Oadenocarcinoma é o tipo mais comum de neoplasia maligna do estômago:

Câncer Gástrico - Estado Atual e Perspectivas Bruno Zilberstein, Carlos Eduardo Jacob, Osmar Kenji Yagi, Donato Mucerino, Claudio Bresciani, Ulysses Ribeiro Jr., Guilherme Stelko, Ivan Cecconello Oadenocarcinoma é o tipo mais comum de neoplasia maligna do estômago: corresponde a cerca de 94 % de todos os casos. Na década de oitenta o adenocarcinoma gástrico (CaG) foi a principal causa de morte por neoplasia em todo o mundo, quando 896.000 pacientes desenvolveram a doença anualmente. Atualmente, acredita-se que 755.000 pessoas desenvolvem a doença a cada ano (9,9 % de todas as neoplasias), conferindo à afecção o posto de segunda causa de morte por câncer, superada apenas pelo câncer de pulmão. Representa 15,8% de todas as mortes por câncer no mundo. Quando considerados apenas os países em desenvolvimento o câncer gástrico é o sítio mais comum de neoplasia maligna, correspondendo a 13 % de todos os casos. A incidência do câncer gástrico é variável nos diversos países. Costa Rica, Japão, China, Coréia, Chile, entre outros, são nações com alta incidência da doença. Baixas ocorrências são relatadas no Sul da Ásia, Norte e Leste da África, América do Norte e Oceania. O Brasil é considerado um país de incidência intermediária. Especial interesse na afecção é notado no Japão, origem de grande quantidade de publicações científicas que versam sobre o assunto. Nesse país, observou-se após a Segunda Grande Guerra Mundial aumento da incidência do câncer gástrico, que passou da quinta para a segunda causa de morte durante a década dos anos cinquenta, sendo desde 1981 a principal causa de óbitos. Tal estatística motivou ações integradas de Saúde Pública pelo Governo Japonês no sentido de prevenir e diagnosticar precocemente a doença, com consequente melhora nos resultados do seu tratamento. Diversas são as classificações do câncer gástrico. Do ponto de vista epidemiológico, a mais útil é a proposta por Láuren. Os adenocarcinomas do tipo intestinal estão mais relacionados à gastrite no corpo e antro, atrofia da mucosa e metaplasia intestinal. Estes são mais comuns em homens, negros, pacientes com mais idade e ocorrem principalmente em áreas de alta incidência da doença como Leste da Ásia, Américas Central e do Sul e Leste europeu. O adenocarcinoma do tipo difuso se origina em áreas de pangastrite difusa sem atrofia, sendo mais frequente entre pacientes jovens e sem preponderância de gênero. Possuem distribuição geográfica mais uniforme. A classificação de Láuren e a de Nakamura, baseada na primeira, são importantes fatores no planejamento terapêutico, visto que a incidência de metástase linfonodal é maior e mais precoce nos tipo difuso de Láuren ou indiferenciado de Nakamura. Gastrão 2013 93

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Observa-se tendência de queda na incidência e nas taxas de mortalidade do CaG em todo o mundo. Diversas mudanças epidemiológicas são relatadas nos últimos anos. Diminuição da ocorrência de lesões distais e do tipo intestinal, aumento dos tumores proximais e do tipo difuso (principalmente daqueles com células em anel de sinete), maior incidência em mulheres e aumento da média deidade dos pacientes são fatores habitualmente citados (Jacob et al, 2007, Zilberstein et al 2012). O CaG, na maioria dos casos, desenvolve-se em áreas de mucosa normal ou atrófica, independente de úlcera péptica ou adenoma. As células do câncer gástrico são geradas por mutações nas células do epitélio displásico na zona das células regenerativas das glândulas atróficas e das glândulas das regiões com metaplasia intestinal. A zona regenerativa está situada no colo das glândulas gástricas e na porção inferior dos túbulos nas áreas de metaplasia intestinal. Ocorre, então, crescimento da lesão para dentro da glândula até o encontro com a lâmina própria. Nesta fase, estima-se que o tempo necessário para a duplicação do tamanho da lesão seja de 555 a 3076 dias. Com a invasão da serosa o tempo de duplicação do tamanho do câncer diminui para 17 a 90 dias. Calcula-se que o tempo necessário para que o tumor de dimensões milimétricas se desenvolva seja de cerca de seis anos. O Câncer Gástrico é afecção de etiologia multifatorial. Entre os fatores de risco, podem-se citar: tipo sanguíneo A, história familiar de CaG (cerca de 10 % de todos os tumores), exposição prolongada ou intensa à irradiação, anemia perniciosa, alterações histológicas do remanescente gástrico após ressecções por doença benigna ou maligna e alterações gênicas (Perez et al, 2004, Pinheiro et al, 2009, Martinho et al, 2013). Entretanto, são os fatores ambientais os mais envolvidos na carcinogênese gástrica; entre eles podem-se citar: dietas ricas em cloreto de sódio, consumo de compostos nitrosos presentes na água e nos alimentos, dieta pobre em vitaminas (C, E e betacaroteno) e resposta inflamatória decorrente da infecção pelo Helicobacter pylori. As relações entre estes fatores foram bem estabelecidas em estudos epidemiológicos referentes às populações de risco elevado para CaG que migraram para regiões de baixa incidência da doença e apresentaram mudanças alimentares e comportamentais. Carnes curadas ou preservadas em sal são ricas em carcinógenos e compostos nitrosos. Aumentam a incidência de infecção pelo Helicobacter pylori e potencializam a ação dos carcinógenos. Diversos estudos caso-controle correlacionaram o maior consumo de sal e o aumento da incidência do câncer gástrico. Entretanto, estudos prospectivos mostram resultados contraditórios. O mesmo se aplica ao consumo de nitritos, onde os estudos não são unânimes em demonstrar menor incidência de câncer gástrico em dietas pobres nestas substâncias. Segundo estudos prospectivos, o consumo aumentado de frutas e verduras é importante fator protetor contra o câncer gástrico.meta-análise de estudos de coorte demonstrou relação inversa entre câncer gástrico e alto consumo de frutas frescas, principalmente quando o seguimento é por mais de dez anos (Lunet et al 2005). 