Editor Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Editora Convidada Angela Pierin (SP)

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2 Revista Hipertensão Volume 14 Número 3 Setembro / Outubro 2011 Editor Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Editora Convidada Angela Pierin (SP) Editores Associados Heno Ferreira Lopes - Editor Associado (SP) Rita de Cassia Gengo da Silva - Editor Setorial (SP) Claudia Lucia de Maraes Forjaz - Editor Setorial (SP) Dulce Elena Casarini - Editor Setorial (SP) Conselho Editorial Artur Beltrame Ribeiro (SP) Ayrton Pires Brandão (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP) Fernando Nobre (SP) Maria Helena Catelli de Carvalho (SP) Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Robson Augusto de Souza dos Santos (MG) Sociedade Brasileira de Hipertensão Wellimar Serafim tel: (11) fax: (11) sbh@sbg.org.br Diretoria Maria Claudia Costa Irigoyen Presidente Décio Mion Jr.- Vice-presidente Roberto Jorge da Silva Franco - 1º Secretário José Mário Ribeiro - 2º Secretário Dulce Elena Casarini Tesoureira Fernando Nobre Presidente Anterior Maria José Campagnole dos Santos Diretora Científica Conselho Cientifico da SBH Andréa Araújo Brandão Artur Beltrame Ribeiro Carlos Eduardo Negrão Cibele Isaac Saad Rodrigues Claudia Lucia de Moraes Forjaz Dante Marcelo Artigas Giorgi Dulce Elena Casarini Fernando Antonio de Almeida Fernando Nobre Frida Liane Plavnik Heitor Moreno Junior Heno Ferreira Lopes José Eduardo Krieger Maria Claudia Costa Irigoyen Paulo César Brandão Veiga Jardim Roberto Jorge da Silva Franco Robson Augusto Souza dos Santos

3 Carta do Editor Dante Marcelo A. Giorgi A pressão arterial é um dos principais fatores relacionados à morbidade e mortalidade cardiovascular. Segundo a Organização Mundial da Saúde em 2002, a hipertensão arterial foi responsável por 7 milhões dos óbitos mundiais. Dessa forma, a correta medida dos valores da pressão arterial traz importante avaliação prognóstica para o paciente. Apresentaremos, neste e no próximo número da Revista Hipertensão, uma ampla revisão dos diferentes aspectos envolvidos na avaliação da pressão arterial. Deve-se agradecer o empenho e dedicação da Editora Convidada, Professora Angela Maria Geraldo Pierin, em conseguir uma valiosa documentação a respeito dos métodos de medida da pressão arterial, graças à colaboração de diferentes grupos brasileiros que se ocupam do estudo da hipertensão arterial. O entendimento do valor que cada método de medida da pressão arterial tem em relação ao prognóstico dos pacientes é destacado em cada artigo deste número da Revista Hipertensão. O conhecimento sobre os novos métodos de medida da pressão arterial vem evoluindo de maneira muito rápida. Entretanto, os autores foram muito felizes em resumir o estado da arte da avaliação não-invasiva da pressão arterial, com destaque das vantagens e problemas relacionados a cada análise dos métodos envolvidos na medida da pressão arterial. Grandes dificuldades fizeram com que houvesse atraso na edição da Revista Hipertensão. Entretanto, retomamos de maneira intensa uma nova fase da Revista, com redução dos custos de produção, mas sem perder o alto nível científico de seu conteúdo. Boa leitura.

4 Índice Monitorização Residencial da Pressão Arterial e Sua Contribuição no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Arterial. 5 Fenótipos em hipertensão arterial: Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão Mascarada. Como identificá-las e qual a sua importância 14 Medida da Pressão Arterial e Exercício Físico 21 Medida da pressão arterial na criança 33 Medida da Pressão Arterial em Idosos 50 Índice tornozelo braquial: prática atual e variações metodológicas 54 EXPEDIENTE Revista HIPERTENSÃO Órgão de divulgação científica da Sociedade Brasileira de Hipertensão Publicação trimestral. ISSN

5 Artigo 7 Monitorização Residencial da Pressão Arterial e Sua Contribuição no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Arterial. Home Blood Pressure Measurement and Its Contribution to Diagnosis and Treatment of Hypertension Marco Antônio Mota Gomes Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Alagoas UNCISAL Audes Magalhães Feitosa Diretor Médico do Hospital Dom Hélder Câmara Cardiologista do MCor e do PROCAPE/UPE Investigador Principal do IAPES Rodrigo Pinto Pedrosa Cardiologista do MCor e do Hospital Dom Hélder Câmara Coordenador do Laboratório do Sono e Coração do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE Universidade de Pernambuco. Glauber Schettino da Silva Especialista em Reabilitação Cardiopulmonar Professor da Faculdade Estácio de Sá - AL Annelise Machado Gomes de Paiva Docente do Centro Universitário CESMAC Coordenadora da Clínica de Nutrição do CESMAC mota-gomes@uol.com.br primeiro dia. São consideradas anormais as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmhg. Apesar da praticidade do método, a MRPA ainda é utilizada de forma restrita. Torna-se fundamental a disseminação do conhecimento da técnica, encorajando mais médicos a ampliarem seu arsenal diagnóstico e de avaliação terapêutica, o que contribuirá para a redução da morbidade e mortalidade gerada pela hipertensão arterial Palavras chave: Medida Residencial da Pressão Arterial, Hipertensão arterial Resumo. A Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) é um método auxiliar de grande valor no diagnóstico da hipertensão arterial e monitorização da eficácia terapêutica de pacientes hipertensos. A sua fácil execução, baixo custo e grande aceitação por parte dos pacientes fazem do método uma ferramenta fundamental no controle da morbimortalidade decorrente da hipertensão arterial. Diversos são os protocolos utilizados para a MRPA. O mais utilizado é o protocolo de 5 dias, em que a pressão arterial é medida 2 vezes antes do café e do jantar, excluindo-se do cálculo da média geral os valores de pressão obtidos no Abstract Home Blood Pressure Measurement (HBPM) is an important method in the diagnosis and management of hypertensive patients. It is easily performed, inexpensive and widely accepted by the patients. These characteristics make the method an essential tool to decrease morbidity and mortality resulting from hypertension. Several protocols are used for HBPM. The most widely used is the protocol of five days in which blood pressure is measured two times before breakfast and dinner, excluding mean values obtained on the first day. Blood pressure values over 130/85 mmhg are considered abnormal. Despite the practicality 5

6 of the method, HBPM is still used in a restricted way. It is essential to spread the knowledge of technology, encouraging more doctors to expand their arsenal of diagnostic and therapeutic evaluation, which will contribute to reducing morbidity and mortality caused by the hypertension Keywords: Home Blood Pressure Measurement, Hypertension Introdução A pressão arterial (PA) é determinada pela interação de fatores neuro-humorais, ambientais e comportamentais. A redução da PA em indivíduos hipertensos tem efeito protetor cardiovascular 1. Entretanto, a medida casual da PA no consultório pode não ser suficiente para a determinação do risco cardiovascular total 2. A medida da PA casual no consultório é considerada o procedimento padrão para diagnóstico e tratamento da hipertensão 3,4. Entretanto, a medida casual da PA apresenta limitações, como o número reduzido de leituras e a influência do observador e do ambiente onde a medida é realizada 5,6. A Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) tornou-se instrumento de grande utilidade para o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, pois reflete com maior segurança e fidelidade o comportamento da PA 7. A difusão da MRPA é favorecida por numerosos fatores, destacando-se a ampla disponibilidade de aparelhos de medida da PA a custo acessível, a maior percepção da importância da monitorização regular da PA pelos pacientes e, principalmente, o reconhecimento da utilidade do método pelas diretrizes nacionais e internacionais 4,5,6,7. Definição A MRPA é o registro da PA realizado pelo paciente ou pessoa capacitada, fora do ambiente de consultório, utilizando equipamento validado e calibrado, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado. Deve ser diferenciada 6 da automedida da PA (AMPA), que é a medida não sistematizada da PA, realizada por decisão do paciente ou solicitação do seu médico 6. Indicações Em pacientes com hipertensão suspeita ou confirmada, a MRPA pode constituir uma rotina na determinação da PA. A tabela 1 traz as indicações atualizadas das III Diretrizes Brasileiras de MRPA 7. Vantagens e limitações da MRPA A MRPA permite a obtenção de várias medidas da PA durante o dia e ao longo de vários dias, podendo-se observar o comportamento da PA nas atividades habituais do paciente e seu controle terapêutico, com possível eliminação da reação de alarme 5,6,7. A MRPA utiliza aparelhos automáticos de fácil manuseio e baixo custo, alguns com dispositivos que permitem armazenamento de medidas e envio de dados através de teletransmissão. É método de boa reprodutibilidade e valor prognóstico demonstrado em diversos estudos 8,9,10,11,12,13,14,15. A MRPA permite maior envolvimento do paciente com a sua hipertensão, possibilitando maior adesão ao tratamento e consequente melhor controle dos níveis pressóricos. Suas limitações são a ausência do registro do comportamento da PA durante o sono (embora essa não seja a proposta do método), ansiedade excessiva do paciente, com autoajuste das medicações sem orientação médica, pre-

7 sença de arritmias como a fibrilação atrial, extrassistolia frequente e bradicardia importante. Metodologia da MRPA Orientações ao paciente As condições para determinação da PA através da MRPA devem ser semelhantes às recomendadas para a medida casual no consultório 16 (tabela 2). As medidas devem ser efetuadas antes do desjejum e do jantar (ou duas horas após), com intervalos de um minuto, previamente à ingestão dos medicamentos antihipertensivos. Importante enfatizar a correta aplicação da técnica de medida da PA para evitar erros. É fundamental respeitar a adequação do tamanho do manguito à circunferência do braço do paciente. Os aparelhos devem ser calibrados periodicamente. A medição em braço não apoiado, por exemplo, pode determinar aumento tensional de até 10% 17. O posicionamento inadequado do manguito acima ou abaixo do nível do coração, por sua vez, pode levar a super ou subestimação da PA, respectivamente. A magnitude desse erro pode ser tão grande como 10mmHg em posições sentada e em pé ou 5mmHg na posição supina 18. Aparelhos A MRPA deverá ser realizada com aparelhos automáticos digitais que utilizem, de preferência, a técnica oscilométrica, devidamente validados. (consulte org/bp_monitors e/ou Até o momento, apenas os aparelhos de braço são recomendados 5,6,7. Protocolos Estão disponíveis na literatura vários protocolos para realização da MRPA, conforme demonstrado na tabela 3. O protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutível e gerar médias de PA com bom valor prognóstico 19 (tabela 3). As III Diretrizes Brasileiras de MRPA trazem como sugestão um protocolo de 5 a 7dias de duração, realizando-se 2 medidas antes do café e do jantar, excluindo- -se do cálculo da média geral os valores de PA obtidos no primeiro dia 7 (figura 1). Valores de normalidade A PA no consultório é usualmente maior que aquela registrada pela MAPA de 24 horas, que, por sua vez, é maior que a obtida pela MRPA20. Não há concordância universal quanto aos valores de normalidade da PA adquiridos com a MRPA. As III Diretrizes Brasileiras de MRPA recomendam como anormais as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmhg 6 ). Possibilidades com a MRPA 7 diagnósticas Pacientes com medidas de PA casual elevadas e valores normais obtidos pela MRPA são classificados como portadores de hipertensão do avental branco 21,22. Já os pacientes que possuem medida no consultório da PA normal e valores elevados na MRPA são classificados como portadores de hipertensão mascarada 23 (Figura 2). Algoritmo para uso da MRPA na prática clínica Um algoritmo que utiliza a MRPA como instrumento auxiliar da MAPA, para definição diagnóstica e decisão terapêutica de pacientes com níveis de PA limítrofes nas medidas casuais de consultório, foi proposto pela Sociedade Americana de Hipertensão na Primeira Conferência para Consenso Internacional em MRPA, conforme versão modificada na figura 3 (considerando normal a média da PA na MRPA abaixo de 130/85mmHg, segundo a III Diretriz Brasileira de MRPA) 7. MRPA e prognóstico cardio-

