Artigo Original. Qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado. Quality of life in laryngectomy with tracheostomy. Resumo

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1 Artigo Original Qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado Quality of life in laryngectomy with tracheostomy Thalita Augusta Borges Fernandes Gomes 1 Flávia Melo Rodrigues 2 Resumo Introdução: O câncer laríngeo é responsável por aproximadamente mortes por ano em todo mundo, numa incidência de aproximadamente novos casos/ ano. Os procedimentos cirúrgicos de remoção do tumor laríngeo, (Laringectomias Totais ou Parciais), geram mutilações definitivas ou temporárias para o paciente em função de uma traqueostomia associada: respiração, deglutição, digestão, gustação, olfação, fala, aparência, e alterando sua qualidade de vida. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida do paciente laringectomizado traqueostomizado, a partir de um questionário específico traduzido e validado para o português em pacientes submetidos à laringectomias parciais ou totais que estejam traqueostomizados e, avaliar possíveis diferenças entre os escores médios deste questionário com faixas etárias e sexos diferentes. Método: Estudo quali-quantitativo de verificação da qualidade de vida de 31 pacientes laringectomizados e traqueostomizados, utilizando-se como instrumento o WHO- QOL versão 4, correlacionando-o com a faixa etária e sexo dos pacientes. Resultados: alterações importantes na fala e deglutição, principalmente nas mulheres, tendo sido considerada como boa à qualidade de vida global. Conclusão: Qualidade de vida é um termo amplo, subjetivo e tem sido objeto de interesse da comunidade científica relacionada à saúde, sendo fundamental estudar seu impacto para promover melhora da terapêutica a ser utilizada. Abstract Introduction: The laryngeal cancer is responsible for approximately 75,300 deaths per year worldwide, an incidence of approximately 136,000 new cases per year. The surgical removal of laryngeal tumor (Total or Partial laryngectomy), create temporary or permanent mutilation for the patient due to a tracheostomy associated: breathing, swallowing, digestion, taste, olfaction, speech, appearance, and changing their quality of life. Objective: The aim of this study was to evaluate the quality of life of laryngectomized patients with tracheostomy., From a questionnaire translated and validated into Portuguese in patients undergoing partial or total laryngectomy in 31 patients who also are tracheostomized and to evaluate possible differences between the mean scores this questionnaire with age and gender different. Method: A qualitative and quantitative monitoring of the quality of life of laryngectomized patients with tracheostomy, using as instrument the WHO-QOL, version 4, also calculates it to age and sex. Results: Significant changes in speech and swallowing, particularly women, have been seen as a good overall quality of life. Conclusion: Quality of life is a wide term, subjective and has been the subject of interest to the scientific community related to health and is essential to study their impact to promote improved treatment to be used. Key words: Tracheostomy; Quality of Life; Laryngeal Neoplasms; Larynx. Descritores: Laringectomia; Traqueostomia; Indicadores de Qualidade de Vida; Perfil de Impacto da Doença; Qualidade de Vida. INTRODUÇÃO O câncer laríngeo, classificado de acordo com as regiões anatômicas: glote, supraglote e subglote, representa cerca de 25% dos tumores malignos de cabeça e pescoço e acomete principalmente homens, entre a 5º e a 6º décadas de vida, com uma incidência por sexo de 7:1 (masculino feminino) - a maior diferença em comparação com qualquer outro sítio anatômico do corpo humano, mais frequente nas cidades brasileiras as cidades de Goiânia e São Paulo 1,2,3. Em relação ao tratamento, os procedimentos cirúrgicos realizados para a remoção do tumor, representados tanto por Laringectomias Totais quanto Parciais, são apre- 1) Mestre em Ciências Ambientais e Saúde. Professora da UEG-GO; Fisioterapeuta do H. Araújo Jorge - ACCG. 2) Doutora em Genética. Professora da UEG - GO Professora da PUC-GO. Instituição: Hospital Araújo Jorge. Goiânia / GO Brasil. Correspondência: R. 227, nº 380 Apto. 901 Setor Universitário - Goiânia / GO - Brasil CEP: Recebido em 07/06/2010; aceito para publicação em 27/09/2010; publicado online em 16/11/2010. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 3, p , julho / agosto / setembro

