A posição correta do côndilo mandibular na cavidade articular (RC) constitui um dos aspectos fundamentais para o perfeito funcionamento de todo o

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1 9 1. INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) constitui um órgão dinâmico, formado por estruturas internas e externas, sendo uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo, por ser capaz de realizar movimentos complexos relacionando-se as atividades funcionais: mastigação, deglutição, fonação e postura e parafuncionais, principalmente, bruxismo cêntrico e excêntrico. Problemas nessas articulações mais conhecidos por disfunção temporomandibular têm sido motivo de freqüentes estudos muito provavelmente, devido à alta prevalência dessa desordem encontrada na população. O equilíbrio do sistema mastigatório não pode ser conseguido separadamente da dentadura, nem a estabilidade dos arcos dentários pode ser alcançada sem estar em harmonia com as articulações, músculos e estrutura óssea. Em razão da variedade de sinais e sintomas e da complexidade etiológica das desordens temporomandibulares, é lícito afirmar a importância do exame de rotina, uma anamnese detalhada com história pregressa e um exame clínico minucioso, para que, juntamente ao conhecimento do ortodontista possa definir melhor um diagnóstico e estabelecer um plano de tratamento adequado (BARBOSA, 2002). A ação do tratamento ortodôntico sobre o sistema estomatognático ainda não se apresenta totalmente clara e, a perspectiva de considerar a má oclusão como um fator etiológico primário da DTM coloca a ortodontia, muitas vezes, como causas dessas disfunções e, outras vezes, como solução. Parte dos indivíduos que procuram tratamento ortodôntico apresentam graus variados de sintomatologia das patologias, que acometem as estruturas do Sistema Estomatognático, com origem no padrão de engrenamento dentário. A estes, certamente, não se poderá aplicar tratamento ortodôntico como nos indivíduos assintomáticos.

2 10 A posição correta do côndilo mandibular na cavidade articular (RC) constitui um dos aspectos fundamentais para o perfeito funcionamento de todo o sistema estomatognático. Certamente, o ajuste oclusal pós tratamento ortodôntico é considerado benéfico, pois permite: um melhor estado da oclusão funcional, eliminação de interferências e melhor distribuição de cargas mastigatórias, por aumento do número de contatos dentários em oclusão de RC, possibilitando uma estabilidade oclusal funcional. Com base nessas afirmações, o objetivo do presente trabalho foi revisar a literatura sobre o assunto, com o propósito de definir os protocolos aplicados na clínica ortodôntica para os pacientes que apresentam ou não, sinais e sintomas de Desordens Temporomandibulares.

3 11 2. PROPOSIÇÃO Este estudo teve como proposta realizar uma revisão da literatura sobre os protocolos de atendimento dos indivíduos com sinais e sintomas de Desordens Temporomandibulares, que procuram tratamento ortodôntico.

4 12 3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA Apesar de haver hoje, uma preocupação sobre oclusão, existe uma grande confusão sobre diagnóstico e tratamento de problemas oclusais, especialmente, no que diz respeito à relação com articulações temporomandibulares. É comum a intervenção de tratamentos oclusais, incluindo aspectos ortodônticos, protéticos e cirúrgicos realizados independentemente de qualquer consideração para com a função fisiológica das articulações mandibulares. Os dentes e as articulações são parte de uma unidade funcional, onde devem trabalhar em harmonia anatômica e funcional (BARBOSA, 2002). O mesmo autor afirma que a estabilidade dos arcos dentários não pode ser alcançada sem estar em harmonia com as articulações, músculos e estrutura óssea. A Ortodontia ortodoxa se resumia em colocar os dentes esteticamente, bem alinhados, sem preocupação com o aspecto funcional do sistema mastigatório. Há, portanto, uma nítida necessidade de reverem-se conceitos e atentar para o estudo da oclusão, sempre relacionado à ATM em cada tratamento ortodôntico (BARBOSA, 2002). Os objetivos Gnatológicos visam harmonizar a morfologia oclusal ou posições do dente natural com o fechamento da mandíbula, em relação cêntrica e os movimentos excursivos da mandíbula (ROTH, 1981c). O primeiro objetivo de uma oclusão Gnatológica é obter uma relação cêntrica estável e os dentes, tocando em máximo engrenamento dentário. O segundo objetivo é ter um deslize harmonioso, ou seja, uma guia anterior harmoniosa e efetiva na desoclusão dos dentes posteriores. Os seis dentes anteriores superiores devem articular com os seis dentes anteriores mandibulares. Dessa forma, se estabelece uma oclusão mutuamente protetora e a mandíbula pode executar os seus movimentos sem a interferência dos dentes. Por sua vez, irá direcionar os dentes e

5 13 manter a centralidade dos côndilos nas fossas no fechamento (ROTH, 1981c). Hoje, é fundamental em Ortodontia, a importância do Diagnóstico Cefalométrico em Relação Cêntrica, o uso do Articulador e o Ajuste Oclusal, para finalização do tratamento e controle pós-contenção (BARBOSA, 2002) Definição e Características da ATM ATM significa Articulação Temporomandibular. Ela relaciona a mandíbula ao crânio e está entre as mais complexas e exigidas articulações do corpo humano. Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. É formada pelo côndilo mandibular, que se articula na fossa articular do osso temporal. Separando esses dois ossos de um contato direto está o disco articular. Existem duas ATMs: uma do lado direito e outra do lado esquerdo, anterior a cada ouvido. Essa articulação proporciona um movimento de dobradiça, em um plano e, dessa forma, pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. Ao mesmo tempo, proporciona movimentos de deslize, o que a classifica como artroidal. É classificada como uma articulação composta. Segundo definição, uma articulação composta necessita da presença de pelo menos três ossos, embora a ATM seja feita de apenas dois. Funcionalmente, o disco articular funciona como um osso não calcificado, que permite os movimentos complexos da articulação. O fato de que duas ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (a mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema estomatognático. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e, separadamente, mas não sem alguma influência uma da outra (OKESON, 2000). Segundo Roth (1981a) existe uma posição ideal para os côndilos na fossa glenóide e a mandíbula deve ser capaz de se mover, em qualquer direção possível, sem interferência dos dentes. A mandíbula deve também ser capaz de fechar em máximo engrenamento sem desviar os côndilos do seu posicionamento ideal nas fossas.

