Artigo Original SUMMARY RESUMO

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2003; 11(4): Mattos LAP, Mota PA, Castelo HJ, Duda N, Wanderley R, Takimura C, Salvadori Júnior D, Botelho R, DeVitto F, Tanajura LF, Sousa Artigo Original Implante de Stents Coronários Revestidos com Carbeto de Silício em Pacientes Com ou Sem Insuficiência Renal: Resultados de um Registro Brasileiro Multicêntrico Luiz Alberto P. Mattos 1, Paulo Antônio Mota 2, Hélio J. Castelo 3, Norberto Duda 4, Rogério Wanderley 5, Celso Takimura 6, Décio Salvadori Júnior 7, Roberto Botelho 8, Fernando DeVitto 9, Luiz Fernando Tanajura 1, J. Eduardo M. R. Sousa 1 RESUMO Objetivo: A insuficiência renal (IR) crônica é um fator preditivo independente para ocorrência de desfechos cardiovasculares adversos. O objetivo deste estudo foi aferir a ocorrência cumulativa de desfecho combinado (nova revascularização do vaso-alvo, infarto do miocárdio e óbito de qualquer causa) 30 e 180 dias após a realização de uma intervenção coronária percutânea com implante de stent, em pacientes portadores de IR. Método: Pacientes com IR (creatinina 1,7 mg/dl) foram submetidos a implante de stents em 10 centros brasileiros, de 10/2002 até 7/2003, em lesões não reestenóticas, com 30 mm de comprimento, em vasos coronários 2,5 mm de diâmetro. Estes casos (n=59) foram comparados a pacientes tratados sem IR (n=50), com os mesmos critérios de inclusão. Todos utilizaram stents revestidos com carbeto de silício amorfo. Resultados: Os pacientes portadores de IR apresentaram um perfil demográfico mais adverso, sendo significativamente mais idosos, hipertensos, diabéticos, com história prévia de infarto do miocárdio, multiarteriais e com maior grau de disfunção ventricular esquerda, comparados àqueles sem IR. O sucesso angiográfico foi obtido em todos os casos, em ambos os grupos, sem ocorrência de trombose dos stents. O desfecho combinado ao final de 180 dias foi de 18,6%, nos portadores de IR, e de 18,0%, naqueles sem IR (p=0,566). Conclusão: Portadores de IR exibem perfil mais adverso, contudo os resultados clínicos ao final de 180 dias após o implante de stents foram semelhantes. O benefício da utilização de stents revestidos com carbeto de silício em grupos de alto risco ainda pode merecer investigação adicional. DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Contenedores. Insuficiência renal. SUMMARY Coronary Stenting with Silicon Carbide-Coating in Patients With or Without Renal Failure: Results from a Multicenter Brazilian Registry Objective: Chronic renal failure (RF) is an independent predictor for the occurrence of major cardiovascular events. The purpose is to verify cumulative occurrence of a composite endpoint (new target vessel revascularization, myocardial infarction and all cause death) 30 and 180 days after percutaneous coronary intervention with coronary stent implantation in patients suffering from RF. Method: Patients with RF (serum creatinine 1.7 mg/dl) underwent coronary stenting at 10 different centers in Brazil, from 10/2002 through to 7/2003, treating non-restenotic lesions, shorter than 30 mm in length, in native coronary vessels larger than 2.5 mm in diameter. The 59 patients were compared to a control group of 50 patients without renal failure that also underwent stent implantation, with the same criteria and methods. Patients with and without RF underwent silicon carbide stent implantation. Results: A more adverse demographic profile was reported for RF patients: they were diabetics, significantly older, hypertensive, and reported a previous history of myocardial infarction and coronary revascularization procedures, extensive multivessel disease and reduction in the left ventricular function when compared to those without RF. Procedural success was obtained in all patients, with no case of stent thrombosis reported in either group. The primary end point after 180 days in RF patients (18.6%) was similar to that of patients without RF (18.0) (p=0.566). Conclusion: Patients suffering from RF showed adverse baseline profile; however the occurrence of major clinical adverse events in the 180-day followup was similar with or without RF. The positive impact of silicon carbide stents in a high-risk subgroup of patients may deserve further research. DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Stents. Kidney failure. 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo - SP. 2 Hospital Anchieta-INCOR, Taquatinga - DF. 3 Hospital Bandeirante, São Paulo - SP. 4 Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo - RS. 5 Instituto Cardiovascular do Mato Grosso, Campo Grande - MS. 6 Hospital Alvorada-ANGIOMAX, São Paulo - SP. 7 Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo - SP. 8 Instituto de Cardiologia do Triângulo Mineiro, Uberlândia - MG. 9 Hospital São Domingo, Catanduva - SP. Correspondência: Luiz Alberto P. Mattos. Av. Jandira, Apto. 121, São Paulo - SP. Tel.: (11) pivmattos@uol.com.br Recebido em: 01/01/2005 Aceito em: 13/01/

