FACULDADE MARIA MILZA BACHARELADO EM FARMÁCIA VANESSA BARBOSA DOS SANTOS

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1 FACULDADE MARIA MILZA BACHARELADO EM FARMÁCIA VANESSA BARBOSA DOS SANTOS REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA RELACIONADA AO USO DE ANTICONCEPCIONAL ORAL GOVERNADOR MANGABEIRA - BA 2017

2 VANESSA BARBOSA DOS SANTOS REVISÃO DE LITERATURA SOBRE A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA RELACIONADA AO USO DE ANTICONCEPCIONAL ORAL Monografia apresentada ao curso de bacharelado em Farmácia pela Faculdade Maria Milza, como requisito parcial para obtenção do título de graduada. Orientador: Prof. Msc. Vinícius Pinto Costa Rocha GOVERNADOR MANGABEIRA - BA 2017

3 Dados Internacionais de Catalogação S237r Santos, Vanessa Barbosa dos Revisão de literatura sobre Trombose venosa profunda relacionada ao uso de anticoncepcional oral / Vanessa Barbosa dos Santos. Governador Mangabeira BA, f. Orientador: Prof.º Me Vinícius Pinto Costa Rocha Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Farmácia) Faculdade Maria Milza, Trombose venosa profunda 2. Coagulação sanguínea. 3. Contraceptivo oral I. Rocha, Vinícius Pinto Costa. II. Título. CDD

4 VANESSA BARBOSA DOS SANTOS REVISÃO DE LITERATURA SOBRE A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA RELACIONADA AO USO DE ANTICONCEPCIONAL ORAL Aprovada em / / BANCA DE APRESENTAÇÃO Orientador:Prof. Msc. Vinícius Pinto Costa Rocha Faculdade Maria Milza-FAMAM Prof. Dr. Paulo Mesquita Faculdade Maria Milza-FAMAM Prof. Msc. Hélder Lima Carvalho Faculdade Maria Milza-FAMAM GOVERNADOR MANGABEIRA 2017

5 Dedico este trabalho a minha família que sempre me apoiou e foi meu porto seguro diante de todas as dificuldades.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente ao soberano e eterno Deus, por me capacitar e permitir que eu chegasse até aqui, a ti toda honra e toda glória. Aos meus pais, José Valter Barbosa dos Santos e Vandecy Rodrigues dos Santos pelo amor incondicional, e por sonharem os meus sonhos. Aos meus irmãos Vagner e Verônica por todo amor e carinho. Aos meus sobrinhos Beatriz e Heitor, por serem minha fonte de inspiração. A Júnior por toda compreensão e companheirismo. A minha Família Santos, por toda torcida e apoio, em especial minha vó Valdelice dos Santos, sou grata a Deus por fazer parte dessa família tão amada. Aos mestres Odailson Paz, Antônio Anderson e Paulo Mesquita e aos demais mestres que passaram ao decorrer desses anos de faculdade, por todo ensinamento ao longo dessa jornada. Ao meu orientador e mestre Vinicius Pinto Costa Rocha, que aceitou compartilhar de seu conhecimento e experiência profissional para o desenvolvimento desse trabalho, a ele minha eterna gratidão. A todos os amigos e colegas que contribuíram de alguma forma para a execução desde trabalho. A todos meu muito OBRIGADA.

7 Quando se escolhe alguma coisa da qual realmente gosta, e é algo que realmente vale a pena fazer, então você pode esquecer e apenas trabalhar. A dedicação vem naturalmente. Steve Jobs

8 RESUMO O planejamento familiar no setor de saúde básica passa a ter uma grande importância no século XX, com a garantia dos anticoncepcionais. Deste modo os anticoncepcionais orais e métodos contraceptivos passaram a ser amplamente utilizados pelas mulheres. Contudo, o conhecimento acerca destes fármacos não vem crescendo proporcionalmente, sendo escassas as informações aos efeitos adversos, precauções e contraindicações. Este trabalho teve como base de dados materiais acadêmicos disponíveis, dos quais foi possível analisar e discutir a associação do uso de anticoncepcionais orais e sua influência no desenvolvimento de trombose, bem como outros fatores que associados ao uso de anticoncepcionais orais, maximizam a potencialidade dessa patologia. Vale ressaltar que esses anticoncepcionais orais, assim como outros métodos que liberam hormônios, são medicamentos que podem contribuir para o aumento do risco de trombose venosa profunda (TVP). Isso ocorre por que os anticoncepcionais contêm em sua formulação hormônios como o estrógeno e a progesterona, que afetam a coagulação sanguínea, podendo ocasionar a formação de trombos. Além da relação entre o uso dos anticoncepcionais orais com a trombose, os artigos analisados avaliaram também o nível de informações das mulheres acerca desta modalidade de contraceptivo com as suas devidas reações adversas, bem como o entendimento das mesmas sobre outros métodos contraceptivos disponíveis. Logo, o presente trabalho tem como objetivo a elaboração de uma revisão da literatura acerca da relação da trombose com o uso de anticoncepcional oral. Com base nos dados inferidos da pesquisa espera-se contribuir para um melhor esclarecimento sobre o tema abordado. Em consequência disso, minimizar os casos de trombose venosa profunda em usuárias dos contraceptivos orais. Palavras - Chave: Trombose venosa profunda, Coagulação sanguínea, Contraceptivo oral.