6 14 Celenza (1985) relata que as fibras da cápsula articular, diferentemente de outros ligamentos, são dispostas em espiral. Os outros ligamentos têm as fibras paralelas entre si. A razão para isso é que, qualquer que seja a posição da articulação, algumas fibras capsulares serão distendidas. Isso deforma os órgãos terminais sensoriais que estão entre as fibras, de modo que o SNC possa monitorizar a posição articular e os músculos adequados se contrairão para estabilizar a articulação. Esse mecanismo altamente protetor é indicado para mostrar o quanto às funções das estruturas estão estabilizadas. Demora muito para desestabilizar uma articulação normal. Os ajustes diminutos da oclusão não causam disfunção em uma articulação normal. Quando a articulação está num equilíbrio precário, que a inclusão de poucas interferências causam dor e disfunção ou sintomas diversos, é bem provável que haja patologia prévia na articulação. Isso deve ser investigado e diagnosticado. Stegenga e Bont (2006) definiram a ATM como o componente do sistema locomotor, que interliga tecidos interdependentes, com propósito essencial de manter a estabilidade da posição mandibular e a eficiência dos movimentos durante as funções da mandíbula. Diferentemente da maioria das articulações sinoviais do corpo humano, a ATM não é formada a partir da matriz cartilaginosa primária, mas sim da secundária. Mesmo depois do processo de crescimento ósseo ter finalizado, mudanças estruturais continuam a ocorrer nos tecidos da articulação craniofacial. Esses processos ocorrem por modelação e remodelação óssea e são responsáveis pela adaptação do tecido articular frente às forças contínuas que atuam sobre ele. A adaptação tem grande influência da idade, estando presente nas pessoas mais jovens e quase que ausente nos indivíduos idosos. Ultrapassado o limite de adaptação da articulação temporomandibular, as forças atuantes nesse tecido tornam-se injúrias, favorecendo o aparecimento das Disfunções Temporomandibulares (DTM)(CAMPOS,1985 e MONGINI, 1972).

7 Definição, Etiologia e Sintomatologia das DTMs Costen, médico otorrinolaringologista, foi o primeiro a apresentar à comunidade científica em 1934, uma descrição de um conjunto de sinais e sintomas relacionados ao ouvido, à articulação temporomandibular e às falhas dentárias múltiplas, recebendo, posteriormente, tal síndrome a denominação de Síndrome de Costen. Okeson (1998) comenta que por muitos anos a Disfunção Temporomandibular (DTM) foi considerada uma síndrome, mas que atualmente, acredita-se que as Disfunções Temporomandibulares sejam um conjunto de disfunções do sistema mastigatório, que possuem muitos sintomas em comum. Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios, que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas (CARRARA et al, 2010). A etiologia das DTMs é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico. Contudo, alguns autores consideram que o principal agente causal das DTMs seja a hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM (MARTINS et al., 2000). Helkimo (1976) relatou que os sintomas são muitos comuns em uma população aleatória e afirmou que não existem diferenças em relação à prevalência de sintomas. Ressaltou, ainda, o caráter multifatorial da etiologia das desordens do sistema mastigatório. Magnusson et al.(1994) observou em uma amostra de 84 individuos durante 10 anos, a evolução de sinais clínicos de DTM. Não encontrando alterações estatisticamente significante de qualquer dos sinais clínicos. Dor muscular a palpação foi o sinal clínico mais comum, observado em cerca de 50% dos indivíduos e 25%, no julgamento dos examinadores necessitaram de tratamento ao final da observação. A disfunção do sistema mastigador inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte,

8 16 das maxilas, das articulações têmporomandibulares, dos músculos bucofaciais, dos músculos mastigadores e o dos suprimentos vascular e nervoso desses tecidos (RAMFJORD & ASH, 1984). Disfunções Temporomandibulares (DTMs) referem-se a um conjunto de condições que afetam os músculos e/ou a articulação temporomandibular (ATM). Essas condições falharam em demonstrar uma etiologia comum ou base biológica clara, para sinais e sintomas relacionados e, por isso, são consideradas como um grupo heterogêneo de problemas de saúde relacionados à dor crônica. Sintomas característicos como: dor muscular e/ou articular, dor à palpação, função mandibular limitada e ruídos articulares podem ser prevalentes, isoladamente ou associados (MAYDANA et al, 2010). Loddi et al. em 2010 consideram multifatorial a etiologia da DTM, na qual fatores psicológicos, parafuncionais orais, má oclusão morfológica e funcional consistem em possíveis causas para o desenvolvimento da disfunção. Há uma evidência crescente de que as disfunções da articulação temporomandibular podem ter origem no início do desenvolvimento craniofacial, e que sinais e sintomas precoces de problemas temporomandibulares apresentam-se frequentemente associados com as más oclusões morfológicas. Pacientes com mordida aberta apresentam associação positiva com tensão muscular e pacientes com mordida cruzada, over Jet negativo ou excessivo positivo apresentam relação com ruídos articulares. Essas características de oclusão apresentam uma associação estatisticamente significativa, com sinais e sintomas de DTM, sendo maior em adultos jovens (LODDI et al, 2010). O estresse emocional ou psicológico e a existência de interferências oclusais ou dentes mal ocluídos, em seu efeito combinado leva a períodos de atividade parafuncional. Os atos parafuncionais incluem qualquer uso dos dentes que não sejam as atividades funcionais de mastigação, deglutição e fala. As atividades parafuncionais resultam em forças muito maiores sobre um período de tempo maior, do que a atividade funcional.

