INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS Estudo comparativo da infiltração bacteriana na interface implante/componente protético em implantes hexágono externo, hexágono interno e cone morse Silvio Aparecido Seiko Kikuti Santo André 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Estudo comparativo da infiltração bacteriana na interface implante/componente protético em implantes hexágono externo, hexágono interno e cone morse Silvio Aparecido Seiko Kikuti Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (núcleo Santo André, Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito parcial para obtenção do título de Especialista em IMPLANTODONTIA. Orientador: Prof.Ms. Edson Peres Sinnes Co-Orientador: Prof. Esp. Gabriel Cassiolato Santo André 2011

3 Estudo comparativo da infiltração bacteriana na interface implante/componente protético em implantes hexágono externo, hexágono interno e cone morse Silvio Aparecido Seiko Kikuti Monografia apresentada ao Instituto de Ciências as Saúde FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA Área de Concentração IMPLANTODONTIA Data de aprovação / /2011 COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Ms Edson Peres Sinnes Coorientador: Prof. Esp. Gabriel Cassiolato Prof. Dr. Pierângelo Angeletti CONCEITO FINAL:

4 DEDICATÓRIA À minha esposa, aos meus filhos, meus três amores, Celi de Fátima Estevam Kikuti, pessoa que amo, respeito e admiro e a quem eu devo a conclusão de mais essa etapa de nossas vidas, pois sem ela, com a absoluta certeza nada disso seria possível. Como sempre em minha vida, ela incansavelmente dando forças para que eu continuasse seguindo em frente. João Vitor Estevam Kikuti, meu filho mais velho, equilibrado, responsável e inteligente,o qual, juntamente com, Maria Eduarda Estevam Kikuti, minha filha caçula, inteligente e tão independente que veio ao mundo prematuramente, era a que faltava para encher completamente de amor o meu coração. Vocês são a minha vida. Dedico tambem,às pessoas importantes da minha vida que se foram e às que ainda farão parte da minha existência.

5 AGRADECIMENTOS À DEUS Agradeço primeiramente a DEUS, por ter me dado saúde, sabedoria e principalmente paciência, pois sem isso essa etapa da minha vida seria muito mais difícil de se vencer e conquistar. À equipe da Funorte Professor e coordenador do curso Michel Gonzales, pela oportunidade de aumentar e aprimorar meus conhecimentos. Professor Pierangelo Angeletti e Edson Peres Sinnes, meus orientadores. Roberto Pilon, professor que desde o início acompanhou e contribuiu em muito na minha evolução clínica. Aos professores: Wilson K. C. Polo ; Josemar Lucas P. C. Oliveira; Marco A. Sanches; Tereza Cristina. Aos assistentes: Gabriel, Renato,Kátia, Isaías, Rodrigo e Francisco. À equipe apoio: Tania, Lice, Ivone, Luiz e Dr. Eduardo À todos os meus colegas de turma,que após esses dois anos, nos tornamos uma grande família.

6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT p. 1. INTRODUÇÃO... 12 2. PROPOSIÇÃO...15 3. REVISÃO DA LITERATURA...17 3.1 TIPOS DE IMPLANTE...17 3.2 RELAÇÃO ENTRE BACTÉRIAS E OS FRACASSOS DOS IMPLANTES...21 4. DISCUSSÃO...37 5. CONCLUSÃO...42 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...44

7 LISTA DE FIGURAS p. Figura 01- Hexágono externo (HE)... Figura 02- Hexágono interno (HI)... Figura 03- Cone morse (CM)... Figura 04- Imagem de microscopia da interface implante/pilar protético (parafusado) Figura 05- Imagem de microscopia da interface implante/pilar protético (cimentado). Figura 06- Implante ao nível ósseo... Figura 07- Implante abaixo do nível ósseo... Figura 08- Estabilização do processo de reabsorção óssea... Figura 09-Implante com os pilares e coping... Figura 10-dispositivo de inoculação de suspensão bacteriana... Figura 11-acompanhamento dos implantes... Figura 12-viabilidade bacteriana após 14 dias. Solução turva... Figura 13-Perda óssea periimplantar em implante HE... Figura 14-Perda óssea periimplantar em implante CM... Figura 15-Implantes submersos em solução BHI... Figura 16-Contaminação do implante através de cone de papel... 18 19 20 22 22 25 25 29 30 33 33 33 34 34 36 36

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BHI CM HE HI MEV N Ncm PCR TSB DLC Brain Heart Infusion cone morse hexágono externo hexágono interno microscopia eletrônica de varredura Newton Newton por centímetro reação em cadeia da polimerase Tryptic Soy Broth Diamond Like Carbon

9 RESUMO A Odontologia preventiva nos últimos tempos, apesar do maior enfoque, ainda é muito grande o número de pessoas edentadas parciais ou totais, com necessidade de tratamentos que efetivamente devolvam não apenas a funcionalidade, como também a auto-estima. Nesse sentido, a reabilitação por meio de implantes tem se tornado cada vez mais uma alternativa acessível para que esses problemas sejam minimizados, devolvendo a qualidade de vida dessas pessoas. Entretanto, como toda e qualquer alternativa de tratamento protético, alguns aspectos podem fazer com que o sucesso absoluto da terapia não seja alcançado. Como exemplo disso, as consequências da infiltração bacteriana na interface implante/componente protético, podendo nesse sentido ser exemplificados o odor e o sabor desagradáveis, a periimplantite, a perda óssea ao redor do implante e, em última instância, a perda do implante, são alvos de grande preocupação, especialmente por parte dos cirurgiões-dentistas. Não se observa uma padronização quando se considera o tratamento feito com implantes, isto é, a gama de componentes e de tipos de implantes é muito grande, o que dificulta a identificação e solução dos eventuais problemas a eles relacionados. Porém, há três tipos principais de implantes utilizados atualmente: hexágono externo (HE), hexágono interno (HI) e cone morse (CM), e por isso verifica-se um grande número de trabalhos que buscam esclarecer o comportamento desses sistemas. Sendo assim, essa avaliação procurou na literatura, subsídios que pudessem auxiliar o profissional, comparando implantes HE, HI e CM, a entender melhor como a infiltração bacteriana se comporta, dentro das características de cada tipo. Ao final da análise, verificou-se que a penetração bacteriana acontece nos três tipos considerados, mas que o HE parece ser mais suscetível a essa situação, embora tenha sido identificada claramente a carência de estudos nesse sentido, realizados dentro de num contexto clínico, isto é, mais próximos da realidade usual. Palavras-chave: Implantes dentários Prótese dentária Infiltração bacteriana

