Lesão por pressão em pacientes na unidade de terapia intensiva: características, causas, fatores de risco e medidas preventivas

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1 991 Lesão por pressão em pacientes na unidade de terapia intensiva: características, causas, fatores de risco e medidas preventivas Injury in patients in the intensive care unit: characteristics, causes, risk factors and preventive measures Lesión por presión en pacientes en la unidad de terapia intensiva: características, causas, factores de riesgo y medidas preventivas Alysson Sarmento Rodrigues 1, José de Ribamar Ross 2, Marcus Vinicius da Rocha Santos da Silva 3, Diego Maciel de Oliveira 4, Wallyson André dos Santos Bezerra 5, Joanne Thalita Pereira Silva 6, Eliel dos Santos Pereira 7, Marcos Paulo Alves Ferreira de Almeida 8, Vaniele dos Santos da Silva de Oliveira 8, Tairo Barros Branco 9 RESUMO Objetivo: Revisar na literatura científica sobre as características das lesões por pressão (LP), bem como suas causas, fatores de risco e melhores medidas preventivas a serem adotadas. Métodos: Utilizou-se o método de revisão integrativa de literatura, e a coleta de dados foi realizada nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO. Resultados: Apesar dos avanços tecnológicos na área da saúde, atualmente, as LP continuam sendo uma das principais complicações que existe entre os pacientes graves, na UTI, considerada como um indicador negativo de qualidade da assistência de enfermagem em muitas instituições hospitalares de nosso país. Diante dos agravos que levam ao desenvolvimento das lesões por pressão, pode-se verificar que a enfermagem possui um papel fundamental, tanto na prevenção quanto no tratamento, apesar de que, pela natureza multicausal do problema, outros profissionais de saúde também necessitam estar envolvidos. Conclusão: Compreendeu-se que a enfermagem desempenha um papel crucial para que haja a prevenção e o tratamento eficiente desse tipo de lesão. Por fim, acredita-se que a aquisição de uma formação qualificada representa um fundamento para que práticas mais eficientes sejam implementadas. Palavras-chave: Úlceras por Pressão, Pacientes, Unidade de Terapia Intensiva, Enfermagem. ABSTRACT Objective: Review in the scientific literature on the characteristics of pressure injuries (LP), as well as their causes, risk factors and better preventive measures to be adopted. Methods: The integrative literature review method was used, and the data collection was performed in the databases LILACS, MEDLINE and SciELO. Results: In spite of the technological advances in the health area, LP is still one of the main complications that exists among the severe patients in the ICU, considered as a negative indicator of the quality of nursing care in many hospitals in our country. In the face of the problems that lead to the development of pressure injuries, it can be verified that nursing plays a fundamental role both in prevention and in treatment, although, due to the multicausal nature of the problem, other health professionals also need to be involved. Conclusion: It was understood that nursing plays a crucial role in the prevention and efficient treatment of this type of injury. Finally, it is believed that the acquisition of qualified training represents a foundation for more efficient practices to be implemented. Key words: Pressure Ulcers, Patients, Intensive Care Unit, Nursing. 1 Enfermeiro, Esp. em Unida. de Terapia Intensiva, Fac. de Ciências e Tecnologia do Maranhão (FACEMA). 2 Enfermeiro, Mestre em Enfermagem, Professor da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA). 3 Enfermeiro, Esp. em Docência do Ensino Superior pelo Instituto de Ensino Superior Franciscano (IESF). 4 Fisioterapeuta pela FACEMA. 5 Acadêmico de Biomedicina, Centro Universitário UNINOVAFAPI. 6 Enfermeira, Especialista em Enfermagem Obstétrica, Universidade Federal do Maranhão (UFMA). 7 Mestre em Bioengenharia, Doutorando em Biotecnologia, Professor da UEMA. 8 Acadêmico (a) de Enfermagem da FACEMA. 9 Enfermeiro, Especialista em Docência do Ensino Superior pelo IESF. DOI: /REAS122_2018 Recebido em: 10/2017 Aceito em: 11/2017 Publicado em: 1/2018