9 17 As atividades como o bruxismo e o apertamento, podem resultar em forças que excedem a capacidade do sistema estomatognático de resistir (McHORRIS, 1985a). A disfunção da ATM é o funcionamento anormal das estruturas orofaciais, que incluem a articulação temporomandibular, ligamentos, os músculos da mastigação, ossos maxilares, dentes e estruturas de suporte dentário, quando o paciente apresenta sintomas como: dor de cabeça, dor de ouvido e/ou zumbidos, dor ou cansaço dos músculos da mastigação, ruídos articulares (estalos ou crepitação), dificuldade para abrir a boca, em grande parte dos casos, esses pacientes apresentam disfunção da ATM, que estão relacionadas, multifatorialmente, com hábitos mastigatórios parafuncionais, que produzem lesões microtraumáticas da ATM (CABEZAS e ARRUDA, 2002). A disfunção, devido a distúrbios internos envolve estalos, sons surdos e outros ruídos confusos, os quais indicam que a articulação não é normal (DAWSON, 1988). Sidesky e Clayton (1990) investigaram a presença de sons da ATM e concluíram que os sons da articulação temporomandibular não representam um problema, quando em pacientes assintomáticos e os ruídos na fase de abertura constituem-se em uma característica clínica questionável, quando não estão acompanhados de outros sintomas. Zarb et al. (1990) comentaram que a prevalência de sons originários da ATM ainda são objetos de discussão. Essa prevalência em pacientes assintomáticos está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais produzem algum tipo de som articular em abertura máxima. Maiores estudos devem demonstrar a importância e a evidência dos sons articulares como diagnóstico diferencial de pacientes com disfunção da ATM. Celenza em 1985 relata que os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos e/ou estruturais. Dentre esses últimos fatores, tradicionalmente, atribui-se aos oclusais um importante papel no desenvolvimento das DTMs. Martins et al (2000) consideram que a má

10 18 oclusão morfológica desempenha apenas um papel contribuinte secundário nas DTMs, embora isso continue a ser matéria de grande discussão e controvérsia. Algumas características oclusais aparecem freqüentemente associadas às DTMs, principalmente, o trespasse horizontal acentuado, a mordida aberta anterior esquelética, a mordida cruzada posterior unilateral, uma diferença entre a relação cêntrica e habitual maior que 2mm e a falta de contatos oclusais posteriores. Os procedimentos restauradores mais simples exigem uma capacidade adaptativa do paciente. Frequentemente, a capacidade adaptativa é excedida. Esta pode ser a área principal, onde a oclusão é o agente causador da disfunção da articulação temporomandibular (CELENZA, 1985). Os desequilíbrios nas dentições decíduas e permanentes, se constituem-se em possíveis fatores etiológicos na disfunção da ATM. Essa falta de equilíbrio pode ser de origem traumática, psicossocial, genética, funcional e, freqüentemente, devido a um nivelamento incorreto dos dentes, extrações, inclinações axiais inadequadas, além de mecânica ortodôntica, com forças pesadas e contínuas (COUTINHO et al., 2003). A patologia oclusal é uma deformação ou distúrbio de funcionamento de quaisquer estruturas no sistema mastigatório, que estejam em desequilíbrio com uma relação harmoniosa entre as ATMs, à musculatura mastigatória e às superfícies oclusais dos dentes (DAWSON, 2008). Carrara et al. (2010) relata haver um consenso entre pesquisadores e clínicos especializados em dor orofacial que a oclusão dentária não mais pode ser considerada fator primário na etiologia da DTM. Alguns fatores de relacionamento oclusal são citados como predisponentes das DTMs, entretanto, estudos demonstraram que a correção desses fatores em indivíduos sintomáticos têm pouca eficácia no controle da DTM. Hábito parafuncional como o bruxismo pode estar presente devido a interferências oclusais severas e a um grau moderado psíquico, ou devido

11 19 às tensões psíquicas muito severas e interferências oclusais mínimas (RAMFJORD & ASH, 1984). Fantini (1990) afirmou que, partindo-se do princípio de que os fatores oclusais possam ser responsáveis pelo surgimento de distúrbios da articulação temporomandibular, fica evidente a responsabilidade das diversas especialidades da Odontologia, na prevenção e no tratamento da mesma. Ainda não se definiu de forma clara o papel exercido pela Ortodontia dentro deste contexto. Esta especialidade tem sido responsabilizada, por alguns autores, pelo surgimento de disfunções da ATM. Por outro lado, as correções ortodônticas têm sido consideradas o método de eleição para o tratamento das disfunções mandibulares provocadas por alterações da oclusão. A maioria das disfunções temporomandibulares (DTM) têm como fatores predisponentes ou coadjuvantes, alterações em nível oclusal, os quais, têm sido apontadas como responsáveis pelo comprometimento do sistema muscular (BASSANTA et al, 1997). Os pacientes que estão tratando, na maioria das vezes, são crianças com níveis de tolerância, excepcionalmente elevada e capacidades adaptativas. É sabido que diminuem os níveis de tolerância com a idade. Portanto, o que a paciente criança pode tolerar, em termos de interferências oclusais na idade de 14 ou 15 anos, ela pode não ser capaz de tolerar na idade de 20 ou 25 anos sem sintomas. Quando o nível de tolerância da paciente e capacidade de adaptação foram ultrapassados, o mesmo vai se tornar sintomático (ROTH, 1981a). A adaptabilidade do paciente determina ou não o desenvolvimento de uma DTM, pois a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro estabelecimento de uma DTM. Mesmo assim, a detecção e a eliminação ou o controle destes fatores são importantes para a sua prevenção e tratamento (MARTINS et al, 2000).

12 Influência da Ortodontia na DTM A Ortodontia está baseada no princípio da oclusão dentária normal, e têm, como objetivos, ao final do tratamento: ótima saúde oral, estética facial agradável, boa função e estabilidade. Dentre todos os objetivos, a estabilidade continua sendo causa de muita preocupação entre os ortodontistas (MONNERAT & MUCHA, 2000). Roth (1981a) e Dawson (2008) são mais completos, quando se preocupam, também, com a saúde dos tecidos periodontais e a proteção das ATMs. É essencial que se consiga o correto relacionamento entre a oclusão final e a posição ideal da ATM após o término do tratamento. Ricketts (1966) afirmou que o ortodontista deve ser um estudioso em oclusão e articulação, pois, a DTM continua sendo a causa de muita controvérsia, basicamente, é o centro da atuação do ortodontista. Em um tratamento de Classe II, o ortodontista deve se esforçar para fazer uma sobrecorreção, a fim de garantir assentamento dos côndilos nas fossas articulares, sem deslocamento distal. Williamson (1983) exaltou a importância de se incluir uma avaliação funcional na consulta inicial do ortodontista. Recomendou que na anamnese o paciente seja questionado sobre seu estado emocional, sobre trauma ou dor facial e sobre hábitos como bruxismo e apertamento dos dentes. Chiappone (1976) considerou que algumas vezes há problemas no diagnóstico de pacientes adultos por ter sido pesquisada inadequadamente a história pregressa do paciente e não se conseguir identificar que os mesmos já têm problemas de ATM. Vasconcelos et al. (2002) relatam que na tentativa inicial de diagnóstico de uma possível DTM é mais importante um exame clínico minucioso e uma história pregressa detalhada do que exames radiográficos, eletromiográficos e laboratoriais, pelo fato de que a origem da sintomatologia na face é multifatorial. Roth (1981a) afirma que para um caso ser equilibrado, uma posição estável exige que se tenha a maioria das posições dentárias