8 -vascular Inúmeras são as evidências que demonstram a maior acurácia da MRPA em comparação com as medidas casuais no consultório, como preditor prognóstico de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 8,9,10,11,12,13,14,15. Na tabela 4, observamos os principais resultados desses trabalhos. Existem importantes diferenças entre esses estudos relacionadas à população incluída, aparelhos para medição da PA, definição dos eventos primários e métodos de análise estatística. No entanto, apesar da heterogeneidade clínica e metodológica, é possível uma comparação entre a capacidade prognóstica da medida obtida com a MRPA e a medida da PA de consultório, visto que os dois métodos foram aplicados em todos os pacientes. Deve-se salientar que mesmo nos casos em que o número de medidas da MRPA versus a medida da PA no consultório foi igual, o valor preditivo da MRPA foi superior, sugerindo que a vantagem de tal técnica não seja atribuída apenas ao maior número de leituras realizadas. A observação preliminar dos estudos demonstra que indivíduos com hipertensão do avental branco estão sob baixo risco cardiovascular, semelhante aqueles com níveis pressóricos controlados; já os pacientes com hipertensão mascarada estão sob maior risco, comparado aquele dos hipertensos sem controle da PA. MRPA vs MAPA Há um consenso geral de que a MRPA é mais conveniente, disponível e menos onerosa do que a MAPA, sendo a superioridade desta última claramente reconhecida em problemas clínicos especiais (detecção de descenso noturno ausente ou atenuado, comportamento da pressão durante o sono em nefropatas crônicos ou portadores de neuropatias autonômicas e apneia do sono). A recomendação atual 8 enfatiza o caráter complementar, não excludente, de tais métodos 5,6,7. Aplicação da MRPA em situações especiais Crianças e adolescentes A hipertensão arterial nas crianças e adolescentes apresenta peculiaridades incluindo o baixo valor preditivo da medida casual no consultório da PA, o uso de percentis de base populacional em vez de um único limiar para o diagnóstico da hipertensão, a associação com um amplo espectro de doenças subjacentes, o predomínio de hipertensão secundária nos primeiros anos de vida com aumento da taxa de hipertensão essencial na adolescência. (24) Além disso, têm sido descritos em crianças os fenômenos do avental branco e hipertensão mascarada. Curiosamente, a medida casual da PA em crianças pequenas apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA, diferença que se reduz com o aumento da idade e desaparece após os 12 anos 25. No entanto, existe um número restrito de estudos de validação de aparelhos oscilométricos para uso nessa população. Idosos A presença de limitações físicas ou cognitivas pode dificultar o uso da MRPA nos idosos. Deve-se priorizar o uso de aparelhos com capacidade de medidas automáticas múltiplas além de armazenamento de dados. A MRPA mostra seu potencial de aplicação particularmente nessa população 26 em que há maior prevalência de hipertensão do avental branco 27 e marcada variabilidade da PA ao longo do dia, comparando-se com indivíduos mais jovens. Além disso, o diagnóstico de hipotensão induzida por fármacos pode melhorar a adesão terapêutica.

9 Gestantes A medida da PA durante a gravidez é importante instrumento de acompanhamento pré-natal, podendo pressagiar a ocorrência de pré-eclâmpsia, principal causa de mortalidade materna e fetal. A MRPA seria teoricamente o método ideal para avaliação das alterações da PA durante a gravidez, por proporcionar medidas múltiplas ao longo de tempo prolongado. A MRPA poderia ainda reduzir o número de visitas pré-natais, o que geraria menos ansiedade materna. Importante salientar que a hipertensão do avental branco não é incomum nesse grupo, o que pode levar a interrupção precoce da gestação desnecessariamente 28. Obesos A discrepância entre as medidas da PA obtida no consultório e através da MRPA é particularmente comum nessa população. A intensidade da obesidade está diretamente associada à maior prevalência de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada 29. Outra questão relevante sobre a medida da PA em obesos relaciona-se ao tamanho inadequado do manguito, cuja conformação depende não apenas do comprimento, mas também da forma do braço do paciente. Aparelhos de pulso poderiam evitar essa dificuldade, representando uma alternativa para essa população, porém estudos adicionais são necessários 5. Diabéticos O controle da PA é um dos mais importantes aspectos no tratamento do paciente diabético e a MRPA é melhor preditor dos níveis tensionais nas 24 horas quando comparada à medida casual de consultório. Além disso, as medidas da MRPA, particularmente aquelas realizadas pela manhã, têm melhor correlação com lesão de órgãos alvo, como a nefropatia diabética 30. A hipertensão mascarada apresenta elevada prevalência entre os diabéticos (47%), 31 tendo, portanto, a MRPA grande utilidade nesse universo de pacientes. Ainda não há definição consensual quanto à meta terapêutica da PA obtida pela MRPA, porém sugere-se que seja menor do que a medida casual, devido à observação do estudo que evidenciou a presença de lesão renal em diabéticos com níveis relativamente baixos de PA obtidos com a MRPA 32. Renais crônicos A hipertensão é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica e na população em diálise, mas a PA é muito variável e a medida feita em centros de diálise é um preditor de eventos clínicos ineficaz 33. A MRPA tem sido preconizada nestes pacientes, mas até o momento é pouco empregada 34. Considerações finais Apesar da praticidade do método, a MRPA ainda é utilizada de forma restrita. Torna-se fundamental a disseminação do conhecimento da técnica, encorajando mais médicos a ampliarem seu arsenal diagnóstico e de avaliação terapêutica, o que contribuirá para a redução da morbidade e mortalidade gerada pela hipertensão arterial. O método precisa estar acessível na rede pública e também ser reconhecido pelos diversos convênios e cooperativas de saúde. A aproximação da MRPA com a AMPA (Automedida da Pressão Arterial), pode ser uma estratégia de fortalecimento para a difusão do método. Para isso, basta que conste na indicação feita aos pacientes que desejam adquirir um equipamento, a opção pelos validados, que testem periodicamente suas calibrações, e que utilizem manguitos no braço. 9

10 Referências 1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. Global burden of blood pressure-related disease, Lancet 2008;371: Mancia G. Defining blood pressure goals: is it enough to manage total cardiovascular risk? J Hypertens Suppl. 2009; 27(5):S Parati G, Bilo G, Mancia G. Blood pressure measurement in research and in clinical practice: recent evidence. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289: Parati G, Stergiou GS, Asmarc R et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens. 2010;24: Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008;52: III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Rev Bras Hipertens.18:0-0, Niiranen T, Ha nninen M-R, Johansson J, et al. Homemeasured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure: the Finn-Home study. Hypertension. 2010;55: Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens. 1998;16: Okumiya K, Matsubayashi K, Wada T, et al. 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Home blood pressure measurement and ambulatory blood pressure measurement versus office blood pressure measurement. Arq Bras Cardiol. 1998;71: Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, et al. White coat effect detected using self-monitoring of blood pressure at home: comparison with ambulatory blood pressure. Am J Hypertens. 1998;11: Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, 10 Kalkana CB, et al. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. J Hypertens. 2000; 18: Stergiou GS, Salgami EV, Tzamouranis DG, Roussias LG. Masked hypertension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon? Am J Hypertens 2005; 18: Lurbe E, Rodicio JL. Hypertension in children and adolescents. J Hypertens. 2004; 22: Changing relationship between home and office blood pressure with increasing age in children. The Arsakeion School Study. Am J Hypertens. 2008;21: Broege PA, James GD, Pickering TG. Management of hypertension in the elderly using home blood pressure. Blood Press Monit. 2001;6: Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 2004;291: Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA. 1999;282: Lurbe E, Invitti C, Torro I, Maronati A, Aguilar F, Sartorio A, et al. The impact of the degree of obesity on the discrepancies between office and ambulatory blood pressure values in youth. J Hypertens. 2006; 24: Kamoi K, Miyakoshi M, Soda S, et al. Usefulness of home blood pressure measurement in the morning in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25: Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: a potential risk. J Clin Hypertens (Greenwich).2007;9: Rave K, Bender R, Heise T, et al. 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11 Tabela 1. Indicações para realização da MRPA7 Tabela 2. Orientações aos pacientes para medida da PA durante MRPA (7) Tabela 3. Protocolo da MRPA em diversos estudos (7) 11

12 Figura 1. Protocolo sugerido pelas III Diretrizes de MRPA. Figura 2. Possibilidades diagnósticas de acordo com as medidas de pressão arterial casual e MRPA. 12

13 Figura 3. Algorítmo para o uso da MRPA na Prática Clínica Algoritmo de avaliação do status tensional de pacientes hipertensos, para auxiliar na decisão de iniciar o tratamento em casos de PA casual limítrofe. MRPA pode ser utilizada em associação com a MAPA. Tabela 4. Estudos que avaliaram o valor prognóstico da MRPA para eventos cardiovasculares (5) PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; IAM, infarto agudo do miocárdio; AVE, acidente vascular encefálico; IC, insuficiência cardíaca; RM, revascularização do miocárdio; APC, angioplastia coronariana; AIT, ataque isquêmico transitório. Estimativas de risco não foram relatadas em mmhg, mas mostraram maior risco de eventos com a elevação da PA. Estatisticamente significante (P<0.05) 13

14 Artigo 8 Fenótipos em hipertensão arterial: Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão Mascarada. Como identificá-las e qual a sua importância Phenotypes in hypertension, white coat hypertension and masked hypertension. How to identify them and why it matters Tufik José Magalhães Geleilete Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP). Fernando Nobre Unidade de Hipertensão da Divisão de Cardiologia do HC-FMRP. Eduardo Barbosa Coelho Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP). Paulo Cesar Lopes Unidade de Hipertensão da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP). Resumo A medida da pressão arterial realizada em consultório tem sido o método mais usado para o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial. Com o desenvolvimento da monitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial de pressão arterial pode se conhecer melhor situações como o efeito e a hipertensão do avental branco e mais recentemente a hipertensão mascarada e que serão discutidos no presente artigo. Palavras chave: Hipertensão avental branco, Hipertensão mascarada, Fenótipos em hipertensão arterial Summary The blood pressure measurement taken in the office has been the most widely used method for the diagnosis and treatment of hypertension. With the development of ambulatory blood pressure and home blood pressure measurement can better understand situations like the effect and white coat hypertension and more recently masked hypertension. These situations will be discussed in this article. Keywords: White coat hypertension, masked hypertension, phenotypes in hypertension tufikjmg@terra.com.br 14

15 Introdução: A medida da pressão arterial realizada em consultório tem sido a base do diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial sistêmica por décadas. Entretanto com o desenvolvimento das técnicas de monitorização ambulatorial (MAPA) e residencial (MRPA) de pressão arterial, está havendo um entendimento crescente que estas medidas complementam e, em muitos aspectos, superam a tradicional medida de consultório. Estudos longitudinais comprovam que tanto a MAPA quanto a MRPA oferecem melhor avaliação do prognóstico do risco cardiovascular, em diversas condições clínicas, quando comparadas com a medida casual em consultório 1-3. Em 1983, Perloff et al demonstraram a superioridade da MAPA sobre a medida de consultório para prever risco cardiovascular de 1076 pacientes hipertensos seguidos por 5 anos Os eventos cardiovasculares fatais ocorreram em 75 pacientes, e não fatais em 153. Entretanto as medidas de consultório nos 2 grupos não diferiram no início do estudo, enquanto eram diferentes na MAPA 4. Desde então os estudos sobre o comportamento da pressão arterial fora do ambiente da consulta clínica ganharam importância crescente. Diversos estudos confirmaram este achado, e tornaram mais relevante o entendimento do comportamento pressórico fora do ambiente de consultório. Em 1992 Pickering 5 descreveu a hipertensão mascarada, que posteriormente também foi chamada de normotensão do avental branco, hipertensão do avental branco inversa, hipertensão ambulatorial isolada entre outros. Caracteriza-se por uma condição clínica onde a pressão arterial obtida em consultório é normal, enquanto que as medidas obtidas pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) são acima do limite da normalidade. Enquanto o efeito e a hipertensão do avental branco foram fenômenos de rápida aceitação, pois os mecanismos propostos para sua interpretação eram plausíveis, entender que há a possibilidade da pressão arterial do paciente aferida em consultório ser menor que a aferida ambulatoriamente contrariava o senso comum, pois é uma resposta diametralmente oposta à mesma situação clínica. Isto talvez tenha retardado a aceitação da hipertensão mascarada como entidade clínica. Aceita-se atualmente como normotensos e como portadores de hipertensão arterial sistêmica controlada indivíduos com pressão casual < 140/90 mmhg ou média diurna da MAPA ou MRPA 130/85 mmhg 6. Estes valores são fundamentados em estudos epidemiológicos e são referências nas principais diretrizes mundiais. Embora a medida casual de consultório não apresente o valor prognóstico desejado, a técnica não deve ser substituída pela MAPA ou MRPA. Pelo contrário, consideradas em conjunto as medidas obtidas em consultório, ambulatoriais e residências permitiram a identificação de quatro grupos de pacientes, com comportamentos distintos de pressão arterial (figura1): Portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) Portadores de hipertensão mascarada (HM) Portadores de hipertensão do avental branco (HAB) Normotensos Hipertensão do Avental branco A V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) 6 define HAB como a condição na qual o paciente apresenta medidas de pressão arterial persis- 15

