Efeito da fisioterapia aquática associada à educação em dor em pacientes com dor crônica lombar: um estudo clínico randomizado duplo cego

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1 Efeito da fisioterapia aquática associada à educação em dor em pacientes com dor crônica lombar: um estudo clínico randomizado duplo cego 9 Ana Júlia CAMACHO 1 Felipe Piteli BALAN 2 Mariana Marques GOMES 3 Rodrigo Mian da SILVA 4 Romulo Manoel da Silva COSTA 5 Silvio Humberto GUERREIRO JUNIOR 6 Victor Guilherme Luvizaro Felice Garcia NEVES 7 Patrícia Costa da SILVA 8 Resumo: Os tratamentos recentes para dor lombar associam a realização de exercícios físicos à educação em dor, tratando-a, assim, como um problema biopsicossocial. O presente estudo foi de design clínico randomizado duplo cego e seu objetivo foi comparar o impacto da associação de educação em dor à terapia aquática em voluntários com dor lombar crônica inespecífica. Os voluntários foram separados em dois grupos aleatoriamente, denominados Grupo Educação em Dor (GE) e Grupo Controle (GC). Ambos os grupos realizaram um programa de exercícios aquáticos, tendo o GE recebido educação em dor e o GC, um diálogo sobre atividades diárias. Ambos os grupos demonstraram efeitos positivos na intensidade da dor, depressão, funcionalidade e prognóstico ao tratamento. Porém, mais estudos são necessários para verificar o efeito da fisioterapia aquática associada à educação em dor em um grupo mais homogêneo e com maior número de amostra. Palavras-chave: Dor Lombar. Educação. Fisioterapia Aquática. 1 Ana Júlia Camacho. Bacharelanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <a.jcamacho@outlook.com>. 2 Felipe Piteli Balan. Bacharelando do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <felipebalan@live.com>. 3 Mariana Marques Gomes. Bacharelanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <marianam.gomes@hotmail.com>. 4 Rodrigo Mian da Silva. Bacharelando do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <rodrigomian.fisioterapia@outlook.com>. 5 Romulo Manoel da Silva Costa. Bacharelando do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <romulo.costa192@gmail.com>. 6 Silvio Humberto Guerreiro Junior. Bacharelando do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <silvioguerreirojr@gmail.com>. 7 Victor Guilherme Luvizaro Felice Garcia Neves. Mestre em Fisioterapia pelo Programa Reabilitação e Desempenho Funcional da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário Barão de Mauá de Ribeirão Preto. Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá (CBUM). <victor.garcia@baraodemaua.br>. 8 Patrícia Costa da Silva. Especialista em Fisioterapia Traumatológica e Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual pelo Centro Universitário Barão de Mauá. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Barão de Mauá de Ribeirão Preto. Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá. <patricia.silva@baraodemaua.br>.

2 10 Effect of aquatic physiotherapy associated with pain education in patients with chronic low back pain: a randomized double-blind clinical trial Abstract: Recent treatments for low back pain associate physical exercise to pain education, treating it as a biopsychosocial problem. The present study was a double blind randomized clinical design and the objective was to compare the impact of the association of education on pain to aquatic therapy in volunteers with nonspecific chronic low back pain. The volunteers were separated into two randomized groups, named Pain Education Group (GE) and Control Group (GC). Both groups undertook a program of aquatic exercises, with the GE receiving pain education and the GC a dialogue about daily activities. Both groups demonstrated positive effects on pain intensity, depression, functionality and treatment prognosis. However, more studies are needed to verify the effect of aquatic physiotherapy associated with education in pain in a more homogeneous group with a larger sample number. Keywords: Low Back Pain. Education. Aquatic Physiotherapy.