13 21 razoavelmente perto da cêntrica. Portanto, continuar a diagnosticar os pacientes sem levar em conta a cêntrica ou os efeitos da mecânica de extrusão sobre os molares ou sem levar em conta a posição individual dos dentes, não se presta à correção por meio de equilíbrio. O fato de que a oclusão de alguém se desvia de uma oclusão ideal, não há, necessariamente, necessidade de tratar o paciente. Há pessoas que têm discrepâncias oclusais e são assintomáticas. Mas, se houver motivo suficiente para tratar, segundo Roth (1981a), o ideal do tratamento seria uma oclusão cêntricamente relacionada, coincidindo com o máximo engrenamento dos dentes. Dawson (2003) acredita que uma musculatura não coordenada e hiperativa é uma fonte primária de forças de compressão e tensão repetitivas contra as articulações e dentes, além de outras estruturas do sistema mastigatório. O autor também afirma que a análise das causas de dor muscular e desconforto, deve incluir uma acurada descrição do relacionamento entre a oclusão, o posicionamento e as condições da ATM. Segundo Okun (1992), todo ortodontista deveria ter total conhecimento dos sinais, sintomas e etiologia da DTM, assim como saber avaliar o paciente quanto a esse aspecto antes, durante e após o tratamento. Dessa forma, o profissional seria capaz de detectar e corrigir qualquer sintoma que emergisse ou exacerbasse durante o tratamento ortodôntico. O diagnóstico, o planejamento, o tratamento e a avaliação dos resultados tendo a relação cêntrica como referência, são de suma importância para a promoção da saúde do Sistema Estomatognático e contribuir para a estabilidade ao final do tratamento. Com isso, parace lícito recomendar um protocolo de abordagem do paciente ao início de qualquer tratamento ortodôntico, que irá auxiliar o ortodontista no planejamento e execução do caso a ser tratado (TEIXEIRA, 2005). Mohlin et al.(1994) afirmam que o tratamento ortodôntico parece nem prevenir nem causar as DTMs.

14 22 Deve ficar claro que, simplesmente, não se pode acreditar no que se vê na boca do paciente em relação à oclusão e RC. O mecanismo de proteção neuromuscular irá levá-lo a acomodar a mandíbula numa posição de intercuspidação dos dentes. A finalidade de um articulador anatômico é eliminar a resposta neuromuscular do paciente à sua oclusão existente, para que se possa ver como seus dentes se relacionam, quando os côndilos da mandíbula estão devidamente relacionados com as fossas. Esta é a base para a terapia de oclusão e tratamento da ATM. O articulador é a pedra angular dos conceitos de oclusão funcional. Os dentes não devem interferir com o bom relacionamento dos côndilos nas fossas. Por causa do mecanismo neuromuscular de proteção e proprioceptivo do paciente, nunca se pode confiar na mordida que o paciente apresenta ou numa porcentagem muito elevada de casos, o tratamento feito será equivocado (ROTH, 1981b). Também, é importante observar que a relação cêntrica não está relacionada com a linha mediana. As linhas medianas não estão relacionadas com os côndilos em suas posições de apoio. Em geral, as relações cêntricas funcionais, confortáveis e definidas não têm nada a ver com linhas medianas simetricamente alinhadas. Se os côndilos não estiverem alinhados com a linha mediana, então, é preciso determinar como mover esses dentes, sem puxar os côndilos de sua posição cêntrica relacionada (DAWSON, 1988). A prevalência de disfunção temporomandibular foi avaliada por Morrant e Taylor (1996), em 301 pacientes pré-ortodônticos. Os pacientes responderam a um questionário padrão sobre sintomas de DTM e foram avaliados clinicamente quanto à presença de sinais. De acordo com os resultados, os sinais e sintomas de DTM encontrados não se correlacionaram com o gênero dos pacientes, porém os ruídos articulares acometeram os mais velhos, enquanto os indivíduos mais jovens apresentaram, frequentemente, limitação de abertura bucal. Concluiu-se que, em grande número de pacientes, uma condição sub-clínica de DTM está presente, podendo ser exacerbada com o tratamento ortodôntico.

15 23 Baseados nesse fato, os autores aconselharam a realização de um exame de ATM antes de se iniciar a terapia ortodôntica. Janson et al. em 2003 afirmaram que a análise inicial, em relação cêntrica é essencial, para que o ortodontista avalie as reais discrepâncias dento - esqueléticas, dá má oclusão nos três sentidos do espaço. Eduardo e Saito (1989) afirmam que durante o tratamento ortodôntico e após o mesmo, deve-se preocupar com traumas oclusais, estes poderão ocasionar problemas de sensibilidade dental, reabsorção apical, envolvimento ortodôntico e destruições ósseas por vestibular e lingual. Análises da oclusão deverão ser constantemente efetuadas para se prevenirem problemas indesejáveis. É claro que desgastes seletivos poderão ser feitos, porém com muita cautela e conhecimento. Bandeen e Timm (1985) apresentaram um relato de caso clínico no qual a paciente foi submetida ao retratamento ortodôntico por problemas na ATM. Concluíram que a indicação de tratamento ortodôntico devido aos problemas na ATM estava se tornando cada vez maior, devendo se atentar quanto ao exame desta articulação antes, durante e após o tratamento ortodôntico. Franks em 1967 realizou um estudo para avaliar a saúde dental em pacientes com DTM. Analisou três grupos de pacientes: 1º. grupo- com dor na ATM associada à dor muscular; 2º. grupo- com ruído na cápsula articular nos movimentos mandibulares e 3º. grupo- com a função da articulação alterada. Ele observou que apenas 11% tinham realizado tratamento ortodôntico comparado ao 2% do grupo controle e, que os pacientes com DTM, tinham história de problemas periodontais, perda precoce de dentes e desordens oclusais. Rinchuse & Sassouni (1983) avaliaram um grupo com 93 pacientes pós tratamento, comparando-o com um grupo de 27 pacientes não tratados com uma oclusão ideal e concluíram que os movimentos funcionais de lateralidade e protrusiva nos dois grupos foram equivalentes, o que nos leva a crer que o tratamento ortodôntico,