16 tentemente elevadas ( 140/90 mmhg) no consultório e médias de pressão arterial consideradas normais seja pela MRPA, ou pela MAPA. A prevalência de HAB vária de 10 a 20 %, e é mais comum em crianças e idosos O diagnóstico precipitado de hipertensão arterial sistêmica, baseado apenas na medida casual de consultório, em pacientes sem lesões de órgão alvo pode induzir a uma terapia desnecessária em indivíduos que se apresentam hipertensos apenas no momento da consulta, mas que nos dias usuais são normotensos. Os estudos com MAPA e MRPA permitiram identificar e quantificar a reação de alerta provocada pela presença do observador, médico ou outro profissional de saúde, o que levaria, frequentemente, a um aumento da pressão. Este efeito ficou conhecido com efeito do avental branco, e seu conhecimento iniciou o questionamento sobre a validade e os limites da medida de consultório. Mais precisamente, a quantificação do efeito do avental branco pela MAPA e MRPA permitiu o diagnóstico de indivíduos com hipertensão do avental branco (HAB) 7,10. A magnitude do efeito, entretanto, varia com a característica do observador, e verificou-se que a aferição da pressão arterial por uma enfermeira ou técnico de enfermagem oferece um resultado mais próximo ao comportamento usual da pressão arterial do paciente 11 em comparação a medida de consultório realizada pelo médico. Este dado foi confirmado, na nossa população, por Pierin et al, que verificaram que o efeito é mais acentuado quando a medida é realizada por um médico 12.Por outro lado, a medida realizada por uma enfermeira está mais próxima àquela realizada pelo paciente sozinho, no consultório. Este efeito é persistente, embora decresça com o tempo. Vários estudos demonstraram que, em pacientes que se mostram hipertensos em uma primeira visita com 16 um novo médico, há uma tendência de queda da pressão arterial sistólica e diastólica de 15 e 7 mmhg, respectivamente, e pode ser observada já na terceira visita 13. Entretanto, alguns pacientes podem necessitar até seis visitas para apresentarem um valor estável de pressão arterial 14. O efeito do avental branco pode ocorrer também em pacientes hipertensos sob tratamento medicamentoso, e faz parte do diagnóstico diferencial de casos refratários à terapia 15. Neste caso, falsamente refratários e o incremento medicamentoso pode levar a hipotensão sintomática. Os pacientes com HAB apresentam risco cardiovascular pouco maior que os indivíduos normotensos, porém menor que os portadores de HM ou HAS. Palatino e col avaliando o índice de massa ventricular de 603 pacientes com hipertensão estágio I, 119 pacientes com HAB e 95 indivíduos normotensos encontraram, respectivamente, os seguintes resultados: 94g/ m², 89 g/m² e 82 g/m², demonstrando uma resposta intermediária do músculo cardíaco a esta condição 16. Entretanto há resultados conflitantes entre diversos estudos, mostrando que as lesões de órgãos alvo verificadas não apresentam, isoladamente, valor prognóstico 17,18. Uma característica importante dos pacientes portadores de HAB é o alto risco de desenvolver HAS sustentada. Em um estudo com 81 pacientes com HAB, após 5 a 6 anos 60 indivíduos (74%) evoluíram para HAS sustentada, diagnosticada com MAPA 19. Apresentam também um aumentado da prevalência e da gravidade de alterações metabólicas como aumento da glicemia de jejum e do colesterol 20,21. Em estudo realizado no Brasil, Segre e colaboradores 22 encontraram uma prevalência de 20% para hipertensão do avental branco e 27% para efeito do avental branco. No mesmo estudo foi verificada uma correlação entre hipertensão do

17 avental branco e antecedentes familiares de hipertensão arterial sistêmica, e entre efeito do avental branco e sexo feminino. Outros estudos também encontraram a relação entre efeito de avental branco e sexo, porém os dados tornam-se inconclusivos após serem ajustados para outros fatores 20,23,24. Também não se identificou correlação entre efeito do avental branco e raça 25. O envelhecimento está relacionado a um aumento, tanto da magnitude do efeito do avental branco quanto da prevalência de hipertensão do avental branco 26.Este fato é provavelmente consequência do enrijecimento arterial que se verifica com o envelhecimento 27. Hipertensão Arterial Mascarada O diagnóstico de hipertensão mascarada é um desafio clínico da maior relevância, pois compreende diagnosticar hipertensão arterial em um indivíduo que à avaliação clínica mostra-se normotenso. A V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) 6 define hipertensão mascarada como a situação clínica caracterizada por valores normais de pressão arterial no consultório (< 140/90 mmhg), porém com pressão arterial elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA 28. Em diversos estudos, a prevalência de hipertensão mascarada observada variou de 8 a 48% 21,29-31, e aparentemente os resultados observados nos estudos que utilizaram MAPA ou MRPA não diferiram. Um estudo representativo da população geral de Ohasama no Japão, observou que a incidência de hipertensão mascarada atingiu 11% após o seguimento por oito anos de 649 indivíduos inicialmente normotensos, e que foram avaliados por medida casual de consultório e MRPA 32. A reprodutibilidade do diagnóstico ao longo do tempo sofre, interessantemente, o impacto da redução do efeito do avental branco em consultas seriadas. Em um estudo envolvendo pacientes tratados e não tratados observou-se um aumento da prevalência 8 para 18%, este devido a uma redução significativa da pressão casual em consultório, e persistência dos valores na MAPA 33. O mesmo foi verificado em outro estudo com 2189 pacientes hipertensos, avaliados com MRPA, onde a prevalência aumentou de 11% para 17%, devido a uma redução importante da medida de consultório 34. Os métodos de monitorização ambulatorial e residencial da pressão arterial apresentam razoável concordância clínica para o diagnóstico de HAM. Stergiou e colaboradores 35 avaliando 438 indivíduos tratados e não tratados com MAPA e MRPA verificaram prevalências semelhantes de HAM entre os dois métodos, de 14,2% e 11,9% respectivamente. Neste estudo a HAM foi tão frequente quanto o efeito do avental branco. Entre os 132 pacientes com pressão arterial casual em consultório normal houve discordância no diagnóstico de HAM entre os dois métodos de monitorização em 33% dos casos quando se considerou as pressões sistólicas e diastólicas e 23% para a pressão sistólica e 30% para diastólica isoladamente. Porém, ao se considerar uma zona de incerteza de 5 mmhg, as taxas de discordância caíram para 10,6%, 9% e 6% respectivamente, denotando menor relevância clínica da divergência diagnóstica. O grande desafio envolvendo a hipertensão mascarada é o fato que não podemos, no momento atual, realizar monitorização para toda a população com pressão arterial de consultório normal. Devemos, portanto, identificar os indivíduos de alto risco para HAM, através de fatores de risco determinados. 17

18 O estudo SHEAF, avaliou 5211 indivíduos hipertensos acima de 60 anos, e verificou que os indivíduos com HAM estavam associados ao sexo masculino, a antecedentes de diabetes melito, doença arterial coronariana AVC, e eram mais idosos. Selenta et al 36 verificaram que os homens apresentavam HAM com mais frequência, assim como ex-tabagistas, idosos e os indivíduos que ingeriam mais álcool. A atividade física também foi implicada como fator de risco para HAM. A obesidade também foi relacionada ao risco de HAM no estudo Ohasama 37, onde se verificou associação positiva com cintura, índice de massa corporal e índice cintura-quadril. evolução do comportamento da pressão arterial e monitorar possíveis alterações metabólicas, como a glicemia e lipidograma. Deve-se também atentar ao fato que, na HAB, apenas monitorizações seriadas de MAPA ou MRPA serão capazes de verificar a progressão do quadro para hipertensão arterial sistêmica sustentada, antes do aparecimento de lesões de órgão alvo. Não há marcadores clínicos claros que possam predizer quais pacientes apresentarão maior risco, mas cuidados adicionais devem ser tomados em relação a idosos, que além de apresentarem esta condição clínica mais frequentemente, podem responder mal ao aumento indevido de hipotensores. Em pacientes com diabetes melito a HAM é frequente 38-40, e apresenta particular associação com a medida noturna da MAPA 41 caracterizando a hipertensão mascarada noturna. A HAM também está associada a um aumento da frequência das complicações do diabetes, como retinopatia, 42 microalbuminuria 40,41,43 e infartos lacunares silenciosos 40. Em um estudo de Leary et al 44 a pressão arterial de 24 horas estava fortemente correlacionada à atividade física, sendo que os indivíduos com maior atividade apresentavam pressão arterial diurna mais elevada. Por outro lado, o stress mental não se mostrou um fator de risco significativo para HAM no Cornell Woksite study, 45 que avaliou 467 indivíduos, em uma análise em função do stress relacionado ao trabalho. Recomendações Pode-se neste momento, propor enfaticamente as modificações de estilo de vida aos pacientes portadores de hipertensão do avental branco, de modo semelhante ao proposto aos pacientes hipertensos e enfatizar a importância de observar a 18 A hipertensão mascarada é uma condição clínica relevante e deve ser pesquisada em indivíduos com pressão arterial normal ou limítrofe com sinais de lesões em órgãos-alvo, histórico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto, e medida casual fora do consultório anormal. O mesmo cuidado deve ser considerado nos hipertensos aparentemente controlados, mas com progressão de lesões em órgãos alvo. Em ambas as situações a automedida da pressão arterial pode se mostrar útil, e precocemente sugerir os diagnósticos HAB e HM. Deve ser recomentada a todos os pacientes com fatores de risco cardiovascular, independente da pressão arterial de consultório. Com o crescente uso de aparelhos de automedida da pressão arterial pela população, teremos uma informação adicional e poderemos aperfeiçoar o uso da MAPA e MRPA na investigação de HM e HAB. Assim poderemos oferecer melhor acompanhamento aos nossos pacientes, e esperamos, melhor controle de um risco cardiovascular com alta prevalência e ainda desafiante.

19 Figura 1 Possíveis apresentações da pressão arterial, consideradas medidas de consultório e monitorizações ambulatorial ou residencial de pressão arterial. Referências 1. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure : current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35: Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24: Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension 2000;36: Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. Jama 1983;249: Pickering TG. The ninth Sir George Pickering memorial lecture. Ambulatory monitoring and the definition of hypertension. J Hypertens 1992;10: [V Brazilian guidelines for ambulatory monitoring of arterial pressure and III Brazilian guidelines for home monitoring of blood pressure]. J Bras Nefrol 2011;33: Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? Jama 1988;259: Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Reunanen A. Prevalence and determinants of isolated clinic hypertension in the Finnish population: the Finn-HOME study. J Hypertens 2006;24: Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens 2011;24: Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens Suppl 1989;7:S Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9: Pierin AMG, Mano GMP, Souza V, Lima JCd, Ortega K, Ignes EC, Salomao HH, Nishiura JL, Segre CA, Mion Jr D. P-43: Blood pressure measurement taken by patients or nurses avoids observer s influence. Am J Hypertens 2001;14:44A-44A Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289: Watson RD, Lumb R, Young MA, Stallard TJ, Davies P, Littler WA. Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with mild hypertension--implications for initiating antihypertensive treatment. J Hypertens 1987;5: Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira Ada R, Salles GF. True resistant hypertension: is it possible to be recognized in the office? Am J Hypertens 2005;18: Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo M, Zanata G, Pessina AC. Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study. Hypertension 1998;31: Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, Grassi G, Sega R. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 2009;54: Bombelli M, Facchetti R, Carugo S, Madotto F, Arenare F, Quarti-Trevano F, Capra A, Giannattasio C, Dell Oro R, Grassi G, Sega R, Mancia G. Left ven-

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21 Artigo 9 Medida da Pressão Arterial e Exercício Físico Blood Pressure Measurement and Physical Exercise Prof. Ms. Andréia Cristiane Carrenho Queiroz, Leandro Campos de Brito, Dinoélia Rosa Souza, Profa. Dra.Taís Tinucci, Profa. Dra. Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz Instituição: Laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (LAHAM - EEFEUSP) Financiamento: FAPESP, CNPq, CAPES Resumo O exercício físico eleva a pressão arterial (PA), aumentando o risco cardiovascular. Assim, é importante medir a PA durante o esforço, mas as técnicas de medida apresentam limitações no exercício. Este artigo descreverá as repostas da PA a diferentes exercícios e discutirá a validade das técnicas de medida. A medida intra-arterial é considerada o padrão ouro, mas não pode ser usada na prática diária. Das técnicas não invasivas, apenas a auscultatória e a fotopletismográfica foram avaliadas no exercício, mas os estudos são raros. No exercício aeróbico, a técnica auscultatória pode ser empregada, gerando valores de PA sistólica válidos e de diastólica que podem ser utilizados na prática clínica. Nos exercícios isométricos, os métodos fotopletismográfico e auscultatório podem ser empregados. No exercício resistido dinâmico, nenhum dos métodos é preciso para determinar os valores absolutos da PA, mas a técnica fotopletismográfica e a auscultatória com cuidados especiais podem ser aplicadas para avaliar o incremento da PA. Palavras chave: Atividade física, pressão sanguínea, intra-arterial, fotopletismográfica, auscultatória Abstract Physical exercise increases blood pressure (BP), enhancing the cardiovascular risk. Thus, it is interesting to measure BP during exercise. However, the techniques usually employed at rest have some limitations during exercise. This paper describes BP responses to different exercises and discusses the validity of the different techniques for assessing BP. Intra-arterial BP measurement is the gold standard technique for measuring BP during exercise; however it cannot be employed in clinical practice. In regard to the noninvasive techniques, only photoplethysmographic and auscultatory techniques were evaluated during exercise, but data is very scarce. During aerobic exercise, auscultatory BP can be measured, and systolic values are considered valid while diastolic values can be employed for clinical purposes. During isometric exercises, auscultatory and photoplethysmographic methods can be used. During dynamic resistance exercise, none of the techniques is precise for assessing absolute BP level however photoplethysmographic and auscultatory assessment with special concerns can be employed to evaluate BP increase. Keywords: Physical activity, arterial pressure, intra-arterial, photoplethysmographic, auscultatory Claudia L. M. Forjaz Av. prof. Mello Moraes, 65 - Butantã _ São Paulo/SP - CEP: Fone: (11) FAX: (11) cforjaz@usp.br 21

