O diagnóstico: da psiquiatria à psicanálise de Freud e Lacan.

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1 1 O diagnóstico: da psiquiatria à psicanálise de Freud e Lacan. Autor: Pedro von Sohsten Este trabalho abordará o diagnóstico num percurso teórico através da psiquiatria e da psicanálise de Freud e Lacan, apontando influências na definição dos campos quanto às suas nosografias. Inicia-se na psiquiatria através de breve quadro histórico das sistematizações diagnósticas que inferem elementos constituintes para o conceito. Em seguida trata-se, através da psicanálise, a diferença frente à psiquiatria através das idéias de Freud e Lacan quanto ao diagnóstico. Para a psiquiatria ancora-se a pesquisa nos trabalhos de (Camargo & Santos, 2012; Dunker & Neto, 2011a; Dunker & Neto, 2011b; Facó, 2008; Foucault, 1963/2011; Gelder, 2006; Leite, 1999; Szajnbok, 2013; Sadock 2007). Para pensarmos o diagnóstico na psiquiatria, referenciar-se-á a história e lógica da ciência médica. Regida pela dicotomia saúde X doença infere que disfunções psicológicas são as bases do adoecimento. O adoecimento é a falha, a disfunção e precisa ser nomeada e estudada. É pioneira a indicação da filosofia na compreensão da natureza da doença mental, como assim o fez Pinel; adiante Kraepelin lança a primeira sistematização dos diagnósticos na psiquiatria fundamentada na etiologia organicista da medicina de sua época. Após a segunda guerra intenta-se uma convenção internacional para as nosografias que continha influências de distintos pensadores. Meyer, Kraepelin e Freud são suportes para os diagnósticos além das diretrizes terapêuticas com eles empreendidas. Esse consenso terminológico das nosografias terá um importante personagem: O DSM, em suas várias versões. No DSM-I não é nítida a separação entre normalidade e patologia e pretendia

2 2 apenas um consenso terminológico numa clínica que se difundia em diversas abordagens. Já o DSM-II permitiu a associação da psiquiatria com outras áreas da medicina e um diálogo com campos antes distantes; neste, havia uma psiquiatria psicodinâmica com as bases etiológicas de Kraepelin. No DSM-III, vê-se uma torção de discurso quando aborda o diagnóstico de maneira a-teórica, a-histórica e a-doutrinária. Buscou a invalidação dos aspectos teóricos presentes nas versões anteriores, além da intenção descritiva dos quadros e da troca de informações em parâmetros empíricos. O DSM-III tentava eliminar a etiologia psicológica, psicossocial e psicanalítica, implícita ou explícita dos manuais anteriores. Seus adeptos creditavam ao foco biológico e objetivo como científicos e condizentes com o padrão médico, elevando o status da psiquiatria na medicina. Porém, o intento a-teórico fracassou, pois trouxe em seu núcleo um modelo clínico: a medicalização. Até o DSM-II, a influência da psicanálise permitia certa culpabilização dos fatores ambientais (relações parentais intervenientes na psicodinâmica conflitiva e etiológicas). No organicismo inserido na lógica do DSM-III retirou-se a culpabilização do ambiente e até do sujeito, abolindo a herança de uma tradição construída ao pé do leito do paciente. Porém, na psiquiatria, o diagnóstico traz credibilidade por determinar critérios para cada adoecimento e isto inclui uma lista de caracteres, cuja identificação indica o diagnóstico. O check-list norteia a práxis psiquiátrica do diagnóstico, comparando as manifestações com a seleção já estabelecida de comportamentos adoecidos. Conclui-se que, quanto à prática clínica na psiquiatria tende-se à tecnia, um manejo de manuais diagnósticos e de sua emissão, que estão associados a uma terapêutica farmacológica. Tal abordagem diagnóstica vem se ampliando, inserida não

