CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS JESSIE SOUSA SANTOS

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS JESSIE SOUSA SANTOS TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA REVISÃO DE LITERATURA PORTO VELHO 2017

2 JESSIE SOUSA SANTOS TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão apresentado ao curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista. Orientadora: Profª Esp. Tatiana Gonçalves Romano PORTO VELHO 2017

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5 5 TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA REVSÃO DE LITERATURA 1 ENDODONTIC THERAPEUTICS OF THE SYSTEM OF RADICAL CHANNELS IN TEETH WITH INCOMPLETE RIZOGENESIS - LITERATURE REVIEW JESSIE SOUSA SANTOS 2 RESUMO: O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta constitui um importante desafio para o cirurgião dentista e não pode ser subestimado, uma vez que estes apresentam algumas peculiaridades que dificultam a terapia. Considerando que em crianças os dentes ainda estão imaturos a nível radicular, pode acontecer a inevitabilidade da realização do tratamento endodôntico e torna-se imprescindível que o profissional tenha conhecimento dos aspectos histológicos, ação medicamentosa, e anatomia dental para que possa fazer uma avaliação cuidadosa, o diagnóstico pulpar preciso e o protocolo terapêutico correto no tratamento de dentes imaturos. O objetivo do trabalho foi apresentar e discutir os fatores relacionados com o tratamento endodôntico, visando apicegênese ou apicificação em dentes permanentes com rizogênese incompleta por meio de uma revisão bibiográfica. PALAVRAS-CHAVE: Rizogênese Incompleta. Apicigênese. Apicificação. ABSTRACT: Root canal therapy in teeth with incomplete root formation is an important challenge for the dentist and can not be underestimated, since they present some peculiarities that make it difficult to therapy. Whereas in children's teeth are still immature root level, it may be the inevitability of the completion of endodontic treatment and it is essential that the trader is aware of the histological aspects, drug action, and tooth anatomy so you can make a careful evaluation, must pulp diagnosis and the correct treatment protocol in the treatment of immature teeth. The objective was to present and discuss the factors related to endodontic treatment, to apicegênese or apexification in permanent teeth with incomplete root formation through a bibiográfica review. KEY WORDS: Incomplete root formation. Apexogenesis. Apexification. 1. INTRODUÇÃO Segundo Grundling et al (2010), a rizogênese é o processo de formação da raiz do dente, sendo que o sistema radicular e o fechamento apical necessitam de um tempo a mais depois que a coroa está formada. É um processo que pode durar de três a quatro anos após a erupção do dente para completar esse processo Artigo apresentado no curso de graduação em Odontologia do Centro Universitário São Lucas 2017, como Pré-requisito para conclusão do curso, sob orientação da professora Tatiana Gonçalves Romano, graduada pelo Centro Universitário São Lucas UNISL, Pós Graduada em Endodontia pela ABO- MS, Pós Graduada em Metodologia do Ensino Superior Centro Universitário São Lucas UNISL - tatianagromano@hotmail.com 2 Acadêmica do 8º período do curso de graduação em Odontologia pelo Centro Universitário São Lucas, Porto Velho-RO. jessiesousa01@gmail.com

6 6 Conforme Toledo et al (2010), é classificado o elemento dentário com rizogênese incompleta, quando este processo não ocorre completamente (Fig. 1), ou seja, quando histologicamente o ápice radicular não possui dentina apical revestida por cemento, e quando radiograficamente, a raiz não atinge o estágio 10 de Nolla, no qual se observa a formação completa do ápice. Figura 1 ICS com rizogênese incompleta. Fonte: Lemos EM, Tratamento Endodôntico em Dentes com Rizogênese Incompleta. Cabral et al (2016), afirma que se durante a formação ocorrer algum trauma ou lesão cariosa, o desenvolvimento da raiz não ocorrerá, o que se resultará em consequência um elemento dental com ápice aberto e incompleto desenvolvimento radicular. De acordo com Centenaro et al (2014), o dente com incompleto desenvolvimento radicular apresenta algumas peculiaridades, seja por suas características anatômicas e também em razão de haver a exigência da sua permanência, pelo maior tempo possível para que se complete a rizogênese. Fernandes (2015), relata que entre as características anatômicas encontradas tem-se o canal radicular amplo, paredes delgadas e com ligeira divergência, convergência ou paralelismo apical. Essas características dificultam o manejo do preparo biomecânico, pois as paredes amplas são finas e frágeis e a falta de batente apical dificulta o travamento do cone principal e a retenção do material obturador dentro dos limites do canal.

