COMA. Regina Maria França Fernandes. FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

Transcrição

1 COMA Regina Maria França Fernandes FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

2 O COMA é um estado patológico provocado por alteração da fisiologia encefálica que leva a: comprometimento ou perda da vigilância comprometimento ou perda das respostas aos estímulos e do contato com o ambiente comprometimento ou perda da capacidade de elaboração do pensamento e de compreensão dos mundos externo e interno

3 COMA: um tipo de encefalopatia que cursa com comprometimento grave da vigilância E N C É F A L O

4 COMA CONSCIÊNCIA QUANTIDADE QUALIDADE Aspectos QUANTITATIVOS da Consciência: perda do alerta ou despertar Sonolência Torpor Coma Aspectos QUALITATIVOS da Consciência: conteúdo e curso do pensamento, compreensão do ambiente interno e externo

5 COMA Quais são as estruturas encefálicas cujo comprometimento pode levar ao Coma? Quais são as lesões ou disfunções (etiologia) que podem provocar Coma? Como reconhecer que um paciente está em Coma? Diagnóstico da Morte Encefálica

6 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA GÊNESE DO COMA Supra-tentorial Infra-tentorial E N C É F A L O

7 ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA CONSCIÊNCIA QUALIDADE DE CONSCIÊNCIA - COGNIÇÃO CÓRTEX CEREBRAL S E N S Ó R I O VIGÍLIA ESTÍMULOS AFERENTES SRAA TÁLAMO TRONCO ENCEFLÁLICO SRAA ESTÍMULOS AFERENTES S E N S Ó R I O SRAA: substância reticular ativadora ascendente MEDULA ESPINHAL

8 ETIOLOGIA DO COMA Não-Estrutural - metabólico, drogas, toxinas, infecções, outros Estrutural - Simétrico e Assimétrico - Supra ou infra-tentorial

9 COMA As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza Encefalite Hérnia de Uncus à Esquerda

10 COMA Etiologia Hematoma Subdural Traumático à Esquerda com desvio da linha média Contusão Cerebral Hemorrágica (explosão temporal) por TCE

11 COMA As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza Tumor Cerebelar (Coma ±) Tumor Cerebral: Glioblastoma Multiforme (Coma +) Tumor Cerebral Subcortical no Hemisfério Direito (Coma -)

12 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL Coma Metabólico : Hipóxia, Hipercarbia, Hipernatremia, Hiponatremia, Hipoglicemia, Coma Hiperglicêmico Não-Cetótico, Cetoacidose Diabética, Acidose Lática, Hipercalcemia, Hipermagnesemia, Hipertermia, Hipotermia, Síndrome de Rey, Aminoacidemia, Encefalopatia de Wernicke, Porfiria, Encefalopatia Hepática, Uremia, Encefalopatia Dialítica, Crise Addisoniana.

13 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL Toxinas : Chumbo, Tálio, Cogumelos, Cianidro, Metanol, Etileno-glicol, Monóxido de Carbono Drogas : Sedativos, Barbitúricos, Outros hipnóticos, Tranqüilizantes, Brometo, Alcool, Opióides, Paraldeído, Salicilato, Psicotrópicos, Anticolinérgicos, Anfetaminas, Lítio, Feniciclidina, IMAO

14 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE NÃO-ESTRUTURAL Infecções : Meningite/Meningoencefalite Bacteriana, Encefalite Viral, Encefalomielite Pós- Infecciosa, Sífilis, Sepsis, Febre Tifóide, Malária, Tiberculose, etc... Outras Etiologias : Estado Pós-Crise Epiléptica, Isquemia Miocárdica Difusa (Infarto, ICC, Arritmia), Hipotensão Arterial, Encefalopatia Hipertensiva, Hipotireoidismo, etc...

15 ETIOLOGIA DO COMA COMA ESTRUTURAL (supra ou infra-tentorial) Acidentes Vasculares Encefálicos (isquêmicos e hemorrágicos) Tumores Encefálicos Abscessos / Granulomas Encefálicos Higromas / Coleções Subdurais Traumatismo Crânio-encefálico (hematomas, contusões, hemorragias Traumáticas) Etc...

