ALESSANDRA GALVÃO ARAÚJO

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1 ALESSANDRA GALVÃO ARAÚJO TRATAMENTO DE DENTES NECROSADOS PÓS TRAUMA Seu trabalho será avaliado pelo CopySpider no decorrer do desenvolvimento do trabalho, assim caso seja detectado, poderá ser invalidado em qualquer uma das atividades. Leia antes de começar o trabalho o Manual do Aluno e Manual do plágio para compreender todos itens obrigatórios e os critérios utilizados na correção Lauro de Freitas 2017

2 ALESSANDRA GALVÃO ARAÚJO TRATAMENTO DE DENTES NECROSADOS PÓS TRAUMA Cidade Ano Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia. Orientador: Profª Drª Caliandra Pinto Araújo Lauro de Freitas 2017

3 ALESSANDRA GALVÃOARAÚJO TRATAMENTO DE DENTES NECROSADOS PÓS TRAUMA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia. BANCA EXAMINADORA Profª Drª Caliandra Pinto Araújo Profª Drª Susana Carla Pires Sampaio de Oliveira Lauro de Freitas, 07 de Dezembro de 2017

4 Dedico este trabalho aos meus familiares, em especial a minha mãe Cristiane, por sempre acreditar e depositar toda a confiança em minhas conquistas.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me guiado, ter me dado coragem nos momentos mais difíceis e me iluminado para que eu conseguisse chegar até aqui. Aos meus pais, sobretudo, a minha querida mãe Cristiane, por sempre ter acreditado em mim, ter me apoiado em todas as minhas escolhas, e ter me dado muita força para continuar minha jornada longe de casa. A minha querida e especial tia, Katianny, por ter me ajudado bastante, e que mesmo distante, se fez presente em toda a minha vida acadêmica. Aos meus avós, em especial a minha avó Ivonete e meu avô Salvador pelo apoio durante todo o curso, que mesmo distante, estavam perto em pensamento e no coração. A minha orientadora, professora Caliandra Pinto Araújo, pela paciência e dedicação em minha orientação, estando sempre presente.

6 ARAÚJO, Alessandra Galvão. Tratamento de dentes necrosados pós trauma folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, RESUMO Os traumatismos dentários vêm sendo uma das principais causas de procura aos cirurgiões dentistas devido a sua alta prevalência. Diante da importância em realizar o tratamento endodôntico em dentes traumatizados que sofreram necrose pulpar, devido a possíveis consequências danosas que podem culminar com a perda do dente, esse trabalho tem como objetivo, analisar e conhecer através de uma revisão de literatura como ocorre o tratamento de dentes necrosados pós trauma. Por que é necessário tratar? Através de embasamento científico, buscar compreender melhor os traumatismos dentários, a necrose pulpar e suas conseqüências, o seu melhor tratamento, visto a grande prevalência de necrose pulpar associada a dentes traumatizados. Palavras-chave: Traumatismo dentário; Necrose pulpar; Tratamento endodôntico.

7 ARAÚJO, Alessandra Galvão. Treatment of post-traumatic necrotic teeth folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, ABSTRACT Dental traumatisms have been one of the main causes of demand for dentists surgeons due to their high prevalence. In view of the importance of performing endodontic treatment in traumatized teeth that have undergone pulp necrosis, due to possible harmful consequences that may culminate with tooth loss, this study aims to analyze and know through a literature review how the treatment of necrotic teeth post trauma. Why is it necessary to treat? Through a scientific basis, a better understanding of dental trauma, pulp necrosis and its consequences, its better treatment, given the high prevalence of pulpal necrosis associated with traumatized teeth. Key-words: Dental trauma; Pulp necrosis; Endodontic treatment.

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Traumatismo dentário em pré-escolares de uma instituição particular de ensino de Teresina-PI, segundo a prevalência entre gêneros e média de idade Tabela 2 Dentes traumatizados e conseqüências do traumatismo dentário em préescolares de uma instituição particular de Teresina-PI Tabela 3 Frequência de necrose pulpar secundária à obliteração do canal radicular em dentes permanentes... 18

9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO TRAUMATISMO DENTÁRIO TIPOS DE TRAUMAS DENTÁRIOS Fraturas Coronárias Fraturas corono-radiculares Fraturas radiculares Lesões com envolvimento de dentes e tecidos periodontais de suporte NECROSE PULPAR TRATAMENTO DOS DENTES NECROSADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 25