7 7 Dependendo da vitalidade da polpa afetada, duas abordagens são possíveis - apicigênese ou apicificação. 1.1 APICIGÊNESE Conforme os estudos de Barbin e Spanó (2010), a apicigênese é o resultado de procedimentos na polpa que visa restabelecer/manter sua vitalidade e o contínuo desenvolvimento do ápice radicular. Torabinejad e Walton (2010) enfatizam que este tratamento induz a continuação fisiológica normal do fechamento do ápice, permitindo desta forma o desenvolvimento da dentina radicular assim como a formação do canal cementário, fortificando a raiz e deixando-a mais espessa e menos propensa a fraturas. Deste modo, o dente alcançará forma e comprimento normal. Ribeiro et al (2014), afirmam que quando houver uma mínima exposição pulpar e o paciente não relatar sintomas de reação inflamatória irreversível, deve-se escolher por um tratamento conservador, sendo mais indicado o capeamento pulpar direto. O capeamento pulpar direto é uma técnica de proteção a exposição pulpar através de substâncias compatíveis com a polpa que auxiliam na cicatrização, mantendo a vitalidade pulpar. Freires e Cavalcante (2011), enfatizaram que essa medida é indicada para casos de exposição pulpar acidental durante a remoção da dentina cariada e preparo da cavidade, principalmente em dentes jovens. O capeamento é um método bem estabelecido, em que o material a ser utilizado sobre a exposição vai estimular a reparação e recuperação da polpa. Porém, segundo Ribeiro et al (2014), se o paciente apresentar sintomas de uma pulpite irreversível, causado por uma exposição pulpar extensa, a indicação de tratamento conservador é a pulpotomia para estimular a formação radicular. De acordo com Carvalho et al (2012), a pulpotomia é uma técnica para remoção parcial ou total da polpa coronária, removendo o tecido inflamado dando condições de manter a vitalidade do remanescente pulpar e como consequência a formação completa da raiz. A taxa de sucesso desse procedimento em casos de exposição pulpar com rizogênese incompleta é alta, varia entre 72,9% à 99,4%, tudo isso por ter uma grande capacidade reparadora da polpa, mesmo se houver relato de dor

8 8 espontânea e rarefação óssea apical que são sinais e sintomas de alteração irreversível. Para Freires e Cavalcanti (2011), essa técnica apresenta alguns resultados práticos como: Profilático a permanência da polpa com vitalidade e sadia garante a saúde periapical; Biológico permite a complementação da rizogênese em dentes jovens, contendo polpas atingidas por traumas, cáries ou outros; Técnico tratamentos tecnicamente mais fáceis e rápidos diante uma dificuldade; Econômico: menos dispendiosa e mais rápida comparada ao tratamento endodôntico radical. 1.2 APICIFICAÇÃO Torabinejad e Walton (2010), enfatizam que a apicificação é uma técnica para polpas necróticas, este procedimento induz a formação de uma barreira apical. A melhor opção de terapia é tentar estimular o desenvolvimento da raiz até se ter condições anatômicas mais favoráveis para o preparo biomecânico e a obturação, no entanto por vezes isso não é possível. Conforme Vale et al (2011), a interrupção do processo de formação pulpar resulta em um canal amplo com paredes divergentes, dificultando a obturação, pois o cone de guta percha não trava no interior do canal e assim pode ocorrer o extravasamento do material obturador para a região apical. Deste modo, segundo Toledo et al (2011), considerando que em crianças os dentes ainda estão imaturos a nível radicular, pode ocorrer a inevitabilidade da realização do tratamento endodôntico e o cirurgião dentista deve estar apto a realizá-lo com êxito na tentativa da permanência deste dente. Conforme Centenaro et al. (2014), esse processo permite a criação de um ambiente adequado, esvaziando o canal radicular, para remover resíduos e bactérias com o uso de soluções irrigantes e instrumentação endodôntica para remoção somente do conteúdo orgânico do canal. Logo após, ocorre as trocas de medicação intracanal. O material utilizado deve estimular a formação de uma área calcificada que irá complementar a formação radicular. Esta complementação possibilitará uma obturação do canal de forma correta.

9 9 Toledo et al (2011), relatam que considerando que um dos principais objetivos da terapia endodôntica é a manutenção do dente na arcada, se ocorrer a necessidade de tratamento de lesão pulpar durante este período, este constitui um importante desafio para o cirurgião dentista e não pode ser subestimado. A avaliação clínica do estado pulpar requer uma história completa dos sintomas subjetivos, exame clínico e radiográfico cuidadoso e realização de testes de diagnóstico. Ribeiro et al (2014), salientam que a falta de conhecimento dos aspectos histológicos, ação medicamentosa, e anatomia do dente, podem gerar tratamentos ineficazes resultando na perda do elemento dental. Diante disso tem-se a importância da avaliação cuidadosa, o diagnóstico pulpar preciso e o protocolo terapêutico correto no tratamento de dentes imaturos. Assim o trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura abordando e discutindo os fatores relacionados com o tratamento endodôntico, visando apicigênese ou apicificação em dentes que ainda não apresentam fechamento apical. 2. MÉTODOS O presente estudo trata de uma revisão bibliográfica, incluindo várias referências teóricas com publicações recentes, o mesmo é de caráter exploratório e abordagem qualitativa. A pesquisa bibliográfica objetiva explicar a importância da terapia endodôntica em dentes com rizogênese incompleta a partir de referências teóricas publicadas. Foram utilizadas informações através de revisão bibliográfica, realizada por busca direta de artigos científicos e por pesquisa nas bases de dados da Scielo, LILACS e PubMed - NCBI e Google Scholar que foram publicados de janeiro de 2010 a dezembro de 2016 com as seguintes combonações e palavras-chave e encontrados 28 artigos, destes internacionais e nacionais, além de monografias. 3. DISCUSSÃO Conforme os estudos de Centenaro et al (2014), a formação radicular tem início no ponto conhecido como alça cervical (quando as células do epitélio interno e

