LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO RIBEIRÃO PRETO 2013

2 Monografia ii PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de RADIOTERAPIA. Nome do Aprimoramento: Física Aplicada a Radioterapia Orientador: Leonardo Lira do Amaral Supervisor Titular: Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira RIBEIRÃO PRETO 2013

3 Monografia iii Henriques, Laís Maria da Silva Efeito do contraste sob o cálculo da dose em planejamentos radioterápicos de câncer de próstata utilizando o sistema de planejamento XIO / Ribeirão Preto, SP: [s.n.], Orientador: Leonardo Lira do Amaral Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP 1. Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT. 2. Correção de heterogeneidade. 3. Sistema de Planejamento XIO

4 Monografia iv HENRIQUES, LAÍS MARIA DA SILVA BIBLIOTECA CENTRAL DA USP DE RIBEIRÃO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP TOMBO: SYSNO: MONOGRAFIA 2013 EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO ALUNA: LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES ORIENTADOR: LEONARDO LIRA DO AMARAL

5 Monografia v AGRADECIMENTOS Ao grande Deus pela força que obtive para lutar mesmo quando tudo parece impossível. Aos meus pais, Rosana e Ednaldo, pelo apoio e amor incondicional, pela ajuda em todos os meus momentos de dúvidas e incertezas e pela confiança depositada em meu trabalho. Amo vocês! Aos meus irmãos Larissa, Ingrid, Eric e Evelyn pelo incentivo, amizade e conselhos que me ajudaram e me encorajaram a tomar algumas decisões. E ao meu sobrinho Cauã, pelos momentos de alegria que me proporciona. Vocês são especiais! Ao meu namorado Anderson que, apesar da distância, esteve sempre comigo me dando forças para não desistir e seguir em frente. Obrigada por tornar meus dias mais felizes! Aos meus avós que sempre estiveram ao meu lado me dando força e carinho. A toda a minha família pela atenção e carinho demonstrados. A minha parceira e amiga Marina, que sempre me deu forças e incentivo nas provas de aprimoramento e continua me ajudando sempre que preciso. Aos físicos, Ede, Gustavão, Leandrão e Leo, por todo conhecimento compartilhado, seminários e discussões realizados, pela amizade, pelas noites de dosimetria e controle de qualidade e pelos momentos de descontração e risadas. O Leonardo em especial, que foi o orientador deste estudo, com muita dedicação e paciência. Tenho muito orgulho de vocês! Vocês contribuíram bastante com o meu aprendizado! Ao Eduardo pela companhia e parceria durante esses dois anos e pelos momentos de aprendizado que contribuíram com o meu aprimoramento profissional. As minhas A2s, Laila e Jéssica, pelos ensinamentos transmitidos e pelas brincadeiras. Agradeço também pela companhia nos almoços de final de semana. Aos meus A1s, Marcelo e Neto, pelos momentos de aprendizado em conjunto, pela companhia nos finais de semana e pela amizade conquistada. Vocês são uns amores!

6 Monografia vi Aos aprimorandos do radiodiagnóstico, Paulinha e Bella, pelas experiências compartilhadas. Em especial, a Paulinha pela amizade que conquistei. Aos médicos, Felipe, Flávio, Harley e Vivi, pelo conhecimento clínico transmitido durante esses anos e pelas dúvidas tiradas durante as reuniões de casos clínicos. Aos residentes, Luiz, Gabi, Alessandro, Alfredo, Joana e Guilherme, pelas explicações clínicas e pela companhia durante este período. Aos técnicos, Adélia, Alexandre, Ana Paula, Andréia, Carina, Carlão, Damaris, Dani, Dirce, Fernanda, Igor, Jack, Leandro, Lena, Marcelo, Rodrigo, Simone, Paulo, Tiago e Adriana pelas primeiras explicações sobre o funcionamento dos equipamentos e pelas festinhas realizadas. À equipe de enfermagem, Elaine, Gislaine, Ivanilda, Osmar, Paula e Zé Mário pelo ótimo convívio diário e pelo cuidado nos momentos em que precisei. Aos secretários, Vininha, Rita, Luciano, Bia, Francisco e Simone, pela disponibilidade de tudo o que necessitamos para o melhor desempenho do nosso trabalho. Em especial, a Vininha e a Rita por organizar horas agradáveis para alegrar o ambiente de trabalho. Vou sentir saudades! Aos funcionários do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica, Concepta, Jô, Marco Aurélio, Neusa e Vilma. Em especial, a Concepta pelas dicas e discussões para prova da CNEN e a Vilma por ser sempre tão prestativa e pelas conversas e risadas. À equipe do CT, em especial a Clésio, Jucimar, Ari, Arlete, Silvia, Juliana e Sônia, pelo ótimo trabalho realizado em conjunto. Ao Prof. Thomaz Ghilardi Netto, pela implementação deste aprimoramento. Às minhas amigas de Ribeirão Preto, Andréia, Ede, Jack, Paulinha, Jéssica, Laila e Vivi, por todo o cuidado, carinho e amizade que nunca serão esquecidos. Muito Obrigada! A FAEPA, pelos auxílios que possibilitaram minha participação em congressos. A FUNDAP e a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, pelo fornecimento da bolsa mensal.

7 Monografia vii SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Radioterapia Radioterapia Conformacional 3D e Sistema de Planejamento de Tratamento Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT Correção de Heterogeneidade MATERIAS E MÉTODOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÕES BIBLIOGRAFIA... 32