10 9 INTRODUÇÃO Os traumatismos dentários vêm sendo uma das principais causas de procura aos cirurgiões dentistas, devido a sua alta prevalência. Ocorrem frequentemente devido a práticas esportivas radicais, acidentes e violência. A maioria dos traumas acomete os dentes anteriores, sendo muito comuns alterações pulpares decorrentes destes. Existe uma predominância de traumatismos dentários em indivíduos do sexo masculino, especialmente em idade escolar e em fase de crescimento. A necrose pulpar é a patologia mais frequente pós trauma e caso seu tratamento seja negligenciado pode evoluir para a perda dentária. Vale ressaltar que o que impulsionou a realização deste trabalho foi compreender porque a maioria dos dentes traumatizados necrosam e quais os tratamentos, apresentando conceitos, definições e ferramentas necessárias na decisão do tratamento, voltado para os estudantes que queiram se aprofundar ao tema com base em artigos e livros. Há uma grande prevalência de necrose pulpar associada a dentes traumatizados. Por que é necessário tratar? É muito importante chamar atenção ao tema porque se não for tomada nenhuma conduta pode ocorrer a necrose pulpar causando reabsorção radicular e perda do elemento dentário. A realização de um bom diagnóstico de forma prévia é de suma importância para evolução do tratamento. A terapia do dente necrosado pós-trauma consiste na realização da endodontia, e uso de medicações intracanal podendo necessitar trocas de medicação durante o tratamento. É necessário a proservação do tratamento a longo prazo pois através de radiografias e controle clínico é possível acompanhar e prever o curso do tratamento. O objetivo deste trabalho é analisar e conhecer através de uma revisão de literatura como ocorre o tratamento de dentes necrosados pós trauma. Evidenciar a ocorrência de necrose pulpar e seu tratamento, apresentar as consequências que podem ocorrer caso o tratamento seja negligenciado, alem de descrever o protocolo de atendimento para traumas em dentes permanentes. Para realização desse trabalho foi realizado um estudo qualitativo, através de uma revisão de literatura sistematizada de artigos científicos indexados em revistas nacionais e internacionais, realizada através das bases de dados scielo, Pubmed,

11 10 bireme, bvs e NCBI e livros nacionais. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados: artigos publicados entre o período de 2007 à 2017, nos idiomas português e inglês, que continham pelo menos um dos descritores selecionados, sendo utilizados os seguintes termos para a pesquisa, tratamento de dentes necrosados pós trauma. No capítulo 1 são apresentados os tipos de traumatismos dentários, bem como suas principais características, abordando como esses traumas podem acontecer. A necrose pulpar e o tratamento para essa determinada seqüela resultante dos traumatismos, serão apresentados e discutidos nos capítulos 2 e 3.

12 11 1 TRAUMATISMO DENTÁRIO O traumatismo dentário é uma consequência das diversas situações da vida na qual estão expostas as pessoas no seu dia a dia, seja no momento de uma colisão, de uma queda, práticas esportivas, acidentes, dentre outras situações que podem causar sequelas nas pessoas vítimas desse acaso, sejam físicas ou psicológicas. Sendo assim o tratamento é fundamental a fim de que se possa trazer ao paciente sua autoestima, saúde física e mental. Segundo Andreasen e Andreasen (2001), os traumatismos dentários acometem uma considerável parcela da população, principalmente crianças e jovens entre 7 e 14 anos, causando tanto danos pulpares quanto dos tecidos periodontais, afetando geralmente os incisivos superiores. A tabela 1, demonstra um estudo realizado com crianças pré-escolares na cidade de Teresina-Pi, sobre a prevalência dos traumatismos (SOUZA FILHO, 2011, p.20). Tabela 1 Traumatismo dentário em pré-escolares de uma instituição particular de ensino de Teresina-PI, segundo a prevalência entre gêneros e média de idade. Fonte: Souza Filho (2011, p.20) De acordo com a tabela acima, pode-se perceber que não houve uma diferença significativamente entre o acometimento desses traumas de acordo com o gênero e a faixa etária, o que se pode concluir que os traumatismos podem acometer ambos os sexos em qualquer idade (SOUZA FILHO, 2011, p.20). Pode se perceber que crianças e jovens são os que estão mais sujeitos ao traumatismo dentário em virtude das suas vidas serem mais expostas aos acidentes, e que a região que mais afeta é a superior. As fraturas coronárias são as lesões mais frequentes na dentição permanente. Além da perda do tecido duro, esta lesão pode apresentar um perigo para a polpa (ANDREASEN, 2001, p. 23).