2 Pacientes com insuficiência renal (IR) crônica têm um risco maior para o desenvolvimento da doença arterial coronária. A mortalidade cardiovascular, em pacientes que fazem hemodiálise, chega a ser de 10 a 15 vezes maior quando comparada à população em geral 1-3. Infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardíaca e outros eventos cardíacos adversos são as maiores causas de mortalidade em pacientes com insuficiência renal 2-5. Pacientes com perda moderada da função renal também apresentam maior taxa de eventos adversos cardiovasculares 6-8. Em subanálise de um estudo randomizado (cirurgia versus angioplastia coronária com o balão em pacientes multiarteriais), ambos os métodos exibiram elevação na ocorrência de desfechos adversos maiores, quando da presença de elevações da creatinina sérica, iguais ou superiores a 1,5 mg/dl. Ao final de sete anos de evolução, a insuficiência renal crônica foi identificada como o mais forte fator preditivo para morte, superando a presença de outras adversidades reconhecidas, como o diabetes ou a redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo A introdução dos stents coronários modificou favoravelmente os resultados imediatos e tardios, relacionados à aplicação da revascularização coronária percutânea 13,14. Contudo, uma maior morbidade persiste relacionada à aplicação deste método terapêutico nos pacientes portadores de IR Os stents coronários revestidos com carbeto de silício amorfo são amplamente utilizados na prática clínica, reduzindo a formação trombogênica e a ativação plaquetária A redução na ocorrência de eventos clínicos adversos, nos pacientes submetidos ao implante de stents coronários revestidos com carbeto de silício amorfo, poderia ser transferida para pacientes expostos a um maior risco para sua ocorrência, como aqueles com IR O objetivo primário desta investigação é a avaliação comparativa do desfecho clínico combinado (nova revascularização do vaso-alvo, infarto do miocárdio e óbito), 30 e 180 dias após o implante de stent coronário revestido com carbeto de silício amorfo, em pacientes com ou sem IR. MÉTODO No período de outubro de 2002 a julho de 2003, 52 pacientes portadores de insuficiência renal crônica foram submetidos ao implante de stents coronários revestidos com carbeto de silício amorfo, em 10 centros brasileiros de cardiologia intervencionista. Os critérios de inclusão foram a comprovação laboratorial de creatinina sérica maior ou igual a 1,7 mg/dl, mensurada em pacientes em bom estado clínico, sem evidência de desidratação ou instabilidade hemodinâmica, independente do sexo ou idade, com indicação para realização de uma revascularização miocárdica percutânea eletiva com implante de stents, em uma estenose coronária significativa (%E 70%), não reestenótica, em artéria coronária, com comprimento menor que 30 mm, sendo a extensão total do stent utilizado igual ou inferior a 30 mm, e o diâmetro do vaso-alvo, maior ou igual a 2,5 mm, critérios estes efetivados mediante análise visual. Foram excluídos pacientes com elevação da creatinina sérica após a realização de exames radiológicos contrastados ( 15 dias), com história de infarto agudo do miocárdio recente ( 5 dias), que apresentassem história de alergia e hipersensibilidade ao uso de aspirina ou tienopiridínicos, assim como história passada de neutropenia, trombocitopenia com insuficiência hepática, diagnóstico de morbidade associada considerada de alto risco para mortalidade em período inferior a um ano, em uso crônico de anticoagulantes ou com sinais de sangramento ativo recente ( 30 dias). Do ponto de vista angiográfico, foram excluídos pacientes portadores de estenoses em bifurcações (ramo lateral 2,5 de diâmetro ou com indicação para realização de revascularização percutânea