10 10 externo se juntam), que agora é chamada de Bainha Epitelial de Hertwig. Em síntese, esta enviará sinais para diferenciação dos osteoblastos e assim determinará a forma, que pode ser longa ou curta, larga ou estreita, reta ou curva, e o número das raízes, única ou múltipla, e posteriormente o forame apical. Torabinejad e Walton (2010), afirmam que o forame apical durante o desenvolvimento radicular se encontra no final da raiz e só posteriormente quando a formação se completa que o forame passa a ser localizado aquém do término. Conforme Grundling et al (2010), o dente erupciona e o ápice fica aberto, por aproximadamente, 3 a 4 anos para que a formação se complete. Cárie e lesões traumáticas podem causar injúrias à polpa resultando em inflamação ou necrose pulpar. Fernandes et al (2015) e Almeida et al (2016), afirmam que o traumatismo dentário é o maior causador de inflamação e necrose pulpar em dentes anteriores permanentes imaturos em crianças e adolescentes. Entretanto, RIibeiro et al (2014) relatam como principal fator a cárie, seguido pelo traumatismo. Estudos de Almeida et al (2016), mostram que o dente mais atingido é o incisivo central superior, com maior incidência em crianças dos 8 aos 10 anos de idade, quando a formação da raiz ainda não está completa. Estrela et al (2014), descreve que o diagnóstico representa a base para a estruturação do correto tratamento. Compreender a condição clínica geral saúde sistêmica do paciente e condições clínicas do dente favorece a previsão de um possível resultado do tratamento endodôntico. Segundo Torabinejad e Walton (2010), a metodologia para a estruturação do diagnóstico compreende: Anamnese: queixa principal, história pregressa, história atual, história odontológica, características clínicas da dor; Exame Clínico: inspeção, exploração, palpação, percussão; Testes de Vitalidade: testes térmicos e elétricos e Exame Radiográfico. Deve-se levar sempre em consideração a idade do paciente, o estágio de desenvolvimento radicular, a condição pulpar e periapical, o tempo de exposição, o nível de contaminação, a duração e o caráter da dor e os fatores agravantes e atenuantes. Souza et al (2011), enfatizam que o exame clínico, compreendido da remoção e observação da sensibilidade na remoção do tecido cariado, palpação e testes de

11 11 vitalidade pulpar, deve proceder ao exame radiográfico no diagnóstico de alterações pulpares. Estrela et al (2014), ressalta a complexidade do diagnóstico de polpa, uma vez que as estruturas nervosas ainda não estão completamente desenvolvidas, existe uma dificuldade na resposta dos testes de vitalidade. Estes acabam não se tornando confiáveis, pois podem fornecer respostas imprecisas, uma vez que a polpa pode estar vital e não responder ao teste. Nestes casos algumas outras variáveis podem ser observadas como mudanças da coloração da coroa e também se a deposição de dentina nas paredes do canal foi detida, observada na radiografia. Normalmente já existe uma área radiolúcida envolvendo o ápice aberto de um dente jovem em desenvolvimento, pode ser difícil a interpretação radiográfica, para diferenciar a normalidade de um achado patológico resultante de uma polpa necrótica. Assim a comparação com o ápice do dente vizinho pode ser útil. Para Toledo (2011), a bainha de Hertwig é comumente sensível ao trauma e a destruição desta pode comprometer o desenvolvimento radicular normal e o ápice ficar aberto. Se ocorrer qualquer alteração que afete o tecido pulpar parcial ou totalmente, pode ocorrer a interrupção, alteração ou paralização na formação radicular. Assim, são considerados dentes permanentes com rizogênese incompleta, no qual o ápice não apresenta a total formação. Ribeiro et al (2014), enfatizam que quando o dente jovem imaturo sofre alguma exposição pulpar devido à traumas, cáries ou qualquer outro motivo de fratura coronária, porém apresenta polpa com vitalidade, a terapia de complementação radicular chama-se apicigênese. Conforme os estudos de Ribeiro et al (2014), a apicigênese refere-se aos resultados de procedimentos em polpas vivas que permitam a continuação do desenvolvimento normal da raiz até o fechamento do ápice. O principal objetivo é manter a polpa saudável, sem sinais ou sintomas dolorosos ou edema. Ao exame radiográfico não deve haver evidência de reabsorções patológicas interna ou externa. Para Ribeiro et al (2014), capeamento pulpar e pulpotomia são alternativas conservadoras para estimular o desenvolvimento do ápice dental.