9 ABSTRACT Family planning in the basic health sector is of great importance in the 20th century, with the guarantee of contraceptives. In this way oral contraceptives and contraceptive methods became widely used by women. However, the knowledge about theses drugs has not proportionally increased, with little information on adverse effects, precautions and contraindications. This wolk was based on available academic materials, from which it was possible to analyze and discuss how the use of oral hormonal contraceptives influences the development of thrombosis, and other factors associated with oral contraceptive use maximize the potential of this pathology. It is worth mentioning that these oral contraceptives, as well as other methods that release hormones, are medications that may contribute to an increased risk of deep vein thrombosis (DVT). This is because contraceptives contain in their formulation hormones such as estrogen and progesterone, which affect blood clotting and may lead to thrombus formation. In addition to the relationship between the use of oral contraceptives and thrombosis, the analyzed articles also evaluated the level of information about the contraceptive modality with its adverse reactions, as well as their understanding of other contraceptive methods. Therefore, the present study aims to produce a literature review about the relationship between thrombosis and oral contraceptive use, and based on inferred data from the research, it is hoped to contribute to a better understanding of the topic and, as a consequence, to minimize cases of deep venous thrombosis in oral contraceptive users. Key words: Deep venous thrombosis, Blood coagulation, Oral Contraceptive.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO TVP - SANGUE VENOSO PROCESSO DE COAGULAÇÃO FORMAÇÃO DO COÁGULO CONSTITUIÇÃO DO TROMBO TROMBOSE VENOSA FATORES DE RISCO DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE MECANISMO DA TROMBOSE TRATAMENTOS DA TROMBOSE VENOSA ANTICONCEPCIONAIS ORAIS TIPOS DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS RELAÇÃO ENTRE O USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS E TROMBOSE METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO BASE DE DADOS ESTRATÉGIAS DE BUSCA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ANÁLISES DE DADOS RESULTADOS RELAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AO USO DO ANTICONCEPCIONAL ORAL ESTUDOS CLÍNICOS QUE AVALIAM A ASSOCIAÇÃO DO USO DE CONTRACEPTIVOS COM O DESENVOLVIMENTO DE TROMBOSE E PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ASSOCIADOS PERCEPÇÃO DAS USUÁRIAS DE ANTICONCEPCIONAL ORAL COM A POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DE TROMBOS CONSIDERAÇÕES FINAIS...49 REFERÊNCIAS...50

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12 LISTAS DE FIGURAS FIGURA 1. Cascata de Coagulação...19 FIGURA 2. Tríade de Virchow...21

13 LISTAS DE QUADROS QUADRO 1. Análise da relação entre uso de anticoncepcionais orais e o risco da Trombose Venosa Profunda...36 QUADRO 2. Estudos Clínicos que avaliam a associação do uso de contraceptivos com o desenvolvimento de trombose...40 QUADRO 3. Grau de associação entre trombose e contraceptivos orais...44 QUADRO 4. Percepção das usuárias de anticoncepcional oral com a possibilidade de desenvolvimento de trombos...48

14 LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS AAS - Ácido Acetilsalicicílico CHO - Contraceptivo Hormonal Oral CONTEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS Cos - Contraceptivos Orais DCV - Doenças Cardiovasculares EURAS - European Active Surveillance Study FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia IMC Índice de Massa Corpórea SHBG - Globulina Ligadora de Hormônio Sexual SUS - Sistema Único de Saúde TVP - Trombose Venosa Profunda VTE - Tromboembolismo Venoso

15 13 1 INTRODUÇÃO O contraceptivo oral ainda é, entre os métodos contraceptivos, um dos mais usados no Brasil para prevenir a gravidez não planejada. Isso ocorre, principalmente, por ser a modalidade de contracepção mais acessível pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (SPANHOL, 2008). Dados da Reunião Nacional de Consenso sobre Contracepção (2011) demonstram associação entre trombose venosa profunda e o uso da anticoncepção oral, haja vista que estes, assim como outros métodos que liberam hormônio, são medicamentos que podem contribuir para aumentar o risco de trombose venosa profunda (TVP). Isso ocorre porque os anticoncepcionais contêm em sua formulação hormônios como o estrógeno, progesterona, etinilestradiol e levorgestrel que afetam a coagulação sanguínea (PADOVAN; FREITAS, 2015). A trombose é o desenvolvimento de uma massa atípica, no lúmen vascular de um organismo vivo, através dos componentes sanguíneos. Sendo assim, a possibilidade de formação de trombos é um fator de risco, porque partes do trombo podem se desprender e obstruir outros vasos sanguíneos (SMELTZER; BARE, 2009). Alguns fatores de risco são descritos para o desenvolvimento da trombose venosa profunda, dentre eles: idade acima de 40 anos, obesidade, presença de varizes nas pernas, gravidez, puerpério, câncer, acidente vascular encefálico, doenças crônicas (insuficiência cardíaca, bronquite, enfisema pulmonar), fraturas ósseas, grandes cirurgias e uso contínuo de medicamentos, como os contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal (SMELTZER; BARE, 2009). Os efeitos adversos ao uso da anticoncepção oral apresentam frequência cinco vezes maior entre mulheres que usam pílula. Além disso, a trombose venosa profunda pode levar o indivíduo à morte (TEIXEIRA, 2009). Estudos têm demostrado que a falta de conhecimentos sobre os efeitos dos anticoncepcionais e suas consequências à saúde está relacionada ao perfil sociodemográfico da mulher, e as consequências da trombose podem ser letais. Portanto, é necessário que todas as usuárias de anticoncepcional tenham conhecimento dos seus riscos (SCHOR et al., 2000). Diante do exposto, o presente trabalho tem como objetivo a elaboração de uma revisão da literatura sobre a relação da trombose com o uso de

16 14 anticoncepcional oral. Propõe-se buscar na literatura especializada estudos clínicos que avaliaram a associação do uso de contraceptivos orais com o desenvolvimento de trombose e avaliar o grau de associação entre os dois eventos; e buscar estudos na literatura que avaliem a percepção das usuárias de anticoncepcional oral com a possibilidade de desenvolvimento de trombos. Com esta pesquisa pretende-se contribuir para uma melhor compreensão do assunto abordado, permitindo visualizar quais efeitos adversos podem ser causados pelo uso dos anticoncepcionais orais e auxiliando mulheres que fazem uso desse tipo de medicamento, alertando-as quanto ao risco à saúde.