94 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Outro alimento muito estudado no Oriente é o chá verde, cujos polifenóis possuem potentes efeitos anti-inflamatórios e antitumorais. Diversos estudos caso-controle mostraram relação entre consumo do chá verde e redução do risco de câncer gástrico. Entretanto, recentemente, estudos de coorte mostraram resultados nulos desta associação. O uso de tabaco aumenta a incidência de câncer gástrico de maneira dosedependente. O ex ou atual fumante apresenta risco duas vezes maior que a população não fumante. Parece não haver relação entre consumo de álcool e aumento de risco da doença. O Helicobacter pylori, identificado em 1983 por Warren e Marshall, ajudou no entendimento da etiopatogenia da doença. Logo, estudos correlacionaramno com a gastrite crônica e consequentemente com a gênese do CaG (Uemura et al 2001). Países com alta incidência de câncer gástrico tem alta prevalência de infecção pela bactéria e programas de erradicação deste agente se relacionam com quedas na incidência da doença. A infecção por esta bactéria levaria a gastrite aguda, sendo este agente e seus produtos, como a amônia, responsáveis pela lesão celular, causada pela diminuição da integridade da barreira mucosa do estômago e pela ação de interleucinas produzidas pela formação de infiltrados linfocíticos. Ocorreria proliferação celular da mucosa e, com isto, as células em mitose estariam mais propensas às ações dos carcinógenos, como os radicais livres. A manutenção dos fatores agressivos pode levar à atrofia da mucosa, epitélio de padrão hiperproliferativo e, posteriormente, metaplasia intestinal. A diminuição da produção de ácido clorídrico em consequência da gastrite atrófica teria como resultado mudanças no ambiente microbiológico do estômago; tal fato favoreceria a colonização por certas bactérias que poderiam catalisar a transformação de compostos nitrosaminados em carcinógenos. Observa-se diminuição das dosagens do ácido dehidroascóbico em pacientes com atrofia gástrica e metaplasia intestinal e menor quantidade de ácido ascórbico na mucosa de pacientes com infecção pela bactéria. Isto ocorre pois a flora bacteriana participa do bloqueio da secreção gástrica de ácido ascórbico, importante fator de proteção da integridade tecidual por ser responsável pela conjugação de compostos nitrosos e radicais livres. Estes fatos interferem na carcinogênese mediada pelo Helicobacter pylori. À atrofia da mucosa se segue progressão à displasia e, posteriormente, ao carcinoma. Esta parece ser a principal via de origem do CaG, principalmente aquele do tipo intestinal de Láuren. Em análise de 1900 casos de CaG precoce estudados no National Cancer Center Hospital (Tóquio), um dos principais centros de estudo da doença no Japão, entre 1962 e 1988, a gastrite atrófica foi a lesão precursora em 94,8 % dos casos (MING e HIROTA, 1998). Estima-se que 65 e 80 % dos tumores gástricos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente sejam atribuídos à infecção pela bactéria e portanto passíveis de prevenção. Diversos estudos caso-controle demonstraram a relação entre a infecção pela bactéria e o câncer gástrico, com aumento do risco da doença entre 2,1 e 16,7 nos pacientes soropositivos, sendo o risco médio de 5,9 o mais aceito atualmente Gastrão 2013 95

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho na literatura. Talvez o trabalho de maior impacto seja o publicado por Uemura et al (2001) que em série prospectiva de 1526 pacientes japoneses relataram incidência de 2,9% entre os pacientes com a bactéria e zero entre os soronegativos. Fator importante na gênese do câncer gástrico mediado pela bactéria é a presença do gene caga (cytotoxin-associated gene A). Pacientes com infecção por cepas da bactéria com este gene apresentam maiores taxas de gastrite atrófica e câncer gástrico distal. Nos países do Ocidente cerca de 60% dos H Pylori são caga +, enquanto que no Japão quase a totalidade das bactérias tem este gene. Sabe-se que dos pacientes infectados com Helicobacter pylori, 80 % são assintomáticos, 10 a 15 % desenvolverãoúlcera péptica, 1 a 2 % terão câncer gástrico e uma mínima parte linfoma tipo MALT. Deve-se ressaltar que fatores ligados ao hospedeiro são igualmente importantes na resposta à infecção pela bactéria, o que poderia explicar que apenas um parte dos pacientes terá câncer gástrico. As citoquinas são mediadores da resposta inflamatória provocada pela bactéria. Dentre elas, a interleucina 1beta (IL1beta) é potente agente na resposta aos antígenos externos. Polimorfismos gênicos no gene das interleucinas (principalmente IL-1beta, IL 8 e IL10) e TNF alfa podem resultar em um genótipo de alto risco com 27 vezes mais chance de desenvolver câncer gástrico. Estes polimorfismos parecem ser ainda mais importantes entre os caucasianos. Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Estadiamento O CaG incide mais frequentemente em pacientes entre a quinta e sétima década de vida. Entretanto, nos últimos anos em virtude do aumento da expectativa de vida e da melhora dos métodos diagnósticos, tem-se observado aumento na incidência em pacientes mais idosos. Em relação ao sexo, há predomínio do masculino (dois para um), embora entre os pacientes abaixo dos quarenta anos exista preponderância nas mulheres. A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas quando do diagnóstico, muitas vezes em razão de eventuais gastrites associadas e não propriamente pelo tumor. É interessante frisar que a referência a sintomas é feita em menor proporção em estudos japoneses. A análise do quadro clínico dos pacientes permite verificar que na imensa maioria havia relato de sintomas de alarme segundo a American Gastroenterological Association. O sintoma mais comumente encontrado é dor, sobretudo no na região epigástrica. O tempo médio de sintoma varia entre 10 meses a vários anos conforme a disponibilidade de métodos diagnósticos para a população. A maioria dos pacientes apresentava graus variados de emagrecimento o que implicará em maior em maior número de complicações à época do tratamento cirúrgico. O diagnóstico é feito com o exame endoscópico com múltiplas biopsias visando não somente o centro do tumor, mas sobretudo as suas bordas, o que aumenta a acurácia diagnóstica. A utilização de cromoscopia (com corantes como azul de metileno, vermelho congo e índigo carmin) permite melhorar o índice de diagnóstico em tumores do terço superior, lesões planas tipo IIb e tumores sincrônicos. 