12 12 Carvalho et al. (2012), mencionam que o capeamento pulpar direto é um tratamento conservador, geralmente indicado quando ocorre uma exposição pulpar mínima que não há relato de presença de sintomatologia característica de reação inflamatória irreversível. É depositado um material de proteção diretamente na exposição pulpar, com o objetivo de reparar a polpa e formar tecido dentário. Esse tratamento é indicado para evitar a pulpotomia ou até mesmo o tratamento endodôntico em dentes permanentes jovens, pois auxilia na prevenção de estruturas dentárias e na vitalidade pulpar. Para obter o sucesso do capeamento pulpar direto, um fator de influência é o controle do sangramento após a exposição da polpa antes de colocar o material de proteção. Conforme Freires e Cavalcante (2011), o hidróxido de cálcio P.A. é empregado nos casos de proteção direta do tecido pulpar, na qual se objetiva a estimulação das células odontoblásticas e mesenquimais para formação de barreira tecidual mineralizada na região exposta (dentinogênese), associada ao controle da inflamação, redução do ph e eliminação de microrganismos invasores. O capeamento pulpar consiste na proteção pulpar através de substâncias biologicamente compatíveis com a polpa, ajudando na cicatrização, preservação e vitalidade pulpar. O método de capeamento pulpar é bem estabelecido, onde a utilização do material indicado sobre a exposição pulpar estimula essa reparação. O estudo de Carvalho et al (2012), afirmaram que naturalmente, usa-se uma bolinha de algodão estéril embebida em alguma solução colocando-a sobre a polpa para conter o sangramento. Têm sido utilizados vários tipos de soluções, como: solução salina, hipoclorito de sódio (de 0,12% à 5,25%), peróxido de hidrogênio, sulfato férrico, clorexidina e solução de hidróxido de cálcio. As soluções menos citotóxicas são as soluções salinas e de hidróxido de cálcio. A solução menos agressiva a polpa é a solução salina sendo a mais utilizada pelos profissionais. O hipoclorito de sódio contém propriedades antibacterianas, capacidade hemostática e aumenta a resposta inflamatória pulpar. Carvalho et al (2012), definem que a clorexidina tem característica antibacteriana, porém não mostra muita eficiência no controle da hemorragia como o hidróxido de cálcio. Há uma contra-indicação do sulfato férrico por apresentar aumento da dor

13 13 pós-operatória de forma significativa. Assim, a solução salina, água ou hipoclorito de sódio são as soluções mais recomendadas para controle da hemorragia. Takanash e Silva (2010), relataram em seu estudo que em casos acidentais de exposição pulpar 96% de cirurgiões dentistas realizam o capeamento pulpar direto com hidróxido de cálcio P.A, nos quais 43,75% preconizam a colocação de hidróxido de cálcio P.A., seguido do cimento de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro. Porém, Costa et al (2012), relatam que o MTA age estimulando a formação de uma ponte de dentina compacta e densa obliterando totalmente a exposição pulpar. Sua eficácia é comprovada devido à existência de uma camada de odontoblastos normais sob esta ponte de dentina. Entretanto, Ribeiro et al (2014), descrevem que se a exposição pulpar for extensa e houver presença de relatos de sintomas característicos de pulpite irreversível, o mais indicado é a pulpotomia sendo um tratamento conservador que estimula a formação radicular completa. De acordo com Freires e Cavalcanti (2011), pulpotomia trata-se da remoção total da polpa coronária para cobrir a polpa radicular com material biocompatível. É indicada para dentes jovens decíduos e permanentes antes da formação apical completa. A pulpotomia representa a técnica com mais índices de sucesso entre tratamentos pulpares conservadores. Carvalho et al (2012), ressaltam que a taxa de sucesso em casos de exposição pulpar nos dentes com rizogênese incompleta varia entre 72,9% a 99,4%, devido a alta capacidade reparadora das polpas. O tratamento compreende a retirada da parte coronal da polpa e a colocação de medicação na polpa saudável remanescente, conforme, Torabinejah e Walton (2010). A profundidade de tecido a ser retirada é feita por avaliação clínica, e reconhecida a dificuldade em se identificar e retirar somente o tecido inflamado, no entanto, estudos demonstraram que em dentes com polpa exposta decorrente de trauma, que ficaram sem tratamento por até 7 dias, a profundidade das alterações inflamatórias localizou-se a cerca de 2 a 3 mm da porção coronal, sendo a pulpotomia rasa indicada para o tratamento, na qual retira-se de 2 a 4 mm da polpa. O estudo de Ribeiro et al (2014), apresenta uma convergência na pesquisa feita com cirurgiões dentistas (endodontistas, odontopediatras e clínico-gerais) em