16 COMA Autores - Ruston da Matta Louback Filho e Igor Clare / site : HOSPITAL CARLOS CHAGAS

17 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS - Descerebração - Decorticação - Outras: opistótono, pé caído para a lateral PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?) HÁLITO (etílico, cetônico) SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

18 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW I- MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece comandos 6 Localiza estímulos 5 Retirada de membros aos estímulos 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Ausente 1

19 Respostas anormais a estímulos nociceptivos no paciente em coma decorticação decerebração Plum & Posner`s Diagnosis of Stupor and Coma, 4th edition, 2007

20 Estimulação nociceptiva do paciente em coma

21 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW II- MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Conversação confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Ausente 1

22 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW III- ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Ao chamado 3 À dor 2 Ausente 1

23 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW I- MELHOR RESPOSTA MOTORA III- ABERTURA OCULAR Obedece comandos 6 Espontânea 4 Localiza estímulos 5 Ao chamado 3 Retirada de membros aos estimulos 4 À dor 2 Flexão anormal 3 Ausente 1 Extensão anormal 2 Ausente 1 II- MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Conversação confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Ausente 1

24 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS - Descerebração - Decorticação - Outras: opistótono, pé caído para a lateral PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?) HÁLITO (etílico, cetônico) SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

25 Anormalidades do padrão respiratório no paciente em coma Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Apnêustica Atáxica Apnéia

26 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA SEMIOLOGIA ÓCULO-PALPEBRAL EXAME DOS NERVOS CRANIANOS EXAME DO TONO MUSCULAR E DOS REFLEXOS PROFUNDOS EXAME DE ALGUNS REFLEXOS CUTÂNEOS PRINCIPAIS (cutâneo-abdominal, cutâneoplantar, cremastérico) EXAME DE REFLEXOS PRIMITIVOS FRONTAIS (voracidade, grasping, grooping)

27 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA O EXAME DAS PUPILAS Isocóricas e Fotorreagentes Anisocóricas, assimetria ou ausência do R. Pupilar Médio-fixas: fase diencéfalomesencefálica da deterioração rostro-caudal Puntiformes: disfunção pontina

28 COMA

29 Reflexo integrado em todo o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) pelo fascículo longitudinal medial

30 COMA Hérnia de Uncus Temporal : compressão do III nervo craniano midriáse unilateral

31 Função de Núcleos Vestibulares e sua integração com os movimentos oculares (ponte e mesencéfalo)

32

33 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA Semiologia óculo-palpebral Exame dos nervos cranianos Exame do tono muscular e dos reflexos profundos Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico) Exame de reflexos primitivos frontais (voracidade, grasping, grooping)

34

35

36 Estado Vegetativo versus Morte Encefálica

37 COMA Coma Vigil após estado vegetativo persistente

38 Pallis et al., 1983

39 MORTE ENCEFÁLICA A lesão do encéfalo responsável pelo quadro da morte encefálica deve envolver primordialmente o TRONCO ENCEFÁLICO, assim como estruturas diencefálicas mantenedoras de funções vitais no diencéfalo (ex.: hipotálamo: controle térmico e de trocas hidro-salinas). A lesão irreversível e extensa do neocórtex, com preservação do Tronco Encefálico, não leva ao estado de ME, mas ao estado vegetativo persistente. Assim, o termo correto é Morte Encefálica, não, Morte Cerebral!!

40

41 Morte Encefálica

42 Morte Encefálica

43 Morte Encefálica

44

45

46

47

48 EXAMES COMPLEMENTARES PARA CONFIRMAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA Pan-angiografia do encéfalo = Angiografia de todos os vasos encefálicos (sistemas Carotídeo e Vértebro-basilar) Eletrencefalograma Este é o exame obrigatório em crianças menores de 1 ano de idade Potenciais Evocados Auditivos (do tronco encefálico) Dopper Transcraniano Extração Cerebral de Oxigênio SPECT encefálico (single photon espectroscopy computerized tomography)

49 O EEG NA MORTE ENCEFÁLICA Silêncio Eletrocerebral ou Inatividade Elétrica Cerebral

50

51

52 EXAMES COMPLEMENTARES PARA CONFIRMAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA Entre 7 dias completos (RN de termo) e 2 meses incompletos 2 EEGs com intervalo mínimo de 48 horas entre si Entre 2 meses e 1 ano incompleto 2 EEGs com intervalo mínimo de 24 horas entre si Entre 1 ano completo e 2 anos incompletos Os métodos são facultativos, porém, devem ser realizados 2 exames com intervalo mínimo de 12 horas entre si.

53

54 O b r i g a d a!