13 12 Outras lesões que podem acontecer devido ao trauma dentário são: concussão, subluxação, luxação lateral, luxação extrusiva, luxação intrusiva e Avulsão (FREITAS, 2013, p. 6). Na tabela 2, Souza Filho 2011, relata a prevalência dos resultados de traumatismo dentário, obtido através de um estudo realizado na cidade de Teresina- PI, com 220 pré escolares. Tabela 2: Dentes traumatizados e conseqüências do traumatismo dentário em pré-escolares de uma instituição particular de Teresina-PI Fonte: Souza Filho (2011, p.20) A tabela acima demonstra que nesse estudo os dentes mais acometidos nos traumas são os dentes superiores, especificamente os incisivos centrais superiores, corroborando com os achados de Andreasen e Andreasen A alteração de cor do elemento dentário que sofreu o trauma e a fratura de coroa foram os achados mais comuns como resultado do traumatismo dentário (SOUZA FILHO, 2011, p.20). As lesões traumáticas podem ser consideradas desde uma fratura de esmalte até uma perda definitiva da unidade dentária. Por isso o diagnóstico correto do tipo de traumatismo e a sua extensão bem como o tratamento a ser realizado são de suma importância, pois isso irá refletir no prognóstico do paciente (RAFTER, 2005, p.12). O sistema de classificação mais utilizado para os traumatismos dentários inclui dente, tecido periodontal, gengiva, mucosa oral e injúrias ao osso de suporte. Essa classificação é a mais aconselhável por ser de fácil memorização e, de ordenação lógica do traumatismo dental (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p.20).

14 13 Nas fraturas coronárias estão as trinca de esmalte, fratura de esmalte, fratura de esmalte e dentina e, fratura de esmalte, dentina e polpa. As fraturas corono-radiculares incluem, fratura não complicada de coroa e raiz e fratura complicada de coroa e raiz. As fraturas radiculares podem ser fraturas horizontais e oblíquas, terço cervical, terço médio, terço apical e, fraturas verticais. As lesões com envolvimento de dentes e tecidos periodontais de suporte são, concussão, subluxação, luxação lateral, luxação extrusiva, intrusão e avulsão. 1.1 TIPOS DE TRAUMAS DENTÁRIOS Fraturas Coronárias: As fraturas coronárias compreendem os traumatismos mais freqüentes na dentição permanente. É resultante de quedas durante brincadeiras, esportes ou acidentes de transito. Dependendo de onde o impacto venha, as fraturas podem ser completas, ou incompletas. Completas quando parte do dente se solta do seu remanescente e incompleta quando fica presa ao seu remanescente, permanecendo no local. É importante que na avaliação clínica do dente observe a condição pulpar, se houve exposição ou não, e se a a polpa responde aos estímulos. O tratamento será determinado de acordo com a extensão e a localização da fratura. Os dentes com fratura coronária devem ter um acompanhamento de 1 a 2 meses e 1 ano após a ocorrência (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 23-44) Fraturas corono-radiculares: Estão mais associadas a impactos horizontais, sendo que a maioria desas fraturas apresentam envolvimento pulpar. O seu tratamento apresenta problemas devido a complexidade da lesão. A linha de fratura normalmente é única, mas pode ter fraturas múltiplas partindo da parte mais profunda da fratura principal. O diagnóstico clínico é mais fácil de ser realizado quando o fragmento encontra-se móvel preso ao remanescente. Já o diagnóstico radiográfico é mais difícil, devido a fratura ser perpendicular ao feixe radiográfico. Vários são os tratamentos, o importante, no momento inicial é eliminar a dor do paciente (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 49-61) Fraturas radiculares: São fraturas menos frequente, mas quando ocorrem são bastante complexas, pois a lesão envolve polpa, ligamento periodontal, dentina e cemento, fazendo com