14 14 relação a conduta em casos de dentes com vitalidade pulpar. A grande maioria relatou a escolha do tratamento de pulpotomia em dentes com vitalidade pulpar, mostrando estarem em concordância com a literatura. Relataram também o hidróxido de cálcio como a medicação mais utilizada entre eles, tendo como segunda opção o MTA (Agregado de Trióxido Mineral). Segundo Carvalho et al (2012), para ter sucesso na pulpotomia é preciso evitar a contaminação pulpar, pois a presença de microrganismos e substâncias irritantes ao tecido podem causar alterações inflamatórias locais, podendo comprometer o remanescente pulpar e, consequentemente, a necrose pulpar. É necessário proteger o tecido remanescente ao realizar o corte da polpa e para isso, o hidróxido de cálcio e o MTA (trióxido de mineral agregado) são os mais indicados e de maiores índices de sucesso entre os materiais disponíveis atualmente. O tecido remanescente não deverá apresentar sinais ou sintomas como dor, edema, sensibilidade ou radiograficamente apresentar reabsorção interna ou externa, calcificação radicular e radioluscência periapical para ser considerado uma pulpotomia de sucesso. O material mais utilizado é o hidróxido de cálcio. Conforme, Freires e Cavalcanti (2011), o efeito histológico de cimentos de hidróxido de cálcio aplicado sobre a polpa resulta em completa cicatrização dos tecidos pulpares e formação de barreira tecidual mineralizada de dentina. A utilização do cimento em procedimentos de proteção direta contribui para a recuperação tecidual, formação de ponte de dentina e exclusão de infiltrado bacteriano. Para Ribeiro et al (2014), é preconizada a realização da pulpotomia em duas sessões clínicas, sendo que na primeira sessão a técnica é executada e em seguida aplicado um curativo corticosteroide, permanecendo de 2 a 7 dias. Entretanto, no estudo mostra que alguns endodontistas e odontopediatras fazem a troca da medicação entre 7 a 30 dias, e alguns clínicos gerias fazem com mais e 30 dias. Ribeiro et al (2014), descreve que numa segunda ocasião a medicação de hidróxido de cálcio substitui o curativo. O uso do corticosteroide antes se deve a observação de que a técnica da pulpotomia tinha mais êxito em polpas sadias ou pouco inflamadas do quem em polpas muito inflamadas, sendo que este problema passou a ser controlado com a utilização do medicamento.

15 15 Carvalho et al (2012), afirma que atualmente o MTA tem sido um material de muita escolha. É composto de óxido de cálcio nas formas de silicato tricálcico, silicato dicálcico e alumínio tricálcico, tendo propriedades parecidas com as do hidróxido de cálcio, incluindo seu poder antimicrobiano, biocompatibilidade, ph alto, radiopacidade e capacidade de liberação de moléculas bioativas. Uma grande vantagem é fornecer um melhor selamento, porém tem como desvantagem o custo elevado. Segundo Volpato et al (2011), o MTA promove regeneração tecidual quando em contato com a polpa dentária ou tecidos periradiculares. Costa et al (2012), afirmam que o uso do MTA como material de proteção pulpar em casos de pulpotomia, comprovando que pontes de tecido mineralizado foram formados, fechando o acesso. O terço coronário do canal foi completamente selado por um novo tecido tubular mineralizado e o tecido pulpar remanescente apresentou características de normalidade, sem inflamação, hiperemia ou necrose. Segundo Estrela et al (2014), após a anestesia é realizada a remoção da dentina cariada e teto da câmara pulpar. O isolamento absoluto é feito em seguida e com uma cureta bem afiada de dimensão apropriada é feita a excisão da polpa coronária. A excisão é de 2 a 4 mm e é feita pressionando a porção afiada da cureta de encontro as paredes laterais e do assoalho, e somente então é removida sendo tracionada no sentido apico-coronal. É importante o perfeito seccionamento antes da tração, pois se a polpa não estiver corretamente cortada pode-se fazer uma pulpectomia ou então deslocá-la, sem, no entanto remove-la e esta acabará necrosando. Estrela et al (2014), afirmam que lavagem abundante com soro fisiológico ou água destilada até hemostasia. Ao exame clínico, o remanescente pulpar deve apresentar consistência e sangramento pulpar cor vermelho-vivo (aspecto pastoso liquefeito, escurecimento do sangue ou sangue muito claro são sinais desfavoráveis). Para Estrela el al (2014), aplicação de bolinha de algodão encharcada com corticosteroide e selamento provisório. Decorrido o período de tempo (de 2 a 7 dias), o selamento é removido e o curativo é substituído por hidróxido de cálcio P.A. recoberto por cimento de hidróxido de cálcio e a cavidade é selada. Após 30 dias é

