2º Simpósio Brasileiro de Saúde & Ambiente. 19 a 23 de Outubro de 2014 MINASCENTRO Belo Horizonte MG

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1 2º Simpósio Brasileiro de Saúde & Ambiente 19 a 23 de Outubro de 2014 MINASCENTRO Belo Horizonte MG Painel 2: Dilemas e Desafios para a Promoção e Vigilância e Cuidado em saúde e ambiente Eixo 3: Direitos justiça ambiental e política públicas TUBERCULOSE NO AMBIENTE DO SISTEMA PRISIONAL: UMA ANÁLISE QUALITATIVA MANAUS - AM Ana Paula do Nascimento Monteiro Instituto Leônidas e Maria Deane ILMD Fiocruz Amazônia paulamonteiro15@gmail.com Joycenea da Silva Matsuda Instituto Leônidas e Maria Deane ILMD Fiocruz Amazônia joyce@amazonia.fiocruz.br

2 RESUMO Segundo dados da Organização Mundial da Saúde OMS existe no mundo 8,7 milhões de casos novos de Tuberculose e 1,4 milhões de mortes por ano por TB. Os grupos com maior risco de adoecer por TB estão a população carcerária, que enfrentam nos presídios condições favoráveis para a disseminação da doença, ou seja, aglomeração humana e precárias condições de higiene neste ambiente. O objetivo foi descrever a busca ativa dos sintomáticos respiratórios de pessoas privadas de liberdade. Tratou-se de um estudo qualitativo e descritivo. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas em 05 pessoas privadas de liberdade com TB, da Cadeia Pública de Manaus. Os resultados da busca ativa foram no total de PPL s visitados em suas celas e sensibilizados para o problema da tuberculose, sendo 883 masculinos, e 349 femininas. Identificou-se 407 (35%) sintomáticos respiratórios, deste um total de 13 casos (3,1%) com baciloscopia positiva, sendo 11 casos na cadeia masculina, 2 casos na feminina. A interpretação do conteúdo extraído das entrevistas teve como referência a Teoria das Representações Sociais. O tema central nos possibilitou a apreensão por parte dos entrevistados, que viver com tuberculose é sofrido. As representações sociais e ambientais da tuberculose no regime prisional trás para nós um quadro de sofrimento, estigmatizado onde muitos vivenciam a exclusão social, a deficiência, falta de conhecimento do tratamento da doença e poucas medidas de controle da doença nessas instituições promove quadro desolador embutido de indiferenças. Palavras-chaves: Tuberculose; Sistema Prisional; Representação Social; Saúde; Ambiente. Projeto de pesquisa apresentado à Fundação Oswaldo Cruz Instituto Leônidas e Maria Deane FIOCRUZ/ILMD, para obtenção do título de Especialista em Saúde Ambiental. Orientadora - Dra. Joycenea da Silva Matsuda. Instituições envolvidas no Projeto. CRECF Centro de Referência Especializada Cardoso Fontes / FMTHVD - Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado / FVS Fundação de Vigilância em Saúde / LACEN Laboratório Central / SEJUS AM Secretária Estadual de Justiça do Amazonas / SEMSA Secretária Municipal de Saúde / SUSAM Secretária de Saúde do Amazonas TUBERCULOSE NO AMBIENTE DO SISTEMA PRISIONAL: UMA ANÁLISE QUALITATIVA MANAUS - AM

