Serviços eficazes para o tratamento de distúrbios de choro em bebês e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas

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1 CHORO Serviços eficazes para o tratamento de distúrbios de choro em bebês e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas Ian St James-Roberts, PhD University of London, Reino Unido Março 2004 Introdução O choro infantil prolongado e inexplicável é um dos primeiros desafios, e o mais comum, para os pais. 1 A respeito desse problema, são frequentemente levantadas três questões: 1. O que está causando o choro? 2. O que os pais devem fazer a respeito? 3. O que isso significa para o futuro ele prenuncia uma criança difícil ou perturbada? Essas questões também preocupam muitos profissionais e constituem o foco deste artigo. Do que se trata Nas sociedades ocidentais, cerca de 10% a 20% dos bebês aparentemente saudáveis, de um a 3 meses de idade, choram por longos períodos, sem razão aparente, e esse comportamento é fonte de preocupação para seus pais. 2 Sendo o choro prolongado em crianças mais velhas uma ocorrência bem mais rara e menos compreendida, vamos focalizar o choro dos bebês e suas consequências, dando ainda alguma atenção ao choro na infância. Problemas CEECD / SKC-ECD CHORO 1

2 Há muitas razões para buscar uma abordagem baseada em evidências para o choro prolongado do bebê e suas consequências: 1. O choro é uma tribulação para muitos pais, que o percebem como um sinal de que há algo errado com a criança e frequentemente utilizam uma variedade de providências duvidosas. Os pais querem conselhos que funcionem. 2. Os livros populares têm dado aos pais conselhos contraditórios sobre como administrar o choro do bebê, aumentando assim o problema. 3. Uma vez que os pais frequentemente procuram auxílio profissional, esse problema sai caro para os serviços de saúde. Por exemplo, o tempo de profissionais dedicado a problemas de choro e sono de bebês custou ao British National Health Service, 65 milhões em A relação custo/eficácia dos serviços de atendimento a problemas de choro deveria resultar em economia de recursos. 4. Mais raramente, pais exasperados sacodem ou, de alguma forma, machucam seus bebês chorões, algumas vezes causando dano cerebral ou morte. 4 São necessárias estratégias para prevenir a Síndrome do Bebê Sacudido. 5. Em alguns casos, podem surgir relacionamentos problemáticos entre pais e criança e resultados adversos para a criança. 5 É necessário compreender os vários desdobramentos e as formas de ajudar em casos de alto risco. Contexto de pesquisa O choro excessivo na primeira infância tem sido visto como um problema infantil que pode ser atribuído a distúrbios gastrointestinais, e frequentemente referido como cólica infantil. O resumo de pesquisa de Barr, St James-Roberts e Keefe6 deu início a um refinamento dessa visão. Em primeiro lugar, constataram que embora distúrbios orgânicos realmente provoquem o choro, são distúrbios raros que ocorrem em 1 a cada 100 bebês, e apenas em 1 a cada 10 casos os pais procuram ajuda profissional. Em segundo lugar, mostraram evidências que desafiam outros pressupostos, como o da crença de que o choro indica dor subjacente. De fato, a característica do choro que mais perturba os pais é sua natureza inconsolável, e a sensação de perda de controle do pai/mãe que atende o bebê. Outros estudos constataram um pico de choro em bebês normais por volta das seis semanas de idade. Bebês normais também apresentam muitas das características encontradas em casos encaminhados clinicamente, sugerindo que muitos desses bebês estão apenas no limite de normalidade desse comportamento e não propriamente doentes. A busca pelo motivo do choro mudou de direção: das patologias gástricas para estudos de mudanças no desenvolvimento neurológico que normalmente ocorrem na primeira infância. Por último, uma vez que a preocupação dos pais com o choro é a queixa inicial e alguns pais o consideram insuportável, é importante reconhecer os componentes desse problema tanto nos bebês como nos pais, e fazer distinção entre eles. Questões-chave de pesquisa As questões de pesquisa na área do choro de bebês devem tratar das seguintes perguntas: 1. De que forma os profissionais devem identificar e tratar casos com etiologia orgânica? 2. É possível identificar pais vulneráveis e de que forma esses casos devem ser tratados? CEECD / SKC-ECD CHORO 2

