UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE CLÍNICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS CORREÇÃO CIRÚRGICA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE CLÍNICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS CORREÇÃO CIRÚRGICA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL Andréia Cristiane Costa Monteiro Sheyse Cunha Vieira da Paixão Goiânia, Abr.2008 i

2 Andréia Cristina Costa Monteiro Sheyse Cunha Vieira da Paixão Aluna do Curso de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais da UCB CORREÇÃO CIRÚRGICA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL Trabalho monográfico de conclusão do curso de clínica e cirurgia de pequenos animais (TCC), apresentado á UCB como requisito parcial para a obtenção do título de licenciado em clínica e cirurgia de pequenos animais, sob a Orientação da Professora Sibele Martins Chaves. Goiânia, Abr.2008 ii

3 Dedico este trabalho aos meus familiares amigos e colegas veterinários, pelo apoio recebido. iii

4 Agradecimentos Aminha família que sempre me deu forças e incentivos para fazer este estudo; aos meus amigos pelo apoio, ao meu namorado Rogério que sempre me incentivaram. Minha orientadora, Sibele Martins Chaves que forneceu orientações seguras, e em especial ao Dr. João Fidelis que me deu todo apoio, toda sua dedicação e todo seu empenho e colaboração para que eu fizesse esse trabalho. iv

5 RESUMO: A ruptura de ligamento cruzado cranial é uma das lesões mais comuns nos membros pélvicos dos cães e a maior causa de afecção articular degenerativa do joelho ( CHEIRICHETTI, 2001). Esta enfermidade está frequentemente associada à claudicação do membro pélvico em cães. A ruptura do ligamento cruzado cranial (LLC) pode ser puramente traumática, ocorrendo num cão jovem e de grande porte e associada à história clínica aguda e a evento puramente traumático. Neste trabalho vamos abordar, não só o conteúdo de como é, onde se localiza a lesão, mas também as técnicas cirúrgicas. Concluímos então que o reparo de sucesso de uma insuficiência do ligamento cruzado cranial, depende do restabelecimento articular. Embora se possa obter esse objetivo por meio das técnicas anteriormente mencionadas, deve-se salientar que não se deve desprezar os outros componentes da soldra ( patela, meniscos e ligamentos colaterais) quando se avaliar a articulação. Palavras-chaves: Ligamento, ruptura, joelho e cão. v

6 ABSTRAT The rupture of cranial ligament is one of the most common lesions in the pelvic members of the dogs and the largest afecção cause to articulate degenerative of the knee (CHEIRICHETTI, 2001). This illness is frequently associated to the claudicação of the pelvic member in Dogs. The rupture of the cranial ligament (LLC) it can be purely traumatic, happening in a young dog and of great load and associated to the sharp clinical history and to event purely traumatic. In this work we will approach, not only the content of as it is, where he/she is located the lesion, but also the surgical techniques. We concluded then that the repair of success of an inadequacy of the cranial ligament, depends on the re-establishment to articulate. Although one can obtain that aim at through the techniques previously mentioned, it should be pointed out that she should not despise the other components of the soldra (patela, meniscuses and collateral ligaments) when if it evaluates the articulation. Key words: Ligament, rupture, knee and dog. vi

7 1 SUMÁRIO RESUMO...iv 1- INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Revisão de Anatomia Patologia Função Sinais Clínicos Diagnóstico Tratamento Reconstrução intra-articular Reconstrução extra-articular Transposição da Cabeça Fibular Enxerto de Tendão Patelar Excedente PROGNÓSTICO CONCLUSÂO REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA...29