16 16 feito novo hidróxido de cálcio, a cavidade é restaurada e é feito acompanhamento radiográfico. Contudo, Vale e Silva (2011), descrevem que se ocorre comprometimento pulpar irreversível ou necrose faz-se necessário a terapia da apicificação induzida por medicação, que forma tecido duro por degeneração cálcica na tentativa de assegurar o elemento dentário na cavidade oral. Conforme os estudos de Centenaro et al (2014), a situação de trauma poderá causar a necrose pulpar, paralisando a formação da raiz. Com isso, o ápice ficará aberto e raiz incompleta, necessitando de tratamento endodôntico indutor-formador, a apicificação, para tentar manter o elemento dentário na cavidade oral. Campos (2010), define que este tecido mineralizado pode ser composto por osteocemento, osteodentina ou osso, ou ainda pela associação dos três, variando em espessura. Assim a utilização da técnica para a formação da barreira calcificada no ápice permite a preservação do dente comprometido na arcada. De acordo com Vale e Silva (2011), a interrupção do processo de formação pulpar resulta em um canal amplo com paredes divergentes, dificultando a obturação, pois o cone de guta percha não trava no interior do canal e assim pode ocorrer o extravasamento do material obturador para a região apical. Conforme Fernandes (2015), para indução desse processo o material mais utilizado é o hidróxido de cálcio que por suas propriedades, como a ação antibacteriana e capacidade de formação de estimular a mineralização, possui um papel muito importante para a terapia do complexo dentino pulpar e periodonto apical. Ele é a substância mais estudada e de maior suporte cientifico, tem propriedades hemostáticas, não é agressivo e leva o organismo a uma resposta tecidual satisfatória. Possui ainda ação higroscópica, que permite por um longo tempo a manutenção do mesmo no canal radicular. Entretanto, conforme Ribeiro et al (2014), o MTA (Agregado de Trióxido Mineral) vem apresentando ótimos resultados clínicos e radiográficos, podendo ser apontado como substituto do hidróxido de cálcio. Ele tem propriedades antimicrobianas, boa resistência à compressão, em líquidos teciduais tem pouca solubilidade, necessidade de menor número de sessões de tratamento.

17 17 Segundo Costa et al (2012), o efeito do MTA induz à formação de uma camada de estruturas cristalinas. Esse efeito é decorrente da reação do óxido de cálcio com os fluidos teciduais e do hidróxido de cálcio, que reage com o CO2 da corrente sanguínea, formando carbonato de cálcio. Uma matriz extracelular rica em fibronectina é secretada em íntimo contato com esses produtos, iniciando a formação de tecido duro. Histologicamente, o que se observa é o estímulo à deposição deste tecido, através de granulações de calcita, ao redor das quais há grande condensação de fibronectina, o que proporciona adesão e diferenciação celular. Costa (2012), afirma que o uso do MTA como material preenchedor de ápice radicular têm mostrado a capacidade indutora de cementogênese. Esta capacidade do agregado previne inflamação periapical por eliminação de microorganismos que criam respostas inflamatórias. Conforme Castro (2011), a vantagem do MTA em relação ao hidróxido de cálcio é que ele não é uma pasta e sim um cimento, não tendo o risco de dissolução desse material. No entanto a desvantagem é ser de alto custo. Freires e Cavalcanti (2011), definem que o hidróxido de cálcio pode modular o reparo tecidual dental através da capacidade de mobilizar componentes bio-ativos da matriz dentinária. A literatura ratifica que os efeitos benéficos do MTA podem ser atribuídos a um mecanismo análogo ao do hidróxido de cálcio15. As células têm tolerância ao MTA, pois há diminuição e até desaparecimento da condensação fibrosa ao redor do material após sessenta dias de sua colocação4. Este é um sinalizador de que o material é incorporado aos tecidos como se fizesse parte dele, pois as células não o identificam como um corpo estranho. Moro (2013), relata que o sucesso do tratamento está relacionado ao diagnóstico correto, ao conhecimento do operador e dos medicamentos usados. O material mais amplamente utilizado é o hidróxido de cálcio associado a outros medicamentos, por suas propriedades bacteriológicas, alcalinidade e indução mineralizadora. Conforme Fernandes et al (2015), o hidróxido de cálcio tem sido o material de maior suporte científico e o mais escolhido por ser hemostático, não agressivo e por levar o organismo a responder de forma satisfatória.

18 18 Segundo Lopes e Siqueira (2010), para a realização do tratamento endodôntico em dentes com ápice aberto é indispensável que o profissional tenha entendimento da área e habilidades para estabelecer um correto diagnóstico. A que se considerar: a análise do exame radiográfico, que nos revela o estágio de desenvolvimento da raiz, e o estado da polpa através de um exame clínico meticuloso. Para Estrela (2014), o desafio é superar a morfologia complexa do canal, neutralizar a patogenicidade microbiana, independentemente do tipo e da duração da infecção, e perturbar o biofilme bacteriano, além disso, a resposta imune do hospedeiro é fundamental neste processo. Lopes e Siqueira (2010), afirmam que o preparo do dente com a regularização da coroa (casos de fratura), remoção da dentina cariada e/ou restaurações insatisfatórias, isolamento absoluto se possível e abertura coronária que deve ser ampla devido ao volume da câmara pulpar e também a largura do canal. Para Torabinejad e Walton (2010), após é realizada a neutralizac a o do conteu do séptico e explorac a o do canal radicular, com a finalidade de neutralizar e remover o conteu do séptico, com soluc a o de hipoclorito de sódio a 1% e lima de Hedstrom ou limas K. A movimentação é discreta e cuidadosa para que não se desgaste excessivamente as paredes dentinárias já frágeis. Torabinejad e Walton (2010), relatam que através da radiografia inicial será determinado o comprimento aparente do dente com o cursor da lima sempre alguns milímetros aquém do ápice. Inicia-se então movimentos de penetração, tração e rotação discretos afim de retirar restos pulpares necróticos das paredes do canal. Para a determinação do comprimento de trabalho, o cursor deverá ficar de tal modo que a ponta da lima esteja a 1mm aquém do ápice. No entanto, deve-se estar atento de que o desenvolvimento radicular no sentido vestibulo palatino é mais lento, e assim terá as paredes mais finas, mais curtas e o forame apical maior quando comparadas ao sentido mesiodistal. De acordo com Lopes e Siqueira (2010), determinado o comprimento de trabalho o preparo qui mico-meca nico, constando de instrumentac a o e irrigac a o-aspirac a o vem em seguida. O preparo deve ser feito através de movimentos de limagem (penetrac a o, pressa o lateral) para evitar levar restos necróticos até forame, até que todas as irregularidades tenham sido retiradas e alisadas. O objetivo é maximizar a