17 15 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 TVP - SANGUE VENOSO Segundo Hobbins (2010), hemostasia é um conjunto de mecanismos que faz cessar uma hemorragia, mantendo o sangue dentro do vaso sem coagular nem extravasar, compreendendo uma série de mecanismos regulados que mantém a fluidez do sangue, livre de coágulos, em veias e artérias normais. Este processo é a resposta de estímulos entre proteínas pró-coagulantes, na qual participam os vasos, as plaquetas, as proteínas de coagulação e da fibrinólise e os anticoagulantes fisiológicos. Todos esses componentes estão correlacionados e compõem o sistema da coagulação e de anticoagulação (REIS et al., 2005; REIS et al., 2003; PIEROLA; FERNÁNDEZ, 2012). O sangue é uma suspensão de células (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas) em um líquido complexo, chamado plasma, constituído por água, sais minerais, vitaminas, proteínas, glicídios e lipídios, e circula na forma líquida. Quando fora do organismo, passa fisiologicamente do estado líquido para o estado de gel, com a formação do coágulo, e este libera uma parte líquida chamada soro. O soro difere do plasma porque não contém os fatores de coagulação consumidos na formação do coágulo como o fibrinogênio, porém possui alguns fatores ativados durante o mecanismo da gelificação, como o fator VII. Para se conhecer a composição do sangue, a forma mais comum é a sua análise bioquímica e celular, por meio do hemograma (LOBO; ROMÃO, 2011). O sangue é dividido em duas fases, fase plaquetária e fase plasmática de formação de coágulo. A fase plaquetária, ou a formação do trombo de plaquetas, ocorre em caso de uma ferida numa parede vascular, onde o próprio vaso sanguíneo contrai-se de maneira reflexa para reduzir a quantidade de sangue que chega à lesão. Dessa forma, de imediato as plaquetas que circulam na zona, atraídas pelas substâncias segregadas pelos tecidos dos vasos afetados, dirigem-se para a lesão, fixam-se nas suas extremidades e unem-se entre si, segregando outras substâncias químicas que atraem mais plaquetas para se acumularem na zona. Este processo é conhecido como agregação plaquetária, o qual provoca a formação de uma massa de plaquetas unidas entre si e tecido circundante, ou seja, forma um trombo plaquetário, e com isso esse trombo consegue estancar a

18 16 hemorragia, porém como é frágil pode desunir-se com facilidade. A condição caracterizada pela redução do número de plaquetas é denominada de trombocitopenia, que ocorre quando em alguns momentos, há a formação de poros que são continuamente obstruídos pelas plaquetas. Um indivíduo com trombocitopenia sofre micro sangramentos cutâneo denominados de petéquia, caracterizada por sangramento puntiforme na pele, por todo o corpo, devido ao processo fisiológico comprometido. Porém, no caso de uma lesão pequena, pode não ocorrer coagulação, devido ao número reduzido de plaquetas (HOBBINS, 2010). Já a fase plasmática ou a formação de coágulo, é uma massa mais sólida e estável, constituída pelos elementos que formam o trombo plaquetário inicial e outros elementos do sangue que são bloqueados pelo mesmo, incluindo também os glóbulos vermelhos. Todos esses elementos estão unidos entre si por abundantes filamentos de fibrina, uma substância proteica que, tal como uma rede, engloba os componentes do coágulo (KONKLEN,2008). Quando há uma lesão endotelial e/ou fluxo sanguíneo turbulento o sistema de coagulação é ativado, sendo a coagulação um processo de amplificação de uma resposta inicial, desencadeada por uma via intrínseca ou extrínseca. A via intrínseca é basicamente ligada à ativação de enzimas dentro do próprio sangue, sendo tipicamente desencadeada quando ocorre estase sanguínea, ou seja, quando a velocidade do fluxo diminui muito, levando a facilitação de interação entre algumas proteínas, desencadeando a coagulação e a formação de trombo (Hobbins, 2010). Já a via extrínseca está diretamente relacionada à lesão vascular, e a exposição desses fatores intrínsecos a substâncias no interstício. Independente se o processo de coagulação se dá através da via extrínseca ou intrínseca, o resultado será a ativação da enzima protrombinase, que catalisa a transformação de protrombina em trombina, sendo esta uma enzima importante, pois ela que catalisa a transformação de fibrinogênio em fibrina, formando a rede de coágulo sobre o qual vai se desenvolver o tampão (HOBBINS, 2010).

19 PROCESSO DE COAGULAÇÃO O processo de coagulação é ativado durante a lesão da parede de um vaso sanguíneo, além de outros fatores como o fluxo turbulento, com o intuito de encerrar a lesão, para diminuir ao mínimo a perda de sangue enquanto há o reparo do vaso danificado. O mecanismo da coagulação do sangue, de grande complexidade, tem sido objeto de muitas publicações. Segundo a teoria clássica de Morawitz, o mecanismo fisiológico da coagulação do sangue se baseia na ação de quatro substâncias que, participando do processo, promovem seu desenvolvimento normal. Estas substâncias, chamadas "fatores de coagulação" são numeradas de I a IV segundo a ordem de seu descobrimento (VARELA, 2011). No geral as paredes dos vasos sanguíneos são lisas e não apresentam soluções de continuidade ou orifícios através dos quais o sangue possa passar para o exterior do sistema vascular, permitindo a entrada ou saída de elementos de dimensões reduzidas, tornando assim possível o transporte de nutrientes às células dos tecidos e a drenagem das substâncias residuais. A coagulação sanguínea é ativada para obstruir a lesão que se procede à reparação do vaso sanguíneo danificado (ESMON, 2009). Os fatores de ativação da coagulação são classificados de I à XIII, sendo divididos em duas vias: as vias extrínseca e intrínseca. A via extrínseca terá início após a exposição do fator tecidual, a partir de uma ativação ou lesão vascular, enquanto que na via intrínseca todos os componentes do espaço intravascular vão ser iniciados após a ativação do sistema de contato (HERWARD, 2000) FORMAÇÃO DO COÁGULO O coágulo sanguíneo constitui uma massa sólida e estável, formada pelos elementos que formam o trombo plaquetário inicial e outros elementos do sangue que são bloqueados pelo mesmo (glóbulos vermelhos incluídos). Estes elementos estão unidos entre si por abundantes filamentos de fibrina, sendo esta uma substância proteica que, tal como uma rede, engloba os componentes do coágulo. A fibrina é uma proteína insolúvel, não podendo circular nesse estado, porque

20 18 provocaria obstruções vasculares. Ela é formada durante a coagulação a partir de uma substância precursora, o fibrinogênio, que é solúvel e circula no sangue (KONKLEN, 2008). Dessa forma, a formação do coágulo sanguíneo é a conversão do fibrinogênio em fibrina, processo em que participam uma série de elementos específicos presentes no plasma, na sua maioria proteínas, sendo este mecanismo muito complexo, já que os fatores de coagulação são em cascata, os quais são ativados em sequência até que se obtenha uma substância conhecida como trombina, encarregada de converter fibrinogênio em fibrina. Paralelamente a esse processo, outra substância agrega-se as plaquetas, a trombostenina, que desempenha a função de consolidar o coágulo, retraindo os filamentos de fibrina para estreitar a rede que os próprios formam (VEIGA et al., 2013).

