CURSO DE ENFERMAGEM P/ O CONCURSO DA REDE SARAH AULA Nº 5 ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER

Transcrição

1 tiver CURSO DE ENFERMAGEM P/ O CONCURSO DA REDE SARAH AULA Nº 5 ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER Equipe Professor Rômulo Passos 2015 Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 1

2 Olá, futura (o) concursada (o)! Os temas abordados nesta aula são abrangentes e de extrema importância nas provas de concursos. Inicialmente abordaremos as questões dos concursos anteriores da Rede Sarah referentes ao conteúdo de Enfermagem em Saúde da Mulher. É pensando em você e na sua aprovação que nos empenhamos em elaborar aulas direcionadas e organizadas, já que cada aula aborda teoria e resolução de questões de determinado tópico do edital. Informativos: Estamos recebendo algumas mensagens de alunos referindo que o curso está atrasado em decorrência de não termos liberado a parte III de Saúde da Criança. Veja que em menos de 10 dias de lançamento do curso disponibilizamos 5 aulas com estas, todas enormes e completas. Atraso de 1 dia ou outros é normal em um curso como este. Prezamos pela qualidade e também organização do curso. Adiantaremos várias aulas e disponibilizaremos uma aula extra sobre a prova discursiva. Os tópicos Consultas de Enfermagem à Saúde da Mulher e Complicações durante a gravidez, parto e puerpério serão abordados no decorrer de toda a aula, e não em um tópico específico; Os tópicos Assistência Imediata ao Recém-Nascido e Aleitamento Materno são correspondente à aula nº 3, foram colocados no cronograma desta aula por equívoco nosso. Boa aula a todos! Profº. Rômulo Passos Profª. Raiane Bezerra Profª. Joanna Melo Profº. Dimas Nascimento Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 2

3 1 Questões da Rede Sarah da banca. Nesse tópico, resolveremos as questões já cobras da Rede Sarah para entendermos o perfil 1. (Rede Sarah/SARAH/2011) Entre 10% e 15% das gestações apresentam quadros de hemorragias, que podem representar complicações gestacionais ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico. As situações hemorrágicas gestacionais ocorrem na primeira e segunda metade da gestação. Um dos agravos hemorrágicos frequentes na segunda metade da gestação é a placenta prévia, definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero. Tal agravo decorre principalmente de fatores de risco. Assinale o fator de risco que não potencializa a ocorrência deste agravo: a) Cesariana prévia. b) Tabagismo. c) Intervalo interparietal longo. d) Gemelaridade. e) Intervenções uterinas anteriores, tais como miomectomia e curetagem. COMENTÁRIOS: A PLACENTA PRÉVIA (inserção baixa de placenta) corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Também são considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal. A incidência gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações. A placenta prévia também é mais comum entre as mulheres que fumam e usam cocaína. Nesses termos, o gabarito da questão é letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 3

4 2. (Rede Sarah/SARAH/2011) A morbimortalidade materna e a perinatal ainda se apresentam elevadas no contexto nacional, revelando discrepâncias frente ao desenvolvimento econômico e social do país. Apesar de se tratar de um fenômeno fisiológico, uma pequena parcela da população apresenta determinados fatores que aumentam a probabilidade de evolução desfavorável da gestação, tanto para o feto quanto para a própria mãe. Os seguintes fatores individuais e condições sociodemográficas se apresentam como predisponentes para a gestação de alto risco, exceto: a) Conflitos familiares e baixa escolaridade. b) Idade menor que 16 anos ou menarca há menos de 3 anos. c) Dependência de drogas lícitas ou ilícitas e hábitos de vida, como o fumo e o álcool. d) Idade maior que 35 anos. e) Exposição a riscos ocupacionais como esforço físico, carga horária excessiva, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, bem como estresse. COMENTÁRIOS: A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável envolvendo mudanças dinâmicas do ponto de vista físico, social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situação limítrofe que pode implicar riscos tanto para a mãe quanto para o feto e há um determinado número de gestantes que, por características particulares, apresentam maior probabilidade de evolução desfavorável, são as chamadas gestantes de alto risco. Gestação de Alto Risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido tem maiores chances de serem atingidas que as da media da população considerada. (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente a gestação se dividem em: - Características individuais e condições sociodemograficas desfavoráveis: - Idade maior que 35 anos; - Idade menor que 15 anos ou menarca ha menos de 2 anos; - Altura menor que 1,45m; - Peso pre-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); - Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; - Situação conjugal insegura; - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 4

5 - Condições ambientais desfavoráveis; - Dependência de drogas licitas ou ilícitas; - Hábitos de vida fumo e álcool; - Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horaria, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse. Portanto, o gabarito da questão é a letra B. 3. (Rede Sarah/SARAH/2011) O câncer do colo do útero é o segundo mais prevalente na população feminina brasileira. Foram estimados, para o ano de 2010, a ocorrência de casos novos, e uma taxa bruta de incidência de 4,87 casos/ mulheres, o que coloca este agravo como merecedor de atenção. A incidência e a mortalidade por essa doença podem ser reduzidas por meio de programas organizados de rastreamento, que apresenta como método principal a realização do teste de Papanicolau. No que se relaciona à realização deste método de rastreamento, é correto afirmar: a) O teste de Papanicolau deve ser disponibilizado às mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente àquelas com faixa etária entre 24 e 59 anos, definida como a população-alvo. b) A continuidade do rastreamento por meio do teste de Papanicolau, após os 60 anos, deve ocorrer de forma generalizada e, após os 65 anos, devem ser mantidas as condutas de rastreamento dos casos. c) A rotina preconizada de rastreamento no Brasil é a de repetição do teste de Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos no intervalo de um ano. d) Segundo a Organização Mundial da Saúde, uma cobertura de 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento dos casos alterados permitem reduzir em média de 50% a 70% da incidência de câncer invasivo de cervix na população. e) A particularidade na rotina de rastreamento se refere às mulheres portadoras de doenças crônicas, como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o diabetes mellitus, que devem realizar o exame anualmente. COMENTÁRIOS: O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos. Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão é maior, justificando seu tratamento. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 5

6 O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico (Papanicolaou). O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Nesses termos, o gabarito é a letra C. 4. (Rede Sarah/SARAH/2011) O método canguru, regulamentado no contexto nacional por meio da Portaria nº 1.683, de 12 de julho de 2007, é definido como um modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial. O Anexo desta portaria consiste na Norma de Orientação para a Implantação do Método Canguru. O que esta Norma contempla: a) A adoção do Método Canguru visa exclusivamente uma mudança de atitude na abordagem da equipe junto ao recém-nascido de baixo peso com necessidade de hospitalização. b) O método tem como objetivo principal economizar recursos humanos e técnicos, de modo a tornar mais eficaz à atenção perinatal. c) O início da atenção adequada ao recém-nascido antecede o nascimento. No pré-natal, é possível identificar mulheres com menor risco de terem recém-nascidos de baixo peso e oferecê-las informações sobre cuidados médicos gerais e humanizados. d) A presença de berço no alojamento de mãe e filho, com possibilidade de elevação da cabeceira, permitirá que a criança ali permaneça na hora do exame clínico, durante o asseio da criança e da mãe e nos momentos em que a mãe e a equipe acharem necessários. e) Todas alternativas estão corretas. COMENTÁRIOS: Vejamos a norma de orientação para a implantação do Método Canguru: Definição 1. O Método Canguru é um modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado que reúne estratégias de intervenção bio-psico-social. 2. O contato pele-a-pele, no Método Canguru, começa com o toque evoluindo até a posição canguru. Inicia-se de forma precoce e crescente, por livre escolha da família, pelo tempo que Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 6

7 ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. Esse Método permite uma maior participação dos pais e da família nos cuidados neonatais. 3. A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso, em contato pele-apele, na posição vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares. Deve ser realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada. Normas Gerais 1. A adoção do Método Canguru visa fundamentalmente uma mudança de atitude na abordagem do recém-nascido de baixo peso, com necessidade de hospitalização. 2. O método descrito não é um substitutivo das unidades de terapia intensiva neonatal, nem da utilização de incubadoras, já que estas situações têm as suas indicações bem estabelecidas. 3. O Método não objetiva economizar recursos humanos e recursos técnicos, mas fundamentalmente aprimorar a atenção perinatal. 4. O início da atenção adequada ao RN antecede o período do nascimento. Durante o prénatal, é possível identificar mulheres com maior risco de recém-nascidos de baixo peso; para elas devem ser oferecidas informações sobre cuidados médicos específicos e humanizados. 5. Nas situações em que há risco de nascimento de crianças com baixo peso, é recomendável encaminhar à gestante para os cuidados de referência, uma vez que essa é a maneira mais segura de atenção. 6. Na 2ª etapa não se estipula a obrigatoriedade de tempo em posição canguru. Essa situação deve ser entendida como um fato que ocorre com base na segurança do manuseio da criança, no prazer e na satisfação da criança e da mãe. 7. Deverá ser também estimulada a participação do pai e de outros familiares na colocação da criança em posição canguru. 8. A presença de berço no alojamento de mãe e filho, com possibilidade de elevação da cabeceira, permitirá que a criança ali permaneça na hora do exame clínico, durante o asseio da criança e da mãe e nos momentos em que a mãe e a equipe de saúde acharem necessários. Vamos corrigir os itens incorretos: Item A. A adoção do Método Canguru visa fundamentalmente uma mudança de atitude na abordagem do recém-nascido de baixo peso, com necessidade de hospitalização. Item B. O Método não objetiva economizar recursos humanos e recursos técnicos, mas fundamentalmente aprimorar a atenção perinatal. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 7

8 Item C. O início da atenção adequada ao RN antecede o período do nascimento. Durante o pré-natal, é possível identificar mulheres com maior risco de recém-nascidos de baixo peso; para elas devem ser oferecidas informações sobre cuidados médicos específicos e humanizados. Nesses termos, gabarito letra D. 5. (Rede Sarah/SARAH/2011) No ano de 2004, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi planejada seguindo os princípios, as diretrizes e os objetivos que consideram a mulher segundo o contexto biopsicossocial. No que se relaciona às diretrizes de tal política, assinale a alternativa correta: a) A atenção integral à saúde da mulher refere-se às ações de promoção à saúde e de prevenção à doença, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde. b) O Sistema Único de Saúde (SUS) deverá garantir, de forma descentralizada, hierarquizada e integrada, o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, sendo de competência do nível municipal garantir as condições para execução dessa política. c) A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas. d) Ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres executar-se-ão de modo articulado somente entre os setores governamentais, de modo a promover a configuração de redes integradas de atenção à saúde e obter os resultados esperados. e) No âmbito do setor saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando uma atuação abrangente e verticalizada. COMENTÁRIOS: Diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à saúde da mulher, numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde. A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 8

9 A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortearse pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque, rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher. A gestão da Política de Atenção à Saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender às demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais. As políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua dimensão mais ampla, objetivando a criação e ampliação das condições necessárias ao exercício dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS, seja na atuação em parceria do setor Saúde com outros setores governamentais, com destaque 64 para a segurança, a justiça, trabalho, previdência social e educação. A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade). O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da Mulher. A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas. A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais, etc. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais. Esse enfoque deverá ser incorporado aos processos de sensibilização e capacitação para humanização das práticas em saúde. As práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da humanização, aqui compreendido como atitudes e comportamentos do profissional de saúde que contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito, que melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições de saúde, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida; que promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de tecnolo-65 gia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 9

10 No processo de elaboração, execução e avaliação das Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá ser estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher. Compreende-se que a participação da sociedade civil na implementação das ações de saúde da mulher, no âmbito federal, estadual e municipal requer cabendo, portanto, às instâncias gestoras melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informações sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão e regulação do SUS. No âmbito do setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais. As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser executadas de forma articulada com setores governamentais e não-governamentais; condição básica para a configuração de redes integradas de atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados. Vamos corrigir os itens incorretos: Item A. A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade). Item B. O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da Mulher. Item D. As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser executadas de forma articulada com setores governamentais e não-governamentais; condição básica para a configuração de redes integradas de atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados. Item E. No âmbito do setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais. Nesses termos, gabarito letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 10

11 2 Políticas Públicas de Saúde da Mulher 6. (TJ-AL/CESPE/2012/RP) A Rede Cegonha, proposta pelo Ministério da Saúde, visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada da gravidez, do parto e do puerpério, bem como garantir à criança o direito ao nascimento seguro e ao desenvolvimento saudável. Com relação a esse assunto, assinale a opção correta com base na Portaria GM/MS n.º 1.459/2011. a) Na referida portaria, é previsto o custeio de centros de parto normal, conforme padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde (cinco quartos de pré-parto, parto e pós-parto para cada centro), com valores mensais fixos. b) Para aderir à Rede Cegonha, o município deve ter uma população maior que 150 mil habitantes. c) A Rede Cegonha deve garantir atenção à saúde da criança de zero a doze meses, segundo a necessidade da criança e a gravidade do quadro clínico apresentado. d) O município interessado em aderir à Rede Cegonha será beneficiado com repasse dos recursos da União, após celebrar pacto com o colegiado de gestão estadual. e) Os municípios que não contam com serviços próprios de atenção ao parto e ao nascimento, incluídos os exames especializados na gestação, não poderão aderir à Rede Cegonha no componente pré-natal. COMENTÁRIOS: A Rede Cegonha, instituída, no âmbito do SUS pela Portaria GM/MS n.º 1.459/2011, sistematiza e institucionaliza um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que vem sendo discutido e construído no país desde os anos 90, com base no pioneirismo e na experiência de médicos, enfermeiros, parteiras, doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos, gestores, formuladores de políticas públicas, gestantes, ativistas e instituições de saúde, entre muitos outros. Trata-se de um modelo que garante às mulheres e às crianças uma assistência humanizada e de qualidade, que lhes permite vivenciar a experiência da gravidez, do parto e do nascimento com segurança, dignidade e BELEZA. Não se pode esquecer jamais que dar à luz não é uma doença, mas uma função fisiológica e natural que constitui uma experiência única para a mulher e o(a) parceiro(a) envolvido(a). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 11

12 A REDE CEGONHA é uma estratégia do Ministério da Saúde, operacionalizada pelo SUS, fundamentada nos princípios da humanização e assistência, em que mulheres, recém-nascidos e crianças têm direito a: I II III IV V VI VII Ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal.; Transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto; Vinculação da gestante à unidade de referência para assistência ao parto - Gestante não peregrina! e Vaga sempre para gestantes e bebês!.; Realização de parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção; Acompanhante no parto, de livre escolha da gestante; Atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; Acesso ao planejamento reprodutivo. É uma Rede de cuidados que ASSEGURA às: MULHERES Direito ao planejamento reprodutivo, à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério. CRIANÇAS Direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis. Os OBJETIVOS da Rede Cegonha são: 1. Novo modelo de atenção ao parto, nascimento e à saúde da criança; 2. Rede de atenção que garanta acesso, acolhimento e resolutividade; 3. Redução da mortalidade materna e neonatal. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 12

13 Guerreiro (a), perceba que os objetivos traduzem as metas da Rede Cegonha, onde se almeja chegar. Os COMPONENTES desta Rede são: 1. GARANTIA DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, AMPLIAÇÃO DO ACESSO E MELHORIA DA QUALIDADE DO PRÉ-NATAL: suficiência de consultas; ampliação de exames e retorno em tempo hábil; visitas ao local do parto. 2. GARANTIA DE VINCULAÇÃO DA GESTANTE À UNIDADE DE REFERÊNCIA E AO TRANSPORTE SEGURO: regulação com vaga sempre; vale transporte e vale-táxi; casas de gestante e bebê. 3. GARANTIA DAS BOAS PRÁTICAS E SEGURANÇA NA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO: suficiência de leitos; direito a acompanhante; boas práticas; ambiência; estímulo ao parto normal. 4. GARANTIA DA ATENÇÃO À SAÚDE DAS CRIANÇAS DE 0 A 24 MESES COM QUALIDADE E RESOLUTIVIDADE: promover aleitamento materno; garantir acompanhamento da criança na atenção básica; garantir atendimento especializado para casos de maior risco; busca ativa dos faltosos, sobretudo de maior risco; garantir acesso às vacinas disponíveis no SUS. 5. GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS: implementar estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e reprodutiva; promoção, prevenção e tratamento das DST/Aids; orientação e oferta de métodos contraceptivos. Vejam que os componentes da Rede Cegonha estão intimamente relacionados com os direitos das mulheres, recém-nascidos e crianças. Em relação ao FINANCIAMENTO desta rede, é importante destacar que o Ministério da Saúde se comprometeu a realizar o seguinte aporte de recursos: PRÉ-NATAL: 100% de custeio dos exames; fornecimento de kits para as Unidades Básicas de Saúde e para as gestantes. TRANSPORTE: 100% de custeio do transporte (vale transporte e vale táxi). CENTRO DE PARTO NORMAL (CPN) E CASA DA GESTANTE, BEBÊ E PUÉRPERA (CGB): 100% de custeio/ano, com investimento para construção nos dois primeiros anos (2011 e 2012). LEITOS: 80% de custeio para ampliação e qualificação dos leitos (UTI, UCI, Canguru). Financiamento da ambiência para os locais de parto. Investimento nos dois primeiros anos (2011 e 2012). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 13

14 É importante frisar que as secretárias estaduais e municipais de saúde também devem participar do financiamento dessa Rede, já que o financiamento do SUS é tripartite. A Rede Cegonha está sendo implantada em todo o território nacional. Após exploração do assunto, vamos resolver a questão. Item A. Na Portaria GM/MS n.º 1.459/2011 (disponível em: é previsto o custeio de Centros de Parto Normal, conforme padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde (cinco quartos de pré-parto, parto e pós-parto para cada centro), com valores mensais fixos de R$ Por sua vez, é previsto o custeio das Casas de Gestante, Bebê e Puérpera (casas de apoio) conforme padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde (20 leitos para cada casa), com valores mensais fixos de R$ ,00/mês. Nobre concurseiro (a), verifique que os Centros de Partos Normais, Casas de Gestante, Bebê e Puérpera (casas de apoio), bem como outros estabelecimentos de saúde (UTI, UCI, leitos obstétricos hospitalares) terão um financiamento generoso pelo Ministério da Saúde. Item B. Todos os municípios brasileiros devem aderir à Rede Cegonha. Item C. A Rede Cegonha deve garantir atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses, segundo a necessidade da criança e a gravidade do quadro clínico apresentado. Item D. O município interessado em aderir à Rede Cegonha será beneficiado com repasse dos recursos da União, após celebrar pacto com o colegiado de gestão regional 1 e não estadual. Item E. Os municípios que não contam com serviços próprios de atenção ao parto e ao nascimento, incluídos os exames especializados na gestação, poderão aderir à Rede Cegonha no componente pré-natal. Após comentários, verificamos que a Rede Cegonha é prioridade máxima no SUS. O gabarito da questão, portanto, é a letra A. 1 O Colegiado de Gestão Regional (CGR), atualmente denominado Comissão Intergestores Regional (CIR), constitui-se um espaço de decisão através da identificação, definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de atenção à saúde, integrada e resolutiva. As Comissões Intergestores Regionais devem ser formadas pelos gestores municipais de saúde do conjunto de municípios que formam a respectiva Região de Saúde e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais), sendo as suas decisões sempre por consenso, pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto de gestores com os compromissos pactuados. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 14