16 24 adequadamente realizado, não produz problemas oclusais, que são considerados uma das principais causas para o aparecimento de DTM. Sadowsky et al (1985) examinaram 98 pacientes pré-ortodônticos: 176 durante o tratamento ativo e 73 pós-tratamento, estabelecendo a prevalência de ruídos articulares e sua possível relação com a Ortodontia. A prevalência para o grupo pré-tratamento foi de 40,8%, sendo de 60,8% para o grupo em tratamento e 68,5% para os jovens já tratados. Concluíram que os sons provenientes da ATM são muito comuns antes, durante e depois do tratamento ortodôntico. Solberg et al. em 1986 afirmaram que más oclusões Classe II e III foram associadas às histórias de deformidades condilares, as quais sugeriram que más oclusões que não são tratadas podem resultar em maiores danos a ATM. Portanto, o tratamento ortodôntico precoce deve ser prioridade para diminuir a incidência de DTM. Ao estudarem a prevalência de desordem interna da articulação temporomandibular em pacientes sintomáticos e assintomáticos, Katz Berg et al (1996) utilizaram imagens de ressonância magnética antes do tratamento ortodôntico. Os resultados da pesquisa demonstraram haver deslocamento do disco articular, em 33% dos pacientes assintomáticos, com diferença estatisticamente significativa. Num outro estudo, Conti (2000) fez uma avaliação transversal entre sinais e sintomas das DTMs e tratamento ortodôntico em 200 indivíduos jovens divididos em quatro grupos (Cl. I e Cl. II não tratados ortodonticamente e Cl.I e Cl. II tratados ortodonticamente). Através de um questionário e da análise clínica da musculatura e da ATM, encontrouse uma prevalência de 34% com DTM leve, 3,5% com DTM moderada, estando os 62,5% restantes com ausência de DTM. Os índices com DTM leve e moderada foram mais freqüentes em indivíduos do gênero feminino, sendo os ruídos articulares e dores de cabeça os sintomas mais relatados. Não foi observada associação entre severidade de DTM e realização do tratamento ortodôntico, independentemente do tipo de aparelho empregado e da realização de extração de pré-molares. Conclui-

17 25 se que o tratamento ortodôntico não estava relacionado à presença de sinais e sintomas de DTM na população estudada. O estudo mostrou ainda, que o grau de DTM estava associado à presença de hábitos parafuncionais e tensão emocional. A movimentação ortodôntica pode estar indicada como uma terapia para as DTMs, quando se evidencia que uma alteração permanente da condição oclusal redundará numa melhor estabilidade oclusal do paciente (MARTINS et al., 2000). Vários estudos enfatizam que o tratamento ortodôntico, por si só, não constitui um fator de risco no desenvolvimento das DTMs, pois a terapia ortodôntica produz alterações as quais o sistema mastigatório vai se adaptando paulatina e gradualmente. Mesmo assim, o ortodontista prudente deve identificar e documentar qualquer indicação de comprometimento da ATM e da função mandibular, tanto antes, durante, como após o tratamento ortodôntico (RINCHUSE & SASSOUNI, 1983). O estresse sustentado, tensão psicológica e dor produzida pela movimentação ortodôntica ou mudança na posição dos dentes, podem contribuir em conjunto, para o aparecimento da dor e disfunção. Já que a disfunção é multifatorial, de acordo com estudos estatísticos controlados, o tratamento ortodôntico e, principalmente, a dor, apenas podem ser considerados como fatores contribuintes e não causadores. A associação temporal entre dois fenômenos não necessariamente, significa que há uma relação causa e efeito (INTERLANDI, 2002). Antes da remoção do aparelho é essencial que certos movimentos mandibulares sejam feitos, para observar se a oclusão é funcional ou admite interferências (BARBOSA, 2002). O estabelecimento de uma oclusão dentária funcionalmente ideal é responsabilidade do ortodontista, ao final do tratamento para promover a saúde do sistema estomatognático e contribuir para a estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico (MONNERAT & MUCHA, 2000). A oclusão dentária apresenta papel importante como fator predisponente, que alteram o sistema mastigatório suficientemente para

18 26 incrementar o risco de desenvolver disfunção de ATM, hábitos parafuncionais, má oclusão dentária induziram a produzir micro-traumas na ATM, desenvolvendo-se assim, lesões degenerativas no côndilo e no disco articular (CABEZAS et al, 2002). Uma oclusão normal significa algo mais que uma relação anatômica estática, haja vista uma oclusão com uma aparência superficial de normalidade pode ser, de fato, anormal, quando submetida a uma avaliação funcional. Nenhum fator sozinho deve ser considerado suficiente, mas todos devem ser considerados. Uma oclusão funcionalmente equilibrada, estável, saudável e esteticamente atraente pode ser considerada normal, mesmo se pequenas alterações no posicionamento dentário estiverem presentes (MONNERAT & MUCHA, 2000). A oclusão, portanto não é uma relação de contatos estática, mas, um sistema integrado por estruturas de suporte, articulação temporomandibular e um sistema neuromuscular (MONNERAT & MUCHA, 2000). Conforme Dawson (1993), quando há um conflito entre as posições condilares e o engrenamento dentário, o componente neuromuscular é o responsável pela maioria das adaptações. Isso induz a um stress muscular e nervoso, que pode resultar em problemas na ATM e síndromes neuromusculares, podendo causar hipersensibilidade, desgaste excessivo e hipermobilidade dentária. Além disso, uma falha na obtenção da RC pode gerar instabilidade ou recidiva dos resultados ortodônticos, como também afetar o resultado de uma cirurgia ortognática. Segundo Bowbeer (1990), os procedimentos ortodônticos mais comumente mencionados como responsáveis, em caso de iatrogenias, capazes de desencadear ou exacerbar uma DTM são: 1- finalização do tratamento sem uma avaliação do potencial de crescimento latente da mandíbula. Assim, após a finalização do caso, a mandíbula, que continua a crescer é retida pelos incisivos superiores, em uma posição mais retruida, forçando os côndilos distalmente; 2- retração excessiva dos