10 ABSTRACT Despite the greater hang preventive dentistry in recent times, is still very large number of edentulous individuals, partial or total, with the need for treatments that effectively give back not only functionality but also the self-esteem. In this sense, rehabilitation by means of implants has become increasingly an affordable alternative to these problems are minimized, restoring the quality of their lives. However, as any alternative prosthetic treatment, some aspects can cause the complete success of the therapy is not achieved. As an example, the consequences of bacterial leakage at the interface implant / prosthetic component, this effect can be exemplified by the unpleasant odor and taste, the peri-implantitis, bone loss around the implant and, ultimately, loss of implants are targets of great concern, especially by dentists. A pattern not observed when considering the treatment done with implants, ie, the range of components and types of implants is very high, which complicates the identification and resolution of any problems related to them. However, there are three main types of implants used today: hexagonal (HE), internal hexagonal (HI) and morse taper (CM), and therefore there is a large number of studies that seek to clarify the behavior of these systems. Therefore, this evaluation sought in literature, subsidies that could help the professional, comparing implants HE, HI and MC, to better understand how the bacterial leakage behaves, within the characteristics of each type. After the analysis, it was found that bacterial penetration occurs in three types considered, but that HE seems to be more susceptible to this situation, although it has been clearly identified the lack of studies in this direction, performed within a clinical context, this is closer to the usual reality. Keywords: Dental implants Dental prosthesis Bacterial leakage

11 INTRODUÇÃO

12 1 INTRODUÇÃO A reabilitação oral por meio de implantes osseointegrados é uma realidade, como bem observado por CURY et al. (2006) e PIMENTEL et al (2009).O acesso a esse tipo de trabalho restaurador a cada dia vem se ampliando, possibilitando que pacientes parcial ou totalmente edentados tenham sua função restabelecida de forma bastante similar a que experimentavam antes da perda de seus dentes. Esse fato encontra a necessidade de sucesso do tratamento realizado, tanto por parte do paciente que recebe sua prótese, quanto dos profissionais que a executam, dentro uma Odontologia criteriosa. Porém, a saúde não é algo matemático, isto é, que prevê apenas resultados exatos, pois a particularidade de cada caso pede o conhecimento global dos processos envolvidos e que buscam restaurar a qualidade de vida perdida. Nesse sentido, NEVES et al. (2010b) ressaltaram que a Implantodontia tem buscado cada vez mais o esclarecimento do funcionamento fisiológico do leito que recebe os implantes (osso) e como ele reage frente a esse tipo de tratamento. Avanços tecnológicos têm por objetivo melhorar a qualidade dos trabalhos feitos com implantes, considerando a biologia envolvida nesse mecanismo em relação ao comportamento biomecânico dos implantes. Segundo PIMENTEL et al. (2010), há diversos tipos de implantes disponíveis no mercado, sendo a maioria composta de duas partes: o implante propriamente dito (parte intraóssea) e a conexão transmucosa (intermediário). Enquanto a primeira é instalada numa fase cirúrgica inicial, a segunda é colocada após o período de osseointegração, considerando implantes de dois estágios.

13 Nesses casos, o posicionamento do componente protético no implante gera uma fenda nessa interface, local que se torna suscetível à penetração e proliferação bacteriana. Dentro desse contexto, alterações nos tecidos podem acontecer, traduzindo-se como inflamação, conhecida como periimplantite, a qual resulta em perda óssea ao redor do implante e consequentemente fracasso do tratamento (FARIA, 2008). LOPES et al. (2010) ainda ressaltaram que odor e sabor desagradáveis, além de mucosite periimplantar, também podem ser consequências de um tratamento com implantes mal sucedido. GONÇALVES et al. (2010) lembraram que os desenhos de conexões mais utilizados em Implantodontia são o hexágono externo (HE), hexágono interno (HI) e o cone morse (CM), sendo que esse último parece ser o tipo que apresenta menos penetração bacteriana na interface implante/pilar, embora FARIA (2008) não tenha encontrado consenso sobre essa afirmação. Com base nesses aspectos, e procurando obter maiores esclarecimentos que possam auxiliar os profissionais na pratica clínica, esse trabalho teve como objetivo verificar qual o comportamento da infiltração bacteriana na interface implante/componente protético, levando-se em conta os três tipos de implantes: HE, HI e CM.

14 PROPOSIÇÃO

15 2 PROPOSIÇÃO Verificar, por meio de revisão de literatura, como a infiltração bacteriana na interface implante/componente protético se comporta e se manifesta diante dos três diferentes tipos de implantes disponíveis: hexágono externo, hexágono interno e cone morse.

16 REVISÃO DE LITERATURA

17 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 TIPOS DE IMPLANTES De acordo com MISCH et al (2008), desde a concepção desse tipo de possibilidade reabilitadora, vários formatos de implantes foram idealizados, como os de base cônica, os agulhados e os laminados. Hoje em dia, os implantes de forma radicular são os mais utilizados para reabilitar os pacientes edentados totais ou parciais. PIMENTEL et al (2009) destacou que as características internas e externas dos implantes incluem tamanhos, distâncias entre as roscas e superfícies diferentes, além de várias possibilidades de conexão entre eles e os intermediários protéticos. O tipo mais bem documentado e conhecido é o hexágono externo (HE), cujo desenho se configura como uma conexão hexagonal, que em conjunto com o parafuso protético, confere estabilidade mecânica de todo o conjunto (implante e intermediário) (Figura 01).

18 Figura 01 Hexágono externo (HE) PIMENTEL et al. (2010) Porém, como toda e qualquer ferramenta que se preste a substituir algo natural, os implantes do tipo HE apresentaram algumas falhas que serviram de estímulo a novos projetos de desenhos de implantes, como o hexágono interno (HI), cuja principal diferença em relação ao HE consiste na sua conexão com o intermediário. Essa mudança buscou proporcionar melhora na estabilidade mecânica do conjunto. Como cada fabricante idealizou seu próprio desenho, uma padronização desse tipo de sistema ficou inviável, diferente do que se pode considerar com o HE (Figura 02).