8 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL: 1. INTRODUÇÃO: A ruptura de ligamento cruzado cranial é uma das lesões mais comuns nos membros pélvicos dos cães e a maior causa de afecção articular degenerativa do joelho ( CHEIRICHETTI, 2001). Esta enfermidade está frequentemente associada à claudicação do membro pélvico em Cães. A ruptura do ligamento cruzado cranial (LLC) pode ser puramente traumática, ocorrendo num cão jovem e de grande porte e associada à história clínica aguda e a evento puramente traumático. Pequena porcentagem destes cães sofre avulsão na inserção óssea do ligamento, ao invés de lacerar o ligamento em sua substância intrínseca; o local da inserção tibial rompe-se mais frequentemente que o local da inserção femoral. Quase todos os cães com ruptura do ligamento cruzado cranial apresentam-se com curso mais crônico, com história clínica de traumatismo bem definida. O ligamento cruzado cranial (LCCr) atua com outras estruturas mantendo a estabilidade da articulação femorotibiopatelar (FTP) ( A queixa principal pode ser a claudicação aguda, mas a continuação do inquérito do cliente revela frequentemente que a claudicação tem sido episódica e relacionada a episódios de exercício vigoroso ( VASSEUR, 1998). A RLCC hoje em dia é muito comum nas clínicas de pequenos animais, e cães jovens de raças mais ativas podem ser predispostos à ruptura. E a procura por este tipo de tratamento está cada vez intensificando mais. 2

9 O objetivo deste trabalho, é mostrar os tipos de técnicas cirúrgicas e avaliar o efeito da reconstrução da RLCC e o tratamento mais adequado a qual deve ser feito. 3

10 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Revisão de anatomia: O ligamento cruzado cranial ( RCCr), está localizado na articulação fêmortíbio- patelar. Origina-se na superfície do côndilo femoral lateral e segue cranial, medial e distalmente atravessando a fossa intercondilar e inserindo-se na área intercondilar da tíbia ( EVANS & DELAHUNTA, 1994). Este ligamento é responsável por prevenir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, além de limitar a rotação medial do joelho durante a flexão. Dois componentes constituem o LCCr, o craniomedial e o caudolateral. Estes atuam de maneira independente nos movimentos de extensão e flexão, tendo o componente caudolateral maior tensão quando o joelho está em extensão, mas conforme a articulação é flexionada, torna-se relativamente relaxado, enquanto que o crânio-medial mantém-se tencionado. O suprimento sanguíneo para estes componentes é garantido pelos vasos sinovias encontrados na bainha sinovial que os envolvem, tendo a porção central do ligamento um menor suprimento sanguíneo ( PIERMATTEI & FLO, 1999). Esta enfermidade está frequentemente associada à claudicação do membro pélvico em Cães. A ruptura do LCC ocorre em cães de raças de grande porte, mais frequentemente do que em animais de pequeno porte. A ruptura ligamentar traumática aguda ocorre com maior freqüência em cães com menos de quatro anos de idade; cães com a síndrome de claudicação crônica e afecção articular degenerativa comumente estão entre os cinco e sete anos de idade. Há tendências para que cães pequenos (com menos de 15kg) rompam o ligamento com a idade mais avançada ( maiores de 7 anos de idade), comparativamente aos cães de maior porte. Numerosos estudos clínicos relataram á incidência mais elevada de ruptura em fêmeas, comparativamente aos machos. Esta tendência foi confirmada por estudo epidemiológico que constatou que a incidência da ruptura do ligamento cruzado cranial em fêmeas castradas foi de 3,26%, versus 1,74% 4

11 em fêmeas intactas e, 1,52% em machos intactos. (VASSEUR, 1998 & D OLIVEIRA, 1999). A ressitência do LCC do cão deteriora com o envelhecimento, correlacionando-se com a perda da organização dos feixes de fibras e com as alterações metaplásicas dos elementos celulares. Estas alterações são mais pronunciadas e ocorrem mais precocemente em cães de grande porte, o que talvez ajude a explicar a ocorrência de rupturas nestes animais em faixa etárias mais baixas que em cães de raças de menor porte. A deterioração do ligamento fica mais evidenciada no núcleo central do ligamento, e isto está relacionada à carência da irrigação sanguínea. A falta relativa de vasos no núcleo central não apresentou correlação com as tensões de oxigênio ou anormalidades metabólicas nesta região ( VASSEUR, 1998). Fonte: clínica veterinária, n.46, p 32-42, set/out, ( Patologia: 5