3 RESUMO A tuberculose é uma das doenças mais antiga na humanidade. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde OMS existe no mundo 8,7 milhões de casos novos de Tuberculose e 1,4 milhões de mortes por ano por TB. Entre os grupos com maior risco de adoecer por tuberculose está a população carcerária, que enfrenta nos presídios condições favorável para a disseminação da doença, ou seja, aglomeração humana e precárias condições de higiene neste ambiente. O presente estudo teve como objetivo descrever a busca ativa dos sintomáticos respiratórios de pessoas privadas de liberdade, na Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa, na cidade de Manaus. A metodologia se deu através de um estudo qualitativo e descritivo. Foi realizada a busca ativa, visitando todas as celas, distribuindo material informativo sobre tuberculose e identificando o sintomático respiratório, que depois realizou o exame de escarro, a baciloscopia, para diagnóstico da TB. Depois foi realizado entrevistas semi-estruturadas em 05 pessoas privadas de liberdade com tuberculose, da Cadeia Pública de Manaus. Os resultados da busca ativa foram no total foram detentos visitados em suas celas e sensibilizados para o problema da tuberculose, sendo 883 masculinos, e 349 femininas. Foram identificadas 407 (35%) sintomáticos respiratórios, deste um total de 13 casos (3,1%) com baciloscopia positiva, sendo 11 casos na cadeia masculina, 2 casos na feminina. A interpretação do conteúdo extraído das entrevistas teve como referência a Teoria das Representações Sociais. Após a descoberta da doença, percebem-se como alvo de preconceitos, como também sofrem violências em razão de sua condição. O tema central nos possibilitou a apreensão por parte dos entrevistados, que viver com tuberculose é sofrido, existe a falta de conhecimento da etiologia e contaminação da doença, sentimentos de revolta, tristeza dos envolvidos. As representações sociais e ambientais da tuberculose no regime prisional trás para nós um quadro de sofrimento, estigmatizado onde muitos vivenciam a exclusão social de várias maneiras, a deficiência, a falta de conhecimento do tratamento da doença e a poucas medidas de controle da doença nessas instituições promove um quadro desolador embutido de indiferenças. INTRODUÇÃO Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que existam no mundo 8,7 milhões de casos novos de Tuberculose e 1,4 milhões de mortes por ano por TB. Na região das Américas seriam 268 mil casos e 30 mil mortes. No continente, o Brasil é o único país com alta carga da doença e juntamente com outros 21 países concentram 80% de todos os casos do mundo (OMS, 2013).

4 A Tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria, o Mycobacterium Tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões, mas, também podem ocorrer em outros órgãos do corpo, como pleura, gânglios, ossos, rins e meninges (MS, 2012). Doença que se apresenta como emergência mundial por ser um problema de saúde pública. Estudos já demonstram que é uma doença instalada em populações em vulnerabilidades social. Com isso o Brasil tem registrado casos de tuberculose, mas específicos, como por exemplo, em população privada de liberdade, sendo este o grupo com 85,3% mais vezes risco de adoecimento pelas condições favoráveis para a disseminação da doença (MS, 2013). Para melhor demonstrar tais condições, listamos as variáveis que contribuem para a alta proliferação da tuberculose na população privada de liberdade, de acordo com Programa Nacional de Controle da Tuberculose - PNCT. Fatores relacionados aos indivíduos e sua condição de vida antes do encarceramento: População jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda de comunidades desfavorecidas com maior ocorrência de TB; Uso de drogas ilícitas, maior prevalência de infecção pelo HIV e Dificuldade de acesso aos serviços de saúde e menor oportunidade de diagnostico e tratamento da TB. Fatores relacionados ao encarceramento: Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminação solar; Ambiente propício à circulação do mycobacterium; Falta de informação sobre o problema e Dificuldade de acesso aos serviços de saúde na prisão. Por si só, o encarcerado trás consigo a marca de criminalidade, e por isso é excluso socialmente mesmo dentro dos presídios, piora a situação quando são vítimas de mazelas que a exclusão social é capaz de produzir, pois viver com tuberculose é sofrido. Diante deste contexto, torna-se relevante, trazer para o debate, as características dessa doença oportunista no cenário desolador que são os presídios, a luz do pensamento dos indivíduos que a vivenciam. Referente a isto, possibilitou-nos trazer para o projeto a discussão acerca das Representações Sociais sobre a Tuberculose na Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa.