para o ramo lateral), tortuosidade e calcificação consideradas excessivas para efetivação bem sucedida de uma intervenção coronária percutânea (ICP), de localização ostial, com fluxo TIMI inferior ao grau 2 22, e procedimento multiarterial. Os pacientes deveriam receber apenas um stent por vaso-alvo, sendo permitido o tratamento de estenoses seqüenciais, no vaso-alvo, desde que protegidas pelo comprimento de um único stent. Todas as estenoses foram tratadas com implante de stent revestido de carbeto de silício amorfo (Biotronik : Modelos Rithron, Teneo e/ou Lekton). Em caso de necessidade, devido à ocorrência de dissecções residuais nas bordas ou resultado considerado insatisfatório, um novo stent semelhante poderia ser utilizado. A técnica do procedimento, em relação à via de acesso, calibre do cateter-guia, realização de pré-dilatação, técnicas atero-ablativas preparatórias, utilização de ultra-som intracoronário, ficaram a critério do operador de cada centro. A recomendação era a liberação do stent coronário com alta pressão ( 12 atm), em todos os casos, com objetivo de obter sucesso angiográfico, definido com uma estenose coronária residual menor ou igual a 10% (análise visual), com fluxo coronário TIMI grau 3, sem evidência de dissecções residuais. Todos os pacientes receberam aspirina, previamente e após o procedimento (no mínimo 200 mg/ VO/dia), e um tienopiridínico. No caso da utilização da ticlopidina, pré-tratamento por 48 horas (500 mg/ VO/dia); para o clopidogrel, pré-tratamento por pelo menos 6 horas (bolo de 300 mg/vo e manutenção de 75 mg/vo/dia). O tienopiridínico foi mantido por um período mínimo de 30 dias. A administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, assim como o tempo de hidratação prévia, seguiram as rotinas e indicações de 19

3 cada centro. Todos os pacientes receberam contraste iônico de baixa osmolaridade. O estudo estimulou a mensuração da fração MB sérica da creatinofosquinase (atividade em UI), pré e após a ICP. Os eventos clínicos foram avaliados em dois períodos, ao final de 30 e 180 dias, de forma cumulativa, mediante consulta clínica. A mensuração da angiografia coronária quantitativa do procedimento foi efetivada por técnico experiente e isento de conhecimento acerca da presença ou não de insuficiência renal, de modo off line, utilizando o equipamento CMS (Medis, Holanda), empregando-se o algoritmo de detecção automática das bordas, de acordo com técnica já validada A classificação qualitativa das estenoses coronárias utilizou o modelo da Força Tarefa da ACC/AHA 26. A função ventricular esquerda foi expressa pelo cálculo da fração de ejeção global do ventrículo esquerdo, mensurada na angiografia prévia ao procedimento. A projeção padrão foi oblíqua anterior direita, sendo o cálculo realizado em cada centro e informado à coordenação do estudo. O grupo controle foi composto por 50 pacientes, sem insuficiência renal comprovada por mensuração da creatinina sérica previamente à ICP, submetidos de modo consecutivo e eletivo ao implante de stent coronário com carbeto de silício amorfo, no período de fevereiro a outubro de 2001, em um único centro, mediante os mesmos critérios clínicos e angiográficos utilizados para aqueles tratados com IR. Estes pacientes também seguiram e realizaram a ICP com as mesmas recomendações clínicas, farmacológicas e técnicas, assim como foram submetidos ao seguimento clínico de maneira similar, nos intervalos de tempo de 30 e 180 dias. A angiografia coronária quantitativa e qualitativa destes procedimentos utilizou os mesmos métodos descritos para os pacientes com IR. As variáveis categóricas foram expressas em números absolutos e porcentagem, sendo comparadas por meio do teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, quando a amostra foi igual ou inferior a cinco unidades. As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão, sendo comparadas nos dois grupos por meio do teste t de Student. O programa estatístico utilizado foi o WINKS versão 4.70 (Texas Soft, 2003). Uma diferença foi considerada estatisticamente significante com o valor p<0,05. RESULTADOS Cento e nove pacientes compuseram esta análise comparativa, sendo 59 portadores de IR crônica. Todos foram submetidos à ICP com implante de stent coronário revestido com carbeto de silício amorfo. A Tabela 1 demonstra o perfil demográfico destes casos. O valor médio