CONTROLE SOCIAL EM DEBATE: GESTÃO EM FINANCIAMENTO PÚBLICO

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Linda Lacerda di Azevedo
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1 1 CONTROLE SOCIAL EM DEBATE: GESTÃO EM FINANCIAMENTO PÚBLICO Silvio Fernandes da Silva (médico, doutor em saúde pública pela FSP/USP). 1. PARTICIPAÇÃO SOCIAL E DEMOCRACIA NO BRASIL RECENTE: O Brasil teve três momentos distintos de participação da sociedade na política. O primeiro pode ser denominado de participação tutelada, do período burocrático autoritário que caracterizou a ditadura militar. A população era estimulada a participar para apoiar as ações do governo autoritário através de campanhas como ouro para o bem do Brasil, e Brasil: ame-o ou deixe-o, O segundo a participação da resistência à ditadura, que contribuiu para a abertura política e, posteriormente, instauração da Nova República e promulgação da Constituição de Tivemos, no terceiro momento, a proeminência da agenda da democracia participativa no país; 2. A DEMOCRACIA PARTICIPATIVA NO BRASIL ESTÁ AVANÇANDO? Concordo com a professora Maria Eliana Labra, quando diz que sim, mas a passos exasperadamente lentos. A caminhada do Brasil rumo à democracia participativa foi baseada em três estratégias: (i) criação de uma ampla rede de conselhos gestores de políticas públicas, pós Constituição de 1988; (ii) Fortalecimento dos institutos e órgãos controladores do Estado (accountability do Estado com destaque para o Ministério Público) e (III) Judicialização da saúde (demandas individuais e coletivas à justiça visando cumprimento das leis e proteção dos direitos). Sinteticamente, como possibilita esse texto e que me impede de discorrer mais aprofundadamente, diria que temos aspectos positivos e negativos a considerar na análise dessas três estratégias 3. DE QUE DEMOCRACIA ESTAMOS FALANDO? É importante lembrar Norberto Bobbio, quando diz que A democracia tem dois sentidos básicos: o formal, que diz respeito a um conjunto de regras que devem existir para que o jogo político se estabeleça e o substancial, cujo principal valor é o da igualdade entre os cidadãos. Podemos considerar, a meu ver, que avançamos no primeiro sentido, e de certa forma estamos diminuindo a enorme desigualdade social e econômica, no país, mas ainda longe de avançar suficientemente no segundo sentido. 4. O FINANCIAMENTO DAS POLÍTICAS SOCIAIS APÓS A CONSTITUIÇÃO DE 1988: Os gastos sociais no Brasil não acompanharam o ritmo de crescimento da carga tributária. Enquanto os

2 primeiros cresceram na primeira metade desse período e se estabilizaram na segunda metade em cerca de 22% do PIB, a carga tributária cresceu continuamente pós Constituição e correspondem a cerca de

2 2 primeiros cresceram na primeira metade desse período e se estabilizaram na segunda metade em cerca de 22% do PIB, a carga tributária cresceu continuamente pós Constituição e correspondem a cerca de 35% do produto interno bruto, nestes últimos anos, como pode ser observado no Gráfico 1. Quando se analisa o comportamento das principais políticas sociais verifica-se que a Educação e Cultura e a Habitação e Urbanismo diminuíram significativamente sua fatia nos gastos sociais, a Saúde manteve-se praticamente inalterada, com variações pequenas de 3,5% do PIB, e a Previdência Social, ao contrário aumentou sua participação nos primeiros anos do período, mantendo-se em valores próximos de 58% do total dos gastos posteriormente (Gráfico 3). O insuficiente financiamento público da saúde é um dos principais obstáculos estruturais do SUS desde sua criação e, mesmo que louvável, a ampliação do caráter redistributivo do Estado brasileiro na área de previdência social, e por extensão na área de assistência social, como ocorre com políticas de combate à exclusão social, não pode servir de justificativa para o não enfrentamento desse obstáculo, como muitas vezes se observa em manifestação de setores da área econômica dos últimos governos. Fonte: Castro e Afonso, 2010; Fonte primária: Afonso e Meirelles (2006), BGU/STN, Balanço dos Estados/STN, Finbra/STN e SCN/IBGE.

3 3 Fonte: Castro e Afonso, 2010; Fonte primária: BGU/STN, Balanço dos Estados/STN e Finbra/STN. 5. MODELOS DE FINANCIAMENTO DE SISTEMAS PÚBLICOS DE SAÚDE: Nesta abordagem sintética quero me referir aos dois modelos mais frequentes: (i) Modelo BISMARCKIANO (Bismarck - Alemanha,1883), seguido por Bélgica (1884), França (1888), Brasil (1923), que trata-se de um seguro social financiado por contribuições compulsórias de patrões e empregados; (ii) Modelo BEVERIDGEANO (Henry Beveridge - Inglaterra 1948, seguido por Itália, Grécia, Portugal, Espanha, Dinamarca, Noruega, Finlândia, Suécia), financiado por impostos gerais. Na América Latina e Caribe houve uma combinação dos dois modelos (Bismarckiano e Beveridgeano), um contributivo, da Seguridade Social, e outro financiado por impostos, em geral com poucos recursos e qualitativamente inferior. No BRASIL, depois de 1988, houve a opção pelo Beveridgeano, financiado por impostos, assim como Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Belize, Barbados, Bahamas. 6. O FINANCIAMENTO PÚBLICO DA SAÚDE NO BRASIL: Além de se manter em torno de 3,5% do PIB, percentual claramente insuficiente para financiar um sistema público com acesso universal, como é o nosso, a última década tem mostrado uma retração na participação do governo federal e aumento dos estados e municípios, como pode ser observado na Tabela a seguir.

4 O gasto em saúde pública no Brasil é cerca de metade em percentual do PIB e em 1/5 em valores absolutos dos países europeus com sistemas universais e, mesmo entre vizinhos sul americanos, que

4 4 O gasto em saúde pública no Brasil é cerca de metade em percentual do PIB e em 1/5 em valores absolutos dos países europeus com sistemas universais e, mesmo entre vizinhos sul americanos, que mantem seus sistemas de saúde com acesso muito mais fragmentado do que o nosso, estamos em situação desfavorável quando comparado com países como Argentina e Uruguai. Uma característica importante do financiamento da saúde nestes países tanto europeus e Canadá quanto em alguns vizinhos da América do Sul é que a proporção do gasto público com relação ao gasto total é maior naqueles do que aqui. No Brasil, mesmo sendo a população SUS dependente de cerca de 80% da população, verifica-se que 53% do gasto total é privado e apenas 47% público. O item saúde nos gastos das famílias brasileiras é muito significativo. Cerca de 30% do gasto total em saúde no Brasil (soma do gasto público e privado) vem das famílias e, se considerarmos que, proporcionalmente à renda, quem mais contribui são as famílias mais pobres (especialmente na aquisição de medicamentos) conclui-se que estamos ainda distantes de efetivar o princípio constitucional de Saúde como direito de todos e dever do Estado.

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