AVALIAÇÃO DO PADRÃO DO CICLO SONO-VIGÍLIA E A COGNIÇÃO EM ESTUDANTES DE MEDICINA COM DIFERENTES ESQUEMAS DE HORÁRIOS DE AULAS

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1 FRANCISCA PATRÍCIA DA SILVA AVALIAÇÃO DO PADRÃO DO CICLO SONO-VIGÍLIA E A COGNIÇÃO EM ESTUDANTES DE MEDICINA COM DIFERENTES ESQUEMAS DE HORÁRIOS DE AULAS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Mestre em Psicobiologia. Natal RN

2 FRANCISCA PATRÍCIA DA SILVA AVALIAÇÃO DO PADRÃO DO CICLO SONO-VIGÍLIA E A COGNIÇÃO EM ESTUDANTES DE MEDICINA COM DIFERENTES ESQUEMAS DE HORÁRIOS DE AULAS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Mestre em Psicobiologia. Orientador: John Fontenele Araujo Natal RN

3 AVALIAÇÃO DO PADRÃO DO CICLO SONO-VIGÍLIA E A COGNIÇÃO EM ESTUDANTES DE MEDICINA COM DIFERENTES ESQUEMAS DE HORÁRIOS DE AULAS Francisca Patrícia da Silva 07 de outubro de 2010 Banca Examinadora: Prof. John Fontenele Araujo (Orientador) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN Profa. Tânia Fernandes Campos Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN Profa. Paula Ayako Tiba Universidade Federal do ABC, SP 3

4 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pelo apoio incondicional em todos os momentos. Também por acreditar e estimular minhas escolhas. À John Araujo, pela orientação e confiança depositada. Além do conhecimento que enriqueceu grandemente este trabalho. À Rafaella Kaline, pela amizade e por estar ao meu lado em todos os momentos, bons e de crise, que passamos durante os anos de convivência. Á Profa. Ivanise de Sousa que contribuiu de forma tão positiva com este trabalho, com suas opiniões e sugestões. E, claro, por ter me qualificado. As amigas, Aline Belísio e Jane Souza, pelas dicas nas análises dos dados. Aos colegas, Ádison Lima, Gabriella Carminhola e Renata Parente pela colaboração na coleta dos dados. As companheiras de convivência, Ednara Taíssa (irmã), pela visão romântica que tem do mundo e, assim, me estimular. E a Larissa Dantas, que confesso, sempre atrapalhou meus momentos de introspecção e sono, mas que não poderia deixar de estar aqui. Á Capes pelo apoio financeiro concedido através de bolsa de estudos. Á todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia por contribuírem com minha formação profissional e pessoal. E a todos os voluntários, estudantes do curso de Medicina, que se disponibilizaram a responder os questionários e a fazer os testes. 4

5 RESUMO O padrão de sono dos estudantes ao entrarem na universidade, é acompanhado por muitos fatores que podem levar a mudanças nos hábitos de sono, tais como demanda acadêmica, novas oportunidades sociais, diminuição do cuidado dos pais e horários de aulas irregulares. O padrão irregular de sono-vigília é usualmente acompanhado por várias consequências diurnas, como diminuição nos níveis de motivação, desempenho, concentração, atenção e humor, bem como aumento da fatiga e da sonolência. Assim, existem inúmeras razões para apoiar o fato de que, esses estudantes universitários, podem sofrer prejuízos em seu desempenho acadêmico. O objetivo desse estudo foi avaliar o padrão ciclo sono-vigília (CSV) e a cognição em estudantes de medicina com diferentes esquemas de horários de aulas. Uma turma iniciava as aulas às 08 horas da manhã, enquanto a outra iniciava às 07 horas. Para isso contamos com 88 voluntários. Porém, desses, apenas os que participaram das duas etapas no estudo (n=78) realizaram o teste cognitivo. Para a avaliação subjetiva do CSV foi utilizado questionários para verificar a (1) qualidade de sono, (2) cronotipo, (3) sonolência diurna e (4) hábitos de sono. Para avaliação objetiva foi utilizado o actímetro e para avaliação cognitiva o teste MoCA (Montreal Cognitive Assessment). Os resultados indicam que a turma que tem aula mais cedo teve uma maior irregularidade do CSV e um pior desempenho no teste cognitivo. Houve diferença entre os horários da semana e do fim de semana nas variáveis subjetivas, hora de deitar, hora de levantar e duração do sono, em ambas as turmas. E nas variáveis objetivas, tempo na cama na turma das 08h e, hora de dormir, hora de acordar, tempo real de sono, tempo na cama e despertares noturnos na turma das 07h. No teste cognitivo, houve diferença entre as turmas no escore geral e nos domínios de função executiva e evocação de memória. Assim, sugere-se que o horário de início das aulas pode provocar irregularidade do CSV e, essa irregularidade pode provocar um déficit cognitivo leve. Além disso, o teste cognitivo MoCA foi sensível para detectar diferenças entre os estudantes, apesar da diferença entre os horários ser pequena. Palavras-chaves: sono em estudantes, ciclo sono-vigília e cognição 5

6 ABSTRACT The sleep patterns of students entering the university, is accompanied by many factors that can lead to changes in sleep habits, such as academic demands, new social opportunities, reduced parental care and irregular teaching schedules. The irregular pattern of sleep-wake cycle is usually accompanied by several daytime consequences, for example, reduced levels of motivation, performance, concentration, alertness and mood as well as increased fatigue and sleepiness.thus, there are numerous reasons to support the fact that these students may suffer damage in their academic performance. The aim of this study was to evaluate the sleep-wake cycle (SWC) and cognition in medical students with different schemes teaching schedules. One group started classes at 08am, while the other started at 07am. We analyzed the data from 88 volunteers, 39 from each group. However, only those who participated in both stages of the study (n = 78) underwent cognitive testing. For subjective evaluation of the SWC was used questionnaires to check the quality of sleep, chronotype, daytime sleepiness and sleep habits. For objective evaluation was used actigraphy. For cognitive assessment was used the test MoCA (Montreal Cognitive Assessment). The results indicate that the group has class earlier had a greater irregularity of the SWC and a worse performance in cognitive testing. There was a difference between the schedules the week and weekend in the subjective variables, bedtime, wake up and sleep duration in both groups. The objective variables, time in bed showed difference between the schedules the week and weekend to the group started class at 08am and the variables bedtime, get up time, actual sleep time, time in bed and wake bouts in the class at 07am. In the cognitive test, there were differences between the groups in overall score and in the areas of executive function and memory recall. Thus, it is suggested that the class starting time may cause irregularity of the SWC and the irregularity may cause mild cognitive impairment. Moreover, cognitive testing MoCA was sensitive to detect differences among students, although the difference between the schedules is small. Key words: sleep in students, wake-sleep cycle and cognition 6

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 Objetivos METODOLOGIA Caracterização da Pesquisa Caracterização dos Participantes Critérios de Inclusão e Exclusão Procedimentos Grupos em Diferentes Esquemas de Horários Análise Estatística RESULTADOS Caracterização Geral da Amostra Caracterização do Ciclo Sono-Vigília DISCUSSÃO CONCLUSÕES LIMITAÇÕES SUGESTÕES REFERÊNCIAS ANEXOS

8 INTRODUÇÃO Fenômenos periódicos permeiam toda nossa existência. A importância destes fenômenos em nossas vidas é de tal ordem que basta imaginar que sem eles não desenvolveríamos a percepção e provavelmente nem sequer o conceito de tempo. A vida de muitos organismos é governada por vários ritmos biológicos que são definidos como oscilações fisiológicas e comportamentais (Jud et al. 2005). Estes ritmos são classificados de acordo com a duração de seus períodos (τ) em: ritmos ultradianos (τ < 20 horas); ritmos circadianos (20 < τ < 28); e ritmos infradianos (τ > 28 horas) (Refinetti 2006). Além da classificação dos ritmos biológicos baseada na duração dos períodos, uma nova classificação é proposta com base na natureza do ritmo (Araujo & Marques 2003). Os autores propõem a classificação dos ritmos biológicos em: ritmos com correlatos com ciclos geofísicos como, por exemplo, o ciclo sono-vigília e o ciclo de atividade-repouso; e ritmos sem correlatos com ciclos geofísicos como o ritmo de batimentos cardíacos. Dentre esses ritmos, o mais evidente na natureza e, portanto, o mais estudado é o ritmo circadiano. Este ritmo tem um período de, aproximadamente, 24 horas sincronizado ao claro-escuro ambiental (Cardinali & Esquifino 2005). Assim, várias espécies estão submetidas a eventos geofísicos, recorrentes e periódicos, de modo que a seleção natural favoreceu a sobrevivência dos organismos capazes de antecipar-se a esses eventos e transmitir essa característica genética às gerações seguintes (Roenneberg & Merrow 2002). A geração dos ritmos circadianos é uma função regulatória do sistema nervoso e esta função é mediada pelo sistema circadiano que contém, em um modelo simplificado, 8

9 três componentes: vias de entrada, incluindo aferências retinianas, para permitir a sincronização dos ritmos aos ciclos ambientais; um marcapasso principal, responsável pela geração do sinal circadiano; e vias de saída, que dão acesso aos efetores comportamentais (Moore 1999). O núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo é esse marcapasso principal, responsável pela geração dos ritmos circadianos, sobretudo nos mamíferos (Reppert & Weaver 2002). Porém, hoje sabemos que sistema circadiano é um modelo mais complexo em que o NSQ exerce influência sobre vários outros osciladores que estão localizados tanto em tecidos centrais quanto periféricos. Assim, as oscilações nesses tecidos dependem desse núcleo para ajuste de fase, manutenção de amplitude e frequência (Araujo & Marques 2003). Além disso, os ritmos com diferentes períodos que não o circadiano, podem ser modulados pela oscilação circadiana. Neste modelo, o NSQ está sincronizado tanto a sinais ambientais quanto aos eventos fisiológicos e comportamentais que agem como um mecanismo de retroalimentação. Assim, diferenças na habilidade do marcapasso central e osciladores periféricos em sustentar uma ritmicidade coerente, por exemplo, na ausência de estímulos periódicos, podem provocar diferenças no grau de acoplamento entre células-relógios em diferentes tecidos, provocando uma desordem temporal interna (Rosenwasser 2009). Como essas células são caracterizadas como osciladores auto-sustentáveis que geram um ritmo diário e regulam muitas funções fisiológicas, uma desordem temporal significa um desajuste fisiológico (Okamura 2004). Dessa forma, os mamíferos mantêm um grande número de variáveis fisiológicas sob controle do NSQ, tais como o ciclo sono-vigília (CSV) (Breesma & Gordijn 2007), atividade locomotora (Stephan & Zucker 1972), regulação da temperatura (Minors et al. 9