3 3 só na área PSI, mas também circulando no ambiente educacional, jurídico, do assistencialismo, etc., o que permite questionar quanto aos efeitos de tal tecnia clínica. Portanto, é preciso cravar a diferença entre a abordagem diagnóstica da psiquiatria e da psicanálise, na qual a classificação é vista como não-toda, incompleta (Milner, 2006) e consiste numa investigação na clínica, que privilegia a escuta, e a avaliação é subjetiva (Lowenkron, 1999). Quanto às nomenclaturas, Freud e seus seguidores empregavam as nosografias da psiquiatria clássica; v.g: a perversão de Kraft-Ebing, paranóia de Kraepelin, a esquizofrenia de Bleuler e a neurose de Charcot (Leite, 1999). Porém, Freud ocupou-se em erigir sua própria nosologia baseada no agrupamento de quadros em função dos mecanismos psíquicos comuns (Romaro 1999) e de uma abordagem diagnóstica orientada pela etiologia sexual das neuroses, sendo esse seu eixo diagnóstico (Camargo e Santos, 2012). Sua nosologia está intricada ao trabalho que Freud faz com as nosografias, assim, percorrem-se os elementos conceituais do psico-pathos que surgem no trabalho do autor quando se depara com os diagnósticos em sua clínica. A histeria foi impulso relevante nas pesquisas de Freud que resultariam na psicanálise e junto a outras neuroses não mais abandonaram seus intentos teóricos e clínicos que visam explicar a dinâmica inconsciente da vida psíquica como fundamental ao processo de adoecimento (Freud, 1910/1986). A terapêutica se modifica a partir da nosologia proposta por Freud quando envereda pela hipnose. A dificuldade com o método o leva a dele desistir o que fomenta a percepção da resistência e conduz à associação livre, necessário ao avanço com as neuroses que o faz postular a teoria da defesa ou do recalcamento (Garcia-Roza, 2004). A defesa é o enfraquecimento da representação incompatível ao lhe retirar o

4 4 afeto soma de excitação a ela ligado; o afeto removido é reaproveitado na vida psíquica de outra forma e ordena os quadros a partir dos mecanismos de defesa (inconscientes) na tentativa de recalcar defender a representação incompatível e aflitiva ao ego (Freud, 1894/1986; 1896/1986). A defesa ao incompatível instaura uma dinâmica patológica resultando nos quadros neuróticos e psicóticos; o diagnóstico é dado a partir do movimento psíquico realizado com o afeto resultante da defesa: a histeria seria a transformação desse excesso em alguma coisa somática. Nas obsessões e fobias há transposição do excesso que, desvinculado da representação, poderia realizar uma falsa-ligação com outras representações. Na psicose há uma defesa diferente, bem sucedida e poderosa, um trabalho com o material incompatível distinto no qual há uma rejeição da representação intolerável e do afeto concomitante, como se estes sequer existissem no psiquismo (Freud, 1894/1986). A construção da nosologia freudiana segue ao encontro da sexualidade enquanto fator etiológico das neuroses através do quadro de neurastenia e da nosografia por ele criada: a neurose de angústia (Freud, 1950/1986). É a fase de firmar a sexualidade enquanto campo etiológico para a compreensão dos diagnósticos. A partir de sua clínica, indicará como causa das neuroses experiências sexuais reais durante a infância, o que será conhecido como teoria da sedução. O sexual é visto como nocivo ao psiquismo devido a contaminação ou infecção na infância (Freud, 1896/1986 p. 193). A sexualidade infantil torna-se o incompatível ao psiquismo, por seus efeitos patológicos, quando recalcada para o inconsciente nas cenas traumáticas e aflitivas ao ego. A etiologia sexual infantil não se restringe ao diagnóstico da histeria sendo associada às neuroses obsessivas, paranóia crônica e psicoses funcionais (Freud, 1896/1986).

5 5 Porém Freud põe em xeque sua etiologia quanto as cenas sexuais reais; surge o aforismo no qual a neurose e seus sintomas são causados por traumas fictícios. Os neuróticos formulam cenas na fantasia. Tal realidade psíquica fez-se necessária para os próximos passos teóricos e clínicos para a neurose e para toda a vida psíquica, seja ela normal ou patológica. As fantasias tornam-se o destino das atividades da sexualidade infantil, pois permitiam uma floreio moral às demandas infantis (Freud, 1925/1986). Através da sedução, Freud deparou com o Édipo, que assumirá um papel nuclear na nosologia e nosografia, já que o tempo da sedução disfarçou em fantasia a questão edipiana. Começa a considerar, nesta etiologia sexual infantil, as fantasias edipianas como determinantes das neuroses (Freud, 1925/1986). O Édipo, enquanto complexo, está vinculado a outro conceito, a castração, cuja teorização é indissociável do anterior (Lajonquière, 1992), articulada através da noção de falo, na crença de que todos possuem um pênis: a premissa fálica é precondição da castração, pois elabora a representação da diferença sexual. O falo marca a incapacidade psíquica na representação dessa diferença (Nasio, 1997). Encerra-se aqui o percurso da abordagem diagnóstica feita em Freud quando tais ideias articulam a diferença sexual no psiquismo e minutam sua falta de representação psíquica. Em torno dessa falta se estruturam as hipóteses diagnósticas: na neurose, a castração é objeto de recalque; na perversão é objeto de recusa; e nas psicoses a castração é foracluída. O modo singular como cada um se posiciona ante a castração orienta o diagnóstico e a direção do tratamento (Lajonquière, 1992). Enfim, adentra-se em Lacan apontando que foi possível identificar: o diagnóstico estrutural através da relação que o sujeito estabelece com o Outro e encarnado pelo analista (Pacheco, 2012). Ao considerar a estruturação do sujeito no Outro, Lacan nos lança a noção diagnóstica presente em seu ensino até a década de 60;