da creatinina sérica foi de 3,63±2,80 mg/dl, para aqueles com IR, e de 1,01±0,20 mg/dl para os casos sem IR (p<0,001). Dos pacientes portadores de IR, 13 (22%) exibiam uma creatinina sérica superior a 5 mg/dl e 15 (25,4%) estavam em programa regular de hemodiálise. Os enfermos portadores de IR eram significativamente mais idosos (65,24±12,54 anos versus 56,7±10,2 anos; p<0,001), portadores de hipertensão arterial sistêmica (80,4% versus 58,0%; p<0,001), diabetes (32,2% versus 14,0%; p=0,027) e com história de IAM (44,1% versus 18,0%; p=0,004) ou revascularização do miocárdio prévia (27,1% versus 6,0%; p<0,001), comparados aos casos sem IR. Em relação ao quadro clínico responsável pela indicação da ICP, não foram observadas diferenças entre os dois grupos, sendo que a síndrome coronariana instável foi predominante (52,6% versus 52,0%; p=0,637). Em relação às características angiográficas, os casos com IR eram predominantemente multiarteriais (59,3% versus 38,0%; p=0,025), com menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (54,15±11,19% versus 61,09± 9,25%; p=0,028), porém ainda dentro do limite inferior da normalidade. O vaso coronário tratado foi semelhante em ambos os grupos, sendo a estenose-alvo classificada como B2 ou C em mais da metade dos pacientes, de ambos os grupos. Todos os pacientes portadores de IR foram hidratados (SF/0,9%, 100 ml/iv/hora), com exceção daqueles em hemodiálise (n=44). O tempo de hidratação efetivado prévio foi superior a 4 e inferior a 8 horas em 18 (40,9%), e superior a 8 horas em 26 (59,1%) casos. Esta hidratação foi mantida por até 12 horas após a ICP. Apenas um paciente utilizou inibidor da glicoproteína IIb/IIIa durante a ICP, pertencente ao grupo com IR. A Tabela 2 fornece os dados técnicos dos procedimentos. No grupo de portadores de IR, 54% foram submetidos ao implante do stent sem a necessidade de pré-dilatação, em oposição àqueles sem IR, que seguiram um protocolo formal, com pré-dilatação mandatória para todos (p<0,001). Portadores de IR necessitaram de um número maior de stents por estenose quando comparados àqueles sem IR (1,15±0,41 versus 1,02±0,21; p=0,043). A extensão média dos stents utilizados foi semelhante para ambos os grupos (17,2± 4,2 versus 17,7±4,8 mm; p=0,433), assim como o seu diâmetro nominal, predominando os tamanhos 3,0 e 3,5 mm (3,15±0,43 versus 3,23±0,51 mm; p=0,377), com ou sem IR. Apenas 8 pacientes, no grupo com IR, receberam stents de diâmetro igual a 2,5 mm. Uma pós-dilatação (balão adicional) foi efetivada em 29 (49,1%) casos com IR e em 22 (44%) daqueles sem IR (p=0,371). A pressão média final de liberação também foi semelhante (15,95±2,04 versus 16,35±1,32 atm; p=0,281) entre os grupos. O sucesso da ICP foi obtido em todos os pacientes, de ambos os grupos. A Tabela 3 demonstra os resultados da angiografia coronária quantitativa. O diâmetro de referência do vaso-alvo foi semelhante em 20

4 TABELA 1 Perfil clínico e angiográfico dos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea com implante de stent revestido com carbeto de silício amorfo, com ou sem insuficiência renal Condição Com Insuficiência Renal Sem Insuficiência Renal Valor de p Pacientes Idade média (anos) 65,24±12,54 56,7±10,2 <0,001 Sexo feminino 15 (25,4%) 13 (22,0%) 0,945 Creatinina sérica 3,63±2,80 mg/dl 1,01±0,20 mg/dl <0,001 Hipertensão 50 (80,4%) 29 (58,0%) <0,001 Diabetes melito 19 (32,2%) 7 (14,0%) 0,027 Tabagismo ativo 21(35,6%) 26 (52,0%) 0,085 Eventos prévios IAM 26 (44,1%) 9 (18,0%) 0,004 ICP ou cirurgia 16 (27,1%) 3 (6,0%) <0,001 Quadro clínico 0,637 Estável 28 (47,4%) 24 (48,0%) Instável e Pós-IAM 31 (52,6%) 26 (52,0%) Doença multiarterial 35 (59,3%) 19 (38,0%) 0,025 Vaso-alvo 0,266 Descendente anterior 25 (42,3%) 16 (32,0%) Circunflexa 18 (30,5%) 22 (44,0%) Coronária direita 16 (27,1%) 12 (24,0%) Classificação lesão 0,879 A ou B1 28 (47,5%) 23 (46,0%) B2 ou C 31 (52,5%) 27 (54,0%) Fração de ejeção 54,15±11,19% 61,09±9,25% 0,028 ICP= intervenção coronária percutânea; IAM = infarto agudo do miocárdio TABELA 2 Perfil da intervenção coronária percutânea com implante de stent coronário com carbeto de silício amorfo, com ou sem insuficiência renal Condição Com Insuficiência Renal Sem Insuficiência Renal Valor de p Pacientes Número stents/lesão 1,15±0,41 1,02±0,27 0,043 Método do implante <0,001 Direto 32 (54,2%) 0 Pré-dilatação 27 (45,8%) 50 (100%) Diâmetro dos stents 3,15±0,43 mm 3,23±0,51 mm 0,377 Extensão dos stents 17,18±4,22 mm 17,75±4,76 mm 0,433 Diâmetro nominal 0,750 2,5 mm 8 (11,8%) 0 3,0 mm 30 (44,1%) 24 (47,1%) 3,5 mm 26 (38,2%) 27 (52,9%) 4,0 mm 4 (5,9%) 0 Modelo do Stent <0,001 Rithron 56 (82,3%) 0 Teneo 07 (10,3%) 51 (100%) Lekton 5 (7,4%) 0 Pós-dilatação 29 (49,1%) 22 (44,0%) 0,371 Pressão final 15,95±2,04 atm 16,35±1,32 atm 0,281 21