3 11 1. INTRODUÇÃO A presença da dor é um processo de correlação entre corpo e mente, sendo definida como uma experiência sensorial e emocional, podendo haver dano real ou em potencial de algum tecido (LIMA; TRAD, 2007). Dor crônica é uma dor recorrente e contínua com duração de, no mínimo, três meses, etiologia desconhecida, e que não desaparece com a utilização de procedimentos terapêuticos convencionais (DELLAROZA et al., 2008). A maioria dos casos de dores crônicas musculoesqueléticas é causada por alterações no sistema nervoso central. Essas alterações causam uma resposta aumentada dos receptores unimodais e polimodais, caracterizando um estado de sensibilização central (NIJS et al., 2011). Após uma lesão ou experiência dolorosa, pode ocorrer um enfrentamento mal-adaptativo, em que há uma catastrofização de pensamentos que geram medo da dor, cinesiofobia, diminuição de atividades diárias e aumento da dependência (MORAES; PIMENTA, 2014). Uma das opções de tratamento encara a dor lombar como um problema biopsicossocial, principalmente no seu estágio crônico, pois existe um comprometimento de fatores físicos, sociais e psicológicos associados a essa condição (KAMPER et al., 2014). Dentre os recursos de tratamento para a dor lombar, a fisioterapia aquática é um dos recursos que podem ser utilizados. Por envolver movimentos com o corpo submerso na água, esse recurso reduz o estresse articular, diminui o impacto sob as articulações e o risco de lesões, ajuda a aumentar a amplitude dos movimentos, assim auxiliando a movimentação (SEBBEN et al., 2011). Considerando os gastos exorbitantes causados pela dor lombar crônica, associados ao fato de que o modelo de cuidado de saúde vigente não tem demonstrado eficácia no controle dessa condição, faz-se necessário um estudo com metodologia adequada e que inclua estratégia que trate o ser humano de maneira integral. O objetivo do presente estudo foi comparar o impacto da associação de educação em dor à terapia aquática em pacientes com dor lombar crônica. 2. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo tem um design randomizado, controlado e duplo cego, e foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá, localizada na cidade de Ribeirão Preto/ SP, e iniciou-se após autorização da coordenação da clínica e aprovação do Comitê de E tica em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário Barão de Mauá, conforme parecer n , de 15 de agosto de Os voluntários da pesquisa foram devidamente informados sobre ela e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, autorizando sua participação voluntária. Foram selecionados 13 voluntários com dor lombar crônica inespecífica de ambos os sexos, a partir de pesquisa na comunidade. Posteriormente à seleção dos voluntários, estes passaram por um processo de avaliação fisioterapêutica e, atendendo aos critérios de inclusão, foram aplicados alguns questionários e escalas. Os voluntários foram separados aleatoriamente por meio de randomização computadorizada, com a ajuda do site Random (RANDOM.ORG, 1998), em dois grupos de tratamento, denominados Grupo Educação em dor (GE) e Grupo Controle (GC). Os critérios de inclusão foram: voluntários com idade entre 18 e 65 anos, dor lombar inespecífica com mais de três meses de duração, quadro clínico com características de sensibilização central, como: cognições alteradas de dor, percepção de doença desajustada e estratégias de enfrentamento. Os critérios de exclusão foram: presença de patologias ortopédicas que atrapalhassem ou impedissem a realização dos exercícios, sinais de comprometimento radicular, fratura recente, cirurgia prévia e distúrbios neurológicos, impossibilidade de frequentar duas sessões por semana e estar em tratamento para dor lombar. Foram utilizados, para realização desta pesquisa, os materiais descritos a seguir: Ficha de avaliação, Questionário Oswestry, Questionário STarT Back Screening Tool, Escala de Depressão de Beck, Escala de Visual Analógica (EVA), aquafins, aquatube, hidro-halter, prancha de flutuação e monitor cardíaco. Também foi realizada uma avaliação cinética funcional, utilizando ficha de avaliação baseada no artigo de Delitto et al. (2012) para a triagem dos voluntários que se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo.