12 Ocorre um estiramento inicial do LCC, seguido de ruptura parcial ou total, sem que haja um trauma significativo. No cão a causa secundárias a processos degenerativos articulares e do próprio ligamento é mais comum do que a causa traumática, como ocorre no homem. Estudos recentes sugerem que cães jovens de raças mais ativas podem ser dispostos à ruptura ( O envelhecimento associado à artrose também colaboram com o fato que cães com RLCC unilateral sofrerão RLCC contralateral. Alteraçãoes na conformação músculoesquelética como deformidades valgus e varus do joelho, instabilidade da patela, estenose do sulco intercondilar, ângulo do platô tibial, doenças auto-imunes, predisposição racial e obesidade têm sido atribuídas para a ocorrência da RLCC na espécie canina ( Estas alterações degenerativas são processos do envelhecimento, de ocorrência natural, que ocorrem em todos os cães; assim, outros fatores devem estar envolvidos, como causadores da ruptura de ligamentos. A ruptura pode ser puramente traumática em cães jovens, com ligamentos aparentemente normais. Nestes casos, o condicionamento físico deficiente pode contribuir para ruptura ligamentar, visto que músculos fortes e adequadamente condicionados ao nível do joelho são importantes, na proteção das estruturas intra- articulares contra as pressões excessivas. Muitos cães de grande porte não são submetidos a exercícios regulares de condicionamento, mas ao invés, seus donos permitem episódios intermitentes de exuberância atividade física ( VASSEUR, 1998). A conformação anormal do membro está implicada como causa de afecção articular degenerativa ( artrose postural) e de tensões excessivas na substância do ligamento; assim, ocorre deterioração crônica e, eventualmente, ruptura. A conformação tibial anormal está associada á ruptura do LCC em cães. A rotação interna da tíbia, ou a hiperextensão do joelho, causa teoricamente excesso de carga sobre o LCC. Cães com ruptura do LCC frequentemente apresentam-se com execesso de peso. A obesidade provoca aumento na carga sobre o ligamento que pode estar comprometido, e 6

13 provavelmente é fator contributivo em muitos cães afetados ( VASSEUR, 1998 & OLIVEIRA, 1999). A RLLCr é um problema importante em pequenos animais, e sua etiopatogênese é complexa. As seguintes síndromes podem ser observadas: (1) ruptura do ligamento cruzado, associada ao traumatismo, em geral lesão por hiperextensão; (2) ruptura do ligamento em animal de idade avançada; (3) ruptura do ligamento associada a outra afecção articular ( artrite séptica, artrite de base imune ou osteoartrite); (4) deformidade da porção proximal da tíbia, caracterizada por arqueamento cranial da porção proximal da tíbia, com angulação caudal da superfície articular tibial; (5) instabilidade valgóide do joelho, em seguida ao desuso do membro pélvico e (6) ruptura gradual do RLLCr e sua possível associação com miocardiopatias (ETTINGER, 1997). BIOMECÂNICA Apesar das articulações dos joelhos dos cães e dos humanos serem similares, as forças aplicadas nas superfícies dessas articulações ao suportar o peso corporal são muito diferentes. Isto deve-se às diferenças de configuração anatómica. Como um carro numa superfície plana não tem tendência para deslizar, nos humanos, as articulações das ancas, joelhos e tornozelos são paralelas entre si e perpendiculares à superfície de sustentação do peso, o pé. Assim nós podemos manter-nos de pé facilmente sem fazermos muito Fig.1 Fig.2 7

14 esforço nas articulações. Os cães, no entanto, apoiam-se nos seus dedos, com os tornozelos inclinados e os joelhos dobrados para a frente (Fig.1) A porção superior da tíbia canina (meseta tibial ou Plateau tibial) é inclinada. Ao suportar o peso corporal cria-se uma força compressiva do fémur sobre o declive da meseta tibial obrigando a tíbia a deslocar-se cranialmente (Fig.2). Fig.3 Esta força é denominada deslocamento craneal da tíbia. Este deslocamento é apenas limitado pelo ligamento cruzado anterior. Tal como um carro numa superfície inclinada tem a tendência a descer o declive, o ligamento funciona como um cabo preso ao carro, evitando que desça (Fig.3). Em cada passo que o cão dá é sempre o ligamento que está sujeito a esforço. Ao longo do tempo, cães com uma grande inclinação da meseta tibial sujeitam o ligamento cruzado anterior a um enorme esforço. Assim, quando o deslocamento craneal da tíbia é exagerado significa que existe ruptura de ligamento cruzado anterior (Fig.4). 8