21 19 Figura 1: Cascata de Coagulação Fonte: Roobins & Cotran (2005) Segundo Piccinato (2008), a formação do trombo pode ser compreendida com o auxílio da cascata de coagulação, que recebe estímulos das vias intrínsecas, extrínsecas e comum. A via intrínseca se inicia pelo contato do coágulo com o fator XII, cininogênio de alto peso molecular, precalicreína e fosfolípide plaquetário (fosfotidilsenína). Já a extrínseca é iniciada através do fator III (fator tissular) pelo tecido lesado, ativa o fator VII que recebe estímulos do fator Xa que atua na via da protrombina (II) e trombina (IIa). Esta, por sua vez, ativa a via do fibrinogênio (I) e fibrina (Ia), resultando na formação da rede de fibrina. Como modo de defesa, o organismo produz outros fatores para inibir a formação de trombos através da inativação dos fatores ativados VIII (a) e V (a): proteína C, proteína S e antitrombina III que, juntamente com a fibrinólise atuará na lise do trombo.

22 CONSTITUIÇÃO DO TROMBO O trombo progride em seu desenvolvimento desde que permaneçam as mesmas condições que provocaram sua formação. Ele aumenta e progride, atingindo veias cada vez maiores e alcançando finalmente os troncos coletores principais da região (BRITO, 2011). De acordo com Borges; Tamazato; Ferreira (2015), o trombo geralmente é misto, sendo constituído por camadas de elementos figurados do sangue e malhados numa rede de fibrina. O trombo é composto por cabeça (parte inicial aderente à parede da veia); corpo (aderente lateralmente, parcial ou completamente, à parede da veia); e cauda (parte flutuante, livre na corrente sanguínea, distal e proximamente, e unida ao corpo). A retração do trombo é extremamente importante, pois, dela resulta a liberação de trombina, que tem como consequência a aceleração no crescimento do trombo, e quanto mais enérgica estiver na retração, mais rápida e extensa é a trombose. Devido ao trombo inicialmente está livre na corrente sanguínea, a irritação da parede da veia desencadeia um reflexo simpático, e em contrapartida, quando o trombo está fixo, consequentemente ocorre o bloqueio da circulação. Dessa forma, a parede da veia irritada torna-se sede de um processo inflamatório e formam-se capilares de neoformação que, atravessando a parede da veia, penetram no trombo, organizando-o, de modo que a veia e o trombo se transformam num cordão fibroso e duro. A parte livre do trombo, isto é, a que flutua na corrente sanguínea, pode desprender-se parcial ou totalmente, ocasionando a embolia pulmonar (BRITO, 2011). 2.3 TROMBOSE VENOSA A trombose venosa é definida como a formação mais grave de trombos (coágulos) no sistema venoso, sendo chamado de trombo flebite quando é acomete superficialmente o vaso sanguíneo, e sendo denominada trombose venosa profunda, quando é acometido o interior dos músculos. Os trombos podem ser

23 21 formados espontaneamente ou como consequência de uma lesão parietal traumática ou inflamatória (PICCINATO, 2008). A proposta fisiopatológica da trombose venosa profunda mais aceita foi aproposta por Virchow há mais de um século, baseada em três etapas: alteração da parede do vaso, do fluxo venoso e da composição sanguínea (ROSENDAAL, 2005). Corroborando, Prado e Mendes (2014) relatam que a trombose venosa profunda é uma patologia multifatorial caracterizada pelo aparecimento de trombos. Em 1956, Tríade de Virchow descreveu pela primeira vez a fisiopatologia da trombose venosa como estase, lesão do endotélio e hipercoagulabilidade, sendo que uma das suas principais complicações é a embolia pulmonar e a síndrome pósflebítica que causa aparecimento de úlcera, dores e edema nos membros inferiores. Figura 2: Tríade de Virchow Fonte: Cotran, Kumar e Rubbins (2000) Nas diversas regiões acometidas, o trombo provocará inflamação no vaso sanguíneo, podendo ficar restrito ao local inicial que foi formado ou se prolongar, provocando então o bloqueio parcial ou total do vaso (PARTILHO, 2006). Segundo Maffei (2002), a trombose venosa profunda é uma patologia clínica grave, caracterizada pela formação de trombos dentro de veias profundas, mais comum em membros inferiores (80 a 90% dos casos), embora isso não signifique que os membros superiores não sejam acometidos. Na trombose venosa profunda ocorre obstrução vascular que está relacionada com a alteração na hemostasia. A Tríade de Virchow explica a fisiopatologia dessa doença, relacionando trombose à estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. A estase venosa ocorre devido a elevada quantidade de

24 22 sangue no interior da veia, que faz com que os componentes sanguíneos (plaquetas, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos) se acumulem no vaso, formando então um composto de fibrina, dando origem então a um trombo. O efeito de hipercoagulabilidade está relacionado à elevada quantidade de fatores de coagulação ou a fatores que bloqueiam a coagulação, ou seja, alterações na constituição do sangue. Eventos patológicos e fisiológicos, assim como a utilização de farmacoterapia, podem estar relacionados a formação de trombos, havendo assim o aumento da formação de coágulos (LOBO; ROMÃO, 2011, PENHA et al., 2009; SIMÃO et al., 2008). O estado trombolítico pode ser originado de fatores hereditários ou adquirido. A coagulação ocorre a partir de uma cascata, destacando nas causas hereditárias o fator V de Leiden (nome dado a uma mutação genética humana do fator V). O Fator V é um gene mutante, localizado no cromossomo 1, que promove uma alteração no Fator V tornando-o mais resistente à ação da proteína C (anticoagulante natural). Nas causas adquiridas, destaca-se como principal fator o uso de anticoncepcionais orais, contribuindo para o aumento de até 5 vezes na incidência de trombose em usuárias que fazem o uso de contraceptivo oral (SPANHOL, 2013) FATORES DE RISCO Os riscos de uma trombose venosa profunda em não usuárias de anticoncepcionais orais, por exemplo, depende muito da idade. No caso de mulheres com menos de 30 anos é de 1 a 2 casos/ mulheres, porém ao usar etinilestradiol e levonorgestrel aumenta-se o risco de 1 a 2 casos/ para 2 a 4 casos/10.000, e fazendo utilização de desogestrel, drospirenona ou ciproterona todos associados ao etinilestradiol, o risco aumenta de 1 a 2 casos/ mulheres para 4 a 8 casos/ usuárias (RAPS, 2013). O risco de trombose é relacionado tanto com fatores genéticos quanto ambientais, sendo considerado como principal fator de risco para a trombose venosa profunda a imobilização, cirurgia, condições médicas subjacentes (como malignidade), medicações (como terapia hormonal), obesidade e predisposição genética. O fator hereditariedade tem uma grande influência na formação de trombos, sendo o histórico dos ascendentes com relação a doenças venosas bastante importante neste caso. Por outro lado, fatores adquiridos também estão

