EDITAL Nº 23/2014 ANEXO XXVI PACOTES DE DIVERSAS ESPECIALIDADES

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1 EDITAL Nº 23/2014 CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS E JURÍDICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE AOS USUÁRIOS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE FORTALEZA FORT SAÚDE (IPM SAÚDE) ANEXO XXVI PACOTES DE DIVERSAS ESPECIALIDADES PACOTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA A proposta de serviço inclui a primeira consulta com história clínica voltada para a obesidade e síndrome metabólica, segunda consulta com endocrinologista, avaliação pré- operatória com cardiologista e pneumologista e cirurgia, incluindo os honorários do cirurgião, primeiro e segundo auxiliares cirurgiões e retorno no sétimo dia de pós-operatório. As consultas com endocrinologista e avaliações pré-operatórias com cardiologista e pneumologista são feitas dentro das cotas de consultas dos usuários do IPM. A avaliação da nutricionista estará dentro do pacote proposto. A proposta financeira é de R$ 4.350,00 (quatro mil, trezentos e cinquenta reais), sendo R$4.000,00 (quatro mil reais) para a equipe cirúrgica (cirurgião, primeiro e segundo auxiliares cirurgiões) e psicóloga, e R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) para a nutricionista. O anestesista é pago com porte 6 pelo IPM, e um terço do porte 6 é devido ao anestesista auxiliar. A técnica cirúrgica adotada é a laparoscópica, sendo a técnica aberta aplicada em situações excepcionais. O número de cirurgias a serem realizadas por mês será definido conforme a disponibilidade financeira e dentro das cotas mensais estabelecidas pelo IPM, sendo divididas entre os prestadores credenciados. INDICAÇÕES GERAIS DO PROCEDIMENTO CRITÉRIOS ADOTADOS PELO IPM RESOLUÇÃO Nº 1942/2010, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, O QUAL ESTABELECE NORMAS SEGURAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA, DEFININDO INDICAÇÕES, PROCEDIMENTOS E EQUIPE. 1. Pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m 2 ; 2. Pacientes com IMC maior que 35 kg/m 2 e afetados por doenças agravadas pela obesidade que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras; 3. Idade: maiores de 18 anos; idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser muito bem analisado; 4. Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, 2 (dois) anos;

2 5. Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo; 6. Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados; 7. Compreensão, por parte do paciente e dos familiares, acerca dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, a longo prazo. PACOTE DE HEMATOLOGIA COMPONENTES DO SANGUE CÓDIGO H E M O C O M P O N E N T E HOSP (R$) AMBUL (R$) Unidade de Concentrado de Hemácias 3 0 2, , Unidade de Concentrado de Hemácias Lavadas 3 0 7, , P l a s m a F r a s c o C o n g e l a d o 2 5 0, , Concentrado de Plaquetas 2 4 9, , C r i o P r e c i p i t a ç ã o 2 1 1, , 7 9 ********** Reserva (Teste de Compatibilização) 1 2 8, , S a n g r i a T e r a p ê u t i c a 1 1 5, , Filtro de Leucócitos de Concentrado de Hemácias B r a s i n d i c e B r a s i n d i c e Filtro de Leucócitos de Concentrado de Plaquetas B r a s i n d i c e B r a s i n d i c e ********** Imunoglobulina Anti-Rho (D) Vacina Partograma B r a s i n d i c e B r a s i n d i c e Fenotipagem Eritrocitários - tubo 2 9, , Fenotipagem Eritrocitários - gel 4 6, , Fenotipagem do Sistema RH - Tubo 4 7, , Fenotipagem do Sistema RH - Gel 6 9, , Irradiação de Componentes Hemoterápicos 4 8, , Grupo Sanguineo ABO E RH - Tubo 1 3, , Grupo Sanguineo ANO E RH - Gel 4 5, , 2 0 ********** Plasmafe rese Te ra pê utic a , , 2 8 ********** Plaquetaferese Terapêutica , , 9 3 ********** KIT/NAT Hemoterápico para HIV 8 5, , 3 7 ********** KIT/NAT Hemoterápico para HCV 8 5, , 3 7 Segue abaixo a relação dos Testes de Compatibilização CH (Reserva): Grupo Sanguineo ABO e RH Paciente ; Grupo Sanguineo ABO e RH Doador ; Pesq. Antic. Sericos Irregulares (alo anticorpo) Paciente ; Pesq. Antic. Sericos Irregulares (alo anticorpo) Doador ; Pesq. Antic. Sericos Irregular (auto anticorpo) Paciente ; Prova de Compatibilidade Pré-transf. Completa ; Seringa descartável de 10 ml - Tab. IPM.