10 1996), ingestão de alimento (Mistlberger 1994) e níveis hormonais na circulação (Refinetti & Menaker 1992). Em condições constantes, o ritmo circadiano continua a ser expresso durante dias, meses ou anos. Essa oscilação contínua do ritmo caracteriza a expressão endógena do marcapasso circadiano (Marques, Golombek & Moreno 2003). Quando, na ausência de pistas ambientais, o ritmo continua a ser expresso, diz-se que este esta em livrecurso. Porém, nem todas as pistas ambientais possuem a capacidade de sincronização; contudo as que possuem são denominadas zeitgeber (Aschoff 1954 apud Marques & Menna-Barreto 2003), agentes arrastadores (Pittendrigh 1960); sincronizadores (Halberg et al. 1977); ou como CRONADOR (uma tradução literal de cronador; do alemão, zeit = tempo; geber = doador). O ciclo claro-escuro é o principal cronador para a espécie humana, no qual também é responsável pela ritmicidade diária da nossa exposição aos outros sinais ambientais (Roenneberg et al. 2007), porém são principalmente os fatores sociais que modulam o nosso tempo de exposição à luz (Czeiler & Khalsa 2000). Como consequência, esse tempo de exposição pode afetar a magnitude da mudança de fase entre os ritmos (Lack & Wright 2007). Lewy et al. (1983) propôs que a espécie humana tem uma Curva de Resposta Dependente de Fase (CRF), em que o sistema circadiano responde de forma diferente ao estímulo luminoso dependendo do momento em que somos exposto a esse estímulo. Um processo ativo chamado arrastamento garante que o ritmo esteja estavelmente sincronizado aos cronadores. Dependendo da fase no qual o estímulo é dado, o NSQ responde promovendo avanço ou atraso de fase, além de pouco ou nenhum efeito sobre o ritmo (Roenneberg et al. 2003). Estímulo dado no fim da noite ou início da manhã promove avanço de fase; quando este é dado no fim da tarde ou início da noite resulta 10

11 em atraso de fase, já quando o estímulo ocorre no meio do dia promove pouco ou nenhum efeito (Khalsa et al. 2003). O ritmo circadiano mais evidente na espécie humana e também o mais pesquisado, claramente sincronizado ao ciclo geofísico de claro-escuro é o ciclo sonovigília (CSV). O CSV é regulado por dois processos: o processo Homeostático ou S e o processo Circadiano ou C (Borbély 1982; Breesma & Gordijn 2007). O processo S é referente ao aumento da propensão ao sono que se acumula durante a vigília, representando assim, a necessidade de sono. Dessa forma, durante a vigília ocorre o acúmulo de substâncias promotoras de sono onde sua concentração é proporcional ao tempo acordado e se dissipa durante o sono (Borbély 1982). Nesse mecanismo existe a presença de adenosina, um neurotransmissor endógeno promotor de sono (Basheer et al. 2004). A adenosina atua como um neuromodulador do sono-vigília porque sua produção e concentração no espaço extracelular aumentam durante a vigília, em decorrência do aumento da atividade metabólica neuronal (Porkka-Heiskanen et al. 1997). O processo C envolve um ritmo de 24 horas auto-sustentável e sincronizado as pistas ambientais (Schmidt 2007). Ou seja, é controlado pelo marcapasso circadiano, independente do estado comportamental e proposto para limitar o processo S. Quando o processo S chega a seu limite inferior durante o sono, o indivíduo acorda. Quando o S chega a seu limite superior durante e vigília, o indivíduo tem seu sono iniciado (Van Dongen & Dinges 2003). O processo C então controla esses limiares, de modo que, o sono é iniciado em fase circadiana diferente daquela que se inicia a vigília. Assim, a freqüência do CSV depende da distância entre os dois limites ou fases (Daan et al. 1984). 11

12 A interação entre os processos C e S é responsável pelas flutuações temporais nos parâmetros neurofisiológicos. Assim, em um dado momento, a magnitude da sonolência, alerta e fatiga são determinadas por essa interação (Schmidt 2007). Porém, fatores como cognição e emoção, podem influenciar o mecanismo homeostático. Algumas pessoas podem se manter acordadas quando realizam atividades estimulantes, mesmo quando as pressões homeostáticas ao sono estão elevadas. Além disso, podem exibir um comportamento antecipatório de despertar, na iminência de um evento importante, o que reflete um processo preparatório na antecipação do fim da noite de sono (Born et al. 1999). A partir da perspectiva cognitiva, o modelo dos dois processos de regulação do sono-vigília, implica que a eficiência neurocomportamental pode mudar ao longo do dia, devido ao aumento das pressões homeostáticas, além da ação do sistema circadiano que apoia a eficiência do desempenho ótimo na realização de tarefas em um determinado horário do dia, ou ainda devido à combinação dessas influências (Carrier & Monk 2000). Sabemos também que as propriedades circadianas dependem de genótipos específicos. Essas variações genéticas são, em parte, responsáveis pelas diferenças individuais (Roenneberg et al. 2007). A matutinidade-vespertinidade é o ponto mais substancial das variações interindividuais. Diferenças nos horários preferenciais para realizar atividades, tais como trabalhar, estudar e hábitos específicos de sono, refletem o cronotipo de um indivíduo (Taillard et al. 2003). Os indivíduos podem ser classificados, quanto ao cronotipo, em matutinos, vespertinos e intermediários ou neutros. Os matutinos tem preferência por realizarem suas atividades durante dia, dormir e acordar cedo, além de sentirem dificuldade em permanecerem acordados depois do seu horário habitual de 12

13 sono. Os vespertinos preferem realizar suas atividades no fim do dia ou começo da noite, acordar e dormir tarde, além de frequentemente sentirem dificuldade em acordar pela manhã. Os intermediários apresentam uma preferência na alocação das suas atividades durante o dia (Horne & Ostberg 1976; Ferrara & Gennaro 2001). O nosso laboratório propôs que um grupo de sujeitos poderiam ter uma preferência matutina para algumas tarefas e vespertinas para outras. Estes sujeitos foram classificados em bimodais e sugerem que estes sejam mais flexíveis aos horários preferenciais de dormir, acordar e realizar suas atividades (Martynhak et al., 2010). Os cronotipos extremos possuem um deslocamento de fase de acordo com sua ritmicidade circadiana, ou seja, seus picos de marcadores fisiológicos circadianos, tais como temperatura e melatonina, ocorre mais cedo (tipos matutinos, avanço de fase) ou mais tarde (tipos vespertinos, atraso de fase) em relação às pistas ambientais, quando comparado ao cronotipo intermediário (Baehr et al. 2000; Duffy et al. 2001). O mais importante, além dos parâmetros fisiológicos, é que algumas variáveis neurocomportamentais também são dependentes do cronotipo, como por exemplo, os picos de desempenho em diferentes horas do dia (West et al. 2002; Intons-Peterson et al. 1998). Atualmente vivemos numa sociedade em que a duração de sono da população vem declinando gradualmente. Em 1998, uma pesquisa realizada pela Organização Gallup sobre sono em americanos, encontrou que a duração de sono era de 6,57 horas por dia. Já o estudo dos padrões de sono baseado na população contemporânea, usando actimetria, observou que adultos, com idades entre anos, tem em média, apenas 6,22 horas de sono (Jean-Louis et al. 2000). Os estudantes, sobretudo os universitários, sofrem com as variações de horários e tarefas a cumprir que, potencialmente, podem afetar a ritmicidade. 13

14 Como já é amplamente documentado, os adolescentes apresentam modificações importantes no CSV, consistindo numa tendência a dormir e acordar mais tarde devido ao atraso de fase, comum nessa época da vida, provocadas por mudanças fisiológicas (Carskadon et al. 2001). Porém, os horários de início das aulas geram um conflito entre a necessidade fisiológica e os horários sociais resultando, dentre outras conseqüências, em aumento da sonolência diurna, maior incidência e duração de cochilos (Sousa et al. 2007). Esse conflito persiste e também é encontrado durante os primeiros semestres do curso universitário (Veldi et al. 2005). O padrão de sono dos estudantes, ao entrarem na universidade, é acompanhado por muitos fatores que podem levar a mudanças nos hábitos de sono, tais como demandas acadêmicas, novas oportunidades sociais, diminuição do cuidado dos pais, horários de aulas irregulares, emprego em meio período (Carskadon & Davis 1989). Dessa forma, é compreensível que durante os anos na universidade, muitos estudantes possam desenvolver padrões e hábitos de sono inadequados. Nos estudantes universitários, as dificuldades de sono mais bem documentadas são atraso nos horários de dormir e acordar (Carskadon & Davis 1989) ou mesmo o desenvolvimento da síndrome do atraso de fase (Lack 1986), além de irregularidades no horário de dormir e acordar (Manber et al. 1996; Medeiros et al. 2001), duração insuficiente de sono (Hicks et al. 1989; Hicks & Pellegrini 1991) e problemas como a insônia (Geisecke 1987) que, em conjunto, exacerbam uma tendência endógena. Como indicado pela Classificação Internacional de Desordens do Sono (DCSC 1990), o padrão irregular de sono-vigília é usualmente acompanhado por várias consequências diurnas, como diminuição nos níveis de motivação, desempenho, concentração, atenção e humor, bem como aumento da fatiga e da sonolência. Assim, 14

15 existem inúmeras razões para apoiar o fato de que, esses estudantes universitários, podem sofrer prejuízos em seu desempenho acadêmico (Atienza et al. 2004; Frey 2004; Drummond et al. 2000; Wright et al. 1997), além de estarem sujeitos a déficits cognitivos relativos a aquisição de novas informações, consolidação e recuperação de memórias (Walker & Strickgold 2006). Funções executivas também são afetadas, o que é alvo de grande preocupação, uma vez que se trata de um domínio cognitivo que inclui funções complexas, tais como planejamento, flexibilidade cognitiva e tomada de decisão (Muzur et al. 2002). Durante os dias de semana, os horários de dormir e acordar obedecem aos horários de início das aulas e a demanda acadêmica, resultando em diminuição da quantidade e qualidade do sono. Porém, maus hábitos próximos ao horário de dormir, resultam em dificuldade de adaptação à rotina acadêmica. Vários estudos ainda mostram que, estudantes privados de sono durante a semana, tentam repor esse débito, aumentando a quantidade de sono no fim de semana (Lima et al 2002; Yang et al 2005; Manber 1996; Huen 2007). Apesar de todas as consequências resultante da privação parcial e da irregularidade do sono, existem algumas estratégias que podem promover melhoras nos padrões e hábitos de sono. Dentre elas está à inserção curricular de disciplinas referentes ao sono e as consequências de sua privação, além dos benefícios de se manter bons hábitos próximos ao horário de dormir (National Sleep Foundation 2000). A realização de um programa de higiene do sono, em incentivo as práticas adequadas para se ter um sono de boa qualidade e também ao combate à falta de informação acerca do assunto, se mostrou eficiente na diminuição da irregularidade nos horários de dormir (Sousa et al. 2007; Azevedo et al. 2008). A mudança nos horários de início das aulas, para um pouco mais tarde que o habitual (07 horas da manhã), também obteve resultados favoráveis, 15

16 relativos a irregularidade do sono e a aspectos cognitivo (Lima et al. 2002; Almondes & Araujo 2003; Epstein et al. 1998; Meijer et al. 2000). Tendo conhecimento dessas informações é importante alertar pais, professores e alunos da importância de se ter um sono de boa qualidade. Para os estudantes universitários, saber que uma queda de desempenho pode estar sendo provocada pela irregularidade dos horários de dormir é importante, tendo em vista que esse fato pode ser considerado como um estímulo para mudanças de hábitos. Neste trabalho foi testado um instrumento de avaliação cognitiva, utilizado, normalmente, em voluntários com algum comprometimento neurológico, mas que foi testado em uma população diferente, jovens saudáveis com diferentes horários de início das aulas. 16