15 (Rômulo Passos) Lançada em março de 2011 pelo Governo Federal, a Rede Cegonha é um programa que visa garantir atendimento de qualidade a todas as brasileiras pelo Sistema Único de Saúde (SUS), desde a confirmação da gestação até os dois primeiros anos de vida do bebê. Ela terá atuação integrada às demais iniciativas do SUS para a saúde da mulher. Acerca desse assunto, julgue o item a seguir. 7. No componente pré natal estão previstos somente os seguintes novos exames, financiados pelo Ministério da Saúde, a partir da adesão à Rede Cegonha: teste rápido de sífilis; teste rápido de HIV; cultura de bactérias para identificação (urina); ampliação do ultrassom obstétrico para 100% das gestantes; teste indireto de antiglobulina humana (TIA) para gestantes que apresentarem RH negativo. COMENTÁRIOS: Amigo (a), essa questão foi malvada, né? Mas, concurso público é isso mesmo. Vamos lá. Na realidade, no componente pré natal estão previstos os seguintes novos exames para TODAS AS GESTANTES a partir da adesão à Rede Cegonha: Teste rápido de gravidez; Teste rápido de sífilis; Teste rápido de HIV; Cultura de bactérias para identificação (urina); Acréscimo de mais um exame de hematócrito, hemoglobina; Ampliação do ultrassom obstétrico para 100% das gestantes; Proteinúria (teste rápido); Teste indireto de antiglobulina humana (TIA) para gestantes que apresentarem RH negativo. Ademais, foram adicionados os seguintes exames para as GESTANTES DE ALTO RISCO: Contagem de plaquetas; Dosagem de proteínas (urina 24 horas); Dosagens de uréia, creatinina e ácido úrico; Eletrocardiograma; Ultrassom obstétrico com Doppler; Cardiotocografia ante parto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 15

16 Verificamos claramente que a questão está incorreta. Dicas de Estudo! Cuidado com as expressões apenas, somente, sempre. Na maioria das vezes, as questões que trazem elas no enunciado estão erradas. Para acertar uma questão, não precisamos saber tudo sobre ela. Devemos utilizar o nosso conhecimento e ser coerente e astuto, ou seja, ter o olhar de águia. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 16

17 2. Câncer de Mama e Auto-Exame O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Desde o início da formação do câncer até a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame físico (tumor subclínico) isto é, a partir de 1 cm de diâmetro, passam-se, em média,10 anos. Quando instalada a doença, estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada período de 3 a 4 meses. No início da fase subclínica (impalpável), tem-se a impressão de crescimento lento, porque as dimensões das células são mínimas. Porém, depois que o tumor se torna palpável, a duplicação é facilmente perceptível. Se não for tratado, o tumor desenvolve metástases (focos de tumor em outros órgãos), mais comumente para os ossos, pulmões e fígado. Em 3 a 4 anos do descobrimento do tumor pela palpação, pode ocorrer o óbito. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos nesse grupo. Embora seja considerado um câncer de bom prognóstico, trata-se da maior causa de morte entre as mulheres brasileiras, principalmente entre 40 e 69 anos, com mais de 11 mil mortes/ano (2007). Isso porque na maioria dos casos a doença é diagnosticada tardiamente 2. FIQUE LIGADO! Apesar de ser considerado um CÂNCER de RELATIVAMENTE BOM PROGNÓSTICO, quando diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estágios avançados. Em 2012, esperam-se, para o Brasil, casos novos de câncer da mama. Sem considerar os tumores da pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das regiões Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região Norte é o segundo tumor mais incidente (19/100 mil). 2 INCA, disponível em: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 17

18 Os dois diagnósticos mais comuns da DOENÇA PROLIFERATIVA BENIGNA DA MAMA encontrados na biópsia são a hiperplasia atípica e carcinoma lobular insitu. Ambos os diagnósticos aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama pela mulher. A hiperplasia atípica é um aumento anormal nas células ductais ou lobulares na mama e é em geral encontrada por acaso nas anormalidades mamográficas. O carcinoma lobular insitu é, em geral, um achado acidental no tecido mamário, porque não pode ser observado na mamografia e não forma nódulo palpável. Por sua vez, o CÂNCER de MAMA é um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser observada pelas variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas. O espectro de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama inclui: Hiperplasia; Hiperplasia atípica; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo. O carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer de mama são: Edema cutâneo semelhante à casca de laranja; Retração cutânea; Dor; Inversão do mamilo; Hiperemia; Descamação ou ulceração do mamilo; e Secreção papilar, especialmente quando é unilateral e espontânea. A secreção associada ao câncer geralmente é transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido à presença de glóbulos vermelhos. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila. Na medida em que as ações de rastreamento do câncer de mama forem expandidas na população-alvo, espera-se que a apresentação da doença seja cada vez mais por imagem e menos por sintoma, ampliando-se as possibilidades de intervenção conservadora e prognóstico favorável. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 18

19 Destaca-se, no entanto, que mesmo nos países com rastreamento bem organizado e boa cobertura, aproximadamente metade dos casos são detectados em fase sintomática, o que aponta a necessidade de valorização do diagnóstico precoce. Os principais fatores de risco do câncer de mama são: História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama; A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade; A menarca precoce (idade da primeira menstruação); A menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade); A ocorrência da primeira gravidez após os 30anos; A nuliparidade; A associação do uso de contraceptivos orais. São métodos diagnósticos do câncer de mama são: exame clínico das mamas, mamografia e autoexame das mamas. Métodos Diagnósticos do Câncer de Mama Exame Clínico das Mamas (ECM) Mamografia É um procedimento realizado por um médico ou enfermeiro treinado para esta ação. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se for indicado, serão realizados exames complementares; É realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cânceres da mama palpáveis num estágio precoce de evolução. É a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros); É realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. Auto-Exame das Mamas (AEM) Não vem se mostrando efetivo em diminuir a mortalidade nos programas de detecção precoce quando utilizado isoladamente; Este exame, entretanto, ajuda a mulher a conhecer melhor o seu próprio corpo. Uma vez observada alguma alteração, a mulher deverá procurar o serviço de saúde mais próximo de sua residência para ser avaliada por um profissional de saúde; Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 19

20 Recomenda-se a efetividade potencial do estímulo à prática desse exame como estratégia complementar. As recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas são: Exame Clínico das Mamas Para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Mamografia Para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anualmente, para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. É relevante destacar que o exame clínico das mamas seja também compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50anos de idade; Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular insitu. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 20

21 Vejamos as questões abaixo: 8. (Prefeitura de Maceio-AL/UFAL/2012) Para combater os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero e da mama no Brasil, o Ministério da Saúde implantou o Caderno de Atenção Básica Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, destinado a subsidiar tecnicamente os profissionais da Atenção Básica no campo da saúde da mulher. Dadas as proposições seguintes sobre a atuação do enfermeiro no combate ao câncer do colo do útero e de mama, I. Realizar atenção integral às mulheres e assistência domiciliar quando necessário. II. Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas; solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão. III. Avaliar quadro clínico, emitindo diagnóstico patológico. IV. Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. V. Encaminhar, quando necessário, as usuárias a serviços de referências de média e alta complexidade respeitando fluxos de referência e contrarreferência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento dessa usuária. Verifica-se que são corretas a) apenas I, II e IV. b) apenas II, III e IV. c) apenas I, II, III e V. d) apenas I, IV e V. e) I, II, III, IV e V. COMENTÁRIOS: O Caderno de Atenção Básica Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama (2006) definiu as atribuição dos profissionais da atenção básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 21

22 Para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem nas ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é importante que a atenção às mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prática interdisciplinar. A interdisciplinaridade pressupõe, além das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro. Vejamos: São Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe da Atenção Básica: a) Conhecer as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama; b) Planejar e programar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, com priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e desigualdade; c) Realizar ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama: promoção, prevenção, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos; d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde (Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e mama; e) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias assistidas e da comunidade; f) Acolher as usuárias de forma humanizada; g) Valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito; h) Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações; i) Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher, articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal (ao longo do tempo); j) Identificar usuárias que necessitem de assistência ou internação domiciliar (onde houver disponibilidade desse serviço) e co-responsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe; k) Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da mulher, controle dos cânceres do colo do útero e da mama, DST, entre outras; l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas; São Atribuições do Médico: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 22

23 a) Realizar atenção integral às mulheres; b) Realizar consulta, coleta de Papanicolau e exame clínico das mamas; c) Avaliar quadro clínico, emitindo diagnóstico; d) Emitir prescrição do tratamento medicamentoso, quando necessário; e) Solicitar exames complementares, quando necessário; f) Realizar atenção domiciliar, quando necessário; g) Encaminhar, quando necessário, as usuárias a serviços de referências de média e alta complexidade respeitando fluxos de referência e contra-referência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento dessa usuária; h) Indicar a necessidade de internação junto a UNACON/CACON, mantendo a responsabilização pelo acompanhamento da usuária; i) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. São Atribuições do Enfermeiro: a) Realizar atenção integral às mulheres; b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; c) Realizar atenção domiciliar, quando necessário; d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas pelo Caderno; f) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. Nesses termos, os itens I, II e IV descrevem atribuições do enfermeiro, enquanto que os itens III e V apresentam atribuições do médico. Logo, o gabarito da questão é a letra A. Essas atribuições foram reformuladas na 2ª Ed. do Caderno de Atenção Básica - Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, 2ª Ed, (disponível em: publicado em novembro de Vejam as páginas 32 a 36 deste manual. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 23

24 9. (FUMUSA/CAIPIMES/2014) Considerando as estratégias de diagnóstico precoce e rastreamento do câncer de mama, leia as frases e a seguir assinale a alternativa correta. I- No Brasil, o exame clínico das mamas (ECM) e a ultrassonografia são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. II- A recomendação para as mulheres de 40 a 59 anos é a realização da mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual. III- O Sistema de Informação do Câncer de Mama SISMAMA - foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. IV- A mulher é orientada para que realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem nenhuma recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. a) Apenas as frases III e IV estão corretas b) As frases I, II, III e IV estão corretas c) Apenas as frases II e III estão corretas d) Apenas as frases I e II estão corretas COMENTÁRIOS Vamos analisar os itens errados: Item I. Incorreto. No Brasil, o exame clínico das mamas (ECM) e a Mamografia são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. Item II. Incorreto. A recomendação para as mulheres a partir dos 40 anos é a realização do exame clínico das mamas anual. Com isso, o gabarito da questão é a letra A, a qual contem os itens III e IV como corretos. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 24

25 10. (Secretaria de Saúde do Acre-/FUNCAB/2013) Os principais fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão relacionados aos fatores genéticos, endócrinos e à: a) idade. b) etnia. c) cistite. d) primeira gravidez após os 20 anos. e) prática regular de atividade física. COMENTÁRIOS: Os principais fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão ligados à idade, aos fatores genéticos e aos endócrinos. A idade constitui o mais importante fator de risco para câncer de mama. O risco de câncer de mama aumenta com a idade, com cerca de 70 80% dos tumores diagnosticados a partir dos 50 anos de idade. Portanto, o gabarito da questão é a letra A. 11. (Prefeitura de São Sebastião da Grama-SP/ IPEFAE/2014) Assinale a alternativa incorreta em relação ao rastreamento do câncer de mama: a) Em mulheres entre 40 e 49 anos deve ser realizado o exame clínico das mamas anualmente e a mamografia apenas se o exame clínico das mamas apresentar alguma alteração. b) Em mulheres entre 50 e 69 anos deve ser realizado o exame clínico das mamas e a mamografia anualmente. c) Em mulheres com 35 anos ou mais, mas com risco elevado para desenvolvimento de câncer de mama, deve ser realizado o exame clínico das mamas e a mamografia anualmente. d) Mulheres com menos de 35 anos e baixo risco não tem indicação de realização periódica de mamografia. COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 25

26 As recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas são: Exame Clínico das Mamas Para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Mamografia Para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anualmente, para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. A alternativa incorreta é a letra B, pois mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, devem fazer a mamografia com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. 12. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Sobre o exame clínico das mamas, assinale a alternativa correta. a) A inspeção dinâmica tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. b) Para realizar a inspeção estática, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 26

27 c) Na descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea, não se faz necessário investigação diagnóstica. d) A palpação das mamas é feita com a paciente em decúbito ventral, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça. e) A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. COMENTARIOS: O Exame Clínico das Mamas (ECM) na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. O ECM também é uma oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal. O ECM é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce. O ECM deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares. A inspeção estática tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. É importante o examinador comparar as mamas observando possíveis assimetrias, diferenças na cor da pele, textura, e padrão de circulação venosa. Nesta etapa, a mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou com os braços levantados sobre a cabeça (CHAGAS et al., 2011). Para realizar a inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax, ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado. A palpação consiste em examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares a paciente deverá estar sentada, o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a paciente sentada, mantendo a cabeça semifletida e com leve inclinação lateral. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 27

28 A palpação das mamas é feita com a paciente em decúbito dorsal, com a mão correspondente a mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Cada área de tecido deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Deve-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A região da aréola e da papila (mamilo) deve ser palpada e não comprimida. No caso da mulher mastectomizada deve-se palpar a parede do tórax, a pele e a cicatriz cirúrgica. A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama. A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral, uni ou multiductal, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, coloração e relação com algum nódulo ou espessamento palpável. Vamos analisar as alternativas incorretas: Item A. Incorreto. A inspeção estática tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. Item B. Incorreto. Para realizar a inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral. Item C. Incorreto. Na descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea, faz se necessário a investigação diagnóstica. Item D. Incorreto. A palpação das mamas é feita com a paciente em decúbito dorsal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Visto isto, concluímos que o gabarito é a letra E. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 28

29 13. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Preencha a lacuna e assinale a alternativa correta. A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a realização de mamografia a cada anos e do exame clínico das mamas anualmente. a) dois b) cinco c) três d) quatro e) seis COMENTARIOS Vejamos na figura abaixo o rastreamento do câncer de mama: Visto isto, concluímos que o gabarito da questão é a letra A. 14. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ). De acordo com este sistema, relacione a coluna das categoriais com a coluna de suas respectivas interpretações e assinale a alternativa com a sequência correta. Categoria 1. BI-RADS BI- RADS BI-RADS BI-RADS 6. Interpretação ( ) Exame com achado provavelmente benigno. ( ) Exame negativo. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 29

30 ( ) Exame com achados cuja malignidade já está comprovada. ( ) Exame com achado suspeito. a) b) c) d) e) COMENTARIOS: Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta. Vejamos as categorias com suas respectivas interpretações: Categoria 0 - Exame incompleto Categoria 1 - Exame negativo Categoria 2 - Exame com achado tipicamente benigno Categoria 3 - Exame com achado provavelmente benigno Categoria 4 e 5 - Exame com achado suspeito e Exame com achado altamente suspeito Categoria 6 - Exame com achados cuja malignidade já está comprovada Visto isto, concluímos que a sequência correta é Portanto, gabarito letra C. 15. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014/JM) Na faixa etária de 40 a 49 anos, a recomendação e periodicidade no rastreamento de câncer de mama é: (A) ultrassonografia bianual e mamografia anual. (B) exame Clínico de Mama anual e, se alterado, mamografia. (C) exame Clínico de Mama anual e mamografia a cada dois anos. (D) mamografia anual e se necessário ultrassonografia. (E) auto exame da mama e mamografia anual. COMENTÁRIOS: O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois centímetros de diâmetro) apresenta prognóstico favorável. O diagnóstico precoce e o rastreamento são componentes da detecção precoce. É importante sabermos diferenciar o termo diagnóstico precoce e o termo rastreamento. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 30

31 Vejamos abaixo: Diagnóstico precoce: são identificadas pessoas com sinais e sintomas da doença; Rastreamento: tem por objetivo identificar lesões sugestivas da doença em uma população sem sinais e sintomas. O enunciado da questão aborda o rastreamento, então, nos deteremos a discutir sobre o mesmo. A estratégia de saúde pública que tem sido adotada onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas, é o rastreamento através do exame de mamografia. A mamografia é o único exame utilizado para rastreamento que tem a capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade. Na rotina da atenção integral a saúde da mulher, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento. Vejamos na tabela abaixo. População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama. População-alvo Mulheres de 40 a 49 anos Mulheres de 50 a 69 anos Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado Periodicidade dos exames de rastreamento ECM anual e, se alterado, mamografia ECM anual e mamografia a cada dois anos ECM e mamografia anual Fonte: INCA, Além desses grupos, há também a recomendação para o rastreamento de mulheres com risco elevado de câncer de mama, cuja rotina de exames deve ser iniciada aos 35 anos, com ECM e mamografia anualmente. Portanto, para mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnostica em caso de resultado alterado. Sendo assim, o gabarito é a letra B. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 31

32 16. (HU-UFSM/EBSERH/AOCP/2014/RM) Em relação ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é função específica do enfermeiro (A) realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. (B) solicitar exame complementar à mamografia, como ultrassonografia, quando o laudo assim o indicar. (C) examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais. (D) realizar visitas domiciliares às mulheres com resultados alterados, para estimular a adesão ao tratamento e fazer busca ativa das faltosas. (E) conhecer as recomendações para detecção precoce do câncer de mama na população feminina de sua microárea. COMENTÁRIOS¹: Segundo o Caderno de Atenção Básica n 13 intitulado de Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem nas ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é importante que a atenção às mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prática interdisciplinar, envolvendo intervenções na promoção da saúde, na prevenção, no tratamento, na reabilitação e nos cuidados paliativos. Para tanto, abaixo serão especificadas as atribuições de cada membro dessa equipe multidisciplinar com atuação na Atenção Básica, assim como as atribuições comuns a todos os profissionais. Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe: a. Conhecer as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama. b. Planejar e programar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, com priorização segundo critérios de risco, vulnerabilidade e desigualdade. c. Realizar ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, com abordagem de promoção, prevenção, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. d. Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher, articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal. e. Garantir a qualidade do registro das ações nos sistemas de informação vigentes. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 32

33 f. Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias assistidas e da comunidade. g. Realizar a escuta qualificada das necessidades das mulheres em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo. h. Valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito. i. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe. j. Realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e a avaliação das ações da equipe, com utilização dos dados presentes nos sistemas de informação. k. Identificar mulheres no território que necessitem de atenção domiciliar, realizando a atenção em AD1 e encaminhando à Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (Emad) nos casos de AD2 e AD3. l. Realizar atenção em cuidados paliativos na unidade ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. m. Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da mulher. n. Desenvolver atividades educativas, de maneira individual ou coletiva, promovendo a mobilização e a participação da comunidade. o. Acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho. p. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais da equipe. Atribuições do Agente Comunitário de Saúde (ACS) a. Conhecer a importância da realização da coleta do exame citopatológico como estratégia segura e eficiente para detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina de sua microárea. b. Conhecer as recomendações para detecção precoce do câncer de mama na população feminina de sua microárea. c. Realizar visita domiciliar às mulheres de sua microárea orientando sobre a importância da realização dos exames e facilitando o acesso a eles. d. Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à unidade, mantendo Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 33

34 a equipe informada, principalmente a respeito de mulheres em situação de risco. e. Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas relativas ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama, de acordo com o planejamento da equipe, visando à promoção da saúde, à prevenção, e ao acompanhamento das mulheres. f. Realizar visitas domiciliares às mulheres com resultados alterados, para estimular a adesão ao tratamento e fazer busca ativa das faltosas. Atribuições do Médico a. Atender as usuárias de maneira integral. b. Realizar a consulta e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária. c. Realizar consulta e o exame clínico das mamas, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária. d. Solicitar mamografia, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico da usuária. e. Solicitar exame complementar à mamografia, como ultrassonografia, quando o laudo assim o indicar. f. Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais. g. Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero. h. Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como Doença Sexualmente Transmissível (DST), na oportunidade do rastreamento. i. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. j. Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência, as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessário, realizar o encaminhamento para unidades de internação. k. Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros da equipe. l. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade básica de saúde. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 34

35 Atribuições do Enfermeiro a. Atender as usuárias de maneira integral. b. Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. c. Realizar consulta de enfermagem e o exame clínico das mamas, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. d. Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local. e. Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e de mama. f. Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero. g. Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como DSTs, na oportunidade do rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local. h. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. i. Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência, as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessário, realizar o encaminhamento para unidades de internação. j. Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros da equipe. k. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade básica de saúde. Atribuições do Auxiliar/Técnico de Enfermagem a. Atender as usuárias de maneira integral. b. Realizar coleta de exame citopatológico, observadas as disposições legais da profissão, ação do técnico de enfermagem. c. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 35