15 Fig.4 Rupturas do LCA apresentam-se clinicamente em várias formas. Existem acidentes particulares que causam ruptura completa aguda, associada a dôr severa e claudicação sem apoio do membro. Outras rupturas ocorrem em pequenos incrementos ao longo do tempo sendo denominadas como rupturas parciais do LCA. Este tipo de rupturas caracterizam-se por uma dôr ligeira e uma claudicação moderada associada a perda da capacidade atlética. Quando rupturas parciais evoluem para rupturas completas, esta transição é geralmente gradual. Outras duas estruturas importantes nos joelhos são os meniscos lateral e medial (almofadas cartilagíneas). Estas estruturas estão também sujeitas a lesão quando o joelho se encontra instável devido a ruptura do ligamento cruzado. A técnica TPLO é a mais indicada para pacientes activos de médio e grande porte pois proporciona uma estabilidade notável sobre esforços extremos repetidos. As técnicas cirúrgicas tradicionais para este tipo de pacientes requeriam longos períodos de repouso completo de modo a permitir a cicatrização do ligamento cruzado anterior de substituição sintético ou natural. Este tipo de técnicas são falíveis pois a restrição completa do exercício neste tipo de pacientes por longos períodos é quase impossível. Qualquer tipo de actividade pode levar à ruptura do ligamento artificial e/ou colaterais, a uma flexão incompleta do joelho e a fraca capacidade atlética. FONTE: Dr. Mário Santos, 2003, hospital veterinário do Porto. 9

16 Anticorpos anticolágenos e complexos imunes foram detectados no líquido sinovial e soro de cães com ruptura do LCC; mecanismo imunes podem ter papel neste distúrbio. A colagenase está elevada em cães com ruptura naturalmente ocorrente. A colagenase degrada pos ligamentos e tendões, e pode ser produzidas por células cartilaginosas em resposta a mediadores químicos liberados pelos macrófagos, Por ocasião do diagnóstico, a maioria dos cães com ruptura apresentam artropatia não inflmatória, com leucometrias globais no líquido sinovial inferiores a 5000/mm³ em 92% dos cães ( VASEUR, 1998). As características do líquido sinovial de ambas articulações fêmoro-tíbio-patelares de animais portadores de ruptura do ligamento cruzado cranial unilateral foram estudados em seis cães adultos. Os parâmetros macroscópicos observados foram cor, volume, viscosidade, turbidez, coagulação e teste de mucina. Os parâmetros microscópicos foram a contagem global e diferencial de células. Em dois animais, a viscosidade manteve-se normal e no restante apresentou-se diminuída. O resultado do teste de mucina foi normal em todos animais e não ocorreu coagulação do fluido quando em contato com o ar. A contagem diferencial de células manteve-se dentro dos padrões normais, citados na literatura. Portanto, nos casos de ruptura do ligamento cruzado cranial, o líquido sinovial a articulação do joelho pode permanecer dentro dos padrões normais que o caracterizam, quanto aos aspectos macroscópicos. A composição celular global e relativa do líquido sinovial da articulação afetada apresenta respectivamente contagem superior e diferente a da articulação normal, embora dentro dos padrões fisiológicos citados na literatura ( BORGES, 2003). As lacerações parciais do LCC vem sendo diagnosticadas com crescente freqüência. As lacerações parciais em cães progridem consistentemente para a ruptura completa do ligamento, comumente dentro d e1 ano após o surgimento da claudicação. As lacerações também estão associadas à inflamação maior das articulações, medida leucometrias globais no líquido sinovial ( VASSEUR, 1998). 10