2 992 RESUMEN Objetivo: Revisar en la literatura científica sobre las características de las lesiones por presión (LP), así como sus causas, factores de riesgo y mejores medidas preventivas a ser adoptadas. Métodos: Se utilizó el método de revisión integrativa de literatura, y la recolección de datos fue realizada en las bases de datos LILACS, MEDLINE y SciELO. Resultados: A pesar de los avances tecnológicos en el área de la salud, actualmente, las LP siguen siendo una de las principales complicaciones que existe entre los pacientes graves, en la UTI, considerada como un indicador negativo de calidad de la asistencia de enfermería en muchas instituciones hospitalarias de nuestro país. Ante los agravios que llevan al desarrollo de las lesiones por presión, se puede verificar que la enfermería tiene un papel fundamental, tanto en la prevención y en el tratamiento, a pesar de que, por la naturaleza multicausal del problema, otros profesionales de salud también necesitan estar involucrados. Conclusión: Se entiende que la enfermería desempeña un papel crucial para que haya la prevención y el tratamiento eficiente de ese tipo de lesión. Por último, se cree que la adquisición de una formación cualificada representa un fundamento para que se apliquen prácticas más eficientes. Palabras clave: Úlceras por Presión, Pacientes, Unidad de Terapia Intensiva, Enfermería. INTRODUÇÃO A Lesão por pressão (LP) é conceituada como qualquer mudança que acomete a inteireza da pele e surge em decorrência da compressão não aliviada de tecidos moles através de uma protuberância óssea e uma superfície rígida. Enfatiza-se que a LP tem sido uma complicação constante nos pacientes que se encontram em estado crítico, o que implica em um profundo efeito sobre o restabelecimento e qualidade de vida desses indivíduos (SILVA et al., 2010). O desenvolvimento da mesma é um fenômeno complexo que abrange diversos fatores relacionados com o paciente e com o meio externo, sendo que a imobilidade é considerada o fator de risco que tem maior importância para os pacientes hospitalizados (FERNANDES e CALIRI, 2008). Para que seja promovida a prevenção de uma LP faz-se necessária a aquisição de competências e saberes acerca dessa temática por parte dos profissionais de saúde, sobretudo no que concerne aos trabalhadores que constituem a equipe de enfermagem, os quais atendem os clientes de forma mais direta e contínua. Ademais, salienta-se que o conhecimento adquirido pelos profissionais a partir da utilização de evidências científicas representa a base para que estratégias possam ser planejadas e usadas dentro das instituições (ALVES et al., 2014). Mesmo sendo a UTI o local mais apropriado para o tratamento de pacientes críticos, alguns autores consideram o local, também, como um dos ambientes hospitalares mais tensos, agressivos e traumatizantes para os pacientes, isso porque, associados à situação crítica em que os indivíduos se encontram, existem fatores que são prejudiciais à sua estrutura psicológica, como por exemplo, a falta de condições favoráveis ao sono, isolamento, intervenções terapêuticas frequentes, além do medo que a doença se agrave e da consequente morte, fator que interfere mais ainda no seu estado geral. Dessa forma, os pacientes que permanecem aprisionados ao leito por longos períodos em ventilação mecânica, com alguma disfunção motora, sensitiva e em uso de drogas vasoativas, são os que estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de uma LP (ROGENSKI e KURCGANT, 2012). Os profissionais, ao terem conhecimento sobre os fatores de risco que levam ao desenvolvimento de LP, devem assumir a avaliação diária dos pacientes em sua prática clínica, com o objetivo de programar medidas preventivas que sejam eficazes, principalmente no que diz respeito à mudança de decúbito naqueles pacientes com imobilidade, tendo em vista que a imobilização prolongada é apontada como um dos fatores de risco que tem maior contribuição para o desenvolvimento de lesões por pressão (COSTA, 2010). Diante da realidade vivida por pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, onde tais pacientes encontram-se mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesão por pressão, viu-se a necessidade de uma pesquisa que pudesse abranger mais sobre o assunto, a fim de apresentar o papel da enfermagem no cuidado com esses pacientes. Assim, o objetivo dessa pesquisa é conhecer mais sobre as características das LP, bem como suas causas, fatores de risco, e melhores medidas preventivas a serem tomadas.

