TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ICTERÍCIAS

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Luciano Schmidt Antas
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1 ICTERICIA NEONATAL TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ICTERÍCIAS e EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO Profa. Dra. Clery Bernardi Gallacci -F.C.M.S.C.S.P. - H.M.S.J. -

2 Icterícia neonatal ABORDAGEM FARMACOLÓGICA

3 FASES ALVO DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA INDUÇÃO DE TRANSPORTE HEPATICO AUMENTO DO CICLO ENTEROHEPATICO PRODUÇÃO DE BILIRRUBINA

4 INDUÇÃO DE TRANSPORTE HEPATICO DA BILIRRUBINA CLOROQUINA HEROINA D PENICILINAMINA FENOBARBITAL CLOFIBRATO CLOROFENOTANO DDT ETANOL ANTI- HISTAMINICOS

5 FENOBARBITAL - Década 80 Ação Aumento da atividade da glicuronil - transferase hepática Aumento da conjugação hepática Administração Ante natal 2 semanas antes do parto 60 mgdia Pos natal - sedação do recém - nascido outros efeitos metabólicos 5 mg dia

hepática Administração Ante natal 2 semanas antes do parto 60

6 FENOBARBITAL NÃO E RECOMENDADO SEU USO, SENDO RESERVADO PARA ALGUMAS POPULAÇÕES DE ALTO RISCO DEFICIENCIAS DA TIPO I e TIPO II DA GLICURONIL TRANSFERASE ALGUMAS POPULAÇÕES DA GRECIA E DA COREIA

7 FENOBARBITAL O USO COMBINADO COM FOTOTERAPIA NÃO MOSTROU VANTAGENS O EFEITO NÃO E MAIOR QUE A FOTOTERAPIA Stevenson

8 AÇÃO NO CICLO ENTERO HEPATICO CARVÃO ATIVADO - Efetivo quando usado nas primeiras 12 horas de vida Poland (1971) AGAR A bilirrubina e seqüestrada pelo Agar formando-se complexo eliminado pelo intestino NÃO MELHOROU A ICTERICIA NEONATAL Vie Gross (1979)

bilirrubina e seqüestrada pelo Agar formando-se complexo

9 AÇÃO NO CICLO ENTERO HEPATICO COLESTIRAMINA Efeito colateral grave acidose hipercloremica Não recomendada Valaes (1990) BILIRRUBINA OXIDASE - Enzima isolada do fungo ( myrothecium verrucarea) Uso nos casos pre exsang. L.Jhonson (2001)

Valaes (1990) BILIRRUBINA OXIDASE - Enzima isolada do

10 INIBIDORES DA HEME OXIGENASE HEME CO + FE Heme oxigenase BILIVERDINA NADP Biliverdina redutase BILIRRUBINA

11 METALOPORFIRINAS MESOPORFIRINAS PROTOPORFIRINAS Ligação com Zinco, Estanho, Magnésio e outros

12 METALOPORFIRINAS inibidor ideal Contem metal bio compativel Não degrada nos tecidos Alto poder inibidor da hemeoxigenase Não participa de reações fotoquímicas Vreman,Stevenson (1993)

13 Caso clinico: Kappas (2001) Recém- nascido masculino, primeira hora de vida BT 5 mg/dl. Iniciado fototerapia alta intensidade, entretanto pela prematuridade e doença hemolitica foi indicado exsanguineotransfusão. Pais religião: Testemunha de Jeova Realizado Sn protoporfirina Intramuscular 6 micromol/kg/ peso. Aprovado FDA (Dakota( Dakota)

Iniciado fototerapia alta intensidade, entretanto pela prematuridade e doença

14 METANALISE COCHRANE Uso de Sn mesoporfirinas : 3 estudos 6 micromol/kg/peso IM Nivel maximo de bilirrubina Grupo tratado x não tratado p 0,043 RR de hiperbilirrubinemia 0,4 0% exsanguineotransfusão nos tratados nichd.nih.gov/cochrane/com

x não tratado p 0,043 RR de hiperbilirrubinemia 0,4 0%

15 Uso de Sn Protoporfinas Kapplas População : 80RN com BT > 19,5 mg/dl GrupoA SnMP+ + Foto Grupo B Foto >Irradiancia 0% 22% Alta hospitalar 30 hs mais cedo no grupo tratado

16 Sn mesoporfirina RNMBP Reedy et al, J Perinatol,, 2003 Estudo de RNMBP Sn mesoporfirina 6 micromol/kg/peso 46 horas de vida dose única Casos doença hemolítica com chance para Exsg Nenhum caso foi exsanguinado

17 Uso de Sn mesoporfirina x G6PD Kappas (2001) Grupo A: 172 RN def.. G6PD heterozigoto Grupo B: 168 RN normais GrupoC: : 58 def,, G6PD homozigoto Administração profilática com media de 26hs de vida - 6 micromol/kg/peso IM Indicação fototerapia A 0% B 15% C 31%

G6PD homozigoto Administração profilática com media de 26hs de

18 Efeitos colaterais Eritema transitório Anemia com uso prolongado Inibição heme oxigenase intestinal Sinais inflamatórios na região injetada Animais - ulcerações

19 Caso clinico: Recém nascido a termo sexo feminino, com sinais clínicos sugestivos de encefalopatia bilirrunica recebeu indicação de exsanguineotransfusão. Pais Testemunha de Jeova Realizado Sn protoporfirina 6 micro mol/kg/peso intramuscular. Aprovado pelo FDA -Texas

20 Estudo multicêntrico uso de Sn mesoporfirina 24 hs de vida Controle Sn MP N Foto N Foto RNPT RNT G6PD ABO % 3%

21 Freqüência de EST POR NASCIDOS VIVOS ,

22 Indicações de EST-Isoimunização Rh Indicação Precoce RN hidrópico ou com anemia grave, após correção da anemia e estabilização clínica BT (sg( de cordão) 4 mg/dl Hb (sg de cordão) 12 mg/dl Velocidade de hemólise > 0,5 mg/dl dl/h

23 RECOMENDAÇÕES de EST AAP JULHO 2004

24 Fatores de risco Doenças hemolíticas Deficiência de G6PD Asfixia Letargia Instabilidade térmica Sepse Acidose

25 Imunoglobulina EV x EST EST EST Rh EST ABO Ig profilático Ig tratamento N= 189 RNT e PT DHRh e DHABO

26 CASO CLÍNICO Lactente 12 meses idade, chega ao ambulatório para diagnóstico da etiologia do quadro clínico de espasticidade e retardo cognitivo Mãe II G Nesta gestação recebeu alta hospitalar com 36 horas pós-parto parto e reinternou após 5 dias com o recém-nascido ictérico, o qual foi submetido a exsanguineotransfusão. Tipagem sanguínea da outra gestação Rh+ / Rh+.Nesta internação mãe Rh neg / filho Rh+

27 IMAGEM DE KERNICTERUS - RMN

28 IMAGEM DE KERNICTERUS - RMN

30 NÃO HÁ, NUNCA HOUVE E NUNCA HAVERÁ NÍVEL CRÍTICO DE BILIRRUBINA Lucey J., 1984

31 CUIDADO COM A ICTERÍCIA OBRIGADO!

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