5 Estabelecido o norte da pesquisa, fez-se necessário levantar o seguinte questionamento, que foi à situação problema estabelecida do projeto: demonstrar que o ambiente prisional é um local que representa uma alta prevalência da tuberculose, configurando-se como um problema urgente para as pessoas privadas de liberdade. Por outro, saber também como as pessoas privadas de liberdade entendem socialmente a tuberculose. Enfim, expor esse quadro teórico nos possibilita entender as doenças, sendo essas desenhadas como um problema de saúde publica. OBJETIVOS Objetivo Geral Descrever tuberculose no ambiente do sistema prisional na cadeia Desembargador Raimundo Vidal Pessoa. Objetivos Específicos Descrever a busca ativa dos sintomáticos respiratórios na cadeia pública; Contextualizar a percepção do detento em relação ao ambiente prisional; Descrever o perfil dos pacientes PPL com tuberculose nos presídios masculinos e femininos de Manaus; Contextualizar as representações sociais acerca do preconceito e do estigma de pessoas privadas de liberdade com TB. MATERIAL E MÉTODO No presente projeto, adotou-se a abordagem qualitativa, assim como também foi caracterizado como observacional, exploratória e descritiva. Este estudo foi realizado no período de Janeiro à Outubro de O público estudado foram Pessoa Privadas de Liberdade (PPL) da Cadeia Pública Desembargador Raimundo Vidal Pessoa e Cadeia Pública Feminina em Manaus/AM. A população privada de liberdade em Manaus é em média de pessoas, sendo este o universo do nosso estudo. Inicialmente com o nome de Casa de Detenção de Manaus, a Cadeia Pública foi inaugurada em 19 de Março de Em estilo colonial, possui uma área de metros quadrados.

6 A partir de 1999, com a inauguração do Regime Fechado do Coplexo Penitenciário Anísio Jobim, passou a ter a denominação de Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa, destinando-se a abrigar presos provisórios. O mesmo possui um efetivo de 883 para sexo masculino. As ações de controle da tuberculose no sistema prisional de Manaus vêm sendo implementadas desde 2009 com a criação do Centro de Diagnóstico de Tuberculose Dr. Carlos Augusto Bonfim Borborema, localizado na Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa, que desencadeou o processo de implantação das ações nas demais unidades prisionais do município. Tais ações de controle acontecem através daquilo que é chamada de blitz da tuberculose, que seria uma busca ativa de sintomáticos respiratórios em todas as celas (masculina e feminina), através da entrevista individualizada. Outra etapa da busca ativa foi a coleta de escarro dos suspeitos identificados e realização de baciloscopia e cultura de escarro no período de 25 a 31/01/2013. A coleta de escarro foi realizada posteriormente à orientação por técnicos dos Programas Estadual e Municipal de Controle da Tuberculose e do Centro de Diagnóstico de Tuberculose Dr. Carlos Borborema, estratégia essa que contribuiu com a qualidade da amostra coletada e com o preenchimento da respectiva solicitação do exame, bem como com a correta identificação do pote coletor. Considerando a complexidade do procedimento de coleta do escarro, no que se refere à rotina dos internos e/ou normas e condições para a saída dos mesmos das celas, bem como pela necessidade de se obter os resultados da ação num menor tempo possível, decidiu-se proceder à coleta de apenas uma amostra de escarro de cada SR identificado, porém, além da baciloscopia, a cultura de escarro foi processada na mesma amostra, garantindo ainda mais a qualidade do diagnóstico. Além disso, uma segunda amostra foi coletada em algumas situações especiais. Foi utilizado um roteiro de entrevista semiestruturada, contendo questões norteadoras acerca do problema exposto para a possível apreensão do conteúdo representacional sobre a tuberculose no contexto do presídio, assim como também foram utilizados itens de caracterização sociodemográfica, que possibilitem subsidiar em alguns momentos, as discussões. A forma de registro dos dados coletados foi feita por meio da gravação de voz e/ou vídeo que foram complementados por anotações do observador, nas entrevistas individuais. As entrevistas foram realizadas após a assinatura do TCLE, gravadas a transcritas na íntegra. Para construção do objeto de pesquisa, optou-se pela Teoria das Representações Sociais. Neste projeto de pesquisa, esta teoria versará acerca da tuberculose, às representações da doença e dos doentes apenados.