96 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho O estadiamento pré-operatório consiste das observações clínicas e da utilização dos métodos de imagem. O achado de hepatomegalia, ascite, aumento do linfonodo de Virchow (em localização supra-clavicular esquerda, também conhecido como sinal de Troisier), nódulos umbilicais (sinal de Sister Mary Joseph), aumento do linfonodo axilar esquerdo (sinal de Irish) e nodulações do fundo se saco de Douglas ao toque retal (sinal das prateleiras de Blumer) são indicativos de doença avançada. O exame tomográfico do abdome total e tórax é o método de escolha no estadiamento do câncer gástrico por ser mais sensível na avaliação das metástases peritoneais e hepáticas. Na suspeita de tratar-se de CGP, a avaliação pré-operatória do nível de invasão na parede gástrica é fundamental se houver intenção de adotar outra conduta terapêutica que não a gastrectomia com dissecção linfonodal tipo D2, técnica padrão ouro e de comprovado sucesso na sua terapêutica. Para isto é necessário contar com métodos de estadiamento de alta confiabilidade para se evitar tratamento aquém do necessário, fato altamente prejudicial ao paciente. A eco-endoscopia é método de grande eficiência para este fim. A tomografia por emissão de positrons (PET CT) ainda não provou sua utilidade no paciente com câncer gástrico, devendo ser realizada apenas em casos onde existam dúvidas sobre a presença de metástases á distância. Em pacientes com câncer gástrico do tipo indiferenciado a utilidade do PET CT é ainda menor (Smyth e Shah). A laparoscopia diagnóstica permite a visualização da superfície do peritônio parietal e visceral, em busca de lesões metastáticas menores que 5 mm que habitualmente não são detectadas pelo exame tomográfico. O método também permite a realização do lavado peritoneal que é importante para a análise do prognóstico do paciente, bem como a realização de exame ultrassonográfico associado para aumento da sensibilidade na busca de metástases hepáticas. (Ribeiro et al 2006). O estadiamento do câncer gástrico pode ser realizado seguindo-se as regras da UICC (União Internacional de Combate ao Câncer) e AJCC (Comitê Americano de Câncer). Atualmente a JGCA (Associação Japonesa de Câncer Gástrico) segue a mesma classificação (Tabela 1). Em relação ao parâmetro T (nível de penetração do tumor na parede gástrica) a classificação utilizada é: Tx: tumor primário não pode ser identificado T0: sem evidencia de tumor primário Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sem invasão da lamina própria T1: tumor invade a lamina própria, muscularis mucosae ou submucosa T1a: tumor invade lamina própria ou muscularis mucosae T1b: tumor invade submucosa T2: tumor invade muscular propria T3: tumor penetra a subserosa, tecido conectivo, sem invasão do peritônio visceral ouestruturas adjacentes. Tumores T3 tambem incluem aqueles que se estendem para o ligamento gastrocólico ou gastrohepático, oupara opequeno ou Gastrão 2013 97

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Tabela 1. Estadiamento anatomico no Cancer Gastrico (7th AJCC Cancer Stanging Manual) Estadio 0 Tx N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 Estadio IIB T4a N1 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 Estadio IIIA T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 Estadio IIIB T4b N0 or N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 Estadio IIIC T4b N2 or N3 M0 T4a N3 M0 Estadio IV Any T Any N M1 grande omento, sem penetração doperitônio visceral que recobre estas estruturas T4: tumor invade a serosa (peritônio visceral) ou estruturas adjacentes T4a: tumor invade a serosa (peritônio visceral) T4b: tumor invades estruturas adjacentescomo baço, cólon transverso, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal, suprarenal, rim, intestino delgado e retroperitônio. A classificação do acometimento dos linfonodos obedece a proposta da ALCC/UICC em 2010: Nx: linfonodos regionais nãoidentificáveis N0: sem metástases linfonodais N1: metástases em 1 a 2 linfonodos regionais N2: metástases em 3 a 6 linfonodos regionais N3: metástases em 7 ou mais linfonodos regionais Os linfonodos regionais compreendem aqueles localizados ao redor das curvaturas gástricas maior e menor e aqueles situados ao redor dos troncos arteriais do estômago, a saber: gástrica esquerda, hepática comum, esplênica e tronco celíaco. A União Internacional Contra o Câncer (UICC) dividia os linfonodos regionais em três áreas: curvatura maior, área pancreática e esplênica e curvatura menor. A primeira área inclui além dos gânglios ao redor da grande curvatura gástrica, os seguintes linfonodos: do omento maior, gastroduodenais, gastroepiplóicos direitos e esquerdos, supra e infrapilóricos e pancreaticoduodenais. A área pancreática e esplênica compreende os linfonodos peripancreáticos, do hilo esplênico e os pancreaticolineais. A área da curvatura gástrica menor compreende os linfonodos localizados: ao longo da própria curvatura do estômago; 98 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho no omento menor; junto aos vasos gástricos esquerdos, artéria hepática comum e tronco celíaco; paracárdicos; cardioesofágicos e hepatoduodenais. Os outros linfonodos intra-abdominais são considerados metástases à distância, a saber: retropancreáticos, paraaórticos, portais, retroperitoneais e mesentéricos. Atualmente não há referências para essa divisão nem tampouco para o número mínimo de 15 linfonodos necessários para haver classificação do parâmetro N. Os estudos da drenagem linfática gástrica realizada no Japão entre 1950 e 1960 revelaram as vias de drenagem com relação à posição da neoplasia no estômago. Estes estudos anatômicos e patológicos permitiram identificar-se diferentes locais de drenagens denominadas estações linfáticas. Cada estação compreende uma série de cadeias ou grupos linfáticos que recebem o nome do pedículo vascular ao qual está relacionado ou da posição em que se encontra. Atualmente a localização de cada cadeia não influi na classificação do parâmetro N do estadiamento. Entretanto é recomendável a notação por cadeia linfonodal para permitir a identificação das frequências de metástases linfonodais em cada população. As figuras 1, 2 e 3 e a tabela 2 mostram as estções linfonodais e Figuras 1a e 1b. Localização das estações linfonodais Gastrão 2013 99