8 Monografia viii RESUMO Na radioterapia, alguns estudos e protocolos recomendam o uso da correção de heterogeneidade, porém afirmam que se deve ter cautela quando da sua utilização. Neste sentido, o objetivo desse trabalho foi avaliar o efeito do contraste endovenoso administrado nas tomografias de planejamento dos pacientes submetidos a tratamento radioterápico de câncer de próstata, com relação ao cálculo de dose com correção de heterogeneidade no Sistema de Planejamento. Foram selecionados 7 pacientes submetidos a Radioterapia com IMRT com a técnica de tratamento de Step &Shoot no Serviço de Radioterapia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Para cada paciente, foram realizadas duas tomografias computadorizadas, uma antes da aplicação do contraste e outro, após 5 minutos da sua aplicação. Foi realizada fusão entre as duas tomografias e delimitados o PTV e os órgãos de risco. Os planejamentos de IMRT foram realizados na tomografia com contraste, sem a correção de heterogeneidade e com a composição de 7 campos coplanares: 180º, 232º, 284º, 336º, 28º, 80º e 132º. Foram realizados outros planos para comparação utilizando as duas tomografias (com e sem contraste) e a correção ou não da heterogeneidade, além de atribuir densidade eletrônica ao volume da bexiga com contraste de 1g/cm³. Foram analisadas a influência do contraste no cálculo de dose, a relevância na utilização da correção de heterogeneidade na presença do contraste, o comportamento do cálculo com o uso da densidade eletrônica no volume da bexiga com contraste, a influência do contraste no voluem da bexiga e avaliação do cálculo de dose em consequência da variação do volume da bexiga. Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que a presença do contraste altera significativamente o cálculo de dose para o volume da bexiga. Mesmo para a situação em que há a presença do contraste na bexiga, os planos ficaram mais próximos do plano padrão quando se usa a correção de heterogeneidade. Palavras-chave: IMRT, correção de heterogeneidade, contraste na bexiga, câncer de próstata.

9 Monografia ix LISTA DE FIGURAS Figura 1. Imagens de um caso de próstata (A) DRR; (B) BEV e (C) DVH Figura 2. Curvas de isodoses nos planos (A) axial; (B) sagital e (C) coronal Figura 3. Beamlets de um campo de um planejamento de próstata Figura 4. Curvas de isodoses de um planejamento conformacional e um planejamento de IMRT para um caso de próstata, respectivamente Figura 5. Composição de campos utilizados nos planejamentos de IMRT deste estudo

10 Monografia x LISTA DE TABELAS Tabela 1. Valores de restrições de dose para a bexiga, o reto e as cabeças femorais adotados pela instituição tratamento de próstata Tabela 2: Resultados encontrados das diferenças percentuais das doses calculadas entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e CCH Tabela 3: Resultados encontrados de diferença percentuais das doses calculadas entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e SCH Tabela 4: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e SCH na quarta coluna Tabela 5: Resultados das diferenças percentuais de dose encontrados entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC, com CCH e com densidade eletrônica das bexigas CC e SC igual a 1 g/cm³ Tabela 6: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC, CCH e com a densidade eletrônica da bexiga de 1g/cm³ na quarta coluna Tabela 7: Resultados dos volumes das bexigas CC e SC, com suas diferenças em cm³ e percentuais Tabela 8: Resultados das doses nas bexigas SC e CC para as restrições de Dmáx, D30% e D20%, com as suas diferenças em cgy e percentuais para o plano padrão com a tomografia sem contraste e com correção de heterogeneidade

11 Monografia INTRODUÇÃO Como a radiação ionizante possui o poder de lesar as estruturas biológicas, a radioterapia a utiliza para danificar células cancerígenas, o que é conseguido através de diversas técnicas, que são aplicadas conforme a necessidade, dependendo da localização e do tipo da doença envolvida [1]. O TPS é uma ferramenta importante em radioterapia, o qual possibilita simular rapidamente as interações do feixe radioativo no organismo humano. A base de cálculo de um sistema de planejamento são as imagens radiológicas por ele recebidas. Os dados da imagem radiológica, geralmente produzidas por tomografia computadorizada, são usados em conjunto com uma descrição matemática que através de um modelo anatômico, detalhado do paciente, ilustra a distribuição de dose com elevado grau de exatidão [2]. O TPS, a depender do modelo, constitui de algoritmos de cálculos diferentes, a escolha do algoritmo do cálculo de dose, deve levar em consideração a rapidez e a precisão. O cálculo da dose deve ser rápido o suficiente para tornar o planejamento do tratamento viável, contudo devem apresentar no mínimo uma precisão adequada para tornar confiável a correlação entre a dose administrada e a planejada. Entre os algoritmos de cálculo de dose mais usados estão o Pencil Beam, Superposition, Convolution e Monte Carlo [3]. Os testes mais importantes do comissionamento dosimétrico do TPS consistem em simular diversas situações clínicas e as confirmar com medidas realizadas em objetos simuladores homogêneos e heterogêneos. Uma das principais incertezas no cálculo da dose é devido à presença de tecidos heterogêneos no organismo humano, por exemplo, a pelve, possui os ossos como os fêmures com alta densidade eletrônica, e os tecidos moles com densidade eletrônica próxima da água [4]. Diversos estudos apresentam problemas relacionados ao cálculo da dose pelo TPS. O estudo do K. PASCIUTI e colaboradores que concluíram que deve-se ter um cuidado especial ao se realizar planejamentos de IMRT na presença de correção de heterogeneidades e na utilização dos algoritmos. Os resultados mostraram que o algoritmo de cálculo Pencil Beam (PB) mostrou erros nos cálculos de dose envolvendo pulmões, enquanto que o Collapsed Cone Convolution

12 Monografia 12 Superposition (CCCS) e o Anisotropic Analytical Algorithm (AAA) mostraram um grau de precisão mais elevado [5]. BOYER e colaboradores sugerem o uso da correção de heterogeneidade principalmente em tratamentos de pulmão, e o uso com cautela nos casos em que materiais causem artefatos, como o contraste [6]. Ainda assim a recomendação de diversas publicações é aplicar a correção da heterogeneidade assim como descreve o Report Nº 85 da AAPM que recomenda a utilização das correções de heterogeneidade para feixes de fótons de megavoltagem, com ênfase na sua importância para os tratamentos mais complexos [4]. O ICRU Nº 83 também recomenda que a correção de heterogeneidade dos tecidos seja incluída nos cálculos de dose absorvida nos planos de IMRT, o que resulta numa melhor homogeneidade no volume alvo de planejamento [7]. Outros estudos também recomendam o uso da correção de heterogeneidade dos tecidos como KEALL e colaboradores que compararam a distribuição de dose em phantoms e pacientes que com materiais de prótese de quadril de alto número atômico utilizando os algoritmos de cálculo Monte Carlo, Superposition e Pencil Beam com correção de heterogeneidade, e para referência, também foram realizados cálculos sem correção de heterogeneidade. Concluíram que os cálculos de dose com os três algoritmos utilizados foram significativamente mais precisos que o cálculo sem a correção de heterogeneidade [8]. GINESTET e colaboradores analisaram a distribuição de dose em 30 planejamentos tridimensionais de próstata tratados com feixe de fótons de 18 MV com e sem correção de heterogeneidade dos tecidos e concluíram que a presença dos gases retais, o osso púbico e as cabeças femorais influenciaram na dose e então, que as heterogeneidades dos tecidos devem ser consideradas no cálculo de dose para uma melhor precisão [9]. MORRILL e colaboradores investigaram o efeito da utilização da correção de heterogeneidade dos tecidos em planejamentos conformacionais de tórax. O estudo mostrou que a ausência da correção de heterogeneidade resultou num aumento de dose de cerca de 5 a 15% nos órgãos de risco em virtude da presença do pulmão, concluindo que a correção de heterogeneidade deve ser utilizada [10]. Neste sentido, é imperativo que o cálculo na correção de heterogeneidade deva ser utilizado, porém diversos estudos descrevem que sua utilização deve ser feita com cautela. Não há uma vasta publicação na literatura sobre a avaliação a influência do contraste no cálculo da dose em sistemas de planejamento, ficando