36 d. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para a adequada realização do exame citopatológico. e. Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente. Atribuições do Cirurgião-Dentista a. Atender as usuárias de maneira integral. b. Realizar avaliação da saúde bucal e procedimentos clínicos das pacientes em tratamento de cânceres do colo do útero e da mama. c. Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. d. Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente. Atribuições do Auxiliar/Técnico em Saúde Bucal a. Atender as usuárias de maneira integral. b. Realizar atenção em saúde bucal e atividades de promoção e prevenção à saúde, de acordo com a legislação específica. c. Auxiliar, no desenvolvimento das ações de cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. d. Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente. Com base no explicitado, iremos agora analisar cada item: Item A. Correto. Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. É função específica do enfermeiro! Item B. Incorreto. É atribuição do médico solicitar exame complementar à mamografia, como ultrassonografia, quando o laudo assim o indicar. Item C. Incorreto. É atribuição do médico examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais. O enfermeiro pode realizar o exame clínico e avaliação de pacientes com sinais e sintomas relacionados à doença em questão, assim como o médico, porém só pode realizar a solicitação de exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 36

37 Item D. Incorreto. É atribuição do Agente Comunitário de Saúde (ACS) realizar visitas domiciliares às mulheres com resultados alterados, para estimular a adesão ao tratamento e fazer busca ativa das faltosas. Item E. Incorreto. É atribuição do Agente Comunitário de Saúde (ACS) conhecer as recomendações para detecção precoce do câncer de mama na população feminina de sua microárea. Portanto, o gabarito da questão é a letra A. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 37

38 3. Prevenção e Controle do Câncer Cérvico-Uterino Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do câncer do colo do útero são os seguintes: Infecção pelo Papiloma Vírus Humano HPV (sendo esse o principal); Início precoce da atividade sexual; Multiplicidade de parceiros sexuais; Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados; Baixa condição sócio-econômica; Imunossupressão; Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene íntima inadequada. As principais medidas de prevenção primária 3 (promoção da saúde e proteção específica) em relação ao câncer do colo do útero são: Prevenção das DSTs, especialmente da infecção pelo Papiloma Vírus Humano HPV; Parar de fumar; Adoção de alimentação saudável; Realização de atividade física regular; Evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas; Adoção de hábitos de higiene intima. Essas ações devem ser disseminadas junto à população, em especial às mulheres consideradas de risco, uma vez que elas mesmas podem aplicá-las. FIQUE LIGADO! A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada PRINCIPALMENTE à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV). O câncer do colo do útero é uma afecção progressiva iniciada com transformações intraepiteliais progressivas que podem evoluir para um processo invasor num período que varia de 10 a 20anos. 3 De acordo com o Caderno de Atenção Primária nº 29 Rastreamento, do Ministério da Saúde, a PREVENÇÃO PRIMÁRIA é a ação toma da para remover causas e fatores de risco de um problema de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica. Inclui promoção da saúde e proteção específica (ex.: orientação de atividade física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade e imunização). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 38

39 O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Essa desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. As lesões pré-invasivas (pré-malignas), que levam muitos anos para se desenvolverem, são denominadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). NIC I Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado (1/3 proximal da membrana), estamos diante de uma neoplasia intraepitelial cervical grau I (lesões de baixo grau). NIC II Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma neoplasia intraepitelial cervical grau II (lesões de alto grau). NIC III Na neoplasia intraepitelial cervical grau III (lesões de alto grau), o desarranjo é observado em todas as camadas, SEM ROMPER a membrana basal. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o CARCINOMA INVASOR (tumor maligno ou câncer, derivado do tecido epitelial). Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas (NIC I até NIC III). Caso as lesões pré-invasivas (NIC 2, NIC 3 e o adenocarcinoma in situ) não sejam tratadas apresentam alta probabilidade de progredir para o CARCINOMAINVASOR. Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero. Figura - Evolução do câncer do colo do útero (Ministério da Saúde, 2006). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 39

40 Amigo (a), agora que compreendemos o conceito do câncer do colo do útero, vamos visualizar, na tabela abaixo, as manifestações clínicas dessa doença. Manifestações Clínicas do Câncer do Colo do Útero O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso; Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, com transformações intraepiteliais progressivas importantes, em que a detecção de possíveis lesões precursoras são por meio da realização periódica do exame preventivo do colo do útero; Progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, se não impossível. Nessa fase, os principais sintomas são sangramento vaginal, corrimento e dor. Concluímos que o câncer do colo do útero em estágio inicial caracteriza-se por não apresentar sinais e sintomas (fase silenciosa). Os sintomas dessa doença surgirão durante o estágio invasor da doença, após 10 ou 20 anos. A sinusorragia (sangramento durante a relação sexual) pode ser observada em estágios mais avançados de câncer do colo do útero e tem alto valor de predição, devido à grande especificidade dos dados que se pode obter nesse caso. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia é outro tratamento de escolha. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos. As complicações do tratamento com a radioterapia inclui perda da função ovariana, disfunções sexual, gastrintestinal ou vesical e fístulas retovaginais e(ou) vesicovaginais. O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O início da coleta deve ser aos 25anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 40

41 A dona Joana, 25 anos, que já teve atividade sexual, fez o exame citopatológico nos anos de 2012 e 2013, com o resultado negativo. Nesse caso, deverá repetir o exame somente em 2016, 2019 e assim sucessivamente, caso continue negativo Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. O exame ginecológico inclui a inspeção vulvar, o exame especular e o toque vaginal. Não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamento do câncer do colo do útero nas gestantes. Não está contraindicada a realização deste exame em mulheres grávidas, podendo ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. Exame ginecológico: Inspeção e palpação dos genitais externos: avalie a vulva, o períneo, o introito vaginal, a região anal; Palpação da região inguinal à procura de linfonodomegalia; Exame especular: introduza o espéculo e analise a mucosa e o conteúdo vaginal, o colo uterino e o aspecto do muco cervical. Pesquise a presença de lesões, sinais de infecção, distopias e incompetência istmo-cervical. Avalie a necessidade de coletar material para bacterioscopia; Coleta de material para exame colpocitopatológico; Realize o teste das aminas, quando necessário (KOH a 10%); Toque bimanual: avalie as condições do colo uterino (permeabilidade), o volume uterino (regularidade e compatibilidade com a amenorreia), a sensibilidade à mobilização do útero e as alterações anexiais. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 41

42 Coleta do material para exame colpocitopatológico: A coleta do material do colo do útero para exame colpocitopatológico deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa, a ectocérvice. A coleta da parte interna, a endocérvice, não deve ser realizada nas gestantes. Para a coleta do material, é introduzido um especulo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa do colo por meio de uma espátula de madeira (espátula de Ayre). A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual protege parcialmente do contágio pelo HPV. Foram desenvolvidas duas vacinas contra os tipos de HPV mais presentes no câncer de colo do útero. Essas vacinas, na verdade, previnem contra a infecção por HPV. Mas o real impacto da vacinação contra o câncer de colo de útero só poderá ser observado após décadas. Uma delas é a quadrivalente, ou seja, previne contra quatro tipos de HPV: o 16e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. A outra é específica para os subtipos de HPV 16 e 18. O Brasil disponibiliza a vacina contra o HPV, usada na prevenção de câncer de colo do útero. A vacina irá proteger meninas de 9 a 13 anos contra quatro variáveis do vírus.já em 2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberam as duas primeiras doses necessárias à imunização, a dose inicial e a segunda seis meses depois. A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos após a primeira. Em 2015, será estendida para as adolescentes de 9 a 11 anos.a vacina será produzida por meio de parceria entre Butantan e Merck População-alvo será: meninas de 9 a 13 anos, com esquema vacinal de 3 doses. As doses só serão aplicadas com autorização dos pais ou responsáveis. Atenção! O esquema completo de vacinação é composto de três doses. O esquema normal da vacina (0, 2 e 6 meses) é 1ª dose, 2ª dose após dois meses e 3ª dose após seis meses. No entanto, o Ministério da Saúde irá adotar o esquema estendido (0, 6 e 60 meses): 1ª dose, 2ª dose seis meses depois, e 3ª dose após cinco anos da 1ª dose. Ectocérvice Endocérvice Figura - Colo do Útero (endocérvice e ectocévice). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 42

43 Vejam o esquema vacinal proposto pelo Ministério da Saúde: Esquema vacinal: 3 doses: 1ª dose 2ª dose: 6 meses após a 1ª dose 3ª dose: 5anos após a 1ª dose O tipo da vacina será: quadrivalente(subtipos 6, 11, 16 e 18). Indicações: Prevenção contra HPV 16 e 18 (responsável por 70% dos casos de câncer de colo do útero) 6 e 11 (verrugas genitais - condiloma acuminado) Confere ainda proteção cruzada contra HPV 31, 33,52 e 58 Evidências recentes 56% de redução na prevalência do HPV entre adolescentes apesar de apenas 35% de cobertura vacinal nos Estados Unidos. Atenção! Vacina é eficaz em quem ainda não iniciou a vida sexual e, portanto, não teve contato com o vírus HPV. A adoção da vacina não substituirá a realização regular do exame de citologia, Papanicolaou (preventivo). Trata-se de mais uma estratégia possível para o enfrentamento do problema. Ainda há muitas perguntas sem respostas relativas a essas vacinas. Vejamos algumas questões sobre o tema: 17. (HUSM-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Sobre as recomendações para o rastreamento do câncer do colo de útero, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. ( ) O início da coleta deve ser aos 20 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. ( ) Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 43

44 ( ) Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. a) V V V V. b) F F V V. c) V F V F. d) V F V V. e) F V F V. COMENTÁRIOS: A incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24 anos é muito baixa, a maioria dos casos é diagnosticada no estágio I e o rastreamento é menos eficiente para detectá-los. Esses dados explicariam porque a antecipação do início do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como não vantajoso. A sequência correta é a seguinte: V, F, V, V, pois o início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Logo, o gabarito é a letra D. 18. (Instituto/AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Preencha as lacunas e assinale a alternativa correta. O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de anos, após exames negativos, com intervalo anual. a) três / dois b) quatro / um c) dois / três d) um/ três e) dois / dois COMENTÁRIOS: Vejamos as recomendações do exame citopatológico para as mulheres que não apresentam história prévia de lesões precursoras de câncer do colo uterino e não se enquadram nas situações especiais: - O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 44

45 - O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. - Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. - Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Com base nisso, concluímos que o gabarito é a letra A. 19. (Instituto INES/AOCP/2012) Sobre a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. Coleta única em lâmina dupla. ( ) Na ectocérvice utiliza-se espátula de madeira (Espátula de Ayre), do lado que apresenta reentrância encaixando a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício cervical. ( ) Na endocérvice recolhe-se o material introduzindo a escova endocervical fazendo um movimento giratório de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. ( ) O esfregaço obtido deve ser fixado após 30 minutos para evitar o dessecamento do material a ser estudado. a) F F V V. b) V V V F. c) F V F F. d) V V F F. e) F V V F. COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 45

46 As principais condutas na coleta do exame preventivo do colo de útero são as seguintes: A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâminaúnica. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Para coleta na ectocérvice, utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360 em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material. Para entendimento completo sobre a coleta de material para a realização do exame preventivo do colo de útero, recomendo a leitura das páginas 59 a 66 do Caderno de Atenção Básica - Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, 2ª Ed, publicado em novembro de Dito isto, vamos analisar os itens da questão: Item I. Incorreto. A coleta do material, para a realização do exame preventivo do colo de útero, deve ser dupla, ou seja, realizada na ectocérvice e na endocérvice e fixada em apenas uma lâmina. Portanto, a coleta é dupla em lâmina única. Item II. Correto. Na ectocérvice utiliza-se espátula de madeira (Espátula de Ayre), do lado que apresenta reentrância encaixando a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício cervical. Item III. Correto. Na endocérvice recolhe-se o material introduzindo a escova endocervical fazendo um movimento giratório de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. O exame da endocérvice é contraindicado para gestantes, pois pode provocar aborto e outras complicações. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 46

47 Item IV. Incorreto.O esfregaço obtido deve ser fixado imediatamente, e não após 30 minutos, para evitar o dessecamento do material a ser estudado. Nessa tela, o gabarito é a letra E. 20. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Na fase de coleta do exame citopatológico do colo do útero, assinale a alternativa correta. a) A amostra de fundo de saco vaginal é recomendada, pois o material coletado é de alta qualidade para o diagnóstico oncótico. b) A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. c) Para coleta na endocérvice, utiliza-se a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. d) Para coleta na ectocérvice, utiliza-se a escova endocervical, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. e) A amostra ectocervical deve ser disposta na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal e o material da endocérvice no sentido transversal, na metade superior da lâmina. COMENTÁRIOS: A qualidade do exame citopatológico e, portanto, a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras conduzidos de forma adequada são fundamentais para o sucesso das ações de rastreamento. O profissional de saúde e o coordenador da unidade devem assegurar-se de que estão preparados para realizar todas as etapas do procedimento e de que dispõem do material necessário para tanto. Os dados da inspeção do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e devem ser relatados na requisição do exame citopatológico. - A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. - Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. - Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. - Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular. A amostra ectocervical Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 47

48 deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o número do registro. O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal. Vamos analisar cada item da questão: Item A. Incorreto. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Item B. Correto. A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. Item C. Incorreto. Para coleta na ectocérvice, utiliza-se a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Item D. Incorreto. Para coleta na endocérvice, utiliza-se a escova endocervical, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. Item E. Incorreto. A amostra endocérvice deve ser disposta na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal e o material da ectocervical no sentido transversal, na metade superior da lâmina. Visto isto, concluímos que o gabarito é a letra B. 21. (Prefeitura de Moju-PA/ IDECAN/2012) Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero é a a) multiplicidade de parceiros sexuais. b) infecção pelo Papiloma Vírus Humano. c) início precoce da atividade sexual. d) idade maior que cinquenta anos. e) nuliparidade ou multiparidade. COMENTÁRIOS: A presença do HPV (papilomavírus humano) na quase totalidade dos casos de câncer do colo do útero e as altas medidas de associação demonstradas implicam na maior atribuição de causa específica já relatada para um câncer em humanos. Dessa forma está determinado que a infecção pelo HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. Sendo assim, a alternativa B é o gabarito da questão. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 48

49 22. (HUSM-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Em relação ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é função específica do enfermeiro a) realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. b) solicitar exame complementar à mamografia, como ultrassonografia, quando o laudo assim o indicar. c) examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames adicionais. d) realizar visitas domiciliares às mulheres com resultados alterados, para estimular a adesão ao tratamento e fazer busca ativa das faltosas. e) conhecer as recomendações para detecção precoce do câncer de mama na população feminina de sua microárea. COMENTÁRIOS: O Caderno de Atenção Básica nº 13 - Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama (2013) define as atribuições dos profissionais da atenção básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Para impactar sobre os múltiplos fatores que interferem nas ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, é importante que a atenção às mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prática interdisciplinar. Vejamos as atribuições do enfermeiro: a) Atender as usuárias de maneira integral. b) Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. c) Realizar consulta de enfermagem e o exame clínico das mamas, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária. d) Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local. e) Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos cânceres do colo do útero e de mama. f) Avaliar resultados dos exames solicitados e coletados, e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 49

50 g) Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como DSTs, na oportunidade do rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo gestor local. h) Realizar cuidado paliativo, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária. i) Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência, as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessário, realizar o encaminhamento para unidades de internação ou Emad. j) Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros da equipe. k) Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade básica de saúde. Nesses termos, o itens I descreve a atribuição do enfermeiro, enquanto que os demais apresentam atribuições de outros profissionais da equipe. Logo, o gabarito da questão é a letra A. 23. (HUSM-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) É atribuição do profissional da Saúde orientar as mulheres com resultado de exame citopatológico normal a seguir a rotina de rastreamento. Qual das alternativas a seguir apresenta um resultado citopatológico do colo do útero normal? a) Atipias em células escamosas. b) Atipias de significado indeterminado. c) Adenocarcinoma invasor. d) Atipias em células glandulares. e) Metaplasia escamosa imatura. COMENTÁRIOS: O Caderno de Atenção Básica nº 13 - Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama (2013) define metaplasia escamosa imatura como sendo resultado citopatológico do útero normal. Logo, o gabarito da questão é a letra E. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 50

51 24. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014/JM) Onde se localiza mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero? a) Estroma. b) Zona de transformação. c) Epitélio glandular. d) Glândulas endocervicais. e) Junção escamolacunar. COMENTÁRIOS: O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, que compromete o tecido subjacente (estroma) e pode invadir estruturas e órgãos contínuos ou à distância. O colo do útero apresenta uma parte interna que constitui o canal cervical ou endocérvice que é revestido por uma cama da única de células cilíndricas (epitélio colunar simples) produtoras de muco. A parte externa é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de varias camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado). Entre esses dois epitélios encontra-se a junção escamo colunar (JEC)que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice a depender da situação hormonal. Na infância e pós-menopausa, a JEC está localizada dentro do canal cervical; já na fase reprodutiva da mulher (período da menacme), a JEC esta situada ao nível do orifício externo, o que é chamado de ectopia ou eversão. Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido que é hostil a essas células. Dessa forma, as células subcilíndricas, de reserva, bi potenciais, por meio de metaplasia se transformam em células mais adaptadas (escamosas), que originam um novo epitélio que está localizado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosaou zona de transformação. É na zona de transformaçãoque se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero. Portanto, o gabarito é a letra B. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 51

52 25. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino, sobre esse órgão, assinale a alternativa correta. a) Ele está situado no abdome inferior, por trás do reto e na frente do pâncreas e é dividido em corpo e colo. b) Ele apresenta uma parte externa, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, revestido por uma camada de células cilíndricas produtoras de muco. c) A parte interna do útero é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas. d) A junção escamocolunar (JEC) é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. e) No período da infância, fase reprodutiva da mulher, geralmente a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse ectopia ou eversão COMENTÁRIOS: O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Essa última parte é a porção inferior do útero e se localiza dentro do canal vaginal. O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco epitélio colunar simples. A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamo colunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse ectopia ou eversão. Vamos analisar as alternativas: Item A. Incorreto. Ele está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Item B. Incorreto. Ele apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, revestido por uma camada de células cilíndricas produtoras de muco. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 52

53 Item C. Incorreto. A parte externa do útero é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas. Item D. Correto. A junção escamocolunar (JEC) é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Item E. Incorreto. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse ectopia ou eversão. Portanto, gabarito letra D. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 53

54 4. Saúde da mulher e HIV/AIDS. Climatério e terapia hormonal. Patologias ginecológicas mais frequentes. Assistência direta de enfermagem no pré-natal: diagnóstico, consulta e procedimentos. Fatores de risco reprodutivos. Menopausa e climatério são frequentemente utilizados como termos sinônimos. Mas, na realidade, apresentam significados diferentes. Menopausa É o fenômeno que representa a cessação permanente da menstruação por um perído igual ou superio a doze meses, sendo o resultado da perda da função folicular dos ovários; Corresponde ao último ciclo menstrual da mulher. Climatério É utilizado para definir o período da vida reprodutiva da mulher durante o qual a menopausa ocorre; É o período que marca a transição da fase reprodutiva para uma não reprodutiva da mulher. Em síntese, o CLIMATÉRIO é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A MENOPAUSA é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. Fique Ligado! A Organização Mundial da Saúde (OMS), define o climatério como uma fase biológica da vida da mulher e não um processo patológico. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 54