17 OBJETIVOS Objetivo Geral Avaliar o padrão ciclo sono-vigília e a cognição em estudantes de medicina com diferentes esquemas de horários de aulas. Objetivos Específicos - Caracterizar o padrão do ciclo sono-vigília em estudantes de medicina com esquemas diferentes de horários de aulas; - Analisar a função cognitiva em estudantes de medicina com esquemas diferentes de horários de aulas. HIPÓTESE (H) E PREDIÇÕES (P) H 1. O horário de início das aulas influencia no padrão do CSV. P 1. Os estudantes que iniciam as aulas as 07h da manhã apresentarão maior irregularidade do CSV do que os estudantes que iniciam as aulas as 08h da manhã. H 2. A irregularidade do CSV influencia o desempenho cognitivo. P 2. Os estudantes que iniciam as aulas as 07h apresentarão pior desempenho no teste cognitivo comparado aos estudantes com início das aulas as 08h. 17

18 METODOLOGIA Caracterização da Pesquisa Trata-se de um estudo observacional, uma vez que não há intervenção durante a coleta de dados (Vieira & Hossene 2002). Caracterização dos Participantes A população foi composta por 88 jovens saudáveis, de ambos os sexos, estudantes da UFRN, regularmente matriculados no curso de Medicina, compreendidos na faixa etária de 18 a 25 anos. Critérios de Inclusão e Exclusão - Inclusão - Estar dentro da faixa etária estabelecida; - Estar devidamente matriculado no curso de Medicina da UFRN; - Não fazer uso de medicamentos que alterem a arquitetura do sono; - Não apresentar qualquer patologia que comprometa a qualidade do sono, níveis de atenção e concentração. - Exclusão - Ausência durante qualquer etapa da realização do estudo; - Fazer uso de medicações que influencie tanto a capacidade cognitiva, quanto à qualidade do sono; 18

19 Procedimentos Primeiramente o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, em que obteve parecer favorável (protocolo 311/2009) (Anexo 01). Em seguida, foram adotados protocolos para identificação do voluntário, avaliação do ciclo sono-vigília (questionários e actimetria) e realização do teste cognitivo. - Identificação do Voluntário Inicialmente os alunos foram convidados a participarem da pesquisa, mediante explicações sobre o estudo. Os voluntários que concordaram e atenderam aos critérios de inclusão e exclusão, passaram a integrar a lista de participantes e receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 02), uma ficha de identificação pessoal - Anamnese (Anexo 03) e questionários para a avaliação subjetiva do sono. - Avaliação Subjetiva do Ciclo Sono-Vigília O ciclo sono-vigília foi avaliado, subjetivamente, por meio de questionários desenvolvimentos para análise de parâmetros relativos ao sono. Os questionários aplicados foram: Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (IQSP) - utilizado para avaliação da qualidade subjetiva e do padrão habitual do sono, correspondentes ao período que abrange o mês anterior à data de seu preenchimento pelos voluntários e permite distinguir entre indivíduos com sono de boa qualidade e de qualidade ruim (Anexo 04); 19

20 Questionário de Horne e Ostberg (HO) - destinado à classificação da amostra segundo o cronotipo, ou seja, caracteriza a amostra de acordo com horários preferenciais para dormir em: matutino (extremo e moderado), intermediário e vespertino (extremo e moderado). Também é possível caracterizar a amostra de acordo com os escores obtidos depois da análise. Assim, sabe-se quando o sujeito tende a matutinidade ou a vespertinidade (Anexo 05); Questionário de Sonolência Diurna (Sonolência Epworth - ESE) - aplicado a fim de mensurar o nível de sonolência diurna da amostra. A escala é constituída de oito situações associadas a diferentes possibilidades de cochilo e apresenta um enunciado bastante claro para diferenciar a situação de cansaço de sonolência. A escala varia de 0 (não cochilaria nunca) a 3 (grande chance de cochilar). Escores acima de 10 são considerados indicativos de sonolência diurna excessiva (Anexo 06); Questionário A Saúde e o Sono destinado a avaliar os hábitos de sono mais freqüente dos voluntários. A versão utilizada foi a adaptação para estudantes feita por Andrade (1997) (Anexo 07). A aplicação dos questionários se deu em duas etapas conforme distribuído no quadro abaixo: 1º dia 2º dia TCLE IQSP Anamnese HO Saúde e Sono Sonolência Epworth Os dias de aplicação dos questionários foram seqüenciais. 20

21 - Avaliação Objetiva do Ciclo Sono-Vigília O ciclo sono-vigília foi avaliado por meio do actímetro. Essa ferramenta trata-se de um aparelho portátil, semelhante a um relógio, que registra o nível de atividade do seu usuário em um determinado período de tempo e tem sido amplamente usada no estudo do sono e ritmos circadianos (Morgenthaler 2007). Nesse estudo, os voluntários usaram o actímetro no punho não-dominante durante o período de 15 dias. Juntamente com o actímetro, os participantes receberam o diário de sono (anexo 08), bem como as instruções de uso do aparelho (anexo 09). Além disso, os voluntários foram orientados a fazerem a marcação no actímetro de alguns eventos, tais como horários de dormir e acordar, cochilos e retirada do aparelho. No diário de sono foram orientados a anotarem os horários de dormir e acordar, os horários dos cochilos, retiradas do aparelho seguido do motivo e qualquer outro evento importante. A captação das informações pelo aparelho foi realizada no intervalo de 02 minutos. Os dados obtidos para análise foram horários de dormir e acordar, tempo real de sono, tempo na cama, eficiência do sono, latência do sono e despertares noturno. Todas essas informações referentes à semana e fim de semana. O programa utilizado para fazer essas análises foi o Actiwatch -16 Software version 3.4. Os actogramas, gráfico de atividade e repouso ao longo dos dias, de todos dos voluntários está disponível no anexo 11. O actímetro foi utilizado por 24 estudantes, sendo 12 do grupo que iniciou as aulas as 07h da manhã e 12 do grupo que iniciou as aulas as 08h, dividido igualmente entre os sexos, ou seja, 06 estudantes do sexo masculino e 06 do sexo feminino em cada grupo. 21

22 - Avaliação Cognitiva A avaliação cognitiva foi realizada por meio da aplicação do teste MoCA (Anexo 10). O MoCA (Montreal Cognitive Assessment) é um instrumento de avaliação de Déficit Cognitivo Leve. Esse teste avalia diferentes domínios cognitivos: atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, capacidades visuo-construtivas, capacidade de abstração, cálculo e orientação. Para isso, esse instrumento exige que o voluntário realize um conjunto de tarefas curtas. Cada domínio tem uma pontuação. A soma dessa pontuação implica no escore do teste, cuja pontuação máxima possível é de 30 pontos. Somatório igual ou superior a 26 é considerado normal (Nasreddine et al. 2005). Não existe consenso para definir a melhor ferramenta cognitiva para avaliar prejuízos cognitivos leves que podem levar a demência. Porém, o MoCA tem sido amplamente utilizado para este fim. A versão brasileira do MoCA foi apresentada e validada com resultados preliminares (Bertolucci et al. 2008). Para uso clínico, educacional e de pesquisa, feito por universidades, fundações, profissionais de saúde, hospitais, clínicas e institutos de saúde pública, o MoCA pode ser utilizado sem permissão. Porém, autorização por escrito e licenciamento de acordo é necessário se financiado por entidade comercial ou farmacêutica. Ainda não existe nenhum trabalho que utilizou o MoCA em indivíduos saudáveis. Portanto, esse estudo não caracterizou sua amostra, mediante o resultado do teste, como tendo déficit cognitivo leve ou não, mas sim, foram usados os escores dados pelo teste para apontar o MoCA como um teste viável para uso em jovens saudáveis. Neste caso, como um instrumento eficiente, capaz de detectar variações de desempenho em indivíduos submetidos a esquemas de horários de aula diferentes. 22

23 A aplicação desse teste foi feito em esquema de entrevista. Presentes no momento da entrevista estavam o pesquisador responsável, acompanhado de, no mínimo, mais um pesquisador envolvido no estudo. O horário de aplicação do teste foi o mesmo para todos os voluntários, feito sempre após o término das aulas matutinas, entre 10h e 11h30min da manhã. Todos os questionários e o teste MoCA serão organizados e arquivados em pastas. Depois de digitalizados, esses dados, juntamente com os da actimetria, foram armazenados no computador do Laboratório de Cronobiologia (LabCrono) e no computador pessoal do pesquisador responsável, com acesso exclusivo aos pesquisadores integrantes do LabCrono. Também poderá ser disponibilizado para pesquisadores de outros laboratórios, mediante não identificação do voluntário. Grupos em Diferentes Esquemas de Horários Estudantes : Início das aulas as 08h Estudantes : Início das aulas as 07h Análise Estatística Setembro Dezembro / 2009 A análise dos aspectos subjetivos do sono foi feita através da interpretação dos questionários, em que foram descritos a qualidade do sono, escores de matutinidade e vespertinidade e sonolência diurna. Aspectos relativos aos hábitos de sono, discriminando semana e fim de semana, tais como hora de dormir e acordar, duração do sono, padrão de restrição-expansão também foram caracterizados. 23

24 A análise dos aspectos objetivos do sono foi feita através da interpretação dos dados da actimetria, em que consta média e desvio padrão dos horários de dormir e acordar, duração do sono, eficiência e latência do sono, tempo total de sono e quantidade de despertares noturno. Todos esses dados discriminando semana e fim de semana, e ainda a descrição da irregularidade. Foi feito o teste Shapiro-Wilk s W test para verificar a normalidade da amostra. O teste do qui-quadrado (X 2 ) para avaliação das respostas dadas ao questionário de hábitos do sono. As variáveis da actimetria foram comparadas entre os estudantes nos diferentes esquemas de horários. A escolha do teste foi feita de acordo com o resultado da normalidade da amostra. Para as amostras paramétricas foi utilizado o teste t de student independente na comparação entre as turmas, e test t de student dependente para comparar os dados de semana e fim de semana de uma mesma turma. Foram utilizados os análogos desses testes para as amostras não-paramétricas, o teste de Mann-Whitney e de Wilcoxon, respectivamente. A irregularidade do CSV foi analisada por meio do índice de irregularidade do sono. Este índice foi calculado a partir da diferença entre os valores da semana e fim de semana (delta) registrados no actímetro e pareados com os dados do diário de sono. Os dados de todos os questionários foram comparados entre os dois grupos. O padrão de expansão-restrição foi calculado através da diferença dos horários de dormir da semana e do fim de semana. Os dados do teste cognitivo seguiram o mesmo padrão de análise dos dados dos questionários. O coeficiente de correlação de Spearman foi empregado para análise de correlação entre as variáveis subjetivas e objetivas e as variáveis do teste cognitivo. 24

25 Para todo tratamento estatístico foi utilizado o programa Statistica TM (StatSoft ), adotando-se um nível de significância de 5%. 25