25 23 relacionados ao estilo de vida de cada indivíduo, incluindo a posição predominante de trabalho, tabagismo, gestações, doenças associadas, atividade física, entre outros fatores que aumentam o risco para trombose venosa profunda (REZENDE; SOARES, 2010). Segundo Piccinato (2008), a velocidade e a intensidade de aparecimento dos sinais e sintomas de doenças venosas em um determinado paciente são resultado da soma dos fatores genéticos e adquiridos. Estima-se que mais de 60% da predisposição de uma pessoa a desencadear um quadro de trombose venosa esteja relacionado aos componentes genéticos do sangue defeituosos que, no seu conjunto, são conhecidos como trombofilia. Um exemplo quando se trata dos fatores genéticos ou fatores de risco genéticos, tem-se a Síndrome de May-Thurner que ocorre quando uma artéria comprime a veia ilíaca esquerda, ou seja, a veia fica "presa" entre a artéria e a coluna, desenvolvendo um estreitamento e dificultando a passagem do sangue. Além disso, existem as trombofilias que são alterações específicas de alguns componentes do sangue, participando no processo de formação de um coágulo. Devido a essas alterações, os indivíduos têm uma tendência maior para desenvolver o quadro de trombose quando outros fatores aparecerem como cirurgia, parto, etc. (BHUSHAN; TOLLES, 2011). Em relação aos fatores de risco adquiridos, estão incluídos a idade, quando as mulheres tendem a ter trombose venosa profunda antes dos 40 anos e após os 70, e o tabagismo que aumenta a ocorrência de complicações da trombose. Além destes fatores, a utilização de anticoncepcionais aumenta em até 5 vezes a possibilidade de trombose e se estiver associado a algum fator genético, como a trombofilia por exemplo, a probabilidade é 50 vezes maior. Vale ressaltar que o etinil-estradiol em doses maiores que 50ug/dia em certos anticoncepcionais, aumenta a probabilidade de trombose (FOGARTY; MINICHIELLO, 2011). A globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG), sintetizada pelo fígado, é um dos marcadores associados ao risco trombótico, e, além disso, esta proteína também é responsável por transportar estrogênio e testosterona. Vários estudos mostram que há uma relação entre o risco de trombose e o aumento do nível de SHBG e quanto maior o nível desta proteína maior o risco trombótico (AGREN, et al., 2010).

26 DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE De acordo com estudos de Goodacre (2005), a ultrassonografia de alta resolução, chamada de ecografia vascular, tem se tornado o método principal no diagnóstico da trombose venosa profunda. O diagnóstico deve ser profilático, de maneira que o paciente venha ser avaliado, para assim observar se há chances no desenvolvimento da trombose venosa profunda, de modo que essa investigação possa ser feita através de exames laboratoriais que revelem as condições sanguíneas do paciente, demostrando então se existe a presença de alguma coagulopatia (HUUSEIN, 2002; BOTELLA & GÓMEZ, 2004). A Trombose venosa profunda, clinicamente ela pode produzir poucos sintomas específicos, sendo assim uma anamnese seguida de um exame físico são fundamentais pra um bom diagnóstico inicial em paciente com quadro de TVP (MAFFEI, 2005). Os eventos trombóticos podem ser diagnosticados pelas alterações hematológicas, como diminuição do nível de proteína C e S, da antitrombina III, da deficiência de cistionina B sintase, desfibriogenemia, policitemia, anticorpos antifosfolipídeo, trombocitoses malignas e benignas, anticoagulante lupídico, diminuição do fator XII e aumento do nível do fator VII, o fator V sofre uma alteração molecular e se torna resistente à proteína C ativada, além da hipercoagulabilidade (HAMERSCHLAK; ROSENFELD, 1996). O paciente com trombose venosa profunda apresenta como queixa principal dor e edema nos membros inferiores, podendo apresentar como manifestação inicial dispnéia, dor torácica, hemoptise ou choque sugerindo tromboembolia pulmonar. Quando realizado o exame físico, pode apresentar eritema, edema, aumento da temperatura e dor à palpação, porém esses sinais são característicos de outras patologias, e com isso pode ocasionar uma dificuldade do diagnóstico. Sendo assim, são necessários exames complementares para se obter um diagnóstico eficaz, porém para minimizar os riscos de complicações é indicado o tratamento precoce com anticoagulante, o qual é altamente eficaz na prevenção da progressão da trombose. Entretanto, a terapia anticoagulante está relacionada com complicações como hemorragias (ROLLO et al., 2005).