55 O climatério pode ser dividido nos seguintes períodos: a) transição menopausal, que vai dos 37 aos 46 anos; b) perimenopausa, dos 46 aos 50 anos; c) pós-menopausa, dos 51 aos 65 anos; d) terceira idade, após os 65 anos. Observação! A menopausa geralmente ocorre dos 48 aos 52 anos. O fogacho é o sintoma mais típico da mulher nesse período e ocorre devido a uma alteração vasomotora comum, que pode ser explicada pela instabilidade no sistema termorregulador hipotalâmico que envolve também os sistemas adrenérgico, dopaminérgico, opióide e os de outros neurotransmissores. A promoção da alimentação saudável e a manutenção do peso adequado são fundamentais para promover a saúde e o bem-estar durante toda a vida da mulher, principalmente no período do climatério. A alimentação equilibrada é importante para manter todas as funções do organismo em boas condições. Quanto às diferenças de sexo e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes para homens e mulheres até os 40 anos, mas, entre a idade40 a 65anos, as mulheres passam a apresentar prevalência duas vezes maior que os homens. O sedentarismo, associado a uma alimentação não balanceada, é apontado como a principal causa de ganho de peso. O exercício combinado à restrição energética promove redução no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prática regular de exercício físico resulta em muitos benefícios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória, promovendo o ganho de massa óssea, a diminuição da pressão arterial em hipertensas, a melhora na tolerância à glicose e na ação da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade física regularmente. A osteoporose vem despontando nas últimas décadas como um importante problema de saúde pública, principalmente em mulheres. A alimentação tem papel fundamental para prevenção e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sódio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminoácidos sulfurados) está relacionado ao maior risco de osteoporose. Os nutrientes mais diretamente associados com a prevenção da perda óssea são o cálcio e a vitamina D. O consumo regular de alimentos que são fontes de cálcio e pró-vitamina D, a exposição ao sol em horários recomendados (antes das 10 horas e após as 16 horas) e a prática regular de Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 55

56 atividade física devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de saúde em todas as fases da vida. A TERAPÊUTICA HORMONAL (TH), que normalmente combina os hormônios estrógeno e progesterona, deve ser individualizada às necessidades da mulher, sendo condicionada à fase em que ela se encontra, isto é, na transição menopausal, perimenopausa ou após a menopausa. APESAR dos RISCOS, a hormônio terapia é ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestações clínicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que não desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta é contraindicada, há alternativas como os medicamentos não hormonais e outras formas de terapia não medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposófica. O TRATAMENTO pela administração de HORMÔNIOS visa, em especial, combater os sintomas: vasomotores (fogachos); ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele; preservar a massa óssea; melhorar o sono; impedir a deteriorização da função cognitiva; e estimular a libido. A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. As sociedades científicas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para alívio dos sintomas desagradáveis relacionados à redução dos esteroides sexuais, como as alterações menstruais, fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 56

57 Fique Sabendo! Atualmente, a terapêutica hormonal (TH) não deve mais ser iniciada com o objetivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à osteoporose, em que a TH não é a primeira escolha de tratamento, já que existem outras condutas com resultados bastante satisfatórios, a não ser que hajam também outras indicações para a terapia hormonal. Bravo guerreiro, vamos verificar quais são as contraindicações absolutas à Terapia Hormonal: Câncer de Mama; Câncer de Endométrio; Doença Hepática Grave; Sangramento Genital Não Esclarecido; História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; Porfiria. Entre as contraindicações relativas estão à hipertensão arterial e o diabetes mellitus não controlados, a endometriose e miomatose uterina. A terapia de reposição hormonal, no climatério, não pode ser adotada em mulheres que apresentaram menopausa precoce, osteoporose ou neoplasias de mama ou endométrio. Passemos para a resolução de algumas questões: (STF/CESPE/2008) Julgue os itens a seguir, que tratam de aspectos ligados à saúde da mulher durante o período do climatério. 26. A menopausa é o período em que se iniciam os primeiros sintomas do climatério e depende da idade da menarca, da história familiar, da paridade e do uso de anovulatórios, podendo ser antecipada em 1 a 2 anos pelo tabagismo. COMENTÁRIOS: Menopausa e climatério são frequentemente utilizados como termos sinônimos. Mas, na realidade, apresentam significados diferentes. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 57

58 Menopausa É o fenômeno que representa a cessação permanente da menstruação por um perído igual ou superio a doze meses, sendo o resultado da perda da função folicular dos ovários; Corresponde ao último ciclo menstrual da mulher. Climatério É utilizado para definir o período da vida reprodutiva da mulher durante o qual a menopausa ocorre; É o período que marca a transição da fase reprodutiva para uma não reprodutiva da mulher. Em síntese, o CLIMATÉRIO é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A MENOPAUSA é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. Fique Ligado! A Organização Mundial da Saúde (OMS), define o climatério como uma fase biológica da vida da mulher e não um processo patológico. O climatério pode ser dividido nos seguintes períodos: a) transição menopausal, que vai dos 37 aos 46 anos; b) perimenopausa, dos 46 aos 50 anos; c) pós-menopausa, dos 51 aos 65 anos; d) terceira idade, após os 65 anos. Observação! A menopausa geralmente ocorre dos 48 aos 52 anos. Nesses termos, a questão apresenta-se errada. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 58

59 27. O fogacho é o sintoma mais típico da mulher nesse período e ocorre devido a uma alteração vasomotora comum, que pode ser explicada pela instabilidade no sistema termorregulador hipotalâmico que envolve também os sistemas adrenérgico, dopaminérgico, opióide e os de outros neurotransmissores. COMENTÁRIOS: O fogacho ou ondas de calor é o sintoma especifico mais comum no climatério (incidindo em 90% das mulheres). Manifesta-se como sensação transitória súbita e intensa de calor na pele, principalmente do tronco, pescoço e face que pode apresentar hiperemia, acompanhada na maioria das vezes de sudorese. A questão, portanto, está correta. 28. A atividade física, assim como a diminuição de fatores de risco, como álcool em excesso e tabagismo, é recomendada para mulheres nessa fase, pois pode auxiliar na prevenção de fraturas. COMENTÁRIOS: A promoção da alimentação saudável e a manutenção do peso adequado são fundamentais para promover a saúde e o bem-estar durante toda a vida da mulher, principalmente no período do climatério. A alimentação equilibrada é importante para manter todas as funções do organismo em boas condições. Quanto às diferenças de sexo e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes para homens e mulheres até os 40 anos, mas, entre a idade 40 a 65 anos, as mulheres passam a apresentar prevalência duas vezes maior que os homens. O sedentarismo, associado a uma alimentação não balanceada, é apontado como a principal causa de ganho de peso. O exercício combinado à restrição energética promove redução no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prática regular de exercício físico resulta em muitos benefícios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória, promovendo o ganho de massa óssea, a diminuição da pressão arterial em hipertensas, a melhora na tolerância à glicose e na ação da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade física regularmente. A osteoporose vem despontando nas últimas décadas como um importante problema de saúde pública, principalmente em mulheres. A alimentação tem papel fundamental para prevenção e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sódio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminoácidos sulfurados) está relacionado ao maior risco de osteoporose. Os nutrientes mais diretamente associados com a prevenção da perda óssea são o cálcio e Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 59

60 a vitamina D. O consumo regular de alimentos que são fontes de cálcio e pró-vitamina D, a exposição ao sol em horários recomendados (antes das 10 horas e após as 16 horas) e a prática regular de atividade física devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de saúde em todas as fases da vida. Concluímos que a atividade física, assim como a diminuição de fatores de risco, como álcool em excesso e tabagismo, é recomendada para mulheres nessa fase, pois pode auxiliar na prevenção de fraturas e outros problemas, a exemplo dos cânceres, doenças cardiovasculares e diabetes. Logo, a questão está correta. 29. A terapia de reposição hormonal, no climatério, pode ser adotada em mulheres que apresentaram menopausa precoce, osteoporose ou neoplasias de mama ou endométrio. COMENTÁRIOS: A TERAPÊUTICA HORMONAL (TH), que normalmente combina os hormônios estrógeno e progesterona, deve ser individualizada às necessidades da mulher, sendo condicionada à fase em que ela se encontra, isto é, na transição menopausal, perimenopausa ou após a menopausa. APESAR dos RISCOS, a hormonioterapia é ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestações clínicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que não desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta é contraindicada, há alternativas como os medicamentos não hormonais e outras formas de terapia não medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposófica. O TRATAMENTO pela administração de HORMÔNIOS visa, em especial, combater os sintomas: vasomotores (fogachos); ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele; preservar a massa óssea; melhorar o sono; impedir a deteriorização da função cognitiva; e estimular a libido. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 60

61 A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. As sociedades científicas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para alívio dos sintomas desagradáveis relacionados à redução dos esteroides sexuais, como as alterações menstruais, fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios. Fique Sabendo! Atualmente, a terapêutica hormonal (TH) não deve mais ser iniciada com o objetivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à osteoporose, em que a TH não é a primeira escolha de tratamento, já que existem outras condutas com resultados bastante satisfatórios, a não ser que hajam também outras indicações para a terapia hormonal. Meus amigos, vamos verificar quais são as contraindicações absolutas à Terapia Hormonal: Câncer de Mama; Câncer de Endométrio; Doença Hepática Grave; Sangramento Genital Não Esclarecido; História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; Porfiria. Entre as contraindicações relativas estão à hipertensão arterial e o diabetes mellitus não controlados, a endometriose e miomatose uterina. A terapia de reposição hormonal, no climatério, não pode ser adotada em mulheres que apresentaram menopausa precoce, osteoporose ou neoplasias de mama ou endométrio. A questão está claramente incorreta, pois a terapia de reposição hormonal, no climatério, não pode ser adotada em mulheres que apresentaram neoplasias de mama ou de endométrio. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 61

62 30. Podem ser utilizadas várias vias de administração de estrogênio para terapia de reposição, como a oral, a transdérmica, a percutânea 4, a nasal, a subcutânea ou a vaginal. COMENTÁRIOS: As principais vias de administração de estrogênio para terapia de reposição hormonal são: Oral - apresenta como vantagens o menor custo, a maior facilidade de administração, bem como a possibilidade de ajuste de dose e interrupção sempre que for necessário. Parenteral - tem como vantagem uma boa aceitação pelas mulheres, principalmente por aquelas portadoras de distúrbios digestivos; além do mais, provocam um menor impacto sobre o metabolismo glicídico, além de apresentar uma absorção hormonal uniforme. Entre elas, citam-se: a transdérmica (na apresentação de adesivos ou gel); os implantes subcutâneos; a nasal, a vaginal e a intrauterina (DIU). Nessa tela, a questão está correta. 31. (Prefeitura de São Caetano do SUL-SP/Caipimes/2012) Climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos anos de idade. Preencha as lacunas e assinale a alternativa que consta a resposta correta. a) 12 meses 48 aos 50 anos b) 6 meses 55 aos 60 anos c) 60 dias 60 anos d) 90 dias 65 anos COMENTÁRIOS: Climatério é definido pela OMS como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. Por conseguinte, o gabarito é a letra A. 4 Percutâneo = atravessa a barreira cutânea (pele ou anexos). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 62

63 32. (Prefeitura de Vitória da Conquista-BA/AOCP/2013/RP) São manifestações inflamatórias e/ou infecciosas, de caráter agudo ou crônico que podem acometer a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir também a bexiga, ureter, ânus e face interna das coxas. O enunciado refere-se a a) Câncer de colo de útero. b) Bartholinite. c) Leiomiomatose uterina. d) Vulvovaginite. e) Câncer de endométrio. COMENTÁRIOS: Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e candidíase), por agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática de coito vaginal, imediatamente após o coito anal, e o uso de DIU podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal. Nessa tela, o gabarito é a letra D. O Teste Imunológico de Gravidez (TIG) mais conhecido é a dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG), que pode ser realizado por amostra sangue (demorado) ou de urina (teste rápido). Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 63

64 O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas principais das gestantes são: Atraso menstrual; Fadiga; Mastalgia; Aumento da frequência urinária; e Enjoos e vômitos matinais. A realização do TIG precocemente é uma estratégia importante para início do pré-natal o mais rápido possível. Vejamos abaixo os sinais de gravidez: Sinais da Gravidez Sinais de presunção de gravidez (sinais inespecíficos que podem estar presentes na gestação ou em outras circunstâncias) Sinais de probabilidade (indicam grandes chances de gravidez) Sinais de certeza Atraso menstrual (amenorreia); Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 64

65 Sinais da Gravidez atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. De forma detalhada, os SINAIS de PROBABILIDADE da gestação são: Amolecimento do colo ou cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Sinal de Hegar, Piskacek e de Nobile-Bundin São os sinais decorrentes da consistência elástica e amolecida, adquirida pelo útero grávido. Essas características permitem sua mobilização com facilidade, promovem a sensação de que o corpo está separado de cérvice e mostra modificações em sua forma, tornando-o abaulada região de implantação ovular e os fundos de sacos ocupados pelo útero gravídico que assumiu forma globosa; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização, em pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais (sinais de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge 5 ); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinal de Rechaço 6 (Puzos) É o rechaço fetal intrauterino, que se obtém impulsionando o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Consegue-se, desta maneira, impressão de rechaço quando o concepto se afasta e outra quando ele retorna; Contrações de Braxton Hicks (falsas ou de treinamento) Ocorrem por volta da metade da gravidez, podendo ser antes. Os músculos do útero deixam a barriga dura, o que dura de 30 a 60 segundos. Nem todas as mulheres sentem essas contrações, que surgem aleatoriamente e costumam ser indolores. 5 Sinal de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge são resultantes do suprimento sanguíneo aumentado, sobretudo no sistema reprodutor, o que possibilita a percepção da pulsaçãoarterial no fundo de saco e paredevaginal (Sinal de Osiander) e a observação de corviolácea na vulva (SinalJacquier ou Chewick) e mucosavaginal (SinalKluge). 6 Para Rezende (2012), o sinal de rechaço é de CERTEZA da gravidez. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 65

66 Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às usuárias em cada momento. É indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Quando são identificados fatores associados a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnológica. Mas, quais são os fatores de risco que PERMITEM a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica? Os fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis são: Idade menor do que 15 e maior do que 35anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 66

67 Os fatores relacionados à gravidez atual são: Ganho ponderal inadequado; Infecção urinária; Anemia. Por outro lado, quais são os fatores de risco que podem indicar ENCAMINHAMENTO ao PRÉ-NATAL de ALTORISCO? O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, afim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal. Os fatores relacionados às condições prévias são: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 67

68 Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Os fatores relacionados à gravidez atual: Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória 7 ). Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); Anemia grave ou não responsiva a dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; Diabetes mellitus gestacional; Desnutrição materna severa; Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 7 Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 68

69 Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial. O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6. O programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) estabelece que deve ser SEIS o número mínimo de consultas de pré-natal, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana semanalmente. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe alta do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 69

70 No quadro a seguir está descrito um roteiro para a solicitação de exames de rotina no prénatal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional. Roteiro para a solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco Período 1ª consulta ou 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Exames - Hemograma; - Tipagem sanguínea e fator Rh; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - Glicemia em jejum; - Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR 8 ; - Teste rápido diagnóstico anti-hiv; - Anti-HIV; - Toxoplasmose IgM e IgG; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Urocultura + urina tipo I; - Ultrassonografia obstétrica; - Citopatológico de colo de útero (se for necessário); - Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); - Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica). - Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana); - Coombs indireto (se for Rh negativo). - Hemograma; - Glicemia em jejum; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - VDRL; - Anti-HIV; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Repete-se o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente; - Urocultura + urina tipo I; - Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação). Os métodos para esta estimativa da idade gestacional (IG) dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. Os principais métodos são: 8 O diagnóstico laboratorial da sífilis se faz por técnicas variadas e depende da fase da infecção. Os testes sorológicos dividem-se em dois tipos: treponêmicos e não treponêmicos. Os testes não treponêmicos mais utilizados são o VDRL (VeneralDiseaseResearchLaboratory) e o RPR (RapidPlasmReagin). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 70

71 I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos (uso do calendário ou uso do disco). III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; Na 20ªsemana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 71

72 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, é necessária a realização o mais precocemente possível da ultrassonografia obstétrica. Cálculo da IG pelo método do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Calcula-se a data provável do parto (DPP), levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 72

73 Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 73

74 Os objetivos da palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) são: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situação e a apresentação fetal. A técnica para palpação abdominal (Manobras de Leopold) consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos: 1. Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa; 2. Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto; 3. Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico; 4. Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As SITUAÇÕES que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 74

75 Figura - Manobras de palpação da situação fetal (Brasil, 2012). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 75

76 O feto pode estar em SITUAÇÃO longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. APRESENTAÇÕES mais frequentes são a cefálica e a pélvica. Figura- Apresentação fetal (Ministério da Saúde, 2012). A ausculta dos batimentos cardiofetais deve ser realizada com sonar dopller, após 12semanasde gestação, ou com estetoscópio Pinard, após 20 semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 76

77 Os principais suplementos alimentares para as mulheres no ciclo gravídico-puerperal são: ácido fólico, sulfato ferroso e vitamina A. Principais Suplementos Alimentares para as Mulheres no Ciclo Gravídico-puerperal Ácido Fólico Sulfato Ferroso Vitamina A Indicado para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações; Uso recomendado desde o período pré-concepcional (90 a 60 dias antes da gravidez) e durante o primeiro trimestre de gestação na dosagem de 5mg ao dia. Recomendado para o tratamento e profilaxia de anemia; Uso indicado a partir da 20ª semana de gestação e até o 3º mês pós-parto ou pós-aborto na dosagem de 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar; Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições; Contrapondo às diretrizes do Ministério da Saúde, Rezende (2012) afirma que a suplementação com ferro não é benéfica à gestante sem anemia, feita de forma universal no pré-natal 9. O Programa de Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri), pois são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A; Nas regiões citadas, toda puérpera no pós-parto imediato, AINDA NA MATERNIDADE, deve receber uma megadose de UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se, assim, reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o bebê atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficiência dessa vitamina entre as crianças amamentadas. A vacina dupla do tipo adulto dt(difteria e tétano) é indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal. 9 De acordo com Rezende (2012), a suplementação de ferro em grávidanãoanêmica pode induzir a macrocitose, fator determinante de aumento da viscosidade sanguínea capaz de causar diminuição no fluxo uteroplacentário e infatos placentários. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 77

78 Quando a gestante não é vacinada ou apresenta situação vacinal desconhecida deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possível, INDEPENDENTEMENTE da idade gestacional. No esquema recomendado constam três doses: a 1ª dose, o mais rápido possível; 2ª dose, 30 a 60 dias depois da 1ª dose; 3 ª dose, 30 a 60 dias depois da 2ª dose. Para os vacinados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT ou dt, deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5anos. Fique Ligado! A última dose da vacina dt deve ser administrada ATÉ 20 dias antes da data provável do parto. Introdução da vacina dtpa para gestantes no Calendário Nacional de Vacinação Considerando a situação epidemiológica da coqueluche e a necessidade de proteger contra a doença o binômio mãe-filho, a vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa, foi introduzida desde de novembro de 2014 no Calendário Nacional de Vacinação para gestantes e profissionais de saúde que atendam recém-nascidos nas maternidades e UTIs neonatais, como reforço ou complementação do esquema da vacina dupla adulto (difteria e tétano). Esta vacina oferece proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida (passagem de anticorpos maternos por via transplacentária para o feto) quando a criança ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal. Indicação da vacina: A vacina é indicada para gestantes a partir da vigésima sétima semana (27ª) até a trigésima sexta semana (36ª) de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. A dtpa adulto deve ser administrada a cada gestação considerando que os anticorpos tem curta duração, portanto, a vacinação na gravidez não levará a alto nível de anticorpos protetores em gestações subsequentes. Esta vacina deverá ser registrada no cartão do pré-natal ou de vacinação do adulto. Para a proteção do RN, além da indicação da vacina para as gestantes, é de fundamental importância a vacinação dos profissionais de saúde que atuam em maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de um ano. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 78

79 Especificação técnica: Caixa com 10 seringas preenchidas com dose de 0,5 ml e 10 agulhas para aplicação intramuscular. Esquema recomendado: O esquema recomendado da dtpa adulto é uma dose a cada gestação; A depender da situação vacinal encontrada, administrar uma dose da vacina dtpa para iniciar o esquema, completar ou como dose de reforço. Este esquema deverá ser completada até 20 dias antes da data provável do parto com a dt. A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. O Programa Nacional de Imunização disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no período da campanha. Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Mas, como deve ser feita a vacinação contra a hepatite B? Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema; Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las. Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica (IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja disponível. FIQUE LIGADO! Além da vacina contra hepatite B, é necessária a administração da imunoglobulina humana anti-hepatiteb (IGHAHB) em recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B. Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico7. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 79