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Figura 2. Localização dos linfonodos da região hiatal, infradiafragmáticos, e paraaorticos Figura 3. Visão geral das estações linfonodais respectivas localizações. As únicas diferenças entre a classificaçãoo do parâmetro N da AJCC e da JGCA são: a divisão da classificação N3 em N3a (7 a 15 linfonodos comprometidos) e N3b (mais de 16 linfonodos acometidos) e a recomendação de pelo menos 16 linfonodos para a determinação do status linfonodal. O estadiamento clínico e por métodos de imagem realizados no pré-operatório, os achados intra-operatórios e o resultado da análise anatomo-patológica permitem a obtenção do parâmetro M da classificação TNM proposta pela UICC. Os possíveis resultados são: 100 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Table 2. Definição Anatomica das Estações Linfonodais Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Association: 3rd English Classification. Gastric Cancer 2011; 14: 101-112) Number Definition 1 LN paracardico direito, incluindo aqueles ao longo do 1 o ramo ascendente da art. gastrica esq. 2 LN paracárdico esq. incluindo aqueles ao longo do ramo esofagogástricoda art. subfrênica esq. 3 a Pequena curvatura ao longo dos ramos da art. gastrica esq. 3 b LN ao longo da peq. curvatura incluindo o 2 o ramo e a parte distal da art. gastrica direita 4 sa LN da grande curvatura ao longo dos vasos gastricos curtos (area perigástrica) 4 sb LN da grande curvatura ao longo da art. gastroepiplóica esq. (area perigástrica) 4 d LN da grande curvatura ao longo do 2 o ramo e porção distal da art. gastroepiplóica direita 5 LN Suprapiloricos ao longo do 1 o ramo e porção proximal da art. gastrica dir. 6 LN Infrapilorico ao longo do 1 o ramo e parte proximal da art gastroepiploica dir. Abaixo da confluência da veia gastroepiplóica dir. e o ramo supero anterior da veia pancreatoduodenal 7 LN ao longodo tronco da art gastrica esq. entre sua raiz e a origem dos ramos ascendentes 8 a LN anterosuperior ao longo da art. hepática comum 8 p LN Posterior ao longo da art. hepática comum 9 LN do tronco celíaco 10 LN hilar esplênico incluindo aqueles adjascentes a art. esplênica distal a cauda do pâncreas, e aqueles na raiz dos vasos gástricos curtos e aquele sao longo da art. gastroepiplóica esq. proximais ao seu 1 o ramo 11 p LN proximais da art esplênica na sua origem até a sua metade 11 d LN distais na art esplênica desde a sua metade proximal até o hilo esplênico 12 a LN do ligamento hepatico ao longo da art. hepática própria, no seu extremo caudal entre a confluencia dos ductos hepáticos esq. e dir. e a borda sup. do pâncreas 12 b LN do ligamento hepático ao longo do ducto biliar, no extremo caudal entre a confluencia dos ductos hepáticos esq. e dir. e a borda sup. do pâncreas 12p LN do ligamento hepático ao longo da veia porta na metade caudal entre a confluencia dos ductos hepáticos esq. e dir. e borda superior do pâncreas 13 LN superficie posterior da cabeça do pâncreas cranialmente a papila duodenal 14 v LN ao longo da veia mesentérica superior 14 a LN ao longo art mesentérica superior 15 LN ao longodos vasos cólicos médios 16 a1 LN paraaórtico no hiato aórtico diafragmático 16 a2 LN Paraaórtico entre a borda superior da origem do tronco celíaco e a borda inferior da veia renal esq. 16 b1 LN Paraaórtico entre a borda inf. da veia renal esq. e a borda sup. da origem da art. mesentérica inferior 16 b2 LN Paraaórtico entre a borda superior da origem da art. mesentérica inferior e a bifurcação aórtica 17 LN na superficie anterior da cabeça do pâncreas abaixo do bainha pancreática 18 LN ao longo da borda inferior da borda pancreática 19 LN Infradiafragmático predominantemente ao longo da art. subfrênica 20 LN Paraesofágico no hiato esofágico 110 LN Paraesofágico no tórax inferior 111 LN Supradiafragmático separado do esôfago 112 LN mediastinal posterior separado do esôfago e do hiato esofágico Gastrão 2013 101

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Mx: estado metastático desconhecido M0: sem metástases à distância M1: com metástases à distância Na classificação da JGCA a classificação de doença metastática (M1) apresenta subdivisões: Metástases hepaticas (H) HX: metástases hepáticas desconhecidas H0: sem metástases hepáticas H1:metástases hepáticas presentes Metástases Peritoniais(P) PX: metástases peritoniais desconhecidas P0: sem metástases peritoniais P1: metástases peritoniais presentes Citologia do Lavado Peritonial (Cy) Cy X: Citologia do Lavado Peritonial não realizada Cy 0: Citologia do Lavado Peritonial negativa para células neoplásicas Cy 1: Citologia do Lavado Peritonial positiva para células neoplásicas Outras metástases à distancia (M); Deve-se relatar o local da metástase conforme a seguinte legenda: LYM (linfonodos), SKI (pele), PUL (pulmão), MAR (medula óssea), OSS (ossos), PLE (pleura), BRA (cerebro), MEN (meninges), ADR (suprarenal) e OTH (outras). Indicações e Princípios do Tratamento Cirúrgico Há concordância na literatura médica de que a ressecção gástrica radical é ainda o melhor tratamento para o adenocarcinoma do estômago. A técnica cirúrgica e a extensão da gastrectomia e da linfadenectomia dependem dos seguintes fatores: localização do tumor, penetração na parede gástrica e tipo histológico. A completa ressecção tumoral com margens livres em extensão adequada, bem como da sua drenagem linfática é o objetivo da operação radical. O nível de invasão do tumor na parede gástrica, a presença de metástases linfonodais e a ocorrência de metástases à distância são os fatores prognósticos mais importantes para o paciente com CaG. Habitualmente a gastrectomia com linfadenectomia D2 é método de escolha no tratamento do câncer gástrico com adequados índices de morbidade e mortalidade e resultados oncológicos favoráveis e bem conhecidos (Zilberstein 2004 e 2012). Entretanto,visando a melhoria da qualidade de vida várias técnicas, minimamente invasivas ou procedimentos preservadores da função, têm sido desenvolvidas nas últimas décadas. O algoritmo da figura 4 mostra as atuais recomendações da Japanese Gastric Cancer Association para o tratamento do câncer gástrico nas diversas formas de apresentação clinica. Os pacientes com lesão intra-mucosa do tipo diferenciado com tamanho menor ou igual a dois centímetros e sem ulceração podem ser adequadamente tratados com mucosectomia endoscópica (EMR endoscopic mucosal resection). 