2 sentados como forma de tratamento na fase avançada da doença e geram mutilações definitivas ou temporárias para o paciente, determinando uma modificação completa com relação às funções biológicas: respiração via traqueostomia, deglutição, digestão, gustação e olfação 4,5. Assim, os aspectos estéticos negativos, a dor local, a dispneia acompanhada muitas vezes de secreção amarelada, espessa e mal cheirosa, a fadiga crônica, a tosse intermitente, a disfagia e a disfonia, a ansiedade, a depressão e a não-aceitação da imagem corporal, que colaboram para a perda da auto-estima e isolamento social, dificultam o processo de reabilitação, encorajamento frente à doença e alteram na qualidade de vida 5,6,7,8,9,10. O termo qualidade de vida foi definido como uma avaliação subjetiva que as pessoas fazem sobre os diferentes aspectos de suas vidas em relação à sua saúde, envolvendo a vida pessoal como um todo, estando aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial 6,11. Deste modo, avaliar a qualidade de vida torna-se fundamentalmente importante do paciente portador de câncer laríngeo na reintrodução ao ambiente social e familiar durante e após o tratamento oncológico. O objetivo desse estudo é avaliar a qualidade de vida do paciente laringectomizado traqueostomizado, a partir do questionário UW-QOL versão 4, para as sequelas provenientes apenas de uma cirurgia de traqueostomia e também avaliar se há diferença significativa entre os escores médios do UW-QOL versão 4 para pacientes com faixas etárias e sexos diferentes. MÉTODO O presente estudo tratou-se de um estudo descritivo, exploratório e de revisão bibliográfica, que foi realizado num hospital referência em Oncologia do Estado de Goiás, integrante da ACCG (Associação de Combate ao Câncer em Goiás), tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Araújo Jorge, sob o protocolo de número 064/08 após ciência e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), bem como o termo de Consentimento de Participação da Pessoa como Sujeito. Foram incluídos nesta pesquisa 31 pacientes portadores de câncer de laringe, que realizaram cirurgia de laringectomia total ou parcial e que estiveram também traqueostomizados de ambos os sexos, sem limite de idade, capazes de compreender comandos verbais, lotados no Serviço de Fisioterapia do referido Hospital, durante os meses de abril a julho Os pacientes incluídos na pesquisa responderam a 9 das 12 perguntas pertinentes apenas à avaliação das sequelas provenientes da realização da uma cirurgia de traqueostomia, contidas na versão validada em português do Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL versão 4) descrito na literatura 1019,20,21 Como critérios de exclusão tem-se os pacientes que não foram capazes de responder ao questionário de qualidade de vida e/ ou não aceitaram assinar o TCLE ou ainda os que não atenderam aos demais critérios de inclusão citados anteriormente. Para e elaboração dos resultados utilizou-se o teste T de Student e os dados obtidos nos questionários foram tabulados através de gráficos. Todas as análises estatísticas foram realizadas através do programa Bioestat versão 5.0. RESULTADOS No período de abril de 2009 a julho de 2009, 31 pacientes com o perfil do estudo compareceram ao Ambulatório de Fisioterapia do referido Hospital e responderam ao Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL- versão 4). Destes, 6 eram mulheres e 25 homens, sendo a média de idade de 60 anos, com desvio padrão +/- 7,98, com idades que variaram entre 33 e 72 anos. O participante mais velho tinha 82 