5 TABELA 3 Angiografia coronária quantitativa dos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea com implante de stents com carbeto de silício amorfo, com ou sem insuficiência renal Condição Com Insuficiência Renal Sem Insuficiência Renal Valor de p Pacientes Relação balão/artéria 1,12±0,07 1,11±0,07 0,647 Diâmetro de referência 2,89±0,39 mm 2,85±0,34 mm 0,547 Comprimento da lesão 14,07±3,97 mm 13,81±4,01 mm 0,735 Diâmetro luminal mínimo Pré 0,95±0,36 mm 0,80±0,22 mm 0,007 Pós 2,77±0,40 mm 2,79±0,35 mm 0,766 Ganho luminal agudo 1,81±0,37 mm 1,95±0,34 mm 0,031 Porcentual da estenose Pré 67,16±10,12% 71,08±6,03% 0,016 Pós 10,73±5,59% 8,09±5,26% 0,010 ambos os grupos, próximo de 3,0 mm, da mesma forma a extensão média da estenose, em torno de 15 mm. No grupo com IR, o diâmetro luminal mínimo da lesão-alvo foi um pouco maior (0,95±0,36 versus 0,80±0,22 mm; p=0,007), contudo, o resultado final do procedimento revelou um ganho expressivo luminal, semelhante para ambos os grupos, representado pelo diâmetro luminal mínimo (2,77±0,40 versus 2,79±0,35 mm; p=0,766). Os desfechos clínicos estão sumarizados na Tabela 4. Não foi observada nenhuma trombose nos stents implantados. Ao final dos primeiros 30 dias, o desfecho combinado ocorreu em 2 (3,4%) pacientes do grupo com IR e em nenhum dos casos sem IR (p=0,550). Na análise hierárquica dos eventos, não foi observado nenhum episódio de infarto do miocárdio ou necessidade de nova revascularização para o vaso-alvo, em ambos os grupos. No grupo com IR, ocorreram dois óbitos, após a alta hospitalar. Um em decorrência de complicações hemodinâmicas após hemodiálise e o outro devido à ruptura de aneurisma abdominal. Dois pacientes com IR foram submetidos a uma nova ICP para o vaso não-alvo, com sucesso, sem nenhum relato da ocorrência de adversidade maior. A fração MB da creatinofosfoquinase foi mensurada em 37 pacientes com IR e em todos sem IR, pré e pós-icp, sem apresentar variação significativa, seja com a presença (pré= 9,9±3,0 UI e pós=10,01±4,2 UI; p=0,897) ou na ausência de IR (pré= 7,0±4,8 UI e pós=8,5±6,0 UI; p=0,171). Ao final de 180 dias após a ICP, a ocorrência do desfecho composto cumulativo foi semelhante para TABELA 4 Eventos clínicos cumulativos, aos 30 e 180 dias, após a revascularização miocárdica percutânea com implante de stent coronário revestido com carbeto de silício amorfo, em pacientes com ou sem insuficiência renal Condição Com Insuficiência Renal Sem Insuficiência Renal Valor de p Pacientes dias Infarto do miocárdio Nova revascularização do vaso-alvo Mortalidade 2 (3,4%) 0 0,550 Combinado 2 (3,4%) 0 0,550 Nova revascularização da lesão não-alvo 2 (3,4%) 180 dias Infarto do miocárdio 2 (3,4%) 1 (2,0%) 0,659 Nova revascularização do vaso-alvo 5 (8,5%) 07 (14,0%) 0,270 Mortalidade 4 (6,8%) 1 (2,0%) 0,235 Combinado 11 (18,6%) 09 (18,0%) 0,566 Nova revascularização da lesão não-alvo 3 (5,1%) 1 (2,0%) 0,377 22

6 ambos os grupos (18,6% versus 18,0%; p=0,566), com ou sem IR, respectivamente (Tabela 4). Comparando pacientes com e sem IR, ocorreram 2 infartos do miocárdio versus 1 (3,4% e 2,0%; p=0,659), 5 novas revascularizações do vaso-alvo versus 7 (8,5% e 14,0%; p=0,270), sendo todas percutâneas, com exceção de uma cirúrgica, em paciente sem IR, e 4 óbitos versus 1 (6,8% e 2%; p=0,235). As novas revascularizações do vaso-alvo foram motivadas pela comprovação angiográfica de reestenose igual ou superior a 70%. Três dos óbitos, entre os pacientes com IR, foram relacionados ao agravamento da disfunção renal e desencadeamento de outras morbidades. A morte no grupo sem IR foi súbita, no terceiro mês de evolução, após o procedimento. Ao final deste período de análise, mais 4 (9,1%) pacientes necessitaram ingressar em programa de hemodiálise. DISCUSSÃO As doenças renais estão intimamente relacionadas com as cardiopatias. O rim é o principal órgão responsável pela filtragem sangüínea. O funcionamento inadequado deste irá acarretar graves problemas sistêmicos, sendo