102 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Figura 4. Algoritmo de tratamento do Câncer Gástrico (Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010. (Gastric Cancer 2011; 14: 113-125.) Na última década, a dissecção submucosa endoscópica (ESD endoscopic submucosal dissection)tornou-se a opção técnica para ressecção mais segura e com melhor margem profunda. Nesta técnica promove-se com o auxílio de instrumento especial (T knife) a dissecção da camada submucosa separando-a da camada muscular. Em outras situações que não as relatadas anteriormente o paciente deve ser tratado com gastrectomia e margem de segurança macroscópica e algum tipo de linfadenectomia. Os pacientes submetidos a ressecção endoscópica (EMR ou ESD) devem ser seguidos com especial atenção. A ressecção é considerada curativa quando todos os seguintes critérios são preenchidos: ressecção em bloco, tumor menor que 2 cm, tipo histológico diferenciado, invasão até mucosa, margens horizontal e vertical negativas e ausência de invasão linfovascular. Alguns autores sugerem os critérios expandidos para a ressecção endoscópica (EMR ou ESD). Trata-se de tumores com mínima possibilidade de metástase linfonodal (Gotoda et al). Apesar de aplicados por diversos centros, muitas vezes com intuito diagnóstico, devem ser reservados para utilização em protocolos de pesquisa com estrito seguimento pós-operatório. Os critérios expandidos são: T1a do tipo diferenciado, sem ulceração com mais de 2 cm de diâmetro T1a do tipo diferenciado, com ulceração com tamanho menor ou igual a 3 cm de diâmetro T1a do tipo indiferenciado, sem ulceração e com dois centímetros ou menos de diâmetro Gastrão 2013 103

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Quando utilizados os critérios expandidos, os seguintes critérios devem ser preenchidos para julgar-se cura após a ressecção endoscópica: ressecção em bloco, margens vertical e horizontal negativas, ausência de invasão linfovascular e a) tumor maior que 2 cm, tipo histológico diferenciado, pt1a sem ulceração ou b) tumor menor ou igual 3 cm, tipo histológico diferenciado, pt1a, com ulceração ou c) tumor menor ou igual a 2 cm, tipo histológico indiferenciado, pt1a, sem ulceração ou d) tumor menor ou igual a 3 cm, tipo histológico diferenciado, pt1b (SM1, < 500 micron da muscularis mucosa). Ressalta-se que quando se encontram áreas de carcinoma indiferenciado em mais de 2 cm de área do tumores relatados no item a) ou qualquer extensão nos itens b) e d), a ressecção cirúrgica se impõe. Em relação à margem de segurança recomenda-se pelo menos 2 cm em pacientes com câncer gástrico precoce, 5 cm em lesões avançadas do tipo diferenciado e 7 a 10 cm em lesões avançadas do tipo indiferenciado. Sempre que possível sugere-se o exame de congelação das margens proximais e distais. Isto se torna mister em tumores que invadam o duodeno ou aqueles da transição esófago-gástrica. A tabela 3 mostra a definição dos diferentes tipos de gastrectomia recomendados no tratamento do câncer gástrico. A correta descrição do tipo de procedimento adotado é útil na posterior análise dos resultados e comparação com os dados da literatura. Os tipos de ressecção recomendados são: gastrectomia subtotal, gastrectomia total, gastrectomia com preservação de piloro, gastrectomia proximal, gastrectomia segmentar e ressecção local. A obtenção desta margem de segurança é que determinará se a gastrectomia será total ou subtotal. Quando houver invasão de baço ou pâncreas, Tabela 3. Tipos de Gastrectomia (modificado da Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric câncer treatment guidelines 2010. (Gastric Cancer 2011; 14: 113-125) Cirurgia curativa Gastrectomia standard Gastrectomia NÃO standard Operação modificada Operação extendida Cirurgia não curativa Cirurgia paliativa Cirurgia redutora Envolve ressecção de pelo menos 2/3 do estomgo com linfadenectomia a D2 A extensão da gastrectomia e da linfadenectomia é realizada de acordo com o tumor A extensão da ressecção e da linfadenectomia é reduzida Ressecção de órgãos adjacentes e linfadenectomia superior a D2 Inclui gastrectomia paliativa, gastrojejunostomia e partição gástrica para tratar pacientes com estadio IV Gastrectomia não curativa que busca reduzir o tumor para prolongar a sobrevida ou diminuir sintomas 104 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho deve-se realizar gastrectomia total independente da localização tumoral. Indicase gastrectomia total com esplenectomia em tumores T2-4 potencialmente curáveis da grande curvatura gástrica com evidencias de metástases linfonodais para a cadeia 4sb, mesmo que o tumor puder ser tratado com gastrectomia subtotal. Visa-se com este procedimento ressecar os linfonodos da cadeia 10. Em tumores da transição esôfago-gástrica que invadem francamente o esôfago recomenda-se gastrectomia proximal esofagectomia subtotal com anastomose cervical entre o esôfago proximal e o estomago remanescente tubulizado. Em casos de tumores precoces sem evidências de metástases linfonodais algumas técnicas podem ser empregadas; em tumores transição esófago-gástrica, alguns serviços recomendam como alternativa a gastrectomia proximal, esofagectomia distal e interposição de alça jejunal transmesocólica retro-gástrica isoperistáltica pela técnica de Merendino. em tumores precoces localizados na parte média do estômago cuja borda distal diste pelo menos 4 cm do piloro, pode-se realizar a gastrectomia com preservação do piloro. As resseções segmentares e ressecções locais devem ser empregadas somente dentro de protocolos de pesquisa com intenso acompanhamento dos pacientes selecionados (Bresciani et al 2007). As últimas recomendações da Japanese Gastric Cancer Asscociation sobre os tipos de linfadenectomias mostraram grande mudança em relação as outras edições. Anteriormente as cadeias linfonodais que deveriam