6 6 o simbólico é o registro que organiza a estruturação psíquica na captura do vivente à cadeia de significantes (Figueiredo e Machado, 2000) e a abordagem borromeana (Leite, 1999; Guerra, 2007; Pequeno, 2000) datada na década de 70 emerge a partir do nó dos Borromeus e permite a Lacan um trabalho com um modelo fundado na topologia que operava um deslocamento radical do Simbólico para o Real (Roudinesco, 1998; 2008). Na primeira abordagem diagnóstica Lacan (1959/1998) conceberá que (...) o estado do sujeito S (neurose ou psicose) depende do que se desenrola no Outro (p. 555). Tal visão diagnóstica referida ao Outro conota a formalização do inconsciente estruturado como uma linguagem e em suas articulações com uma lei que se situa no simbólico, com o campo significante (Figueiredo e Machado, 2000). O diagnóstico é alçado aos fenômenos e efeitos da linguagem. Ao neurótico é marcada uma melhor inserção no campo da linguagem, já ao psicótico teríamos fenômenos devastadores nesse encontro, ao ser possuído pela linguagem (Lacan, 1988). Para as psicoses, Lacan (1961/1998) indicará que o mecanismo psíquico presente na psicose seria o da foraclusão. Este mecanismo incidiria na não vinda do significante Nome-do-pai, sua ausência na operação do registro do simbólico. O fracasso da metáfora paterna em sua relação com a falha da operação da castração traria a condição essencial da psicose (Guerra, 2007). Diferente dos significantes recalcados que encontram um lugar no registro do simbólico, os significantes foracluídos retornam através do real, como nos casos das alucinações na psicose (Lacet, 2004). Nessa formalização da psicose, através da foraclusão do Nome-do-pai, é que Lacan solidifica a abordagem diagnóstica em sua obra, aludida ao enlace do sujeito com o Outro.

7 7 No caminho do diagnóstico em Lacan faz-se a incursão através da teorização do nó borromeano. Ao mensurar o brasão dos Borromeus, Lacan (2012) elucida a relação de enlaçamento que o elo inferior faz aos dois superiores, nos atenta a como estão separados. Somente por causa do terceiro, eles se mantêm juntos (p. 70). No nó se articula o objeto (a) em sua estruturação, no espaço central, que assegura a manutenção do enodamento (Feliciotti e Viganò, 2007). O objeto (a) implica o resto de gozo que escapa à significantização, produzido como um excedente, um elemento com o qual o simbólico não consegue referir ao significante e nos adverte a lógica de gozo na constituição do sujeito, visto agora com os nós (Guerra, 2007). A topologia dos nós permite maior flexibilidade à operação diagnóstica e à clínica, posto que explicite o quanto para o sujeito psíquico faz-se necessária uma armação entre R, S e I. O nó torna-se suporte/paradigma para conceber a constituição do sujeito (Pequeno, 2000). Lacan (1985) avança na topologia borromeana e esclarece que o engate desses registros R,S,I armam o sujeito em diversos nós, inicialmente borromeanos; propõe diferentes enodamentos para os registros; com os nós esperava transmitir algo concernente ao que se escreve (p. 177). A topologia do nó expõe essa escrita das condições do gozo, a escrita singular do nó, uma nó-sografia ; uma extração do elemento do gozo não mais pelas vias do significante; um discurso do gozo, com uma escrita que toca um pedaço de real (Lacan, 2005, p.133). Lacan faz associação do nó a partir de Freud quando relaciona o conceito de realidade psíquica como um quarto elo que enodaria os elos R,S e I. Édipo seria a trama corriqueira na constituição desse quarto elo, cujo núcleo é o significante Nomedo-Pai (Pequeno, 2000). A entrada de um quarto elo altera a nosografia e nosologia no campo da