15 14 que a cicatrização seja mais demorada. O exame radiográfico é fundamental para a confirmação do diagnóstico. O tratamento é determinado pelo nível da fratura, é essencial que tenha imobilização da área afetada, dependendo do nível da fratura, pois a mesma pode ser em três níveis: cervical, médio e apical (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 65-75) Lesões com envolvimento de dentes e tecidos periodontais de suporte: São lesões que afetam o ligamento periodontal, dentre elas encontram-se a concussão, subluxação, luxação lateral, luxação extrusiva, intrusão, avulsão. A concussão e subluxação representam lesões menores, causadas por um impacto agudo. Na concussão o dente não apresenta deslocamento da posição original, e nem alargamento do ligamento periodontal, já na subluxação as fibras do ligamento periodontal podem ser rompidas, resultando em um discreto aumento de mobilidade no dente e com pequeno sangramento a partir do sulco gengival. As duas lesões causam edema e sintomatologia dolorosa, onde o paciente queixa-se de sensibilidade à mastigação e percussão. E o tratamento também é o mesmo para ambas, podendo usar ou não usar contenção, desde que a mesma não ultrapasse 2 semanas. O prognóstico é bom, mas pode desenvolver necrose pulpar em dentes com forame apical estreito (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 80-85). A luxação lateral é o deslocamento dentário do interior do alvéolo (para mesial, distal, vestibular ou lingual), podendo também haver um deslocamento para dentro do alvéolo, chamada de intrusiva, ou para fora do alvéolo, chamada de extrusiva. Essa lesão acontece devido a forças horizontais deslocando o dente, esse deslocamento pode romper o feixe vásculo-nervoso apical e esmagar o ligamento periodontal do lado deslocado, resultando em anquilose seguida de reabsorção por substituição. O tratamento inclui o reposicionamento do dente e a contenção por 3 semanas (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 86-89). A luxação extrusiva é o deslocamento parcial dentário para fora do alvéolo, o ligamento periodontal e o suprimento neurovascular da polpa são rompidos, e o dente apresenta mobilidade aumentada. O tratamento é o mesmo da luxação lateral (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 90-94). A luxação intrusiva é o deslocamento para o interior do processo alveolar devido a uma força axialmente, causando graves problemas. O tratamento da luxação intrusiva é mais trabalhoso, e depende de alguns fatores, como, o estágio

16 15 do desenvolvimento radicular, idade e qual o grau de intrusão, mas na maioria das vezes faz reposicionamento do dente e contenção por 3 semanas. A necrose pulpar é bastante freqüente neste tipo de lesão independente do estágio de desenvolvimento radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p 95-97). E por último a avulsão, que é o deslocamento total do dente do interior de seu alvéolo, pode ocorrer com mais freqüência nos incisivos centrais superiores. Durante a avulsão há ruptura do epitélio gengival, dano no ligamento periodontal, injúria ao cemento e osso alveolar, além de dano à polpa dental. O tratamento dessa lesão consiste em três tipos de alternativas que é o reimplante imediato, reimplante mediato e não fazer o reimplante, o que vai definir cada um é tempo que o dente ficou fora do alvéolo, qual o meio de armazenamento da unidade que sofreu a avulsão, o desenvolvimento radicular completo, e se o dente tem ápice aberto. Depois de averiguar esses itens deve-se escolher o melhor tratamento (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001, p ). Neste primeiro capítulo podemos observar que são vários, os tipos de traumatismo dentário que podem acontecer, bem como suas características peculiares que podem ocorrer em um determinado dente. E que vários são os tratamentos para cada tipo de trauma, e as conseqüências. Portanto, um diagnóstico bem avaliado e minucioso é de fundamental importância para que seja detectado o quanto antes o tipo de trauma e o tratamento para que seja escolhido de forma correta para ter um resultado eficaz.

17 16 2 NECROSE PULPAR A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo, que se encontra no interior da superfície dental, protegida pela dentina e esmalte dentário. É composta de células, fibras e substância fundamental, é ricamente vascularizada, dentre suas funções, a principal é a formação contínua de dentina pelos odontoblastos e a nutrição. As células encontradas no tecido pulpar são os odontoblastos, que sua função é a formação de dentina; fibroblastos, essa célula se encontra em abundância no tecido pulpar e sua função é a formação de colágeno; células de defesa também são encontradas no tecido pulpar, que são os macrófagos e linfócitos (HOLLAND, 2015, p ). Na polpa dentária existe uma matriz extracelular amorfa, que é composta de proteínas, polissacarídeos, íons e água. Durante um processo inflamatório ocorre a degradação dessa matriz extracelular por enzimas lisossomais e bacterianas, fazendo com que haja um desequilíbrio na regulação osmótica e nutrição celular (HOLLAND, 2015, p. 17). A necrose pulpar consiste na completa cessação dos processos metabólicos do tecido pulpar, é a morte da polpa dentária, se não for removida, os produtos tóxicos bacterianos e da decomposição tecidual vão agredir os tecidos periapicais, dando início às alterações periapicais e a interrupção dos processos metabólicos desse órgão, com posterior perda da estrutura. No processo de necrose os microorganismos presentes são aérobios, e se multiplicam rapidamente (LEONARDI, 2011, p.48) O dente com a polpa necrosada e infectado não apresenta circulação sanguínea, deixando as células e os elementos de defesa inativos, sem conseguir exercer a sua devida função. Salienta-se que no canal radicular com polpa necrosada, existe um elevado número de nutrientes, ausência de luz, e umidade. Tonando-se um ambiente propício para o estabelecimento da infecção. Com a polpa necrosada os produtos tóxicos bacterianos terminam alcançando os tecidos periodontais (LEONARDO, 2012, p. 175). Vale ressaltar que a necrose pulpar é um das sequelas mais encontradas nos traumatismos, desenvolvendo-se após o primeiro ano que ocorreu o trauma. Muitas vezes a necrose pulpar pode ser desenvolvida em ambiente asséptico podendo ou não ser seguida de invasão microbiana (LEONARDO, 2012, 55).