as complicações cardiovasculares as mais freqüentes, chegando a ser responsável por 70% dos óbitos em pacientes portadores de insuficiência renal crônica. Pacientes portadores de doença arterial coronária sintomática e com insuficiência renal crônica constituem um grupo de alto risco quando da necessidade de realizar um procedimento de revascularização do miocárdio. A intervenção coronária percutânea é uma opção viável e efetiva de revascularizar estes pacientes, com menor morbidade, quando comparada ao método cirúrgico, principalmente em pacientes com IR crônica terminal. As séries até hoje apresentadas, abordando a intervenção coronária percutânea em pacientes renais crônicos, são reduzidas, e com a utilização de um stent coronário com revestimento passivo (carbeto de silício amorfo), ainda não foram publicadas. Neste estudo, foi possível reunir, em 10 diferentes centros brasileiros, um grupo homogêneo de pacientes portadores de IR crônica submetidos à ICP com implante de stents revestidos com carbeto de silício amorfo. O número ainda reduzido de pacientes refletiu os critérios de inclusão da pesquisa, que procurou, em momento inicial, uma amostra de pacientes renais crônicos com características clínicas e angiográficas semelhantes. Observamos nesta série inicial que, apesar dos critérios angiográficos estipulados para realização de uma ICP agruparem enfermos de menor risco (vasos com diâmetro >2,5mm e estenoses com extensão <30 mm em vasos coronários), os portadores de IR exibem uma significativa maior adversidade clínica e angiográfica, quando comparados a um grupo controle, sem IR. Se não vejamos: em média, oito anos mais longevos, a maioria portadora de hipertensão arterial, um terço com diabetes e também com um procedimento prévio de revascularização do miocárdio, e quase metade com infarto do miocárdio, reportado previamente. Cabe salientar que mais de um quarto casos analisados já se encontravam em programa de hemodiálise, constituindo um subgrupo de risco ainda mais elevado. A análise do perfil angiográfico destes enfermos evidenciou as conseqüências desta condição clínica mais adversa, com a significativa comprovação de doença arterial coronária em pouco mais da metade dos mesmos, com um grau inicial de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo. A presença de oclusões coronárias, relacionadas à ocorrência de infarto do miocárdio prévio, foi um dos fatores principais para composição da doença arterial coronária múltipla. Apesar destas diferenças demográficas significativas, evidentes quando da comparação com um grupo de pacientes semelhantes, porém com função renal preservada, a ICP transcorreu isenta de intercorrências, sendo obtido sucesso em todos os casos. Em 15% dos pacientes um stent adicional foi necessário, visando à confirmação de um resultado angiográfico ótimo, eliminando dissecções de bordas ou lesões existentes proximais e distais à lesão-alvo. Esta foi a única diferença em relação ao grupo controle, possivelmente relacionada a maior extensão e gravidade da doença arterial coronária. Demonstra-se, assim que, do ponto de vista do procedimento, é possível revascularizar percutaneamente pacientes renais crônicos sem diferenças significativas, se comparado àqueles com função renal preservada. É possível que o menor risco das lesões selecionadas possa ter contribuído para tal propósito, mas é indelével os bons resultados obtidos nesta série, confirmados por meio da angiografia coronária quantitativa. Em relação ao stent utilizado, selecionamos para esta pesquisa um modelo que exibe uma característica única, o revestimento com carbeto de silício amorfo. Este tipo de revestimento, no momento atual, é chamado de passivo, diferenciando o mesmo dos stents farmacológicos que, por meio da eluição de medicamentos antiproliferativos, agem de forma ativa na redução e inibição da hiperplasia intimal compensatória e secundária à injúria mecânica inerente ao ICP, substrato para a ocorrência da reestenose. O revestimento com carbeto de silício amorfo é amplamente testado e utilizado na prática clínica, constituindo uma característica dos modelos de stents aqui implantados. O carbeto de silício é um semicondutor de eletricidade, com potencial para reduzir as transferências de íons das proteínas plasmáticas, em especial do fibrinogênio, para as estruturas metálicas dos stents, diminuindo significativamente a agregração plaquetária, a formação local de fibrina e também a adesão de leucócitos. Estudos experimentais confirmam estas ações, que poderiam implementar expressivamente a bio e hemocompatibilidade das próteses, tornando-as menos pro- 23