4 12 Como proposta de tratamento, foram realizados exercícios aeróbicos com o paciente a um nível de imersão entre a cicatriz umbilical e quadril, sendo a temperatura da água da piscina estabelecida entre 33 C e 35 C. O programa de exercícios foi dividido em três fases, sendo fase de aquecimento, fase de exercícios e fase de desaquecimento. Um monitor cardíaco foi utilizado para monitorar a frequência cardíaca máxima (FC máx) durante a fase de aquecimento e desaquecimento. Na fase de aquecimento, foram realizadas caminhadas anterior e posterior (Figura 1) e lateral (Figura 2), utilizando aquafins. Na fase de exercícios, foram realizadas flexão de quadril (Figura 3), extensão de quadril (Figura 4), abdução (Figura 5) e adução (Figura 6) de quadril com aquafins, flexão-extensão de ombro (Figura 7a e 7b), adução-abdução de ombro (Figura 8a e 8b), rotação externa-interna de ombros (Figura 9a e 9b), com uso de hidro-halteres. Com auxílio de uma prancha, foram realizadas flexão de tronco (Figura 10 a e 10b), inclinação lateral à direita e à esquerda de tronco (Figura 11a e 11b), rotação à direita e à esquerda de tronco (Figura 12a e 12 b). Na fase de desaquecimento, foi realizada bicicleta aquática em deep water (Figura 13). Figura 1. Caminhada Anterior/Posterior.

5 13 Figura 2. Caminhada Lateral. Figura 3. Flexão de quadril.

6 14 Figura 4. Extensão de quadril. Figura 5. Abdução de quadril.

7 15 Figura 6. Adução de quadril. Figura 7a. Flexão de ombro.

8 16 Figura 7b. Extensão de ombro. Figura 8a. Adução de ombro. Fonte: acervo dos autores

9 17 Figura 8b. Abdução de ombro. Figura 9a. Rotação externa de ombro.

10 18 Figura 9b. Rotação interna de ombro. Figura 10a. Flexão de tronco inicial.

11 19 Figura 10b. Flexão de tronco final. Figura 11a. Inclinação lateral de tronco inicial.

12 20 Figura 11b. Inclinação lateral de tronco final. Figura 12a. Rotação de tronco inicial.

13 21 Figura 12b. Rotação de tronco final. Figura 13. Bicicleta em deep water.

14 22 A educação em dor foi realizada no GE de forma presencial e individual, com a utilização da cartilha de educação em dor disponível no site Pesquisa em dor (ZOE GROUP, 2016). Em cada sessão, foram utilizados slides da cartilha de educação em dor. Ambos os grupos realizaram 10 sessões, 2 vezes por semana. O GE recebeu exercícios aquáticos associados à educação em dor e o GC recebeu exercícios aquáticos associados à um diálogo sobre as atividades realizadas durante a sessão e atividades de vida diária. Análise estatística Após coleta dos dados, todos foram analisados estatisticamente. Para as variáveis quantitativas (EVA e ângulos de flexão e extensão) foram construídos gráficos com a média e o erro-padrão e foi aplicado o teste de postos com sinais de Wilcoxon (teste não paramétrico pareado). Para as variáveis qualitativas (STarTBack, Beck e Oswestry) foram calculadas as frequências absoluta (nº de pacientes) e relativa (em %) para cada classe. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Segundo questionário de Oswestry (Tabela 1), houve melhora significativa em ambos os grupos. No início do tratamento do GC, 60% apresentavam classificação de incapacidade mínima e 40% foram classificados com incapacidade moderada. No término do tratamento, 100% do GC foram classificados com grau de incapacidade mínima. No GE, 66,7% apresentaram grau de incapacidade mínima e 33,3%, grau de incapacidade moderada no início do tratamento. No término do tratamento, 100% do GE foram classificados em grau de incapacidade mínima. O resultado é semelhante ao estudo de Pires (2013), no qual se utilizou educação em dor associada a exercícios aquáticos para tratar indivíduos com dor lombar inespecífica. Tabela 1. Classificação de incapacidade segundo questionário de Oswestry entre os grupos. GRUPO CONTROLE GRUPO EDUCAÇÃO EM DOR OSWESTRY PRÉ PÓS PRÉ PÓS F % F % F % F % Mínima 3 60, ,0 4 66, ,0 Moderada 2 40,0 0 0,0 2 33,3 0 0,0 Severa 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Funcional 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Inválido 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total 5 100, , , ,0 Fonte: elaborado pelos autores. Com um inclinômetro, foi medida a amplitude de movimento de flexão e extensão lombar. No início do estudo (Gráfico 1), foram obtidas médias de 23,4 para o movimento de flexão, e 17 para o movimento de extensão no GC. No GE em dor, foram obtidas médias de 26,1 para flexão, e 9,3 para extensão. Ao término do estudo, foram observadas diminuição para 19 de flexão, e 9 de extensão no GC. Quanto ao GE, também houve diminuição do movimento de flexão para 25, e também foi obtido um aumento da média para 12 no movimento de extensão. Houve semelhança com os resultados encontrados no estudo de Williams et al. (1993), o qual apresentou discrepância entre medidas pelo fato das avaliações terem sido realizadas por diferentes pesquisadores assim como ocorreu neste estudo.