80 Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada SE o RISCO de ADOECER FOR MAIOR do que o RISCO de RECEBER a VACINA. É importante ressaltar que as LACTANTES que AMAMENTAM CRIANÇAS menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas. Em resumo, a vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Os imunobiológicos indicados na gestação são: Vacina anti-rábica (contra a raiva humana); Vacina contra influenza; Vacina dupla do tipo adulto dt (difteria e tétano); Vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa Vacina contra hepatite B. As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. FIQUE LIGADO! As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela são indicadas quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. Ademais, após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês, apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde. Além disso, gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 80

81 Doenças Hipertensivas da Gestação Conceitua-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação a partir dos seguintes parâmetros: A observação de níveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140 mmhg de pressão sistólica e iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica, mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões. Este conceito é mais simples e preciso. A PA diastólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. HAS na gestação PA sistólica 140 mmhg ou PA diastólica 90 mmhg mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões. O aumento de 30 mmhg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto índice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos. As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos países em desenvolvimento, a HIPERTENSÃO GESTACIONAL é a principal causa de mortalidade materna, sendo responsável por um grande número de internações em centros de tratamento intensivo. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação é classificada nas seguintes categorias principais: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 81

82 Hipertensão arterial sistêmica crônica É definida por HAS registrada ANTES da gestação, no período que precede à 20ª SEMANA de GRAVIDEZ ou além de doze semanas após o parto; Hipertensão gestacional Caracterizada por HAS detectada APÓS a 20ª SEMANA, SEM PROTEINÚRIA, podendo ser definida como transitória (quando ocorre normalização após o parto) ou crônica (quando persistir a hipertensão); Caracterizada pelo aparecimento de HAS e PROTEINÚRIA (> 300 mg/24h) APÓS a 20ª SEMANA de gestação em mulheres previamente normotensas; Préeclâmpsia Préeclâmpsia superposta à HAS crônica Definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade gestacional superior a 20 semanas; Eclâmpsia Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a outras causas. PRATICANDO! Qual é o posicionamento da gestante para a medição da Pressão Arterial (PA)? Ela deve estar na posição sentada, com as pernas descruzadas, com os pés apoiados no chão e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (no nível do ponto médio do esterno ou no 4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A PA também pode ser medida no braço esquerdo, na posição de decúbito lateral ESQUERDO, em repouso, e a gestante não deve diferir da posição sentada. Caso as mulheres com níveis de pressão arterial (PA) conhecidos e normais antes da gestação apresentem, em consulta pré-natal, PA igual a 139 mmhg 90 mmhg devem ser orientadas para diminuir a ingestão de sal; aumentar a ingestão hídrica; praticar atividade física regularmente. Além disso, deve ser feito o agendamento das consultas subsequentes mais precocemente. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 82

83 Se os níveis pressóricos continuarem subindo e/ou a gestante apresentar alterações (cefaleia, tonturas, edema, proteinúria etc.), deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de 5% a 10% das gestações, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Com o advento da Rede Cegonha, foram incluídos novos exames no pré-natal. Entre eles está o exame de proteinúria (teste rápido), realizado na unidade de saúde. Tal exame é de suma importância, pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertensão ao exame, que é fundamental no diagnóstico da hipertensão gestacional, o que possibilita o manejo precoce das gestantes, diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal. A PRÉ-ACLÂMPSIA é caracterizada pelo aparecimento de hipertensão e proteinúria (300mg ou mais de proteína em urina de 24h), após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão. O edema atualmente não faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome, embora frequentemente acompanhe o quadro clínico. ATENÇÃO!A presença de edema ocorre em 80% das gestantes e ele é pouco sensível e específico para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Por isso, o edema não é mais considerado critério diagnóstico da pré-eclâmpsia. Edema HAS A Pré-eclâmpsia é caracterizada por HAS após a 20ª semana de gestação + proteinúria. O edema não é mais um sinal específico para o diagnóstico dessa doença. proteinúria Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 83

84 A ECLÂMPSIA, forma MAIS severa de doença hipertensiva, corresponde à pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a outras causas. Por isso, a questão encontra-se incorreta. A síndrome HELLP (hemolysis, elevatedliverenzymes, lowplateletcount) acomete gestantes que, no terceiro trimestre de gravidez, apresentem sinais de pré-eclâmpsia e que evoluam com o surgimento da plaquetopenia. O tratamento adequado, nesses casos, baseia-se em suporte de cuidados intensivos e na possibilidade de se interromper a gravidez. A hipertensão arterial na gestação pode gerar uma gama muito variada de complicações, que invariavelmente exigem avaliação e manejo cuidadosos por parte da equipe médica, em geral necessitando de uma abordagem hospitalar. Uma complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e que se relaciona a altos índices de morbiletalidade materno-fetal, é a síndrome de Hellp. O acrônimo Hellp significa hemólise (hemolysis), aumento de enzimashepáticas (elevatedliverenzimes) e plaquetopenia (lowplatelets). Hellp hemólise aumento de enzimas hepáticas plaquetopenia A síndrome está relacionada ao vaso espasmo no fígado materno. A sintomatologia é, em geral, pobre, podendo-se encontrar mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, perda de apetite e cefaleia. A confirmação diagnóstica é laboratorial: Plaquetopeniagrave (< plaquetas/mm3); presença de esquizócitos no sangue periférico; aumento da desidrogenase láctica (DLH > 600U/l); bilirrubina total > 1,2 mg/dl; TGO> 70U/l (função hepática). O diagnóstico diferencial deve ser feito com esteatose hepática aguda da gravidez, púrpura trombocitopênica, hepatite viral, síndrome hemolítico-urêmica, glomerulonefrite, hiperêmese gravídica, úlcera péptica, pielonefrite, lúpus, uso de cocaína etc. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 84

85 Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgência obstétrica, para avaliação. Embora acompanhe outras doenças, a síndrome Hellp em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. Classificação da Síndrome HELLP COMPLETA < plaquetas/ml DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA 1,2mg/dL e/ou esquizócitos TGO 70UI/L INCOMPLETA Apenas um ou dois sintomas acima presentes Diversas ações são adotadas no tratamento da Hellp. Dentre eles, destacam-se o controle da pressão arterial e a prevenção das convulsões com sulfato de magnésio. - Controle da pressão arterial: Tratar a pressão sistólica 150 mmhg e manter a pressão diastólica entre mmhg. - Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio: Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reflexos patelares e débito urinário. A infusão deve ser continuada por 48 horas no puerpério. Situações Hemorrágicas na Gestação As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 85

86 Situações hemorrágicas na primeira metade da gestação abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme). Situações hemorrágicas na segunda metade da gestação placenta prévia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). Na avaliação do caso, o exame ginecológico deve ser realizado, particularmente o especular, para o diagnóstico diferencial de outras possíveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser prejudicial no caso de placenta prévia. Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semanas. O abortamento tem como fatores etiológicos os seguintes: alterações cromossomiais, anomalias do ovo e da implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias (malformações uterinas, miomatose uterina, alterações endometriais devido à curetagem uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas, incompetência istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo), anemias graves, sífilis na gestação, além de doenças cardiorrespiratórias. O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos que devem ser considerados. O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino, para a constatação da origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo. O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clínicas: evitável, inevitável, retido e infectado. ABORTO EVITÁVEL ou AMEAÇA DE ABORTAMENTO Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 86

87 - Caracteriza-se pela integridade do ovo, com útero compatível com a idade da gravidez e colo impérvio. Há presença de SANGRAMENTO vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificação cervical (colo do útero fechado), geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (DOR do tipo cólica ou peso na região do hipogástrio e sinal de CONTRAÇÃO UTERINA). Em casos de dúvida, é recomendada a realização de ultrassonografia. O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nesta fase de gestação, os betareceptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar abstinência sexual. Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente. ABORTO INEVITÁVEL - Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado contendo coágulos e/ou restos ovulares, colo uterino permeável, dor em cólica de forte intensidade e redução do volume uterino em relação à idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto. A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de curetagem uterina, quando necessária, e tratamento de suporte, se for preciso, para estabilização hemodinâmica. ABORTO RETIDO - Caracteriza-se pela interrupção da gestação com permanência do produto conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, com colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e redução do volume uterino em relação à idade gestacional. A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de curetagem. ABORTO INFECTADO - Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não e quadro hemorrágico variável. Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina. Pode Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 87

88 apresentar secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação, calor local e febre, além de comprometimento variável do estado geral. Deve ser realizada fluidoterapia (para a estabilização hemodinâmica) e encaminhamento para o hospital de referência obstétrica, além de antibioticoterapia, para a cobertura da infecção polimicrobiana. Na dependência da gravidade do quadro clínico, pode ser empregado tratamento cirúrgico. A GRAVIDEZECTÓPICA corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais frequente a prenhez tubária. A mulher, frequentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa, com sinais de irritação peritoneal. As repercussões hemodinâmicas podem ser discretas, apenas com lipotímia, até quadros graves com choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento intracavitário. Figura - As diversas possibilidades de prenhez ectópica (Rezende, 2012). ATENÇÃO! A dor e o sangramento vaginal são os sintomas mais importantes da gravidez ectópica. A conduta no caso de suspeita de gravidez ectópica é o encaminhamento da mulher para um hospital de referência obstétrica, para exame ultrassonográfico, definição e tratamento. O tratamento conservador, com utilização de metotrexato (MTX), é restrito a casos de gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5 cm e com embrião sem vitalidade. Diante de quadro hemorrágico secundário à rotura de prenhez ectópica, o tratamento será cirúrgico. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 88

89 O tratamento cirúrgico no caso de prenhez ectópica (PE) é o padrão. O tratamento conservador, com utilização da medicação metotrexato (MTX), é restrito aos casos descritos acima. Portanto, a questão encontra-se correta. A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL(DTG)é evento patológico consequência de fertilização aberrante, representado por formas clínicas distintas, representado por formas clínicas distintas, geralmente evolutivas, sistematizadas em: Mola hidatiforme; Mola invasora; Coriocarcinoma. Vamos nos restringir à explicação sobre a mola hidatiforme, pois é a mais importante para fins de concurso público. A MOLA HIDATIFORME (neoplasia trofoblástica gestacional benigna) é um tumor usualmente benigno invulgar que se desenvolve a partir de tecido placentário em fases precoces de uma gravidez em que o embrião não se desenvolve normalmente. A mola hidatiforme, que se assemelha a um punhado de pequenos bagos de uva, é causada por uma degeneração das vilosidades coriónicas (projeções minúsculas, semelhantes a dedos, existentes na placenta). Desconhece-se a causa da degeneração. O tumor maligno de placenta chamase coriocarcinoma. Diagnóstico O atraso menstrual é a primeira manifestação de uma gravidez. Na gravidez molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado à eliminação de vesículas com aspecto de cachos de uva. Em consequência das perdas sanguíneas pode haver anemia. A exacerbação dos sintomas de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil controle (hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, tireotoxicose), também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme. O exame físico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos. A dosagem do hormônio gonadotrófico coriônico (βhcg) geralmente demonstra níveis elevados para a idade gestacional correspondente. A ultrassonografia é o método mais preciso para diferenciar gestação normal da prenhez molar. As imagens são típicas de mola, anecoicas, no interior do útero, em flocos de neve. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 89

90 A ultrassonografia é o exame que confirma o diagnóstico dessa doença. Conduta recomendada O esvaziamentou terino, preferencialmente por meio de dilatação e aspiração manual intrauterina (AMIU), é o método mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme. Controle pós-molar Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clínico e laboratorial visando à detecção precoce de recorrência. A dosagem de gonadotrofina coriônica (βhcg) deve ser realizada semanalmente após o esvaziamento uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por três dosagens consecutivas. Fique Ligado! A única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação é a mola hidatiforme. O DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) é a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Sua incidência está em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna. O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, acarretando a formação de um hematoma e o descolamento abrupto da placenta do seu sítio normal de implantação. O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário. Em cerca de 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior, ocasionando o sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, caracterizando a hemorragia oculta. Figura - Descolamento prematuro de placenta (Rezende, 2012). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 90

91 O diagnóstico é, preferencialmente, clínico, feito pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sanguínea de cor vermelho-escura, com coágulos e em quantidade, às vezes, pequena, que pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea. Na suspeita diagnóstica, a paciente deve ser encaminhada como emergência, ao hospital de referência obstétrica. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados à hipertensão arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados humanos, estão frequentemente associados ao uso de drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack. O DDP é uma das piores complicações obstétricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna; podem ocorrer ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofri mento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal. Por outro lado, a PLACENTA PRÉVIA (inserção baixa de placenta) corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero (Ver figura nº 16 à direita). As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Também são considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal. A incidência gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações. Na anamnese, é relatada perda sanguínea por via vaginal, súbita, de cor vermelha viva, de quantidade variável, não acompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 91

92 O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultrassonográfico. O profissional de saúde deve referenciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco. Descolamento Prepaturo da Placenta (DPP) É definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. É verificado aparecimento de DOR abdominal súbita, com intensidade variável, perda SANGUÍNEA de cor VERMELHO-ESCURA, com coágulos. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Placenta Prévia Corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. É relatada perda SANGUÍNEA por via vaginal, súbita, de cor VERMELHA VIVA, de quantidade variável, NÃO acompanhada de DOR. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. Na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. A manifestação clínica mais evidente do DPP é a perda SANGUÍNEA por via vaginal de cor VERMELHO-ESCURA, com o aparecimento de DOR abdominal súbita. Sua ocorrência se dá, com maior frequência, após a 20ª semana (5 meses) de gestação. No caso de DPP, ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Dessa forma, na maior parte dos casos de DPP, não há taquicardia fetal, nem amolecimento do miométrio. Diabetes Mellitus Gestacional A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 13% das gestações. A prevalência estimada de DMG no Brasil é de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 92

93 Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os 4ps ). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS recomenda o emprego do mesmo teste indicado para o diagnóstico do diabetes fora da gestação (nos casos de intolerância à glicose): teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose (TTG 75g 2h) e com duas medidas da glicose plasmática, uma em jejum e outra 2h após a sobrecarga (WHO, 2006). Os fatores de riscos, descritos no quadro abaixo, devem ser avaliados para toda gestante. Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG) e obesidade materna - Idade de 35 anos ou mais; - Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual; - Deposição central excessiva de gordura corporal; - Baixa estatura ( 1,50m); - Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; - Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia (peso 4,5kg) ou DMG; - História familiar de DM em parentes de 1º grau; - Síndrome de ovários policísticos. Algumas orientações gerais sobre DMG merecem destaque: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 93

94 O diagnóstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considerável de exames e monitoramento durante o pré-natal e o pós-parto; Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em formação não são graves; Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos; Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-k e neotame) com moderação; Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária. As medicações orais são contraindicadas. Para a maioria das mulheres, o Diabetes Melitus Gestacional (DMG) responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos. Nesse caso, pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-k e neotame) com moderação. No entanto, algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária. A insulina de ação prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos, não dispõe de evidências suficientes para sua indicação generalizada. Passemos agora para a resolução de algumas questões sobre o tema: 32. (Prefeitura de Várzea Alegre CE/URCA/2014) De acordo com BRASIL (2012), são sinais de probabilidade para diagnóstico na gravidez, EXCETO a) Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume. b) Atraso menstrual. c) Paredes vaginais aumentadas, com aumento de vascularização. d) Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 94

95 Sinais de presunção de gravidez: - Atraso menstrual (amenorreia); - Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); - Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Sinais de Probabilidade: - Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; - Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); - Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinais de Certeza: - Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; - Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); - Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. Nestes termos, a questão apresenta um sinal de presunção da gravidez (B), dois sinais de probabilidade (alternativas A e C) e um sinal de certeza (D). Por conta disso, a questão foi ANULADA. 34. (Prefeitura de Fortaleza-CE/IMPARH/2014) A enfermeira no atendimento pré-natal quando não dispõe da data e do período do mês para cálculo da idade gestacional pode estimar a idade gestacional por alguns parâmetros da altura uterina. Marque a opção que traz os parâmetros CORRETOS: a) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se na cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 95

96 partir da 30ª semana de idade gestacional. b) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. c) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. d) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se acima da sínfise púbica, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. COMENTÁRIOS: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: - Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; - Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; - Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; - Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; - Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; - A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Amigo(a), agora ficou claro que o gabarito da questão é a letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 96

97 35. (Hospital Estadual de Presidente Prudente/IBFC/2014) Uma gestante é atendida na Unidade de Saúde da Família e refere que a data da última menstruação ocorreu em 20 de outubro de Segundo a regra de Näegele, a data provável do parto será em: a) 30 de agosto de b) 27 de julho de c) 20 de julho de d) 10 de setembro de COMENTÁRIOS: Calcula-se a data provável do parto (DPP) levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Meus amigos, vamos ver como se calcula usando a Regra de Näegele. DUM: Nesse caso, deve-se somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação. Dia: = 27 Mês: 10-3 = 7 Ano: coloca o ano seguinte Dessa forma, a DPP será Gabarito da questão letra B. 36. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) Gestante com 25 anos, primigesta, deu entrada em uma maternidade no dia , com sinais e sintomas de trabalho de parto ativo. Ao ser interrogada pelo plantão médico, informou que a data de sua menstruação (DUM) foi Nesse caso, a idade gestacional é a) 40 semanas. b) 41 semanas e 4 dias. c) 39 semanas e 2 dias. d) 40 semanas e 6 dias. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 97

98 e) 38 semanas. COMENTÁRIOS: No caso apresentado, utilizaremos o método do calendário para calcular a idade gestacional (IG). Cálculo da IG pelo método do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Para encontrarmos a IG, faremos a soma do período entre a DUM (4/1/13) e a data da consulta (22/10/13) = [jan (27 dias) + fev (28 dias) + mar (31 dias) + abr (30 dias) + mai (31 dias) + jun (30 dias) + jul (31 dias) + ago (31 dias) + set (30 dias) + out (22 dias)]= 291/7 = 41 semanas e 4 dias. Conclui-se que a IG é de 41 semanas e 4 dias. Portanto, o gabarito é a letra B. 37. (EBSERH/HUOL-UFRN/IADES/2014) Durante a manobra de Leopold, é correto afirmar que podem ser encontradas as seguintes situações fetais a) cefálica e pélvica b) direita e esquerda c) central e lateral d) longitudinal, oblíqua e transversal e) oblíqua e frontal COMENTÁRIOS: Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Fonte: Livro Obstetrícia Fundamental, 11ª ed. Montenegro Rezende Filho. Editora: Guanabara Koogan. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra D. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 98

99 38. (Prefeitura de Palhoça-SC/FEPESE/2014) Com relação à Manobra de Leopold, assinale a alternativa correta. a) A situação fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua b) A apresentação fetal encontrada pode ser longitudinal ou transversa c) A posição fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua d) A situação fetal encontrada pode ser cefálica ou pélvica e) A posição fetal encontrada pode ser esquerda, direita ou transversa COMENTÁRIOS: Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra A. 39. (Prefeitura de Bom Jesus do Sul-PR/FAUEL/2014) Durante o pré-natal a gestante deve receber vacinas para não contrair determinadas doenças e evitar a transmissão vertical. Sobre a administração da vacina contra hepatite B durante a gravidez, é correto afirmar: a) Gestantes com esquema completo: realizar uma dose de reforço b) A vacinação contra Hepatite B pode ser realizada em qualquer período da gestação c) A vacina contra hepatite B não deve ser administrada no primeiro trimestre da gestação d) Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve reiniciar o esquema COMENTÁRIOS: Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 99

