COMA E MORTE ENCEFÁLICA

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1 COMA E MORTE ENCEFÁLICA Regina Maria França Fernandes FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

2 O COMA é um estado patológico provocado por alteração da fisiologia encefálica que leva a: comprometimento ou perda da vigilância comprometimento ou perda das respostas aos estímulos e do contato com o ambiente comprometimento ou perda da capacidade de elaboração do pensamento e de compreensão dos mundos externo e interno

3 COMA: um tipo de encefalopatia que cursa com comprometimento grave da vigilância E N C É F A L O

4 COMA CONSCIÊNCIA QUANTIDADE QUALIDADE Aspectos QUANTITATIVOS da Consciência: perda do alerta ou despertar Sonolência Torpor Coma Aspectos QUALITATIVOS da Consciência: conteúdo e curso do pensamento, compreensão do ambiente interno e externo

5 ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA CONSCIÊNCIA QUALIDADE DE CONSCIÊNCIA - COGNIÇÃO CÓRTEX CEREBRAL S E N S Ó R I O VIGÍLIA ESTÍMULOS AFERENTES SRAA TÁLAMO TRONCO ENCEFLÁLICO SRAA ESTÍMULOS AFERENTES S E N S Ó R I O SRAA: substância reticular ativadora ascendente MEDULA ESPINHAL

6 COMA As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza Encefalite Lado Direito Hérnia de Uncus à Esquerda

7 COMA Etiologia D E Hematoma Subdural Traumático à Esquerda com desvio da linha média Contusão Cerebral Hemorrágica (explosão temporal) por TCE

8 COMA As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza Tumor Cerebelar (Coma ±) Tumor Cerebral: Glioblastoma Multiforme (Coma +) Tumor Cerebral Subcortical no Hemisfério Direito (Coma -)

9 COMA Quais são as estruturas encefálicas cujo comprometimento pode levar ao Coma? Quais são as lesões ou disfunções (etiologia) que podem provocar Coma? Como reconhecer que um paciente está em Coma? Diagnóstico da Morte Encefálica

10 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA GÊNESE DO COMA Supra-tentorial Infra-tentorial E N C É F A L O

11 ETIOLOGIA DO COMA Não-Estrutural - metabólico, drogas, toxinas, infecções, outros Estrutural - Simétrico e Assimétrico - Supra ou infra-tentorial

12 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL Coma Metabólico Hipóxia, Hipercarbia; Hipernatremia, Hiponatremia, Hipoglicemia; Coma Hiperglicêmico Não-Cetótico, Cetoacidose Diabética Acidose Lática; Hipercalcemia, Hipermagnesemia; Hipertermia, Hipotermia Encefalopatia Hepática, Uremia, Encefalopatia Dialítica; Encefalopatia de Wernicke, Porfiria, Aminoacidemia, Crise Addisoniana.

13 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL Toxinas : Chumbo, Tálio, Cogumelos, Cianidro, Metanol, Etileno-glicol, Monóxido de Carbono Drogas : Álcool, Sedativos, Barbitúricos, Outros hipnóticos, Tranqüilizantes, Salisilato, Opióides, Anticolinérgicos, Anfetaminas, Lítio, Feniciclidina, IMAO

14 ETIOLOGIA DO COMA EXEMPLOS DE NÃO-ESTRUTURAL Infecções : Meningite/Meningoencefalite Bacteriana ou Viral, Encefalomielite Pós-Infecciosa, Sífilis terciária, Sepsis, Febre Tifóide, Malária cerebral, Tuberculose do SNC, etc... Outras Etiologias : Estado Pós-Crise Epiléptica, Isquemia Miocárdica Difusa (Infarto, ICC, Arritmia), Hipotensão Arterial, Encefalopatia Hipertensiva, Hipotireoidismo, etc...

15 ETIOLOGIA DO COMA COMA ESTRUTURAL (supra ou infra-tentorial) Acidentes Vasculares Encefálicos (isquêmicos e hemorrágicos) Tumores Encefálicos Abscessos / Granulomas Encefálicos Higromas / Coleções Subdurais Traumatismo Crânio-encefálico (hematomas, contusões, hemorragias traumáticas) Etc...