26 RESULTADOS Caracterização Geral da Amostra Participaram do estudo 48 voluntários do sexo masculino e 40 do sexo feminino, com média de idade de 20,18 ± 2,04 anos. Dentre esses, 24 homens e 17 mulheres eram da turma , com início das aulas as 08h da manhã e média de idade de 20,10 ± 1,76 anos. A turma , com início das aulas as 07h da manhã, foi composta por 24 homens e 23 mulheres com média de idade de 20,26 ± 2,32 (Tabela 01). Dos 88 voluntários, todos participaram da 1ª etapa de aplicação dos questionários (TCLE, Anamnese e Saúde e Sono ). Desses, 78 participaram também da 2ª etapa (IQSP, HO e ESE). O teste cognitivo foi aplicado aos 78 voluntários presentes em ambas as etapas. Tabela 01. Caracterização Geral da Amostra Geral (08h) (07h) Idade, média ± DP 20,18 ± 2,04 20,10 ± 1,76 20,26 ± 2,32 Gênero Masculino, n (%) 48 (54,55) 24 (58,54) 24 (51,06) Feminino, n (%) 40 (45,45) 17 (41,46) 23 (48,94) DP = Desvio-padrão A maioria dos estudantes (60,23%) relatou que moram com 03 ou 04 pessoas (X 2 = 35,82; p<0,01) e dormem sozinhos (68,18%) (X 2 = 61,55; p<0,01). Para 93,18% dos estudantes não existe nada no quarto que incomode o sono (X 2 = 74,59; p<0,01). O carro é o meio de transporte mais utilizado para se deslocar a universidade (81,61%) (X 2 = 176,87; p<0,01) e demoram entre 01 e 20 minutos para chegaram à instituição (80,46%) (X 2 = 61,55; p<0,04). A maioria dos voluntários não faz nenhum outro curso, além do universitário (77,27%) (X 2 = 29,75; p<0,01), nem trabalham (90,75%) (X 2 = 52,10; p<0,01). Porém, praticam algum tipo de atividade física regularmente (59,09%) (X 2 = 3,31; p>0,05) (Tabela 02). 26

27 Tabela 02. Aspectos físicos e sócio-econômicos (Distribuição Percentual) Geral (08h) (07h) Nº de pessoas que moram na casa 60,23 63,42 57,45 Nº de pessoas que dormem no mesmo quarto 68,18 63,41 72,34 O quarto não incomoda 93,18 92,68 93,61 Transporte utilizado 81, ,97 Atividade Física 59,09 65,85 53,19 Trabalho 90, ,49 Em relação as condições de saúde e hábitos que podem interferir do CSV, 43,18% dos voluntários relataram ter algum problema de saúde (X 2 = 1,86; p<0,17). Dentre os problemas, a maior queixa (38,94%) foi com problemas respiratórios (X 2 = 38,47; p<0,01). Nenhum estudante relatou fazer uso de cigarros antes de dormir, nem de ingerir bebidas alcoólicas (X 2 = 50,00; p<0,01). Quanto à ingestão de alguma bebida estimulante, 93,62% afirmaram que não ingerem café antes de dormir (X 2 = 77,42; p<0,01) e nem refrigerante (93,3%) (X 2 = 75,00; p<0,01) (Tabela 03). Tabela 03. Aspectos relacionados às condições de saúde (Distribuição Percentual) Condições de Saúde Geral (08h) (07h) Tem problema de saúde 43,18 41,46 44,68 Problema respiratório 38,94 41,03 36,84 Ingestão de substâncias Não faz uso de cigarros Não ingere bebidas alcoólicas Não toma café 93,62 95,12 93,62 Não toma chá Não toma refrigerante 93,30 95,12 91,49 Quanto à forma de despertar, durante a semana, 84,09% dos voluntários necessitam do despertador para acordarem (X 2 = 115,95; p<0,01). Porém, no fim de semana esse número reduz para 24,45% (X 2 = 74,42; p<0,01) (Figura 01). Isso sugere que o despertar dos estudantes não é espontâneo durante os dias de semana. Com isso, 84,10% dos voluntários acham muito difícil ou um pouco difícil acordar nos dias de semana (X 2 = 23,04; p<0,01). E 46,59% relatam que acham fácil acordar no fim de semana (X 2 = 41,53; p<0,01) (Tabela 04). 27

28 % de voluntários % de voluntários Tabela 04. Forma de despertar da semana e fim de semana (Distribuição Percentual) Semana Geral (08h) (07h) Muito difícil 29,55 26,83 31,91 Pouco difícil 54,55 48,78 59,57 Fácil 15,91 24,39 8,51 Fim de Semana Muito difícil 13,64 4,88 21,28 Pouco difícil 38,64 31,71 44,68 Fácil 46,59 63,41 34,04 Forma de despertar (08h) * Com o despertador Alguem chama Acorda sozinho * Semana Fim de Semana Forma de despertar (07h) * * * Com o despertador Alguem chama Acorda sozinho Semana Fim de Semana Figura 01. Distribuição percentual relativa a forma como os voluntários despertam em dias de semana e fim de semana. *P<,05 na comparação entre semana e fim de semana. 28

29 Quanto aos motivos que levam os estudantes a acordarem numa determinada hora nos dias de semana e nos dias de fim de semana, as figuras 02 e 03 resumem tais motivos referentes a turma com início das aulas as 08h e as 07h, respectivamente. 29

30 % de voluntários * * * Figura 02. Distribuição percentual dos motivos que levaram os estudantes da turma das 08h a acordarem numa determinada hora, nos dias de semana e fim de semana. *P<,05 na comparação entre semana e fim de semana. 30

31 % de voluntários * * * * * Figura 03. Distribuição percentual dos motivos que levaram os estudantes da turma das 07h a acordarem numa determinada hora, nos dias de semana e fim de semana. *P<,05 na comparação entre semana e fim de semana. 31

32 De acordo com os dados expostos nas duas tabelas anteriores, o principal motivo para acordar nos dias de semana, é o horário de início das aulas. Já nos fins de semana, a maioria dos estudantes da turma das 08h relatou não sentir mais sono, por isso acordaram, e a turma das 07h porque tinham que estudar. Em relação ao cronotipo, a maioria dos voluntários é intermediário (55,12%), seguido por vespertino moderado (27%), matutino moderado (12,8%), vespertino extremo (3,8%) e matutino extremo (1,28%) (X 2 = 74,23; p<0,01) (Figura 04). Os valores percentuais de cada turma podem ser observados na tabela 05.. Figura 04. Distribuição dos resultados obtidos no questionário HO. A: população geral (n=78); B: população da turma 09.1 (08h) (n=39); C: população da turma 09.2 (07h) (n=39). 32

33 Os dados do questionário IQSP apontam que 52,57% dos voluntários apresentaram escores acima de 05 (X 2 = 5,33; p<0,21), com média de 5,99 ± 2,4. Entre as turmas, a turma 09.2 (07h) (X 2 = 23,96; p<0,01) apresentou uma média maior (6,64 ± 2,18) que a turma 09.1 (08h) (5,33 ± 2,45). Isso significa que a durma das 07h apresentou uma pior qualidade de sono (Figura 05). Figura 05. Distribuição dos resultados obtidos com o questionário IQSP referente a qualidade subjetiva do sono. Ambas as turmas tem n=39. De acordo com os dados do questionário de sonolência diurna de Epworth, 74,36% (X 2 = 24,79; p<0,01) dos voluntários não apresentaram sonolência diurna excessiva. Entre as turmas, a turma das 08h apresentou um número maior de estudantes nessa condição (X 2 = 17,39; p<0,01) (Figura 06). 33

34 % de voluntários Sonolência Diurna Figura 06. Distribuição percentual dos resultados obtidos com o questionário de Sonolência de Diurna de Epworth. Tabela 05. Caracterização Subjetiva do Padrão de Sono Geral (08h) (07h) Escore do Questionário HO, média ± DP 46,96 ± 10,24 48,59 ± 10,45 45,33 (9,90) Matutino Extremo, n (%) 01 (1,28) 01 (2,53) - Matutino Moderado, n (%) 10 (12,8) 07 (17,94) 03 (7,69) intermediário, n (%) 43 (55,12) 21 (53,84) 22 (56,41) Vespertino Moderado, n (%) 21 (27) 09 (23,07) 12 (30,76) Vespertino Extremo, n (%) 03 (3,8) 01 (2,53) 02 (5,12) Escore do IQSP, média ± DP 5,99 ± 2,4 5,33 ± 2,45 6,64 ± 2,18 IQSP > 5, n (%) 41 (52,57) 15 (38,46) 26 (66,67) Escore da ESE, média ± DP 8,37 ± 2,98 7,87 ± 3,17 8,87 ± 2,73 ESE 10, n (%) 58 (74,36) 31 (79,49) 27 (69,23) Na comparação das médias, entre as turmas, do IQSP e do ESE, a qualidade de sono apresentou valor estatisticamente significativo, apesar de ambas as turmas atingirem valor acima de 05. Já na sonolência diurna não houve diferença significativa (Tabela 06). Tabela 06. Comparação dos valores dos questionários IQSP e ESE p IQSP 5,33 ± 2,45 6,64 ± 2,18 0, 015* ESE 7,87 ± 3,17 8,87 ± 2,73 0,

35 Caracterização do Ciclo Sono-Vigília A tabela 07 mostra a caracterização subjetiva dos hábitos de sono sobre os horários de deitar, de levantar, duração de sono e padrão de expansão-restrição. A última variável é calculada a partir da diferença nos horários de dormir da semana e fim de semana. As médias dessas variáveis foram avaliadas de forma geral e, em seguida, discriminando as turmas. A turma com início das atividades acadêmicas as 08h da manhã, deita e levanta mais tarde que a turma com início das atividades as 07h. Porém, a duração do sono é bastante semelhante entre as turmas. Quanto ao padrão de expansão-restrição, a turma das 08h apresenta uma diferença maior entre o horário de deitar da semana e fim semana. Logo, essa turma apresenta um sono mais irregular. Tabela 07. Caracterização Subjetiva do Sono, média ± DP Geral (08h) (07h) Hora de deitar 00h04min ± 01h05min 00h14min ± 01h17min 23h54min ± 53min Hora de levantar 07h44min ± 01h56min 07h54min ± 01h39min 07h34min ± 02h13min Duração do sono (min) 459 ± ± ± 80 Padrão de Expansão-Restrição 91,64 ± 23,90 108,53 ± 87,76 74,73 ± 91,30 Comparando as médias dos horários da semana com os horários do fim de semana de uma mesma turma, todas as variáveis analisadas obtiveram valor estatisticamente significativo. O delta (Δ), calculado como a diferença entre os horários da semana e do fim de semana, apresentou valores elevados na turma das 08h, para os horários de deitar e levantar. Já na turma das 07h, a hora de levantar e duração do sono, apresentaram valores altos (Tabela 08). 35

36 Tabela 08. Comparação entre Semana e Fim de Semana, média ± DP (08h) Semana Fim de Semana Δ p Hora de dormir 23h20min ± 53min 01h08min ± 01h54min 108,54 min 0, 0001* Hora de acordar 06h43min ± 31min 09h04min ± 01h42min 140,85 min 0, 0001* Duração do sono (min) 443 ± ± min 0, 0452* (07h) Hora de dormir 23h17min ± 59min 00h32min ± 01h21min 74,73 min 0, 0001* Hora de acordar 05h59min ± 23min 09h07min ± 01h20min 188,14 min 0, 0001* Duração do sono (min) 380 ± ± min 0, 0001* *P<,05. Na comparação dos dias de semana e dos dias de fim de semana entre as turmas, o horário de levantar e a duração do sono, apresentaram valores significativos para os dias de semana. Como esperado, a turma das 08h levanta mais tarde que a turma das 07h. Além disso, a duração de sono da turma das 08h também é maior. Para os dias de fim de semana, apenas a duração de sono mostrou-se significativa. A turma das 07h teve uma duração de sono maior, quando comparada a turma das 08h (Tabela09). 36

37 Tabela 09. Comparação entre das Semanas e Fins de Semanas entre as Turmas, média ± DP Semana Fim de Semana p (08h) (07h) (08h) (07h) p Hora de deitar 23h20min ± 53min 23h17min ± 59min 0, h08min ± 01h54min 00h32min ± 01h21min 0, 0843 Hora de levantar 06h43min ± 31min 05h59min ± 23min 0, 0001* 09h04min ± 01h42min 09h07min ± 01h20min 0, 8563 Duração do sono 443min ± 47min 380min ± 60min 0, 0006* 475min ± 90min 515min ± 95min 0, 0464* 37