19 27 incisivos superiores; 3- exodontia de pré-molares, com conseqüente retração do segmento anterior; 4- retração anterior para fechamento de espaços nos casos de agenesias; 5- uso de mentoneira; 6- uso de máscara facial; 7- elásticos intermaxilares de classe III; 8- uso de aparelho extrabucal no arco inferior; 9- elásticos intermaxilares de classe II, quando promovem uma excessiva retração dos incisivos superiores com consequente fechamento mandibular mais para distal. A etiologia da DTM é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico, porém algumas características oclusais parecem frequentemente associadas às DTMs, principalmente o trespasse horizontal acentuado, a mordida aberta anterior esquelética, a mordida cruzada posterior unilateral, uma diferença entre a relação cêntrica e a habitual maior que 2 mm e a falta de contatos oclusais posteriores (PARKER, 1990). Em 1992, Rendell et al, fizeram estudo prospectivo com o objetivo de determinar a incidência de DTM emergentes durante um tratamento ortodôntico, assim como avaliar a incidência de qualquer mudança ou aparecimento de sintomas da doença. Para isso, os pesquisadores avaliaram 462 pacientes, que iniciaram o tratamento ortodôntico dos quais, 90% eram adolescentes e 10% adultos. Somente 11 apresentavam algum sinal de DTM. Eles foram acompanhados por um período de aproximadamente 18 meses. Como resultado desse estudo, os autores não obtiveram nenhuma alteração do estado inicial relativo à DTM, ou seja, nenhum dos 451 pacientes desenvolveu algum sintoma de DTM e os 11 que já apresentavam, não tiveram esses sintomas exacerbados pelo tratamento ortodôntico. Um estudo prospectivo bastante semelhante foi realizado também por Kremenak et al, (1992), quando 109 pacientes da clínica de graduação em Ortodontia da Universidade de Iowa foram avaliados quanto à incidência de sintomatologia da disfunção temporomandibular durante e após o tratamento ortodôntico. Dois terços desses pacientes eram do gênero feminino e nenhum deles apresentou sinais ou sintomas

20 28 de DTM. Todos os pacientes receberam tratamento ortodôntico completo. Como resultado, não foi encontrada qualquer incidência de sintomas de DTM nos pacientes e relataram que o tratamento ortodôntico não poderia ser visto como possível causa de DTM, quando bem planejado e executado. A relação entre a má oclusão e ruídos articulares foi avaliada por Runge (1989), examinando 226 pacientes antes de iniciarem o tratamento ortodôntico. Os pacientes responderam a quatro questões sobre a ATM, sendo, também, avaliados quanto aos aspectos funcionais e estáticos da oclusão e o tipo da má oclusão, de acordo com a classificação de Angle. As análises referentes aos trespasses vertical e horizontal e à presença de mordida cruzada também foram realizadas. A presença de ruídos foi detectada em 36,3% da amostra o que se relacionou com a idade, porém não com o gênero, com a mordida cruzada ou tipo de má oclusão. Concluiu-se que a oclusão estática e funcional e as relações esqueléticas parecem não se relacionar com os ruídos articulares. Recentemente observou-se grande controvérsia na literatura sobre o potencial de impacto do tratamento ortodôntico na DTM. A prevalência de DTM na população é difícil de determinar. Porém, alguns pesquisadores afirmaram que a Ortodontia seria possível causa para DTM. Devido a tal controvérsia, Hirata et al. (1992) pesquisaram sobre a relação Ortodontia - DTM e concluíram que o tratamento ortodôntico não aumentou nem diminuiu a incidência de sinais e sintomas da DTM. Em 1993, Wadhwa et al, realizaram um estudo com 102 pacientes entre 13 e 25 anos de idade, habitantes da cidade de Chandigarh, Índia. Eles foram escolhidos aleatoriamente e divididos em três grupos segundo os seguintes critérios: 30 pacientes considerados com oclusão normal (classe I de Angle) formaram o primeiro grupo; o segundo grupo, com 41 pacientes, apresentaram má oclusão sem tratamento ortodôntico ou ortopédico; já o terceiro grupo foi composto por 30 pacientes com má oclusão, mas que tiveram um tratamento ortodôntico. Todos foram acompanhados durante um período de quatro meses, correntemente

21 29 avaliados por meio de anamnese, exame clínico e radiográfico direcionados para constatar sinais e sintomas da DTM. Após esses quatro meses, os pesquisadores chegaram às seguintes resultados: 1) os sintomas mais encontrados relacionados à DTM foram à sensação de cansaço mandibular e presença de ruídos articulares, principalmente nos períodos de stress; 2) não ocorreram diferenças significantes entre os pacientes do sexo feminino e masculino; 3) a prevalência de DTM foi similar nos grupos com má oclusão tratada e não tratada e apenas o grupo de oclusão normal mostrou um índice menor de sintomas apresentados. Concluíram que esses dados não são substanciais para comprovar uma verdadeira influência do tratamento ortodôntico na DTM. Em 1994, Mongini et al. realizaram estudo de dois pacientes com maloclusão severa (classe III de Angle) que apresentavam vários sintomas de DTM e após o tratamento ortodôntico os sintomas diminuíram significantemente. A posição correta do côndilo mandibular na cavidade articular constitui-se num dos aspectos fundamentais para um perfeito funcionamento de todo sistema estomatognático. Constata-se, no entanto, que nem sempre o ortodontista direciona o tratamento, visando obter uma oclusão funcional. O tratamento ortodôntico pode, quando não bem planejado e executado, aumentar a incidência de dor e desconforto nos músculos mastigatórios, da cabeça e do pescoço; estalido e ruídos articulares como crepitação (Casagrande & Rossato, 1998). De acordo com Vieira & Paura (1999), não é possível comprovar a relação de causa e efeito entre oclusão dentária e disfunção na ATM sendo, portanto, também impossível comprovar a influência do tratamento ortodôntico como causa de DTM. É preciso atentar para outros fatores, sejam desencadeantes ou agravantes, inclusive os psicogênicos. Martins et al. (2000) consideraram que a maioria das DTMs adquiridas resultam de alguma pressão distal exercida contra a mandíbula e, conseqüentemente deslocando o disco articular para frente, ocasionando uma pressão dos côndilos sobre o tecido retrodiscal inervado,