3 PLASMAFERESE Descrição: Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aferese ; Operação de processadora automática de sangue em aferese ; Frasco de Albumina Humana (Brasindice) - Frascos de 50 ml. Valor em reais para cada um: R$ 1.751, 53 (hum mil, setecentos e cinquenta e um reais e cinquenta e três centavos), com exceção da albumina humana. PLAQUETAFERESE Descrição: Material descartável (kit) e soluções/aferese Operação Proc. Automática de Sangue Aferese ; Grupo Sanguineo ABO e RH ; Pesquisa Anticorpos Sericos Irregulares ; Prova Compatibilidade Pré-transfusional Completa ; S. Anti-HTLV +HTLVII por componente ; S. Chagas EIE por componente ; S. Hepatite B Anti-HBC por componente ; S. Hepatite C Anti-HCV por componente ; S. HIV EIE por componente ; Sifiles VDRL por componente ; Teste de Combs Direto ; S. Hepatite B (HBsAG) RIE ou EIE por componente ; Eletroforese de Hemoglobina por componente ; S. Chagas HA por componente Valor em reais para cada um: R$ 1.943, 13 (hum mil, novecentos e quarenta e três reais e treze centavos). PACOTE DE HEMODIÁLISE Hemodiálise em pacientes agudos (Primeira Sessão) - R$ 836,65 (oitocentos e trinta e seis reais e sessenta e cinco centavos). Hemodiálise em pacientes agudos (Sessões Subsequentes) - R$ 630,92 (seiscentos e trinta reais e noventa e dois centavos). Hemodiálise em pacientes crônicos - R$ 452,61 (quatrocentos e cinquenta e dois reais e sessenta e um centavos). Hemodiálise de longa duração R$ 1.400,00 (hum mil e quatrocentos reais)

4 Nas sessões de hemodiálise em pacientes crônicos, todas as sessões devem ser assinadas pelo paciente ou responsável, sob o risco de glosa administrativa. PACOTE DE IMAGEM Os pacotes apresentados são compostos de honorários médicos, material e medicamentos e contraste iônico ou não iônico. Não estão incluídos honorários do anestesista, que são autorizados além do pacote. Está previsto pacote de material e medicamento para a anestesia no valor de R$ 64,86 (sessenta e quatro reais e oitenta e seis centavos). Os serviços solicitados com contraste iônico ou não iônico devem ser justificados e serão pagos conforme valores presentes na tabela própria do IPM de SADT e autorizado pelo auditor do IPM TC Coluna Cervical ou Dorsal ou Lombar com contraste iônico (até 3 segmentos) Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 370,65 (trezentos e setenta reais e sessenta e cinco centavos) TC Coluna Cervical ou Dorsal ou Lombar com contraste não iônico (até 3 segmentos) Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 609,25 (seiscentos e nove reais e vinte e cinco centavos) TC Crânio ou Sela Túrsica ou Órbitas com contraste iônico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 383,23 (trezentos e oitenta e três reais e vinte e três centavos) TC Crânio ou Sela Túrsica ou Órbitas com contraste não ionico

5 Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 621,83 (seiscentos e vinte e um reais e oitenta e três centavos) TC Pelve ou Bacia com contraste iônico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 416,31 (quatrocentos e dezesseis reais e trinta e um centavos) TC Pelve ou Bacia com contraste não ionico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 654,91 (seiscentos e cinqüenta e quatro reais e noventa e um centavos) TC de Pescoço com contraste ionico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 431,51 (quatrocentos e trinta e um reais e cinquenta e um centavos) TC de Pescoço com contraste não ionico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 670,11 (seiscentos e setenta reais e onze centavos) TC de Abdome Superior com contraste ionico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 431,51 (quatrocentos e trinta e um reais e cinqüenta e um centavos).