38 As tabelas seguintes, relativas aos hábitos de sono, referem-se aos dados objetivos obtidos por meio do actimetria. As variáveis analisadas foram hora de dormir e acordar, tempo real de sono, tempo na cama, eficiência e latência do sono e número de despertares noturnos. A tabela 10 apresenta os valores dessas variáveis, levando em consideração a amostra como um todo e separado por turma. Ambas as turmas dormem e acordam em horários similares. O mesmo ocorre com a eficiência e latência do sono. Tabela 10. Caracterização Objetiva do Padrão de Sono, média ± DP Geral (08h) (07h) Hora de dormir 00h16min ± 60min 00h17min ± 01h20min 00h16min ± 36min Hora de acordar 07h19min ± 55min 07h12min ± 01h15min 07h27min ± 27min Tempo real de sono (min) 316,02 ± ,6 ± ,44 ± 47 Tempo na cama (min) 427 ± ,08 ± ,93 ± 48 Eficiência do sono (%) 75,24 ± 8,37 75,25 ± 8,78 75,23 ± 8,32 Latência do sono (min) 10 ± 04 9,86 ± 4,76 10,48 ± 3,49 Nº de despertares noturnos 18,39 ± 5,08 17,66 ± 3,93 19,13 ± 6,11 A turma das 08h dorme e acorda em horários similares nos dias de semana e fim de semana. Essas variáveis não apresentaram diferença estatisticamente significativa. O mesmo ocorreu com as variáveis, tempo real de sono, eficiência e latência do sono. Já o tempo na cama foi significativo. Isso mostra que essa turma, tenta compensar nos dias de fim de semana, o déficit de sono acumulado nos dias de semana. Porém, como as variáveis, eficiência e latência do sono, não mostram alterações, não se pode apontar para privação parcial de sono (Tabela 11). Tabela 11. Comparação entre Semana e Fim de Semana da Turma (08h), média ± DP Semana Fim de Semana Δ P Hora de dormir 00h14min ± 01h20min 00h25min ± 01h37min 11 min 0, 772 Hora de acordar 06h57min ± 01h09min 07h51min ± 01h43min 54,02 min 0, 386 Tempo real de sono (min) 302,47 ± ,96 ± 63,29 28,49 min 0, 203 Tempo na cama (min) 400,51 ± ,02 ± 82,95 40,51 min 0, 043* Eficiência do sono (%) 75,25 ± 9,40 75,23 ± 7,60 0,02 0, 985 Latência do sono (min) 9,21 ± 4,85 11,40 ± 7,59 2,19min 0, 325 Nº de despertares noturnos 16,62 ± 3,58 20,19 ± 6,79 3,57 0,

39 Já a turma das 07h, dorme mais tarde nos dias de fim de semana, quando comparado aos dias de semana, bem como acorda mais tarde. Consequentemente, o tempo real de sono e o tempo na cama também apresentaram valores maiores no fim de semana. O número de despertares noturnos acompanhou essa tendência. Porém, a eficiência e a latência do sono não se mostraram alteradas (Tabela 12). Tabela 12. Comparação entre Semana e Fim de Semana da Turma (07h), média ± DP Semana Fim de Semana Δ P Hora de dormir 23h53min ± 29min 01h15min ± 01h05min 81,83 min 0, * Hora de acordar 06h38min ± 29min 09h28min ± 01h16min 170,62 min 0, * Tempo real de sono (min) 300,22 ± 52,36 374,50 ± 59,07 74,28 min 0, * Tempo na cama (min) 404,14 ± 41,09 479,71 ± 78,82 75,57 min 0, * Eficiência do sono (%) 74,87 ± 7,92 75,59 ± 10,06 0,73 0, 731 Latência do sono 10,98 ± 3,57 9,98 ± 4,35 1,00min 0, 383 Nº de despertares noturnos 16,87 ± 4,60 21,39 ± 8,18 4,52 0, * A comparação dos valores de delta (Δ) entre as turmas mostrou diferença significativa para as variáveis, hora de dormir e hora de acordar. Os valores de delta da turma das 07h foram maiores que os valores da turma das 08h para todas as variáveis, com exceção da latência do sono. Isso sugere que a turma das 07h pode ter apresentado irregularidade mais acentuada que a turma das 08h, devido ao horário de início das aulas (Tabela 13). Tabela 13. Comparação entre os Valores de Delta (Δ) entre as turmas, média ± DP (08h) (07h) P Hora de dormir 11 min 81,83 min 0, 008* Hora de acordar 54,02 min 170,62 min 0, 001* Tempo real de sono 28,49 min 74,28 min 0, 110 Tempo na cama 40,51 min 75,57 min 0, 308 Eficiência do sono (%) 0,02 0,73 0, 749 Latência do sono 2,19 1,00 0, 165 Nº de despertares noturnos 3,57 4,52 0, 676 Comparando dias de semana e dias de fim de semana entre as turmas, a hora de acordar do fim de semana foi a única variável com valor estatisticamente significativo (Tabela 14). 39

40 Tabela 14. Comparação entre das Semanas e Fins de Semanas entre as Turmas, média ± DP Semana Fim de Semana p (08h) (07h) (08h) (07h) p Hora de dormir 00h14min ± 01h20min 23h53min ± 29min 0, h25min ± 01h37min 01h15min ± 01h05min 0, 150 Hora de acordar 06h57min ± 01h09min 06h38min ± 29min 0, h51min ± 01h43min 09h28min ± 01h16min 0, 014* Tempo real de sono (min) 302,47 ± ,22 ± 52,36 0, ,96 ± 63,29 374,50 ± 59,07 0, 272 Tempo na cama (min) 400,51 ± ,14 ± 41,09 0, ,02 ± 82,95 479,71 ± 78,82 0, 525 Eficiência do sono (%) 75,25 ± 9,40 74,87 ± 7,92 0, ,23 ± 7,60 75,59 ± 10,06 0, 920 Latência do sono 9,21 ± 4,85 10,98 ± 3,57 0, ,40 ± 7,59 9,98 ± 4,35 0, 580 Nº de despertares noturnos 16,62 ± 3,58 16,87 ± 4,60 0, ,19 ± 6,79 21,39 ± 8,18 0,

41 Na avaliação do teste cognitivo MoCA (Montreal Cognitive Assessment), a turma das 08h obteve valores maiores que a turma das 07h no escore geral e em todos os domínios, exceto no domínio Atenção. O escore geral, a função executiva e a evocação foram significativos (Tabela 15 e Figura 07). Tabela 15. Comparação do Teste Cognitivo (MoCA) entre as Turmas, média ± DP (08h) (07h) p Escore Geral 26,39 ± 1,40 24,94 ± 2,27 0, 001* D1-Função executiva 4,94 ± 0,22 4,65 ± 0,58 0, 005* D2-Nomeação 2,97 ± 0,16 2,89 ± 0,31 0, 169 D3-Atenção 5,50 ± 1,04 5,71 ± 0,82 0, 932 D4-Linguagem 2,68 ± 0,78 2,21 ± 1,06 0, 579 D5-Abstração 1,58 ± 0,59 1,50 ± 0,69 0, 782 D6-Evocação 2,60 ± 1,10 1,97 ± 1,46 0, 036* * * (08h) (07h) Figura 07. Distribuição dos escores alcançados no teste cognitivo MoCA por ambas as turmas. *P<,05 na comparação entre os grupos 41

42 DISCUSSÃO Avaliamos o padrão CSV e a cognição de estudantes universitários do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em diferentes esquemas de horários de aulas. Um dos grupos iniciava as aulas as 08h da manhã, enquanto outro grupo iniciava as aulas as 07h. Como já é amplamente documentado, o sono é essencial para o processamento cognitivo. Assim, os estudantes que iniciavam as aulas mais cedo e apresentaram uma maior irregularidade do CSV, e com um pior desempenho no teste de cognição MoCA, sugerimos que o avanço de uma hora do início das aulas é suficiente para provocar alterações na ritmicidade circadiana e consequentemente déficit cognitivo leve. Em termos de características demográficas da nossa amostra, encontramos uma homogeneidade entre as duas turmas. Entre os estudantes que concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, 54,55% eram do sexo masculino e 45,45% do sexo feminino. O número mais freqüente de indivíduos que moram no mesmo imóvel foi de 03 a 04 pessoas (60,23%) e a maioria relatou que dorme sozinho (68,18%). Um número maior de estudantes não faz curso extra, nem trabalha. Nossa amostra é semelhante aos voluntários estudados por Veldi et al. (2005). Porém, praticam algum tipo de exercício físico regularmente (59,09%). Para se deslocar até a universidade, a maioria utiliza o carro como meio de transporte (81,61%) e demoram de 01 a 20 minutos para chegarem à instituição. Nenhum estudante relatou fazer uso de cigarros ou bebidas alcoólicas antes de dormir e 93,62% relatou que não toma café, nem refrigerante (93,3%). Portanto, esses hábitos não interferiram no padrão do CSV da amostra. 42

43 Sobre a saúde, 43,18% relataram ter tido algum problema, e os mais citados eram referentes ao sistema respiratório. Em relação a forma de despertar, 84,09% dos estudantes necessitam do despertador para acordarem. Esse fato sugere que os voluntários não têm um despertar espontâneo nos dias de semana. Possivelmente essa dependência pode estar sendo provocada pelo horário de início das aulas, uma vez que a maioria dos voluntários apontaram esse fator como o principal agente que modula o despertar nos dias de semana. Em relação ao cronotipo, a maioria dos estudantes foi classificada como intermediário, caracterizando-se por uma maior flexibilidade nos horários de sono. Mesma distribuição foi encontrada em estudos realizados por Lima et al. (2010); Lima et al. (2009) e Huen et al. (2007). Apesar da amostra ser classificada como intermediário, foi observada uma tendência a vespertinidade. Estudantes nos primeiros anos de curso universitário podem exibir um padrão semelhante aos adolescentes. Na nossa amostra encontramos estudantes com curta duração de sono (380 min ± 60 min) nos dias de semana, valor bem abaixo dos 510 min recomendados por Carskadon et al. (2001) para adolescentes. Assim como estudantes universitários observados em estudos feitos no Brasil por Lima et al. (2009); Medeiros et al. (2001) e Azevedo et al. (2008). Outro padrão observado em adolescentes e que também encontramos em nosso estudo, foi o atraso de fase. Os voluntários iam dormir, em média, as 00h04min ± 01h05min, valor similar a pesquisas feitas no Brasil e também em outro países (Huen et al. 2007, Forquer et al e Lund et al. 2010). O padrão de expansão-restrição, caracterizado como a diminuição da duração do sono nos dias de semana e aumento dessa duração no fim de semana, calculado pela diferença entre a hora de deitar da semana e fim de semana, foi de 91,64 ± 23,90 para 43