7 pensas aos fenômenos trombóticos e inflamatórios. A escolha deste tipo de stent teve o objetivo de oferecer a estes enfermos uma redução das chances para ocorrência de eventos trombóticos agudos e subagudos. Contudo, já sabemos, por meio de pesquisas específicas e inclusive randomizadas, que este tipo de revestimento não apresenta a capacidade de reduzir a reestenose intra-stent, que geralmente se manifesta nas proximidades do sexto mês após o procedimento. Em relação à análise do perfil do procedimento, é possível denotar diferenças entre os nomes dos modelos de stents utilizados, nos dois grupos. Contudo, trata-se dos mesmos stents, com a mesma qualidade de revestimento, comprimento, extensão e espessura das suas hastes, ocorrendo pequenas alterações estruturais em relação à distância e ao número de anéis ou na sua plataforma de liberação. Estas diferenças não promoveram alterações nos resultados observados. Era uma recomendação do protocolo, o controle seriado da creatinofosfoquinase (fração MB) atividade, pré e após o procedimento, visando detectar a ocorrência da liberação deste marcador bioquímico de lesão miocárdica, neste grupo de pacientes de risco mais elevado. Os resultados foram obtidos em 63% dos casos e foram muito favoráveis. As médias, antes e após a ICP, foram similares, e semelhantes àquelas obtidas no grupo controle. O desfecho primário deste estudo combinou a ocorrência dos eventos adversos maiores reconhecidos como os mais significativos, determinantes do prognóstico tardio destes pacientes, seja em relação à morbidade, como a necessidade de repetir um procedimento de revascularização do miocárdio e a ocorrência de um novo infarto do miocárdio, e a mortalidade de qualquer causa. Nesta análise inicial, o tempo de seguimento não foi tão prolongado, com poderia ser a expectativa, para observarmos ou não a ocorrência de um número maior de eventos, principalmente em pacientes renais crônicos. Nosso objetivo estabeleceu a avaliação cumulativa dos resultados imediatos, 30 dias, e de prazo intermediário, aos 180 dias. Assim, obtivemos um parâmetro de comparação mais equânime para com pacientes sem insuficiência renal, submetidos à ICP com implante de stents coronários, usualmente avaliados nesta data de corte, visando, principalmente, à detecção de reestenose. O desfecho combinado primário ao final dos 180 primeiros dias após o procedimento não diferiu entre os grupos. A reestenose clínica, tradução da necessidade de realizar um procedimento de revascularização do miocárdio para o vaso-alvo, foi similar, comprovando, como em outras séries, que os pacientes portadores de IRC não cursam com taxas mais elevadas de reestenose clínica, quando comparados àqueles sem insuficiência renal. Contudo, ocorreram três vezes mais óbitos nos casos com disfunção renal, sendo três dos quatro relacionados a agravamento do processo degenerativo, com ocorrência de outras morbidades, como infecção, desencadeamento de síndrome hepato-renal e grave instabilidade hemodinâmica. Demonstramos que a taxa de nova revascularização do vaso-alvo não é superior àquelas observadas em pacientes com função renal preservada. No período inicial da ICP, com o uso apenas do balão, estas taxas eram mais elevadas. Contudo, a adoção dos stents como prática rotineira modificou este cenário. Outras séries corroboram estes achados. Rubenstein et al. 9, em 2000, analisaram 285 pacientes submetidos à ICP, contudo, apenas 31,5% dos casos foram submetidos ao implante de stents. Nesta série, os enfermos com creatinina 1,5 mg/dl exibiram maior mortalidade tardia após 60 meses de seguimento (27,7% vs. 6,1%; p<0,0001), maior ocorrência de IAM (12,3% vs. 2,8%; p<0,001), apesar de apresentarem um porcentual semelhante de uma nova revascularização da lesão-alvo tardia (15,4% vs. 20,1%; p=0,20). Em 2002, Best et al. 8 relataram os resultados imediatos e tardios (1 ano) após a realização da ICP em pacientes consecutivos tratados na Mayo Clinic, nos Estados Unidos da América, sendo que mais de 65% dos casos receberam o implante de stents coronários. Estes pacientes foram divididos de acordo com a depuração da