22 Introdução Para a execução de um exercício físico é necessário um aporte de sangue adequado para a musculatura ativa. Para garantir essa demanda, vários ajustes fisiológicos ocorrem, levando ao aumento do débito cardíaco e à redistribuição do fluxo sanguíneo para o músculo em atividade. Essas adaptações resultam na elevação da pressão arterial (PA) durante o exercício físico 1. Embora o aumento da PA seja essencial para a execução da atividade física, quando esse aumento é exacerbado, ele pode representar um risco para o executante 2. É sabido que aumentos exacerbados e, principalmente, abruptos da PA podem provocar o rompimento de aneurismas pré-existentes 3, o que é especialmente importante em indivíduos hipertensos, que têm maior propensão de ter aneurismas em função da sobrecarga crônica imposta pela PA elevada sobre as artérias do corpo 4. Assim, torna-se importante controlar a elevação da PA durante o exercício em indivíduos hipertensos. De fato, a magnitude de aumento da PA durante o exercício depende das características do exercício, como o tipo, sua intensidade e sua duração. Além disso, para se controlar o risco de elevação da PA durante o exercício, algumas instituições de saúde, como o American College of Sports Medicine (ACSM), sugerem que a PA seja medida durante a prática 5. Porém, apesar da importância desta medida, ainda não existe uma normatização para o uso dos diferentes métodos de medida da PA para a situação de exercício físico e, de fato, é importante ressaltar que as validações dos métodos de medida da PA em repouso podem ser inapropriadas para situações de esforço físico. Diante desse quadro, os estudos têm utilizado diferentes métodos de medida para 22 avaliar a resposta da PA durante a prática de exercícios físicos. Os principais métodos reportados na literatura são os diretos/invasivos (como a medida da PA intra-arterial, que pode ser realizada na aorta, na artéria braquial ou na artéria radial) e os indiretos/não-invasivos (através das técnicas auscultatória, oscilométrica, fotopletismográfica e tonométrica). Cada uma destas técnicas de medida da PA apresenta vantagens e desvantagens importantes quando realizadas durante o exercício físico. Desta forma, o objetivo do presente artigo será rever os efeitos agudos e crônicos do exercício físico sobre a PA e analisar a validade e as limitações das diferentes técnicas de medida da PA durante os diferentes tipos de exercícios físicos. Pressão arterial e exercício aeróbico Os exercícios aeróbicos são os mais recomendados para a melhora e manutenção da saúde cardiovascular 6. Esse tipo de exercício se caracteriza por exercícios que utilizam como principal fonte para a produção de energia, a via aeróbia. Para tanto, esses exercícios envolvem grande grupos musculares, contraídos de forma cíclica, em intensidade leve a moderada por períodos prolongados de tempo 5. Durante este tipo de exercício, há necessidade de fornecimento de oxigênio e, portanto, de aumento do aporte sanguíneo para a musculatura ativa. Para tanto, ocorre aumento da atividade nervosa simpática cardíaca e diminuição da atividade vagal, resultando no aumento da frequência cardíaca e da força de contração do coração, o que eleva o volume sistólico e o débito cardíaco, acarretando, portanto, no aumento da PA sistólica. Por outro lado, nos vasos periféricos, ocorre dilatação do território ativo, por ação de agentes vasodilatadores, como produtos metabólicos, fatores relaxantes do endotélio (óxido ní-

23 trico) e fatores humorais (opióides, adrenalina), entre outros. Porém, nos vasos dos territórios não ativos, como a região renal e esplâncnica, há vasoconstricção devido ao aumento da atividade nervosa simpática periférica. O balanço dessas ações resulta na manutenção ou redução da PA diastólica. Assim, os ajustes fisiológicos decorrentes do exercício promovem aumento da PA sistólica (PAS) e na manutenção ou mesmo redução da PA diastólica (PAD) durante o exercício aeróbico 1,6,7 (Figura 1). Diversas características do exercício aeróbico podem afetar a magnitude da resposta da PA durante o esforço. Assim, a PAS aumenta proporcionalmente à intensidade do exercício. Porém, a PAD mantém seus valores com o aumento da intensidade 1,6,8. Por outro lado, o tempo de execução do exercício, sua duração, não interfere na resposta da PA durante o esforço aeróbico 1,7. O tamanho da massa musculatura envolvida no exercício também influencia a resposta da PA, de modo que quanto menor a massa muscular envolvida, maiores são os níveis de PA atingidos para a mesma intensidade relativa de esforço 9. Após a execução do exercício, a PA diminui abaixo dos níveis pré-exercício, o que foi denominado Hipotensão Pós-Exercício 10 (Figura 1). Esse fenômeno tem importância clínica, pois ocorre de forma mais evidente em hipertensos, tem magnitude significante e longa duração 10,11. Temos estudado a Hipotensão Pós-Exercício já há muitos anos e observamos que ela pode perdurar por até 24 horas pós- -exercício 12. Além disso, sua magnitude é mais expressiva após exercícios de maior duração 13 e intensidade 14, além de ser maior em sujeitos com valores iniciais de PA mais elevados 12,15. Apesar da importância clínica da redução aguda da PA pós-exercício, o efeito crônico do treinamento aeróbico também é importante. Nesse sentido, as meta-análises sobre esse assunto têm demonstrado que a prática regular de exercícios aeróbicos reduz os valores de PAS e a PAD em normotensos, pré-hipertensos e hipertensos, sendo as maiores quedas observadas nos hipertensos e correspondentes a uma redução média de 6,9 mmhg 16. Devido aos benefícios agudos pós-exercício e crônicos, o treinamento aeróbico é recomendado para o tratamento de hipertensos. Porém, como durante o exercício, a PAS aumenta, pode ser importante medir a PA durante a execução desse exercício para se minimizar o risco agudo dessa prática. Pressão arterial e exercício resistido O exercício resistido (também chamado de exercício de musculação, exercício de força, exercício contra resistência, levantamento de pesos, entre outros) se caracteriza pelos exercícios físicos nos quais ocorre a contração da musculatura de um determinado segmento corporal contra uma resistência que se opõe ao movimento 17. Quando essa contração ocorre na ausência de movimento articular, o exercício é chamado de isométrico ou estático, quando há contração e movimento articular, o exercício é chamado de isotônico ou dinâmico. Porém, se o exercício dinâmico é realizado em alta intensidade ou até a fadiga concêntrica (exaustão), ele apresenta alto componente isométrico. Nos exercícios com predominância isométrica, o grande aumento da resistência vascular periférica, devido à compressão mecânica de vasos sanguíneos pela contração muscular, eleva a PA. Além disso, nestes exercícios, o acúmulo de metabólitos estimula os quimiorreceptores musculares e articulares, promovendo aumento da atividade nervosa simpática periférica, que estimula a vasoconstrição dos territórios inativos 18, aumentando ainda mais 23

24 a PA. Já nos exercícios resistidos dinâmicos e com predominância isotônica, o aumento da resistência vascular periférica também ocorre e se soma ao aumento do débito cardíaco, devido ao aumento da frequência cardíaca 18. Dessa forma, durante a execução do exercício resistido, quer estático quer dinâmico, há um aumento expressivo tanto da PAS quanto da PAD 19. Por exemplo, MacDougall et al. 20 observaram valores de PAS/PAD na ordem de 320/250 mmhg em halterofilistas durante o exercício. Haslam et al. 21 observaram valores de 215/124 mmhg em pacientes cardiopatas. E nosso grupo verificou valores de 231/128 mmhg em hipertensos não medicados 22. De fato, durante a execução de uma série de exercício resistido, a PA aumenta a cada repetição e tenta retornar ao valor pré-exercício no repouso entre as repetições. Porém, a cada nova repetição, a PA atinge valores mais altos e sua recuperação entre as repetições fica menor, fazendo com que ao longo da série a PA seja cada vez maior e o valor mais alto seja atingido próximo à fadiga concêntrica (Figura 2). O aumento da PA durante o exercício resistido está diretamente relacionado à intensidade do exercício 19,21,22, ao número de repetições 19,22 e ao tamanho da massa muscular envolvida no exercício 19. Além disso, esse aumento depende do número e do tempo de pausa entre as séries 19,22. Da mesma forma que após o exercício aeróbico, após a execução de uma única sessão de exercício resistido também ocorre a Hipotensão Pós-Exercício 23, que é mais acentuada quanto maior for o nível inicial da PA. Além disso, o efeito hipotensor pós-exercício resistido parece ser maior quando o volume da sessão de treinamento é maior 24, quando a massa muscular envolvida é maior 25 e quando a intensidade do exercício é mais leve Em relação ao efeito hipotensor do treinamento resistido, apesar da última meta-análise sobre o assunto ter verificado uma queda de 2,6/3,1 mmhg para a PAS e PAD, respectivamente, esses resultados se aplicam ao efeito em normotensos, pois em hipertensos os estudos não têm observado efeito hipotensor em longo prazo 27. Entretanto, apesar dos dados atuais sugerirem que o exercício resistido não possui efeito hipotensor importante, sua eficácia na melhora osteomuscular torna-o recomendado para hipertensos. Porém, como durante sua execução a PA aumenta muito também pode ser interessante medir a PA nessa situação. Medida da pressão arterial durante o exercício Como discutido nos itens anteriores, durante a execução do exercício físico, quer seja aeróbico quer seja resistido, a PA aumenta, o que pode representar um risco ao praticante. Dessa forma, pode ser interessante medir a PA durante o exercício para controlar a segurança do treinamento e/ou para se estudar o comportamento fisiológico da PA durante a execução do exercício. No entanto, como a execução do exercício físico se caracteriza como uma situação de instabilidade fisiológica e da necessidade de ajustes rápidos e precisos é possível que essas características invalidem ou reduzam a eficiência dos métodos de medida da PA que são normalmente utilizados na situação de repouso. Dessa forma, é importante se discutir a efetividade das diferentes técnicas de medida da PA quando realizadas durante o exercício. Medida Intra-arterial Este método é considerado o gold standard para a medida a PA em repouso e em situações de exercício 28. Porém, essa técnica, por ser invasiva, tem sido pouco utilizada em indivíduos não hospitalizados.