ser retiradas tinham relação com a localização do tumor primário. Atualmente determina-se quais as cadeias linfonodais a serem ressecadas conforme o tipo de gastrectomia a ser realizada. As figuras 5 a 8 mostram os tipos de linfadenectomia a ser adotada conforme o tipo de gastrectomia. No tocante ao papel da linfadenectomia radical e, particularmente sobre sua extensão, há forte questionamento de numerosos pesquisadores ocidentais em relação à proposta originada no Japão, quanto à vantagem da remoção das 1ª e 2ª cadeia de drenagem linfática do estômago, isto é, os linfonodos N1 e N2, chamada de linfadenectomia D2. A linfadenectomia D1 é indicada para tumores T1a (isto é que invadem até a mucosa) que não se enquadram nos critérios para mucosectomia ou ressecção submucosa e para tumores T1b N0 (invasão de submucosa e sem evidencias de metástases linfonodais) que sejam do tipo diferenciado e com 1,5 cm de tamanho ou menor. A linfadenectomia D1+ é indicada para pacientes com tumores T1N0 que não se enquadram nas condições acima. A linfadenectomia D2 é considerado o padrão-ouro no tratamento do câncer gástrico. Quando o cirurgião tiver dúvidas sobre a caracterização préoperatória ou quando o mesmo não tiver acesso a eco-endoscopia ou à exame anátomo-patológico adequado esta deve ser a conduta a ser adotada. Indica-se a linfadenectomia D2 em casos de tumores T2-T4 potencialmente curáveis, bem como em lesões T1N+. Gastrão 2013 105

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho D0: Linfadenectomia menor que a D1 D1: ressecção dos linfonodos de 1 7 D1+: D1 + linfonodos 8a, 9, 11p D2: D1 + linfonodos 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a Para tumores que invadem o esofago, D1+ linfonodo 110; D2 inclue numeros 19, 20, 110, e 111 Figura 5. Estações linfonodais a serem ressecadas na Gastrectomia Total (Cancer 2011; 14: 113-125.) D0: Linfadenectomia menor que a D1 D1: estações 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6,7 D1+: D1 + estações 8a, 9 D2: D1 + estações 8a, 9, 11p, 12a Figura 6. Estações linfonodais a serem ressecadas na Gastrectomia Sub-Total. (Gastric Cancer 2011; 14: 113-125.) D0: Linfadenectomia menor que a D1 D1: estações 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 D1+: D1 + estações 8a, 9, 11p Para tumores que invadem o esofago D1+ incluea estação 110 Figura 8. Estações linfonodais a serem ressecadas na Gastrectomia Proximal(Gastric Cancer 2011; 14: 113-125.) 106 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Uma vez que se opte pela realização da linfadenectomia D2, alguns princípios devem ser obedecidos: A avaliação macroscópica é falha: apesar dos linfonodos acometidos serem habitualmente de maior tamanho e endurecidos, células metastáticas são encontradas em gânglios pequenos. A difusão linfonodal nem sempre é sequencial: atualmente é bem conhecido o fato de que a disseminação pode se fazer para linfonodos mais distantes sem o comprometimento doslinfonodos perigástricos (saltando asequência das estações linfáticas). Esta situação é rara, sendo observada em 1,3% dos pacientes submetidos à linfadenectomia radical. A não ressecção de todos os linfonodos de uma estação ou compartimento significa a não realização de linfadenectomia neste nível: por exemplo, se o cirurgião não ressecar todos os linfonodos da cadeia 8p em um paciente com tumor localizado no terço inferior do estômago, estará praticando uma linfadenectomia D1 e não D2. As cadeias linfonodais que foram dissecadas a mais ou omitidas devem ser descritas. Por exemplo: D1 (+ número 8a); D2 ( numero 10). A linfadenectomia D2+ inclui a linfadenectomia paraaórtica, a ressecção da cadeia 14v (potencialmente útil em pacientes com evidências de metástases para a cadeia 6) e a ressecção da cadeia 13 (indicada em pacientes com tumores que invadam o duodeno). Alguns aspectos técnicos merecem consideração em separado: Preservação Vagal: a preservação do ramo hepático do nervo vago anterior ou do ramo celíaco do nervo vago posterior teria como objetivo melhorar a da qualidade de vida por diminuir os sintomas pós-gastrectomia como diarreia, perda de peso e colelitíase. Entretanto, não se deve comprometer a radicalidade oncológica para preservar os ramos vagais. Nos casos de gastrectomia com preservação do piloro, o ramo hepático deve ser preservado para a manutenção da função do antropiloro. Omentectomia: A ressecção do grande omento é indicada em pacientes submetidas a gastrectomia standard para tumores T3 ou T4. Para tumores T1/T2 resseca-se o omento até 3 cm da arcada gastroepiplóica. Bursectomia: a ressecção do folheto peritoneal posterior da bursa omentalis é indicada para tumores da face posterior do estômago que invadem a serosa e visa remover depósitos microscópicos de células tumorais. Recente estudo mostrou benefício deste procedimento em pacientes com tumores T3/T4. Não está indicada em tumores T1 e T2. Ressecção de outros órgãos: indicada quando houver invasão direta de outros órgãos pelo tumor primário ou por lesões metastáticas, visando a obtenção de ressecção R0. Acesso ao esôfago distal: para tumores que invadam até 3 cm do esôfago distal, indica-se a abordagem trans-hiatal; quando segmento maior for acometido, a abordagem trans-torácica por toracoscopia ou toracotomia deve ser utilizada se o objetivo for operação curativa. Gastrão 2013 107