13 Monografia 13 evidente então, a contribuição deste trabalho em avaliar o efeito do contraste endovenoso administrado nas tomografias de planejamento dos pacientes submetidos a tratamento radioterápico de câncer de próstata, com relação ao cálculo de dose com correção de heterogeneidade no Sistema de Planejamento. Com esse intuito, a avaliação desse estudo foi realizada com ênfase na alteração do cálculo quando se utiliza a correção de heterogeneidade ou não e ao definir a densidade eletrônica dos volumes das bexigas. No capitulo 2 é apresentado à fundamentação teórica abordando aspectos teóricos, físicos e clínicos, importantes para o entendimento deste TCC. Este capítulo é subdividido em Radioterapia, Radioterapia Conformacional 3D e Sistema de Planejamento de Tratamento TPS, Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT e Correção de Heterogeneidade. Os materiais e métodos aplicados no desenvolvimento deste trabalho são descritos no capítulo 3, onde são expostos o sistema de planejamento avaliado, além dos métodos usados para a execução deste trabalho. Os dados envolvidos neste trabalho são apresentados, analisados e discutidos na capitulo 4. No capítulo 5 são apresentadas as conclusões, abordando aspectos mais relevantes deste estudo.

14 Monografia FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1. Radioterapia A radioterapia é uma modalidade de tratamento para o câncer que vem se destacando. Esta modalidade utiliza a radiação ionizante para lesionar as estruturas tumorais através de diversas técnicas. Dois grupos subdividem a radioterapia com relação à distância da fonte de radiação ao paciente. São eles: a teleterapia e a braquiterapia. No primeiro grupo, a fonte de radiação é localizada distante do paciente, enquanto que no segundo grupo, ela é localizada próxima ou em contato com o paciente e ou lesões. Na braquiterapia são utilizadas fontes seladas e a entrega da radiação pode ser por aplicação intersticial, intracavitária e superficial [11]. Algumas das diversas técnicas utilizadas para o tratamento do câncer que compõem o grupo da teleterapia são: a Radioterapia Convencional 2D, a Radioterapia Conformacional 3D e a Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT. Nos planejamentos convencionais 2D tem-se limitações no sentido de analisar as doses recebidas nas estruturas de importância, já que são utilizadas imagens de raio X convencional, inviabilizando informações sobre os volumes irradiados. Nestes planejamentos, a região a ser tratada e os blocos de proteção são delimitados no próprio filme. Já nos planejamentos conformacionais 3D, são utilizadas imagens de tomografia computadorizada, possibilitando uma informação anatômica em três dimensões do volume alvo de tratamentos e das estruturas adjacentes. Para ambos os planejamentos citados acima, 2D e 3D, a intensidade do feixe de radiação mantém-se contaste ou uniforme durante toda a entrega. Também realizados baseados em imagens de TC, os planejamentos de IMRT, do inglês Intensity Modulated Radiation Therapy, proporcionam uma variação na intensidade do feixe de radiação entregue, sendo esse modulado pela movimentação das lâminas que compõem o sistema de colimação.

15 Monografia Radioterapia Conformacional 3D e Sistema de Planejamento de Tratamento Antes da Radioterapia Conformacional, os tratamentos convencionais englobavam um volume de tecidos sadios significativo com a margem que se era dada, já que não se tinha uma localização mais exata das lesões e se prezava pela cobertura de dose no volume alvo de planejamento, do inglês Planning Target Volume (PTV). A Radioterapia Conformacional surgiu com o avanço das imagens, tais como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), viabilizando assim uma melhor e mais exata localização das lesões. A Radioterapia Conformacional possibilita uma conformidade da dose no volume alvo PTV, entregando uma maior dose nesse volume, fornecendo assim uma maior probabilidade de controle tumoral do inglês Tumour Control Probability (TCP), e minimizando as doses recebidas pelos órgãos de risco, gerando uma menor probabilidade de complicação de tecidos normais do inglês Normal Tissue Complications Probability (NTCP) [11,12,13] Os sistemas de planejamento do inglês Treatment Planning System (TPS) são fundamentais para Radioterapia Confomacional, possibilitando simular rapidamente a interação do feixe no corpo humano [2]. O planejamento conformacional é baseado na utilização de imagens tomográficas, possibilitando o cálculo de dose em três dimensões no TPS. O TPS com as imagens tomográficas possibilita a visualização das imagens em três dimensões, permitindo uma melhor precisão na localização do volume alvo e dos órgãos de risco. Com essa ferramenta, os radioterapeutas delimitam o PTV e os órgãos de risco para o planejamento do tratamento [12,13,14]. Juntamente com o sistema de planejamento, as imagens de tomografia possibilitam a formação das radiografias digitalmente reconstruídas do inglês Digital Reconstructive Radiograph (DRR), que permite a comparação e avaliação do filme de tratamento, o portal film. Possibilitam também a formação das visões de campo de tratamento, do inglês Beam s Eye Views (BEV), podendo ser visualizados os volumes de tratamento e os órgãos com as bordas de campo e a formação dos histogramas dose volume do inglês Dose Volume Histograms (DVH), permitindo a análise das doses recebidas no volume de tratamento e nos volume dos órgãos de risco que foram delimitados na imagens de tomografia [14,15,16,17]. A figura 1 ilustra imagens de DRR, BEV e DVH para um caso de próstata.