18 17 Outro fator importante que deve ser observado são as reabsorções radiculares externas e internas que acontecem devido a severidade e as sequelas dos traumatismos. É o que diz a Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde quanto à reabsorção interna, é observado que a reabsorção da dentina ocorre como resultado de um processo inflamatório crônico no tecido pulpar, combinado com a perda da camada protetora de odontoblastos e pré-dentina. A fase ativa da reabsorção é causada por tecido de granulação (MORELLO et al, 2011 p. 72). Em pacientes jovens a reabsorção radicular evolui mais rápido, podendo levar à perda do elemento dental em curtos períodos de tempo (ADREASEN, 2001, p.12-14). Uma forma de prevenir ou controlar o desenvolvimento dessas reabsorções é com o uso de medicações intracanal. O uso de medicações intracanal tem a finalidade de reduzir o número de mircrooganismos, aumentar o ph, induzir a neoformação dentinária e o reparo dos tecidos periodontais. A medicação mais utilizada para o tratamento nos casos de necrose pulpar é o hidróxido de cálcio. Existem relatos de altas taxas de sucesso após a utilização prolongada de hidróxido de cálcio em dentes traumatizados (LOPES, 2013, p.55). O procedimento a ser realizado nos casos de necrose pulpar é a necropulpectomia, que consiste no preparo químico mecânico do canal radicular necrosado e na utilização de medicação intracanal. É realizada a neutralização no sentido coroa ápice com instrumentos manuais de ordem decrescente. A solução irrigadora usada é o hipoclorito de sódio a 5% e uma vez estabelecida radiograficamente a cicatrização periodontal,obturar a raiz com guta percha e cimento obturador (BELMONTE, 2006, p.24). Além da necrose pulpar e da reabsorção dentária, outras seqüelas podem acontecer também, como a anquilose, calcificação pulpar, escurecimento coronário, fratura coronária e radicular (MORELLO, 2011 p.69). A reabsorção radicular é um evento que ocorre fisiologicamente ou patologicamente, onde as células reabsorvem o tecido dentário e passam por um evento de renovação do cemento e/ou dentina. No caso dos traumatismos, a reabsorção pode ocorrer de forma patologicamente, devido ao trauma, onde na maioria das vezes já é indicativo da necessidade de um tratamento endodôntico. As reabsorções podem ser internas e externas (VAZ, 2011, p. 306).

19 18 Outra complicação que pode ocorrer na polpa é a calcificação pulpar, que é a obliteração da polpa dentária por tecido duro, a mesma pode ser total ou parcial. E essa seqüela pode desenvolver secundariamente a necrose pulpar e alterações periapicais, aumentando o risco com o passar do tempo (ANDREASSEN, 2001, p.40). A tabela 3, do estudo feito por Andreassen, mostra a frequência de necrose pulpar secundária a obliteração do canal radicular em dentes permanentes obtidas por alguns autores (BRUN, 2009, p.20). Tabela 3: Frequência de necrose pulpar secundária à obliteração do canal radicular em dentes permanentes. Fonte: Brun ( 2009, p.20) Através da tabela acima, onde mostra o estudo feito por alguns autores foi possível notar que existe uma relação entre a obliteração do canal radicular, e o desenvolvimento posterior de uma necrose pulpar, mesmo a frequência sendo baixa, ocorre (BRUN, 2009, p.20). O escurecimento coronário também é uma seqüela dos traumatismos dentais, e um sinal indicativo de necrose pulpar, pois a necrose é a principal causa para a descoloração dentária. E é a principal queixa dos pacientes e motivo de procura ao cirurgião dentista (VAZ, 2011, p. 306). A necrose pulpar tem algumas características que podem ser observadas no exame odontológico (LEONARDI, 2011, p. 53). As características da necrose pulpar são ausência de dor, radiograficamente não pode ser observado lesão, o tratamento a ser realizado é a necropulpectomia, o teste de sensibilidade é negativo, o que indica que a polpa está necrosada. A