7 O objeto de pesquisa cientifica, foi um fenômeno que despertou minha atenção, em função da relevância social e acadêmica, pois a existência do mesmo envolve uma transformação, que podem acontecer na cultura, nas instituições, nas práticas sociais e nas relações interpessoais, presentes em várias instâncias das interações sociais. Em relação às metodologias aplicadas em pesquisas sobre representações sociais, Jodelet (2004), esclarece que variadas formas podem ser utilizadas, como por exemplo, experimentação em laboratório e campo, enquetes por meio de questionários de entrevistas, questionário e técnicas de associação de palavras, observação participante e análise documental e de discurso. A teoria das representações sociais possibilita compreender esse fenômeno que se situa na relação entre o grupo e o individuo. As representações estão presentes onde há interação social. Da mesma forma que não existe interação sem comunicação, não existe comunicação sem representação (MOSCOVICI, 2004). Por isso conhecer a percepção de pessoas privadas de liberdade tem acerca da doença, abre várias possibilidades em se tratando do controle e formação social no que diz respeito ao tratamento da doença, do doente direcionando há um correto e adequado modo de pensar. Para o referido estudo, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: pessoas privadas de liberdade que estão em tratamento para tuberculose pulmonar que foram identificados no período da busca ativa. Foram excluídas da amostra pessoas privadas de liberdade que apresentaram outras comorbidades, para que a representação da mesma não venha produzir resultados conflitantes com as representações da tuberculose. Um eventual risco mínimo associado à participação nesta pesquisa é o desconforto que pode ser gerado ao se abordar um tema que para alguns possa ser difícil, pela falta de compreensão da etiologia da doença. Para minimizar este desconforto o pesquisador foi treinado para lidar com esta situação. Esta pesquisa, por si só, não será capaz de evitar a exclusão social, a discriminação e o preconceito sofrido por eles. Por outro lado, pode trazer benefícios de alguma forma, ao trazer informações que podem orientar futuras ações de prevenção. Estima-se que esta pesquisa contribuirá para o conhecimento de populações vulneráveis, pessoas privadas de liberdade, acerca dos meios de contaminação da tuberculose, como também desmistificará a percepção de si e das pessoas que fazem parte do sistema prisional em relação à doença.

8 RESULTADOS Resultados da Busca Ativa No período da busca ativa na Cadeia Pública Desembargador Raimundo Vidal Pessoa a população masculina era de 883 pessoas (16,2%) e na Cadeia Pública Feminina de Manaus de 349 (6,4%), totalizando pessoas sensibilizados para o problema da tuberculose, equivalente a 22,6% da população prisional de Manaus. Foram identificadas 407 (35%) sintomáticos respiratórios, deste um total de 13 casos (3,1%) com baciloscopia positiva, sendo 11 casos na cadeia masculina, 2 casos na feminina, conforme tabela abaixo: Unidade Prisional População em 24/01/2013 % da populaç ão prision al* Identificado s Sintomáticos Respiratórios Examinados Com TB Confirmada N % N % N % Cadeia Pública Desembargador Raimundo Vidal Pessoa Cadeia Pública Feminina de Manaus ,2% ,1% ,0% 11 3,4% 349 6,4% ,7% 86 67,2% 2 2,3% TOTAL ,6% ,3% ,6% 13 3,2% Fonte: SEJUS AM. FVS AM. SEMSA MANAUS. Caracterização do Perfil dos Entrevistados A média de idade dos entrevistados neste este estudo foi de 25 anos ( 20 a 29 anos). Quanto a escolaridade, três possuíam ensino fundamental incompleto, os outros dois ensino médio. O tempo de prisão variou de 1 a 3 anos. Apenas um não é natural de Manaus, e apenas um tem como religião Protestante, os outros quatros disseram ser católicos. Durante a pesquisa, houve uma dificuldade de entrevistar os detentos doentes com tuberculose diagnosticados na busca ativa, pois em 12 de Julho de 2013 detentos da Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa fizeram rebelião. Segundo a assessoria da Secretaria de Estado de Justiça e Direitos Humanos (Sejus), pelos menos 18 presos ficaram feridos durante o tumulto. Durante o motim, alguns dos indivíduos selecionados na busca ativa de BK fugiram, sendo que isto se tornou um evento inesperado para a pesquisa.