19 Figura 02 Hexágono interno (HI) - PIMENTEL et al. (2010) Como os avanços não param, observou que se chegou, finalmente, ao que mais se utiliza atualmente, em termos de tipo de implantes, conhecido como o sistema cone morse (CM), o qual possui um tipo de conexão que oferece um vedamento bacteriano mais eficiente, além de ser considerado superior no aspecto biomecânico (Figura 03).

Figura 03 Cone morse (CM) - PIMENTEL et al. (2010) 20

21 3.2 RELAÇÃO ENTRE BACTÉRIAS E OS FRACASSOS DOS IMPLANTES É sabido que entre o implante e o pilar ou componente protético existe um micro espaço (gap) que podem ser colonizadas por bactérias. Esse fato faz com que a saúde dos tecidos adjacentes aos implantares fique prejudicada. Esse pequeno espaço é maior nos casos onde os pilares são parafusados (Figura 04), se comparados aos cimentados (Figura 05), como verificado por SCARANO et al. (2005). Os autores identificaram e avaliaram em seus arquivos, implantes instalados durante o período de 1989 e 2004, os quais haviam sido removidos devido à presença de periimplantite, desenvolvida antes ou depois que essas peças tivessem sofrido carga por função, que apresentaram mobilidade por motivos fisiológico ou mesmo psicológicos. Implantes que haviam sido levados pelos próprios pacientes até os autores também foram considerados. Apenas componentes pré fabricados foram considerados. Desse total, 81 tinham sido cimentados com fosfato de zinco, mas em 21 não foi possível identificar o tipo de cimento usado como material de fixação. De maneira geral, 102 peças eram cimentadas e 170 parafusadas, separadas, portanto, em 2 grupos. Amostras foram preparadas para que uma análise histológica fosse feita, de todas as amostras. Após avaliação dos resultados, os autores observaram que os espaços dos implantes do grupo 1 (cimentados) eram preenchidos pelo material cimentante, além de serem menores, quando comparados aos espaços dos elementos que pertenciam ao grupo 2 (parafusados). Nesses espécimes, as lacunas eram maiores e exibiam espaços vazios, o que poderia ser considerado um fator predisponente à colonização bacteriana, resultando nas perdas e fracassos dos tratamentos reabilitadores por ele instituídos.

22 Figura 04 Imagem de microscopia da interface implante/pilar protético (parafusado) SCARANO et al. (2005) Figura 05 Imagem de microscopia da interface implante/pilar protético (cimentado) SCARANO et al. (2005) CURY et al. (2006) avaliaram a infiltração bacteriana na interface do implante (Frialit-2 ) e dos intermediários protéticos do tipo HI. Os intermediários eram da mesma marca do implante e de outros dois fabricantes. Para tanto, três grupos de 10 elementos foram compostos: Grupo 1 (Frialit-2 ), Grupo 2 (SIN ) e Grupo 3 (Impladen ). Todas as amostras foram mergulhadas em meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI) contaminado por bactéria (Escherichia coli) e armazenados por 48 horas em estufa a 37ºC, cada uma em seu respectivo tubo de ensaio. Os controles, para cada grupo, foram constituídos por amostras dos grupos 1, 2 e 3, imersos em BHI estéril. A avaliação da contaminação foi feita por único examinador, por meio da contagem do número total de unidades formadoras de colônia, sendo consideradas apenas colônias com a morfologia envolvida no estudo. Ao final do experimento, foi identificada a penetração de Escherichia coli em todos os grupos, exceto nos controles. Portanto, os autores concluíram que o uso de intermediários protéticos de fabricantes distintos não aumenta a possibilidade de contaminação bacteriana, já que todas as amostras demonstraram contaminação, sem diferenças significantes entre eles.

23 Segundo MACHADO et al. (2007) e CONSOLARO et al. (2010), as falhas dos tratamentos realizados com implantes incluem, dentre outros aspectos, a perda óssea marginal ao redor do implante. Esse fenômeno, chamado de saucerização, acompanha todos os tipos de implantes osseointegrados, independentemente de seu desenho, superfície, plataforma, conexão ou marca comercial e, portanto, deve fazer parte do planejamento de tal terapêutica. Apesar de ser um aspecto previsto na reabilitação com implantes, sua evolução encontra estímulo quando da presença de colonização bacteriana, principalmente entre a porção endóssea correspondente ao implante e o componente protético. FARIA et al (2008) realizou um experimento in vitro, visando verificar como a infiltração bacteriana em implantes HE, HI e CM se dava. A autora inoculou a porção apical dos parafusos com Escherichia coli, cujos respectivos pilares foram apertados 20 N/cm. Foram utilizadas 150 combinações de tais pilares/implantes, divididas em 3 grupos de 50 espécimes, a fim de avaliar a infiltração bacteriana em todos eles, de forma reversa (do interior do implante para o meio externo), já que as amostras foram colocadas em tubos de ensaio contendo caldo Tryptic Soy Broth (TSB) estéril. O controle diário, feito durante 7 dias, forneceu amostras que se mostraram turvas, das quais foi retirado material para análise do crescimento bacteriano. Os resultados denunciaram que a penetração bacteriana entre o implante e o componente protético ocorre, em nível similar, independente do tipo de conexão (HE, HI ou CM). NASCIMENTO et al. (2008), realizaram um estudo in vitro onde a microinfiltração bacteriana pode ser identificada em conjuntos de implantes HE que recebem pilares pré-usinados e plásticos. Para tanto, vinte implantes foram divididos em 2 grupos de 10 amostras cada, para que recebessem pilares dos 2 tipos considerados. Os conjuntos foram inoculados com 3ml de cultura de bactérias e imersos em tubos de ensaio contendo TSB para que a contaminação bacteriana fosse evidenciada, de acordo com a turbidez das amostras. As análises foram feitas durante 14 dias e monitoradas a cada 24 horas e comprovaram a presença de micro-organismos em todos os conjuntos avaliados, porém em baixa quantidade, desde que sejam seguidas as orientações dos fabricantes quanto à forma de utilização.

