Neurofibromatose tipo I em criança com manifestação parafaríngea

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1 797 X Salão de Iniciação Científica PUCRS Neurofibromatose tipo I em criança com manifestação parafaríngea Rafael Lessa Costa 1, Aline Silveira Martha 1, Nédio Steffen 1, Viviane Feller Martha 2 (orientador) 1 Faculdade de Medicina, PUCRS, 2 PUCRS Resumo O Neurofibroma do espaço parafaríngeo é uma complicação rara de neurofibromatose tipo I ou síndrome de Von Recklinghouse, ocorrendo em menos de 5% das neoplasias de espaço parafaríngeo. O objetivo do trabalho é apresentar um caso raro de comprometimento parafaríngeo em uma criança com neurofibromatose tipo I. A paciente feminina de 1 ano e 4 meses é trazida ao consultório de otorrinolaringologia no Hospital São Lucas da PUCRS por aumento de volume em região parotídea esquerda, observado há aproximadamente 30 dias. Ao exame, apresentou bom estado geral e na inspeção observou-se tumoração em região parotidea à esquerda, de aproximadamente 4 cm em seu maior diâmetro, com pouca mobilidade. Solicitou-se tomografia computadorizada com contraste revelando tumoração extensa, com aparência sólida, desvio da artéria carótida interna para linha média com envolvimento da glândula parótida e extensão para o espaço parafaríngeo. A biópsia excisional com exame trans-operatório de congelação revelou neoplasia benigna de tecido neural e o resultado anátomo-patológico mostrou neuroma plexiforme. Revisada história, exame físico e literatura observou-se 3 manchas café com leite em região abdominal, apontado para o diagnóstico clínico histológico de síndrome de Von Recklinghouse. Relatou-se um caso de quadro de doença sistêmica com manifestação clínica em região de cabeça e pescoço representada por uma tumoração em região parotídea, mostrando a importância da correlação clínica para o diagnóstico de uma doença rara, especialmente na faixa etária pediátrica.

2 798 Introdução Existem dois tipos de neurofibromatose: a Tipo 1 (anteriormente chamada de doença de Von Recklinghausen) e a Tipo 2 (neurofibromatose). Estas são doenças geneticamente destintas, porém existem algumas similaridades clínicas. (Reynolds et al, 2003.) A doença tipo 1, que será descrita neste trabalho é uma doença autossômica dominante que afeta pessoas nos EUA e no Brasil (Darrigo et al, 2007) e 1,5 milhão no mundo. (Geller e Bonalumi, 2004.) É Relativamente comum, com uma incidência de 1:3.000 (Geller e Bonalumi, 2001). Em 50% dos casos há historia familiar da doença, nos outros 50% sugere-se possíveis novas mutações. A Neurofibromatose tipo 1 foi descoberta em 1882 por Friedrich Daniel von Recklinghausen, que sugeriu o nome neurofibroma para tumores de tecido nervoso presente nesta doença e neurofibromatose para a condição de múltiplos neurofibromas. (Viskochil, 1999) O diagnostico de NF1 teve os critérios estabelecidos pelo National Institutes of Health (NIH) em 1987 e atualizado em 1997.Entretanto, os critérios do NIH podem ser insuficientes para o diagnóstico em crianças que representam o único caso na família e somente tem mas manchas café com leite. Nesse caso é recomendado o follow-up anual e é recomendada a Hibridização Fluorescente in situ (análise citogenética aliada a cariotipagem, uma vez que esta só pode ser feita em células em divisão in vitro.) (Pergament, 2000.) Em função das inúmeras possibilidades de locais para o surgimento dos neurofibromas o diagnostico é confirmado pelas manchas e tumores na pele. As três características principais desta doença são: 1ª. Neurofibromas (tumores neurais) múltiplos em qualquer lugar do corpo. 2ª. Numerosas lesões de pele pigmentadas (manchas café com leite). 3ª. nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados na Iris). Existem algumas anormalidades que podem ser associadas: de 30 a 50% lesoes esqueléticas (defeito erosivo em função dos neurofibromas, escoliose, lesões císticas intraosseas, cistos ósseos subperiosteais, pseudoartrose da tíbia), nestes pacientes a chance de desenvolver outros tumores (tumor de Wilms, rabdomiosarcomas, meningiomas, gliomas ópticos, feocromocitomas) é de duas a quatro vezes maior e crianças tem mais chance de desenvolver leucemia mielóide crônica. Há também uma tendência a inteligência reduzida. A Neurofibromatose tipo 1 é uma doença autossômica dominante. O gene NF-1 foi mapeado no cromossomo 17q11.2, como o responsável por esta doença. Ele codifica uma proteína chamada neurofibrina que regula a função da oncoproteina p21ras, portanto é um