44 nossa amostra. Esse padrão indica irregularidade do CSV e uma possível privação parcial de sono. Isso pode estar relacionado a um conflito entre a necessidade fisiológica e a imposição dos horários de início das aulas e demanda acadêmica, que não permite ao estudante dormir a quantidade necessária de sono (Epstein, et al. 1998). Como conseqüência da irregularidade do CSV pode ocorrer modificações na ordem temporal interna dos estudantes, resultando numa redução da qualidade de sono. Este fato deve ser a explicação para os nossos achados, pois 52,57% dos estudantes apresentaram sono de qualidade ruim, ou seja, com escore acima de 05 (5,99 ± 2,4), segundo o IQSP. Em estudo realizado por Medeiros et al. (2001) e Lima et al. (2009), com estudantes de Medicina da mesma Universidade e utilizando o mesmo instrumento, foi encontrado um padrão similar. Na comparação entre as duas turmas, a turma das 07h obteve escore maior no IQSP que a turma das 08h, em que foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa. Uma pior qualidade de sono para a turma que inicia as aulas uma 1h mais cedo, sugere que o horário de início das atividades acadêmicas está interferindo no CSV dos estudantes. Para a sonolência, a maioria dos voluntários não apresentou sonolência diurna excessiva (74,36%) e obtiveram escore médio de 7,87 ± 3,17. Pesquisa realizada na Universidade de Brasília com estudantes de Medicina encontrou média semelhante (Rodrigues et al. 2002), assim como pesquisa realizada nos Estados Unidos (Lund et al. 2010). Uma pior qualidade de sono poderia estar associada a um aumento da sonolência, mas esse fato não foi observado na nossa amostra. Entretanto, a turma das 07h obteve um maior número de estudantes com sonolência diurna excessiva (30,77%). A irregularidade, calculada como a diferença entre semana e fim de semana (Δ), foi mais acentuada na turma com início das aulas as 07h. Os estudantes estão tentando 44

45 compensar no fim de semana, o débito de sono acumulado nos dias de semana. Isso promove alterações no CSV que pode, por sua vez, interferir numa ampla variedade de funções corporais. A irregularidade também pode ser provocada por fatores sócioculturais, que podem atuar como sincronizador (Louzada 2000), somados a fatores endógenos, relativo a uma tendência natural de atrasar o início do sono nos dias livres (Ashoff, 1965). Além da irregularidade, os estudantes podem estar sofrendo de privação parcial de sono. Nessa população, a turma das 08h teve duração de sono de 443min ± 47min, na semana e 475min ± 90min, no fim de semana (p<0,0452), segundo dados subjetivos. Já a turma das 07h, teve duração de 380min ± 60min na semana e 515min ± 95min, no fim de semana (p<0,0001). Além da duração de sono, hora de deitar e levantar da semana e fim de semana também foi significativo em ambas as turmas. Comparando as turmas, a duração de sono foi a única variável significativa. Isso sugere que a turma que tem aula 1 hora mais cedo está mais parcialmente privada de sono que a turma que tem aula mais tarde. Esses achados também foram encontrados na análise objetiva do CSV, actimetria. Embora os estudantes tenham exibido essa irregularidade, variáveis como a eficiência e latência do sono não mostraram alterações. Isso sugere que a regulação homeostática do sono não foi afetada pelos horários, nem pela demanda acadêmica. Como já é amplamente documentado, a irregularidade do CSV e a privação parcial de sono afetam as funções cerebrais, incluindo alerta, atenção, formação de memórias, funções executivas, velocidade do processamento cognitivo, dentre outras (Atienza et al. 2004; Walker 2006; Born et al. 2006; Rauchs 2005). No nosso estudo, a turma das 07h teve um rendimento pior no teste de cognição MoCA, atingindo um escore médio de 24,94 ± 2,27, comparado a turma das 08h (26,39 45

46 ± 1,40) (p<0,001). Entre os domínios que compõem o teste, a função executiva e a evocação de memória também apresentaram diferença estatística. A turma das 08h obteve melhor escore em todos os domínios, exceto na atenção. Uma diminuição do desempenho cognitivo em estudantes com CSV irregular pode ser explicada pela dessincronização interna do ritmo. Neste estudo não demonstramos que os estudantes estão internamente dessincronizados, mas a irregularidade do CSV sugere que isto esteja ocorrendo. A dessincronização que ocorre entre o CSV e as variáveis fisiológicas é uma forma de estudar as alterações do ritmo. Quando isso acontece, o ritmo circadiano de sono-vigília prorroga seu período endógeno de cerca de 25h (Wever 1979), enquanto o desempenho cognitivo e outras funções fisiológicas não acompanham essa alteração (Aschoff & Wever 1962 apud Åkerstedt 2006). Dessa forma, essa diferença nos períodos leva a uma ampliação da diferença temporal entre o sono e a cognição. A ferramenta que utilizamos para avaliação cognitiva, o teste MoCA, é um instrumento elaborado para avaliação de déficit cognitivo leve. Talvez por esse motivo, foi possível detectar os efeitos dos horários entre os estudantes, mesmo sendo a diferença de horário tão pequena. Porém, essas alterações do CSV, ocorrendo de forma crônica, poderão provocar prejuízos graves no futuro, tais como distúrbios severos e persistentes do sono relacionados à fadiga crônica e síndrome psiconeurótica (ansiedade e depressão crônica), requerendo tratamento com drogas psicotrópicas ou hipnóticas (Costa 1997). 46

47 CONCLUSÕES Neste estudo, avaliamos o padrão CSV e a cognição de estudantes universitários em diferentes esquemas de horários de aulas e comparamos os resultados obtidos entre as turmas. Com base nesses resultados conclui-se que: O horário de início das aulas interfere no CSV provocando irregularidade e privação parcial de sono. A turma que inicia as aulas mais cedo apresentou maior irregularidade do CSV, vista a partir da diferença dos horários da semana com os do fim de semana. Essa diferença foi mais representativa para as variáveis, hora de dormir e acordar. A turma das 07h apresentou pior desempenho no teste cognitivo MoCA. Sugerimos que, a irregularidade do CSV, provocada pelo horário de inicio das aulas pode ter afetado o desempenho nesse teste. 47

48 LIMITAÇÕES Este trabalho apresentou algumas limitações que nos impediram de ter resultados mais robustos e conclusivos. Por se tratar de um estudo transversal, não podemos inferir como as variáveis do CSV e o resultado do teste cognitivo se comportariam caso os mesmos voluntários fossem submetidos a esquemas diferentes de horários de aulas. Para isso, é necessário um estudo longitudinal, com acompanhamento desses estudantes durante 02 semestres. A amostra de voluntários que usou o actímetro foi muito pequena. Seria importante que um número maior de voluntários tivesse participado da coleta dos dados objetivos. Porém, nosso laboratório contava com um número reduzido de aparelhos. Neste estudo, contamos com estudantes apenas do curso de Medicina. Estudantes de outros cursos de graduação poderiam fazer parte da amostra e resultar em um estudo comparativo mais completo. Além de caracterizar o padrão do CSV dos estudantes da UFRN. 48

49 SUGESTÕES Para caracterizar os estudantes universitários não se pode ficar restrito a apenas um curso de graduação. Portanto, sugerimos ampliar esse estudo, integrando na amostra, estudantes de outras graduações. Além do uso do actímetro para avaliar o CSV, utilizar a polissonografia (PSG) é importante para análise da arquitetura do sono desses estudantes, e se eventos específicos associados à memória, que ocorrem durante o sono, se relacionam com o resultado do teste cognitivo. Utilizar não apenas um teste cognitivo que reúne vários domínios, mas sim uma bateria de testes que avaliem especificamente vários tipos de memória. Assim, poderíamos saber qual tipo de memória estar sendo mais afetada, se essas informações condizem com a arquitetura do sono e qual área cerebral estaria sofrendo maiores prejuízos. 49

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60 ANEXOS 60

61 ANEXO 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 61

62 ANEXO 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TÍTULO DA PESQUISA: RELAÇÃO ENTRE O CICLO SONO-VIGÍLIA E COGNIÇÃO EM ESTUDANTES DE MEDICINA Pesquisadores: Prof. Dr. John Fontenele Araújo Francisca Patrícia da Silva Gracilene Rodrigues Tavares Paula Regina Aguiar Cavalcanti Rafaella Kaline Costa Xavier Natureza da pesquisa: Você é convidado para participar desta pesquisa, que tem como finalidade investigar o efeito do horário de inicio das aulas no padrão do ciclo sonovígilia, desempenho cognitivo e respostas cardiorrespiratórias de estudantes do curso de medicina da UFRN. Para isso serão avaliados os padrões do ciclo vigília-sono, parâmetros de função cognitiva e desempenho cardiorrespiratório, através de questionários, uso de actímetros e teste de esforço. Participantes da pesquisa: Participarão deste estudo 80 jovens saudáveis estudantes do curso de medicina da UFRN, de ambos os sexos, com faixa etária compreendida entre 18 e 25 anos, que não apresentem distúrbios do sono, ou administre algum medicamento que influencie a qualidade do mesmo, e que não possua, doenças crônicas e cardiorrespiratórias, além de comprometimentos físicos (osteomioarticular) que interfira na execução do teste de esforço, e que não seja praticante regular de esportes (atleta). Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo você participará de uma pesquisa sobre a investigação do efeito do horário de inicio das aulas no padrão do ciclo sono-vígilia, desempenho cognitivo e respostas cardiorrespiratórias. Você fará uso do actímetro, aparelho semelhante ao um relógio, no qual será colocado no seu punho não dominante por um período de uma semana anterior a realização do teste de esforço e em seguida fará, espirometria e teste cognitivo. Você preencherá uma ficha de 62

63 identificação, e responderá a questionários acerca da qualidade do sono através do questionário de Pittsburgh, diário do sono, escala de sonolência de Epowrt, questionário de Horne e Ostberg e questionário de Saúde e o sono. Procedimentos: Todos os participantes serão submetidos a avaliação do ciclo sonovigília (CSV) e ao teste cognitivo (MoCA). Riscos: A participação desta pesquisa não trás complicações ao voluntário, e pode trazer riscos mínimos referentes à: irritação na pele pelo uso do actímetro, e caso isso ocorra você deve retirar o equipamento e comunicar ao pesquisador. Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Apenas pesquisadores terão conhecimento dos dados. Nos relatórios ou publicações resultantes deste trabalho, a identificação do participante não será revelada. Os resultados serão relatados de forma geral e a pessoa não será identificada. Serão cumpridas as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a bioética. Benefícios: Ao participar desta pesquisa você será beneficiado por ter o desempenho do seu sono avaliado através dos questionários podendo assim obter um maior conhecimento da qualidade do seu sono e além disso, do seu desempenho cognitivo. Dano advindo da pesquisa: Se houver algum dano advindo deste estudo e devidamente comprovado após seu encerramento, tanto a pesquisa quanto a instituição serão responsáveis por este dano, e tratamento médico será fornecido sem ônus para o participante. Pagamento: Você não terá qualquer tipo de despesa por participar desta pesquisa. E nada será pago por sua participação. Participação voluntária: Toda participação é voluntária. Não há penalidade para alguém que decida não participar neste estudo. Perguntas: Se houver alguma pergunta, por favor, contate a Francisca Patrícia da Silva, Gracilene Rodrigues Tavares, Rafaella Kaline Costa, no departamento de Fisiologia da UFRN. CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima, sendo devidamente esclarecido (a) quanto aos objetivos da mesma, aos procedimentos a que serei submetido (a) e aos possíveis riscos que podem advir de tal participação. Esclarecimentos solicitados durante o curso da pesquisa e a liberdade de recusar a 63