24 A desadaptação dos implantes pode representar um estímulo à contaminação bacteriana entre o análogo e o pilar protético. Nesse sentido, SEQUEIRA et al. (2008) verificaram o grau dessa desadaptação em quatro sistemas de implantes, por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV) e sua relação com a capacidade de penetração bacteriana, nos locais mencionados. Ao todo, 20 corpos de prova foram avaliados, sendo 10 do tipo HE (Nobel Biocare/MK III e 3i/Osseotite ), 5 octógonos externos (Straumann/ITI ) e 5 HI (Friadent/Frialit-2 ). Em cada amostra, 3 pontos foram avaliados sob MEV, buscando mensurar a desadaptação. Todos os espécimes foram inoculados na ponta do parafuso com uma suspensão contendo bactéria, sendo, em seguida, colocados em meio de cultura, onde permaneceram por 14 dias. A turbidez da amostra denunciou contaminação bacteriana, verificada com 1, 3, 5, 7 e 14 dias. Os autores constataram que a menor desadaptação ocorreu no grupo Nobel Biocare, enquanto a maior foi encontrada no sistema Straumann. A contaminação bacteriana foi maior nos corpos de prova 3i e Straumann, enquanto os que representavam a marca Nobel Biocare não demonstraram contaminação bacteriana. A comparação da adaptação marginal e o tamanho do microgap entre as interfaces dos implantes HI e HE foi investigada por TSUGE et al. (2008), que procuraram verificar as vantagens e características desses dois tipos de desenhos. Para tanto, os autores avaliaram três implantes HI e dois HE, quanto aos aspectos citados (adaptação marginal e tamanho do micro espaço entre o implante e o componente protético), sob microscopia eletrônica de varredura. Após análise dos resultados, foi constatado que não há relação entre esses micro-espaços e o desenho das conexões. Logo, os pequenos espaços na interface implante/pilar protético foram questionados em relação ao papel que desempenhariam na infiltração bacteriana, desde que o apertamento dos parafusos seja feito seguindo rigorosamente as instruções dos fabricantes, resultando no menor espaço possível desses componentes e, consequentemente, num gap que não estimularia a penetração de bactérias.

25 A localização vertical dos microgaps foi investigada por WENG et al. (2008), buscando esclarecer sobre as diferentes reações do tecido ósseo, frente a essas pequenas lacunas. Foram considerados dois tipos diferentes de conexão (CM e HE) e duas diferentes localizações desses pequenos espaços: ao nível (Figura 06) e abaixo (Figura 07) da crista óssea. Elementos dentários foram extraídos de 8 cachorros e, transcorridos 3 meses dessa intervenção, dois implantes, de cada tipo, foram instalados, sendo que cada lado da arcada recebeu um tipo de implante. Enquanto um implante foi colocado ao nível do osso, o outro foi inserido a 1,5 mm abaixo da crista óssea. Depois de três meses, os implantes foram descobertos. Após 3 meses do segundo estágio cirúrgico, avaliações histométricas foram realizadas visando avaliar o nível de periimplantite, o primeiro ponto de contato do osso com o implante, a largura e a inclinação do defeito ósseo. Os dados dessa pesquisa revelaram que em todos os implantes havia osseointegração, tanto no aspecto clínico, quanto histológico. Apenas nos implantes do tipo CM foi verificado um crescimento ósseo exacerbado na interface analisada. Apesar de não ter sido possível identificar diferenças entre os dois desenhos considerados no que diz respeito ao nível ósseo da periimplantite ao primeiro contato osso/implante, o comportamento do implante do tipo CM localizado abaixo da crista óssea demonstrou um comportamento mais favorável do que o HE. Logo, os microespaços provocaram diferentes tamanhos e formatos de defeitos ósseos, traduzidos como periimplantite, nos dois níveis de localização (ao nível da crista óssea e abaixo dela), para os dois tipos de conexões (HE e CM). Figura 06 Implante ao nível ósseo WENG et al. (2008) Figura 07 Implante abaixo do nível ósseo WENG et al. (2008)

26 COSYN et al. (2009) compararam microbiologicamente o sulco periimplantar e os componentes internos de 58 implantes instalados em 8 pacientes saudáveis, isto é, sem sinais clínicos de inflamação tecidual. Todos esses pacientes tinham acompanhamento periódico, visando o controle e manutenção do tratamento reabilitador. Amostras de fluido gengival foram colhidas do sulco próximo aos implantes para que a análise microbiológica fosse feita. As próteses foram removidas para que fosse coletado o material do interior dos implantes, sendo submetido à mesma avaliação bacteriológica. Os resultados revelaram que a quantidade de microorganismos foi menor no interior dos implantes do que no sulco. Apesar de falta de sinais clínicos de problemas teciduais, a quantidade encontrada de bactérias foi muito grande nas estruturas analisadas. Essa contaminação provavelmente ocorreu pela margem da prótese, atingindo os parafusos dos implantes, via interface implante/pilar. MAIA et al. (2009) realizaram um estudo para avaliar a desadaptação da interface implante/pilar protético de três sistemas diferentes, disponibilizados no Brasil. Para tanto, foram utilizadas quatro amostras de cada tipo de implante, totalizando 12 espécimes, divididas em 3 grupos: Grupo 1 (Intra-Lock ), Grupo 2 (Titanium Fix ) e Grupo 3 (SIN ). Os torques aplicados em cada sistema obedeceram às recomendações dos respectivos fabricantes. Por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV), três pontos referentes à desadaptação foram considerados. Depois de realizada a análise descrita, o Grupo 2 mostrou a maior desadaptação entre a interface implante/pilar protético, seguido pelo Grupo 1 e Grupo 3, sem que as diferenças entre os grupos fossem consideradas significantes. Portanto, todos os tipos de sistema avaliados demonstraram algum nível de desadaptação. NASCIMENTO et al. (2009), ainda considerando o afrouxamento dos parafusos de fixação dos pilares, analisaram a influência que repetidos apertos nesses parafusos podem exercer na infiltração bacteriana entre implantes HE e os componentes protéticos. Para tanto, 20 pilares pré-usinados foram divididos em dois grupos com 10 amostras, sendo que no controle foi dado um torque de 32 N, enquanto no outro, o mesmo torque foi empregado, mas os conjuntos (implante e pilar protético) foram afrouxados e re-apertados, também com 32 N. Depois, os 2