100 40. (Hospital Guilherme Álvaro-Santos-SP/CETRO/2014) A vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e não gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Uma paciente, com 18 semanas de gestação, chega ao serviço de saúde sem nenhuma comprovação de imunização antitetânica anterior. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser adotada neste caso. a) Realizar vacinação com dose única de vacina dupla adulto (dt), e orientar retorno para reforço da vacina no primeiro mês após o parto. b) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e orientar a retornar para mais duas doses, com intervalos de 60 dias entre cada dose. c) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e agendar retorno para reforço em 90 dias d) Orientar para que a gestante retorne após completar e) Orientar para que a gestante inicie a vacinação contra tétano após o término da gestação, com esquema de duas doses em intervalos de 45 dias. COMENTÁRIOS: Quando a prova foi aplicada, o gabarito correto da questão era a letra B. Atualmente, temos uma alteração deste esquema, com a introdução da dtpa. Veja abaixo como ficou: O esquema de vacinação completo da dupla adulto é de três doses (devendo ser reforçada a cada intervalo de dez anos) podendo ser tomada a partir dos 10 anos de idade. Se a mulher não tomou nenhuma dose dessa vacina antes de engravidar, é necessário tomar duas doses da dupla adulto, com intervalo de no mínimo 30 dias e complementar com a dtpa. Caso a mulher tenha tomado uma dose da dt antes da gestação, ela deverá reforçar o esquema com mais uma dose da dt e outra da dtpa. Já para as mulheres que se preveniram com duas ou mais doses da dt, recomenda-se a adtpa administrada com apenas uma dose. Mulheres grávidas devem tomar uma dose da dtpa em cada gestação, independente de terem tomado anteriormente. 41. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) A prevenção do tétano neonatal através da vacina antitetânica é de extrema importância para mulheres em idade fértil, gestantes e não gestantes. Em consulta pré-natal, uma paciente, com 18 semanas de gestação, chega ao serviço de saúde com carteira de vacinação indicando uma dose de reforço da vacina dupla adulto (dt) há cinco anos. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser adotada neste caso. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 100

101 a) Orientar para que a gestante retorne após completar 26 semanas de gestação, pois a vacina contra tétano não deve ser aplicada antes da 26ª semana de gestação, devido ao risco de teratogênese. b) Aplicar a primeira dose de dt e orientar a retornar para mais duas doses, com intervalos de 60 dias entre cada dose. c) Orientar para que a gestante inicie a vacinação contra tétano após o término da gestação, com esquema de duas doses em intervalos de 45 dias. d) Realizar vacinação com dose única de vacina dupla adulto dt, e orientar retorno para reforço da vacina no primeiro mês após o parto. e) Realizar vacinação com dose única de reforço de dt, pois durante a gestação o intervalo máximo entre as doses de reforço é de 5 anos. COMENTÁRIOS: No caso apresentado a gestante precisa tomar uma dose de reforço da dt, pois havia tomado reforço há cinco anos. Portanto, gabarito letra E. 42. (CNEN/IDECAN/2014) A imunoglobulina Rhogan promove a suspensão da sensibilidade produzida pelo organismo da mãe, desenvolvida ao entrar em contato com o sangue do feto. Sobre o recebimento da imunoglobulina Rhogan para evitar a eritroblastose fetal (doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou doença hemolítica do recém-nascido), que acontece quando o sangue de um feto sofre hemólise pelos anticorpos do sangue da mãe, analise. I. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh positivo. II. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh negativo. III. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh positivo. IV. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh negativo. Está(ão) correta(s) apenas a(s) alternativa(s) a) I b) IV c) III d) II e III e) II e IV COMENTÁRIOS: Quando a mãe for Rh- não sensibilizada (Coombs direto negativo), tiver um filho Rh+, é indicado o uso da imunoglobulina humana específica Anti-D (Hho) nela, até 72 horas após o parto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 101

102 Vejamos o esquema a seguir: Agora ficou fácil responder. Portanto, o gabarito da questão é a letra C. 43. (Prefeitura de Farias Brito-CE/URCA/2014) São atribuições do profissional Enfermeiro no pré-natal, EXCETO: a) Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo de pré-natal b) Realizar testes rápidos c) Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme d) Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade COMENTÁRIOS: São atribuições do enfermeiro em relação ao pré-natal: - Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; - Realizar testes rápidos; - Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente para o serviço de referência; - Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 102

103 44. (EBSERH/HUCAM-UFES/Instituto AOCP/2014) De acordo com o Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta para o manejo da eclâmpsia. a) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Sulfato de Magnésio b) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é a Fenitoína c) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Diazepan d) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Enalapril e) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Captopril COMENTÁRIOS: Eclâmpsia constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o hospital de referência. Enquanto se procede a transferência, devem-se tomar algumas providências: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva. Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de não produzir depressão do SNC). Dessa forma, o gabarito correto é a letra A. 45. (Prefeitura de Pedras Grandes-SC/FAEPESUL/2014) Uma gestante com 33 semanas de gestação apresenta o seguinte quadro clinico:hipertensão, edema e proteinúria, sendo então submetida à internação clínica. Durante a internação apresentou ainda crise convulsiva. Diante desses achados, pode se dizer que esta gestante esta apresentando: a) Dislipidemia e hiperinsulinemia; b) Pré-eclampsia; c) Hipertensão arterial maligna; d) Eclampsia; e) Nenhuma das alternativas. COMENTÁRIOS: A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia. Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra D. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 103

104 46. (Prefeitura de Florianópolis-SC/FEPESE/2014) Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V ) e as falsas ( F ) em relação s alterações hipertensivas da gestação que estão associadas a complicações fetais e maternas graves. ( ) A pré-eclâmpsia caracteriza-se pelo aparecimento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e proteinúria ( 300 mg/24 h) após a 20a semana de gestação em mulheres previamente normotensas. ( ) A eclâmpsia corresponde pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas. ( ) Nas HAS cr nica, a hipertensão ocorre antes da gestação, no período que precede 20ª semana de gravidez ou além de 12 semanas após o parto. ( ) A Hipertensão gestacional é caracterizada por HAS detectada antes da 20ª semana, sem proteinúria, que normaliza após o parto. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V - V - F - V. b) V - V - V - F. c) V - V - F - F. d) F - V - V - F. e) F - V - F - V. COMENTÁRIOS: A pré-eclâmpsia apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmhg, com proteinúria (> 300 mg/24h) e após 20 semanas de gestação. Pode evoluir para eclâmpsia. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia. Hipertensão arterial crônica corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmhg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. E ainda quando diagnosticada 12 semanas após o parto. Hipertensão gestacional é o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação e normaliza após o parto. O gabarito da questão é a letra B, já que apenas o último item apresenta-se errado. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 104

105 47. (Prefeitura de Nhandeara RJ/CONRIO/2014) Na gestação a Hipertensão deve ser acompanhada, e pode se classificar em: (pré-eclâmpsia, Eclâmpsia, pré-eclâmpsia superposta á HAS crônica, Hipertensão arterial sistêmica crônica, Hipertensão gestacional). Assinale a alternativa que esteja relacionada á Hipertensão arterial sistêmica crônica. a) É definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede a 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto. b) Caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria. c) Definida pela elevação aguda da Pressão Arterial. d) Nenhuma das alternativas citadas á cima. COMENTÁRIOS: Conforme explicações anteriores, verificamos que o gabarito da questão é a letra A. 48. (HU-UFES/EBSERH/AOCP/2014/JM) De acordo com o Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta para o manejo da eclâmpsia. a) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Sulfato de Magnésio. b) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é a Fenitoína. c) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Diazepan. d) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Enalapril. e) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Captopril. COMENTÁRIOS: A eclâmpsia é caracterizada pela ocorrência de convulsões em mulheres com préeclâmpsia. A conduta clínica tem por objetivo o tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais 10. Os cuidados gerais são: Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível; Decúbito elevado a 30e face lateralizada; Cateter nasal com oxigênio (5l/min); Punção de veia central ou periférica calibrosa; Cateter vesical continuo. 10 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 105

106 A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, a avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional. Após a estabilização do quadro, deve se iniciar os preparativos para interrupção da gestação. Terapia anticonvulsivante A terapia anticonvulsivante e indicada para prevenir convulsões recorrente sem mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio e a droga de eleição para tal e deve ser utilizado nas seguintes situações: Gestantes com eclâmpsia; Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nasprimeiras 24 horas; Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção dagestação; Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do medico assistente). O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado no puerpério, deve ser mantida por 24 horas apos a primeira dose. Cuidados com o uso do sulfato de magnésio A administração da dose de manutenção deverá ser suspensa caso a frequência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4horas precedentes. Deve-se utilizar agulha longa e técnica em ziguezague para a administração intramuscular. O gluconato de cálcio a 10% atua como antidoto. E indispensável manter sempre a mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória, apesar desta raramente ocorrer quando são devidamente observadas as normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio. Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas, com crises subentrantes, podese optar pela fenil-hidantoina, segundo o esquema: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 106

107 - Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento até completar a dose total de 750mg; - Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, até a alta. Portanto, para terapia anticonvulsivante a droga de primeira escolha é o Sulfato de Magnésio. Sendo assim, a alternativa correta é a letra A. 49. (HUB/EBSERH/IBFC/2013/JM)Considerando o Manual Técnico de Gestação de alto Risco, do Ministério da Saúde (2012), sobre a hipertensão arterial na gestação, leia as afirmativas e a seguir assinale a alternativa correta. I. A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. II. Para a medida da pressão arterial recomenda-se o uso de aparelhos de coluna de mercúrio, aneroides ou automáticos (digitais) para todas as gestantes, independente da situação clínica. III. A Pré-eclâmpsia/eclâmpsia é observada antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto. IV. A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. a) I,II,III e IV estão corretas. b) Apenas as afirmativas II e III estão corretas. c) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas. d) Apenas as afirmativas I e II estão corretas. COMENTÁRIOS: É considerada hipertensão arterial a pressão arterial igual ou maior que 140/90 mmhg baseada da media de pelo menos duas aferições 11. Vamos agora analisar cada item da questão tomando como referência o manual citado no enunciado da questão. ItemI. A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com o manguito de tamanho apropriado. Item correto. Se durante a aferição for observado que a pressão arterial é mais elevada em um braço que em outro, o braço com maiores valores deve ser usado para todas as medidas sempre. 11 Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 107

108 Item II. Para a medida da pressão arterial recomenda-se o uso de aparelhos de colunademercúrio ou aneroidescalibrados. Os aparelhos automáticos (digitais) NÃO devem ser usados, seu uso só é permitido se forem corretamente validados para uso em pré-eclâmpsia. Item incorreto. Item III. A Pré-eclâmpsia/eclâmpsia é observada após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Item incorreto. Se houver ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas. Item IV. A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. Item correto. Apesar deste item está correto poderia haver um pouco de dúvida, porque o Manual de gestação de alto risco traz que a eclampsia é caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquerquadrohipertensivo. Mas essa afirmativa está correta porque não é mencionado APENAS em mulheres com pré-eclâmpsia. É importante se certificar que a convulsão não foi causada por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. E outro ponto importante a ser mencionado é que esse quadro pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Sendo assim, apenas as afirmativas I e IV estão corretas. Gabarito letra C. 50. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUJM-UFMT/2014/RB) A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia, sendo o medicamento de escolha a) o clonazepam. b) a carbamazepina. c) o ácido Valpróico. d) o gluconato de cálcio. e) o sulfato de magnésio COMENTÁRIOS: Eclâmpsia constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o hospital de referência. Enquanto se procede a transferência, devem-se tomar algumas providências: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 108

109 Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de não produzir depressão do SNC). Dessa forma, o gabarito correto é a letra E. 51. (Instituto AOCP/EBSERH/HUJM-UFMT/2014/RB) O único tratamento definitivo para a Pré-eclâmpsia é a) uso de diuréticos poupadores de potássio. b) uso de anti-hipertensivos e corticoides. c) antecipação do parto. d) mudança de hábitos alimentares. e) repouso absoluto. COMENTÁRIOS: O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a interrupção da gestação e a retirada da placenta, medida que é sempre benéfica para a mãe. Entretanto, a interrupção da gestação pode não ser benéfica para o feto, devido às complicações inerentes à prematuridade. Por isso, devem ser avaliadas a idade gestacional, a gravidade da doença, as condições maternas e fetais e a maturidade fetal, para se indicar o momento mais adequado para a interrupção da gestação. Embora o feto esteja também em risco, muitas vezes é instituído tratamento conservador para assegurar maior grau de maturidade fetal. Outras vezes, mesmo com o feto em pré-termo, a gravidade do quadro clínico pode impor a necessidade da interrupção da gestação, apesar de haver grande risco de óbito neonatal por prematuridade. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra C. 52. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/JM) Considerando que a eclâmpsia é uma grave complicação da gravidez e precisa ser tratada de forma rápida e eficaz, assinale a alternativa correta para a terapia anticonvulsivante a ser utilizada. a) Difenil-hidantoína. b) Sulfato de magnésio. c) Diazepam. d) Hidralazina. e) Carbamazepina. COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 109

110 A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. A droga de escolha para tal é o sulfato de magnésio. Vejamos a dose recomendada do sulfato de magnésio: Dose de ataque: 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos); ou - 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega. Dose de manutenção: 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão); ou - 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão);ou - 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas. Portanto, gabarito letra B. 53. (Prefeitura da Paraopeba-MG/IDECAN/2013/JM)O abortamento é a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação. Considerando as várias formas de classificação do abortamento, relacione corretamente as colunas a seguir. 1. Abortamento retido. 2. Abortamento habitual. 3. Abortamento espontâneo. 4. Abortamento incompleto. 5. Ameaça de abortamento. ( ) Quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. ( ) Perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações. ( ) Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece nacavidadeuterina, sem ser eliminado. ( ) É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada semeliminação de tecidos ovulares. ( ) É a perda involuntária da gestação. A sequência está correta em A) 2, 3, 4, 1, 5 B) 4, 2, 1, 5, 3 C) 3, 1, 5, 2, 4 D) 1, 5, 3, 4, 2 E) 5, 4, 2, 3, 1 Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 110

111 COMENTÁRIOS: De acordo com o Manual técnico de gestação de alto risco 12, vejamos o conceito e classificação do abortamento. Interrupção da gravidez até a 22ª semana de gestação. ABORTAMENTO Precoce: Ocorre até a 13ª semana Tardio: Ocorre entre a 13ª e 22ª semana Devemos lembrar que o termo aborto faz referência ao produto da concepção eliminado no processo de abortamento. Vamos relacionar as colunas? (4) Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. (2) Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações. (1) Abortamento retido: Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. (5) Ameaça de abortamento: É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares. (3) Abortamento espontâneo: É a perda involuntária da gestação. Sendo assim, a sequência correta corresponde à alternativa B (4, 2, 1, 5, 3). 54. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUJM-UFMT/2014/RB) A Organização Mundial de Saúde define abortamento como a interrupção da gravidez até a) a 26ª semana, independente do peso do produto da concepção. b) a 10ª-12ª semana, com produto da concepção pesando menos que 600 gramas. c) a 21ª-26ª semana, com produto da concepção pesando menos que 800 gramas. d) a 20ª-22ª semana, com produto da concepção pesando menos que 500 gramas. e) a 18ª-24ª semana, independente do peso do produto da concepção. 12 Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 111

112 COMENTÁRIOS: Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semanas. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra D. 55. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Preencha as lacunas e assinale a alternativa correta. Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de semanas ou quando o concepto pesa menos de gramas. a) 20 / 600 b) 15/ 150 c) 30 / 600 d) 20 / 400 e) 22 / 500 COMENTARIOS: Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semanas. Nesses termos, gabarito letra E. 56. (Prefeitura de Reriutaba-CE/CONSULPLAN/2014) Gestante, 40 anos de idade, vinha com pré-natal sem alteração. Chega à unidade de saúde com queixa de dor abdominal e discreto sangramento, apresentando 33 semanas de idade gestacional. Marque a opção ERRADA. a) Está recomendado o uso de tocolítico oral e orientar repouso em domicílio. b) Está recomendado avaliar o volume do sangramento para realizar o diagnóstico diferencial. c) Está recomendado o exame especular para avaliar a origem do sangramento. d) Está recomendado avaliar o tônus uterino para realizar o diagnóstico diferencial. COMENTÁRIOS: Bravo concurseiro, o exame especular é recomendado para avaliar a origem e volume do sangramento para realizar o diagnóstico diferencial. Além disso, é necessário avaliar o tônus uterino. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 112

113 útero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tendo visto isto, o gabarito da questão é a letra A. 57. (Prefeitura de Duque de Caxias-RJ/IDECAN/2014) O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez é relativamente comum, ocorrendo em, aproximadamente, 25% das gestantes. Em muitas pacientes, o sangramento é autolimitado e deve-se, provavelmente, à implantação ovular no endométrio decidualizado. Se o sangramento não for autolimitado e for acompanhado de dores fortes, quais as causas que podem provocar a hemorragia no primeiro trimestre de gravidez? a) Placenta prévia e meningite. b) Abortamento e placenta prévia. c) Diabetes gestacional e infecção d) Abortamento e gravidez ectópica. e) Gravidez ectópica e placenta prévia. COMENTÁRIOS: Amigo(a)concurseiro(a), as mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes: - Situações hemorrágicas na primeira metade da gestação: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme). - Situações hemorrágicas na segunda metade da gestação: placenta prévia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D. 58. (HU-UFMA/EBSERH/IBFC/2013/JM) A placenta prévia (PP) é uma situação grave, sendo a hemorragia uterina a ocorrência mais comum, que pode evoluir para o choque hipovolêmico e consequentemente levar a paciente ao óbito. Considerando os objetivos do cuidado de enfermagem para uma paciente com PP, leia as afirmativas abaixo e a seguir assinale a alternativa que corresponde à resposta correta. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 113

114 I. Determinar a extensão da perda sanguínea. II. Proporcionar reposição volêmica. III. Minimizar possibilidades de sangramento adicional. IV. Reduzir ansiedade. Estão corretas as afirmativas: a) I e II apenas. b) III e IV apenas. c) I e 111 apenas. d) I apenas. e) I, II, III e IV. COMENTÁRIOS: A placenta prévia (PP) é um processo patológico em que a implantação da placenta ocorre no segmento inferior do útero. Essa implantação pode ser total ou parcial. São considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina previa, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores (principal fator de risco), infecção puerperal e tabagismo De acordo com Manual Técnico de Gestação de Alto Risco², a PP pode ser classificada de três maneiras, a depender de sua posição em relação ao colo do útero: Baixa (a): está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo; Marginal (b): atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo; Completa ou centro-total (c): recobre totalmente o orifício interno do colo do útero. 13 Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos da Atenção Básica, nº 32 - Atenção ao pré-natal de baixo risco. Secretária de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica Brasília: Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 114

115 Figura - Tipos de placenta prévia Fonte: Google imagens. Apesar de ser considerado um achado ultrassonográfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação, 90% normaliza até o termo devido teoria da migração placentária. Isso ocorre porque o crescimento placentário acontece em direção ao fundo uterino (região mais vascularizada) associado a degeneração das vilosidades periféricas que receberão menos suprimento sanguíneo². Na PP o sangramento é caracterizado por ser indolor (2º ou 3º trimestre), em pequena quantidade e autolimitado. A depender do tipo de PP o sangramento se apresentara de maneira distinta². PP marginais O sangramento muitas vezes não se apresenta até o dia do parto. PP centrototal Pode apresentar sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação. É o que chamamos de sangramento sentinela que é intermiitente e abundante, de coloração vermelho vivo. Esse caso necessita de transfusão. No exame físico na suspeita de PP deve ser realizado o controle de²: Sinais vitais; Palpação abdominal; Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardíacos fetais; Exame especular cuidadoso; NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 115

116 Vejamos agora os itens: Item I. Determinar a extensão da perda sanguínea. É muito importante, pois determinará a conduta adequada. Sendo assim, este item está correto. Item II. Proporcionar reposição volêmica. Em casos de grande perda sanguínea, como vimos anteriormente, é necessário a reposição volêmica. Item correto. Item III. Minimizar possibilidades de sangramento adicional. Também está correto. É necessário orientar a gestante para que ela não tenha atividade sexual, evitar o toque vaginal antes de saber a localização da placenta, se for usar o especulo ter sempre o máximo de cuidado possível. Item IV. Reduzir ansiedade. Reduzir a ansiedade é sempre recomendado em todas as situações. Item correto. Todas as assertivas estão corretas, logo, a alternativa correta é a letra E. 59. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) apresenta-se como importante intercorrência na gestação. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os sinais e sintomas do DPP. a) O hematoma retroplacentário está presente. b) É um processo doloroso. c) A inserção placentária é anormal. d) Há visualização de sangramento escuro, geralmente com coágulos. e) O sangramento vaginal pode ser oculto em 20% dos casos. COMENTÁRIOS: O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Sua incidência está em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna. O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, acarretando a formação de um hematoma e o descolamento abrupto da placenta do seu sítio normal de implantação. O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário. Em cerca de 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior, ocasionando o sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, caracterizando a hemorragia oculta. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 116