27 MECANISMO DA TROMBOSE Para ocorrer a formação da trombose tem-se a alteração do endotélio da veia, podendo ser inflamatória ou não; e a estase sanguínea. A alteração ou lesão do endotélio da veia libera tromboplastina ativada, não só devido à própria lesão tissular como também pela aglutinação das plaquetas que essa lesão provoca. A estase sanguínea é a mais importante das três condições que propiciam a trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores, pois permite a marginação, deposição e aglutinação das plaquetas. Na veia com sangue estagnado pode haver, pela passagem de plasma para fora da luz, hemoconcentração, seguida de aglomeração de elementos figurados (trombose de aglutinação) (DUQUE, 2003). Predisposições clínicas para a trombose venosa profunda incluem insuficiência cardíaca congestiva, neoplasia, gestação, estados pós-operatórios, imobilização prolongada e infeção local. Embora as veias profundas da perna respondam por mais de 90% dos casos, devido serem fontes comuns de êmbolos pulmonares, outro local importante são as veias pélvicas nas mulheres. Os trombos profundos nas grandes veias da perna acima do joelho embolizam-se mais rapidamente, e ainda que eles possam causar dor local e edema, a obstrução venosa é compensada pelos canais de derivação colaterais. Sendo assim, as tromboses venosas profundas são totalmente assintomáticas em alguns casos, chegando a até 50% dos pacientes afetados, sendo reconhecidas apenas após terem embolizado. A trombose venosa profunda ocorre também em outros cenários clínicos como idade avançada, traumas e queimaduras, onde resultam na redução da atividade física, lesão nos vasos sanguíneos, estados de puerpério e pós-parto, que estão ligados à infusão do líquido amniótico e à hipercoagulabilidade, liberação de pró-coagulantes associada a tumor, responsável pela trombose vista em cânceres disseminados (tromboflebite migratória ou síndrome de Trousseau), com esta podendo afetar vários locais ao mesmo tempo ou em sequência (DUQUE, 2003) TRATAMENTOS DA TROMBOSE VENOSA A heparina é utilizada tanto para o tratamento quanto para a prevenção da trombose venosa profunda, cuja finalidade vai depender da dose utilizada. Em doses

28 26 baixas é utilizada com o objetivo de prevenir a trombose nos pacientes que apresentam riscos, enquanto que as altas doses servem como tratamento, para impedir que ocorra um evento trombolítico em uma trombose já instalada (HAMERSCHLAK; ROSENFELD, 1996). Corroborando, os autores Hamerschlak e Rosenfeld (1996) trazem que a utilização da heparina em doses baixas é exemplificada com a utilização do fibrinogênio marcado com I-131, além de possuir uma ação fibrinolítica, provavelmente, indireta pela redução da atividade coagulante. 2.4 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS Em 1957, nos Estados Unidos, a primeira pílula contraceptiva, Evoid-R, foi aprovada, mas apenas para casos de descontroles menstruais. Porém, na década de 60 foi aprovado como método contraceptivo, tendo boa aceitação por parte das americanas, mesmo com os contraceptivos sendo condenados pela igreja católica e considerados ilegais em 8 estados. A pílula anticoncepcional representou a libertação sexual da mulher, fazendo com que o sexo não se restringisse a fins reprodutivos (FURTADO, 2015). Na década de 70, estudos sobre os potenciais riscos à saúde e seus efeitos adversos começaram a surgir. A primeira pílula de anticoncepcional apresentava altas taxas de hormônios, sendo, portanto, retirada do mercado. Isso aconteceu porque esse medicamento estava relacionado a diversos problemas, tais como ataques cardíacos, perda de libido, derrame e depressão. Já no final da década de 90 foi lançada a terceira geração de anticoncepcionais, tendo seu uso associado à prevenção ao câncer de útero além de ajudar no tratamento da acne (FURTADO, 2015). Os contraceptivos encontram-se disponíveis em diferentes vias de administração: intramuscular, vaginal, oral, implantes subdérmicos, transdérmicos, intrauterino. Os administrados via oral são os utilizados corriqueiramente, sendo que estes são disponíveis de duas formas: combinada, que é associação de um estrogênio e um progestogênio ou apenas com progestogênio (WHO, 2008). Segundo Callai et al., (2017) esse medicamento age impedindo que ocorra a ovulação, a implantação do embrião e consequentemente a gravidez, sendo o seu uso a forma mais comum de controle de natalidade.

29 27 O anticoncepcional oral é o mais utilizado devido a agir alterando o funcionamento do mecanismo de estimulação ovariano, ocasionando um bloqueio gonadotrófico, dessa forma impedindo que ocorra a ovulação. Além disso, o componente progestogênico espessa o muco cervical para que dificulte a chegada do espermatozoide ao útero (MOREIRA et al., 2016) TIPOS DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS Segundo Teixeira (2009), estima-se que mais de 100 milhões de mulheres no mundo façam uso de anticoncepcionais. Vale salientar que no mercado podem ser encontradas dezenas de tipos de anticoncepcionais orais com as mais diferentes concentrações de hormônios. Os anticoncepcionais hormonais orais, chamados também de pílulas contraceptivas, são esteróides utilizados associados ou até mesmo separadamente, tendo como principal finalidade impedir a concepção, porém seu emprego clínico não está apenas na indicação como método anticoncepcional. Os anticoncepcionais estão classificados em combinados e minipílulas. Os combinados possuem uma composição de um estrogênio junto a um progestogênio, entretanto a minipílula é formada por progestogênio isolado. As pílulas combinadas estão divididas em monofásicas, bifásicas e trifásicas, e todas possuem os mesmos hormônios, porém a monofásica possui doses dos esteróides em cartela contendo 21 ou 22 comprimidos, enquanto que, as bifásicas e as trifásicas contêm os mesmos hormônios, porém na mesma cartela contém dois ou três tipos de comprimidos em concentrações hormonais diferentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Os anticoncepcionais combinados inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, provocando ainda alterações nas características físico químicas do endométrio e fazendo interferência na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária. Já as minipílulas apresentam mecanismos de ação diferentes dos descritos para as pílulas combinadas, pois são livres do componente estrogênico e tem menores doses de progestogênio, e assim com a ausência do componente estrogênico, permite sua utilização nas situações em que há contraindicação ao uso deste esteróide, como nas doenças cardiovasculares, tabagismo e amamentação, atuando de forma direta na inibição da ovulação de 15 a 40% dos casos, bem como