27 grupos foram inoculados com bactérias e encubados por 14 dias. Os autores encontraram microorganismos nas superfícies internas de ambos os grupos, mas no grupo experimental a contagem de bactérias foi estatisticamente maior que no controle. Logo, a infiltração bacteriana acontece, principalmente se o apertamento e o afrouxamento do conjunto implante/componente protético são repetitivos. A perda de substância óssea, como bem lembrado por PIMENTELet al (2009), pode estar relacionada a um processo inflamatório, recebendo, nesse caso, o nome de periimplantite. Sob essa condição, o afrouxamento do parafuso de retenção e/ou de fixação pode ocorrer, fazendo com que o trabalho realizado encontre fracasso. O acúmulo de placa bacteriana pode ser considerado o principal fator etiológico desse quadro. Tal acúmulo entre o intermediário e o implante pode, inclusive, fazer com que ocorra a fratura do parafuso, situação onde pode ser observado o acúmulo de tecido de granulação, o que caracteriza as fístulas. O autor, num estudo in vitro, avaliou o potencial de penetração bacteriana em implantes HI, HE e CM, dentro de um período de vinte e quatro horas. Três grupos foram formados, cada um contendo 10 implantes, com seus respectivos componentes: HE (Grupo 1), HI (Grupo 2) e CM (Grupo 3). Todos os parafusos foram rosqueados com 20N, por meio de torquímetro digital e colocados em tubos de ensaio contendo solução de BHI. Em seguida, os espécimes foram inoculados com Enterococcus faecalis, sendo que a quantidade de bactérias utilizadas para inoculação foi uniformizada pelo método da escala de 0,5 de McFarland. Depois de inoculados, os tubos foram mantidos em estufa a 37º, durante 24 horas. O aspecto turvo denunciava a contaminação das amostras, quando então, o conteúdo do interior do implante foi removido e inserido num criotubo com 2ml de Digluconato de Clorexidina a 2%, o qual foi agitado para que seu conteúdo fosse novamente retirado e inserido em solução de BHI, visando identificar se esse procedimento havia surtido em descontaminação. Todos os conjuntos voltaram para estufa, sob mesmas condições e período (24 horas). Transcorridas as 24 horas, o conjunto foi desrosqueado e seu conteúdo foi removido com cone de papel, depositado em BHI e recolocado em estufa. A turbidez comprovava a contaminação bacteriana, ou seja, a passagem de bactérias do meio externo para o interno dos implantes. Todo esse procedimento foi realizado por 3 vezes. Ao final do experimento, Pimentel detectou

28 que houve contaminação bacteriana nos três grupos considerados, sendo maior no grupo correspondente aos implantes do tipo HE. Os diferentes tipos de desenhos dos implantes podem influenciar o risco à invasão dos microorganismos orais nos microgaps. Visando avaliar esse aspecto, TESMER et al. (2009) dividiram 30 implantes em 3 grupos de 10 elementos cada, onde nos Grupos 1 e 2 os implantes eram do tipo CM, sendo que no segundo grupo foi feita uma ranhura de 0,5mm no pilar para facilitar a penetração bacteriana. No terceiro Grupo, os implantes utilizados eram do tipo HI. Todos os espécimes foram inoculados com bactérias a fim de verificar o potencial de contaminação oferecido pelos microgaps, correspondentes às diferentes interfaces implantes/componentes protéticos. Os autores verificaram que houve penetração bacteriana, ainda que sutil, nos implantes tipo CM, mas os efeitos da carga funcional ainda devem ser mais explorados, já que esse trabalho foi um experimento in vitro. ALOISE et al. (2010) demonstraram que, independente do tipo de conexão do implante (parafusado ou batido), há infiltração bacteriana, ainda que mínima, nos implantes do tipo CM. Os autores analisaram 20 amostras, sendo 10 de cada tipo de conexão (Bicon e Ankylos ), conectadas segundo as orientações dos respectivos fabricantes. Todos os conjuntos foram imersos dentro de 20 tubos contendo BHI, sendo que a parte interna dos implantes havia sido previamente inoculada com solução bacteriana (S. sanguinis II). Depois disso, as amostras foram armazenadas em autoclave a 37ºC durante 14 dias, com sua turbidez monitorada diariamente, indicando presença de infiltração bacteriana na interface implante/componente protético. Após 48 horas de incubação, os autores constataram crescimento bacteriano nos dois tipos de conexão, sem diferenças relevantes entre eles. Logo, segundo esse experimento in vitro, foi possível observar que, independente do tipo de conexão dos sistemas CM aqui avaliados, a penetração bacteriana acontece na interface implante/componente protético.

29 Segundo CONSOLARO et al ( 2010) a retenção por um longo tempo do implante depende da união do epitélio e do tecido conjuntivo com a superfície de titânio, pois um completo selamento cervical de tecido mole protege o osso do meio bucal altamente contaminado. A mucosa gengival ao redor de implantes bem sucedidos geralmente não apresentam lesões inflamatórias ; pois quando presentes, são pequenas e localizadas adjacentes, ao longo de um epitélio juncional. Clinicamente a mucosa periimplantar com higiene bucal adequada,apresentam infiltrados inflamatórios.a saucerização, ocorre em todos os tipos de implantes osseointegrados, independente de seu design, tipo de superfície,de sua plataforma e de sua conexão protética, da sua marca e das condições gerais do paciente.a região cervical dos implantes osseointegrados expostos no meio bucal geralmente apresentam um certo grau de reabsorção óssea, aproximadamente de 0,2 mm de profundidade.o plano da superfície óssea osseointegrada reabsorvida em relação à superfície do implante,forma um ângulo aberto na região cervical em praticamente todas as suas faces.uma vez formado o epitélio juncional periimplantar e a saucerização, configura se então uma distancia biológica estável entre o osso cervical integrado ao implante e o epitélio juncional periimplantar ; a partir disso, tem se um equilíbrio e estabilização da saucerização, permitindo que o osso volte a se corticalizar na superfície cervical. Figura 08- estabilização do processo de reabsorção óssea CONSOLARO et al ( 2010)