22 30 provocando dor. Entre os procedimentos ortodônticos que ocasionam essa pressão tem-se a tração reversa, o aparelho extrabucal inferior, os elásticos de classe III e os utilizados na correção de desvios da linha média. Além disso, a vestibularização dos incisivos inferiores sem a abertura prévia da mordida e os casos de classe II, com sobremordida profunda, tratados com AEB e elásticos de classe II, podem causar contatos prematuros, forçando distalmente a mandíbula pela ação dos músculos da mastigação e das forças oclusais. Valle (2000) realizou um estudo com 200 indivíduos tratados e não tratados ortodonticamente, para avaliar a oclusão como fator etiológico na prevalência de DTM. O grau de DTM foi associado apenas à ausência de guia anterior. A autora concluiu que a realização do tratamento ortodôntico não se relaciona com a presença de sinais e sintomas de DTM e que a oclusão não pode ser considerada como fator etiológico isoladamente. Janson et al. (2001) afirmaram que ocorrem alterações microscópicas na fossa glenóide da ATM. Decorrentes da utilização dos aparelhos ortopédicos funcionais. A fossa glenóide possui capacidade adaptativa em variados graus, conforme a intensidade do tratamento ortopédico, dependendo da fase de crescimento em que se utiliza o aparelho. O deslocamento condilar provoca alterações viscoelásticas nos tecidos moles retrodiscais, por meio da transdução, com a neoformação óssea. Intensificada pela utilização do aparelho ortopédico, assim, contribuindo para a correção das deficiências mandibulares severas. É necessário uma sobrecorreção e contenção razoável, devido à dificuldade de manter as alterações obtidas e para evitar recidiva. Por meio de exames radiográficos pode-se verificar que, durante o uso de aparelho ortodôntico, o côndilo assume uma forma menos convexa e mais alongada no sentido posterior; pode-se visualizar duplo contorno, recobrindo as superfícies articulares e ocorre a mobilização anterior tardia da fossa articular, indicando processo de remodelação óssea. Na borda posterior do ramo mandibular, estas alterações também podem ser

23 31 observadas. Tais alterações são mais nítidas e rápidas quanto mais jovem for o indivíduo. Além disso, a ausência de sinais histopatológicos revela que o período de crescimento da ATM tem potencial de adaptação tecidual por processos basicamente fisiológicos e a ocorrência dos sinais e sintomas da DTM, após o tratamento ortodôntico, não pode ser comprovado (GARBUI et al., 2002). Palomari et al. (2002) estudaram a ação do músculo masseter através de eletromiografia e analisaram o potencial de ação dos movimentos mandibulares em má oclusão Classe II. Concluíram que sofreram alterações na harmonia oclusal e a má oclusão tornou-se predominante. O músculo masseter resistiu às modificações estruturais e funcionais. Em 2002, Rizzatti-Barbosa et al, concluíram que existe correlação entre o uso de aparatologia ortodôntica e presença de DTM. O surgimento de sinais e sintomas de DTM pode estar relacionado com desarranjos posturais da mandíbula em relação à maxila, o que conduz a um envolvimento parafuncional dos músculos da mastigação e ao posicionamento inadequado e não fisiológico dos côndilos no interior das cavidades articulares. Isto tenderá a gerar conseqüências patológicas que culminam com o aparecimento da sintomatologia comumente observada nas DTMs. Certos procedimentos usados na mecânica ortodôntica podem provocar o aparecimento de problemas que levam a DTM, tais como: uso de elástico intermaxilar na correção de maloclusão Classe II, mentoneiras e alguns tipos de ancoragem extrabucal, tratamento com extrações de pré-molares e consequente retração de dentes anteriores, e o mais expressivo, que é o uso de forças pesadas e contínuas sobre os dentes e, conseqüentemente, sobre todo o Sistema Estomatognático por um longo período de tempo (Coutinho et al, 2003). Segundo Valle-Corotti et a. (2003) e Defabianis (2004) os ortodontistas procuram sempre finalizar o tratamento, obedecendo às seis chaves da oclusão normal, contudo muitos se esquecem de proporcionar

24 32 uma boa oclusão funcional ao paciente, que será um dos fatores mais importantes responsável pelo bom funcionamento do sistema estomatognático Protocolo para pacientes sintomáticos Classificação Celenza (1985) relata que a disfunção da ATM pode envolver três áreas anatômicas que são: distúrbios intracapsulares, neuromusculares e oclusais. Os distúrbios intracapsulares podem ser diagnosticados como: sinovite, capsulite, tenossinovite, aderência capsular, alteração biomecânica que leva à precipitação de cristais de carbonato de cálcio, fosfato de cálcio ou hialuronato-proteína que podem provocar: fibromiosite, osteoartrite, artrite reumatóide entre outras que afetam articulações sinoviais. O envolvimento muscular pode incluir doenças da musculatura esquelética, por si, mas em geral, é mais profundo que isso. O músculo esquelético é um mecanismo de resposta. A partir disso, os músculos devem ser considerados órgãos terminais do sistema nervoso central. Raramente, o problema está apenas situado no músculo, exceto por trauma, que produz um episódio de curto prazo. Os distúrbios oclusais podem ser causados indiretamente por qualquer alteração na posição articular, seja intra ou extracapsular ou por alteração direta das superfícies oclusais dos dentes. Dawson (2008) classifica as patologias das ATMs em quatro categorias a saber: 1ª.- desordens oclusomusculares sem defeitos intracapsulares; 2ª.- desordens intracapsulares diretamente relacionadas à desarmonia oclusal, reversíveis no restabelecimento de uma função confortável, se a oclusão for corrigida; 3ª.- desordens intracapsulares irreversíveis, mas, que em função das mudanças adaptativas, podem funcionar confortavelmente, se a harmonia oclusomuscular for restabelecida e 4ª.- desordem intracapsular não adaptativa, que pode ser tanto primária como secundária à desarmonia oclusal ou não estar relacionada.