3 799 gene supressor de tumor. Pessoas que herdam o gene mutante desenvolvem neurofibromas benignos como resultado da inativação da segunda copia do gene. Com a perda de função do NF-1 o RAS fica emitindo sinal ativo. Os neurofibromas podem virar neurofibrosarcomas. (Gutmann e Collins, 2002) Estes neurofibromas estão ligados, em geral, a troncos neurais e existem três tipos deles: Cutâneo: macios, fixos podem ter menos de 1cm de diâmetro ou mais de 20 cm; Subcutâneo: massas firmes e dolorosas, podem ter menos de 1cm de diâmetro ou mais de 20 cm); Pelxiforme: tumor de nervo periférico benigno, não metastático, altamente vascularizado, invasivo localmente e de crescimento lento. É de comum manifestação na infância e raro na adolescência. (Darrigo et al, 2007) Envolvem difusamente o tecido subcutaneo, contem vários nervos tortuosos e espessados, a pele que cobre estes nervos e geralmente hiperpigmentada. Tumores mais profundos tendem a ser maiores. Microscopicamente revelam proliferação de todos os elementos do nervo periférico, isso facilita a evolução para schwannoma. Em 5% dos pacientes com neurofibromatose os neuromas plexiformes se tornam malignos, isso é mais comum em tumores aderidos aos principais troncos neurais do pescoço ou das extremidades. Os tumores de casos de progressão e os schwannomas são as causas mais comuns de morte nesses pacientes. (Geller e Bonalumi, 2004.) Neuromas plexiformes são a maior causa de complicações na NF1. Eles se localizam principalmente: tronco (43%), cabeça e pescoço (42%) e membros (15%) (Waggoner et al, 2000) As máculas cutâneas hiperpigmentadas (Manchas café com leite) estão presentes em mais de 90% dos pacientes, com fronteiras macias, geralmente localizadas sobre os troncos neurais, redondas a ovais, com o eixo maior paralelos ao nervo cutâneo subjacente. Os nódulos de Lisch se encontram em mais de 94% dos pacientes com mais de 6 anos de idade. Não produzem sintomas, mas são úteis no diagnostico. (Ricardi e Eichner, 1986) Metodologia Paciente M.L.T. de 1ano e 4 meses, do sexo feminino, branca e proveniente de Porto Alegre é trazida por seus pais para atendimento em consultório de otorrinolaringologia no

4 800 Hospital São Lucas da PUCRS por aumento de volume em região parotídea esquerda, observado há aproximadamente 30 dias. (Figura 1) Figura 1 Aumento de volume na região parotídea esquerda. Os pais negam dificuldades de alimentação ou perda de peso da paciente. Ao exame, apresentou bom estado geral, hidratada, nutrida e com mucosas de coloração normal. Na inspeção observou-se tumoração em região parotidea à esquerda, sem sinais flogísticos, de aproximadamente 4 cm em seu maior diâmetro, consistência endurecida à palpação, com pouca mobilidade. Na oroscopia apresentou abaulamento de região palatina ipsilateral, com tonsila palatina grau 4 à esquerda e grau 1 à direita. Os demais aspectos do exame físico otorrinolaringológico foram normais. Solicitou-se, então, tomografia computadorizada com contraste que revelou tumoração extensa, com aparência sólida, desvio da artéria carótida interna para linha média com envolvimento da glândula parótida e extensão para o espaço parafaríngeo. (Figura 2)

5 801 Figura 2 Imagem da tomografia computadorizada. A paciente foi submetida à biópsia excisional com exame trans-operatório de congelação, revelando neoplasia benigna de tecido neural. Recebeu alta após plena recuperação anestésica. Resultados O resultado anátomo-patológico da amostra obtida na biópsia excisional mostrou neuroma plexiforme, que caracteriza neurofibromatose tipo I. Revisada história, exame físico e literatura observou-se três manchas café com leite em região abdominal, de aprocimadamente 0,5cm cada, somando-se para o diagnóstico clínico histológico de síndrome de Von Recklinghouse. (Figura 3)

6 802 Figura 3 Manchas café com leite. Conclusão Relatou-se um caso de quadro de doença sistêmica com manifestação clínica em região de cabeça e pescoço representada por uma tumoração em região parotídea, mostrando a importância da correlação clínica para o diagnóstico de uma doença rara, especialmente na faixa etária pediátrica. Referências (Bretscher et al, 2002) Bretscher A, Edwards K, Fehon RG. ERM proteins and merlin: integrators at the cell cortex. Nat Rev Mol Cell Biol. 3:586, (Darrigo et al, 2007) Darrigo Jr LG, Geller M, Bonalumi Filho A, Azulay DR. Prevalence of plexiform neurofibroma in children and adolescents with type I neurofibromatosis. Jornal de Pediatria (Geller e Bonalumi, 2001)

7 803 Geller M, Bonalumi AF. Neurofibromatose. In: Carakushansky G. Doenças Genéticas em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p , (Geller e Bonalumi, 2004) Geller M, Bonalumi AF. Neurofibromatose; clínica, genética e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; (Gutmann e Collins, 2002) Gutmann DH, Collins FS. Neurofibromatosis 1. In Vogelstein B, Kinzler KW (eds): The Genetic Basis of Human Cancer. New York McGraw-Hill. p ,2002. (Pergament, 2000) Pergament E: New molecular techniques for chromosome analysis. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 14:677, 2000 (Reynolds, 2003) Reynolds RM. Von Recklinghausen s neurofibromatosis: neuro fibromatosis type 1. Lancet361:1552, (Ricardi e Eichner, 1986) Ricardi VM, Eichner JE. Neurofibromatosis: Phenotype, Natural History and Pathogenesis. Baltimore, Johns Hopkins University Press. p 115, (Viskochil D, 1999) (Waggoner et al, 2000) Waggoner DJ, Towbin J, Gottesman G, Gutmann DH. Clinicbased study of plexiform neurofibromas in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet.15;92:132-5, 2000.