25 A medida intra-arterial da PA consiste na introdução de um cateter numa artéria. Esse cateter é preenchido com solução fisiológica e se conecta a um transdutor eletrônico, de modo que a pressão sanguínea é transmitida pela coluna de líquido até o diafragma do transdutor, que contém uma membrana deformável. Através da deflexão do diafragma, a energia mecânica das ondas da PA é convertida em sinal elétrico, permitindo a medida dessa PA 29. Para a execução dessa técnica, vários cuidados devem ser tomados, pois a transmissão elétrica dos sinais no transdutor pode sofrer oscilações, produzindo artefatos que distorcem o valor da PA 29,30. Assim, os tubos devem ser curtos, firmes e livres de bolhas; o transdutor precisa apresentar características compatíveis com a medida a ser realizada (frequência natural, coeficiente de amortecimento, etc); e o sistema precisa ser calibrado de forma adequada para que a qualidade da medida seja garantida 29. É importante citar, ainda, que este método apresenta alguns riscos para o avaliado, como a possibilidade de ocorrência de embolismo, trombose, necrose da pele, hemorragia, hematomas e infecção 31. Os valores da PA medidos com a técnica intra-arterial podem variar em função do local de medida. Assim, em repouso, os valores da PAS obtidos nas artérias braquial e radial são mais altos do que aqueles medidos na aorta 32. O maior valor da PA na região mais periférica decorre da somação da onda refletida na periferia à onda de PA gerada na aorta, o que se evidencia precocemente nas regiões distais, afetando principalmente os valores da PAS. A reflexão da onda de PA pode mudar em função de uma mudança abrupta na impedância vascular das arteríolas 33, de modo que fatores que modificam essa impedância podem modificar a reflexão e, consequentemente, mudar os valores da PA intra-arterial medida nos sítios mais distais 34. Assim, o tipo e a intensidade do exercício físico podem alterar os valores da PAS medida na artéria radial ou braquial 28,34,35. Em relação ao exercício aeróbio, Rowell et al 35 avaliaram o comportamento da PA medida simultaneamente na aorta e na artéria braquial. Observou-se que com o aumento da intensidade, a diferença entre os locais variou de 42 a 100 mmhg. Entretanto, com o aumento da duração do exercício, a variação dessa diferença foi de apenas 2mmHg 35. É interessante ressaltar que ao se medir a PA de um indivíduo na esteira, o cateter pode ser ajustado no braço de maneira segura para evitar seu deslocamento durante o movimento, entretanto, o ajuste do ponto zero de referência fica dificultado devido ao movimento vertical do corpo durante a corrida 28. Por outro lado, durante o exercício em bicicleta, o movimento vertical do braço é reduzido, mas o sujeito pode fazer contrações isométricas do braço, que podem modificar a reflexão da onda periférica, aumentando o valor da PAS. Medida auscultatória durante o exercício Devido às dificuldades e riscos da execução da medida intra-arterial da PA, outras técnicas precisam ser empregadas e, nesse sentido, a técnica auscultatória tem sido bastante utilizada. De fato, durante a execução de uma sessão de exercício físico ou mesmo de um teste de esforço, o uso da técnica auscultatória para medir a PA é considerado válido, desde que essa medida seja realizada por um avaliador experiente e bem treinado 36 pois, da mesma forma que no repouso, a execução dessa técnica com precisão depende de fatores como a acurácia auditiva do avaliador e a ausência de preferência pelo zero final no valor da medida 37. Além disso, durante o exercício somam-se a esses fatores novos obstáculos, como o movimento do corpo e o barulho do ambiente

26 Na situação de repouso, o valor obtido com o método auscultatório subestima o valor da PAS intra-arterial medida na artéria radial ou braquial (34), o que, com visto anteriormente, pode ser explicado pela reflexão da onda de PA na periferia, aumentando o valor da PAS intra-arterial quando medida nesses locais. Assim, os valores de PAS auscultatórios são semelhantes aos medidos na artéria aorta 39. Para a PAD, a comparação das 2 técnicas é controversa. Alguns estudos observaram maiores valores com a técnica auscultatória 40, enquanto que outros verificaram valores semelhantes 41 ou mesmo menores 34. Durante o exercício aeróbico, as discrepâncias entre as técnicas são ainda mais expressivas, com os valores auscultatórios subestimando ainda mais a PAS radial ou brachial 34,39,42. Porém, essa diferença diminui com o aumento da intensidade do exercício 38,41 pelo fato da dilatação promovida pelo esforço minimizar a reflexão da onda de PA na periferia 43. Além disso, é importante destacar que devido ao tempo limitado para o registro manual da PA, observa-se baixa reprodutibilidade dessa medida. De fato, variações maiores do que 5 mmhg foram relatadas em grande parte das medidas realizadas por 2 avaliadores experientes 42. Apesar dessas diferenças, é necessário enfatizar, que os valores obtidos com a medida auscultatória em exercício são semelhantes aos valores intra-arteriais aórticos 39, o que torna a medida auscultatória da PAS válida durante o exercício aeróbico 38. Por outro lado, a medida auscultatória da PAD durante esse tipo de exercício subestima os valores intra-arteriais dos diferentes locais de medição 41, fazendo com que os valores de PAD obtidos com essa técnica durante o exercício sejam utilizados na prática clínica, mas não sejam aceitos em pesquisas científicas. 26 Durante o exercício resistido, as comparações entre as técnicas são raras e apresentam dificuldades operacionais ainda maiores devido às mudanças abruptas da PA (aumento muito grande e rápido) e da possível interferência da contração da musculatura mantida. Considerando- -se o exercício isométrico, os valores de PAS auscultatórios parecem subestimar os valores intra-arteriais medidos na artéria braquial, enquanto que a comparação dos valores da PAD é controversa, com estudos sugerindo valores superestimados 44 ou mesmo semelhantes 45. Em relação aos exercícios resistidos dinâmico, encontramos um único estudo que comparou os dois métodos de medida e verificou que a medida auscultatória realizada durante o exercício no membro não ativo, subestimou, em aproximadamente 13%, os valores intra-arteriais medidos na artéria braquial de PAS e, quando realizada imediatamente após a finalização do exercício subestimou em mais de 31% os valores intra-arteriais, entretanto, na PAD não foi observada diferença 46. A grande discrepância entre os valores de PA obtidos com a medida auscultatória e a intra-arterial durante o exercício resistido dinâmico torna a medida auscultatória inadequada para avaliar a PA durante esse tipo de esforço. Os menores valores de PAS obtidos com a medida auscultatória durante a execução do exercício resistido dinâmico pode ser, em parte, atribuído à curta duração desse exercício e ao aumento progressivo da PA durante a execução de cada série de exercício. Assim, quando a técnica auscultatória é aplicada, a PAS acaba sendo medida no início da série, quando os valores de PA são menores. Para minimizar esse efeito sobre a medida da PAS, Polito e Farinati 47 propuseram uma forma de medir a PA com a técnica auscultatória durante o exercício resistido, iniciando-se a medida no final da série. No entanto, essa técnica ainda não foi comparada à medida intra-arterial, de modo que, atualmente, ela é empregada para se avaliar o aumento (resposta, incremento, delta) da PA durante o exercício resistido, com a fi-

27 nalidade de fazer comparações ente protocolos de treinamento, mas não é validada para se avaliar os valores absolutos da PAS atingidos durante esse exercício. Assim, diante do conhecimento atual, é possível afirmar que a medida auscultatória da PA é valida para se medir a PAS durante o exercício aeróbico, porém para se avaliar a PAD durante esse tipo de exercício e da PAS e PAD durante o exercício resistido, essa técnica de medida não é precisa. Medida fotopletismográfica durante o exercício A técnica fotopletismográfica é utilizada para medir a PA de forma contínua e não-invasiva. Esta técnica consiste em adaptar um pequeno manguito inflável na falange medial do dedo médio. Este manguito é inflado até que o pulso da arterial digital seja sentido e, nesse momento, um regulador pneumático é ajustado para inflar e desinflar o manguito de forma rápida e continua a fim de manter o volume da artéria digital constante. Assim, o ajuste necessário da pressão do manguito é proporcional ao valor da PA, permitindo a obtenção do valor dessa pressão a cada batimento cardíaco 48. Dessa forma, este método possibilita o registro da PA de modo semelhante ao método intra-arterial, sem apresentar os possíveis riscos de um procedimento invasivo. Embora a validade da medida da PA pelo método fotopletismográfico já esteja estabelecida em repouso e durante algumas manobras de estímulo fisiológico 49,50, poucos estudos testaram sua validade durante o exercício físico. Nesses estudos, durante a execução do exercício aeróbico, a PAS medida por essa técnica apresentou valores superiores aos obtidos com a medida intra-arterial braquial, enquanto que os valores de PAD foram similares entre estes métodos 51. Dessa forma, a medida fotopletismográfica da PA tem sido considerada precisa para a avaliação da PAD durante o exercício aeróbico, mas apresenta imprecisão para a medida da PAS. Com relação ao exercício resistido isométrico, a medida fotopletismográfica da PA obtém valores compatíveis com a medida intra-arterial radial, o que foi avaliado, principalmente, durante a execução do exercício isométrico de preensão manual 50. No entanto, no que diz respeito ao exercício resistido dinâmico, num estudo anterior 51, verificamos que a medida obtida com o método fotopletismográfico superestima dos valores absolutos da PAS intra-arterial radial e subestima os valores da PAD. Porém, o aumento da PAS observado durante o exercício foi semelhante quando avaliado pelos 2 métodos, o que possibilita a utilização do método fotopletismográfico para a comparação de respostas entre diferentes tipos de exercício resistido dinâmico em pesquisas clínicas. Cabe ressaltar, entretanto, que este comportamento não foi observado para a PAD, visto que o incremento desta PA foi menor quando avaliado pelo método fotopletismográfico 52. Os maiores valores da PAS obtidos com a técnica fotopletismográfica em relação à intra-arterial, devem-se, provavelmente, aos diferentes locais de medição, visto que a reflexão da onda de PA na periferia promove maior distorção (somatória) na onda de PAS quanto mais distal for o local de medida, ou seja, no dedo (medida fotopletismográfica), a onda de PA sofre maior influência da reflexão periférica do que na artéria braquial ou radial (medida intra-arterial), o que pode promover a diferença entre as medidas. Para eliminar esta diferença, os equipamentos fotopletismográficos mais recentes apresentam ferramentas matemáticas para reconstruir a onda de PA aórtica em função da medida realizada no dedo, porém, pelo nosso conhecimento, a comparação dessa medida com a medida intra-arterial ainda não foi realizada. Desta forma, durante 27

28 o exercício resistido dinâmico, a técnica de fotopletismográfica não é precisa para avaliar os valores da PA, mas sim para avaliar o comportamento da PAS durante o exercício. Medida oscilométrica durante o exercício A medida da PA através da técnica oscilométrica por meio de aparelhos eletrônicos portáteis está cada vez mais presente na prática clínica devido aos riscos ambientais da utilização de coluna de mercúrio. Assim, a validação deste tipo medida e dos aparelhos que a fazem é de suma importância e deve ser feita nas diferentes situações em que essas medidas são realizadas, ou seja, em repouso, na avaliação ambulatorial de 24 horas, e durante e após o exercício físico. Os critérios necessários para essa validação foram estabelecidos por duas instituições de saúde: Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) e British Hypertension Society (BHS) 53. Assim, os equipamentos precisam ser validados segundo estes critérios para que possam ser usados na prática clínica e nas pesquisas. Porém, apesar de vários desses aparelhos terem sido validados para a situação de repouso, pelo nosso conhecimento, nenhum foi avaliado em exercício ou pós-exercício. 28 Em repouso, a medida da PA com a técnica oscilométrica proporciona valores semelhantes aos da técnica intra-arterial medida na artéria radial ou braquial 54. No entanto, mesmo no repouso já existem alguns problemas, como: menor precisão quando a pressão de pulso é alta ou quando há artérias pouco complacentes, como por exemplo, em pessoas idosas 55. Outra desvantagem é que os valores são obtidos com base em sistemas de análises, nos quais a amplitude máxima da onda de PA é avaliada e representa a PA média, de modo que as PAS e PAD são estimadas por meio de algoritmos matemáticos, considerados segredo de fabricação e, portanto, desconhecidos pelos usuários dos equipamentos 55. Durante o exercício, a dificuldade de execução dessa medida aumenta, pois o próprio movimento físico pode ser considerado pelo aparelho como um artefato, impedindo a realização da medida. Por exemplo, White et al 44 observaram que durante o exercício isométrico, os valores da PAD eram superestimados em relação à medida intra-arterial braquial e que havia erro em 6% das medidas. Já durante o exercício em cicloergômetro, mesmo sem grande movimento dos braços, o erro de medida relatado em um estudo foi de 82%, inviabilizando a análise dos dados 38. Na avaliação da PA pós-exercício, embora a técnica oscilométrica não tenha sido testada quanto á sua validade, alguns aspectos sugerem problemas nessa realização. Nesse sentido, é sabido que após o exercício ocorre Hipotensão Pós- -Exercício, porém o efeito hipotensor sobre a PAS é mais pronunciado do que sobre a PAD 26, o que pode afetar a pressão de pulso. Como os algoritmos utilizados pelos equipamentos oscilométricos consideram uma determinada faixa da pressão de pulso 55, é possível que após o exercício a medida oscilométrica seja menos precisa, o que necessita ser avaliado. De fato, num estudo anterior 56 verificamos respostas diferentes da PAS e PAD pós- -exercício quando utilizamos a técnica auscultatória e a oscilométrica simultaneamente. Dessa maneira, pode-se observar que a medida oscilométrica não é uma boa técnica para a medida de PA durante o exercício físico, principalmente o dinâmico. Medida tonométrica pressão arterial durante o exercício A medida da PA através do método tono-