8 8 psicanálise de Lacan. O enlace do quarto elo na topologia dos nós muda a matriz clínica de constituição do sujeito: a psicose torna-se ponto de partida para os fenômenos do psiquismo (Guerra, 2007). O nó a três elos é um ideal que não se verifica para os sujeitos. Neurose e psicose respondem a uma falha de estrutura que é a foraclusão generalizada, um mecanismo mais radical do que a foraclusão do Nome-do-pai (Pequeno, 2000). Então, viu-se a condição de trabalhar a nó-sografia diagnóstica entre o conhecimento paranóico, psicose e neurose. Designa-se ao conhecimento paranóico a escrita do nó de trevo, no qual as três dimensões se reduzem a uma (Julien, 2003); ele homogeneíza o nó borromeano pondo em continuidade R, S e I (Lacan, 2007). O brasão dos Borromeus, enodado a três elos põe-se como a primeira escrita da psicose, na qual Lacan indica a falha de enodamento com a quebra de um dos registros, o desnodulamento das três consistências, i.é., a quebra do nó (Julien, 2003). As diferentes mostrações dos erros e suplências com o nó permitem pensar o diagnóstico e a clínica com a psicose (Guerra, 2007) e, ainda, a comparação do bom caso com o mau caso posto que este último se faz por sua condição de aguentar, não arrebenta, e firma a mostração topológica na neurose: o nó olímpico. (Julien, 2003). A primeira abordagem do nó da psicose é o desnodulamento dos registros. Porém Lacan propõe uma nova configuração: o não enodamento a três, onde a psicose torna-se o diagnóstico de base para o psiquismo (Julien, 2003) que com entrada do quarto elo, repara a cadeia borromeana, quando da não manutenção do nó quanto a dois pontos com erros de enodamento (Lacan, 2007). Na clínica borromeana não existe uma oposição da presença ou ausência da metáfora paterna, levando a uma clínica mais elástica, gradual e não classificatória (Leite, 2001). Têm-se, pois, um afastamento das classes de nomeação herdadas da

9 9 psiquiatria. Logo, conclui-se que há diferenças entre as abordagens diagnósticas da psiquiatria e da psicanálise. Na própria psicanálise, foi possível ver também distintas maneiras de trabalho com o diagnóstico quando referido e vinculado às obras de Freud e Lacan. É na obra do pensador francês, na sua exploração do que Roudinesco chama de planeta Borromeu, que se encontrou, com este trabalho, uma ajuda para avançar pensando a clínica em seu encontro com a singularidade humana. Referências: Camargo, S. G. & Santos, T. C. (2012). O homem dos lobos e a atualidade da incerteza diagnóstica. Tempo Psicanalítico, 44(2), Dunker, C. I. L. & Neto, F. K. (2011a). A crítica psicanalítica do DSM-IV: breve história do casamento psicopatológico entre psicanálise e psiquiatria. Revista Latino-Americana de Psicopatologia Fundamental, V(2), Dunker, C. I. L. & Neto, F. K. (2011b). A psicopatologia no limiar entre a psicanálise e a psiquiatria: estudo comparativo sobre o DSM. Vínculo: revista do NESME, 8(2), Facó, M. L. (2008). Um mosaico da depressão: dos sujeitos singulares aos transtornos universais. São Paulo: Escuta. Feliciotti, P., & Viganò, C. (2007). Pode-se fazer um diagnóstico de pré-psicose?: Ama questão preliminar ao diagnóstico de estrutura. Mental, 5(8), Figueiredo, A. C. & Machado, O. M. R. (2000). O diagnóstico em psicanálise: do fenômeno à estrutura. Ágora: estudos em teoria psicanalítica, 3(2), Foucault, M. (2011). O nascimento da Clínica (8ª ed.). Rio de Janeiro: Forense Universitária. (Texto original publicado em 1963) Freud, S. (1986). Edição Standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud (J. Salomão, Trad.). Rio de Janeiro: Imago. - As neuropsicoses de defesa. In (Vol. III, p ; Texto original publicado em 1894) - A etiologia da histeria. In (Vol. III, p ; Texto original publicado em 1896)

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