30 28 sobre o endométrio, além de promover o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides (LOBO; ROMÃO, 2011). 2.5 RELAÇÃO ENTRE O USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS E TROMBOSE Atualmente a trombose tem se tornado frequente em mulheres jovens, devido ao uso de contraceptivos orais sendo mais comum ocorrer em veias dos membros inferiores e da pelve, enquanto que a trombose arterial, acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio não ocorrem com muita frequência na idade reprodutiva, sendo mais frequente o tromboembolismo venoso. Os anticoncepcionais orais podem ocasionar uma diminuição da ativação da proteína C funcional através do complexo trombina-trombomodulina, sendo esta proteína um inibidor fisiológico da coagulação, além de exercer atividade fibrinolítica. Sendo assim, ao ativa-la ocorre o desencadeamento de problemas tromboembólicos. Com isso, pode-se afirmar que um parâmetro para identificar a presença de trombofilia em um caso de trombose venosa profunda é a dosagem da proteína C (MOREIRA et al., 2016). Estudos correlacionam o uso de anticontraceptivos orais com desenvolvimento de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombose arterial, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, devido ao fato destes medicamentos possuírem estrogênio e este hormônio estar relacionado com o aparecimento da trombose. Com isso, a dose deste hormônio foi reduzida, e consequentemente houve uma diminuição de trombose nas usuárias de anticoncepcionais orais, porém os progestógenos utilizados nos contraceptivos orais combinados não reduzem o perfil trombogênico dos contraceptivos, aumentando as chances de tromboembolismo arterial e venoso (CALLAI et al., 2017). Os efeitos dos hormônios sexuais femininos sobre o sistema cardiovascular têm sido tema de bastante interesse científico, devido os vasos sanguíneos também serem o alvo dos efeitos desses hormônios, uma vez que existem receptores de estrogênio e progesterona em todas as camadas constituintes dos vasos sanguíneos (MURAT et al.,2008). Santos (2003) afirma que o desenvolvimento da trombose devido ao uso de contraceptivos orais combinados pode ser explicado devido ao estrogênio que compõe esses medicamentos se ligar a receptores que se encontram em células epiteliais. Sendo assim, há um controle das ações responsáveis por regular os

31 29 elementos dos vasos sanguíneos, alterações do sistema de coagulação, aumento de trombina e fibrina, dos fatores de coagulação e uma diminuição de anticoagulantes naturais. As mulheres que fazem uso de pílulas anticoncepcionais apresentam cinco vezes mais risco de desenvolver trombose nos membros inferiores. O componente estrogênico que compõe anticoncepcionais orais interage com receptores específicos presentes nas células endoteliais sendo responsáveis por diversas ações reguladoras nos componentes da parede vascular, ações sobre fatores de coagulação, aumento da trombina e da fibrina, reduzindo assim os inibidores da coagulação e do inibidor do ativador do plasminogênio, sendo assim um mecanismo complexo que leva a ocorrência de eventos trombolíticos (SANTOS, 2003). De acordo com a ANVISA (2015), o risco de trombose nas mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais aumenta, naquelas que além de utilizar este medicamento fumam, são obesas, possuem predisposição genética e mais de 35 anos de idade.

32 30 3. METODOLOGIA Os resultados obtidos foram pesquisados através das bases de dados, Lilacs (Literatura Latino - americano em Ciências da Saúde), Pubmed, Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e Google Acadêmico através dos seguintes descritores, em português e inglês: Trombose venosa profunda (deep vein thrombosis), anticoncepcional oral (oral contraceptive), fatores de risco da trombose venosa profunda (risk factors for deep venous thrombosis) e riscos ao uso do contraceptivo oral (risks of oral contraceptive use). Inicialmente a busca de dados foi realizada através do descritor trombose venosa profunda e contraceptivo oral, obtendo como resultado 168 artigos, e em seguida os artigos foram analisados. Dentre o material pesquisado foram selecionados 32 artigos que melhor se enquadraram dentro dos critérios de inclusão da pesquisa, os quais abordaram o tema de maneira mais coerente e direta. O universo amostral da pesquisa foi limitado neste número, haja vista que a grande maioria dos materiais pesquisados avaliavam a mesma temática e de maneiras afins, logo, em caso de ser adotado um número maior de artigos para o desenvolvimento do trabalho, o mesmo poderia ficar redundante com informações repetidas. 3.1 TIPO DE ESTUDO Esta pesquisa trata-se de uma revisão da literatura acerca da associação do uso de anticoncepcionais orais com o desenvolvimento de trombose. O estudo tem o propósito de revisar e compilar os dados mais recentes de estudos em humanos que avaliaram a associação entre estas duas condições. 3.2 BASE DE DADOS As fontes utilizadas na referida pesquisa pertencem à natureza secundária, sendo estas armazenadas nos portais eletrônicos: Lilacs (Literatura Latino - americano em Ciências da Saúde), Pubmed, Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e Google Acadêmico.

33 ESTRATÉGIAS DE BUSCA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, optando assim pela utilização da revisão narrativa, que é um dos tipos de revisão de literatura, pela qual possibilita o acesso à experiências de autores que já pesquisaram sobre o assunto. A revisão narrativa segundo Silva et.al (2002), não é imparcial, pois ela permite um relato de outros trabalhos, a partir da compreensão do pesquisador sobre com os que outros fizeram. Os descritores utilizados foram: Trombose venosa profunda (deep vein thrombosis), anticoncepcional oral (oral contraceptive), fatores de risco da trombose venosa profunda (risk factors for deep venous thrombosis), riscos ao uso do contraceptivo oral (risks of oral contraceptive use). 3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Para o desenvolvimento da pesquisa e melhor compreensão do tema, foram utilizados livros e artigos publicados no período compreendido entre 2002 e 2016, em inglês e português, os quais abordaram a temática acerca da trombose venosa profunda relacionada ao uso de anticoncepcional oral. 3.5 ANÁLISES DE DADOS Após a coleta de dados, foi realizada a leitura de todo o material e as principais informações foram compiladas. Posteriormente, foi realizada uma análise descritiva das mesmas, buscando estabelecer uma melhor compreensão, além de ampliar o conhecimento sobre o tema pesquisado e a elaboração do referencial teórico.