19 19 limpeza através da irrigação e mínima remoção de dentina. Após última irrigação com soro fisiológico é feita a secagem do canal com cones de papel absorventes estéreis. Lopes e Siqueira (2010), definem que após secagem do canal é introduzida a medicação intracanal. Como material de escolha o hidróxido de cálcio associado ou não deve ser manipulado e o canal é preenchido e selado. A pasta é renovada mensalmente, porém, se nos controles radiográficos a pasta permanecer com contraste e nível apical adequado não é necessário renovar. Segundo Lopes e Siqueira (2010), obtida a apicificação, que varia de 6 a 18 meses ou mais dependendo da idade, do estágio de desenvolvimento da raiz, se há lesão periapical, o hidróxido de cálcio é retirado e colocado um tampão de MTA inserido numa extensão de até 3mm e comprovado radiograficamente. A obturação se faz de maneira convencional e de forma cuidadosa, para que não se rompa o tampão apical e nem vaze material obturador para o ápice. Para Torabinejad e Walton (2010), se o curativo escolhido for o MTA, este deve ser introduzido tanto pó como pasta e condensado com condensadores endodônticos, uma bolinha de algodão úmida é posta sobre o MTA e é feito o selamento temporário com um bom vedamento. Após é feita uma radiografia a fim de verificar se o curativo preecheu corretamente o canal próximo ao ápice. Após o tempo de presa (cerca de 24 horas), o paciente retorna e é feita a obturação e restauração permanente. Uma caracteristica favorável é que o MTA forma uma barreira artificial contra a qual o material obturador permite ser condensado. Torabinejab e Walton, (2010), defendem o uso do MTA em relação ao hidróxido de cálcio e alegam que embora o hidróxido de cálcio seja o mais usado ele tem mais desvantagens como enfraquecer as paredes de dentina, as trocas sucessivas mensais e também por ter que ser removido antes da obturação final. Grundling et al (2010), relatam um caso clínico de fratura coronária longitudinal causada por um trauma cinco meses antes do tratamento. Foi diagnosticado necrose e fístula vestibular, constatou a formação radicular incompleta. Na primeira sessão procedeu-se a desinfecção, abertura coronária e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%, fez-se o curativo de demora com tricresol formalina e selamento com material obturador provisório. Na segunda consulta, pôde observar a remissão da

20 20 fístula, foi realizado o preparo químico-mecânico dando mais atenção a desinfecção química pela fragilidade das paredes do canal e o canal foi preenchido com pasta de hidróxido de cálcio. Foram realizadas consultas mensais e após três meses houve a troca da medicação de hidróxido de cálcio, após mais quatro meses, clínica e radiograficamente percebeu-se no ápice a presença de tecido duro. Com o fechamento apical, permitiu a realização da obturação do canal. Os autores afirmam que o tempo necessário para fechamento apical varia de 6 a 24 meses, diferente do que afirmou Lopes e Siqueira (2010) em uma citação anterior. Em um estudo sobre apicigênese, Fernandes,et al (2015), apresentou um trabalho com dez crianças, selecionaram 11 dentes que foram selecionados de acordo com alguns critérios, entre eles dentes com rizogênese incompleta no estágio 9 de Nolla, acometidos por lesão cariosa extensa com comprometimento pulpar, porém com vitalidade na câmara coronária ou terço cervical do canal radicular ou por trauma resultando em fratura de coroa com exposição pulpar. Foi realizada a pulpotomia e como medicação óxido de zinco 100% puro, houve a proservação e acompanhamento radiográfico variando de 8 meses a 1 ano e 4 meses e constataram que dos 11 dentes em 8 houve o desenvolvimento normal da raiz e a fechamento apical. Souza et al (2011), estudando a capacidade de desenvolvimento da polpa, avaliaram dois casos que apresentavam dentes inferiores permanentes imaturos com sinais clínicos de vitalidade pulpar e imagens radiográficas de rarefação óssea periapical, que foram tratados com pulpotomia com hidróxido de cálcio. Em ambos os casos, após acompanhamento radiográfico (de 9 e 13 meses), observou-se que os dentes apresentaram o contínuo desenvolvimento radicular, bem como uma barreira de tecido duro e neoformação óssea. Para o tratamento de apicificação, Patil et al (2010), fizeram um relato de caso sobre a questão da necessidade do preenchimento do canal radicular com medicação. Foi analisado um caso isolado de uma criança de 12 anos que foi atendida em caráter de urgência, com um abscesso alveolar agudo na região do dente 11. Após alivio dos sintomas agudos com antibióticos e analgésicos, a câmara pulpar foi exposta e o canal radicular foi limpo e irrigado e fechado com bolinha com óxido de zinco e eugenol. Quando o paciente retornou 5 meses depois, o exame