6 TC de Abdome Superior não iônico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 670,11 (seiscentos e setenta reais e onze centavos) TC de Tórax com contraste iônico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 431,51 (quatrocentos e trinta e um reais e cinqüenta e um centavos) TC de Tórax com contraste não iônico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 670,11 (seiscentos e setenta reais e onze centavos) Angio TC de Aorta Abdominal com contraste não iônico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 826,50 (oitocentos e vinte e seis reais e cinquenta centavos) Angio TC de Crânio ou Pescoço ou Tórax ou Abdome Superior ou Pelve (Arterial ou Venosa) com contraste iônico Contraste Alta Osmolaridade (Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 589,40 (quinhentos e oitenta e nove reais e quarenta centavos) Angio TC de Crânio ou Pescoço ou Tórax ou Abdome Superior ou Pelve (Arterial ou Venosa) com contraste não iônico

7 Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 826,50 (oitocentos e vinte e seis reais e cinquenta centavos) Angio TC de Aorta Torácica com contraste não iônico Contraste Baixa Osmolaridade (Não-Iônico) 02 (duas) ampolas; Valor do Pacote: R$ 826,50 (oitocentos e vinte e seis reais e cinquenta centavos). Material e Medicamento para Anestesia Valor do Pacote: R$ 64,86 (sessenta e quatro reais e oitenta e seis centavos). PACOTE MEDICINA NUCLEAR PET - TC para Oncologia COMPOSIÇÃO DO PACOTE: Honorários médicos; Material e medicamento. Valor do Pacote: R$ 4.000,37 (quatro mil reais e trinta e sete centavos). PACOTE DE NUTRIÇÃO ENTERAL E NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL O serviço será oferecido aos usuários do IPM SAÚDE, tanto em unidade de internação hospitalar quanto domiciliar (pacientes do IPM LAR). NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) Serão prestados os seguintes serviços: Avaliação e acompanhamento nutricional dos pacientes através da Equipe Multidisciplinar do prestador composta por Médicos, nutricionistas e enfermeiros, contando com membro especialista da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE); Preparo de dietas enterais diariamente de acordo com as prescrições do nutricionista e/ou médico assistente, ou especialista responsável pelo paciente; o preparo deverá ser realizado em sala adequadae dedicada a este fim; A NE manipulada deverá ser acondicionada em frasco adequado, selado, com nutrientes e volume ajustados à prescrição do médico e/ou nutricionista responsável pelo paciente, transportada e entregue no hospital ou residência do paciente; a troca

8 de frascos subsequentes deverá ser realizada pelo auxiliar de enfermagem/familia, depois de treinados e sob supervisão da Equipe Multidisciplinar do prestador; O prestador deverá prover o acompanhamento do paciente por parte do médico nutrólogo e da Equipe Multidisciplinar do prestador cobrindo, assim, possíveis intercorrências. Valor por dia da NE em domicílio (apenas 50% da dieta): R$ 62,86 (sessenta e dois reais e oitenta e seis centavos). Valor por dia da NE em hospital (100% da dieta): R$ 125,72 (cento e vinte e cinco reais e setenta e dois centavos). COMPOSIÇÃO DO PACOTE: Serviço de Enfermagem; Material e Medicamento; Taxa de Preparo; Equipe Multidisciplinar. NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT) Serão prestados os seguintes serviços: Avaliação e acompanhamento nutricional dos pacientes através da Equipe Multidisciplinar do prestador composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, contando, em cada especialidade, com membro da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE); inclui-se, aqui, a avaliação subjetiva global, aferição de parâmetros antropométricos, análise de composição corporal por bioimpedância e aferição de força muscular por dinamometria; Preparo de dietas parenterais de acordo com as prescrições do médico assistente ou especialista responsável pelo paciente; o preparo deverá ser realizado por farmacêutico, em sala com ambiente classificado (ar esterelizado - classe ), em bancada de capela de fluxo laminar horizontal que capta o ar estéril da sala de preparo e refiltra em filtros absoluto Hepa, garantindo condições ideais de acordo com a Portaria nº 272, do Ministério da Saúde; controle de qualidade das bolsas de NPT por amostragem com técnica automatizada (Bactalert - Organon); A NPT manipulada deverá ser acondicionada em bolsa especial de etilvenilacetato, com nutrientes e volumes adequados à prescrição do médico responsável pelo paciente, e deverá ser transportada, entregue e instalada sob monitoramento de bombas infusoras, pela enfermeira do prestador; O prestador deverá prover acompanhamento do paciente por parte da Equipe Multidisciplinar do prestador cobrindo, assim, as possíveis intercorrências. O prestador se responsabilizará pela aquisição de todoo material necessário à aplicação da NPT, incluindo insumos e descartáveis. Valor da NPT por dia: R$ 377,18 (trezentos e setenta e sete reais e dezoito centavos). COMPOSIÇÃO DO PACOTE :