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Extensão da Linfadenectomia AVANÇOS TERAPÊUTICOS Embora a literatura confirme que o padrão ouro atual do tratamento cirúrgico do CaG seja a gastrectomia com linfadenectomia D2, existem relatos e dados principalmente da literatura ocidental, italiana e alemã e mais recentemente do Japão, que em determinados casos, a linfadenectomia mais estendida, D3 ou D4 poderia melhorar a sobrevida. A escola italiana e em particular os estudos de Roviello tentam comprovar este fato. Afirmam estes autores que haveria vantagem na remoção dos linfonodos periaórticos com melhora da sobrevida de 5 anos. O Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico alude para esta expansão da linfadenectomia, mencionando que poderia ser realizada em centros em haja grande experiência no tratamento cirúrgico do CaG, em pacientes jovens, em bom estado geral, nos quais a operação seria executada por cirurgiões com grande experiência na área. Videocirurgia Embora bem estabelecidas as bases mínimas para o tratamento do Câncer Gástrico que em nosso meio foram ratificadas no Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico (Florianópolis 2011; Fortaleza 2012; ABCD Arq. Bras. Cirurg. Digestiva 2013) as perspectivas para melhora do seu diagnóstico e tratamento são amplas, visto o progresso já estabelecido no seu tratamento com a introdução da videocirurgia e cirurgia robótica. Quanto a videocirurgia, incialmente o acesso laparoscópico foi aplicado dentro de protocolos de estudo em Instituições do Japão e Coréia do Sul. Os autores descreveram séries com gastrectomia subtotais distais e linfadenectomias limitadas, preferencialmente em pacientes com câncer gástrico precoce. Posteriormente estudos com séries maiores foram publicados (Adachi et al 2000, Kitano et al 2007). Em 2009, Yakoub et al. publicaram revisão sistemática sobre a gastrectomia distal laparoscópica em comparação com as operações realizadas por laparotomia no tratamento do câncer gástrico precoce. O acesso laparoscópico esteve associado a maior tempo cirúrgico e menor dor, febre, perda sanguínea, tempo até primeira caminhada e eliminação de flatos, tempo de hospitalização e morbidade reduzida (10,5% versus 20,1%). Não houve diferenças de complicações anastomóticas. Os pacientes operados por laparoscopia apresentaram menor número de linfonodos dissecados (diferença média de 4,6 linfonodos). Entretanto não houve diferença entre os grupos quando o objetivo foi uma linfadenectomia menor que D2. Kim et al (2012) analisaram grande série com 753 pacientes operados com o auxílio da laparoscopia, sendo 78% tumores precoces. A linfadenectomia D2 foi realizada em 95% dos casos com média de linfonodos recuperados de 34,1 108 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho e 40,6 para gastrectomia subtotal e total, respectivamente. Ocorreram complicações em 9,2% e houve um óbito. Com seguimento médio de 56 meses, a sobrevivência global e livre de doença em 5 anos eram maiores que 96%. Vinuela et al (2012) publicaram meta-análise de estudos randomizados e não randomizados de alta qualidade comparando gastrectomia laparoscópica e aberta em pacientes com câncer gástrico, sendo 83 % de estádio I. Apesar da mortalidade ser semelhante, o acesso laparoscópico esteve associado a menor morbidade, tempo operatório, perda sanguínea, menor tempo de hospitalização e maior número de linfonodos recuperados. Enquanto para o câncer gástrico precoce parece haver consenso sobre a viabilidade e qualidade oncológica, os estudo sobre o tratamento radical por laparoscopia no câncer gástrico avançado começaram a ser publicados nos últimos anos. Isto é de particular importância para o ocidente, onde o índice de câncer gástrico precoce raramente ultrapassa 20%. Lee e Kim analisaram 106 casos de gastrectomias com linfadenectomia D2 operados por laparoscopia com número médio de linfonodos ressecados em torno de 34. A análise da sobrevivência global e livre de doença seja para todo o grupo bem como para cada estádio foi semelhante aos resultados históricos obtidos com o tratamento por laparotomia. Cai et al (2011) realizaram estudo prospectivo randomizado comparando 49 pacientes operados por laparoscopia e 47 submetidos a laparotomia, todos com câncer gástrico avançado e submetidos a linfadenectomia D2. Após seguimento médio de 22 meses, não houve diferença de sobrevivência entre os dois grupos. Martinez-Ramos et al (2011) publicaram interessante meta-análise onde analisaram os resultados dos estudos comparativos entre gastrectomia aberta e por laparoscopia. O acesso vídeo-laparoscópico esteve associado a menor tempo de hospitalização e perda sanguínea, redução de risco de morte por câncer ajustado para 60 meses, maior tempo de operação e menor número de gânglios recuperados. Park et al (2012) relataram os resultados de longo prazo de estudo multicêntrico (10 hospitais na Coréia do Sul, 239 pacientes) entre 1998 e 2005. A linfadenectomia D2 foi realizada em 68% dos casos e a média de linfonodos recuperados foi de 33,6. A mortalidade foi de 0,8 e as principais complicações observadas infecção de parede (5%), sangramento (1,7%), fístula (1,7%), complicações pulmonares (0,8%) dentre outras, totalizando 15,9% dos casos. A sobrevivência global e a sobrevivência livre de doença em 5 anos foi de 78,8% e 85,6%, respectivamente. Os referidos autores relaram que os índices de sobrevivência por estádio foram semelhantes aos controles históricos operados por laparotomia. O estudo dos fatores prognósticos mostraram que a idade, o nível de invasão na parede gástrica (parâmetro T) e o status linfonodal (parâmetro N) foram estatisticamente significantes na análise multivariada. Em 2012, Shinohara et al publicaram estudo onde analisaram a utilização do acesso laparoscópico no tratamento do câncer gástrico avançado entre 1998 e 2008. Neste período o uso da laparoscopia passou de cerca de 30 % para quase Gastrão 2013 109

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho 100 % dos casos operados. Em 39 % dos pacientes operados por laparoscopia foi realizada linfadenectomia D2 contra 69 % daqueles tratados por laparotomia. Apesar da mortalidade ser igual nos dois grupos, o índice de complicações foi menor nos pacientes operados por laparoscopia. Houve menor recuperação de linfonodos e menor tempo operatório, perda sanguínea e tempo de internação no grupo da Laparoscopia. Poucas séries focam a gastrectomia total laparoscópicano tratamento do câncer gástrico avançado, operação de grande dificuldade técnica na reconstrução do trânsito digestivo. Lee et al (2012) analisaram 94 casos de gastrectomias totais com linfadenectomia D2, todas com reconstrução a Y de Roux. Complicações foram relatadas em 42,6 % dos pacientes, sendo 9,6 % de grau III. Em nosso serviço, no Hospital das Clínicas ICESP, realizamos a gastrectomia total (GT) e/ou subtotal (GST) para o câncer gástrico por vídeolaparoscopia desde 2007. Foram operados 37 pacientes sendo 11 submetidos a Gastrectomia Total e 26 a subtotal, todos com linfadenectomia D2. As complicações se resumiram a um caso de fístula