17 Em virtude de sua posição na articulação e por ser o principal limitador da instabilidade cranial, rotação interna e hiperextensão da soldra, o ligamento cruzado cranial é lesado com maior freqüência ( FRASER, 1991). Cães com ruptura ligamentar aguda traumática mostram-se gravemente claudicantes e ocasionalmente não sustentam o peso sobre o membro afetado. A claudicação acaba desaparecendo gradualmente, e por volta de três a cinco semanas após a lesão, o cão apresenta-se com claudicação leve a moderada. A atrofia muscular não é dramática, mas desenvolve com o passar do tempo. Em geral a articulação não se mostra sensível à manipulação de rotina; frequentemente a promoção do sinal da gaveta cranial causa dor. A chave para o diagnóstico das rupturas traumáticas consiste em verificar o surgimento realmente agudo da claudicação, comumente com história clínica definida de lesão, e (se a articulação é examinada dentro de poucas semanas após a lesão) a presença de mínima ou nenhuma afecção articular degenerativa no joelho afetado. Cães com afecção do ligamento cruzado crônica apresentam história clínica mais insidiosa de claudicação, frequentemente intermitente e exacerbada pela atividade física. A articulação afetada encontra-se espessada, especialmente no lado medial, e apresenta evidência radiográfica da afecção articular degenerativa ( VASSEUR, 1998, ET AL.) Após a observação do cão em repouso, fazer com quem o cliente ponha seu animal para caminhar e trotar, isto permitirá que sejam observadas a conformação e locomoção do paciente. A conformação com os membros pélvicos tortos, rotação interna da tíbia, ou joelhos retos aumenta a suspeita de moléstia do cruzado. As melhores ferramentas para o diagnóstico da ruptura do LCC são suas mãos. A forma e dimensões da porção medial da articulação do joelho são particularmente importantes. Cães com ruptura crônica do LCC apresentam espessamento da cápsula articular medial que é prontamente detectado pela palpação. O derrame articular é avaliado mediante a cuidadosa palpação do espaço articular em cada lado do tendão patelar, sendo comparada com o lado oposto. Numa articulação normal, as bordas do tendão patelar são aguçadas e distintas; quando está presente um derrame articular a cápsula salienta-se para cada um dos lados do tendão ( VASSUER, 1998). Os movimentos de gaveta 11

18 cranial podem ser detectados pelo teste da gaveta cranial, ou pelo teste de compressão tibial. O teste de gaveta cranial pode ser realizado com o cão em estação ou decúbito lateral.é fundamental que os dedos do examinador sejam posicionados em pontos de referência ósseos distintos, para a realização deste teste. No caso da laceração completa do LCC, o movimento de gaveta cranial anormal é observado tanto na posição estendida quanto em flexão. Frequentemente, a faixa crânio medial do ligamento encontra-se lacerada, deixando intacta a parte caudo lateral. A parte caudo lateral fica retesada em extensão, e portanto é impedido o deslocamento tibial cranial. O movimento de gaveta cranial anormal fica evidente em flexão, porque a parte caudo lateral encontra-se relaxado. Ocorre ruptura isolada da parte caudo lateral, que pode confundir o diagnóstico porque a parte craniomedial intacta impede a detecção do movimento de gaveta. Estes últimos casos são típicos de lacerações parciais, em que as alterações articulares degenerativas, embora presentes, são frequentemente brandas e o menisco medial comumente está normal. Nestes cães, a claudicação pode ser crônica, com história clínica de claudicação moderada a grave por mais de um ano, e com atrofia muscular associada (PIERMATTEI & FLO, 1999, ET AL.) FONTE: VASSEUR (1998) Figura 5: Exame do movimento de gaveta cranial O teste de compressão tibial também pode ser levado a cabo com o cão em posição de estação ou em decúbito lateral, com o membro afetado voltado para cima. A 12