3 993 MÉTODOS Este estudo foi realizado mediante a busca de artigos publicados nos últimos dez anos ( ), nas bases de dados: Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), realizada através do portal da Biblioteca Virtual em Saúde BVS; Medical Literature Analysis and Retrieval System On-Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online SciELO, utilizando como palavras-chave: úlceras por pressão, úlceras de decúbito, pacientes na UTI, enfermagem na UTI, enfermagem e úlceras por pressão. Para a realização do estudo, foram inclusos somente artigos encontrados na língua portuguesa, que abordassem sobre as características das lesões por pressão, suas formas de prevenção e tratamento, bem como sobre o papel da enfermagem diante dos pacientes que se encontram acometidos por essa lesão e artigos que se encontravam nos últimos 10 anos. Foram excluídos da pesquisa os artigos encontrados em língua estrangeira, que não apresentavam texto completo disponível e que foram publicados anteriormente ao ano de RESULTADOS E DISCUSSÃO Inicialmente foram encontrados 38 artigos. No entanto, após considerar os critérios de inclusão e exclusão, 17 artigos foram utilizados para a elaboração do presente estudo. Das referências utilizadas, todas apresentam, em seu conteúdo, características gerais das lesões por pressão, e foram de suma importância para o levantamento dos dados necessários, sendo que foi possível observar que a maioria deles foi escrito por enfermeiros ou acadêmicos de enfermagem, o que mostra o interesse desses profissionais acerca dessas lesões que são consideradas como grandes agravantes para os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. As lesões por pressão (LP) correspondem a um grande problema de saúde pública, sendo destacada como um indicador negativo de qualidade da assistência, havendo necessidade de maior investigação no que diz respeito à sua incidência e prevalência nacional (COSTA, 2010). A LP constitui-se uma das principais lesões de pele que acomete pessoas vulneráveis internadas nos hospitais, quer em ambiente de clínica ou em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). De acordo com Alves et al. (2014), a LP é conceituada como a área que sofre óbito celular e se origina quando um tecido mole sofre compressão através de uma protuberância óssea e uma superfície rígida por longo intervalo de tempo. Podem se desenvolvem em virtude de alterações patológicas que acontecem na perfusão sanguínea da pele e de tecidos subjacentes. A formação dessas lesões depende de uma série de fatores, porém o principal é a pressão extrínseca exercida sobre certas áreas da pele e de tecidos moles por tempo prolongado. Inicialmente, ocorre a privação circulatória em camadas mais superficiais da pele e à medida que a isquemia se aproxima de proeminências ósseas, consideradas como os maiores focos de tecido que são acometidos (LUZ et al., 2010). A região sacral deve ser constantemente avaliada, pois ela é considerada uma das regiões mais suscetíveis para o desenvolvimento de LP, em razão das proeminências ósseas e da proximidade de áreas de incontinência (SANDERS e PINTO, 2012). Devido as suas múltiplas causas, essa ferida representa uma grande preocupação para os profissionais de saúde, principalmente quando está em questão a imobilidade física, bem como a duração e a intensidade da pressão, onde a circulação sanguínea sofre compressão e entra em colapso, resultando em hipóxia, o vai ocasionar isquemia e necrose tecidual (COSTA, 2010). Para o paciente, famílias e instituições de saúde, a LP ocasiona elevação de gastos, visto que essa condição exige uma continuidade e prolongamento do cuidado que não se finda apenas com a hospitalização. Além disso, a LP traz consequências socioeconômicas para o sistema de saúde, e para o país, pois prejudica a qualidade de vida do indivíduo e da família, aumenta a morbidade e a mortalidade, e gera ainda mais gastos onde os recursos muitas vezes já estão escassos (MIYAZAKI et al., 2010).