anos e o mais novo, 39 anos. Todos os entrevistados eram portadores de carcinoma espinocelular de laringe em qualquer sítio anatômico e em qualquer estádio clínico (pois em 17 prontuários não havia especificação do sítio primário do tumor e em 9, do estadiamento clínico), sendo submetidos à laringectomia parcial ou total, estando invariavelmente traqueostomizados, com 5 a 7 dias de pós-operatório. Além disso, nenhum dos entrevistados havia iniciado qualquer tipo de tratamento radioterápico ou quimioterápico adjuvante. A qualidade de vida global dos pacientes foi analisada somando-se os pontos de cada domínio do questionário da UW QOL versão 4. As médias mais altas ficaram com os domínios atividade e recreação e as médias mais baixas situaram-se nos domínios fala e deglutição (Tabela 1). A Tabela 2 mostra o escore médio do UW-QOL versão 4 segundo o sexo dos pacientes, onde o domínio atividade obteve a maior pontuação, seguida do domínio fala, que obteve a menor pontuação, tanto para homens quanto para mulheres, sendo esta diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Os escores médios do UW-QOL versão 4 segundo a idade dos pacientes (acima e abaixo dos 60 anos) está descrito na Tabela 3. Foram, ao todo, 18 pacientes entrevistados que possuíam idade acima dos 60 anos e 13 entrevistados tinham menos que 60 anos. Foi observado que entre todos pacientes, que o melhor escore médio foi no domínio atividade para os acima de 60 anos e para os entrevistados abaixo dos 60 anos,. Já o pior escore se deu no domínio deglutição para os paciente acima dos 60 anos e o domínio fala para ao pacientes com idade inferior aos 60 anos. As Figuras de 1 a 9, a seguir, mostram as respostas dadas por cada participante em relação a cada domínio específico do UW-QOL versão Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2010

3 Tabela 1. Qualidade de Vida Global em Relação a cada domínio do UW-QOL versão 4. Domínios Média ± Desvio-Padrão Variação Importância Escore UW-QOL versão 4 do domínio (%) Dor 74,2 ± 23, Aparência 54,8 ± 24, Atividade 82,3 ± 20, Recreação 77,4 ± 27, Deglutição 41,8 ± 25, Mastigação 50 ± 34, Fala 33,2 ± 25, Humor 55,6 ± 35, Ansiedade 50,5 ± 40, Tabela 2. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo o sexo dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student). Domínios Homem Mulher P Dor ,0909 Aparência Atividade ,1726 Recreação ,2626 Deglutição ,0983 Mastigação ,2575 Fala ,0082* Humor ,2318 Ansiedade ,2186 Média Geral ,1843 Tabela 3. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo a idade dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student). Domínios Acima de Abaixo de p 60 anos 60 anos DOR ,2972 APARÊNCIA ,1826 ATIVIDADE ,1451 RECREAÇÃO ,2877 DEGLUTIÇÃO MASTIGAÇÃO ,5000 FALA ,0798 HUMOR ,3039 ANSIEDADE ,0797 MÉDIA GERAL ,4285 Figura 1. Distribuição de respostas em relação ao domínio dor Figura 2. Distribuição de respostas em relação ao domínio aparência Em relação ao domínio dor, na Figura 1, 35% dos entrevistados afirmaram não sentir dor e apenas 6% consideram-na como severa, utilizando-se de medicação para controlá-la. No domínio aparência, a maioria afirmou que são incomodados por causa da aparência, mas permanecemse ativos e 32% afirmam que a mudança na aparência foi mínima. (Figura 2). Para o domínio atividade, 42% dos entrevistados afirmaram estar tão ativos como sempre, porém, 52% consideram que às vezes não conseguem manter o rit- mo antigo, 3% afirmam estar frequentemente cansados e 3% relatam ficar apenas em casa (Figura 3). A Figura 4 mostra a distribuição das respostas para o domínio recreação, onde a maioria (48%) descrevem não haver limitações para tal e 3% dos entrevistados afirmam não ter condições de fazer nada que seja agradável. O domínio deglutição apontou somente 6% dos entrevistados afirmando conseguir engolir tão bem como sempre e a maioria (55%) afirmam que conseguem comer apenas comidas líquidas (Figura 5). Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 3, p , julho / agosto / setembro