16 Monografia 16 Figura 1. Imagens de um caso de próstata (A) DRR; (B) BEV e (C) DVH. O planejamento computadorizado possibilita ferramentas que auxiliam no tratamento, dentre elas: a reconstrução 3D do paciente; o cálculo de dose com algoritmos que levam em consideração a forma do paciente e as heterogeneidades e composições dos tecidos (Superposition, Convolution e Clarkson); os cálculos de histogramas dose volume e a criação das distribuições de dose (curvas de isodoses) em vários planos, conforme a figura 2. Essas ferramentas permitem uma diversidade de formas de tratamento que possibilitam tratamentos mais reais, podendo ser avaliados qualitativamente e quantitativamente [11,13]. Figura 2. Curvas de isodoses nos planos (A) axial; (B) sagital e (C) coronal. Filtros em cunha ou compensadores são frequentemente utilizados para modificação da intensidade uniforme do feixe em regiões onde se tenham irregularidades no contorno do paciente ou quando se quer obter uma distribuição mais homogênea de dose. Essas mesmas funções podem também ser realizadas por sistemas de planejamento modernos que permitem a modulação do feixe [11].

17 Monografia Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT A Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) é uma técnica que permite a utilização das fluências não uniformes do feixe através de um planejamento inverso, possibilitando assim, doses mais elevadas e conformadas no volume alvo de planejamento e a preservação mais efetiva dos órgãos de risco. Além do sistema computadorizado de planejamento de tratamento com software para IMRT, a técnica requer um sistema de entrega de feixe capaz de gerar as fluências não uniformes como planejado pelo software, sendo um deles realizado usando o colimador multilaminas dinâmico do inglês dynamic multileaf collimator (MLC). O processo de otimização envolve um planejamento inverso em que divide cada campo em unidades bidimensionais de fluência chamados beamlets (figura 3) e determina o conjunto ideal de fluências ou pesos, sendo esses ajustados para satisfazer um critério predefinido de distribuição de dose. Figura 3. Beamlets de um campo de um planejamento de próstata. Após o processo de otimização, inicia-se o processo de segmentação, transformando as fluências ideais em movimentos de lâmina de acordo com o tipo de entrega. Nesse processo, a fluência ideal sofre uma perda devido as limitações mecânicas e geométricas do MLC e também de fatores como algoritmo de segmentação, número de segmentos, níveis de intensidade e complexidade da fluência ideal [11,18]. A figura 4 ilustra a comparação das distribuições de isodoses de um planejamento conformacional e um planejamento de IMRT para um caso de próstata.

18 Monografia 18 Figura 4. Curvas de isodoses de um planejamento conformacional e um planejamento de IMRT para um caso de próstata, respectivamente. O planejamento de IMRT é indicado para geometrias mais complexas, como alvos irregulares ou grandes concavidades, cercados por órgãos de risco. (livro de IMRT) Uma das suas principais características é a geração de regiões com altos gradientes de dose nas proximidades do PTV e dos órgãos de risco. Nas regiões não há a presença de diferentes densidades, deve-se utilizar a correção de heterogeneidade dos tecidos para melhor comparação entre a dose planejada e medida. Ambas as características acima, tornam evidente a necessidade de um rigoroso controle de qualidade para garantia de que as doses recebidas estão coerentes com as doses planejadas. Para realização do controle de qualidade para os planejamentos de IMRT, são utilizados arranjos bidimensionais de detectores, filmes dosimétricos e os dispositivos eletrônicos de imagem do inglês electronic portal imaging devices (EPID) [19] Correção de Heterogeneidade Pulmões, cavidade oral, dentes, fossas nasais, seios e ossos compõem as heterogeneidades naturais do corpo humano que apresentam densidades eletrônicas diferentes [4]. Em adição as essas heterogeneidades, materiais podem ser introduzidos no corpo humano, como próteses contendo titânio [8,20] e contrastes endovenosos ou orais administrados nos pacientes durante a realização da tomografia do planejamento. A dose obtida nos pontos de interesse sofre influência da interação do feixe primário, da geração de fótons espalhados e dos elétrons secundários ao atingir regiões com diferentes densidades eletrônicas. O Espalhamento Compton representa a principal interação para feixes de megavoltagens utilizados na

19 Monografia 19 Radioterapia. Essa interação tem uma forte dependência com as densidades eletrônicas do meio e acaba influenciando na interação da radiação com os tecidos [4]. Alguns dos sistemas de planejamento possuem ferramentas que possibilitam o cálculo da distribuição de dose, utilizando a correção de heterogeneidade dos tecidos, levando em consideração a densidade eletrônica. Para o cálculo considerando a correção de heterogeneidade no sistema de planejamento XiO-CMS (4.60), os algoritmos de cálculo Convolution e Superposition mostraram ser mais eficientes para meios heterogêneos, do que o algoritmo Clarkson. O algoritmo de cálculo Convolution apresenta um tempo de cálculo significativamente menor quando comparado ao Superposition, porém este último realiza um cálculo mais acurado [4,21]. Nos planejamentos de IMRT, a combinação de pequenos subcampos, a presença de estruturas com diferentes densidades eletrônicas e o alto gradiente de dose proporcionam uma complexidade na utilização da correção de heterogeneidade dos tecidos. Diante dessa complexidade, fica evidente a necessidade de um controle mais rigoroso desses planejamentos já que esses fatores podem induzir uma imprecisão nos cálculos, gerando diferenças nas doses medidas e calculadas pelo TPS [4,22].

20 Monografia MATERIAS E MÉTODOS Para a realização deste trabalho, foram selecionados 7 pacientes submetidos ao tratamento radioterápico de próstata, no Serviço de Radioterapia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Esses pacientes foram submetidos a Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) com a técnica de tratamento de Step &Shoot. Cada um dos pacientes foi submetido a dois exames tomográficos realizados no tomógrafo Simulador (Brilliance Big Bore, Philips Medical Systems). A primeira tomografia foi realizada antes da aplicação de 80 ml do contraste endovenoso IOPAMIRON 300 com concentração de 612 mg/ml e a segunda, após 5 minutos da sua aplicação. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, com as mãos sobre o tórax, suporte de joelhos e com preparo adequado de bexiga cheia e reto vazio. As tomografias foram realizadas com cortes de 3,0 mm e posteriormente enviadas via DICOM para o Sistema de Planejamento Iplan (versão 4.1, BrainLab). Com as imagens tomográficas no Iplan, foi realizada uma fusão entre as duas tomografias e posteriormente, foram delineados o volume alvo de planejamento e os órgãos de risco pelos radioterapeutas do serviço. Os órgãos de risco delineados foram a bexiga sem contraste (SC), a bexiga com contraste (CC), o reto e as cabeças femorais. Para a realização do planejamento, as duas tomografias foram enviadas ao Sistema de Planejamento XiO (versão 3.62, Elekta), contendo todos os contornos delineados em cada umas delas. Os planejamentos de IMRT foram realizados na tomografia com contraste e sem a correção de heterogeneidade, como recomenda o protocolo da instituição e com a seguinte composição de sete campos coplanares: 180º, 232º, 284º, 336º, 28º, 80º e 132º, como apresentado na figura 5. A margem do MLC foi de 0,6 cm em todas as direções em torno do PTV. Os planos foram otimizados com os objetivos de dose para o PTV e as restrições de dose para os órgãos de risco pretendidos utilizando o algoritmo de cálculo Superposition, com os seguintes parâmetros de otimização: Step Increment de 0,5 cm; Convergence Criterion de 0,0001%; Maximum Interations de 100; Scatter Extent de 0,5 cm; Optimization Margin de 0,5 cm e grid spacings de 0,2.