creatinina, desde 70 ml/min até aqueles já em processo de diálise assistida. A mortalidade do grupo de pacientes que exibia depuração superior a 70 ml/min foi de 1,5%, ao final de 1 ano, contrastando com o extremo oposto, aqueles pacientes com depuração inferior a 30 ml/min ou em diálise, que exibiram 18,3% e 19,9% de óbito, respectivamente. A soma de desfechos maiores cumulativos ao final de 1 ano (óbito, IAM e nova revascularização) torna-se progressivamente maior, à medida que a depuração de creatinina se reduz ou os pacientes necessitem de diálise (23,2% até 38,5%; p<0,001). Contudo, a taxa da repetição de nova intervenção coronária percutânea para a lesão previamente tratada foi semelhante entre os cinco grupos de enfermos, divididos conforme a redução da depuração da creatinina. Nestas séries, fica evidente que à medida que o tempo de seguimento destes pacientes avança, sua mortalidade se eleva, guardando estreita relação com a piora da IR. Em nossa série, observamos uma tendência semelhante, com a ocorrência de três óbitos, neste período ainda relativamente curto de seguimento, relacionados diretamente a complicações decorrentes da IR. Um maior período de avaliação clínica destes enfermos poderá demonstrar se os nossos achados se equivalem aos apresentados anteriormente. As limitações estão relacionadas ao número ainda reduzido de pacientes, ao tempo de seguimento intermediário, adequado para avaliar a ocorrência de reestenose clínica, mas ainda não da mortalidade, e da análise comparativa não randomizada. O número de pacientes poderá ser ampliado com a participação de um número 24

8 maior de centros brasileiros, e numa fase seguinte, avaliarmos os casos por período mais prolongado. Em relação aos benefícios da utilização deste tipo de stent, uma comparação controlada com outros modelos, sem revestimento com carbeto de silício, ou mesmo com a eluição de medicamentos antiproliferativos, pode ser efetivada. Este registro brasileiro nos permitiu comprovar que a ICP com implante de stents é eficaz e segura, em pacientes portadores de IR crônica, e que os resultados ao final dos 180 primeiros dias são favoráveis, relacionados à reduzida necessidade de repetir um novo procedimento de revascularização, semelhante àqueles com função renal preservada. O benefício da utilização de stents com revestimento redutor da agregação plaquetária e da trombose poderá ser verificado em análise futura com modelos sem estas propriedades. A mortalidade crescente é inerente à degeneração progressiva da função renal com as suas implicações, permanecendo como o maior obstáculo a ser ultrapassado, requerendo pesquisa multidisciplinar, com o objetivo de aumentar a sobrevida destes enfermos 27. APÊNDICE Centros investigadores, nomes dos participantes e número de pacientes tratados por centro (entre parênteses), coordenação clínica e laboratório central de angiografia coronária quantitativa: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP (Drs. Luiz A Mattos, Luiz F. Tanajura, Fausto Feres, Rodolfo Staico, J. Eduardo Sousa e Dra. Amanda G.M.R. Sousa; 21); Hospital Anchieta-INCOR, Taquatinga, DF (Drs. Paulo A. Mota e Vicente Mota; 16); Hospital Bandeirante, São Paulo, SP (Drs. Hélio J. Castelo, Marcelo Cantarelli, Rosaly Gonçalves, Silvio Giopatto e Enfa. Márcia Tosi; 6); Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS (Drs. Norberto Duda e Rogério Tumelero; 5); Instituto Cardiovascular do Mato Grosso, Campo Grande e Dourados, MS (Drs. Rogério Wanderley, Roberto Fávero, Augusto D. Silva, Leandro C. Pereira e Eduardo H. C. Elias; 5); Hospital Alvorada-ANGIOMAX, São Paulo, SP (Dr. Celso K. Takimura, 2); Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo, SP (Dr. Décio Salvadori Júnior; 2); Instituto de Cardiologia do Triângulo Mineiro, Uberlândia, MG (Dr. Roberto Botelho; 1) e Hospital São Domingo, Catanduva, SP (Dr. Fernando DeVitto; 1); Coordenação Clínica (Sr. Eduardo Maruo e Srta. Maria Izabel Maradei, Biotronik do Brasil, São Paulo, SP); Laboratório Central de Angiografia Coronária Quantitativa (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP). Os centros participantes agradecem o apoio irrestrito e incondicional da Biotronik do Brasil, representada nas pessoas da Srta. Fátima Martins e do Sr. Fábio Vassão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ. 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