4 994 Apesar dos avanços tecnológicos na área da saúde, atualmente, as LP continuam sendo uma das principais complicações que existe entre os pacientes graves, na UTI, considerada como um indicador negativo de qualidade da assistência de enfermagem em muitas instituições hospitalares de nosso país. A lesão por pressão, antigamente conhecida como úlcera de pressão, tem um grande impacto sobre a recuperação dos pacientes internados nessas unidades de tratamento e interferem de forma direta na sua qualidade de vida (MATTIA et al., 2010). O paciente que se encontra em estado grave apresenta uma maior propensão para desenvolver LP por inúmeras causas, como sedação, assistência ventilatória, mudanças no nível de consciência, utilização de substâncias vasoativas, redução de movimentos por longos períodos e desestabilização hemodinâmica (CREUTZBERG et al., 2011). Os pacientes críticos são aqueles com desequilíbrio de um ou mais dos seus principais sistemas fisiológicos, apresentando perda de sua auto-regulação, porém potencialmente reversíveis, como os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, portadores de sérias afecções neurológicas ou traumas que possam comprometer a percepção sensorial, pacientes com doenças crônicas, além dos que são submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos (MATTIA et al., 2010). A incidência de LP também é considerada como um fator indicativo para a qualidade dos cuidados, sendo que sua presença está associada ao aumento do tempo de internação, de carga de trabalho para os profissionais da enfermagem e também ao aumento de custos, além de maior morbidade e mortalidade aos pacientes internados (LIMA e GUERRA, 2011). A análise das causas para o desenvolvimento destas lesões se dá com base em alguns determinantes etiológicos críticos, entre eles está a intensidade e a duração da pressão associados à tolerância dos tecidos para que possam suportar determinada pressão exercida. Entre outros fatores considerados de risco para o desenvolvimento de LP estão: mobilidade e atividade comprometida, percepção sensorial, bem como os fatores que reduzem a tolerância tissular, divididos em extrínsecos e intrínsecos. Como exemplo dos fatores extrínsecos pode-se citar pressão, cisalhamento, fricção e umidade; já como exemplo de fatores intrínsecos vemos a idade, a perfusão tecidual, o estado nutricional, algumas doenças crônicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, além do uso de alguns medicamentos (SALES et al., 2010). A falta de mobilidade é apresentada como um dos fatores de risco mais considerados para o desenvolvimento deste problema, porque torna propícia a presença de pressão em locais de proeminências ósseas, e faz com que haja destruição tecidual. Por isso, a equipe de enfermagem tem papel principal na prevenção da LP, pois na maioria das vezes são esses profissionais que manipulam o paciente nas 24hs do dia. Assim, são imprescindíveis medidas como o adequado posicionamento no leito e a mudança de decúbito (SILVA et al., 2010). Mudanças no posicionamento, assim como a manutenção da posição corporal, determinam gradiente gravitacional que tem ação nos sistemas cardiovascular e pulmonar, podendo afetar a oxigenação e o fluxo sanguíneo, devido ao fato de que a gravidade tem influencia direta sobre o volume e a capacidade pulmonar (SANDERS e PINTO, 2012). Um dos fatores que propiciam o aparecimento de lesões na pele está associado frequentemente às fragilidades geradas pelo processo de envelhecimento da pele e pelas condições particulares de cada idoso cuidado; dessa forma, podem ocasionar mudanças na qualidade de vida dessas pessoas, como também sequelas advindas do aumento do tempo de imobilidade no leito, o que demanda planejamento de ações para reabilitação e recuperação desse idoso (FREITAS et al., 2011). De acordo com a literatura, os idosos compõem o grupo que apresenta maior risco para o desenvolvimento de LP, visto que a pele desses indivíduos sofre transformações que são próprias do processo fisiológico de envelhecimento, entre elas, diminuição da massa muscular, mudanças na textura da pele, redução na elasticidade, e diminuição da frequência de reposição celular, o que a torna mais frágil. Dessa forma, tais mudanças podem predispor o idoso ao surgimento de lesões induzidas por alguns fatores externos como pressão, fricção, cisalhamento e umidade (ROGENSKI e KURCGANT, 2012).