19 articulação do joelho é mantida em ligeira flexão, e o tarso é flexionado e estendido com uma das mãos, enquanto que a outra mão apalpa a tuberosidade tibial, em busca de possível subluxação cranial. O teste da gaveta cranial é mais confiável ( ETTINGER, 1997). Em cães com lacerações parciais do LCC, pode ser difícil produzir o movimento da gaveta cranial, e radiografias de alta qualidade são importantes para a demonstração do derrame articular e sinais precoce de afecção articular degenerativa ( VASSEUR, 1998). FONTE: VASSEUR (1998). Figura 6: Teste de compressão tibial As radiografias de soldra pré- operatórias são úteis para registrar a extensão da artropatia ( DUELAND, 1998). As radiografias feitas com compressão tibial, isto é, com o joelho flexionado em um ângulo de 90 associado a um estresse manual feito sobre o metatarso, representa um excelente método diagnóstico para ruptura do LCCr. Com a utilização desta técnica 13

20 é possível verificar a porção cranial da tíbia deslocada cranialmente em relação a porção distal do fêmur ( PIERMATTEI & GREELEY, 1986). A imagem por ressonância magnética (IRM) é a modalidade diagnóstica por imagem de escolha para distúrbios do joelho do homem, e tem correlação de 95% com a artroscopia na avaliação da ruptura do ligamento cruzado. A IRM é uma alternativa para evitar a artroscopia ou outros procedimentos diagnósticos invasivos. O LCCr não é visualizado em uma única imagem, devido o seu ângulo oblíquo, fazendo-se necessário a utilização de imagens sequenciais feitas no plano sagital. Esta prática diagnóstica não é utilizada de maneira rotineira em cães ( PIERMATTEI & GRELLEY, 1986). Ambas as articulações do joelho são radiografadas para comparação. A afecção articular degenerativa no joelho contra lateral pode ter valor prognóstico; este achado é sugestivo de maior probabilidade de ruptura do LCC, em comparação com cães com articulação contra laterais normais ( VASSEUR, 1998). A lesão ao menisco medial está frequentemente associada à ruptura do LCC. Cães com lacerações parciais apresentam baixa freqüência de lesão meniscal, atingindo 20% dos cães. Com a cronicidade a freqüência das lesões meniscais aumenta, e pode chegar ate 80% em cães com lacerações completas. A perda do LCC resulta na subluxação cranial da tíbia, que ocorre repetidamente com o movimento articular. O menisco medial está firmemente ligado ao platô tibial por ligamentos meniscais enquanto que o menisco lateral relativamente móvel. Quando a tíbia subluxa cranialmente, a parte caudal do menisco fica encunhada entre o côndilo femoral medial e o platô tibial, causando o surgimento de forças compressivas e de cisalhamanto excessivas no menisco. A lesão mais comum resultante desta articulação defeituosa é a laceração longitudinal na substância do corpo caudal. A remoção do menisco medial provoca estado inflamatório no interior da cavidade articular e aumento nas alterações degenerativas no osso e na cartilagem. A regeneração meniscal ocorre após meniscectomia completa em seres humanos e cães. A estrutura regenerada oferece alguma proteção à superfície articular revestida. A regeneração não é uniforme e nem evita seqüelas degenerativas. O uso de aloenxertos meniscais e de próteses de base 14

21 colágena para a substituição de menisco, deu resultados encorajadores ( VASSEUR,1998). As decisões a cerca da natureza da terapia em cães com ruptura do LCC são influenciadas pela idade, porte e peso do animal, seu uso pretendido, problemas ortopédicos ou clínicos comcomitantes, considerações econômicas, e a antecipada cooperação do dono do animal. Cães de pequeno porte frequentemente se saem bem sem intervenção cirúrgica. Pequenos cães que ainda estão claudicando durante seis semanas após o diagnóstico e que não exibem melhora, frequentemente apresentam lacerações dos meniscos e são operados. A terapia conservadora consiste, basicamente, numa restrição da atividade a breves caminhadas sobre coleiras e correia, e no uso de analgésicos, conforme a necessidade. Um programa mais organizado de fisioterapia, consistindo de exercícios de amplitude de movimentos e natação, mostrou-se útil nos poucos casos assim tratados; infelizmente, o envolvimento tão ativo na reabilitação do animal é impossível para muitos clientes. Cães de grande porte são nitidamente beneficiados pela terapia cirúrgica ( VASSEUR, 1998). A injeção intra articular de hialuronato de sódio reduziu significamente a lesão da cartilagem articular em cães, após a secção do LCC. 15