9 Serviço de Enfermagem; Material e Medicamento; Taxa de Preparo; Equipe Multidisciplinar; Instalação. PACOTES DE MASTOLOGIA Mamotomia por Estereotaxia ou US Composição do pacote: Materiais e Medicamentos utilizados; Materiais Especiais: Clip Marcador; Sonda para Estereotaxia; Conjunto de Tubos para Vácuo. Valor total do pacote: R$ 1.481,62 (hum mil quatrocentos e oitenta e um reais e sessenta e dois centavos). Obs: Para os casos de realização de mais de uma intervenção feita no mesmo dia e na mesma região, o IPM pagará da seguinte forma: 1. Honorário Médico (70%); 2. Material e Medicamento (100%) Biopsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa. Material e Medicamento; Mamografia. Valor do Pacote: R$ 409,56 (quatrocentos e nove reais e cinquenta e seis centavos). Para os casos de realização de mais de uma intervenção feita no mesmo dia e na mesma região, o IPM pagará da seguinte maneira: Honorário Médico (70%); Material e Medicamento (100%) Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame base).

10 Composição : Valor do pacote: R$ 328,83 (trezentos e vinte e oito reais e oitenta e três centavos). Para os casos de realização de mais de uma intervenção feita no mesmo dia e na mesma região, o IPM pagará da seguinte maneira: Honorário Médico (70%); Material e Medicamento (100%) Punção ou biopsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui exame base). Composição : Material e medicamento. Valor do Pacote: R$ 229,65 (duzentos e vinte e nove reais e sessenta e cinco centavos). Para os casos de realização de mais de uma intervenção feita no mesmo dia e na mesma região, o IPM pagará da seguinte maneira: Honorário Médico (70%); Material e Medicamento (100%). PACOTES PARA ANGIOLOGIA E HEMODINÂMICA (DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA) E ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO COM ABLAÇÃO COMPOSIÇÃO DOS PACOTES: Material de Alto Custo; Custo Operacional; Material e Medicamento; Enfermagem; Monitoramento pós-exame. INTERNAÇÃO CONFORME A NATUREZA DO EXAME 1. Diagnóstica