30 DECONTO et al. (2010) compararam a capacidade de vedação à microinfiltração bacteriana entre implantes do tipo CM e os componentes protéticos, considerando dois suportes diferentes: sólidos e de parafuso passante. Vinte e dois implantes CM foram inoculados com bactérias (Escherichia coli) nos seus parafusos internos, sendo que os munhões sólidos foram fechados com torque de 20 N/cm e os parafusos passantes com 10N/cm. Todas as amostras foram incubadas por 7 dias a 37º, monitoradas diariamente. Depois desse período, o caldo foi plaqueado para que as colônias bacterianas fossem contadas. Os resultados não revelaram diferenças em relação ao número de colônias entre os dois tipos de suporte (sólido e parafuso passante), ou seja, pode-se considerar que não há diferenças na capacidade de vedação à infiltração de bactérias, no tocante a esses dois tipos de suportes utilizados em implantes. Figura 09 implante com pilares e com coping- DECONTO et al ( 2010 )

31 O afrouxamento dos parafusos sobre implantes do tipo HE ocorre com maior frequência em relação ao HI, o que pode justificar o maior número de falhas observadas nos casos de reabilitações realizadas com esse tipo de conexão. Esse aspecto foi observado por GONÇALVES et al. (2010), num estudo retrospectivo e prospectivo envolvendo 44 casos de pacientes que apresentaram queixas em suas próteses sobre implantes, assistidos durante o período de novembro de 2008 a janeiro de 2009 pelos autores. Desses, 16 pacientes passaram por atendimento de emergência, uma vez que havia ocorrido a soltura do parafuso das próteses, instaladas sobre 90 implantes, no total. Ao exame clínico, 84% dos afrouxamentos aconteceram com HE, sendo 78% em próteses parafusadas e 70,3% ferulizadas. Quarenta e um por cento estavam instaladas no arco inferior (região posterior) e 43% dos antagonistas eram arcos de dentes naturais. Foi postulado que a infiltração bacteriana nas estruturas associadas aos implantes poderia estimular esse tipo de falha, promovendo o fracasso das reabilitações feitas com implantes dentários, principalmente nos casos de HE, com antagonista dentado. HARDER et al. (2010) investigaram a capacidade de vedação e impedimento à passagem de microorganismos, considerando dois sistemas CM (AstraTech e Ankylos ), em condições estáticas e dinâmicas. As conexões internas de 16 implantes (8 de cada tipo) foram inoculadas com endotoxina e armazenadas por 168 horas em um caldo específico. Amostras desse caldo foram colhidas após 5 minutos, 24, 72 e 168 horas para verificar a eventual contaminação. Apenas 1 implante (AstraTech ) não demonstrou toxinas, após 168 horas de experimento. Já nos implantes Ankylos ), depois de 5 minutos de inoculação já era possível visualizar toxinas. Portanto, pode-se considerar que o vedamento total contra infiltração de toxinas não existe nos sistemas de implante avaliados, embora o AstraTech tenha apresentado um comportamento muito superior, nesse sentido. Num trabalho de revisão de literatura, LOPES et al. (2010) ressaltaram que, ainda que os fabricantes se preocupem em resolver o problema do micro espaço (gap) entre o implante e o componente protético, a infiltração bacteriana através dessa interface acontece, tanto em implantes HE, como CM, o que pode vir a resultar no insucesso do tratamento reabilitador, por meio de implantes. Isso porque as dimensões desse gap, identificadas por eles nos trabalhos que avaliaram,

32 variavam de 20µm a 150µm para implantes HE e também estavam presentes nos casos CM, mesmo que em menores dimensões. Considerando o tamanho das bactérias com potencial de contaminação desse sistema presentes na microbiota (Quadro 01), fica clara a impossibilidade, até então, de se eliminar por completo o problema da penetração bacteriana, com suas consequências nocivas aos implantes. Micro-organismo Porphyromonas gingivalis Actinobacillus actinomycetencomitans Fusobacterium Nucleatum Espiroquetas Tamanho médio (em geral) Dimensão de 0,5 a 2μm, de 0,4 a 1,0 μm de 0,4 a 0,7μm de 0,1 a 0,5μm entre 1,1 e 1,5μm Quadro 01 Tamanho dos micro-organismos com potencial de infiltração na interface implante/componente protético, segundo LOPES et al. (2010) A comparação da infiltração bacteriana entre pilares com parafusos de titânio e com cobertura de Diamond Like Carbon (DLC) foi feita por NEVES et al. (2010), em implantes HE. Dois grupos, contendo 10 implantes foram divididos em função do tipo e parafuso utilizado, onde uma suspensão de bactérias foi inoculada, no interior dos implantes. Todas as amostras receberam o mesmo torque (32 N), segundo orientações dos fabricantes. A microinfiltração foi avaliada, segundo a claridade da suspensão, monitorada pelo período de 24 horas, durante 14 dias. Ao final desse período, a viabilidade das bactérias inoculadas (Escherichia coli) foi verificada. Os resultados não demonstraram microinfiltração bacteriana em nenhuma das 20 espécimes, ou seja, não houve influência do tipo de preparo da superfície dos parafusos, nessas condições. NEVES et al. (2010) também avaliaram a influência da aplicação de diferentes torques aplicados aos pilares, fixados em implantes HE, à microinfiltração bacteriana que ocorre na interface componente protético/implantes. Com esse intuito, 18 implantes HE foram agrupados em amostras que receberam 10 Ncm (9 elementos que compuseram o Grupo 1) e 20 Ncm (Grupo 2, também com 9 amostras). Os grupos foram imersos em BHI e avaliados durante 14 dias, a cada 24 horas, após inoculação bacteriana (Escherichia coli), a uma densidade padrão de

33 Figura 10 Dispositivo de inoculação de suspensão bacteriana. Figura 11 acompanhamento dos implantes. Figura 12- viabilidade bacteriana após 14 dias. NEVES et al ( 2010).