16 COMA Autores - Ruston da Matta Louback Filho e Igor Clare / site : HOSPITAL CARLOS CHAGAS

17 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS - Descerebração - Decorticação - Outras: opistótono, pé caído para a lateral PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?) HÁLITO (etílico, cetônico) SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

18 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW I- MELHOR RESPOSTA MOTORA III- ABERTURA OCULAR Obedece comandos 6 Espontânea 4 Localiza estímulos 5 Ao chamado 3 Retirada de membros aos estimulos 4 À dor 2 Flexão anormal 3 Ausente 1 Extensão anormal 2 Ausente 1 II- MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Conversação confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Ausente 1

19 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW II- MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Conversação confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Ausente 1

20 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW II- MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Conversação confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Ausente 1

21 COMA ESCALA DE COMA DE GLASGOW III- ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Ao chamado 3 À dor 2 Ausente 1

22 Estimulação nociceptiva do paciente em coma

23 Respostas anormais a estímulos nociceptivos no paciente em coma decorticação Flexão anormal decerebração Extensão anormal Plum & Posner`s Diagnosis of Stupor and Coma, 4th edition, 2007

24 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS - Decorticação - Decerebração - Outras: opistótono, pé caído para a lateral PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?) HÁLITO (etílico, cetônico) SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

25 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS - Descerebração - Decorticação - Outras: opistótono, pé caído para a lateral PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?) HÁLITO (etílico, cetônico) SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

26 Anormalidades do padrão respiratório no paciente em coma Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Apnêustica Atáxica Apnéia

27 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA Exame dos nervos cranianos Exame do tono muscular e dos reflexos profundos Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneoabdominal, cutâneo-plantar, cremastérico) Exame de reflexos primitivos de origem frontal (voracidade, grasping, grooping)

28 Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA? NERVO ÓPTICO 1- Via aferente do Reflexo Fotomotor 2- Papiledema? 3- Hemorragias retinianas 4- Indícios de retinopatia hipertensiva ou diabética

29 Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA? NERVO OCULOMOTOR (parte autonômica) 1- Diâmetro das pupilas 2- Via eferente do Reflexo Fotomotor

30 COMA O EXAME DAS PUPILAS Isocóricas e Fotorreagentes Anisocóricas, assimetria ou ausência do Reflexo Fotomotor direto ou cruzado Médio-fixas (sem reflexos): fase diencéfalomesencefálica da deterioração rostro-caudal Puntiformes: disfunção pontina

31 COMA Nervo Oculomotor Hérnia de Uncus Temporal ou Aumento de pressão no hemisfério cerebral : compressão do III nervo craniano midríase unilateral

32 Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA? Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente Avaliação dos Movimentos Oculares verticais e horizontais, obtidos através de 2 reflexos: - Oculocefálico ou Oculovestibular e - Prova Calórica

33 Abrir os olhos do paciente e mobilizar sua cabeça Desvio da cabeça para a D olhar conjugado para a E Desvio da cabeça para a E olhar conjugado para a D Desvio da cabeça para cima = olhar conjugado para baixo. E vice-versa

34 Reflexo integrado em todo o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) pelo fascículo longitudinal medial

35 Interação entre o sistema vestibular e os núcleos dos nervos que movimentam os olhos (III, IV e VI) III: Núcleo do Nervo Oculomotor IV: Núcleo do Nervo Troclear VI: Núcleo do Nervo Abducente Fascículo Longitudinal Medial VIII: Núcleos do Nervo Vestibular XI: Núcleo do Nervo Acessório

36 Função de Núcleos Vestibulares e sua integração com os movimentos oculares (ponte e mesencéfalo)

37 COMA Nervo TRIGÊMIO Reflexo Córneopalpebral Reflexo esternutatório (do espirro) Dor em pontos dolorosos da face Reflexo masseterino ou mandibular

38 COMA Nervo FACIAL Via eferente do Reflexo Córneopalpebral Simetria facial Mímica de dor à compressão em pontos dolorosos da face Reflexo nasopalpebral ou glabelar Reflexo bucinador

39 COMA Nervo VESTÍBULO- COCLEAR Exame integrado com os nervos da motricidade ocular: - R. Oculocefálico - Prova Calórica Reflexo Cócleopalpebral

40 COMA Nervos GLOSSOFARÍNGEO E VAGO Reflexo do Vômito Reflexo de Tosse

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42 COMA EXAME DO PACIENTE EM COMA Exame dos nervos cranianos Exame da motricidade: movimentação à dor, tono muscular e dos reflexos profundos Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico) Exame de reflexos primitivos frontais (voracidade, grasping, grooping)

43 Falência total do controle do organismo pelo Sistema Nervoso Encefálico levando à parada cardíaca inexorável em horas, dia ou semanas: o processo de Morte se desencadeia de forma irreversível

44 MORTE ENCEFÁLICA O termo MORTE CEREBRAL é INCORRETO Conceito proferido pela primeira vez em 1959, na França, por Mollaret et Goulon Revue Neurologique, 101:3-15, 1959 Ausência de potenciais elétricos no Eletroencefalograma (Silêncio Eletrocerebral) Fishgold and Mathes: Electroencephalography and Clinical Neurophysiology Suppl 11, 1959 Jouvet : Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 11: , 1959

45 MORTE ENCEFÁLICA Pré-condição mandatória: Dano encefálico de ETIOLOGIA CONHECIDA e IRREVERSÍVEL Exclusões mandatórias: situações potencialmente reversíveis que podem provocar coma profundo e abolir reflexos do tronco encefálico Exame clínico-neurológico definitivo de Morte Encefálica Exame complementar comprobatório da ausência de atividade encefálica (não é exigido em todos os países do mundo)