117 O sangue pode, através de uma solução de continuidade da membrana, atingir a cavidade ovular, causando hemoâmnio. Numa grande hemorragia oculta, os componentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentário, podem atingir o miométrio, causando desarranjo da estrutura das miofibrilas, ocasionando a atonia uterina, quadro de apoplexia útero-placentária ou útero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do útero e dos anexos é característico, com coloração azulada marmórea, devido às infusões sanguíneas e às equimoses que se assentam sobre a serosa. O diagnóstico é, preferencialmente, clínico, feito pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sanguínea de cor vermelho-escura, com coágulos e em quantidade, às vezes, pequena, que pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ocorre na fase inicial, taquihipersistolia, seguida de hipertonia uterina e alteração dos batimentos cardíacos fetais, caracterizando o sofrimento fetal pela diminuição da superfície de trocas e a morte iminente. Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea. Nesses termos, a alternativa incorreta é a letra C. 60. (Prefeitura de Sumé-PB/UFCG-COMPROV/2014) Assinale a questão INCORRETA em relação o Diabetes Gestacional: a) A idade de 35 anos ou mais, baixa estatura, síndrome de ovários policísticos e sobrepeso são fatores de risco para o Diabetes. b) Para a maioria das mulheres, o Diabetes gestacional responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos. c) Adoçantes artificiais de qualquer natureza estão contra-indicados no Diabetes gestacional. d) Reavaliar a tolerância à glicose é essencial a partir de seis semanas após o parto. e) A hiperglicemia pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual. COMENTÁRIOS: A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Os fatores de riscos, descritos no quadro abaixo, devem ser avaliados para toda gestante. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 117

118 Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra C. 61. (Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região/FCC/2012) Na profilaxia da infecção vertical em mulher na 14ª semana de gestação, infectada pelo vírus HIV, utiliza-se a terapia a) antirretroviral à gestante no parto normal até o desligamento do cordão umbilical e ao recémnascido durante a amamentação até o primeiro mês de vida. b) antirretroviral à gestante antes e durante o parto, ao bebê nas primeiras 6 semanas de vida e enfaixamento das mamas após o parto impedindo a amamentação. c) com antibiótico à gestante antes do parto, evitando-se a transmissão por via placentária. d) antifúngica à gestante por 5 semanas antes do parto e terapia antirretroviral ao recém-nascido na primeira semana de vida. e) antirretroviral à gestante por via endovenosa durante 1 mês antes do parto e na fase puerperal durante 2 meses. COMENTÁRIOS: Nas ações de prevenção da transmissão vertical durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea, a fim de permitir circunstâncias de risco reduzido para a mulher e para a criança. As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar. Quando por falta de informação o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessário orientar a mãe a suspender a amamentação o mais rapidamente possível, mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral. Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã apertado) e recomenda-se o uso da cabergolina como inibidor de lactação, respeitando-se as suas contraindicações. A amamentação cruzada (aleitamento da Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 118

119 criança por outra nutriz) está formalmente contraindicada. Nenhuma das alternativas é completa. Infelizmente, isso ocorre frequentemente em provas de concurso. Nesses casos, devemos procurar a melhor resposta, a mais correta. Logo, o gabarito da questão é a letra B. 62. (Prefeitura de Caruaru-PE/IPAD/2012) Uma gestante, na décima primeira semana gestacional, procura uma Unidade de Saúde para a primeira consulta de pré-natal. Durante a anamnese, nega ser usuária de drogas e afirma que o pai da criança que ela espera foi seu primeiro e único parceiro sexual. Em relação à solicitação do teste anti- HIV, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que: a) não deve ser realizado, pois a gestante é de baixo risco para o HIV. b) deve ser realizado e a gestante só será informada em caso de resultado positivo. c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste. d) o teste anti-hiv só deve ser realizado se o parceiro da gestante for positivo. e) neste caso, só o parceiro deve realizar o teste. COMENTÁRIOS: Quando a mulher inicia o pré-natal sem ter realizado exames pré-gestacionais, o teste anti- HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional, após consentimento e aconselhamento pré e pós-teste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado; Em relação à solicitação do teste anti-hiv, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que: a) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional. b) deve ser realizado e a gestante será informada do resultado positivo ou negativo. c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste. d) e e) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional. O gabarito da questão, portanto, é a letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 119

120 63. (Prefeitura de São Caetano do SUL-SP/2012) Considerando a sífilis congênita, que é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada nãotratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária, leia as afirmativas abaixo e, em seguida, assinale a alternativa que contém a resposta correta. I - A transmissão vertical do Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. II - Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do Treponema pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero. III - Não é possível ocorrer a transmissão direta do Treponema pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto ou durante o aleitamento, mesmo na presença de lesões nesses locais, pois se sabe que a sífilis congênita apenas ocorre através da transmissão vertical. IV - Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. a) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas. b) Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas. c) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas. d) Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas. COMENTÁRIOS: A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que: A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna; Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero; A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70% a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária); Hápossibilidade de transmissão direta do T. pallidumpor meio do contato da criança pelo canal de parto, se houverlesõesgenitaismaternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houverlesãomamária por sífilis; Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 120

121 crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. incorreto. O gabarito da questão, portanto, é a letra B, uma vez que apenas o item III apresenta-se 64. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) No recém-nascido não-reagente, mas com suspeita epidemiológica, repetem-se os testes sorológicos após o terceiro mês pela possibilidade de positivação tardia, resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, de gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto. A transmissão vertical ocorre a) por contato do feto no canal de parto, sem lesões genitais maternas e por aleitamento. b) em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. c) contaminação de 30% de mulheres não tratadas nas fases primária, secundária e tardia da doença. d) no caso de gestante VDRL reagente não finalizar o tratamento com penicilina até 30 dias após o parto. COMENTÁRIOS: A sífilis é uma doença infecciosa de transmissão sexual ou materno-fetal, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência clínica de menor ou maior tempo de duração. O agente etiológico é o Treponema pallidum, uma bactéria espiroqueta, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença. Sifilis Adquirida Congênita Recente (com menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente. Tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária. Recente (diagnosticados até o 2º ano de vida). Tardia (diagnosticados após o 2º ano de vida). O Treponema pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira placentária atingindo o feto. Acreditava-se que a infecção fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto já se constatou a presença de T. pallidum em fetos abortados desde Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 121

122 com menos de 10 semanas de gestação. Isso aponta para o fato de que a infecção do feto pode ocorrer em qualquer fase da gestação. O desfecho da infecção treponêmica na gestação pode ser a prematuridade, abortamento espontâneo, óbito fetal (em até 40% dos casos de sífilis na gestação poderá ocorrer morte do feto ou do neonato); recém-nascidos sintomáticos (com as manifestações clássicas) e recém-nascidos assintomáticos. A ausência de sinais clínicos em recém-nascidos é frequente (65 a 70% dos casos). Essas crianças aparentemente saudáveis apresentarão, se não tratadas, as manifestações tardias da doença, muitas vezes irreversíveis. A sífilis congênita apresenta, da mesma forma que a sífilis adquirida, dois estágios: o precoce, quando as manifestações clínicas são diagnosticadas até o segundo ano de vida; e o tardio, após esse período. Sífilis Congênita Precoce: A sífilis congênita precoce ocorre quando os sinais e sintomas surgem até o 2º ano de vida. Os principais sintomas são: Prematuridade. Baixo peso. Choro ao manuseio. Hepatomegalia e esplenomegalia. Rinite serosanguinolenta. Obstrução nasal. Osteocondrite. Periostite ou osteíte. Alterações respiratórias/pneumonia. Icterícia. Anemia severa. Hidropsia. Pseudoparalisia dos membros. Fissuras periorificiais (olhos, boca, ânus). Condiloma plano, pênfigo palmo-plantar e outras lesões cutâneas. Sífilis Congênita Tardia: A sífilis congênita tardia ocorre quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2º ano de vida. Os principais sintomas são: Tíbia em lâmina de sabre. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 122

123 Fronte olímpica. Nariz em sela. Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson). Mandíbula curta. Arco palatino elevado. Ceratite intersticial. Surdez (lesão do 8º par craniano). Dificuldade no aprendizado. Óbito Fetal (Natimorto) Por Sífilis: Considera-se o natimorto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade igual ou superior a 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500 gramas. Aborto por Sífilis: Considera-se o aborto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade inferior a 22 semanas de gestação ou com peso menor que 500 gramas. O gabarito da questão é a letra B, pois foi constatado que a infecção do feto por Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase da gestação. 65. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou com tratamento inadequado para seu concepto. Qual o manejo adequado do recém-nascido (RN)? a) Mãe com VenerealDiseasesResearchLaboratory (VDRL) reagente na gestação, realizar VDRL da amostra de sangue periférico do RN. b) Utilização de amostra de sangue do cordão umbilical para diagnóstico sorológico. c) RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina UI/Kg/dose, endovenosa a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida, durante 10 dias. d) RN com sorologia negativa, tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. COMENTÁRIOS: O manejo adequado do recém-nascido com sífilis congênita consiste em: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 123

124 1. Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos 15, cujas mães apresentaram: VDRL reagente na gestação e não tenham recebido tratamento adequado ou apresentaram VDRL reagente no momento do parto. 2. Tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita. 3. Notificação e investigação dos casos de sífilis congênita, incluindo os natimortos. O manejo da sífilis congênita exige cuidados especiais, tanto de diagnóstico quanto de tratamento, ou seja, os recém-nascidos de mães com diagnóstico de sífilisdurante a gestação, tratadas ou não, ou ainda aquelasinadequadamentetratadas, deverãorealizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de sangue periférico): raio X de ossos longos; punção lombar; hemograma e outros exames, quando clinicamente indicados. A terapia nesses recém-nascidos será realizada de acordo com os resultados desses testes e a análise clínico-epidemiológica da infecção materna, com penicilina cristalina, procaína ou benzatina. No Período Pós Neonatal (após 28º dia de vida): Toda criança nascida de mãe inadequadamente tratada ou com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referência hospitalar. Confirmando-se o diagnóstico, o tratamento será instituído. Seguimento Pós Tratamento para Sífilis Congênita: 1. Garantir controle clínico mensal, na UBS, até o 6º mês de vida, e bimensais do 6º ao 12º mês. 2. Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com dois exames consecutivos de VDRL negativos. 3. Realizar TPHA ou FTA-abs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso. 15 O sangue de cordão umbilical não é adequado para o diagnóstico de sífilis no recém-nato, pois podem ocorrer resultados falsos. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 124

125 4. Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder a repetição dos exames sorológicos. 5. Reinvestigar a criança, diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não negativação até os 18 meses (consultar item 5.2 pp.81-82). 6. Recomenda-se realizar acompanhamento oftalmológico e audiológico semestralmente por dois anos. 7. Encaminhar a criança que apresentou alteração do LCR, a cada 6 meses, para a reavaliação liquórica, até a normalização do mesmo. 8. Encaminhar as crianças tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do tratamento), para reavaliação clínico-laboratorial: Se houver alterações, a criança deverá ser tratada novamente. Se normal, seguir ambulatorialmente (UBS). Definição de Caso de Sífilis em Gestantes para fins de Vigilância Epidemiológica: Serão notificadas todas as gestantes, ou parturientes, com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico confirmatório, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem. Quais Ações de Saúde devem ser Executadas para Gerar Impacto? Testar todas as gestantes para a infecção pelo Treponema pallidum (VDRL). Tratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum. Tratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas. Manejo Clínico da Criança com Sífilis Congênita no Período Neonatal: Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliação clínica e de exames complementares: 1. Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína UI/Kg, dose única diária, IM, durante 10 dias. 2. Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 125

126 na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias. 3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular na dose única de UI/Kg. O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento. Isto posto, vamos analisar as assertivas da questão: Item A. Correto. Mãe com VenerealDiseasesResearchLaboratory (VDRL) reagente na gestação, realizar VDRL da amostra de sangue periférico do RN. Item B. Incorreto. Não é recomendada autilização de amostra de sangue do cordão umbilical para diagnóstico sorológico. Item C. Incorreto. RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante10dias. 8º ao 17º dia de vida penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas. primeiros 7 dias de vida penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 8 horas. Item D. Incorreto. RN sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. RN sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas sorologia negativa tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. A partir do exposto, o gabarito da questão é a letra A. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 126

127 66. (InstitutoAOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que a) 11 g/dl. b) 12 g/dl. c) 13 g/dl. d) 14 g/dl. e) 15 g/dl. COMENTARIOS: Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que 11,0g/dl (OMS, 1974). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os do hematócrito e do número total de glóbulos vermelhos, ficam na dependência do aumento da massa eritrocitária, ambos variáveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações de hemoglobina durante a gravidez não complicada. Essa redução manifesta-se em torno da oitava. semana, progride lentamente até a 34ª semana e, então, permanece estabilizada até o parto. Não causa danos à mãe ou ao feto, pois, embora a concentração da hemoglobina esteja diminuída, a hipervolemia possibilita a perfusão e a oxigenação adequadas dos tecidos. Por conseguinte, o gabarito é a letra A. 67. (Instituto AOCP/EBSERH/HC-UFMG/2014/RB) A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica e causada pelo Treponema pallidum, que pode produzir as formas adquirida e congênita da doença. Sobre esta patologia, preencha a lacuna e assinale a alternativa correta. A realização do teste para sífilis (VDRL, RPR) no início do 3º trimestre permite o tratamento materno até antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recémnascido seja considerado tratado intraútero. a) 10 dias b) 15 dias c) 20 dias d) 30 dias e) 5 dias COMENTÁRIOS: A realização do VDRL no início do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja instituído e finalizado até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 127

128 recém-nascido seja considerado tratado intraútero. Quando o teste é feito durante a internação para o parto, além de interromper a evolução da infecção e suas sequelas irreversíveis, ele possibilita o tratamento precoce da criança. Portanto, gabarito letra D. 68. (Instituto AOCP/EBSERH/HUJM-UFMT/2014/RB) Infecção do trato reprodutivo de origem endógena, causa corrimento na mulher, deve ser tratada, pois dobra o risco de infecção pelo HIV. Tem importantes implicações no período gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infecção puerperal, não é considerada uma doença transmitida pelo sexo. A definição refere-se à a) vaginose bacteriana. b) gonorreia. c) clamídia. d) tricomoníase. e) donovanose. COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada item para melhor compreensão do conteúdo: Item A. Correto. A Vaginose Bacteriana é uma infecção genital causada por bactérias, principalmente pela Gardnerella Vaginalis. É a causa mais comum do corrimento genital e a segunda causa da candidíase. Essa infecção desencadeia um desequilíbrio da flora vaginal fazendo com que a concentração de bactérias aumente. Atualmente, a Vaginose Bacteriana é considerada uma proliferação maciça de uma flora mista, que inclui Gardnella Vaginallis, Peptoestreptococcus e Micoplasma hominis. Não é considerada uma doença sexualmente transmissível. Item B. Incorreto. A Gonorreia é uma doença infectocontagiosa causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae ou gonococo, cuja transmissão se dá, de forma predominante, por meio de relações sexuais. Item C. Incorreto. A Clamídia é a doença sexualmente transmissível (DST) de maior prevalência no mundo. Ela é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que pode infectar homens e mulheres e ser transmitida da mãe para o feto na passagem pelo canal do parto. A infecção atinge especialmente a uretra e órgãos genitais, mas pode acometer a região anal, a faringe e ser responsável por doenças pulmonares. A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 128

129 micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e dor no baixo ventre. Item D. Incorreto. A Tricomoníase é uma protozoose causada pelo Trichomonas vaginalis, que desencadeia uma ampla variedade de manifestações clínicas, podendo estar associada à transmissão do vírus da imunodeficiência humana, câncer cervical, infertilidade, entre outros. A via primária de transmissão é pelo contato sexual. Item E. Incorreto. Granuloma Inguinal também é chamado de donovanose ou granuloma venéreo, doença causada pela bactéria Calymmato bacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis)transmitida, provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Entretanto, sua transmissão ainda é assunto controvertido. O gabarito, portanto, é a letra A. 69. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUJM-UFMT/2014/RB) A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao prognóstico fetal. Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da a) 26ª semana gestacional. b) 28ª semana gestacional. c) 29ª semana gestacional. d) 30ª semana gestacional. e) 34ª semana gestacional. COMENTÁRIOS: A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer instrumentalização e não tem contraindicações. Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 34ª semana gestacional. Portanto, o gabarito da questão é a letra E. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 129

130 5. Assistência de Enfermagem no Parto e Puerpério A HUMANIZAÇÃO do PARTO e do NASCIMENTO pode ser entendida como o conjunto de condutas e procedimentos que visam à promoção do parto e nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna, fetal e perinatal, com a utilização de tecnologia apropriada. O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença das seguintes condições: Presença de CONTRAÇÕES UTERINAS a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5minutos e que dura entre 20 e 60segundos. APAGAMENTO (esvaecimento) e DILATAÇÃO progressivos do colo uterino. Amigo (a), reavaliar a gestante 1 a 2 horas após o primeiro exame pode ser necessário para confirmar o diagnóstico. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 130

131 A PERDA do TAMPÃO MUCOSO 16 ou sinal e a FORMAÇÃO da BOLSA das águas 17 são indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grande variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o início real do trabalho de parto. Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado até que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos de infecção ovular e puerperal. Não existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de parto. Embora o desejável seja a internação já na fase ativa. É importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontânea, quer iatrogênica, o sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exige uma vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. O controle rigoroso da frequência cardíaca fetal (FCF) durante o trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoção de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança em boas condições. A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. Figura - Curva de Evolução da Dilatação Cervical (Brasil, 2001). 16 O TAMPÃO MUCOSO é uma concentração de muco que sela o colo do útero e protege contra infecções e bactérias, fazendo uma barreira protetora para o desenvolvimento do bebê. 17 O ÂMNIO é uma bolsa em forma de saco que está repleta de líquido amniótico e tem uma função protetora, permitindo que o embrião se desenvolva num ambiente úmido, tal como acontece com os anfíbios e com os peixes que se desenvolvem na água, e por outro lado protegendo o embrião, amortecendo os choques térmicos e mecânicos. A formação da bolsa das águas é o rompimento da bolsa amniótica com o extravasamento do líquido amniótico. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 131

132 O exame físico da gestante deve incluir: Medida dos dados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura); Avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia; Presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores; e Ausculta cardíaca e pulmonar. O exame obstétrico na admissão da gestante para o trabalho de parto deve incluir obrigatoriamente: Ausculta da frequência cardíaca fetal (antes, durante e após a contração uterina); Medida da altura uterina. Palpação obstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação). Em regra, a parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a rotura das membranas. No caso de a paciente aguardar em repouso no leito, deve ficar em decúbito lateral, para a melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal e evitar a síndrome da hipotensão supina (compressão do útero na veia cava inferior devido à posição decúbito dorsal, ocasionando tonturas e até perda da consciência). O mecanismo de parto constitui um conjunto de movimentos de adaptação do feto às diferentes formas de trajeto. Vamos estudar o mecanismo de parto para apresentação cefálica fletida. Reconhece-se a existência de seis tempos: em três: Insinuação; Descida ou progressão; Rotação interna da cabeça; Desprendimento cefálico; Rotação externa da cabeça; Desprendimento dos ombros e tronco. Alguns autores, a exemplo de Resende (2012), simplificam os tempos do trabalho de parto Insinuação; Descida ou progressão; Desprendimento (rotação interna da cabeça, desprendimento cefálico, rotação externa da cabeça, desprendimento dos ombros e tronco). Tais tempos não são independentes, mas são contínuos uns aos outros, realizando movimento harmônico espiral. A sequência dos tempos mecânicos está apresentada abaixo. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 132