3 3. Quando não há evidências de distúrbios orgânicos no bebê e nem de vulnerabilidade parental, os profissionais devem intervir? E em caso afirmativo, como e quando? 4. Como podemos explicar a constatação de que muitos bebês que choram muito desenvolvem-se normalmente, enquanto alguns sofrem com problemas psicológicos e comportamentais? Quais são as implicações desses fatores para os serviços de atendimento? Resultados de Pesquisas Recentes A distinção entre casos orgânicos (quando os bebês são saudáveis) e outros casos (quando os pais são vulneráveis) depende de uma avaliação apurada. Têm sido propostas orientações especializadas baseadas em pesquisas, 6 mas aplicam-se apenas à primeira infância e requerem avaliações na prática rotineira. Têm sido recomendados tratamentos dietéticos para o choro infantil, 7 mas faltam-lhes evidências de eficácia prática. Esses tratamentos envolvem restringir a alimentação de mães que amamentam, o que é difícil de realizar, ou abandonar o aleitamento materno, o que é contrário à política de saúde pública. 8 Bebês chorões podem desencadear depressão em mulheres vulneráveis e a depressão materna pode, por sua vez, colocar crianças em risco quanto a problemas de desenvolvimento no longo prazo. 9 Entretanto, se por um lado as mulheres deprimidas acolhem apoio e esse apoio realmente alivia a depressão, nenhum efeito benéfico foi observado até agora com respeito às suas interações futuras com seus bebês, nem a respeito de consequências para os bebês. 10 É impossível predizer, em um grau clinicamente útil, quais pais correm risco de machucar seus bebês. Apesar disto, a consciência crescente e o pedido a todos os pais para que assinassem um contrato comprometendo-se a não sacudir seus bebês produziram reduções significativas de casos de Síndrome de Bebê Sacudido em um ensaio que focalizou vários centros de atendimento, portanto, aparentam ser promissores CEECD / SKC-ECD CHORO 3

4 De fato, o choro prolongado do bebê pode ocorrer a despeito de excelentes cuidados parentais 12 e, geralmente, não constitui um preditor de problemas no longo prazo. 13 Na verdade, tais resultados poderiam sugerir que o choro é normalmente um fenômeno agudo que se resolve sozinho. Intervenções orientadas para reduzir o choro através da mudança dos métodos parentais não produziram resultados confiáveis. 14 Até o momento, constatações recentes levantaram questões sobre a relação custo/benefício e, na ausência de distúrbios orgânicos da criança, as intervenções direcionadas ao choro do bebê aparentemente têm valor questionável. Em vez disso, foram publicadas recomendações que focalizam o provimento de informações e de apoio aos pais em relação às formas de conter o choro.6 Foi constatado que a combinação de choro persistente, problemas de alimentação e de sono depois dos três meses de idade, e riscos psicossociais parentais múltiplos é preditora de desenvolvimento social e emocional precário. 15,16 Esses bebês têm distúrbios mais prolongados, com etiologia provavelmente diferente dos casos em que o choro ocorre apenas nos três primeiros meses, embora a natureza das diferenças não seja evidente. Essas constatações sugerem que bebês com mais de três meses de idade que choram muito correm riscos de desenvolver problemas socioemocionais no longo prazo. No entanto, programas intensivos de intervenção dirigidos a pais e bebês não obtiveram sucesso na melhoria de resultados no longo prazo. 15,16 Um estudo cuidadosamente controlado verificou que os resultados para recém-nascidos irritáveis de famílias menos favorecidas em termos socioeconômicos melhoraram com a intensificação das interações mãe-bebê após os seis meses de idade. 14 Esses resultados são promissores, mas não podem ser prontamente transformados em atendimento economicamente viável. Conclusões Foram realizados progressos na área da conceituação do choro de bebês e seu impacto, e de desenvolvimento de avaliações que fazem distinção entre casos de bebês de um a 3 meses de idade com distúrbios orgânicos, casos de bebês saudáveis e casos de bebês cujos pais encontravam-se em situação vulnerável. A maioria dos bebês que choram muito é saudável e para de chorar espontaneamente. Intervenções que focalizam o choro mostraram-se ineficazes. Ao contrário, como mencionado anteriormente, as atuais recomendações para intervenção focalizam o provimento de informações que ajudem os pais a diminuir os episódios de choro. Foram tomadas iniciativas promissoras para a prevenção da Síndrome do Bebê Sacudido, mas essas iniciativas atualmente visam à população em geral e não identificam os casos precipitados pelo choro infantil. O prolongamento do choro para além dos três meses de idade é raro e esses bebês provavelmente apresentam outros problemas com etiologia diferente dos casos em que o choro só ocorre durante os três primeiros meses. O choro prolongado após os primeiros 3 meses de idade é preditor de adversidades para o desenvolvimento da criança no longo prazo sempre que estiver associado a risco psicossocial parental. Ainda não foi comprovada a eficácia dos programas de intervenção que visam a bebês mais velhos com distúrbios do choro. Implicações Evidentemente, há necessidade de experimentos orientados para a prática que analisem os protocolos de avaliação diagnóstica no atendimento de rotina para a primeira infância. Além disso, são necessários estudos baseados na comunidade para demonstrar se o atendimento planejado para reduzir a Síndrome de Bebê Sacudido pode ter melhor relação custo/benefício por meio da avaliação do choro do bebê. Nessa área, casos de bebês que choram muito após os 3 meses de idade exigem atenção especial, embora as intervenções CEECD / SKC-ECD CHORO 4