15 23 Gráfico 1. Amplitude de movimento lombar. Fonte: elaborado pelos autores. De acordo com a escala de Depressão de Beck, foi obtida melhora significativa no GE ao final do estudo (Tabela 2). No GC, 100% dos voluntários foram classificados com ausência de traço de depressão no início e no final do tratamento. No GE, 66,7% dos voluntários foram classificados com ausência de traço de depressão e 33,3% com depressão leve a moderada no início do tratamento. No término do tratamento, 100% foram classificados com ausência de traço de depressão. Segundo Andrade (2011), esse resultado pode ser explicado devido à realização de exercícios físicos promoverem alterações fisiológicas e bioquímicas envolvidas na liberação de neurotransmissores e ativação de receptores específicos, auxiliando a redução dos scores indicativos de depressão. Tabela 2. Escala de Depressão de Beck. GRUPO CONTROLE GRUPO EDUCAÇÃO EM DOR BECK PRÉ PÓS PRÉ PÓS F % F % F % F % Ausente 5 100, ,0 4 66, ,0 Leve a moderada 0 0,0 0 0,0 2 33,3 0 0,0 Moderada a grave 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Grave 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total 5 100, , , ,0 Fonte: elaborado pelos autores. Segundo o questionário STarT Back Screening Tool, em ambos os grupos, pôde-se observar melhora significativa ao final do estudo (Tabela 3). No GC, 80% foram classificados com baixo risco e 20,0%, com médio risco no início do tratamento. No GE, 33,3% foram classificados com baixo risco, e 50%, com médio risco e 16,7%, com alto risco. No término do estudo, ambos os grupos foram classificados com baixo risco. Houve semelhança com o estudo de Medeiros et al. (2017), no qual foi observada, após cinco semanas de tratamento fisioterapêutico em solo, melhora em todos os pacientes na classificação de risco e, em sua maioria, foram classificados como baixo risco de mau prognóstico.

16 24 Tabela 3. Questionário de STarT Back Screening Tool. GRUPO CONTROLE GRUPO EDUCAÇÃO EM DOR STarT Back PRÉ PÓS PRÉ PÓS F % F % F % F % Baixo 4 80, ,0 2 33, ,0 Médio 1 20,0 0 0,0 3 50,0 0 0,0 Alto 0 0,0 0 0,0 1 16,7 0 0,0 Total 5 100, , , ,0 Fonte: elaborado pelos autores. Quanto à intensidade de dor da coluna lombar, segundo a EVA, foi obtida melhora significativa em ambos os grupos, passando o GC de média de 3,8 de intensidade para ausência de dor pós-tratamento (Gráfico 2). No GE, a média passou de 4,5 para 1,6 de intensidade de dor. Esse resultado é similar ao do estudo de Fauchon et al (2017), o qual obteve uma forte diminuição dos índices de dor quando os voluntários identificavam que os pesquisadores eram sensíveis e demonstraram a compreensão de sua dor. Segundo Carregaro e Toledo (2008), a melhora da dor pode ser explicada devido aos efeitos da imersão na água, que gera influência nos níveis de dor por meio de um mecanismo que ocorre nas terminações nervosas, gerando extravasamento sensorial pela temperatura, atrito e pressão, o que resulta em redução da sensibilidade. Gráfico 2. Escala Visual Analógica. Fonte: elaborado pelos autores. 4. CONCLUSÃO O tratamento de fisioterapia aquática associado à educação em dor em pacientes com dor lombar crônica inespecífica demonstrou proporcionar efeitos positivos para reduzir a intensidade da dor, depressão, funcionalidade e prognóstico ao tratamento. Porém, mais estudos são necessários para verificar o efeito da fisioterapia aquática associada à educação em dor em um grupo mais homogêneo e com maior número de amostra.