21 Monografia 21 Figura 5. Composição de campos utilizados nos planejamentos de IMRT deste estudo. Posteriormente, os planos foram segmentados com o algoritmo SmartSequecing, com número mínimo de unidades monitoras por segmento de 3,0; área mínima do segmento de 1,0 cm³ e Segment Suppression Factor entre 3 e 5. Os planos foram avaliados com critérios adotados no Serviço. Avaliou-se as distribuições de dose e os DVHs. Para o PTV, analisou-se a cobertura e a heterogeneidade, levando em consideração os seguintes volumes: D méd (dose média), D 98% (dose em 98% do volume), D 95% (dose em 95% do volume), D 50% (dose em 50% do volume), D 2% (dose em 2% do volume) e D máx (dose máxima), como recomenda o ICRU Nº 83 [7]. Além das doses no PTV, também foram avaliadas as doses recebidas pelos órgãos de risco: bexiga D máx (dose máxima), D 30% (dose em 30% do volume) e D 20% (dose em 20% do volume); reto D 40% (dose em 40% do volume), D 25% (dose em 25% do volume), D 15% (dose em 15% do volume) e D 5% (dose em 5% do volume); cabeças femorais direita e esquerda D máx (dose máxima), D 15% (dose em 15% do volume) e D 5% (dose em 5% do volume). A tabela 1 demonstra as restrições de dose adotadas pela instituição e que foram utilizadas para análise das doses nos órgãos de risco. O plano também foi calculado com correção de heterogeneidade e, posteriormente, definindo a densidade eletrônica dos volumes das bexigas com e sem contraste como sendo 1 g/cm³. Já para a tomografia sem contraste, foram calculados os planos com e sem correção de heterogeneidade. Com a finalidade de comparar os planos, foram mantidos os campos de tratamento, a segmentação e as unidades monitoras do planejamento inicial em todos os outros planos, para cada paciente.

22 Monografia 22 Tabela 1. Valores de restrições de dose para a bexiga, o reto e as cabeças femorais adotados pela instituição tratamento de próstata. OARs Bexiga Reto CF Volumes Restrições de doses (cgy) D max 8500 D 30% 6000 D 20% 7000 D 40% 6000 D 25% 7000 D 15% 7560 D 5% 7800 D max 5500 D 15% 4500 D 5% 5000 Com o intuito de avaliar a influencia do contraste no cálculo da dose no paciente, analisou-se a diferença entre os planos com correção de heterogeneidade (CCH) para as tomografias com contraste (CC) e sem contraste (SC). As doses para o PTV e os órgãos de risco foram comparadas entre as duas tomografias. Em todo o trabalho, considerou-se a tomografia sem contaste e com correção de heterogeneidade como plano padrão, já que melhor representa a situação real do paciente durante o tratamento, com as mesmas recomendações feitas para a tomografia de planejamento, porém sem a injeção de contraste no paciente. Diversos trabalhos recomendam o uso da correção de heterogeneidade nos planejamentos dos pacientes radioterápicos quando em condições normais de planejamento, com a ausência de contraste na tomografia de planejamento, porém outros estudos recomendam que se deve ter cautela no uso deste artifícios em condições especiais. Na literatura, nenhum estudo descreve a recomendação do uso da correção da heterogeneidade nos pacientes de próstata que receberam contraste nas imagens tomográficas de planejamento. Com a finalidade de avaliar se a utilização da correção de heterogeneidade na presença do contraste tem relevância significativa, primeiro analisou-se a diferença entre os planos com a tomografia com contraste (CC) com correção de heterogeneidade (CCH) e o plano padrão (SC e CCH) e posteriormente, analisou-se a diferença entre os planos com a tomografia com contraste (CC) sem a correção de heterogeneidade (SCH) e o plano padrão (SC e CCH). As diferenças dessas duas análises foram comparadas.

23 Monografia 23 As diferenças percentuais de dose entre os planos para a tomografia com contraste (CC) e com correção de heterogeneidade (CCH) em relação ao padrão (SC e CCH) e entre os planos para a tomografia com contraste (CC), com correção de heterogeneidade (CCH) e atribuindo densidade eletrônica na bexiga de 1g/cm³ também em relação ao padrão (SC e CCH) foram analisadas a fim de analisar como se comportam as doses dos planos com o uso da densidade eletrônica da bexiga. Posteriormente, essas diferenças foram comparadas e avaliou-se o que mais se aproximou do plano padrão. Após avaliar as doses nos planos estudados, analisou-se também a influencia do contraste nos volumes das bexigas, comprando os volumes das bexigas com e sem contraste. Estes volumes foram obtidos através do sistema de planejamento Xio- CMS. Com o objetivo de analisar o impacto da dose em consequência da alteração do volume da bexiga quando se injeta o contraste, comparou-se o DVH do volume da bexiga com contraste e sem contraste no plano padrão (SC e CCH). O volume da bexiga com contraste foi transferido para a tomografia sem contraste através da fusão com a imagem com contraste, a fim de que pudesse avaliar a dose deste volume no plano padrão.