34 32 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 RELAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AO USO DO ANTICONCEPCIONAL ORAL Segundo Maffei et al., (2002), a trombose venosa profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela formação mais grave de trombos, que acometem as veias profundas dos membros, acarretando na obstrução total ou apenas parcial dos vasos sanguíneos. A maior incidência da trombose venosa profunda ocorre na população feminina, sendo que este evento pode estar relacionado com o uso de métodos contraceptivos, pois os estrógenos e progesteronas aumentam os níveis sanguíneos de fatores de coagulação VII, VIII, IX, X, XII E XIII, ocorrendo a redução do fluxo sanguíneo (PENHA et al.,2009). Estudos de Mohllajee et al.,(2006) demonstraram que o uso de método contraceptivo oral combinado é um dos fatores de maior risco no desenvolvimento da trombose venosa profunda já reconhecido, aumentando de 3 a 6 vezes o risco trombótico. Em mulheres com fator V Leidein (nome dado a uma mutação genética humana no fator V) que é um dos fatores de risco hereditário mais comum, o risco para desenvolver a trombose venosa profunda aumenta ainda mais. A trombose venosa profunda é complexa e multifatorial, resultando da interação entre fatores hereditários e fatores adquiridos, sendo uma doença de grande gravidade, correspondendo à doença vascular mais comum após o infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (KASPER et al., 2015). No caso das mulheres, existe um aspecto muito importante a ser abordado que é a contracepção. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mulheres com mutação trombogênica reconhecida não devam fazer utilização de anticoncepcionais orais combinados, podendo ser feita a utilização de anticoncepcionais apenas com progestativo e outros métodos de barreiras (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). O tromboembolismo venoso profundo (TVP) é um efeito adverso grave, quando associado ao uso de contraceptivos orais. Em 1998, um perito do Comitê de Organização de Saúde Mundial desenvolveu um estudo envolvendo o uso de contraceptivos orais (COs) de baixa dose (30 µg de etinilestradiol), concluindo que as atuais utilizadoras de COs apresentaram um risco de trombose venosa de 3 a 6

35 33 vezes superior em relação as não consumidoras dos anticoncepcionais orais, sendo que este risco é maior nos primeiros 6 meses e no primeiro ano de utilização do contraceptivo oral (DINGER et al., 2007). Comparado com o uso prolongado, o risco de desenvolvimento de trombose venosa profunda foi de 3 vezes superior nos primeiros 6 meses de utilização e 2 vezes mais elevadas no primeiro ano de utilização (95 % CI, 0,6-6,1). Um estudo realizado pelo EURAS (European Active Surveillance Study), demonstrou que taxas de incidência de TVP relacionado ao uso de contraceptivos orais, para cada mulheres/ano, obteve como resultados,1,7 para as mulheres com idade inferior a 25 anos, 4,9 para as mulheres com idade entre 25 e 39 anos, e 19,9 para as mulheres com idade superior a 40 anos, todas com um IMC inferior a 25, ou seja, como o peso dentro da normalidade. Para as três referidas faixas etárias de idade, o risco aumenta adicionalmente para as mulheres com maiores valores de IMC, sendo assim, podemos dizer que, quanto maior o IMC, maior a tendência no agravamento da trombose. A título de exemplo, na faixa etária das mulheres com menos de 25 anos o risco de TVP aumenta de 1,7 / mulheres-ano com IMC inferior a 25 (peso normal), para 7,7 / mulheres-ano se o IMC for de 25 a 30 (acima do peso), e 14,9 / mulheres-ano se o IMC for superior a 30 (obesidade tipo I) (RABE et al., 2011). A análise dos artigos do Quadro 1 permite inferir que o uso de contraceptivos orais influencia na formação de trombos, principalmente quando associados a fatores de risco como idade, sedentarismo, tabagismo, varizes e hereditariedade. Com base no exposto, vê-se a necessidade da prescrição adequada do contraceptivo a cada paciente, de modo que estes riscos sejam minimizados consideravelmente.

36 36 Quadro 1 Análise da relação entre uso de anticoncepcionais orais e o risco da Trombose Venosa Profunda AUTORES OBJETIVO PRINCIPAL PRINCIPAIS RESULTADOS 1. Oliveira, Helena, 2008 Demonstrar a relação entre a presença do fator V Leiden e outro fator de risco no condicionamento do fenômeno trombótico. 2. Padovan, Freitas, 2003 Evidenciar e discutir criticamente o uso de classes de anticoncepcionais orais, correlacionando-os aos quadros de trombose venosa. 3. Lobo, Romão, 2011 Analisar a incidência em mulheres que utilizam métodos contraceptivos orais e terapia hormonal no tratamento da menopausa. O artigo retrata a componente multifatorial da trombose venosa profunda, em que se associa um fator hereditário (fator de V Leiden) a um fator de risco adquirido (uso de anticoncepcional oral combinado). Verificou-se que o uso de anticoncepcional oral eleva 3 vezes mais o risco de um estado trombótico. Este risco se torna mais comum em mulheres com algumas mutações na protrombina e no fator V Leiden, com aumento nas proteínas C-reativa em fatores de coagulação e na redução de anticoagulantes. O aumento da incidência de trombose venosa profunda no primeiro ano deve-se pela utilização de terapia hormonal, a qual induz um estado de pró coagulação, com aumento da trombina, diminuição do potencial fibrinolítico, ou uma resistência adquirida à proteína C ativada. 4. Brito et al, 2007 Discutir os principais efeitos dos O risco para o desenvolvimento da TVP

37 37 5. Lubianca, Wannmacher, 2009 esteróides sexuais sobre os fatores de risco para doença cardiovascular e expor as evidências científicas disponíveis para a prescrição dos métodos contraceptivos hormonais em portadores de trombose venosa profunda. Orientar a prescrição racional de anticoncepcional oral, capacitando o médico a escolher o composto mais adequado para cada paciente, considerando os benefícios não contraceptivos e os potenciais riscos às usuárias. 6. Fonseca, Cirne, 2013 Analisar a possibilidade de relação entre o uso de contraceptivos orais e o risco de trombose venosa. 7. Vieira, Carolina Sales, 2010 Discutir os principais efeitos dos esteróides sexuais sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares e expor as evidências científicas disponíveis para a prescrição dos métodos contraceptivos hormonais em portadoras de trombose venosa e arterial e hipertensão arterial sistêmica. independe da via de administração do contracptivo hormonal combinado. Os anticoncepcionais orais têm eficácia como método contraceptivo, principalmente devido a sua fácil disponibilidade de aquisição. O risco de TVP é substancialmente maior em mulheres com fatores de risco conhecidos, incluindo trombofilias hereditárias, obesidade e diabetes, aumentando assim esse risco ainda mais com a utilização de COs. Os benefícios do uso dos contraceptivos hormonais ultrapassam os riscos associados a esses medicamentos, os quais, quando esclarecidos acerca dos aspectos benefícos e possíveis eventos adversos, proporcionam uma escolha adequada e apropriada para cada caso.