29 métrico é realizada por meio de sensores mecânicos para detectam a oscilação da artéria em função da pressão exercida pelo sangue. Com essa técnica, a partir da aplanação (achatamento) de uma artéria superficial suportada pelo tecido ósseo é possível realizar um registro contínuo e não-invasivo da onda de PA 57. Embora o método tenha apresentado validade em situação de repouso e durante algumas manobras 58, ele não tem sido utilizado para a realização da medida da PA durante o exercício físico. Isto se deve a potenciais limitações, das quais destacamos a necessidade de um posicionamento muito preciso do sensor, o que é difícil de manter durante o exercício 57. Conclusão Diante do exposto, observa-se que a medida intra-arterial da PA é considerada o padrão ouro para a avaliação dos valores da PAS e PAD durante a execução de um exercício físico. Entretanto, mesmo nesse tipo de medida, os valores da PAS variam em função do local de medida, sendo maiores quando a medida é realizada em artérias mais distais. Devido ao fato da medida intra-arterial ser invasiva e, portanto, impossível de ser realizada na prática diária, outros métodos precisam ser desenvolvidos. A análise feita permite concluir que nenhum dos métodos existentes é totalmente adequado para a medida da PA no exercício e, na realidade, foram pouco estudados, existindo apenas alguma informação em relação aos métodos auscultatório e fotopletismográfico (Tabela 1). Assim, diante do conhecimento atual, é possível dizer que durante o exercício aeróbico, a técnica auscultatória manual pode ser empregada, de modo que os valores de PAS obtidos são considerados válidos e os valores de PAD, devido à sua baixa precisão, podem ser utilizados na prática clínica, mas não são aceitos para a pesquisa científica. Durante os exercícios resistidos isométricos, principalmente o método fotopletismográfico, mas também o auscultatório podem ser empregados. Porém, durante o exercício resistido dinâmico, nenhum dos métodos é preciso para se determinar os valores absolutos da PA, mas a técnica fotopletismográfica e a medida auscultatória empregando uma técnica específica de realização podem ser aplicadas. De qualquer forma, mais estudos são necessários nessa área de investigação para que a precisão da medida durante o exercício seja garantida. 29

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32 Figura 2. Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) medidas pela técnica intra-arterial, antes (Pré), durante e após (Recuperação) a realização de 3 séries do exercício de extensão de pernas em 40% de 1RM. S1= 1ª série de exercício resistido (pico PAS/PAD = 303/160mmHg); S2= série 2 (pico PAS/PAD = 206/156mmHg): S3 = Série 3 (Pico PAS/PAD = 298/146mmHg); Int= intervalos entre as séries (90 s). 32

33 Artigo 10 Medida da pressão arterial na criança Blood pressure measurement in children Vera H. Koch Profa. Livre Docente Depto. Pediatria FMUSP. Unidade de Nefrologia Pediátrica ICR.HCFMUSP; Erika A Furusawa Doutora em Medicina pelo Depto. Pediatria FMUSP. Unidade de Nefrologia Pediátrica ICR.HCF- MUSP; erikaaf@uol.com.br Resumo A medida casual de pressão arterial ainda é a referência para o diagnóstico de hipertensão arterial na criança. Considera-se obrigatória a medida da PA a partir dos três anos de idade, anualmente, ou antes, em presença de antecedentes mórbidos neonatais, doenças renais ou fatores de risco familiar. Sugere-se que em pacientes de risco, a medida de pressão arterial em consultório seja complementada pela realização de medidas fora do consultório para diagnóstico da hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada. A monitorização ambulatorial de pressão arterial e a monitorização domiciliar de pressão arterial são metodologias já consagradas para avaliação de pressão arterial fora do consultório no adulto que estão sendo cada vez mais empregadas para a avaliação da criança e do adolescente Palavras chaves: Medida pressão arterial, criança, hipertensão Summary Casual office blood pressure evaluation is still the reference for the diagnosis of hypertension in children. It is considered that pediatric BP measurements should be mandatory from three years of age on, or before, in the presence of perinatal clinical complications, kidney disease or family risk factors. In patients at risk of hypertension, it is suggested that the office blood pressure evaluation should be complemented by BP measurements outside the office, for the diagnosis of white coat hypertension and masked hypertension. Ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressures are already established methodologies for evaluation of blood pressure outside the office in adults, which are being increasingly employed for the evaluation of children and adolescents. Keywords: Blood pressure measurement, children, hypertension Introdução A partir da década de 60 desenvolveram-se grandes levantamentos para a determinação dos valores referenciais normais da pressão arterial (PA) em crianças e adolescentes. Ao mesmo tempo, foram avaliadas associações entre valores de medida de PA com a idade, sexo, raça, desenvolvimento físico, história familiar, entre outros, no sentido de identificar indicadores que pudessem ajudar na busca do melhor entendimento das causas e fisiopatologia da hipertensão arterial sistêmica (HAS) 1,2,3. A partir desses levantamentos, compro- Vera H. Koch - vkoch@terra.com.br Erika A Furusawa - erikaaf@uol.com.br 33

34 vou-se que as causas de HAS nas crianças e adolescentes variam com a idade, e que na maioria dos casos, níveis mais elevados de PA relacionam-se diretamente com a presença de uma causa secundária de HAS 1,2,3. Chen e cols 4 demonstraram através do estudo de meta-análise, em diversas populações, que os níveis de PA no início da vida são preditores dos níveis de PA na maioridade, estabelecendo uma relação entre os níveis de PA na infância e na vida adulta. Comprovou-se também que a elevação da PA na infância desencadeia alterações crônicas no sistema cardiovascular como mudança e aumento da massa do ventrículo esquerdo 5,6 e aceleração do processo de aterosclerose com aumento da espessura médio-intimal da artéria carótida 7,8. Essas observações serviram de base para as atuais recomendações do Fourth Report on Blood Pressure in Children and Adolescents 9 que considera obrigatória a medida da PA a partir dos três anos de idade, anualmente, ou antes, em presença de antecedentes mórbidos neonatais, doenças renais ou fatores de risco familiar. jovens com condicionamento físico mínimo são menos propensos a desenvolver HAS nos anos futuros 14. Crianças com atividade física apresentam uma redução da PA 15 e pesquisadores sugerem que uma dieta saudável por um período longo de tempo pode diminuir os níveis de PA na infância e ao longo dos anos 16,17. O estudo INTERSALT sugere que uma dieta pobre em sal utilizada rotineiramente pode minimizar o aumento da PA relacionada com a idade 18. Na prática clínica, há três métodos para avaliação da PA: medida casual no consultório, monitorização residencial de pressão arterial (MRPA) e a monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) 24 horas. A medida casual de pressão arterial A medida da PA casual no consultório, com técnica auscultatória, registrada no braço, empregando o esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio é a técnica mais utilizada 19. Este procedimento relativamente simples envolve grande responsabilidade diagnóstica. Com isso, o diagnóstico mais precoce de HAS secundária em indivíduos assintomáticos tem sido possível, bem como a detecção precoce de HAS primária, chamando atenção para o fato de que essa última forma, preponderante em adultos, pode se iniciar na infância. Apesar disso, muitos estudos demonstram a não incorporação desta prática no atendimento pediátrico até o momento 10,11. Um dos fatores que têm contribuído para a elevação da PA na criança é o aumento da obesidade nessa faixa etária 12,13. A diminuição do índice de massa corpórea (IMC), condicionamento físico, atividade física e dieta são alguns dos fatores modificadores dessa tendência a elevação da PA na faixa etária pediátrica 14,15,16. Adultos 34 O diagnóstico correto da HAS e a avaliação da eficácia terapêutica dependem da obtenção de um valor de medida de PA compatível com a PA real do paciente. A PA varia muito na infância e seus valores aumentam progressivamente com a idade atingindo valor próximo do adulto na época da adolescência. Essa variação também ocorre em função do exercício físico, alterações do estado emocional, choro e rebeldia ao exame 3. Vários fatores podem influenciar na medida da PA, destacando-se os relativos ao observador, equipamento e ao local onde se realiza a medida. Em relação aos fatores relativos ao equipamento, é muito importante verificar a calibração do esfigmomanômetro e o tamanho do manguito

35 a ser utilizado. Em relação à técnica de medida, ressalta-se que a posição do braço do paciente, deve estar na altura do coração, o observador deve posicionar os olhos para boa visualização do esfigmomanômetro, evitar a preferência por valores terminados em zero ou cinco; e praticar uma velocidade de inflação rápida do manguito com deflação mais lenta, em torno de 2mmHg por segundo, o que permite um discernimento melhor dos ruídos K1 (inicio dos batimentos rítmicos: pressão sistólica) e K5 ( término dos batimentos rítmicos: pressão diastólica) de Korotkoff 20. A aferição da PA na criança deve ser sempre realizada com o paciente calmo e em ambiente tranquilo, sempre que possível, o paciente deverá ser previamente informado do procedimento a que será submetido. Crianças com idade inferior a 3 anos devem ter a PA aferida na posição deitada, enquanto crianças maiores de 3 anos devem ser avaliadas em posição sentada com o braço apoiado ao nível do coração 2,3. Na faixa pediátrica, a medida da PA demanda uma diversidade maior de equipamentos e maior disponibilidade de tempo do que a medida em adultos. Essa medida envolve escolha de manguito adequado à circunferência do braço da criança/adolescente (tabela 1), utilização de curvas de crescimento para identificação do percentil de altura segundo a idade e gênero e a identificação do percentil de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) em tabelas específicas. Desse modo, o diagnóstico de HAS em crianças depende de múltiplas medidas da PA realizadas em várias consultas médicas para confirmação da elevação da PA 3. O manguito a ser escolhido deve possuir uma câmara interna com largura correspondente a 40% da circunferência do braço (medida no ponto médio entre o olécrano e o acrômio) e comprimento equivalente a 80 a 100% da mesma, sem superposição. A criança precisa estar tranquila por 2 a 3 minutos, para crianças maiores de três anos utiliza-se a posição sentada, com o braço sobre suporte, de forma que a fossa cubital esteja ao nível do coração, enquanto para lactentes e menores de três anos, utiliza-se o decúbito dorsal. O braço direito é preferível, pois permite comparação com tabelas padronizadas. A pressão sistólica de membros inferiores deve ser avaliada sempre que a pressão medida em membros superiores estiver elevada. Esta avaliação pode ser realizada com o paciente em posição deitada, com o manguito colocado na região da panturrilha cobrindo pelo menos 2/3 da distância entre o joelho e o tornozelo. A pressão sistólica medida na perna pode ser mais elevada do que no braço devido ao fenômeno da amplificação do pulso distal, esta diferença pode variar de alguns milímetros no lactente até mmhg na criança maior ou no adulto. Por outro lado, a PA medida no braço nunca deve exceder a medida da perna, pois esta variação, se confirmada, sugere o diagnóstico de coarctação da aorta 1,9. O estudo mais utilizado internacionalmente para definição de valores de normalidade de PA casual na faixa etária pediátrica é o Second Task Force of Blood Pressure in Children, , atualizado pelo National High Blood Pressure Education Program em Seus dados baseiam-se em medidas obtidas a partir de mais de crianças de ambos os sexos, de zero a 17 anos de idade, incluindo crianças de múltiplas etnias. A partir disso foram construídas tabelas de valores de percentis 50, 90, 95 e 99 de PA referentes aos percentis de estatura para ambos os sexos. O valor de PA sistólica e diastólica por medida casual, encontra-se normal quando inferior ao valor do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura, este último definido a partir de dados antropométricos do relatório do ano de 2000 do 35

36 Centers for Disease Control and Prevention e do National Center for Health Statistics 9,21. Define-se pré-hipertensão a partir de valores de PA iguais ou superiores ao percentil 90 e inferiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura, ou para o adolescente, como valores 120/80 mmhg e < percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura 9. Hipertensão arterial pediátrica é definida a partir de valores de PA iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura, confirmados em 3 ocasiões subsequentes. A hipertensão estágio 1 se caracteriza por valores de medida contidos no intervalo entre o percentil 95 e 5mmHg acima do percentil 99 e, a hipertensão estágio 2, por valores de medida acima do limite superior do estágio 1. A hipertensão do avental branco é definida como a situação clínica na qual o paciente apresenta valores de pressão arterial acima do percentil 95 em ambulatório ou consultório médico, com medidas normais em ambientes não relacionados à prática clínica, este diagnóstico requer a utilização da monitorização ambulatorial de pressão arterial 9. As Tabelas 2 e 3 demonstram os valores de pressão arterial de acordo com a idade, sexo e percentil de estatura relacionados para os percentis 50, 90, 95 e 99, de acordo com as diretrizes de , para crianças masculinas e femininas de 1 a 17 anos de idade. Dados normativos de PA para crianças abaixo de 1 ano de idade (figura 1 e 2), estão disponíveis na literatura 1,22,25. As curvas de crescimento para meninos e meninas a partir das quais devem ser obtidos os valores do percentil de estatura podem ser encontradas na página eletrônica growtcharts A interação entre o observador e o paciente também pode influenciar os valores da PA. O estabelecimento de relacionamento favorável, amenizando a ansiedade do paciente, pode minimizar essa elevação da PA 2,3. Alguns pacientes apresentam aumento da PA quando medida pelo médico no consultório, caracterizando o fenômeno da hipertensão do avental branco (HAV)19. Assim sendo, a HAV pode ser definida pela presença de HAS na medida da PA pelo médico no consultório e normotensão na média do período de vigília pela MAPA ou pela MRPA 19. A adoção de recursos que possam impedir a influência do observador e do ambiente pode minimizar esse fenômeno. Ao contrário da HAV, pode ocorrer normotensão do avental branco ou hipertensão mascarada (HM). Essa condição pode ser definida pela presença de normotensão na medida da PA no consultório e HAS pela MAPA ou MRPA 19. Embora a medida de PA casual ou de consultório seja utilizada nos trabalhos epidemiológicos que associam os valores de PA ao risco cardiovascular, existe uma tendência crescente para aceitar as medidas de PA fora do consultório médico como as mais fiéis para o diagnóstico e prognóstico da HAS 9. Monitorização residencial de pressão arterial (MRPA) A MRPA é o registro sistematizado da PA, por método indireto, realizada em dois períodos, pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, por vários dias. Com a crescente preocupação em medir a PA no ambiente rotineiro do paciente, essa nova metodologia tem surgido como uma alternativa útil para atenuar a influencia do observador e do ambiente, fatores de erro relacionados à medida casual da PA. Além disso, o desenvolvimento de equipamentos eletrônicos digitais, compactos e confiáveis, com baixo custo e boa aceitabilidade viabilizaram a utiliza-