5 tenham que se basear em princípios gerais e não em evidências sobre a eficácia do tratamento. É importante notar também que o desenvolvimento social e emocional precário no longo prazo é, provavelmente, produto de riscos múltiplos e cumulativos do bebê e da família. É provável que as práticas nesse campo melhorem com a consideração do choro em associação com outros problemas e riscos do bebê e da família, e não focalizando apenas o choro do bebê. Referências 1. Forsyth BW, Leventhal JM, McCarthy PL. Mothers perceptions of problems of feeding and crying behaviors. American Journal of Diseases of Childhood 1985;139(3): St James-Roberts I. What is distinct about infants colic cries? Archives of Disease of Childhood 1999;80(1): Morris S, St James-Roberts I, Sleep J, Gillham P. Economic evaluation of strategies for managing crying and sleeping. Archives of Disease of Childhood 2001;84(1): Barr RG. Crying and Shaken Baby Syndrome: Research for the Period of Purple Crying campaign parts 1 and 2. Paper presented at: European Conference on Shaken Baby Syndrome; May 2003; Edinburgh, Scotland. 5. Papousek M, von Hofacker N. Persistent crying in early infancy: a non-trivial condition of risk for the developing mother-infant relationship. Child: Care, Health & Development 1998;24(5): Barr RG, St James-Roberts I, Keefe MR, eds. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Skillman, NJ: Johnson & Johnson Pediatric Institute; Lucassen PLBJ, Assendelf WJJ, Gubbels JW, van Eijk JTM, van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: Systematic review. British Medical Journal 1998;316(7144): Wolke D. Behavioral treatment of prolonged infant crying: evaluation, methods and a proposal. In: Barr RG, St James-Roberts I, Keefe MR, eds. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Skillman, NJ: Johnson & Johnson Pediatric Institute; 2001: Murray L, Stanley C, Hooper R, King F, Fiori-Cowley A. The role of infant factors in postnatal depression and mother-infant interactions. Developmental Medicine & Child Neurology 1996;38(2): Murray L, Cooper P. The impact of irritable infant behavior on maternal mental state: a longitudinal study and a treatment trial. In: Barr RG, St James-Roberts I, Keefe MR, eds. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Skillman, NJ: Johnson & Johnson Pediatric Institute; 2001: Dias, M. Preventing Shaken Baby Syndrome through parent education in hospitals and home visitor programs. Paper presented at: European Conference on Shaken Baby Syndrome; May 2003; Edinburgh, Scotland. 12. St James-Roberts I, Conroy S, Wilsher K. Links between maternal care and persistent infant crying in the early months. Child: Care, Health and Development 1998;24(5): Lehtonen L, Gormally S, Barr RG. Clinical pies for etiology and outcome in infants presenting with early increased crying. In: Barr RG, Hopkins B, Green JA, eds. Crying as a Sign, a Symptom, & a Signal. London, England: McKeith Press; 2000: van den Boom DC. Behavioral management of early infant crying in irritable babies. In: Barr RG, St James-Roberts I, Keefe MR, eds. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Skillman, NJ: Johnson & Johnson Pediatric Institute; 2001: Papousek MD, Wurmser H, von Hofacker N. Clinical perspectives on unexplained early infant crying: challenges and risks for infant mental health and parent-infant relationships. In: Barr RG, St James-Roberts I, Keefe MR, eds. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Skillman, NJ: Johnson & Johnson Pediatric Institute; 2001: Wolke D, Rizzo P, Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood. Pediatrics 2002;109(6): CEECD / SKC-ECD CHORO 5