11 Uma diária hospitalar em enfermaria; Material e Medicamento; Acompanhamento médico durante a internação. 2. Terapêutica Cinco diárias hospitalares (enfermaria); Material e Medicamento; Acompanhamento médico durante a internação. OBSERVAÇÃO: NÃO INCLUI HONORÁRIOS MÉDICOS (cirurgião, auxiliar e anestesista). EM CASOS DE INTERCORRÊNCIAS: Nos procedimentos diagnósticos, informar imediatamente ao auditor responsável ou à Auditoria do IPM SAÚDE; Na necessidade de prorrogação de internação, todo o material e medicamento utilizado e/ou procedimentos realizados durante a internação do paciente, o médico responsável comunicará, em até um dia útil, ao auditor responsável ou à Auditoria do IPM SAÚDE; A conta passa a ser aberta a partir do momento da intercorrência. OBSERVAÇÃO: O STENT PAGO NO PACOTE SERÁ O CONVENCIONAL. C Ó D I G O P R O C E D I M E N T O / D I A G N Ó S T I C O EXAME (R$) I N T E R N ( R$) A r t e r i o g r a f i a C e r e b r a l ( 3 v a s o s ) 2.480, , A r t e r i o g r a f i a R e n a l T o t a l 1.824, , A r t e r i o g r a f i a V a s o s V i s c e r a i s 1.485, , A r t e r i o g r a f i a P e r i f é r i c a M S D / M S E 1.485, , A r t e r i o g r a f i a P e r i f é r i c a M I D / M I E 1.485, , Arteriografia Medular (até 3 segmentos) 1.485, , A r t e r i o g r a f i a T o r á c i c a 1.485, , F l e b o g r a f i a 1.485, , C o r o n a r i o g r a f i a B r a q u e a l 1.351, , C o r o n a r i o g r a f i a F e m o r a l 1.351, , 1 6 C Ó D I G O T R A T A M E N T O C A R D I Á C O EXAME (R$) I N T E R N ( R$) Cateterismo Direito/Esquerdo com Angiografia 1.351, , Cateterismo em Cardiopatia Congênit a 1.351, , C o ro n ario g r a f ia com Estudo de Po nt e 1.600, , A n g i o p l a s t i a S E M S t e n t 3.931, , A n g i o p l a s t i a C O M S t e n t 8.146, , 3 7

12 C Ó D I G O T R A T A M E N T O C E R E B R A L EXAME (R$) I N T E R N ( R$) Embolização Aneurisma Cerebral (menor que 8mm colo estreito até 6 molas) , , Embolização Aneurisma Cerebral (menor que 8mm colo largo - ate 6 molas com uso de balão) , , Embolização Aneurisma Cerebral (de 8mm a 15mm colo estreito até 8 molas) , , Embolização Aneurisma Cerebral (de 8mm a 15mm colo largo até 8 molas com uso de balão) , , Embolização Aneurisma Cerebral (maior que 15mm colo estreito até 12 molas) , , Embolização Aneurisma Cerebral (maior que 15mm colo largo até 12 molas com uso de balão) , , Embolização de Tumor Intracraniano ou Cabeça e Pescoço , , Embolização de Má Formação de Arteria Venosa ou Fístula Congênita , , Embolização de Má Formação de Arteria Venosa ou Fístula , , Embolização Visceral (rins, figado, pancrea e pulmão) , , Angioplastia Periférica (Colocação de UM Stent) , , E s t u d o E l e t r o f i s i o l ó g i c o 6.857, , 1 6 PACOTE DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA Os prestadores oferecerão os serviços abaixo relacionados: Assembleia e palestras terapêuticas com clientes e familiares para estimular a autonomia do paciente e abordar temas ligados a transtornos mentais e os seus tratamentos; Acompanhamento familiar; Acompanhamento psiquiátrico semanal ou sempre que for necessário; Psicoterapia individual e/ou em grupo; Terapia Ocupacional individual e/ou em grupo; Atendimento do Serviço Social individual e/ou em grupo; Grupos Terapêuticos. Valor do serviço: Diária - R$ 60,00 (sessenta reais); Consulta Médica - R$ 48,00 (quarenta e oito reais); Retorno de Consulta - R$ 30, 00 (trinta reais); Medicação de marca - preço de fábrica, acrescido de 18% (dezoito por cento); Medicação genérica - preço de fábrica, acrescido de 30% (trinta por cento). PACOTE DE OFTALMOLOGIA Os pacotes de cirurgias e procedimentos em oftalmologia serão realizados em clínicas, pessoas físicas e jurídicas, ou hospitais com especialistas nessa área. No pacote estão inclusos material e medicamento, não estando, no entanto, inclusos taxa de sala, taxa de aparelhos, honorários médicos e taxa de sala de observação, quando necessário. CONJUNTIVA Infiltração Subconjuntival 57,15