esôfago-jejunal após GT de resolução espontânea, um caso de fístula de coto duodenal também de resolução espontânea e dois casos em que houve isquemia de segmento do cólon transverso por lesão dos vasos da artéria cólica média, em que houve necessidade de ressecção. Em dois casos de GST houve demora na realimentação por via oral devido a estase gástrica, com resolução clínica. Não houve mortalidade operatória, ou em longo prazo, provavelmente pelo pequeno tempo médio de seguimento, embora a maioria dos pacientes fosse estádio II ou III e apenas três casos estádio I. (figuras 9 a 13) Figura 9. Posição da equipe na Gastrectomia Laparoscopica Figura 10. Colocação dos trocateres 110 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Figura 11. Passagem da alça jejunal para o andar supramesocoloico Figura 12a. Anastomose esôfago jejunal Figura 12b. Gastrectomia Total com reconstrução em Y de Roux Figura 13. gastrectomia sub-total com reconstrução em Y de Roux Gastrão 2013 111

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Gastrectomia Robótica Apesar do benefício ao paciente obtido através do acesso laparoscópico, sabe-se que esta via muitas vezes causa maior esforço físico e desgaste da equipe cirúrgica, além de outros inconvenientes, como a visão em duas dimensões. Neste sentido, a cirurgia robótica foi introduzida como método minimamente invasivo para o tratamento das neoplasias gástricas, sendo útil em muitos casos, uma vez que propicia ao cirurgião uma posição mais ergonômica e visão tridimensional do campo operatório. As indicações para a realização da cirurgia robótica - gastrectomia com linfadenectomia - são bem definidas para pacientes portadores de neoplasias precoces e estão sendo estabelecidas para tumores mais avançados T2 ou T3, seguindo as recomendações do Japanese Treatment Guideline for Gastric Cancer 2010. Os primeiros estudos com a utilização do acesso robótico datam da segunda metade da década passada, habitualmente com gastrectomias subtotais e linfadenectomias limitadas em pacientes com câncer gástrico precoce. Em 2009 Song et al publicaram a primeira grande série com o estudo de 100 pacientes, sendo 42 submetidos a linfadenectomia D2. A média de linfonodos recuperados foi de 36,7, número próximo ao obtido nas operações abertas. A última grande série publicada foi da Yonsei University, na Coréia do Sul, provavelmente o centro com o maior número operaçõesrobóticas em câncer gástrico. Woo et al (2011) compararam 591 operações por laparoscopia com 236 casos operados com o auxílio do robô. O tempo operatório foi maior no segundo grupo. Indubitavelmente a videocirurgia já esta estabelecida na prática cirúrgica, e a cirurgia robótica, com melhor ergonomia e melhor visualização vai trazer o incremento que falta ao acesso minimamente invasivo Portal único O acesso minimamente invasivo, trazendo as vantagens inerentes ao método, ganhou nos últimos anos uma nova proposta pela aplicação do portal único. O objetivo é permitir o acesso à cavidade abdominal através de apenas um único orifício, através do qual são introduzidas pinças e instrumentais apropriados para realização do ato operatório. Este procedimento necessita de instrumentais especiais e de muito treinamento e habilidade técnica, e talvez por isto ainda nãoganhasse seu espaço no tratamento cirúrgico. Os casos descritos de tratamento cirúrgico de câncer gástrico por este acesso são esporádicos e se restringemàs operações de tumores precoces em que a ressecção é limitada sem necessidade de linfadenectomia (Kunisaki et al). Com o maior desenvolvimento da cirurgia robótica,possivelmente este método venha a ganhar espaço, já que a manipulação das pinças será muito facilitada pelos braços do robô. 112 Gastrão 2013

40º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Cirurgia Endoscópica Há muito realizada, a ressecção endoscópica dos tumores gástricos está bem estabelecida e com o advento da dissecção submucosa descrita pela escola japonesa desde 2001 sua aplicação ganhou grande destaque principalmente na ressecção de tumores precoces, bem diferenciados inferiores a 3 cm de diâmetro. Apesar disto existem dificuldades inerentes ao método, que pode utilizar no máximo duas pinças simultaneamente, assim como dificuldade quanto à hemostasia do leito de ressecção, ou eventual perfuração da parede do estômago. Neste sentido, novos dispositivos vêm sendo desenvolvidos com plataformas de trabalho, conhecidas como aranhas e que permitem maior segurança e destreza na manipulação dos instrumentos endoscópicos, associando braços de trabalho às pinças e facilitando sua manipulação. Já estão se aplicando a esses braços de trabalho, os braços do robô permitindo facilitar ainda mais o procedimento (Abe et al). Pesquisa Translacional Os desafios no tratamento e prevenção do Câncer Gástrico evidentemente são inúmeros e é neste sentido que está focada toda pesquisa nesta área. Consiste em enfocar sua detecção precoce com o rastreamentode grupos de risco; melhorar o tratamento com caracterização biológica dos tumores; a busca daterapia alvo e melhorar o entendimento da carcinogênese do Ca Gástrico. Rastreamento de grupos de risco Como foi citado na introdução deste texto, existem alguns grupos de risco representados por indivíduos acima de 50 anos, fumantes, alcoolistas, com história familiar e/ou hereditária, portadores de gastrite atrófica, submetidos a operações sobre o estômago no passado, ou ainda que consumam habitualmente alimentos ricos em nitrosaminas. Teoricamente o rastreamento endoscópico nestes pacientes poderia permitir um diagnóstico mais precoce. Neste sentido a utilização dos novos métodos endoscópicos com o emprego de corantes, magnificação de imagem e níveis de ondas de luz aumentou em muito a acurácia diagnóstica Do ponto de vista prático, principalmente em função do alto custo de sua aplicação, recomenda-se sempre o exame endoscópico quando houver sintomas persistentes e principalmente nos grupos já mencionados Uso de marcadores biológicos Todos os esforços se dirigem para esta área, que permitiria a detecção precoce com apenas um exame de sangue. Contudo o emprego e a dosagem do CEA somente se mostrou positiva em 16 a 43% dos casos, do CA19-9 em 20 a Gastrão 2013 113