24 Monografia RESULTADOS E DISCUSSÃO A tabela 2 apresenta os resultados obtidos de diferença percentual de dose nos PTVs e nos órgãos de risco dos planos para as tomografias com contraste (CC) e sem contraste (SC), ambas com correção de heterogeneidade (CCH). Na tabela 2, a primeira linha representa o paciente avaliado; a primeira coluna apresenta os volumes analisados; a segunda coluna, as restrições de cada volume e as colunas posteriores apresentam as diferenças percentuais de dose obtidas entre a tomografia SC e CC para cada paciente estudado. Tabela 2: Resultados encontrados das diferenças percentuais das doses calculadas entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e CCH. Pacientes Dose média 0,36 0,36 0,21 1,03 0,70 0,42 0,61 D98% 0,14 0,35 0,83 3,02 0,84 0,61 0,69 PTV D95% 0,41 0,43 0,72 2,16 0,96 0,50 0,63 D50% 0,39 0,13 0,71 0,84 0,67 0,37 0,61 D2% 0,38 0,40 0,57 0,84 0,83 0,47 0,78 Dose máxima 0,60 0,41 0,53 0,95 0,77 0,44 0,76 Dmáx 0,60 0,29 0,54 0,95 0,77 0,63 0,74 Bexiga (CC) D30% 0,69-9,03-3,13-1,42-2,35-8,39-0,65 D20% 0,73 0,35-1,07-2,27-2,21-4,85 0,08 D40% 0,51 1,62 1,40 0,85 1,70 0,84 0,85 Reto D25% 0,26-0,09 1,51 1,07 1,30 0,84 0,73 D15% 0,25 0,29 1,01 1,27 0,95 0,50 0,76 D5% 0,41 0,19 0,79 1,24 0,73 0,35 0,72 Dmáx 0,46 1,31 0,80 3,27 2,92 0,50-0,11 CF Dir D15% 0,56 0,40-0,23 0,36 1,44 0,22 0,14 D5% 0,69 0,49 0,30 0,39 1,53 0,81-0,28 Dmáx 0,04-0,87-1,43-0,26 1,74 0,25 0,71 CF Esq D15% 0,37-0,07 0,15-0,43 0,60-0,03 0,44 D5% 0,03-0,20-0,44-0,27 0,59-0,47 0,74 Dmáx 0,59 0,33 0,51 0,95 0,77 0,63 0,73 Bexiga (SC) D30% 0,75-1,77-3,26-3,25-2,27-5,33-0,55 D20% 0,42-0,24-0,33-2,37-1,19-2,45 0,19 Através dos resultados apresentados na tabela 2, percebe-se que a para o PTV, as doses de cada paciente foram ligeiramente maiores para a tomografia sem contraste, valor esperado já que não há estrutura com densidade eletrônica maior

25 Monografia 25 como é o caso da tomografia com contraste, resultando assim numa dose mais elevada no PTV do paciente, visto que não existe essa alteração de densidade eletrônica durante as sessões de tratamento. As diferenças percentuais de dose para o reto e as cabeças femorais foram semelhantes aos obtidos para o PTV. Já os resultados das diferenças percentuais para os volumes da bexiga mostraram o contrário, apresentaram diferenças negativas, resultado esperado já que o TPS entende que a bexiga na presença do contraste apresenta uma densidade eletrônica maior que na sua ausência, absorvendo maior dose, demonstrando que o paciente receberá menos dose na bexiga do que mostra no DVH do planejamento em comparação com a situação real de tratamento, onde não há a presença do contraste. Para os casos analisados nesse trabalho, nota-se que o contraste administrado neste Serviço, nos pacientes para tomografia de planejamento de próstata apresenta uma variação significativa para o volume da bexiga no cálculo de dose com o algoritmo Superposition do sistema de planejamento Xio- CMS. Tabela 3: Resultados encontrados de diferença percentuais das doses calculadas entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e SCH. Pacientes Dose média -1,52-1,82-1,16-0,34-0,44-1,16-1,09 D98% -2,42-1,78-0,95 1,74-0,52-1,05-1,32 PTV D95% -1,90-1,83-1,08 0,77-0,38-1,15-1,24 D50% -1,37-1,84-1,14-0,53-0,56-1,19-1,15 D2% -1,41-1,71-1,06-0,41-0,13-1,06-0,54 Dose máxima -1,62-2,11-1,48 0,01-0,10-0,64-0,94 Dmáx -0,88-2,02-1,01 0,01 0,10-0,55-0,96 Bexiga (CC) D30% -1,16-9,53-3,99-0,96-2,35-8,25-1,57 D20% -1,41-0,43-2,65-2,71-2,78-6,01-1,80 D40% -3,23 0,34 0,04-0,43 0,90-0,27-0,30 Reto D25% -3,40-1,20-0,22-0,35 0,06-1,00-0,69 D15% -2,55-1,22-0,58-0,19-0,23-1,32-0,92 D5% -2,40-1,58-0,87-0,47-0,74-1,29-0,83 Dmáx -2,52-1,61-1,48 1,22 0,78-0,09-1,55 CF Dir D15% -1,90-1,62-1,86-1,09-0,14-2,21-1,87 D5% -2,45-2,00-1,23-1,12-0,50-1,42-2,09 Dmáx -1,86-4,09-3,32-2,59-0,16-0,80-1,63 CF Esq D15% -1,33-2,12-1,31-1,92-1,06-2,06-1,34 D5% -1,51-2,57-2,36-1,62-1,30-2,14-1,35 Dmáx -1,10-1,88-1,25 0,01 0,10-0,55-1,01 Bexiga (SC) D30% -1,45-2,08-4,54-3,13-2,31-5,33-1,98 D20% -1,70-1,47-2,09-3,16-1,86-2,94-1,64