4 Figura 3. Distribuição de respostas em relação ao domínio atividade. Figura 4. Distribuição de respostas em relação ao domínio recreação. Figura 5. Distribuição de respostas em relação ao domínio deglutição. Figura 6. Distribuição de respostas em relação ao domínio mastigação. Em relação ao domínio mastigação, 23% descrevem mastigar tão bem como sempre, 55% afirmam poder comer alimentos sólidos leves mas não conseguem mastigar algumas comidas líquidas e 23% consideram não comer nem mesmo alimentos leves, como mostra a Figura 6. Para o domínio fala, na Figura 7, somente 3% dos entrevistados não consideram haver alteração na sua fala e 52% descrevem que somente a família e amigos podem entendê-los (Figura 7). A Figura 8, relacionada ao domínio humor demonstra que 23% dos participantes possuem um humor excelente e não são afetados em relação ao câncer e 16% estão extremamente deprimidos em relação ao câncer. No domínio ansiedade, 29% afirmam não estar ansiosos em relação ao câncer, 23% estão um pouco ansiosos, 19% consideram-se ansiosos pela doença e 29% descrevem estar muito ansiosos pelo câncer (Figura 9). Quando foi perguntado aos pacientes sobre qual ou quais os problemas considerados os mais importantes nos últimos 7 dias, a maioria se referiu ao domínio fala, seguido da mastigação e da deglutição (Tabela 4). A Tabela 5 apresenta a qualidade de vida relacionada à saúde comparada com o mês antes do desenvolvimento do câncer e as respostas foram: 3% afirmaram que a qualidade de vida está muito melhor, 10% um pouco melhor, 48% afirmam que está mais ou menos a mes- 202 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2010

5 Figura 7. Distribuição de respostas em relação ao domínio fala. Figura 8. Distribuição de respostas em relação ao domínio Humor. Tabela 4. Problemas relatados pelos pacientes como os mais importantes nos últimos 7 dias. Dor 2 6 Aparência 2 6 Atividade 0 0 Deglutição 4 12 Mastigação 6 18 Humor 1 3 Ansiedade 4 12 Fala Recreação 0 0 Total Figura 9. Distribuição de respostas em relação ao domínio ansiedade. ma, 23% um pouco pior e 16% consideram a qualidade de vida muito pior. Quanto à qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias, a maioria (58%) consideram-na média e apenas 3% afirmam estar muito ruim, como mostra a Tabela 6. Considerando todos os fatores que contribuem para o bem estar físico e mental, como família, amigos, atividade, lazer e espiritualidade, a Tabela 7 apresenta a qualidade de vida global nos últimos 7 dias. A maioria (42%) admitem estar boa, 29% consideram média e 19% acham que a qualidade de vida geral está ruim. Tabela 5. Qualidade de vida relacionada á saúde comparada a 1 mês antes do câncer. Muito melhor 1 3 Um pouco melhor 3 10 Mais ou menos o mesmo Um pouco pior 7 23 Muito pior 5 16 Total Tabela 6. Qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias. Excelente 0 0 Muito boa 1 3 Boa 9 29 Média Ruim 2 6 Muito Ruim 1 3 Total Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 3, p , julho / agosto / setembro

6 Tabela 7. Qualidade de vida Global nos últimos 7 dias. Excelente 1 3 Muito Boa 2 6 Boa Média 9 29 Ruim 6 19 Muito Ruim 0 0 TOTAL DISCUSSÃO Avaliar a qualidade de vida, valorizando os impactos médicos, psicológicos e sociais na vida de cada paciente é tarefa difícil, mas essencial para estabelecer parâmetros de reabilitação e suporte, pois os aspectos considerados importantes para melhorá-la, durante o tratamento oncológico, diferem de pessoa para pessoa 6,12. Neste sentido, o UW-QOL versão 4 é considerado um instrumento seguro e prático para a coleta de dados, bem aceito por pacientes e profissionais e de baixo custo para a pesquisa do estado funcional dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço 13. Os resultados aqui descritos mostram que, epidemiologicamente, os pacientes desse estudo são semelhantes à média de pacientes portadores de câncer de laringe: homens, com idade entre os 50 e 70 anos, corroborando com estudos na literatura 2,8,16, também compatíveis na proporção de aproximadamente sete homens para cada