13 Pterígeo 257,17 Reconstituição de Cavidades 457,19 Sutura 114,30 Tumor Exerése 171,45 Transplante Conjuntival 400,04 Autotransplante Conjuntival+Pterígio 457,19 CÓRNEA Corpo Estranho Retirada 45,72 Recobrimento Conjuntival 205,74 Sutura (com ou sem hérnia de íris) 548,63 Transplante 1.257,26 Preparação e preserv. Córnea-Doador 194,31 CAMARA ANTERIOR Paracentese 102,87 Retirada de Corpo Estranho 320,03 Remoção de Hifema 217,17 CRISTALINO Capsulotomia (Yag ou cirurgia) 228,60 Facectomia sem implante 1.028,67 Facectomia com implante de Lente 1.257,26 intraocular (por focoemulsificação) Implante Secundário de Lente 708,64 Intraocular. CORPO VÍTREO Corpo Estranho Imantável 605,77 Corpo Estranho Não Imantável 777,22 Retirada ou imp. de silicone Intravitreo 742,93 Vitrectomia Anterior 1.142,97 Vitretomia (Vias a Plana) 1.485,86 ESCLERA Exerese de Tumor 342,89 Sutura 217,17 BULBO OCULAR Enulcleação s/ implante ou Evisceração 651,49 Enulcleação c/ Implante ou Evisceração 817,22 Injeção Retro-bulbar 57,15 IRIS E CORPO CILIAR Cirur. Antiglaucomatosa (qualquer técnica) 1.028,67 Fototrobeculoplatia (laser) 148,59 Iridoctomia (laser ou cirurgia) 285,75 Iridociclectomia 571,49 Criocicloterapia 262,89

14 Antiglaucomatosa+Facecextracapsulotomia 1.257,26 MÚSCULOS Biopsia 114,30 Estrabismo 533,39 ORBITAL Descompressão 594,35 Exenteração 685,78 Tumor-exerése 434,33 Reconstituição de paredes Orbitais 822,94 RETINA Fotocoagulação laser (por sessão) 182,88 Retinopexia Profilática(Criopexia) 342,89 Retinopexia com Introflexão Escleral 1.828,75 Retinoplexia com Introflexão Escleral 2.514,52 Vitrectomia + Endofotocoagulação 474,33 PALPEBRA Coloboma (com Plástica) 354,32 Calázio 148,59 Epilação 57,15 Entrópio 434,33 Epicanto 228,60 Ectrópio 434,33 Ptose 331,46 Simbléfaro 125,73 Sutura 137,16 Triquiase, com diantermo coagulação 97,16 Tumor Exerése 205,74 Xantelasma 125,73 VIAS LACRIMAIS Dacriocistectomia 320,03 Dacriocistorrinostomia 480,05 Fechamento de pontos lacrimais 80,01 Sutura ou Reconstituição dos Canalicus 285,75 Soldagem das Vias Lacrimais c/ ou s/ 91,44 Lavagem Reconstituição dos pontos Lacrimais 205,74 CIRURGIAS COMBINADAS Facectomia+Glaucoma 1.371,56 Ret + Vitrect. + Endof. + Imp.Silicone 2.285,93 Ret + Vitrect. + Endof. + Imp.Silicone ,00 Iridectomia Ret + Vitrect. + Endof. + Imp.Silicone ,52 Iridectomia + Imp.Secundário Vitrect via pars plana + Troca de fluido 2.500,00

15 PACOTE PARA DIAGNOSE COMPOSIÇÃO DO PACOTE: Taxa de Uso do Aparelho; gososo + Retinop com Introf escleral + Endolaser + Infusão perfluocarbono APARELHO Campímetro 57,15 PAM 16,20 Topógrafo 34,29 Paquímetro 34,29 Microscópio Especular da Córnea 45,72 Encobimetro (Biometria) 22,86 Ecógrafo (US diagnóstica) 22,86 Retinógrafo (Retinografia Anerita) 57,15 Retinógrafo (Retinografia Florescente) 120,02 Retinógrafo (Retinografia 57,15 Anerita+Florescente) Ultra-sonografia Ocular 72,78 OBS: A APLICAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA É PAGA PELO CÓDIGO