26 Monografia 26 A tabela 3 apresenta os resultados obtidos de diferença percentual de dose nos PTVs e nos órgãos de risco dos planos para as tomografias com contraste (CC) e sem correção de heterogeneidade (SCH) e o plano padrão (SC e CCH). Os valores obtidos na tabela 3 mostraram que as doses obtidas para o plano padrão (SC e CCH) são menores que as obtidas para o plano com a tomografia CC SCH. A tabela 4 apresenta os resultados obtidos para análise da relevância da utilização da correção de heterogeneidade na presença do contraste nos planos com as imagens tomográficas com contraste e sem contraste. A terceira coluna da tabela 4 apresenta as médias das diferenças percentuais entre as doses calculadas dos planos com a tomografia CC e CCH e o plano padrão (SC e CCH), apresentados na tabela 2. Já a quarta coluna apresenta as médias das diferenças percentuais entre as doses calculadas dos planos com a tomografia CC e SCH e o plano padrão (SC e CCH), apresentadas na tabela 3. Tabela 4: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e SCH na quarta coluna. PTV Bexiga (CC) Reto CF Dir CF Esq Bexiga (SC) Média das Diferenças Percentuais Dose média 0,53-1,08 D98% 0,93-0,90 D95% 0,83-0,97 D50% 0,53-1,11 D2% 0,61-0,90 Dose máxima 0,64-0,98 Dmáx 0,65-0,76 D30% -3,47-3,97 D20% -1,32-2,54 D40% 1,11-0,42 D25% 0,80-0,97 D15% 0,72-1,00 D5% 0,63-1,17 Dmáx 1,31-0,75 D15% 0,41-1,53 D5% 0,56-1,54 Dmáx 0,03-2,06 D15% 0,15-1,59 D5% 0,00-1,83 Dmáx 0,64-0,81 D30% -2,24-2,98 D20% -0,85-2,12

27 Monografia 27 Na tabela 4 observa-se que as diferenças entre as doses dos planos em que não foi utilizada a correção da heterogeneidade foram maiores quando comparadas com os planos em que essa foi utilizada e, desta forma, pode-se concluir que é viável o uso da correção da heterogeneidade dos tecidos, mesmo para os casos em que se utiliza contraste nas tomografias de planejamento. Neste estudo também se avaliou os valores de dose para o PTV e os órgãos de risco quando foi utilizada a tomografia com contraste no plano com correção de heterogeneidade e atribuindo densidade eletrônica de 1 g/cm³ nos volumes da bexiga CC e da bexiga SC. A tabela 5 ilustra as diferenças percentuais encontradas entre este plano e o plano com a tomografia sem contraste, ambos com correção de heterogeneidade. Tabela 5: Resultados das diferenças percentuais de dose encontrados entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC, com CCH e com densidade eletrônica das bexigas CC e SC igual a 1 g/cm³. Pacientes Dose média 0,14 0,27 0,53 1,03 0,50 0,33 0,36 D98% -0,05 0,32 0,86 3,08 0,67 0,60 0,32 PTV D95% 0,05 0,31 0,72 2,12 0,75 0,35 0,35 D50% 0,22 0,21 0,58 0,96 0,47 0,24 0,26 D2% 0,04 0,21 0,43 0,82 0,46 0,33 0,50 Dose máxima 0,16 0,35 0,53 0,94 0,32 0,34 0,32 Dmáx 0,18 0,14 0,51 0,94 0,32 0,42 0,29 Bexiga (CC) D30% 0,23-9,28-3,30-0,96-2,58-9,25-1,03 D20% 0,20 0,14-1,20-2,29-2,58-5,73-0,63 D40% 0,44 1,11 1,17 0,78 1,56 0,86 0,69 Reto D25% 0,11-0,09 1,38 1,14 1,17 0,77 0,52 D15% 0,19 0,29 1,00 1,32 0,85 0,43 0,56 D5% 0,10 0,10 0,67 1,20 0,57 0,28 0,65 Dmáx -0,07 1,30 0,80 3,27 2,67 0,50-0,13 CF Dir D15% -0,03 0,35-0,09 0,44 1,35 0,25-0,17 D5% -0,03 0,59 0,32 0,39 1,49 0,70-0,36 Dmáx -0,53-0,87-1,46-0,26 1,52 0,25 0,65 CF Esq D15% -0,03-0,17 0,25-0,51 0,35 0,12 0,23 D5% -0,33-0,20-0,33-0,43 0,19-0,64 0,44 Dmáx 0,07 0,18 0,36 0,94 0,32 0,42 0,25 Bexiga (SC) D30% 0,03-1,68-3,43-3,22-2,87-5,49-1,06 D20% -0,06-0,50-0,53-2,51-1,49-2,77-0,40 Com os dados da tabeca 5, percebe-se que o plano padrão apresentou maiores doses no PTV, reto, cabeças femorais, já para os volumes das bexigas,

28 Monografia 28 apresentou menores doses. Já a tabela 6 apresenta a comparação das médias das diferenças percentuais de dose, onde na terceira coluna têm-se as médias da tabela 2 e na quarta coluna, as médias da tabela 5. Tabela 6: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano CC, CCH e com a densidade eletrônica da bexiga de 1g/cm³ na quarta coluna. PTV Bexiga (CC) Reto CF Dir CF Esq Bexiga (SC) Média das Diferenças % Dose média 0,53 0,45 D98% 0,93 0,83 D95% 0,83 0,67 D50% 0,53 0,42 D2% 0,61 0,40 Dose máxima 0,64 0,42 Dmáx 0,65 0,40 D30% -3,47-3,74 D20% -1,32-1,73 D40% 1,11 0,94 D25% 0,80 0,71 D15% 0,72 0,66 D5% 0,63 0,51 Dmáx 1,31 1,19 D15% 0,41 0,30 D5% 0,56 0,44 Dmáx 0,03-0,10 D15% 0,15 0,03 D5% 0,00-0,19 Dmáx 0,64 0,36 D30% -2,24-2,53 D20% -0,85-1,18 A tabela 6 mostra resultados semelhantes ao se comparar o uso ou não da densidade eletrônica de 1g/com³ do volume da bexiga. Um resultado inesperado, já que ao se atribuir densidade eletrônica ao volume da bexiga CC de 1g/cm³, o TPS deveria entender como um volume com densidade eletrônica da água e não absorver relativamente mais dose como ocorrido. Os volumes das bexigas em cm³ calculados pelo TPS para as tomografias com e sem contraste são apresentados na tabela 7. A primeira coluna descreve o paciente avaliado, enquanto que nas duas colunas seguintes, são apresentados os volumes das bexigas com contraste e sem contraste, respectivamente, a quarta