34 0,5 McFarland na parte interna do implante. Decorrido esse período, a infiltração bacteriana foi observada em 2 amostras do Grupo 1 e apenas em 1 amostra do Grupo 2. Os autores concluíram que a infiltração encontrada foi irrelevante, nos dois grupos considerados, ou seja, a magnitude do torque não interfere, de forma significante, na infiltração bacteriana na interface pilar/implante HE. PIMENTEL et al. (2010), ao revisarem a literatura buscando a relação entre a infiltração bacteriana e a perda óssea periimplantar nos implantes HE, HI e CM, afirmaram que todas essas conexões são passíveis de contaminação por bactérias, mas não é possível associar a perda de substância óssea a uma modalidade pontual de implante, embora os casos de CM tenham demonstrado menos esse problema. Portanto, o aspecto da perda óssea periimplantar tem sido alvo de controvérsias, visto que os motivos pelos quais se observam esses resultados (maior perda para HE) ainda não foram completamente esclarecidos pela literatura. O que se tem em mente é que no caso do implante CM, haja uma associação de fatores favoráveis, tanto mecânicos como biológicos, os quais culminam em maior sucesso, ou menor perda de osso para esse tipo de desenho. Figura 13/14-perda óssea periimplantar em implantes HE e CM PIMENTEL et al (2010)

35 Segundo RICOMINI FILHO et al. (2010), a perda da pré-carga e consequente penetração bacteriana pela interface implante/componente protético dos sistemas HE e CM foram avaliadas, submetendo esses componentes à ciclagem térmica e à fadiga mecânica, sendo esses testes aplicados de forma sequencial. Depois, foi realizada a inoculação de bactérias, ficando as amostras encubadas durante 72 horas em estufa à 37ºC. Transcorrido esse período, coletou-se amostras de material presente na interface, que por sua vez foram inseridas em tubos contendo tryptic soy e yest extract (TY), mantidos por 48 horas em estufa. A contaminação bacteriana foi verificada pelo controle da turbidez do caldo. Então, o conjunto implante/pilar foi preparado para avaliação em MEV, visando detectar a presença de bactérias na superfície dos componentes dos implantes. Os resultados demonstraram que todos os sistemas de pilares parafusados perderam mais pré-carga (destorque) quando sofreram fadiga mecânica, enquanto todos os implantes tipo CM apresentaram infiltração bacteriana. Logo, pode-se considerar que não houve uma relação direta entre a perda da pré-carga e a infiltração bacteriana. A tentativa de vedar mecanicamente com silicone os espaços entre o implante e o pilar protético foi analisada por SARTORI et al. (2010), num estudo conduzido em 14 pacientes que possuíam próteses subgengivais do tipo Ucla, parafusadas sobre 22 implantes HE, observados por um período entre 2 e 36 meses. Todos os participantes exibiam saúde periodontal e periimplantar. Após remoção das próteses, foi feita a coleta com cone de papel absorvente, de cada implante, para posterior análise por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR). Essa fase correspondeu ao tempo zero da análise. Em seguida, os implantes e as próteses foram higienizados, para que essas fossem recolocadas recebendo a vedação de silicone entre o pilar e o implante. Transcorridos 30 e 90 dias, novas coletas de material foram feitas, sendo realizada a extração do DNA das eventuais bactérias presentes para análise. Os autores concluíram que a placa de silicone reduz, mas não impede a penetração de bactérias na interface implante/componente protético. A direção da microinfiltração bacteriana (tanto de dentro da parte interna do implante, quanto de fora para dentro dela) foi comparada por TEIXEIRA et al. (2011), considerando implantes HI e CM. Para tal, 20 implantes CM foram divididos em 2 grupos de 10 elementos, onde num foi feita a observação da infiltração na parte

36 interna do implante (Grupo A) e no outro (Grupo B) essa análise foi feita a partir do seu interior. Do mesmo modo, 20 implantes HI também foram igualmente divididos (Grupos C e D) e avaliados. A parte interna dos implantes, cuja microinfiltração foi considerada a partir desse local, foi inoculada com bactérias e incubadas em BHI por 1 semana. Para o outro tipo de avaliação, os implantes foram submergidos em cultura de bactérias por 2 semanas. Ao final do experimento, os autores detectaram que a contaminação bacteriana ocorreu em todas as amostras, ainda que de uma forma não significativa. Portanto, esses dois tipos de implantes (HI e CM) podem apresentar microinfiltração bacteriana. Figura 15- implantes submersos em solução BHI Figura 16- verificação da contaminação do implante através de cone de papel TEIXEIRA et al ( 2010 )

37 DISCUSSÃO

38 4 DISCUSSÃO Apesar do enfoque preventivo e da conscientização das pessoas quanto à importância da saúde bucal, ainda é muito grande o número de pessoas que apresenta falta de elementos dentais. Esses indivíduos, total ou parcialmente edentados, experimentam não apenas a diminuição na função mastigatória, como também um grande prejuízo estético, o que invariavelmente diminui a autoestima 4,17. Nesse sentido, a Odontologia busca, por meio de terapias reabilitadoras, devolver a qualidade de vida como um todo a essas pessoas, valendo-se, por exemplo, dos implantes osseointegrados 7,18. Essa modalidade de tratamento ganhou importância nesse cenário, tornando-se uma opção mais próxima e viável a um maior número de pessoas. Entretanto, como toda e qualquer forma de substituição do natural, os implantes não representam uma solução completamente isenta de fracassos. Dentre os vários motivos de tal insucesso, a infiltração bacteriana que ocorre na interface implantes/componentes protéticos pode ser considerada um dos fatores etiológicos que contribuem para falta de êxito na reabilitação oral com implantes 5,10. Os desenhos das conexões dos componentes protéticos (hexágono externo ou HE, hexágono interno ou HI e cone morse ou CM), desde a concepção dessa possibilidade de tratamento protético, visam proporcionar estabilidade mecânica e maior vedamento de suas estruturas, a fim de diminuir a infiltração bacteriana, que pode resultar em inflamação nos tecidos periimplantares, com consequente perda óssea 2,4,17-18,23. Por meio do presente trabalho, foi possível notar que a infiltração bacteriana acontece nos três desenhos de implantes considerados, tanto em experimentos in vitro 1,5-6,8,11,13-17,19,22-25, quanto em pacientes 3,7,20-21.