37 ção da MRPA na prática clínica e também na pesquisa. Atualmente existe um grande número de aparelhos eletrônicos disponíveis para MRPA no mercado. A escolha de equipamentos para utilização na prática clínica deve recair somente sobre aqueles que foram devidamente validados segundo protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation 23,24,25 da British Hypertension Society 23,24,25, ou por outros critérios aceitos internacionalmente. Nos grupos especiais como crianças, gestantes e idosos a escolha desses equipamentos oscilométricos deve estar restrita a aqueles especificamente validados para tais grupos. O aparelho eletrônico OMRON HEM 705 CP foi validado para uso em crianças 26 conforme as conforme as regras da British Hypertension Society e AAMI 23,24,25. Dois estudos prospectivos importantes avaliaram o papel prognóstico da MRPA na população adulta 27,28 e demonstraram um alto valor preditivo da MRPA para o desenvolvimento de hipertensão e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. A aplicabilidade da MRPA na população adulta foi avaliada prospectivamente 7,8 e mostrou-se útil na identificação da HAV 29,30, HM 31,32 e apresenta um valor prognóstico superior à medida casual da PA para o desenvolvimento da mortalidade cardiovascular e morbidade por acidente vascular encefálico 33. Vários estudos demonstram que a MRPA apresenta melhor correlação com índice de massa do ventrículo esquerdo que a medida de PA no consultório 34. Dentre as principais indicações da MRPA destaca-se a avaliação terapêutica anti- -hipertensiva e o seguimento do HAV. Sua principal limitação é a dificuldade de medidas durante o sono 35, assim como, um dos pontos importantes que deve ser ressaltado é a falta de consenso quanto à padronização do número de dias e de medidas de pressão arterial necessárias para se obter a melhor avaliação da PA 29. Segundo a III Diretriz Brasileira de MRPA, o protocolo para obtenção de medidas que se melhor se correlaciona com Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVE) e presença da microalbuminúria, dois importantes marcadores de risco, realiza pelo menos, duas medidas da pressão arterial, pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes do jantar, durante quatro dias 35. Recomenda-se que o primeiro dia de utilização da MRPA pelo paciente, seja reservado a treinamento, e não seja computado no tempo real do protocolo de avaliação. Os critérios de normalidade da MRPA no adulto são baseados na análise de estudos e diretrizes internacionais. Recomenda-se que sejam consideradas anormais as médias de PA acima de 135/85 mmhg. Salienta-se no entanto que estes valores não são universais e recente diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a média da PA < 130/80 mmhg e anormal, 135/85 mmhg, criando uma zona que poderia ser considerada limítrofe entre esses valores 35. Em crianças e gestantes, este valores ainda não estão estabelecidos 35. Stergiou e colaboradores desenvolveram o único estudo que sugere valores de normalidade para MRPA pediátrica cuja utilização na literatura ainda é discreta 36. A utilização de MRPA na faixa etária pediátrica ainda é muito limitada e ainda não está muito clara a influência de fatores como o efeito da idade, tamanho de manguito adequado e dificuldade em se obter a cooperação da criança, na validade desta técnica. Porém, em muitos centros europeus, nefrologistas pediátricos recomendam a MRPA em crianças com doença renal ou hipertensão 37. Recentemente têm surgido na literatura publicações sobre a utilização deste método em crianças e adolescentes com o intuito de avaliar a PA fora do ambiente hospitalar ou do consultório e os resultados demonstram que 37

38 a MRPA apresenta melhor reprodutibilidade que a PA aferida no consultório 37,38,39. Wuhl e cols 37 e Stergiou e cols 38 analisaram a concordância entre os valores de PA obtidos pela MAPA, MRPA e consultório. Ambos demonstraram que a MAPA foi o que apresentou melhor reprodutibilidade, sendo que a MRPA mostrou-se mais reprodutível que a medida de consultório. Furusawa e cols 28 observaram uma boa reprodutibilidade da MRPA em crianças e concordância entre a MAPA e a MRPA como método diagnóstico da hipertensão mascarada e do jaleco branco. Monitorização ambulatorial de pressão arterial A MAPA propicia a avaliação não invasiva da PA durante as 24 horas, a intervalos curtos, no ambiente habitual do indivíduo e durante a execução de suas atividades. Em adultos, a MAPA tem demonstrado um valor prognóstico superior à medida da PA em consultório, para o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo 40. Na prática clínica é indicada na avaliação inicial do paciente hipertenso com suspeita da HAV (HAS no consultório e normotensão pela MAPA no período da vigília ou pela MRPA) 41 ; HM (normotensão no consultório e HAS pela MAPA no período da vigília ou pela MRPA) 30,42 orientação da terapia farmacológica e monitorização de risco cardiovascular 43. Alguns estudos compararam diferentes métodos de medida da PA fora do consultório (MRPA e MAPA) no mesmo paciente, para o diagnóstico de HM e HAV. Stergiou e cols em um estudo com 483 pacientes compararam a MAPA e MRPA quanto às possibilidades diagnósticas e concluíram que diagnósticos fornecidos pela MAPA e MRPA eram concordantes. Os pacientes com medicamento 38 anti-hipertensivo apresentaram menor concordância nos diagnósticos quando comparados com os pacientes sem medicamento, eventualmente houve influência do efeito do tratamento nos resultados 58. O estudo PAMELA permitiu avaliar a relação entre PA e risco cardiovascular, comparando-se diferentes métodos de medida de PA (pressão de consultório, MRPA ou MAPA). Este estudo acompanhou prospectivamente uma coorte italiana com mais de 2 mil adultos, observados em média por dez anos. Verificou-se relação contínua e exponencial entre PAS e PAD e risco para ocorrência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, independente do método utilizado 44. O uso da MAPA em pacientes pediátricos tem crescido consideravelmente desde a sua primeira descrição no início de Em 2004, o Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents reconheceu essa metodologia como uma ferramenta útil na avaliação de crianças hipertensas 9. A prevalência da utilização da MAPA na criança e no adolescente não é conhecida. Esta metodologia tem sido cada mais aceita, principalmente em crianças com idade superior a 5 anos, como instrumento de avaliação na prática diária e em estudos clínicos 45,46,47. O esquema sugerido para o diagnóstico da pressão ambulatorial na criança/ adolescente utilizando os parâmetros da MAPA encontra- -se na tabela 4. Não existem, no entanto, na criança e no adolescente, estudos clínicos avaliando a associação de níveis pressóricos na MAPA com desfechos clínicos definidos, portanto, as recomendações para utilização da MAPA na faixa etária pediátrica são baseadas em opiniões de especialistas e não em evidencias 48. A interpretação da MAPA na faixa etária pediátrica deve se basear nos valores normativos desenvolvidos em estudos pediátricos 49 (figuras 3 e 4).

39 Na população pediátrica, a taxa de sucesso das medidas pela MAPA apresenta graus variáveis dependendo da população, atingindo elevada taxa de êxito técnico e relação independente com a idade e níveis de PAS nas 24 horas 50. Na avaliação da reprodutibilidade, a MAPA mostra-se superior quando comparada com a medida de consultório e MRPA 38,51,52. Recomenda-se a utilização da MAPA nas seguintes situações: diagnóstico da hipertensão do avental branco e da hipertensão mascarada, avaliação da adequação do controle terapêutico da criança/adolescente com hipertensão arterial confirmada, avaliação da pressão arterial em doenças crônicas associadas a hipertensão arterial como: diabetes mellitus, coarctação de aorta, doença renal crônica, pacientes pós transplante de órgãos, ovário policístico, Síndrome de Williams, Síndrome de Turner e neurofibromatose tipo 1 47,53,54,55,56,57. Existem no mercado múltiplos monitores para avaliação de MAPA na criança, porém poucos validados para este grupo etário. O site fornece uma lista de opções com bom desempenho em validações independentes. Conclusão A medida da PA casual no consultório, com técnica auscultatória, registrada no braço, empregando o esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio é a maneira mais utilizada para avaliação de PA na criança e no adolescente. A medida da PA na criança demanda uma diversidade maior de equipamentos e maior disponibilidade de tempo do que a medida em adultos. A medida de PA fora do consultório, utilizando MRPA e MAPA, tem sido introduzida para a faixa etária pediátrica, principalmente para viabilizar o diagnóstico da hipertensão mascarada e da hipertensão do avental branco. O maior problema em relação a estas técnicas na criança e no adolescente, ainda é a falta de dados referenciais etnicamente abrangentes. Tabela 1. Comparação das técnicas de medida da pressão arterial durante os diferentes tipos de exercício com a medida intra-arterial dessa pressão. 39

40 Tabela 2. Valores de pressão arterial para meninos de acordo com idade e percentil de estatura 40

41 Nota : Adolescentes com pressão arterial 120/80 mmhg devem ser considerados pré hipertensos mesmo se o valor do percentil 90 for superior a esta marca. Esta situação pode ocorrer para pressão sistólica em maiores de 12 anos e para pressão diastólica em maiores de 16 anos. 41

42 Tabela 3. Valores de pressão arterial para meninas de acordo com idade e percentil de estatura.28 42

43 Nota : Adolescentes com pressão arterial ³ 120/80 mmhg devem ser considerados pré hipertensos mesmo se o valor do percentil 90 for superior a esta marca. Esta situação pode ocorrer para pressão sistólica em maiores de 12 anos e para pressão diastólica em maiores de 16 anos. 43

44 Tabela 4. Esquema sugerido para o diagnóstico da pressão ambulatorial na criança/adolescente 47 Figura 1. Valores de pressão arterial para meninos do nascimento até 1 ano de idade 44

45 Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25 Figura 2. Valores de pressão arterial para meninas do nascimento até 1 ano de idade Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):

46 Figura 3. Gráficos de referencia idade e gênero-específico para percentis de pressão arterial sistólica (PAS) diurna, noturna e de 24hrs.49 46

47 Figura 4. Gráficos de referencia idade e gênero-específico para percentis de pressão arterial diastólica (PAD) diurna, noturna e de 24h 49 47