46 EXCLUSÕES MANDATÓRIAS Bloqueio Neuro-muscular por doenças (exemplos: Síndrome de Guillain-Barré, Botulismo) ou drogas (derivados do curare, por exemplo) Hipotermia grave (abaixo de 34 graus centígrados) Infecções do Sistema Nervoso Central Distúrbios Metabólicos Graves ou Hidroeletrolíticos, que levem ao aprofundamento do coma, potencialmente reversíveis A síndrome de Locked-in ou do Encarceramento é classicamente citada em livros-texto dentro das exclusões necessárias, porém, trata-se de uma condição que jamais seria erroneamente caracterizada como Morte Encéfálica por um examinador experiente. Vale, contudo, a lembrança para não se confundir JAMAIS tal condição com ausência de reflexos do tronco encefálico observada na Morte Encefálica!

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48 Morte Encefálica Coma de profundidade máxima Glasgow 3 Ausência de qualquer manifestação indicativa de atividade cortical, subcortical e do tronco encefálico: ausência de crises epilépticas ausência de posturas de decorticação e descerebração perda do controle térmico corporal: hipotermia grave perda do controle hipotalâmico das trocas hidro-salinas pelos rins Ausência de Reflexos do Tronco Encefálico Apnéia persistente falência completa do Centro Respiratório A persistência de reflexos de integração medular pode ser observada nos casos de Morte Encefálica: patelar, aquiliano, tríplice flexão, bicipital, estilo-radial, reflexo cutâneo-plantar em extensão e cremastérico. Pela perda da influência piramidal, o reflexo cutâneo-abdominal em geral está abolido.

49 Morte Encefálica TESTE DA APNÉIA 1) Colher gasometria arterial basal, no início da prova (PaO2 e PaCO2) 2) Ventilar o paciente com FiO2 = 100%, por 10 minutos. Diminuir frequência do respirador (PaO2 >200 mmhg; PaCO2 40 mmhg) 3) Desconectar o paciente do ventilador 4) Instalar cateter de O2 a 6 l/min, à altura da carina 5) Observar se surge algum movimento respiratório, em tempo de observação de 10 minutos, ou até a PaCO2 atingir 55 mmhg, ou subir a 20%, ou mais do valor basal. 6) Ao final da prova, nova gasometria arterial para comprovar as modificações dos gases sanguíneos pela prova

50 Esquema modificado de Pallis et al., 1983 Morte Encefálica

51 Esquema modificado de Pallis et al., 1983 Morte Encefálica

52 Morte Encefálica

53 Processos essenciais de Morte Pela parada cardio-respiratória irreversível Pela Morte Encefálica

54 I II III Esquema modificado de Pallis et al., 1983 Estado Vegetativo versus Morte Encefálica

55 COMA Estado de consciência mínima, antes chamado de Coma Vigil, após estado vegetativo persistente

56 Pallis et al., 1983

57 MORTE ENCEFÁLICA NO BRASIL Legalmente formulada a definição de Morte Encefálica como morte do indivíduo, desde 1992 (aplicável acima dos 2 anos de idade) Conceito aplicável a partir de 7 dias de vida, às crianças nascidas a termo, desde 1997

58 DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA 2 exames clínicos completos comprovando o quadro clínico de morte encefálica, realizados por 2 equipes diferentes de profissionais experientes, após descartados fatores que comprometam tal diagnóstico (hipotermia, drogas sedativas, bloqueio neuro-muscular por doenças diversas) Intervalo entre o primeiro e segundo exames difere de acordo com a faixa etária do paciente É mandatória a realização de exame complementar comprobatório

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61 O EEG NA MORTE ENCEFÁLICA Silêncio Eletrocerebral ou Inatividade Elétrica Cerebral

62 Silêncio Elétrico Cerebral

63 Silêncio Elétrico Cerebral

64 Silêncio Elétrico Cerebral

65 Morte Encefálica EXAMES COMPLEMENTARES 1) Na faixa etária de 7 dias (neonatos de termo) até 1 ano incompleto, o exame complementar obrigatório é o EEG, pois a angiografia de todos os vasos pode dar resultado falso negativo (ou falso positivo de persistência de circulação encefálica, por na anastomose do sistema carotídeo externo com o interno, via díploe). 2) Entre 7 dias e 2 meses incompletos, devem ser feitos 2 EEGs, com intervalos de 48 horas entre eles. 3) Entre 2 meses completos e 1 ano incompleto, devem ser feitos 2 EEGs, com intervalo de 24 horas entre eles. 4) Entre 1 ano completo e 2 anos incompletos, o exame escolhido é facultativo (EEG, angiografia, etc...), mas, se for escolhido o EEG, devem ser feitos 2 exames, com intervalo de 12 horas entre eles.

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67 O b r i g a d a!