5 995 Considerando que durante a hospitalização, o desenvolvimento da LP é importante indicador para a qualidade da assistência prestada, espera-se que seja adotada uma abordagem sistemática de prevenção como forma estratégica para minimizar o problema (MIYAZAKI et al., 2010). Sales et al. (2010) evidenciam que a prevenção das lesões por pressão e o cuidado com os pacientes que são atingidos por esse problema constituem importantes desafios no que tange ao cliente hospitalizado. Os autores supracitados indicaram que as LP geram preocupações para os serviços de saúde, em virtude de propiciarem elevação da mortalidade, aumento da morbidade e os custos para tratar essas lesões são onerosos. Em qualquer contexto de assistência, a prevenção requer uma abordagem sistemática, com início a partir da avaliação do paciente que é admitido em um serviço, levando em consideração os riscos que estão presentes e posteriormente com a adoção de medidas que sejam apropriadas, de modo que envolva toda a equipe de saúde. Para que isto ocorra, é necessário que os enfermeiros, na condição de coordenadores da equipe de enfermagem, tenham conhecimentos e habilidades que permitam a promoção de uma assistência eficiente e segura, uma vez que os mesmos são responsáveis pelos resultados de suas ações (CHAYAMITI e CALIRI, 2010). A prevenção acaba sendo o principal foco dos profissionais responsáveis pelo cuidado do paciente. A abordagem preventiva deve ser multidisciplinar e tem início com a identificação precoce dos pacientes suscetíveis, devendo envolver a equipe cuidadora, além dos familiares envolvidos e do próprio paciente, quando possível. Mecanismos de distribuição da pressão, mudança periódica de posição, controle da incontinência, cuidados com a pele e nutrição são as principais medidas envolvidas (LUZ et al., 2010). Diante dos agravos que levam ao desenvolvimento das LP, pode-se verificar que a enfermagem possui um papel fundamental, tanto na sua prevenção como no seu tratamento, apesar de que, pela natureza multicausal do problema, outros profissionais de saúde também necessitem estar envolvidos (LUCENA et al., 2011). De acordo com estudo de Simão et al. (2013), a prevenção da LP é considerada uma questão importante também quando se considera o contexto do movimento global pela segurança do paciente, pois essa lesão pode gerar aos indivíduos e aos serviços de saúde prejuízos de diversas naturezas. Alguns instrumentos de avaliação de riscos para o desenvolvimento destas lesões devem ser usados, como por exemplo, a escala de Braden, que identifica o paciente que está em risco e também os fatores de risco que estão associados, podendo assim, auxiliar o enfermeiro na tomada de decisões para o planejamento das medidas preventivas a serem adotadas especificamente para cada paciente. Assim, os programas de educação permanente devem ter o conhecimento dessas escalas e o seu uso como prioridades na formação dos profissionais (MIYAZAKI et al., 2010). A escala de Braden é utilizada para analisar a percepção sensorial, o grau de umidade em contato com a pele, assim como a atividade, mobilidade, nutrição e forças de fricção e cisalhamento. Para cada ponto analisado é atribuída uma nota de 1 a 4 ou 1 a 3 nas forças de fricção e cisalhamento. Pacientes com escores inferiores a 18 apresentam risco para o desenvolvimento de LP (LUZ et al., 2010). Na escala de Braden, o risco que o paciente apresenta para desenvolver LP é classificado por níveis, levando em consideração o escore total de pontuação. Assim, podem-se definir pacientes sem risco aqueles indivíduos adultos e idosos, com escore de 19 a 23; considera-se com baixo risco os que apresentarem escore de 15 a 18; quando os resultados apresentarem escore de 13 a14 é considerado risco moderado; no entanto, escores de 10 a 12 significam com risco alto ou elevado; e risco muito elevado é identificado através de escore igual ou menor que 9 (CHAYAMITI e CALIRI, 2010). No que se refere ao tratamento das LP, a execução de curativos com produtos que sejam adequados é essencial para que haja a evolução da cicatrização da ferida, como também, para que haja redução de custos para as instituições de saúde, que por diversos fatores não puderam obter sucesso com a prevenção das mesmas (SOUZA et al., 2010).