48 Referências 1- Report of Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1977;59: Lieberman E. Hypertension in childhood and adolescence. In: Kaplan NM, ed. Clin Hypertens, 6th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1987;79: Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematic review and meta-regression analysis. Circulation. 2008;117: Urbina EM, Gidding SS, Bao W, PickoffAS, BerdusisK, Bereson GS. Effect of body size, ponderosity, and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study. Circulation. 1995;91: Sorof JM, Alexandrow AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics. 2003;111: Mahoney LT, Burns TL, Stanford W, Thompson BH, Witt JD, Rost CA, Lauer RM. 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49 34- Joint National Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint national Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JVCVII). JAMA. 2003;289: V Diretrizes Brasileiras de Monitoração Ambulatorial Da Pressão Arterial (MAPA V) e III Diretrizes de Monitoração Residencial da Pressão Arterial (MRPA III) Stergiou GS; Yiannes NG; Rarra VC;Panagiotakos DB. Home blood pressure normalcy in children and adolescentes: the Arsakeion School study. J Hypertens 2007;25: Wuhl E, Hadtstein C,Mehls O, Schaefer F, the ESCAPE Trial Group. Home, clinic, and ambulatory blood pressure monitoring in chldren with chronic renal failure. Pediatr Res. 2004,55: Stergiou GS, Alamara CV, Salgami EV, Vaindirlis IN, Dacou-Voutetakis C, Mountokalakis TD. Reproducibility of home and ambulatory blood pressure in children and adolescents. Blood Press Monit. 2005;10: Bald M, Hoyer PF. Measurement of blood pressure at home: a survey among pediatric nephrologists. Pediatr Nephrol. 2001;16: Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension. 2000,36: Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Portman R. Evaluation of white-coat hypertension in children: importance of the definitions of normal ambulatory blood pressure and the severity of casual hypertension. Am J Hypertens. 2001;14: Mancia G. Reversed white-coat hypertension: definition,mechanisms and prognostic implications. J Hypertens. 2002;20: O Brien E. Is the case for ABPM as a routine investigation in clinical practice not overwhelming? Hypertension. 2007;50: Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R, Valagussa F, Bombelli M, Giannattasio C, Zanchetti A, Mancia G. Alterations of cardiac struture in patients with isolated offfice, ambulatory, or home hypertension: data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation. 2001;104: Graves, J. W. and Althaf, M. M. Utility of ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents. Pediatr. Nephrol 2006; 21: Flynn, J. T. Impact of ambulatory blood pressure monitoring on the management of hypertension in children. Blood Pressure Monit 2000; 5: Urbina, E., Alpert, B., Flynn, J., Hayman, L., Harshfield, G. A., Jacobson, M., Mahoney, L., McCrindle, B., Mietus-Snyder, M. and Steinberger, J. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendations for standard assessment: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the council on cardiovascular disease in the young and the council for high blood pressure research. Hypertension 2008; 52: Feber J Ahmed M Hypertension in children: new trends and challenges Clinical Science 2010; 119: Wuhl, E., Witte, K., Soergel, M., Mehls, O. and Schaefer, F. (2002) Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J. Hypertens. 2002, Erratum. J. Hypertens 2003;21: Lurbe E, Cremades B, Rodrigues C, Torro MI, Alvarez V, Redon J. Factors related to quality of ambulatory blood pressure monitoring in a pediatric population. Am J Hypertens. 1999;12: Varda NM, Gregoric A. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in infants and toddlers. Pediatr Nephrol. 2005;20: Lurbe E, Aguilar F, Gómez A, Tacons J, Alvarez V, Redon J. Reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Hypertens. 1993;11(Suppl 5):S288-S Suláková, T., Janda, J., Cerná, J., Janštová, V., Suláková, A., Slaný, J. and Feber, J. Arterial HTN in children with T1DM: frequent and not easy to diagnose. Pediatr. Diabetes 2009;10: Stabouli, S., Kotsis, V. and Zakopoulos, N. (2007) Ambulatory blood pressure monitoring and target organ damage in pediatrics. J. Hypertens 2007; 25: McNiece, K. L., Gupta-Malhotra, M., Samuels, J., Bell, C., Garcia, K., Poffenbarger, T., Sorof, J. M. and Portman, R. J. Left ventricular hypertrophy in hypertensive adolescents: analysis of risk by 2004 National High Blood Pressure Education Program Working Group staging criteria. Hypertension 2007;50: Litwin, M., Niemirska, A., Ruzicka, M. and Feber, J. White coat hypertension in children: not rare and not benign? Am. J Hypertens 2009; 3: Seeman, T., Palyzová, D., Dusek, J. and Janda, J. Reduced nocturnal blood pressure dip and sustained nighttime hypertension are specific markers of secondary hypertension. J. Pediatr 2005; 147: Stergiou GS, Salgami EV, Tzamouranis DG, Roussias LG. Masked hypertension assessed by ambulatory blood pressure versus home blood pressure monitoring: is it the same phenomenon? Am J Hypertens. 2005;18(6):

50 Artigo 11 Medida da Pressão Arterial em Idosos Blood Pressure Measurement in the Elderly José Antônio Gordillo de Souza Roberto Dischinger Miranda Serviço de Cardiologia da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) e Instituto Longevità, São Paulo, SP. Resumo A prevalência de hipertensão arterial aumenta progressivamente com a idade. Com o aumento exponencial de idosos que vivemos em nosso meio, torna-se essencial o correto diagnóstico pressórico nesta população. A técnica de medida da pressão arterial no idoso é semelhante a dos pacientes mais jovens, porém algumas peculiaridades comuns na faixa etária geriátrica podem provocar erros, devendo-se atentar a cada uma delas. Palavras Chave: Pressão Arterial, Peculiaridades, Idoso, Hipertensão Arterial. Abstract Ageing is associated with progressively higher prevalence of hypertension. As we are facing an exponential increase of elderly people the correct blood pressure diagnosis is very important. The measurement of blood pressure in the elderly is similar to younger adults, but some peculiarities of geriatric population may interfere in accuracy and we should look for each one. Keywords: Blood pressure, Peculiarities, Elderly, Hypertension. Introdução A pressão arterial (PA), assim como a prevalência da hipertensão arterial sistêmica (HAS), aumenta progressivamente com a idade e mesmo aqueles que atingiram os 60 anos com PA normal têm alto risco futuro de apresentar hipertensão. O diagnóstico da HAS é realizado pela medida da PA, que apesar de simples está sujeita a inúmeras falhas 1, 2, 3. Assim como no restante do mundo, a população brasileira está envelhecendo rapidamente. A HAS é considerada o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares nesta população. Por outro lado, alguns estudos epidemiológicos demonstraram que a PA baixa em idosos pode ser marcador de pior prognóstico 4, 5. Desta forma, é de grande importância que a PA seja aferida de forma correta, em todas as avaliações de saúde do idoso, atentando-se para certas peculiaridades frequentes nesta população. Peculiaridades da Medida da Pressão Arterial em Idosos Roberto Dischinger Miranda. Rua Estela, 515, cj. E São Paulo, SP. Telefone: (11) , fax: (11) roberto.miranda@institutolongevita.com.br 50

51 A metodologia correta para medição da PA será objeto de estudo de outro artigo deste fascículo. Descreveremos aqui as particularidades na medida de PA em indivíduos idosos, as quais estão resumidas na Tabela 2. Diferença da Pressão entre os braços Devido a alta prevalência de doença aterosclerótica em idosos, devemos realizar a medida da pressão arterial em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre a medida de maior valor. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20 mmhg para pressão sistólica e de 10 mmhg para pressão diastólica 3. Circunferência do braço Com o envelhecimento ocorrem modificações da composição corporal, com diminuição da massa magra e aumento da gordura corporal, com tendência ao aumento de peso ao longo da vida. Por outro lado, o perfil antropométrico desta população pode ser muito heterogêneo, podendo variar muito sua constituição física desde a obesidade até a desnutrição, com graus importantes de sarcopenia e perda de massa muscular 6. É fundamental portanto, medir a circunferência do braço para selecionar o manguito de tamanho adequado no idoso, conforme a Tabela 1 1. Hipotensão ortostática (HO) Idosos apresentam redução da sensibilidade dos barorreceptores e dos reflexos posturais de controle da PA, predispondo à Hipotensão ortostática, especialmente na presença de HAS ou do uso de certos medicamentos. Define-se Hipotensão ortostática como a queda da PA sistólica maior que 20 mmhg e/ou da diastólica maior que 10 mmhg medida entre 1 e 3 minutos após assumir a posição ortostática, ou ainda pela presença de sintomas. A Hipotensão ortostática está associada ao aumento na incidência de quedas e suas morbidades, de doença cerebrovascular e de infarto do miocárdio 7, 8, 9, 10, 11, 12. Recomenda-se, desta forma, a medida da pressão arterial na posição sentada, deitada e em pé. 3 6 Hiato auscutatório Ele ocorre na situação em que após a ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos ruídos, que podem reaparecer somente após decréscimo de até 40 mmhg da PA. Esta situação pode levar a subestimação da PA sistólica ou à superestimação da PA diastólica. A possibilidade do hiato auscultatório deve ser considerado, pois ele mais comum em idosos devido a rigidez arterial. Evita-se esse erro com a precaução de palpar o pulso radial e insuflar o manguito até níveis de PA nos quais haja o desaparecimento do pulso radial à palpação 6. Pseudo-hipertensão A pseudo-hipertensão ocorre tipicamente em idosos devido ao enrijecimento das paredes das artérias, fazendo com que, para colabar a artéria braquial, seja necessário insuflar o manguito mais que o necessário caso não houvesse rigidez, ou seja, acima da pressão intra-arterial, resultando em uma superestimação da PA. Este diagnóstico deve ser sugerido em pacientes com níveis de pressão arterial sistólica elevados sem apresentar lesões de órgãos alvo ou diante de manifestações de hipotensão arterial após normalização da PA

52 A melhor forma na prática de avaliar a possibilidade de rigidez arterial e pseudo-hipertensão é pela pesquisa do sinal de Osler, que consiste na manutenção da palpabilidade da artéria radial, porém sem pulsatilidade, com o manguito insuflado acima da PA sistólica 14. Hipertensão do avental branco A hipertensão do avental branco (HAB) é a condição em que a pressão arterial se eleva durante a medida do consultório porém se mantém normal durante as atividade rotineiras. A HAB é frequente em idosos e pode ser diagnosticada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou pela monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Dos pacientes com hipertensão sistólica isolada participantes do estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 47% dos pacientes do estudo apresentavam PA normal na MAPA caracterizando a hipertensão do avental branco 15. Desta forma a MAPA e a MRPA se tornam ferramentas importantes na avaliação e definição do tratamento da hipertensão arterial no idoso. A MRPA pode ter limitação em idosos com deficit cognitivo pela dificuldade em manusear o monitor automático. Hipertensão Mascarada Hipertensão mascarada é a situação onde a pressão arterial aferida no consultório está normal e a pressão arterial aferida fora do consultório ou através das medidas de MAPA ou MRPA estão elevadas. Esta condição é pouco estudada em idosos porém alguns estudos populacionais chegam a mostrar uma prevalência de 16% de hipertensão mascarada em idosos, mostrando a importância das medidas domiciliares de pressão arterial ou do uso do MAPA e da MRPA nesta população 16. Variabilidade da Pressão Arterial A grande variação da pressão arterial nos idosos ao longo das 24 horas, mostra a importância de aferições da pressão arterial ao menos 2 vezes durante a consulta médica sendo considerada a média entre as medidas com a medida correta. Esta variabilidade faz com que a MAPA e a MRPA tenham grande importância na avaliação da pressão arterial nesta população 3. Conclusão Sabendo destas particularidades da medida da pressão arterial nos idosos e evitando erros relativamente comuns, pode-se aprimorar o diagnóstico e aplicar as medidas adequadas. Sendo esta uma população muito heterogênea estas medidas devem sempre ser individualizadas. Tabela 1. Dimensões do manguito para diferentes circunferência de braços. 52

53 Tabela 2. Peculiaridades na medida da PA e diagnóstico da hipertensão no idoso Referências Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia LA, Godoy MRP, Cordeiro JA, Rodrigues IC. Prevalência e fatores sociodemográficos em hipertensos de São José do Rio Preto. Arq Bras Card 2008; 91(1): Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D Agostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287: (EO). Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: (EO) Rastas S, Pirttilä T, Viramo P, Verkkoniemi A, Halonen P, Juva K, Niinistö L, Mattila K, Länsimies E, Sulkava R. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older. J Am Geriatr Soc. 2006;54(6): Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2) Consensus Committee of The American Autonomic Society And The American Academy of Neurology Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology. 1993; 46:1470. Perllof DP, Grimm C, Flack J, Frohlich EO, Hill M McDonald M, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation. 1993; 88 (part I): Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, La Baw F, Tell GS. Orthostatic hypotension in older adults: the cardiovascular heath study. Hypertension. 1992; 19: Hiitola P, Endlund H, Kettunen R, Sulkava, Hartikainen RS. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home- -dwelling elderly aged 75 years or older. J Hum Hypertens. 2009; 23:33-9. Uehara CA, Rodrigues MG, Miranda 53 RD. Hipertensão Arterial: Peculiaridades do Paciente Idoso. Guia de Geriatria e Gerontologia. 2. Ed.: Manole, Hajjar I. Postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in the elderly patient (impact of antihypertensive medications). Drugs Aging 2005; 22 (1): (AR) Miranda RD, Perrotti TC, Bellinazzi VR, Nóbrega TM, Cendoroglo MS, Toniolo- -Neto J. Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Hipertens. 2002; 9(3): Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler s maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med. 1985; 312 : Ruddy MC, Bialy GB, Malka ES, Lacy CR, Kotis JB. The relationship of plasma activity to clinic and ambulatory blood pressure in the elderly people with isolated systolic hypertension. J Hypertens. 1988; 6 : S412-S415. Cacciolati C, Hanon O, Alpérovitch A, Dufouil C, Tzourio C. Masked hypertension in the elderly: cross-sectional analysis of a population-based sample. Am J Hypertens. 2011; 24(6):