mulher com este tipo de câncer. Os domínios com pior pontuação neste estudo foram fala e deglutição, tanto quando considerados todos os pacientes, como separados por sexo e por idade, sendo exatamente estas as principais dificuldades dos pacientes, tanto para adaptação psicossocial, quanto para reabilitação, que pode ser demorada, explicando um intervalo de tempo maior para recuperação da sua qualidade de vida, de acordo com vários autores 14,15,16,17,18,19.. A pior pontuação no domínio fala é ainda destaque quanto ao sexo feminino, também mostrado na literatura e está fortemente ligada à qualidade de vida, uma vez que a comunicação é um fator essencial de qualquer relacionamento 13,17,18,20. A mastigação foi fator para a redução dos escores na qualidade de vida no estudo proposto por autores 14,21,22, sendo também relevante para este estudo no índice de avaliação da qualidade de vida global nos últimos 7 dias e principalmente em relação ao sexo masculino, corroborando com outros estudos 23. A presença de uma traqueostomia, ainda que disfarçada, altera a aparência do laringectomizado, principalmente se este for uma mulher; indo de encontro aos resultados obtidos neste estudo, onde se observa um menor escore nesse domínio para as mulheres 24. Deste modo, autores preconizam que a alteração da aparência traz uma profunda dificuldade na adaptação da nova imagem corporal adquirida, principalmente nas mulheres, o que pode justificar também alterações de humor 23, A atividade e a recreação neste estudo não afetaram a qualidade de vida dos pacientes nos últimos 7 dias, refutando estudos 7, que reiteram que a redução da atividade e recreação nos pacientes portadores de câncer laríngeo pelo cansaço físico é evidenciada com uma alta porcentagem. Embora não haja neste estudo uma análise sobre a diferenciação para o tipo e porte cirúrgico (Laringectomias Totais ou Parciais), fato este que pode impactar significativamente os resultados em determinados domínios, autores 25 ainda demonstram que pacientes laringectomizados têm uma boa qualidade de vida global, também observado neste estudo. Os referidos autores sugerem ainda que o impacto da laringectomia na qualidade de vida é provavelmente menor que o esperado, pois os laringectomizados aprendem a conviver com as sequelas oriundas do tratamento. CONCLUSÃO Em relação aos nove domínios avaliados, o índice de menor escore médio foi à fala, entre todos os pacientes, sendo também considerado na distinção entre homens e mulheres. Inclusive, para as mulheres, tal domínio foi considerado significativamente menor (11). Nos pacientes acima de 60 anos, o maior problema que afeta a qualidade de vida apontado é a deglutição, enquanto que para os pacientes com idade inferior aos 60 anos, a fala foi considerada o índice de maior impacto, não havendo, porém, diferença estatística para nenhum dos escores entre as duas faixas etárias pesquisadas. Do exposto, evidencia-se que a qualidade de vida dos pacientes entrevistados neste estudo foi relatada como sendo média. Espera-se, todavia, que apesar das limitações, este estudo possa contribuir para aprofundar a compreensão da temática proposta, além de oferecer subsídios para o planejamento de intervenções multiprofissionais que visem à melhoria da qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado. Referências 1. Araújo Filho FJV, Brandão GL, Ferraz RA. Manual do Residente de Cabeça e Pescoço. São Paulo: Keila & Rosenfeld, Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB. Cancer incidence in five continents. Lyon: International Agency for Research on Cancer; Sartor GS, Neto EJ, Trevier N et al. Riscos Ocupacionais para o Câncer de Laringe. Cad Saúde Pública. 2007;23(6): União Internacional de Combate ao Câncer - UICC. Manual de Oncologia. Fundação Oncocentro de São Paulo; Hannickel S, Zago FMM, Barbeira SBC. O comportamento dos laringectomizados frente à imagem corporal. Rev Bras Cancerol. 2002; 48(3): Barros BPA, Angelis CE, Lourenço CTM, et al. 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