25 Pré Tratamento Williamson (1981) alertou que além do exame clínico de rotina, o ortodontista deve pesquisar sinais e sintomas de disfunção como sons na ATM, limitação da abertura de boca e dor à palpação nos músculos da mastigação. Nos casos em que se detecta a presença de estalidos, devese tentar recapturar o disco antes de iniciar o tratamento, e, quando paciente já se encontra com travamento bucal fechado, indica-se o tratamento para estabilizar a oclusão e aliviar a dor antes de procedimentos irreversíveis. Todo paciente deve ser submetido a uma análise clínica funcional minuciosa, onde o ortodontista utilize todos os procedimentos de diagnóstico para pesquisa dos sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e para mensurar o desvio da relação cêntrica para máxima intercuspidação habitual. Para o paciente que apresenta um ou mais sintomas de disfunção, que dificulte a manipulação acurada da mandíbula, é prudente confeccionar dispositivos interoclusias para a obtenção da posição de relação cêntrica (CASTRO, 2004). Janson et al. (2003) afirmaram que os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de disfunção ou não permitirem uma correta manipulação da mandíbula, devem ser submetidos ao uso de um dispositivo interoclusal, a fim de se identificar a verdadeira relação interdentária e maxilomandibular, quando os côndilos estão bem posicionados na fossa articular. Concluíram, também, que todo paciente deve ser submetido a uma análise clínica funcional, a fim de identificar aqueles que possuem sinais e sintomas de disfunção temporomandibular ou desvios significativos de RC para MIH. Chiappone (1976) recomenda, nos casos em que o paciente apresenta a musculatura da mastigação muito tensa ou que possui sintomas significativos na ATM, que se utilize uma placa miorrelaxante ou estabilizadora ou ainda, placa de reposicionamento mandibular, para que a musculatura relaxe e a mandíbula possa ir para a posição de RC.

26 34 Roth e Rolfs (1981b) afirmam que sempre que alguma sintomatologia é encontrada no exame do paciente, é aconselhável utilizar a terapia por placas para estabelecer o verdadeiro posicionamento maxilomandibular antes da colocação do aparelho ortodôntico. Contin (1997) comparou a reposição mandibular de MIH para RC, após o uso do Jig de Lucia e da placa desprogramadora, em dois grupos de pacientes do gênero feminino, com idades variando entre 21 e 38 anos. O grupo I foi composto por 10 pacientes totalmente dentados, sem sintomatologia de DTM. O grupo II foi formado por 10 pacientes totalmente dentados, com dor miofacial e sem ruídos articulares. Os resultados demonstraram que nos pacientes assintomáticos apenas o uso do Jig foi suficiente para levar a mandíbula à sua posição de eixo terminal de rotação. Nos pacientes com dor miofacial, o eixo de rotação só foi alcançado após o uso da placa desprogramadora. O deslocamento final entre RC e MIH foi de 3,25 mm no grupo sintomático e de 1,4 mm nos pacientes assintomáticos. Os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de disfunção ou não permitirem uma correta manipulação da mandíbula, devem ser submetidos ao uso de um dispositivo interoclusal, a fim de se identificar a verdadeira relação interdentária e maxilomandibular, quando os côndilos estão bem posicionados na fossa articular (QUEIROZ, 2005). Beard e Clayton (1980) afirmaram que pacientes com DTM só devem ter o seu tratamento ortodôntico iniciado sem qualquer interferência de dor muscular e portanto, concluíram que é fundamental o uso de uma placa miorrelaxante que facilita o diagnóstico e o plano de tratamento. O objetivo da placa reposicionadora é permitir que o operador encontre a verdadeira cêntrica (que é estável e confortável), para testar a resposta do paciente à mudança na oclusão e, finalmente, verificar se a relação mandibular na cêntrica pode ser estabilizada e também a medida exata da discrepância deve ser corrigida.

27 35 Sem o uso da placa, geralmente, não é possível encontrar a cêntrica, em primeiro lugar. Eugene e Dyer popularizou o uso da placa de reposicionamento que ele agora chama de aparelho ortopédico craniomandibular. Ela, também, permite que a remodelação das articulações ocorra, se houve algumas alterações degenerativas anteriores (ROTH e ROLFS 1981-b). As DTMs podem estar presentes antes do tratamento ortodôntico, no decorrer ou após o mesmo. Primeiramente, deve haver intervenção nos problemas de DTMs, após a redução dos sintomas, fazer o planejamento ortodôntico (ALMEIDA, 2004). Segundo Roth e Rolfs (1981b) as alterações posturais da mandíbula durante a terapia por placas são de três tipos diferentes: 1º.- alterações devido ao relaxamento da musculatura, já que a posição da mandíbula pode estar incorreta devido a contratura muscular ou espasmos, 2º.- alterações devido à eliminação de líquido inflamatório intracapsular e 3º.- alterações devido à remodelação ou contorno das peças ósseas das articulações (por exemplo: côndilo e fossas). Portanto, a terapia splint deve ser continuada até não ocorrer mudança no posicionamento mandibular, em relação cêntrica pelo menos três meses. Em algum caso mais difícil, onde há alguma evidência radiológica de contorno das peças ósseas das articulações, a estabilização de seis meses na placa é um bom indicador de que está tudo certo para prosseguir com um tratamento mais definitivo. Roth e Rolfs (1981b) afirmam que para a placa ser eficaz, deve ser usada durante todo o tempo, exceto para limpeza. Se isso não for feito, a placa serve apenas para alívio sintomático e não para se conseguir uma posição estável para a mandíbula. O paciente deve usar a placa enquanto se alimenta. Não há exceções Desordem Muscular As disfunções musculares, em geral, são causadas pela fadiga muscular associada à hiperatividade muscular, sendo seus principais