39 Considerando a magnitude de penetração bacteriana entre implantes HE, HI e CM, enquanto foi detectado que esse fenômeno ocorre de forma similar entre os três desenhos 6, outro trabalho 17 identificou claramente que nos casos HE essa contaminação é maior. Os implantes CM também não estão livres dessa ocorrência, apesar de serem considerados os que menos a demonstram 1. Corroborando esse fato, na comparação entre o implante CM e o HI, houve uma pesquisa 23 que não encontrou concordância com a literatura sobre a ocorrência de menor penetração de micro-organismos nos implantes CM, já que tal experimento provou que o CM e o HI tiveram comportamento semelhante nesse quesito. Essas análises 19 vão de encontro a essas observações, já que em implantes CM e HE comparados, submetidos à ciclagem térmica e fadiga mecânica, também foi observada contaminação bacteriana nas amostras CM. A falta de adaptação entre os implantes e os componentes protéticos parece favorecer a penetração de micro-organismos nessa interface. O perfeito ajuste entre pilar e implante promove o sucesso do tratamento, pois assegura a saúde dos tecidos periimplantares 22, inclusive não verificando infiltração bacteriana em implantes HE Nobel Biocare. Em contrapartida, foram identificados em implantes CM, a presença de microfendas, ressaltando a necessidade de que as conexões sejam mais precisas, pois, dessa forma, elimina-se o local para que as bactérias proliferem 11. Tais trabalhos foram contestados 25, uma vez que não foi possível relacionar a geometria dos implantes com a capacidade de penetração bacteriana, ao comparar o HI e o HE. Assim, a importância do gap entre o implante e o componente protético foi questionada, evidentemente admitindo valores aceitáveis apenas dentro de uma faixa estabelecida (de 27,1 a 16,0µm), ou seja, menores do que a literatura preconiza (30 a 200µm). A preocupação com o tamanho da lacuna entre o implante e o componente protético (microgap) se faz pertinente ao se atentar para a dimensão dos microorganismos com potencial de penetração e consequente contaminação do sistema de implantes. Independente do tipo de conexão considerada (HE, HI ou CM), esses espaços podem ser considerados praticamente impossíveis de serem eliminados, a

40 ponto de impedirem a contaminação por completo, já que existem micro-organismos com proporções de 0,1 a 0,5µm (espiroquetas) 3,9. Outro ponto a ser abordado em relação ao microgap é sua localização em relação ao nível da crista óssea e o desenvolvimento/manutenção da periimplantite. Implantes CM e HE, instalados abaixo e acima desse ponto, podem desenvolver periimplantite 26, ou seja, a contaminação bacteriana independe do desenho e da localização do implante, o que confirma as informações feitas 9. Ainda de encontro a esses aspectos, foi detectado em implantes CM e HI a penetração bacteriana, ressaltando a possibilidade dessa condição ser exacerbada pela função, ou seja, pela carga mastigatória, uma vez que essa análise foi executada in vitro, e mesmo assim, a contaminação bacteriana aconteceu 5,18-19,24. Entretanto, há de se salientar que os microgaps se comportam de forma diferente, quando se considera componentes fixados por cimentação ou por parafusos. No caso desses últimos, as lacunas geralmente são maiores, se comparados aos espaços onde a fixação é feita por meio de cimentos. Além disso, espaços vazios podem ser considerados nichos para colonização bacteriana, o que não ocorre nos trabalhos cimentados, obviamente preenchidos por esse material 7,21. O afrouxamento dos parafusos pode ser também motivo de insucesso das reabilitações feitas com implantes. Essa condição faz com que pequenos movimentos aconteçam, os quais estimulariam o fluxo de micro-organismos pela interface implante/componente protético, trazendo como consequências os prejuízos biológicos como as inflamações teciduais (periimplantite) 7,15. Além disso, o afrouxamento parece ocorrer mais nos implantes HE do que nos HI 7. Essa situação poderia ser explicada, uma vez que conexões hexagonais externas são menores e, consequentemente exibem menor estabilidade, condição diretamente dependente do parafuso, o que justificaria os altos índices desse tipo de fracasso, em observações longitudinais 13. Como as conexões internas são mais profundas, há um maior contato entre as paredes do pilar e do implante, o que minimiza os micro-movimentos e a sobrecarga ao parafuso, quando a função

41 mastigatória é exercida. Logo, com menos movimentação dos componentes implantares, há menor infiltração bacteriana na interface implante/pilar protético nesse tipo de desenho (HI), em relação ao HE. O torque aplicado nos pilares também pode ser apontado como um fator envolvido no grau de infiltração bacteriana entre o implante e o componente protético, sendo que o apertamento inadequado e o retorque parecem predispor a essa contaminação 14. Contudo, foi detectado que a magnitude do torque não influencia a capacidade de penetração bacteriana, creditando esse fato a outras situações que a estimulariam, como a carga mastigatória não prevista num planejamento prévio, o que deve ser condição imprescindível de qualquer procedimento reabilitador criterioso 16. Várias alternativas são aventadas para que se tente impedir a infiltração bacteriana, como a vedação mecânica da interface implante/pilar protético com silicone 20, o que não se mostrou com efetividade absoluta. De igual forma, a diferença entre os suportes (sólidos ou parafuso passante), também não demonstra melhores resultados quanto à menor passagem de bactérias pela interface em questão, já que foi contado praticamente o mesmo número de colônias de bactérias em implantes CM, que receberam esses dois tipos de suportes e que foram inoculados com bactérias 5. A literatura 6,8,24,26 admite que mesmo em implante CM, sob condições dinâmicas ou estáticas, a infiltração bacteriana acontece, isto é, não importa a procedência do implante e de seus componentes, a penetração bacteriana é um fato real, podendo ser minimizada, se observadas todas as variáveis associadas à sua ocorrência, como técnica empregada, destreza do profissional, preocupação com o planejamento prévio, qualidade dos materiais utilizados, critério na indicação e observação da individualidade de cada caso, visto que cada paciente apresenta suas necessidades, dentro de quadros específicos.