64 participar desta foram garantidos. Fui igualmente informado (a) que a participação na pesquisa não implicará custos ou prejuízos adicionais, sejam estes de caráter social, psicológico ou moral. Estando garantido o anonimato e o sigilo da minha identificação. Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu interesse em participar da pesquisa. Assinatura (participante) Data: / / Em caso de dúvida ou necessidade de entrar em contato com os pesquisadores: - Prof. Dr. John Fontenele Araújo Endereço: R Gen. Gustavo Cordeiro de Farias, S/N; Petrópolis, Natal Telefone: (84) araujo@cb.ufrn.br - Professora de Educação Física Francisca Patrícia da Silva Alameda Peruana, n. 3693, Bloco 37, Apto 204, Cond. Bairro Latino, Candelária, Natal RN Telefones: (84) / patricia.psicobio@yahoo.com.br - Professora de Educação Física Rafaella Kaline Costa Xavier R. Salto Veloso, n. 2910, Conjunto Santa Catarina, Potengi, Natal RN Telefones: (84) / rafaella.kaline@yahoo.com.br Comitê de Ética (Assinatura do pesquisador responsável) Endereço: Praça do Campus Universitário, Caixa Postal Bairro Lagoa Nova, Natal-RN. Telefone: cep_huol@yahoo.com.br 64

65 ANEXO 03: Ficha de Identificação Pessoal (Anamnese) FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DATA: / / Nome: Gênero: ( ) M ( ) F Data nascimento: / / Idade: Peso: kg Altura: m Raça: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Outra R.G. CPF: Endereço: Bairro: CEP: Cidade: Estado: Telefone residencial: Fone comercial: Celular: Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Amigado (a) ( ) Divorciado(a) / Separado(a) ( ) Casado(a) ( ) Viúvo(a) Escolaridade: ( ) Superior Incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-Graduação Incompleto É a primeira vez que realiza um estudo sobre sono? ( ) Sim ( ) Não 65

66 ANEXO 04: Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh Instruções: As questões a seguir são referentes aos hábitos de sono apenas durante o mês passado. Suas respostas devem indicar o mais corretamente possível o que aconteceu na maioria dos dias e noites do mês passado. Por favor, responda a todas as questões. 1.Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes? HORÁRIO DE DEITAR: 2.Durante o mês passado, quanto tempo (em minuto) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: 3.Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes? HORÁRIO DE ACORDAR: 4.Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu?(pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama) HORAS DE SONO POR NOITE: Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. 5.Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais c) Levantar-se para ir ao banheiro ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais d) Ter dificuldade para respirar ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana 66

67 ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais e) Tossir ou roncar muito alto ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais f) Sentir muito frio ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais g) Sentir muito calor ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais h)ter sonhos ruins ou pesadelos ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais i) Sentir dores ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais k)outra razão, por favor, descreva: Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais 6.Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? ( )Muito boa ( )ruim ( )Boa ( )muito ruim 7.Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta? 67

68 ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais Qual(is)? 8.Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais 9.Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias? ( )Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo ( )indisposição e falta de entusiasmo pequenas ( )Indisposição e falta de entusiasmo moderadas ( ) muita indisposição e falta de entusiasmo Comentários do entrevistado (se houver) Você cochila? ( ) Não ( ) Sim Comentário do entrevistado (se houver) Caso Sim Você cochila intencionalmente, ou seja, pôr que quer? ( ) Não ( ) Sim Comentários do entrevistado (se houver) Para você, cochilar é ( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro qual? Comentários do entrevistado (se houver). 68

69 ANEXO 05: Questionário de Horne e Ostberg (HO) INSTRUÇÕES: 1. Leia com atenção cada questão antes de responder. 2. Responda a todas as questões. 3. Para cada questão coloque apenas uma resposta. 4. Responda a cada questão com toda a honestidade possível. Suas respostas e os resultados são confidenciais. Traduzido e adaptado de HORNE, J.A.; OSTBERG, O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms. International Journal of Chronobiology, v.4, p , 1976). QUESTÕES 1. Considerando apenas o seu bemestar pessoal e com liberdade total de planejar seu dia, a que horas você se levantaria? a) 05h00 06h30 b) 06h30 07h45 c) 07h45 09h45 d) 09h45 11h00 e) 11h00 12h00 2.Considerando apenas seu bem-estar pessoal e com liberdade total de planejar sua noite, a que horas você se deitaria? a) 20h00 21h00 b) 21h00 22h15 c) 22h15 24h30 d) 24h30 01h45 e) 01h45 03h00 3. Até que ponto você depende do despertador para acordar de manhã? a) nada dependente b) não muito dependente c) razoavelmente dependente d) muito dependente 4. Você acha fácil acordar de manhã? a) nada fácil b) não muito fácil c) razoavelmente fácil d) muito fácil 5. Você se sente alerta durante a primeira meia hora depois de acordar? a) nada alerta b) não muito alerta c) razoavelmente alerta d) muito alerta 6. Como é o seu apetite durante a primeira meia hora depois de acordar? a) muito ruim b) não muito ruim c) razoavelmente bom d) muito bom 7. Durante a primeira meia hora depois de acordar você se sente cansado? a) muito cansado b) não muito cansado c) razolvelmente em forma d) em plena forma e) 8. Se você não tem compromisso no dia seguinte e comparando com sua hora 69

70 habitual, a que horas você gostaria de ir deitar? a) nunca mais tarde b) menos que uma hora mais tarde c) entre uma e duas horas mais tarde d) mais do que duas horas mais tarde 9. Você decidiu fazer exercícios físicos. Um amigo sugeriu o horário das 07h00 às 08h00 da manhã, duas vezes por semana. Considerando apenas seu bemestar pessoal, o que você acha de fazer exercícios nesse horário? a) estaria em boa forma b) estaria razoavelmente em forma c) acharia isso difícil d) acharia isso muito difícil 10. A que horas da noite você se sente cansado e com vontade de dormir? a) 20h00 21h00 b) 21h00 22h15 c) 22h15 00h45 d) 00h45 02h00 e) 02h00 03h Você quer estar no máximo de sua forma para fazer um teste que dura duas horas e que você sabe que é mentalmente cansativo. Considerando apenas o seu bem-estar pessoal, qual desses horários você escolheria para fazer esse teste? a) das 08:00 às 10:00 b) das 11:00 às 13:00 c) das 15:00 às 17:00 d) das 19:00 às 21: Se você fosse deitar às 23:00 horas em que nível de cansaço você se sentiria? a) nada cansado b) um pouco cansado c) razoavelmente cansado d) muito cansado 13. Por alguma razão você foi dormir várias horas mais tarde do que é seu costume. Se no dia seguinte você não tiver hora certa para acordar, o que aconteceria com você? a) acordaria na hora normal sem sono b) acordaria na hora normal, com sono c) acordaria na hora normal e dormiria novamente d) acordaria mais tarde do que seu costume 14. Se você tiver que ficar acordado das 04:00 às 06:00 horas para realizar uma tarefa e não tiver compromissos no dia seguinte, o que você faria? a) Só dormiria depois de fazer a tarefa b) Tiraria uma soneca antes da tarefa e dormiria depois c) Dormiria bastante antes e tiraria uma soneca depois d) Só dormiria antes de fazer a tarefa 15. Se você tiver que fazer duas horas de exercício físico pesado e considerando apenas o seu bem-estar pessoal, qual destes horários você escolheria? 70

71 a) das 08:00 às 10:00 b) das 11:00 às 13:00 c) das 15:00 às 17:00 d) das 19:00 às 21: Você decidiu fazer exercícios físicos. Um amigo sugeriu o horário das 22:00 às 23:00 horas, duas vezes por semana. Considerando apenas o seu bem-estar pessoal o que você acha de fazer exercícios nesse horário? a) estaria em boa forma b) estaria razoavelmente em forma c) acharia isso difícil d) acharia isso muito difícil 17. Suponha que você possa escolher o seu próprio horário de trabalho e que você deva trabalhar cinco horas seguidas por dia. Imagine que seja um serviço interessante e que você ganhe por produção. Qual o horário que você escolheria? (Marque a hora do início) 00:00 12: A que hora do dia você atinge seu melhor momento de bem-estar? a) 24h00 05h00 b) 05h00 08h00 c) 08h00 10h00 d) 10h00 17h00 e) 17h00 22h00 f) 22h00 24h Fala-se em pessoas matutinas e vespertinas (as primeiras gostam de acordar cedo e dormir cedo, as segundas de acordar tarde e dormir tarde). Com qual desses tipos você se identifica? a) tipo matutino b) mais matutino que vespertino c) mais vespertino que matutino d) tipo vespertino. 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 71

72 ANEXO 06: Questionário de Sonolência Diurna (Sonolência Epworth) Nome: Data: Qual a possibilidade de você cochilar ou adormecer nas seguintes situações? Situação Chance de cochilar - 0 a 3. a) Sentado e lendo. b) Vendo televisão. c) Sentado em lugar público sem atividade(sala de espera, cinema, reunião) d) Como passageiro de trem, carro ou ônibus, andando 1 hora sem parar. e) Deitado para descansar à tarde quando as circunstâncias permitem. f) Sentado e conversando com alguém. g) Sentado calmamente, após um almoço sem ingestão de bebida alcoólica. h) Se estiver de carro, enquanto pára por alguns minutos no trânsito intenso Total de Pontos: 0 = Nenhuma chance de cochilar 1 = Pequena chance de cochilar 2 = Moderada chance de cochilar 3 = Alta chance de cochilar 72

73 ANEXO 07: Questionário A Saúde e o Sono UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATÓRIO DE CRONOBIOLOGIA Questionário: A Saúde e O Sono Adaptado de Mathias et al. Incentivar hábitos de sono adequados: um desafio para os educadores. In: Pinho, SZ, Saglietti, JRC. orgs. Núcleos de Ensino da Unesp. São Paulo: Unesp, 2006; LeBourgeois et al. The relationship between reported sleep quality and sleep hygiene in Italian and American adolescents. Pediatrics 2005; 115: Essa pesquisa pretende conhecer alguns aspectos do cotidiano de estudantes como você, os hábitos de sono e as condições de saúde. Responda com sinceridade e precisão. Se você tiver alguma dúvida pergunte ao pesquisador. A sua colaboração é muito importante para nós. Obrigado! 1. Nome completo: Telefone residencial: 2. Sexo: M F Idade: anos meses 3. Data de nascimento: / / Série na qual você estuda: Série turma 5. Período de estudo na escola: Manhã Tarde Noite 6. Em que rua você mora? 7. Quantas pessoas moram em sua casa? Eu moro com mais pessoas 8. Quantas pessoas dormem no mesmo cômodo que você? a) Eu durmo sozinho 0 pessoas b) Eu durmo com mais pessoa(s) 73

74 9. Marque com um "x" qual (is) desses itens existem em sua casa e indique a quantidade: a b c d e f g h i Itens Televisor em cores Rádio Banheiro Automóvel Empregada mensalista Aspirador de pó Máquina de lavar roupa Videocassete/DVD Geladeira Número de itens possuídos ou mais 10. Você trabalha? (em caso negativo pule para a pergunta 12) Sim Não 11. Se você trabalha, responda (marque o dia e as horas que você trabalha): a 2ª feira Das horas minutos às horas minutos b 3ª feira Das horas minutos às horas minutos c 4ª feira Das horas minutos às horas minutos d 5ª feira Das horas minutos às horas minutos e 6ª feira Das horas minutos às horas minutos f Sábado Das horas minutos às horas minutos g Domingo Das horas minutos às horas minutos 12. Marque um "x" no grau de escolaridade do chefe de família (considere o chefe de família aquele(a) que mais contribui com a renda familiar): a Não alfabetizado b Estudou até série do Ensino Fundamental (1ª a 8ª série do ginásio) c Estudou até série do Ensino Médio (1ª a 3ª série do colegial) d Estudou até ano do Ensino Superior (Universidade/Faculdade) e Completou o Ensino Superior 13. Na sua opinião essas frases estão corretas? Marque "V" (verdadeira) ou "F" (falsa). a Tomar um copo de leite com chocolate antes de dormir ajuda a pegar no sono. b Todos os adultos devem dormir cerca de 8 horas por noite. c Comer muito antes de dormir nos faz acordar por muitas vezes durante a noite. d Nosso coração bate mais devagar quando dormimos. e Somos mais produtivos quando acordamos cedo. f Atividade física intensa antes de dormir nos faz adormecer mais facilmente. g Crianças dormem mais que adolescentes. h Dormir quinze minutos depois do almoço, nos deixa mais alertas durante a tarde. i A qualidade do sono é a mesma, independente do horário que vamos dormir. j Ingerir bebida alcoólica à noite nos deixa com o sono mais leve. k Dormir pouco nos torna mais irritadiços e agressivos. l Temos a capacidade de dormir a qualquer horário do dia e da noite. m Dormir pouco diminui a nossa capacidade de manter a concentração. 74