17 25 REFERÊNCIAS ANDRADE, T. R. O exercício físico no tratamento da depressão: uma revisão de literatura f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Educação Física) Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, Disponível em: < Acesso em: 16 abr CARREGARO, R. L.; TOLEDO, A. M. Efeitos fisiológicos e evidências científicas da eficácia da fisioterapia aquática. Revista Movimenta, Goiânia, v. 1, n. 1, p , Disponível em: < article/viewfile/83/108.>. Acesso em: 22 jun DELITTO, A. et al. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Washington, v. 42, n. 4, p.1-57, abr Disponível em: < articles/pmc />. Acesso em: 17 maio DELLAROZA, M. S. G. et al. Caracterização da dor crônica e métodos analgésicos utilizados por idosos na comunidade. Revista da Associação Médica Brasileira, Londrina-PR, v. 1, n. 54, p , Disponível em: < pdf/ramb/v54n1/18.pdf>. Acesso em: 10 mar FAUCHON, C. et al. Does an observer s empathy influence my pain? Effect of perceived empathetic or unempathetic support in a pain test. European Journal of Neuroscience, Saint-Etienne, p. 1-2, 16 set Disponível em: < ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ >. Acesso em: 23 set KAMPER, S. J. et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Sydney, v. 9, n , p , 2 set Disponível em: < pubmed/ >. Acesso em: 12 mar LIMA, M. A. G.; TRAD, L. A. B. A dor crônica sob o olhar médico: modelo biomédico e prática clínica. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 11, p , nov Disponível em: < Acesso em: 14 abr MEDEIROS, F. C. et al. Longitudinal monitoring of patients with Chronic Low Back Pain during physical therapy treatment using the STarT Back Screening Tool. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Alexandria, v. 47, n. 5, p , maio Disponível em: < Acesso em: 27 jul MORAES, E. B.; PIMENTA, C. A. M. Dor crônica e a crença de medo da dor e evitação ao movimento. Revista Dor, São Paulo, v. 15, n. 2, p , abr Disponível em: < pdf>. Acesso em: 8 jul NIJS, J. et al. How to explain central sensitization to patients with unexplained chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Manual Therapy, Brussel, v. 16, n. 5, p , 1 jun Disponível em: < pubmed/ >. Acesso em: 22 maio PIRES, D. Efetividade de um programa de educação baseado na neurofisiologia da dor e exercício aquático em comparação com um programa de exercício aquático isolado em indivíduos com Dor Lombar Crónica f. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Disponível em: < Acesso em: 18 out RANDOM.ORG. List Randomizer. Ireland: Disponível em: < Acesso em: 26 jun SEBBEN, V. et al. Tratamento hidroterapeutico na dor lombar em gestantes. Perspectiva, Erechim, v. 35, n. 129, p , mar Disponível em: < Acesso em: 29 set WILLIAMS, R. et al. Reliability of the Modified-Modified Schober and Double Inclinometer Methods for Measuring Lumbar Flexion and Extension. Physical Therapy, Alexandria, v. 73, n. 1, p , jan Disponível em: < ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ >. Acesso em: 16 ago ZOE GROUP. Pesquisa em dor. Rio de janeiro: Disponível em: < r34wnv5qmreunlnx0u/view>. Acesso em: 1 mar Data do recebimento: 29/11/2017. Data de aprovação: 19/12/2017.