21 21 clínico e radiográfico demonstrou que o dente estava normal. Os autores sugerem então a mínima intervenção e a remoção da infecção sozinha já pode ser suficiente para apicificação, mas enfatizam a necessidade de novos estudos. Grundling et al (2010), relatam um caso clínico de fratura coronária longitudinal causada por um trauma cinco meses antes do tratamento. Foi diagnosticado necrose e fístula vestibular, constatou a formação radicular incompleta. Na primeira sessão procedeu-se a desinfecção, abertura coronária e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%, fez-se o curativo de demora com tricresol formalina e selamento com material obturador provisório. Na segunda consulta, pôde observar a remissão da fístula, foi realizado o preparo químico-mecânico dando mais atenção a desinfecção química pela fragilidade das paredes do canal e o canal foi preenchido com pasta de hidróxido de cálcio. Foram realizadas consultas mensais e após três meses houve a troca da medicação de hidróxido de cálcio, após mais quatro meses, clínica e radiograficamente percebeu-se no ápice a presença de tecido duro. Com o fechamento apical, permitiu a realização da obturação do canal. Os autores afirmam que o tempo necessário para fechamento apical varia de 6 a 24 meses. Almeida e Azeredo (2016), Vale e Silva (2011), descrevem o tratamento da apicificação realizado em dentes que apresentavam necrose pulpar e ápice aberto. Após o preparo biomecânico, foi colocado uma pasta a base de hidróxido de cálcio, com renovação da medicação a cada três meses e acompanhamento clinico e radiográfico no qual foi observado a formação da barreira calcificada no ápice. Moro et al (2013), fizeram uma revisão sistemática de estudos clínicos comparando a eficácia do uso do Hidróxido de cálcio e do MTA e concluíram que ambos os medicamentos são bem indicados para apicificação, no entanto são necessários mais estudos clínicos randomizados para fornecerem evidencia cientifica. Adel,et al (2012), num estudo in vitro, comparando o MTA e mistura enriquecida com cálcio (CEM), como barreiras apicais em ápices abertos simulados com diferentes diâmetros do forame apical, concluíram que o aumento do diâmetro do forame apical ou a redução da espessura dos tampões influenciam a infiltração na barreira apical e que o CEM em comparação com o MTA demonstrou uma

22 22 capacidade de vedação superior, mas sugerem estudos adicionais para melhores resultados. No entanto, Batista et al (2007), numa analise in vitro estudando a viabilidade do MTA e do Hidróxido de Cálcio como plugs apicais em dentes com ápice aberto para resistir as forças da obturação durante o tratamento, obtiveram resultados que demonstraram que o grupo com MTA foi mais efetivo com o vedamento do que o hidróxido de cálcio, não havendo extravasamento em nenhum dente analisado ao passo que no grupo do hidróxido de cálcio houve o rompimento do plug. Castro (2011) enfatiza a relevância do uso do MTA, pois mesmo que o comportamento biológico e poder antimicrobiano de ambos os materiais serem semelhantes, a presença de umidade e sangramento não afeta as características do MTA, além de que não é necessário as múltiplas intervenções, como é o caso do hidróxido de cálcio que demanda muito tempo até a conclusão do tratamento. 3 - CONCLUSÃO Através da revisão de literatura, pôde-se observar a importância da terapêutica endodôntica para a preservação e manutenção do elemento dental com rizogênese incompletana arcada. Traumatismo e cárie podem acometer dentes jovens sem a formação radicular completa e para garantir sucesso no tratamento e, principalmente, saúde sistêmica do paciente e condições clínicas do dente precisase de um diagnóstico correto, escolha do tratamento conservador adequado para cada caso, sendo a apicigênese ou apicificação, medicação conforme as condições clínicas e acompanhamento no período adequado. REFERÊNCIAS ADEL, M.; et al. Comparison of Endodontic Biomaterials as Apical Barriers in Simulated Open Apices.International Scholarly Research Network, ALMEIDA, S. G. e AZEREDO, S. V.; Tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar e ápice aberto: relato de caso clínico. Ver. Client. In FOC, v. 1, 2016.

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