6 996 Para se escolher o curativo mais indicado no tratamento dessas lesões devem ser levados em consideração alguns fatores como o grau de ressecamento da lesão, a quantidade de exsudato, e a presença de tecido infectado ou necrótico. Existem, atualmente, opções variadas de curativos e, no entanto, nenhum deles tem se mostrado superior em relação aos outros (LUZ et al., 2010). Para que se possa determinar a adequação do plano de tratamento para as LP, é fundamental que as lesões estejam sendo monitoradas sempre que for trocado o curativo, e reavaliadas, pelo menos semanalmente, incluindo sua mensuração. Recomenda-se que uma LP com suprimento sanguíneo e tratamento adequado, e que não tenha presença de infecção, apresente sinais de cicatrização entre duas e quatro semanas. Contudo, para aqueles pacientes em que a cicatrização não é uma meta possível, o tratamento deve ser feito com base na prevenção de infecção e de futura deteriorização da lesão, proporcionando conforto ao paciente de forma a manter-lhe a qualidade de vida (CHAYAMITI e CALIRI, 2010). Dessa forma, prevenir e tratar a LP trespassa a adoção de cuidados ao paciente, pela educação permanente dos profissionais, pela orientação aos familiares e cuidadores, bem como do compromisso da instituição em promover as condições necessárias à assistência. Assim, o protocolo de prevenção e tratamento, como também, a determinação de diagnósticos de enfermagem cuidadosos, compõe a alternativa para a excelência do cuidado de enfermagem na LP, visto que a adoção das melhores práticas é capaz de reduzir a sua incidência e favorecer significativamente o tratamento (LUCENA et al., 2011). CONCLUSÃO As constatações da presente pesquisa evidenciaram as características das lesões por pressão, demonstrando que tais lesões ocasionam impactos consideráveis na qualidade de vida dos pacientes atingidos pelo referido problema, bem como viabiliza o surgimento de sérias complicações ao quadro clínico já apresentado pelo cliente. Nesta perspectiva, compreendeu-se que a enfermagem desempenha um papel crucial para que haja a prevenção e o tratamento eficiente desse tipo de lesão. Por fim, acredita-se que a aquisição de uma formação qualificada representa um fundamento para que práticas mais eficientes sejam implementadas. REFERÊNCIAS 1. ALVES AGP, BORGES JWP, BRITO MA. Avaliação do risco para úlcera por pressão em unidades de terapia intensiva: uma revisão integrativa. J Res Fundam Care Online, 2014; 6(2): CHAYAMITI EMPC, CALIRI MHL. Úlcera por pressão em pacientes sob assistência domiciliária. Acta Paul Enferm, 2010; 23(1): COSTA IG. Incidência de úlcera por pressão em hospitais regionais de Mato Grosso, Brasil. Rev Gaúcha Enferm, 2010; 31(4): CREUTZBERG M et al. Fatores de risco para úlceras de pressão em idosos de Unidade de Terapia Intensiva. Enfermagem em Foco, 2011; 2(2): FERNANDES LM, CALIRI MHL. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificação do risco para úlceras de pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev Latino-Am Enferm, 2008; 16(6): FREITAS MC, MEDEIROS ABF, GUEDES MVC et al. Úlcera por pressão em idosos institucionalizados: análise da prevalência e fatores de risco. Rev Gaúcha Enferm, 2011; 32(1): LIMA ACB, GUERRA DM. Avaliação do custo do tratamento de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados usando curativos industrializados. Ciência & Saúde Coletiva, 2011; 16(1): LUCENA AF, SANTOS CT, PEREIRA AGS et al. Perfil clínico e diagnósticos de enfermagem de pacientes em risco para úlcera por pressão. Rev Latino-Am. Enfermagem, 2011; 19(3): 08 telas. 9. LUZ SR, LOPACINSKY AC, FRAGA R et al. Ulceras de pressão. Geriatria & Gerontologia, 2010; 4(1): MATTIA AL, ROCHA AM, BARBOSA MH et al. Úlcera por Pressão em UTI: fatores de risco e medidas de prevenção. Saúde Coletiva, 2010; 7(46): MIYAZAKI MY, CALIRI MHL, SANTOS CB. Conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre prevenção da úlcera por pressão. Rev Latino-Am Enfermagem, 2010; 18(6): 10 telas. 12. ROGENSKI NMB, KURCGANT P. Incidências de úlceras por pressão após a implementação de um protocolo de prevenção. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2012; 20(2): 07 telas. 13. SALES MCM, BORGES EL, DONOSO, MTV. Risco e prevalência de úlceras por pressão em uma unidade de internação de um hospital universitário de belo horizonte. Reme Rev Min Enferm, 2010; 14(4): SANDERS LSC, PINTO FJM. Ocorrência de úlcera por pressão em pacientes internados em um hospital público de Fortaleza CE. Reme Rev Min Enferm, 2012; 16(2): SILVA EWNL, ARAUJO RA, OLIVEIRA EC et al. Aplicabilidade do protocolo de prevenção de úlcera de pressão em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva, 2010; 22(2): SIMÃO CMF, CALIRI MHL, SANTOS CB. Concordância entre enfermeiros quanto ao risco dos pacientes para úlcera por pressão. Acta Paul Enferm, 2013; 26(1): SOUZA TS, MACIEL OB, MÉIER MJ et al. Estudos clínicos sobre úlcera por pressão Estudos clínicos sobre úlcera por pressão. Rev Bras Enferm, 2010; 63(3):