20 19 percussão vertical e horizontal é ausente de dor, a palpação apical também é ausente de sintomatologia. O aspecto clínico da coroa pode estar associado ao escurecimento coronário ou não (LEONARDI, 2011, p. 53; LEONARDO, 2012, p.250). Então para um bom diagnóstico de necrose pulpar, deve ser feito uma boa anamnese, procurando saber toda a história do dente, saber como começou, como evoluiu, como era a dor, a queixa atual do paciente, fazer o teste clínico, através do teste de percussão e palpação, fazer o teste de sensibilidade, e os exames complementares e ai o tratamento deve ser logo iniciado, pois se não tratado essa necrose pode evoluir para uma pericementite apical aguda (LEONARDI, 2011, p. 53).

21 20 3 TRATAMENTO DOS DENTES NECROSADOS O tratamento de dentes necrosados consiste na necropulpectomia, que é o tratamento endodôntico de dentes necrosados, onde visa à reparação da região apical, permitindo que o elemento dentário retorne às suas tarefas de estética e função. A técnica usada, as soluções irrigadoras e a medicação intracanal diferem da técnica convencional para dentes com polpa viva (LEONARDO, 2012, p. 390) O sucesso do tratamento endodôntico depende da execução de várias etapas, que são: acesso aos condutos, limpeza, modelagem e a obturação dos canais radiculares, tendo cada uma delas a sua importância, e cada etapa deve ser feita como bastante atenção e cuidado (LEONARDO, 2012, p. 300; LOPES; SIQUEIRA, 2013, p. 450). Nesse desafio de tratamento é preconizada a utilização de curativo de demora de no mínimo 15 dias para que a medicação intracanal consiga reduzir ao máximo o número de microorganismos presentes no interior do canal. Após a obturação do canal radicular, existe uma série de transformações nos tecidos lesados, cuja finalidade é a reparação das estruturas destruídas (LEONARDO, 2012, p. 177). Embora uma variedade enorme de antissépticos e antibióticos já tenha sido proposta, o curativo que tem como base o hidróxido de cálcio é o mais eficaz. E no caso da necrose pulpar usa-se o hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado (PMCC) (LEONARDO, 2012, p.400). Após o início da terapia curativa, a suspensão dos sintomas e sinais do paciente não significa que o dente traumatizado esteja curado, pois esses precisam ser acompanhados periodicamente por um longo período, prevenindo ou tentando interromper as sequelas tardias supostamente possíveis (MORELLO et al, 2011, p. 71). O preparo biomecânico é uma das fases mais importantes no controle da infecção endodôntica, o início do tratamento se dá com a neutralização. A técnica propõe a neutralização progressiva do conteúdo séptico do canal, esta é realizada no sentido coroa-ápice, com limas em ordem decrescente, até chegar ao comprimento real de trabalho, dessa forma tem a finalidade de ir limpando o canal, evitando que seja empurrado restos necróticos para o comprimento real de trabalho, criando degrau de dentina infectada, impedindo a passagem da solução irrigadora.

