Ben-Hur Ferraz-Neto, MD, PhD, FEBS Professor Titular de Cirurgia PUC-SP Diretor do Instituto do Fígado - Beneficência Portuguesa de São Paulo São Paulo, Brasil
Título Hepatocelular Carcinoma Tratamento Cirúrgico do HCC Incidência 5º câncer mais comum no mundo. 3º causa de morte por neoplasia 1º causa de óbitos em cirróticos 1.000.000 novos casos/ano 550.000 mortes/ano High (> 30:100,000) Intermediate (3-30:100,000) Low/unavailable(< 3:100,000) El-Serag B,Gastroenterology, 2004 Parkin DM. Lancet Oncol, 2001
Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
Tratamento curativo: Ressecção vs Transplante Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
Bismuth H, et al. Annals of Surg 1993
Adam R, et al. Annals of Surg 2012
Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC-cirr 5 cm) Variables Group R n=97 Group T n=101 P Tumor recurrence Hepatic Extrahepatic Hepatic and extrahepatic 60 (61.9%) 49 (50.%%) 2 (2.1%) 9 (9.3%) 10 (9.9%) 3 (3.0%) 5 (5.0%) 2 (2.0%) <0.0001 0.33 Present status Alive Alive without disease 52 (53.6%) 26 (26.8%) 65 (64.3%) 63 (62.3%) 0.16 <0.0001 Adam R, et al. Annals of Surg 2012
Ressecção 75% HP ausente BT < 1 50% 25% HP presente BT < 1 HP presente BT >1 Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção 75% Drop out: 23% 50% 25% WT: 62 d WT: 162 d Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção 75% Drop out: 23% 50% 25% WT: 62 d WT: 162 d Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção Chen J, et al. Dig Dis Sci 2010
Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009
Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009
Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009
Ressecção Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
UK Data Birminghan Experience in HCC Resection (n=121) Disease Specific survival 1 year 2 year 3 year 86 71 61 Mirza D, not published (personnal communication) 2013
UK Data Birminghan Experience in HCC Resection Variable No Recurrence (n=63) Recurrence (n=58) Univariate Significance Multivariate Significance Gender (M) 44 37 NS Cirrhosis 14 21 NS Risk factors for recurrence liver resection for HCC (Birmingham 2000-2011; n=121) Steatosis 35 35 NS Type Surg Major + Major Minor 14 14 35 AFP 12 (1-77000) 78 (1-74000) <0.001 <0.001 Margin (+) 8 29 <0.001 <0.001 Vacsular inv 34 43 <0.001 Differentiation Well Moderate Poor 19 29 11 12 20 26 16 36 3 NS NS No of tumours 1 (1-3) 1 (1-10) 0.01 0.01 Size of tumours (mm) 80(9-240) 87 (8-255) NS Sum of tumour size (mm) 80 (9-240) 87 (8-255) NS Mirza D, not published (personnal communication) 2013
Critério de Milão: Nódulo unico 5cm ou até 3 nódulos 3cm The Right Recipient and not the Right Treatment Single tumor of <5 cm in diameter, or 3 or fewer tumors 3 cm in diameter Author/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence (%) Free Surv (%) Mazzaferro et al. 75 62 Figueras, et al. 63 58 Chang, et al. 70 55 Adam, et al. 61 58 De Carlis et al. 62 53 Bigourdan et al. 71 57 Yamamoto et al. 55 54 Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996
Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan UCSF Criteria: - nódulo único 6,5cm - até 3 nódulos 4,5cm - volume total 8cm Kyoto Criteria: - até 10 nódulos - nódulo 10cm - PIVKA-II 400 mau/ml Revised UK Criteria: - nódulo único 7cm - nódulo 5cm e 7cm estável por 6 meses (com ou sem tratamento) - até 5 nódulos 3cm - AFP 10.000 Fujiki M et al, Am J Transplant 2009 Yao FY et al, Hepatology 2001
Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan Estudo multicêntrico - 36 centros - 1.556 Tx HCC Avaliação do explante: invasão microvascular tamanho e número de nódulos Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009
HCC Metroticket Beyond Milan Mazzaferro et al, Liver Transp 2008
UK Data Birminghan Experience OLT in HCC (2000 2011) Mirza D, not published (personnal communication) 2013
UK Data Birminghan Experience OLT in HCC (2000 2011) Mirza D, not published (personnal communication) 2013
Salvage Transplant Transplante Hepático após ressecções Resection Recurrence Inscription LT
Liu F et al, Plos ONE 2012
Lee FTl, Liver Transpl 2007
Schwartz et al, Am J Traspl 2007
Otto G et al, Liver Transpl 2006
Chapman et al, Annals of Surg 2008
Yao FY et al, Hepatology 2008
Lencioni R et al, Transp Internat 2010
Transplante Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão Ressecção Lesão única em não cirróritcos Lesão única em cirróticos com função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg) Bruix and Sherman, Hepatology 2010
Transplante Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão??????? Ressecção Lesão única em não cirróritcos Lesão única em cirróticos com função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg) Bruix and Sherman, Hepatology 2010
TACE Melhor indicação como primeira linha no tratamento de pacientes nãocirúrgicos com tumores multifocais sem invasão vascular Radioablação Seguro e eficaz em pacientes com contraindicação à resseção Eficaz como tratamento ponte para transplante Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia que a alcoolização Em lesões maiores de 2 cm e, em pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização Bruix and Sherman, Hepatology 2010
Experiência Equipe Sobrevivência Pacientes Maio/2005 a Maio/2013 n=158 HCC Critério Milão 1º ano 90% 2º ano 87% 3º ano 85% 4º ano 79% 5º ao 7º ano 77%
Experiência Equipe DOWNSTAGE Sobrevivência Pacientes 2009 a Maio/2013 n=15 HCC
Conclusões RESSECÇÃO TRANSPLANTE ABLAÇÃO TACE tumores pequenos e localizados na periferia segmentectomias função hepática preservada salvage transplant melhor tratamento melhores resultados a médio e longo prazo único curativo potencial curativo tumores pequenos melhor tratamento curativo na contraindicação cirúrgica/transplante ponte para o transplante downstage avaliação de resposta pré-tratamento curativo depende da realidade da doação de órgãos e mortalidade em lista de espera