133 Figura -Período expulsivo do parto (Brasil, 2001). INSINUAÇÃO é passagem da maior circunferência da apresentação fetal por meio do estrito superior da bacia. Clinicamente, a insinuação (quebra do ventre) pode ser percebida com mais evidência nas primigestas, por ocorrer quinze dias antes de entrar em trabalho de parto, enquanto, nas multíparas, a insinuação ocorre durante o trabalho de parto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 133

134 DESCIDA da apresentação é a passagem da cabeça fetal do estreito superior da bacia para o estreito inferior. Clinicamente, para avaliar o grau de descida fetal, usa-se o plano De Lee, conforme descrição abaixo. Plano zero (ponto de partida) refere-se à descida da cabeça fetal no nível das espinhas ciáticas. Acima do plano zero, a descida da cabeça representada por -1, -2, no plano De Lee, o que se pode considerar uma apresentação alta, quando a cabeça encontra-se no plano De Lee -3. Abaixo do plano zero a cabeça está +1, +2, +3..., e a partir de mais +3 inicia-se a esteriorização da cabeça pela vulva. Figura - Plano De Lee (Barros et al., 2006). A sequência correta do mecanismo de trabalho de parto é, respectivamente: insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão (desprendimento). Guarde isto: a insinuação vem antes da descida. As suturas e as fontanelas ajudam a moldar a cabeça fetal, diminuindo seu diâmetro durante o trabalho de parto, fazendo os ossos deslizarem uns sobre os outros, permitindo sua entrada e, passagem pela pelve materna. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 134

135 Figura - Cabeça fetal (Barros et al., 2006) A cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, tem papel fundamental na obstetrícia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. Segundo o Ministério da Saúde (2001), os principais cuidados pós-operatórios da cesariana são: Antibioticoterapia A cesárea é tida como cirurgia potencialmente infectada. Nas gestantes submetidas à cesárea eletiva ou em trabalho de parto, independentemente da integridade das membranas, recomenda-se antibioticoterapia profilática. Sondagem vesical contínua Aconselha-se a drenagem vesical em sistema fechado, por período de aproximadamente seis horas, dadas as óbvias dificuldades de deambulação e à distensão vesical por demora no restabelecimento da micção espontânea. Alimentação Em condições de normalidade do ato cirúrgico, pode ser permitida a alimentação da puérpera em tempo precoce, utilizando-se inicialmente dietas preferentemente líquidas. Decorrido período de aproximadamente 8 a 12 horas, libera-se a dieta. Deambulação O levantar e caminhar precoces são recomendados. A restrição ao leito, além de desconfortável, favorece o aparecimento de fenômenos tromboembólicos. Amamentação precoce A amamentação deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente possível. Oferece inúmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento da integração psíquica mãe-filho. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 135

136 Alta hospitalar A cesárea é procedimento cirúrgico invasivo da cavidade abdominal, sujeita a complicações intra-operatórias que obrigam à atenção pós-operatória. Assim, recomenda-se esperar pelo menos o restabelecimento parcial da função intestinal após a cesárea, e dar alta hospitalar ao final de 48 horas. Retirada de pontos O fechamento da pele com fio tipo nylon implica em retirada dos pontos entre o sétimo e décimo dia pós-operatório. Para Resende (2012), os principais cuidados pós-operatórios da cesariana são: Terapia intravenosa Durante as primeiras 12 horas pós-cesariana deve-se manter hidratração venosa generosa, de no mínimo ml. Dieta e função intestinal A parturiente deverá permanecer em dieta zero por 6 horas após a cesariana, quando então dieta liquida/pastosa deverá ser introduzida. Após 12 horas da cirurgia, já se pode liberar dieta sólida. Sondagem vesical contínua A sonda vesical deverá ser retirada 12 horas pós-cirurgia, antes de levantar a paciente e encaminhá-la para o banho de aspersão, assistido pela equipe de enfermagem. Deambulação A deambulação, em geral, deve ser iniciada após 12 horas do procedimento cirúrgico. Retirada de pontos Em geral, os pontos serão retirados, caso realizados com fio inabsorvível, em média após 7 a 10 dias da cesariana. Amamentação precoce O aleitamento deverá ser estimulado precocemente, mesmo antes de se levantar a paciente do leito; em média 4 horas após a cirurgia. Alta hospitalar Em média de 72 horas após o parto, podendo ser reduzida para 48 horas em determinadas situações. Nobre guerreiro, vamos visualizar no quadro abaixo as recomendações sobre amamentação Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 136

137 e deambulação precoce do Ministério da Saúde e Rezende no pós-operatório imediato da cesariana. Ministério da Saúde (2001) Rezende (2012) A amamentação deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente possível. Oferece inúmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento da integração psíquica mãefilho. O levantar e caminhar precoces são recomendados. A restrição ao leito, além de desconfortável, favorece o aparecimento de fenômenos tromboembólicos. O aleitamento materno deverá ser estimulado precocemente, mesmo antes de se levantar a paciente do leito; em média 4 horas após a cirurgia. A deambulação, em geral, deve ser iniciada após 12 horas do procedimento cirúrgico. A apresentação fetal cefálica (ver figura abaixo) é a mais frequente e a que apresenta menos complicação. Em regra, para esse tipo de apresentação, o parto indicado é o normal. Figura - Apresentação fetal cefálica(rezende, 2012). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 137

138 As apresentações pélvica e transversa (córmica) devem ser vistas com maior atenção e a parturiente deve ser encaminhada para uma maternidade com condições de realizar o parto com distócias. Nesses casos, o parto cesariano pode ser a opção mais indicada. Figura - Apresentação fetal transversa (Rezende, 2012) Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 138

139 O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. De acordo com o Ministério da Saúde (2001), pode-se dividir o puerpério didaticamente em: Imediato (1 ao 10 dia); Tardio (11 ao 42 dia); e Remoto (a partir do 43 dia). Para Rezende (2012), o puerpério é dividido em: Imediato (1 ao 10 dia); Tardio (10 ao 45 dia); e Remoto (além do 45 dia). As principais complicações do puerpério imediato são: hemorragia puerperal e infecção. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2010, as PRINCIPAIS CAUSAS de ÓBITO MATERNO foram, respectivamente: hipertensão na gravidez, hemorragia, infecção puerperal, doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério e aborto. Confira os números das principais causas de mortalidade materna em Hipertensão gestacional (13,8/100 mil NV 18 ); 2. Hemorragia (7,9/100 mil NV); 3. Infecção pós-parto (4,4/100 mil NV); 4. Doenças circulatórias (4,2/100 mil NV) única causa indireta; 5. Aborto (3/100 mil NV). A INFECÇÃO PUERPERAL é entendida como qualquer infecção que ocorre no aparelho genital no período pós-parto recente. É a principal causa de febre nesse período. A vulnerabilidade da mulher a infecções puerperais aumenta na presença de: Baixo nível socioeconômico (desnutrição, anemia por deficiência de ferro, baixa resistência, vaginose bacteriana); Doenças crônicas. Exames ginecológicos repetidos; Trabalho de parto cesariano prolongado; Retenção de placenta dentro do útero; e Hemorragias. 18 NV - Nascidos Vivos Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 139

140 Conceitualmente, a hemorragia puerperal é uma perda sanguínea calculada em mais de 500ml. Os fatores de risco mais importantes variam, e a maioria deles é evitável. Esse sangramento pode ocorrer: Quando o útero não contraia dequadamente por ter sido distendido excessivamente pelo trabalho de parto prolongado ou anormal; Pelas múltiplas gestações; Por volume excessivo de líquido amniótico; Pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto entre outros fatores. Existem duas principais causas de hemorragia precoce: atonia uterina e lacerações de trajeto. A atonia uterina é responsável por 90% dos casos de hemorragias precoces. Ocorre por causa da exaustão do músculo. Frequentemente, é causada por partos precipitados e prolongados, anestesia geral, infecções genitais pré-parto e choque hipovolêmico ou em consequência de hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, macrossomia fetal e polidrâmnio. As lacerações de trajeto constituem a segunda maior causa de hemorragia pós-parto precoce. Aquelas lacerações que ocorrem no colo uterino ou na porção superior do canal vaginal podem romper grandes vasos sanguíneos. Existem várias causas para as hemorragias tardias entre elas retenção de restos ovulares e placentários, impedindo que involução ocorra fisiologicamente. Esses restos dificultam as contrações uterinas e impedem que os músculos contraiam os vasos sanguíneos o que impossibilita a regeneração do endométrio propiciando infecção puerperal, hiperdistensão abdominal, hemorragias disfuncionais e hematoma puerperal. Os sintomas da hemorragia tardia são: perda sanguínea pela vagina, hipotensão arterial, palidez cutânea, vertigens, inquietação e ansiedade, pulso fraco e rápido, respiração rápida e costal superior, sudorese fria, dispinéia e choque. No âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da Primeira Semana de Saúde Integral (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As ações objetivam: Triagem neonatal; Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 140

141 Triagem auditiva; Checagem de vacinação BCG e de hepatite B; e Avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. Dessa forma, a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Ademais, após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde. Fique Sabendo! Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros3dias após a alta. O retorno da mulher e do recémnascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar. Em síntese, a visita domiciliar pela equipe de atenção básica na Primeira Semana de Saúde Integral tem como objetivos: Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; Orientar e apoiar a família para a amamentação; Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido; Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido; Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. Agendar consulta de puerpério até o 42º dias após o parto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 141

142 Vejamos algumas questões sobre o tema: 70. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) A gestante deve ser orientada sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto durante o pré-natal. Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) em relação ao assunto. ( ) A perda do tampão mucoso é um sinal de que iniciou o trabalho de parto. ( ) As contrações de trabalho de parto verdadeiro cessam somente com a sedação. ( ) O desconforto ou dor apenas no abdome é um sinal de falso trabalho de Parto. ( ) No verdadeiro trabalho de parto, as contrações são eficazes para apagarem e dilatarem progressivamente a cérvix uterina. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V V F F b) V F F V c) F F V V d) F F F V e) F F F F COMENTÁRIOS O diagnóstico do trabalho de parto se faz na pela presença das seguintes condições: contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de freqüência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante; Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino. Alguns dias antes do parto, a gestante entra num período denominado de pródromos. Nesse período a gestante apresenta contrações irregulares que cessão quando em repouso e vão aumentando com o tempo. Pode ocorrer também a perda do tampão mucoso ou sinal e a formação da bolsa das águas que são sinais de que o trabalho de parto se aproxima. Sendo assim, a alternativa correta letra C. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 142

143 71. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/JM) Identifique abaixo com (V) o que for sinais do trabalho de parto verdadeiro ou (F) o que for sinais do trabalho de parto falso e, a seguir, assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) Contrações frequentes com intervalos irregulares e duração de até 30 segundos. ( ) Contrações regulares com duração superior a 30 segundos. ( ) Dilatação cervical de 4cm. ( ) Desconforto abdominal com movimentação fetal elevada. ( ) As contrações não se interrompem com repouso e/ou analgesia. ( ) Dilatação cervical de 2 cm. a) V F V F V F. b) V F F V F V. c) F V V F V F. d) V F V F F V. e) F V F V F V. COMENTÁRIOS: O diagnóstico do trabalho de parto se faz pela presença das seguintes condições: Presença de contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de freqüência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos; Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino. Portanto, a sequência correta é F, V, V, F, V, F. Alternativa correta letra C. 72. (Prefeitura de Jucás-CE/Instituto AOCP/2014) Os tempos do mecanismo do parto fisiológico são basicamente três. Marque a alternativa que apresenta a sequência CORRETA destes mecanismos. a) Insinuação, desprendimento e descida b) Insinuação, descida e desprendimento c) Desprendimento, insinuação e descida d) Desprendimento, descida e insinuação e) Insinuação, desprendimento e expulsão COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 143

144 Os tempos do mecanismo do parto são três: 1. Insinuação ou encaixamento: corresponde a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior; 2. Descida: Trata-se do avanço da apresentação (cefálica/pélvica) do estreito superior para o inferior; 3. Desprendimento: é representado pela exteriorização vulvar completa da apresentação. Portanto, alternativa correta letra B. Os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação A DILATAÇÃO inicia-se com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm). As contrações uterinas iniciam com frequência de 2 a 3 em cada 10 minutos e com duração aproximada de 40 segundos. As contrações aceleram até que ocorram com frequência de 5 a cada 10 minutos e duração clínica de 70 segundos, quando se aproxima a expulsão do feto. Na expulsão, somam-se as contrações uterinas aos esforços expulsivos voluntários da mãe. Cada contração dilata a colo uterino até que ele atinge 10 centímetros de diâmetro. O rompimento da bolsa das águas (bolsa amniótica), com evasão parcial do conteúdo líquido do ovo, ocorre em 80% dos casos, no final da dilatação ou no inicio da expulsão. A duração do trabalho de parto varia imensamente, mas em média dura cerca de 12 horas para mulheres parindo pela primeira vez (primíparas), ou em torno de 8 horas em mulheres que já pariram anteriormente (multíparas). 2º Período - Expulsivo O PERÍODO EXPULSIVO, ou seja, o segundo período do parto, inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre reto e Figura Período Expulsivo (Rezende, 2012). Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 144

145 músculos do assoalho pélvico (ver figura à direita). Na verdade, na prática diária, o período expulsivo deve ser identificado pela dilatação cervical total, pelos puxos maternos e, geralmente, pela rotura espontânea das membranas amnióticas. 3º Período - Dequitação ou Secundamento Durante o SECUNDAMNETO, ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10minutosapóstermino do período expulsivo. Os principais riscos maternos são a hemorragia durante ou após essa separação e a retenção de restos placentários. A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna e a maioria desses casos ocorre em países em desenvolvimento. O exame da placenta, cordão umbilical e membranas, imediatamente após a expulsão, é prática indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina. Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa, a revisão com exploração da cavidade uterina deve ser iniciada. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato Classicamente denomina-se 4 período do parto (ou de GREENBERG) ao período de pósparto imediato, após a dequitação. Inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou por leve expressão/compressão do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retração uterina persistente (globo de segurança de Pinard), que promove oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 145

146 Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos útero-placentários. Assim, os mecanismos que coíbem o sangramento do pós-parto são: Miotamponamento: inicia-se imediatamente depois da saída da placenta e consiste na contração potente da musculatura uterina, tamponando a saída dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Se este mecanismo não ocorrer de forma adequada, há a chamada "hipotonia uterina", que pode resultar em sangramentos excessivos e coloca a vida da mulher em risco. Trombotamponamento: depende da formação de pequenos coágulos (trombos) que obliteram vasos uteroplacentários. Diante do exposto, verificamos que o período clínico do parto compreende a dilatação, a expulsão, delivramento ou dequitação e período de greenberg ou 4º período. Em resumo, os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação: inicia-se com as contraçõesuterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm), ou melhor, corresponde à fase de dilatação da cérvice uterina e é subdividido em três fases: latente, ativa e de transição. 2º Período - Expulsivo: inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. 3º Período - Dequitação ou Secundamento: ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10minutosapóstermino do período expulsivo. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato: inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 146

147 73. (EBSERH/MEAC e HUWC UFC/Instituto AOCP/2014/JM) A assistência de enfermagem é importante durante todo o período do parto e pós-parto. Com relação ao quarto período, podemos afirmar que a) denomina-se quarto período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta. b) é período de menor risco materno, com possibilidade de pequenas hemorragias, principalmente por atonia uterina. c) os sinais vitais, especialmente pressão arterial epulso, devem ser mensurados a cada quatro horas. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do sangramento. d) nesta fase, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina (a cada quatro horas), revisão do canal de parto sendo desnecessária a reparação das lesões porventura existentes, por tornar o processo mais traumático. e) a remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e enfermaria de alojamento conjunto somente deverá ser efetuada durante o quarto período. COMENTÁRIOS: As fases clínicas do parto são descritas em 4 períodos: 1. Dilatação: esse período vai do início do trabalho de parto verdadeiro até a dilatação completa do colo; 2. Expulsão: da dilatação completa do colo até o nascimento do bebê; 3. Dequitação: do nascimento até a dequitação; 4. Greenberg: da dequitação até estabilizar a situação da paciente. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, para alguns, a primeira hora, para outros, até segunda hora após o parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atoniauterina. Sendo assim, gabarito letra A. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 147

148 74. (Prefeitura de Suzano-SP/VUNESP/2011/JM) No parto normal, o segundo período se caracteriza a) Pelo apagamento do colo uterino b) Pela dilatação do colo uterino c) Pela expulsão do feto d) Pelo deslocamento, descida e expulsão da placenta. e) Pela contratura uterina fixa, após expulsão completa da placenta e anexos COMENTÁRIOS: O segundo período do parto (período expulsivo) se inicia com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Gabarito letra C. 75. (EBSERH/HU-UFGD/Instituto AOCP/2014/JM)Assinale a alternativa que pode ser indicativo de sofrimento fetal agudo, ao se avaliar os batimentos cardiofetais (BCF) no anteparto. a) 112 bpm. b) 137 bpm. c) 149 bpm. d) 153 bpm. e) 168 bpm. COMENTÁRIOS: As alterações da freqüência cardíaca fetal que sinalizam sofrimento fetal são: 1. Taquicardia: frequência cardíaca fetal com valores acima de 160 bpm, por período superior a 10 minutos, sendo um indicativo de hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de drogas simpaticomiméticas); 2. Bradicardia: frequência cardíaca abaixo de 110 bpm, por período superior a 10 minutos. Portanto, alternativa correta letra E. Recomendamos a leitura do seguinte texto: Sofrimento fetal agudo Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 148

149 76. (Serviço Social do Comércio SESC-BA/FUNCAB/2013/JM) Durante o trabalho de parto, a presença de líquido amniótico de coloração esverdeada indica: a) placenta prévia. b) sofrimento fetal. c) incompatibilidade rh. d) má-formação fetal. e) anencefalia. COMENTÁRIOS: Variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal. Vejamos: - Verde: indica liberação de mecônio do tubo digestivo fetal; - Amarelo a âmbar: sugere a presença de bilirrubina; - Vermelho: sangue materno ou fetal. Logo, gabarito letra B. Leitura complementar: Análise do líquido amniótico 77. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) A evolução clínica do parto pode ser dividida em 4 períodos. Assinale a alternativa correta para a sequência destes períodos. a) Período de Greenberg; Dequitação; Dilatação; Expulsão. b) Dequitação; Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg. c) Período de Greenberg; Dilatação; Expulsão; Dequitação. d) Dilatação; Expulsão; Dequitação; Período de Greenberg. e) Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg; Dequitação. COMENTÁRIOS: Conforme explicações anteriores, a sequência desse período é: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg ou 4º período. Logo, a letra D é o gabarito da questão. 78. (MPE-RS/MPE-RS/2014) Em uma maternidade, no exame obstétrico da parturiente identificou-se apresentação fetal córmica. Isto indica que a) Momento fetal apresenta-se próximo à pelve fetal. b) a cabeça fetal apresenta-se próxima à pelve materna. c) a pelve fetal apresenta-se próxima à pelve materna. d) a fontanela fetal apresenta-se próxima à pelve fetal. Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 149

150 e) o ombro fetal apresenta-se próximo à pelve materna. COMENTÁRIOS: Tipos de apresentação fetal: a. Cefálica: cabeça fetal aproxima-se da pelve materna; b. Pélvica: pelve fetal aproxima-se da pelve materna; c. Córmica: ombro fetal aproxima-se da pelve materna. Portanto, alternativa correta letra E. 79. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) No período de dequitação ocorre descolamento, descida e expulsão da placenta para fora da cavidade uterina. Em relação ao assunto, assinale a alternativa correta. a) No mecanismo de Baudelocque-Duncan, ocorre a formação do hematoma retroplacentário e o sangramento só ocorre após a saída da placenta. b) No descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze, a placenta está aderida na face lateral do útero e desce em forma de guarda chuva. c) No descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan, a placenta está aderida no fundo do útero e desce em forma de guarda chuva. d) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. e) O descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze é o mais frequente, ocorrendo em cerca de 75% dos casos. COMENTÁRIOS: Curso de Enfermagem Específico p/ Rede Sarah Página 150