22 21 Depois que chegou ao comprimento real de trabalho e confirmou, deve-se fazer a limpeza foraminal com uma lima de calibre fino, para deixar esse canal livre para que a solução irrigadora consiga percorrer por todo o canal (LEONARDO, 2012, p. 176). A cada troca de instrumental, é imprescindível que faça a irrigação e a aspiração da solução irrigadora, que no caso de dentes necrosados é o hipoclorito de sódio a 5%, por ser um excelente anti-séptico. É importante que o canal fique inundado de hipoclorito, pois sua ação antimicrobiana para se tornar efetiva precisa ficar em contato com o microorganismo pelo menos durante 30 minutos. Além do hipoclorito, outras substâncias como a clorexidina também são usadas como solução irrigadora (LEONARDO, 2012, p. 176). Além das soluções irrigadoras usadas no preparo químico mecânico, outras soluções também são usadas, que são as soluções quelantes, onde sua função é a eliminação da camada residual (smear layer), removendo restos pulpares e de dentina que restaram depois de todo o preparo do canal, a solução quelante mais utilizada é o EDTA, o mesmo é colocado no canal por meio de uma seringa, deixando 2 minutos parados e 1 minuto agitando, após os 3 minutos deve irrigar novamente com o hipoclorito para que o hipoclorito pare a ação do EDTA (LEONARDO, 2012, p. 176). O preparo químico mecânico consiste no preparo do canal radicular por meio das limas, com o intuito de raspar a dentina infectada e dar um formato cônico ao canal, favorecendo uma boa obturação, e nas soluções irrigadoras que vão efetuar a limpeza do canal radicular. Um fato importante é o uso de agulhas de pequeno calibre para a irrigação, pois essas favorecem a atuação da solução irrigadora em toda a extensão do canal (LEONARDO, 2012, p. 177; LOPES; SIQUEIRA, 2013, p. 604). Após a neutralização e a confirmação da odontometria, faz-se o preparo apical, iniciando com uma lima tipo K que se ajuste no canal e após essa, mais quatro limas, todas passando no mesmo comprimento real de trabalho. É importante lembrar que a cada troca de instrumental deve irrigar e aspirar hipoclorito a 5%, e repassar uma lima fina para fazer a limpeza foraminal (LEONARDO, 2012, p. 177). Inicia-se então o escalonamento, trabalhando em todo o canal radicular, nessa etapa da instrumentação vai unir o preparo apical com a neutralização, deixando um canal cônico, sem degraus, favorecendo uma boa obturação. O

23 22 escalonamento pode ser realizado de duas formas, o escalonamento anatômico e o programado. O anatômico é usado colocando as limas no canal em ordem crescente, descendo as mesmas até onde tiver resistência, já o programado, a cada troca de instrumental depois da última lima do preparo apical, que é a memória, diminui 1 mm do comprimento real de trabalho, de cada lima que for utilizar (LEONARDO, 2012, p. 179). Após ter feito todas essas etapas no canal radicular, uma das ultima etapas é colocar o curativo de demora, e esse assunto vem sendo bastante discutido atualmente, sendo um assunto bastante controverso, pois tem quem defenda o tratamento endodôntico dos canais radiculares necrosados em sessão única e tem quem defenda que a utilização do curativo de demora deve ser entre duas sessões, pois assim promove uma melhor desinfecção dos canais radiculares, tendo melhores resultados (LEONARDO, 2012, p. 177). O curativo que tem como base o hidróxido de cálcio é o mais eficaz, pois o mesmo altera o ph do meio, agindo nos espaços onde a solução irrigadora não conseguiu chegar, atingindo a microbiota ali presente, o tempo para ação do hidróxido de cálcio nessa microbiota do canal radicular é de aproximadamente 2 semanas, não tendo necessidade de permanecer mais do que isso (LEONARDO, 2012, p. 176; LOPES; SIQUEIRA, 2013, p. 700). A medicação mais utilizada no tratamento da necrose pulpar é o hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado, este se mostrou eficiente no combate aos microorganismos do canal, devido ao potencial antimicrobiano (NAGEM FILHO, 2007, p. 236). Vale ressaltar que um bom selamento coronário nessa fase de curativo é importante, para garantir que não tenha nenhum contato do meio externo com o meio interno do canal, pois o canal já passou por todo o preparo químico mecânico, e precisa estar bem selado para que o a medicação faça seu efeito, com o objetivo de reduzir ao máximo os microorganismos a um número considerado isento de perigo no sistema de túbulos dentinários. O material de primeira escolha para o selamento nessa etapa é o cimento de ionômero de vidro (NAGEM FILHO, 2007, p. 236). Após a inserção do medicamento no canal radicular é importante radiografar para ter a certeza que o mesmo encontra-se em todo o canal, sem nenhuma falha.