9 A Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa foi idealizada para ter uma capacidade de 300 detentos, no entanto, identificamos na busca ativa 883 pessoas privadas de liberdade, demonstrando um ambiente favorável para a transmissão da tuberculose. As celas tem a medida de 3 X 4m (12m 2 ), para a necessidade de quatro detentos, no entanto, encontramos 8 detentos por cela. Existem oito celas de triagem onde os detentos ficam durante cinco dias, esperando a transferência para outros presídios. Nessas celas foi encontrada uma média de 70 detentos por cela, o tamanho da cela é de 4X6m com 24m 2. Os problemas identificados são em sua maioria de ordem estrutural (física, equipamentos e recursos humanos) impede que haja atendimento integral às normas e rotinas do programa de controle da tuberculose. Para minimizar o impacto negativo dessas situações têm-se lançado mão da estratégia de campanhas anuais para a busca ativa de casos de tuberculose visando acessar 100% da população privada de liberdade. Durante toda pesquisa buscou-se avaliar todos os aspectos pertinentes para construção de uma análise da representação social da tuberculose na vida carcerária. O significado do viver com tuberculose está entrelaçado às experiências pessoais de cada integrante do estudo. A avaliação das entrevistas e as pesquisas bibliográficas foi uma revelação de contexto específico da doença no ambiente carcerário, que tem suas regras e características muito próprias. Em relação aos presos, a representação social da tuberculose no espaço prisional significa muito mais do que somente estar doente, mas viver numa instituição que cria uma identidade nova e exige uma nova forma de socialização. CONCLUSÃO Concluímos que as situações-problema nas unidades prisionais aqui identificadas são em sua maioria de ordem estrutural (física, ambientais, equipamentos e recursos humanos) que vem trazendo sério prejuízo para o processo de trabalho dos profissionais de saúde que por consequência não atendem integralmente às normas e rotinas do programa de controle da tuberculose, situações essas que não são diferentes nas outras unidades prisionais de Manaus e nem passíveis de resolução pelos técnicos que atuam nas ações de controle. Para minimizar o impacto negativo dessas situações têm-se lançado mão da estratégia de campanhas anuais para a busca ativa de casos de tuberculose visando acessar 100% da população privada de liberdade, o que vem sendo feito desde 2011 e neste ano de 2013 iniciou nas cadeias públicas Raimundo Vidal e Feminina de Manaus,

10 cujos resultados foram aqui apresentados, e continuará nas outras unidades prisionais no período de 01 de março a 05 de abril de REFERÊNCIAS CONSULTADAS 1. JODELET, Denise (org). As Representações Sociais. Rio de Janeiro: Ed UERJ, VALA, J. (2004), Representações sociais e psicologia social do conhecimento quotidiano in VALA, J. ; MONTEIRO, M.B. (2004), Psicologia Social, 6ª ed., Lisboa, Fundação Calouste Gulbenkian, pp MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose MOSCOVICI, Serge. Representações sociais. Petrópolis: Vozes, 2004.