75 n o p q r s "Desligamos" o nosso cérebro quando dormimos. Ficar sem dormir por muitos dias nos faz adoecer. Dormir e acordar em horários diferentes a cada dia nos torna sonolentos. Podemos guardar mais informações quando passamos a noite estudando. Podemos compensar o sono perdido dormindo mais na noite seguinte. Se expor à luz a noite não interfere no horário de dormir 14. Como é sua freqüência na escola: (marque apenas uma alternativa) a b c d Nunca ou raramente falto às aulas. Falto às aulas cerca de uma vez por mês. Falto às aulas cerca de uma vez por semana. Falto às aulas mais de uma vez por semana. 15. Avalie o seu desempenho escolar: (Faça um risco vertical na reta abaixo) Muito ruim Muito bom 16. Na hora de dormir ou até duas horas antes de dormir, você costuma: a b c d e f g Fumar. Tomar café. Tomar chá (preto ou mate). Tomar refrigerante do tipo cola (ex : coca-cola) e guaraná. Tomar bebidas alcóolicas. Tomar mais de 2 copos de água ou outro tipo de líquido Nenhuma das alternativas anteriores. 17. Quando você está com fome antes de dormir, você costuma: a Tomar um copo de leite b Fazer uma refeição leve c Fazer uma refeição pesada d Dormir com fome 18. Considerando o último mês você: 18.1 Apresentou algum problema de saúde? a Não b Sim Qual? 18.2 Quantas vezes esse problema ocorreu? a Menos de uma vez por semana. b De 2 a 3 vezes por semana. c De 4 a 5 vezes por semana. d Todos os dias. 19. Você pratica atividade física (ex: caminhadas, musculação, basquete, etc.)? 75

76 a Não b Sim Qual? Com que freqüência? a Diariamente. b Várias vezes por semana. c Uma vez por semana. d Ocasionalmente. 20. Qual o horário mais freqüente em que você realiza esta atividade física? Das horas minutos às horas minutos 21. Se você faz algum curso fora da escola, marque os dias e os horários das aulas. a Segunda-feira às b Terça-feira às c Quarta-feira às d Quinta-feira às e Sexta-feira às f sábado às g Domingo às 22. Considerando o último mês, qual foi o seu horário habitual de dormir? (considere o horário que você adormece) a De segunda a quinta feira. : b De sexta feira para sábado. : c De sábado para domingo. : d De domingo para segunda feira. : 23. Por que você foi dormir nesses horários? a b c d e f g h i Porque fiquei assistindo TV. Porque fiquei usando o computador. Porque fiquei estudando. Por causa do trabalho. Por causa dos afazeres domésticos. Porque senti sono. Porque meus pais determinaram o horário. Por causa das "baladas". Nenhuma das alternativas anteriores. Qual? Durante a semana Finais de semana 24. Considerando o seu hábito no último mês, em que horário você acordou? a De segunda a sexta feira. : b Aos sábados. : c Aos domingos. : 76

77 25. Por que você acordou nesses horários? a b c d e f g h i j Por causa do horário da escola. Por causa de atividades físicas/esportivas. Para estudar. Por causa do trabalho. Por causa dos afazeres domésticos. Porque não senti mais sono. Para viajar. Para participar de atividades religiosas. Para passear ou ir ao clube/parque. Nenhuma das alternativas anteriores. Qual? Durante a semana Finais de semana 26. De que forma você acorda pela manhã? (marque apenas uma alternativa para os dias de semana e uma alternativa para os finais de semana) a b c Com despertador Alguém de chama Eu acordo sozinho Durante a semana Finais de semana 27. É difícil para você acordar pela manhã? (marque apenas uma alternativa para os dias de semana e uma alternativa para os finais de semana) a b c Muito difícil Um pouco difícil fácil Durante a semana Finais de semana 28. Como é a qualidade do seu sono durante a noite? (Faça um risco vertical na reta abaixo): 28.1 A qualidade do meu sono nos dias de semana é: Muito ruim 28.2 A qualidade do meu sono nos finais de semana é: Muito ruim Muito boa Muito boa 29. Sobre seu local de dormir, você o considera: Bom Ruim a b c d Se ruim, por quê? É muito claro. É muito barulhento. É muito movimentado. É muito quente. 77

78 e f É muito abafado. Outros 30. Quanto tempo geralmente você demora para pegar no sono? (marque apenas uma alternativa para os dias de semana e uma alternativa para os finais de semana) a b c d De 0-15 minutos. De minutos. De minutos. Mais de uma hora. Durante a semana Finais de semana 31. Você apresentou algum desses problemas no último mês? (marque uma opção para cada uma das alternativas) a Levar mais do que 30 minutos para adormecer. b Acordar à noite e ter dificuldade em voltar a dormir. c Acordar muito cedo e ter dificuldade em voltar a dormir. d Sentir sono durante o dia. e Falta de ar enquanto dorme. f Pesadelos. g Ter câimbra dormindo ou ao acordar. h Roncar. i Andar dormindo. j Chutar as pernas dormindo. l Bater a cabeça dormindo. m Falar dormindo. n Gritar dormindo. o Ranger os dentes dormindo. p Se mexer muito dormindo. Não Uma vez por mês De 2 a 3 vezes/mês De 1 a 2 vezes por semana De 3 a 6 vezes por semana Todos os dias 32. Você gostaria de mudar algum aspecto do seu hábito de sono? a b c d e f Dormir mais cedo. Dormir mais tarde. Acordar mais cedo. Acordar mais tarde. Dormir por mais tempo. Dormir por menos tempo. Durante a semana Finais de semana 78

79 g Não mudaria nada. 33. Você dorme por: (Faça um risco vertical na reta abaixo) Prazer Necessidade 34. É comum acontecer com você : Durante a semana Finais de semana a Ir para cama e ficar fazendo coisas que lhe mantêm acordado (assistir TV, ler, jogar vídeo game, falar ao telefone) b Ao deitar, não conseguir dormir pensando nas coisas a fazer c Ao deitar, ficar relembrando os eventos do dia d Olhar as horas no relógio várias vezes por noite e Usar a cama para outras coisas (falar ao telefone, fazer as tarefas da escola, ver TV, jogar vídeo game) f Não conseguir dormir e ficar na cama por mais de 1h g Fazer uso de medicamentos para conseguir dormir h Acordar e ficar na cama por mais de 30 minutos 35. Você costuma se sentir sonolento durante o dia? (marque apenas uma alternativa para os dias de semana e uma alternativa para os finais de semana) Durante a semana Finais de semana a Não. b Sim, das 08 às 10 horas. c Sim, das 10 às 12 horas. d Sim, das 12 às 14 horas. e Sim, das 14 às 16 horas. f Sim, das 16 às 18 horas. g Sim, das 18 às 20 horas. 36. Você costuma dormir ou cochilar durante o dia? (marque apenas uma alternativa) a Nunca ou raramente. b Mais de uma vez por mês. c Mais de uma vez por semana. d Todos os dias. 37. Se você cochila, marque o horário que costuma cochilar? Durante a semana Finais de semana a Não b Sim De às De às 38. Que meio de transporte você usa para ir para a escola todos os dias? Carro ônibus a pé outros Quais? 39. Quanto tempo você leva para ir da sua casa até a escola? 79

80 Eu levo aproximadamente. 40. Você gostaria de saber alguma informação a respeito do sono? Qual? 80

81 ANEXO 08: Diário de Sono Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo De que horas você foi dormir à noite De que horas você despertou pela manhã Quantas vezes você despertou durante a noite após ter ido dormir Quantos Nº Nº Nº Nº Nº Nº Nº cochilos de Duração de Duração de Duração de Duração de Duração de Duração de Duração você deu vezes vezes vezes vezes vezes vezes vezes durante o dia e quanto tempo eles duraram 81

82 ANEXO 09: Instruções para o uso do actímetro e Diário do Sono Você agora esta tendo a oportunidade de utilizar um instrumento de pesquisa chamado actímetro e junto com ele o registro do diário do sono. Esse aparelho é um acelerômetro miniaturizado que permite o registro dos movimentos e a totalização e armazenamento em uma memória a intervalos pré-definidos. Estes dados são submetidos a uma avaliação através de um software para que seja inferido o estado de sono ou vigília. O diário do sono é um complemento importante para registros dos dados dos horários dos eventos e de horários de deitar e despertar registrados no actímetro também. Abaixo segue algumas instruções para bom uso do actímetro e auxiliar no preenchimento do diário do sono. Actímetro Usar no pulso do membro não dominante; Marcar (apertar o botão) ao deitar-se para dormir e ao despertar; Pode tomar banho com o aparelho, porém não use para mergulhar em local de água salgada; Ao praticar atividades físicas nas quais perceba que a risco de danificar o aparelho, retire-o (lutas, esportes como futebol, futsal, basquete, handball, voleibol e etc.); Ao sair para festas e ou eventos, retire o aparelho, para evitar perda ou danos ao aparelho; Ao realizar alguma atividade que possa danificar o aparelho retire-o; Os eventos importantes que devem ser marcados são as retiradas dos aparelhos e o motivo delas pode ser registrado no diário do sono no quadro de observações, ou pode ser feito em uma folha a parte, basta registrar o horário de retirada, o dia e o motivo. Diário Preencher os horários nos quais foi deita-se para dormir e o que despertou; Preencher cochilos e retiradas do aparelho (para mergulho, ou porque foi realizar atividade física, ou qualquer outro motivo pelo qual precisou retirar o aparelho) no mesmo quadro, apenas identificando se o motivo é a retirada do aparelho ou um cochilo.observe se esta registrando o evento no dia em que ele ocorreu; Registre os horários identificando se é manhã ou tarde, por exemplo, usando os números 13h (para identificar que é 1h da tarde) ou usando AM e PM: 7h e 30 min (horário de manhã), 19h e 30 mim (horário de noite) ou 2:00 PM (horário da tarde) 2:00 AM (horário da manhã); Quando for dormir no após as 00h00min identifique também a data, por exemplo, você vai relatar a hora que foi dormir da quarta-feira para quinta-feira, você irá fazer esse registro na quinta-feira de preferência pouco depois de despertar; Quinta-feira Sexta-feira De que horas você foi dormir à noite? De que horas você despertou pela manhã? Quantas vezes você despertou durante a noite após ter ido dormir? 00h30min ( ) 07h00min 02 vezes 82

83 ANEXO 10: Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 83

84 ANEXO 11: Actogramas Turma com início das aulas às 08 horas da manhã 84

85 85

86 86

87 Turma com início das aulas às 07 horas da manhã 87

88 88

89 89

90 90

91 91