24 23 Fazer a troca do material na segunda sessão e aguardar para a obturação (LEONARDO, 2012, p. 177). Na sessão da obturação deve ser feita uma nova radiografia, para que seja observado com cautela como está a situação do canal radicular, e perguntar ao paciente se o mesmo sentiu algum incomodo. Nessa fase não se deve anestesiar o paciente com anestesia infiltrativa, apenas a anestesia papilar por conta do grampo do isolamento absoluto, que incomoda o paciente, essa técnica é feita com o intuito de observar se o paciente vai sentir alguma sintomatologia. Feito isso, e não houve nada digno de nota, o próximo passo é a obturação do canal (LEONARDO, 2012, p. 179). A obturação deve ser feita com cautela, para que preencha todo o espaço vazio do canal, impedindo a colonização bacteriana. O material usado é a Guta Percha, por ser o material mais compatível com as características de material obturador. Para que haja o correto travamento do cone de guta percha no terço apical do canal radicular que foi preparado é necessário que o calibre do cone principal de guta percha seja correspondente ao calibre da última lima do preparo apical, no caso a lima memória (PESCE, 1998, p. 35). A proservação clínica e radiográfica é importante para que seja observado o acompanhamento da lesão, para saber se a lesão tem sinal de reparo, pois muitas vezes a lesão ela não some, ela vai diminuir, não pode é aumentar, e o paciente deve estar assintomático, essa proservação deve ocorrer anualmente por um período de 5 anos, para que nesse tempo seja feito novas radiografias com o uso do posicionador, para que seja observado se houve outras complicações ou se o tratamento esta tendo resultado (LOPES; SIQUEIRA, 2013, p. 844).

25 24 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do trabalho, foi possível observar os diversos tipos de traumatismos dentários que podem ocorrer devido a uma colisão, queda, práticas esportivas, acidentes, dentre outras situações que podem causar sequelas nas pessoas vítimas desse acaso, sejam físicas ou psicológicas, e saber a conseqüência que cada trauma em específico pode gerar no dente afetado, bem como o tratamento a ser realizado. Sendo assim, pôde ser visto que a necrose pulpar é a seqüela que mais acomete os dentes traumatizados, tendo uma grande incidência, e que é necessário um bom diagnóstico clinico e radiográfico para detectar essa seqüela o mais precoce possível, porque se não for tratada, outras complicações podem acontecer. Dessa forma, pôde se constatar que o tratamento deve ser feito assim que for diagnosticada a necrose pulpar devido ao trauma, e a técnica indicada é a necropulpectomia, com o objetivo de evitar uma série de conseqüências, como a reabsorção radicular, alteração de cor e até a perda da unidade dentária.

26 25 REFERÊNCIAS ANDREASEN J.O, ANDREASEN F.M. Avulsões. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3 ed. São Paulo: Artmed; ANDREASEN, J.O; ANDREASEN, F.M. Traumatismo dentário: soluções clínicas. São Paulo: Panamericana, p. BELMONTE, Flávia Monari, Revisão Sistemática Sobre Efetividade Das Intervenções Odontológicas Utilizadas No Tratamento De Traumatismo De Luxação Em Dentes Permanentes Anteriores f. Tese (Mestrado em ciências da saúde) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, BRUN, Debora Franzon. Mineralização do canal radicular gerada por traumatismo dentário Monografia (Especialização em Endodôntia) Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, FREITAS, Ana Flávia Palma Michelino, Intrusão Dentária: Revisão de Literatura f. Monografia (Especialista em endodontia) Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP, Piracicaba HOLLAND, Roberto et al. Apostila de Endodôntia, Araçatuba, LEONARDI, Denise Piotto et al. Alterações pulpares e periapicais. RSBO, Curitiba, v. 8, n.4, p , 2011 LEONARDO, Mario Roberto. Endodontia: tratamento de canais radiculares 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, LEONARDO, Renato de Toledo; LEONARDO, Mario Roberto. Aspectos atuais do tratamento da infecção endodôntica. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v. 66, n. 3, p , LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA, José Lopes Jr. Endodontia: Biologia e Técnica. 4 ed. São Paulo: Koogan, MORELLO, Juliana et al. Sequelas subsequentes aos traumatismos dentários com envolvimento endodôntico. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, Vitoria, v.13, n.2, p , NAGEM FILHO, Halim et al. Propriedades do Paramonoclorofenol Canforado e Paramonoclorofenol Canforado associado ao Hidróxido de Cálcio. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, Paraíba, v.7, n.3, p , PESCE, H. F.; MEDEIROS, J.M.F., avaliação comparativa da qualidade do selamento marginal quando do preparo apical com dois tipos de instrumentos. Rev. Odontol. UNICID, v.10, n.1, p , 1998.

27 RAFTER, Mary. Apexification: a review. Dental Traumatology. USA, v. 21, n. 1, p. 1-8, SOUZA FILHO, Manoel Dias de et al. Prevalência de traumatismo dentário em pré-escolares. Arq Odontol, Belo Horizonte, v. 47, n. 1, p , jan/mar VAZ, Irene Pina et al. Tratamento em incisivos centrais superiores após traumatismo dental. Revista Gaúcha Odontol, Porto Alegre, v. 59, n.2, p , abr/jun