29 Monografia 29 coluna é formada pelas diferenças entres estes dois volumes e na última coluna estão as diferenças percentuais entre estes volumes. Tabela 7: Resultados dos volumes das bexigas CC e SC, com suas diferenças em cm³ e percentuais. Com contraste (cm³) Sem contraste (cm³) Diferença (cm³) Diferença % 1 190,43 150,27 40,16 26, ,19 661,16 112,03 16, ,54 294,47 37,07 12, ,89 427,5 41,39 9, ,56 432,49 50,07 11, ,51 357,33 63,18 17, ,99 397,45 52,54 13,22 Paciente Como esperado, as bexigas com contraste apresentaram maiores volumes devido ao volume de contraste injetado do paciente. A média da diferença percentual dos volumes das bexigas foi de 15,78% com desvio padrão de 5,35 %. Tabela 8: Resultados das doses nas bexigas SC e CC para as restrições de Dmáx, D30% e D20%, com as suas diferenças em cgy e percentuais para o plano padrão com a tomografia sem contraste e com correção de heterogeneidade. Paciente Restrições Bexiga (SC) Bexiga (CC) Diferença (cgy) Diferença % Dmax ,21 1 D30% ,67 D20% ,87 Dmax ,14 2 D30% ,14 D20% ,91 Dmax ,00 3 D30% ,19 D20% ,02 Dmax ,00 4 D30% ,59 D20% ,40 Dmax ,00 5 D30% ,68 D20% ,06 Dmax ,00 6 D30% ,03 D20% ,14 Dmax ,04 7 D30% ,24 D20% ,53

30 Monografia 30 A tabela 8 demonstra as diferenças de dose referente à variação nos volumes das bexigas SC e CC para o plano padrão sem contraste e com correção de heterogeneidade. As duas primeiras colunas da tabela 8 apresentam o paciente e as restrições avaliadas, respectivamente. A coluna Bexiga (SC) descreve as doses referentes ao volume da bexiga sem contraste enquanto que na coluna Bexiga (CC) mostra os valores da dose da bexiga com contraste. As duas ultimas colunas apresentam as diferenças das doses (cgy) e percentual (%), respectivamente. Os valores da tabela 8 mostram que as doses nos volumes das bexigas sem contraste (situação padrão de tratamento) variaram significativamente ao receberem maior dose quando comparados ao volume da bexiga com contraste.

31 Monografia CONCLUSÕES Com base nos resultados apresentados nesse estudo, pode-se concluir que a presença do contraste altera significativamente o cálculo de dose para o volume da bexiga. Na comparação das doses nos volumes da bexiga com contraste e sem contraste, os valores de dose recebidos para o volume da bexiga durante o tratamento são menores que os valores calculados no DVH do planejamento. Mesmo para a situação em que há a presença do contraste na bexiga, os planos ficaram mais próximos do plano padrão quando se usa a correção de heterogeneidade. O uso da densidade eletrônica da bexiga d=1g/cm³ apresentou resultados semelhantes ao plano que não a utilizou. A média da diferença percentual dos volumes das bexigas com contraste e sem contraste foi de 15,78% com desvio padrão de 5,35%, resultando em maiores volumes para a bexiga com contraste. Analisando o plano padrão (SC e CCH), as doses nas bexigas com e sem contraste apresentaram diferenças significativas, as doses nos volumes das bexigas de planejamento (com contraste) apresentam valores menores que o plano padrão (sem contraste). Considerando as análises realizadas nesse estudo, conclui-se que o efeito do contraste é um fator importante quando utilizada a correção da heterogeneidade.

32 Monografia 32 BIBLIOGRAFIA 1. OKUNO, E. Física para Ciências Biológicas e Biomédicas. São Paulo: Habra. 2. MCKERRACHER, C.; THWAITES, D. Verification of the dose to the isocentre in stereotactic plans. Radiother Oncol, v. 64(1), p , Julho SCHLEGEL, W.; BORTFELD, T.; GROSU, A. New technologies in radiation oncology. London: Springer, AAPM REPORT Nº 85. Tissue inhomogeneity correction for megavoltagem photon beams. American Asociation of Physicsts in Medicine by Medical Physics Publishing, KATIA PASCIUTI, P. D. et al. Tissue Heterogeneity in IMRT Dose Calculation For Lung Cancer. Medical Dosimetry, USA, v. 36 (2), p , ISSN doi: /j.meddos BOYER, A. et al. Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Current status and issues of interest. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., v. 51, p , ICRU REPORT Nº 83: Prescribing, Recording and Reporting Intensity Modulated Photon Beam Teherapy (IMRT). Journal of ICRU, v. 10 (1), n. Oxford University Press, KEALL, P. et al. Radiotherapy dose calculations in the presence of hip prostheses. Medical Dosimetry, v. 28 (2), p , GINESTET, C. et al. Impact of Tissues Heterogeneities on Monitor Units Calcultion and ICRU Dose Point: Analysis of 30 Case of Prostate Cancer Treated With 18 MV Photons After Three-Dimensional Planning. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., v. 48 (2), p , MORRILL, S. et al. Tissues Heterogeneity effects in treatemnt plan optimization.

33 Monografia 33 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., v. 30 (3), p , KHAN, F. M. The physics of radition theraphy. 4ª. ed. Minneapolis: Lippincott Williams & Wilkins, S, W. The Physics of Three Dimensional Radiation Therapy: Conformal Radiotherapy, Radiosurgery and Treatment Planning. First Edition. ed. UK: IoP, SHLEGEL, W. M. A. 3D Conformal RadiationTherapy. [S.l.]: Springer Verlag, SHEROUSE GW, N. K. C. E. Computation of digitally reconstructed radiographs for use in radiotherapy treatment design. [S.l.]: [s.n.], GW, S. Radiotherapy simulation. In: Khan FM, Potish RA (eds.) Treatment Planning in Radiation Oncology. Baltimore: Williams and Williams, DRZYMALA RE, M. R. B. L. E. A. Dose-volume histograms. Int J RadiatOncolBiolPhys, CB, S. Therapeutic Radiological Physics ; Omaha: C. B. Saw Publishing in press, ALMEIDA, C. E. D. Bases Físicas de um Programa de Garantia da Qualidade em IMRT. Rio de Janeiro: UERJ, ONCOLOGY, E. S. F. T. R. A. Guidelines for the verification of IMRT. [S.l.]: ESTRO, NIROOMAND-RAD A, R. R. T. S. H. K. Radiation dose perturbation at tissuetitanium dental interfaces in head and neck cancer patients. Int. J Radiation Oncology Biol. Phys, v. 34(2), p , FAIRBANKS, L. R. Correção da heterogeneidade em planejamentos de Radioterapia utilizando o sistema de planejamento Xio-CMS. Ribeirão Preto:

34 Monografia 34 [s.n.], PASCIUTI K, I. G. L. M. T. B. M. N. A. M. A. P. V. A. V. L. Tissue heterogeneity in IMRT dose calculation for lung cancer. Medical Dosimetry, 2010.