22 2.3. Função: O ligamento cruzado cranial (LCC) tem a função de impedir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e a hiperextensão da articulação, assim como limitar a rotação interna da tíbia. Forças excessivas em qualquer um desses movimentos podem resultar na ruptura do LCC, principalmente se este estiver enfraquecido em decorrência de processo degenerativo crônico. A perda funcional dessa estrutura leva à instabilidade articular, sendo a principal causa de alterações degenerativas na articulação femorotibiopatelar ( clínica veterinária, n.46, p 32-42, set/out,

23 2.4. Sinais Clínicos: Atrofia muscular, dor, claudicação, derrame ou espessamento medial da cápsula, assimetria dos membros pélvicos, deslocamento cranial da tíbia, rotação interna da tíbia aumentada, crepitação, manqueira, alteração na marcha, intolerância ao exercício, diminuição de apetite e falta de apoio no membro. 17

24 2.5. Diagnóstico: O diagnóstico da ruptura do ligamento é feito pelo exame físico através do movimento cranial de gaveta e baseia-se principalmente nos achados clínicos de claudicação e nos achados do exame físico, sendo importante à realização dos testes do deslocamento crânio-caudal da tíbia e da compressão tibial. Além disso, outros métodos de diagnóstico podem ser utilizados, como a avaliação radiográfica, a ressonância magnética, a ultra-sonografia, a análise do líquido sinovial e a artroscopia (VASSEUR, 1998, As alterações radiográficas podem variar com o tempo de evolução e o tipo de lesão. A ultra-sonografia articular é um método ainda pouco utilizado. A anamnese geralmente revela um início agudo da claudicação de membro posterior particularmente durante um exercício). A claudicação pode se resolver parcial ou completamente, e depois recidivar com o exercício ( DUELAND. 1998). O diagnóstico de ruptura do LCCr por artroscopia tem sido descrito na literatura. Embora tecnicamente exigente, a artroscopia é usada para a visualização direta das estruturas intra-articulares com a mínima invasão. Devido á limitasa habilidade técnica associada ai uso da IMR e a pouca disponibilidade de equipamentos artroscópicos em medicina veterinária, a artrotomia pode ser requerida para confirmar o diagnóstico nas rupturas parciais ou crônicas do LCCr, nas quais o joelho apresentava estabilidade elástica própria ao exame ortopédico, porém lhe faltava estabilidade dinâmica na posição articular, pois as forças mudam durante a marcha. Por tanto, cria-se um dilema diagnóstico, e a artrotomia pode ser o único meio prático ao alcance do veterinário para chegar ao diagnóstico definitivo (D OLIVEIRA, 1999). 18

25 2.6. Tratamento: São descritas várias formas de tratamento, porém os cirúrgicos apresentam os melhores resultados. Existem controvérsias entre os cirurgiões veterinários, a respeito de qual técnica cirúrgica oferece o melhor resultado funcional para RLCC no cão. No entanto, em alguns casos crônicos de ruptura do ligamento cruzado cranial, pode ocorrer um prognóstico desfavorável após um reparo cirúrgico devido a se encontrarem presentes alterações articulares degenerativas severas. Nestes pacientes, o tratamento conservativo com drogas antiinflamatórias e os aliviadores de dor somática podem proporcionar cuidados paliativos adequados. Além do mais, as artropatias intercorrentes (tais como artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistêmico) podem tornar insuficiente o reparo do ligamento (BOJRAB, 1996). As técnicas são divididas em intra ou extra-capsulares, e ainda existe recentemente a osteotomia corretiva. Os resultados são satisfatório desde que diagnosticada cedo, pois o grau de artrose influi diretamente no pós-operatório, em alguns casos mais graves será necessária a avaliação ou até mesmo cirurgia dos meniscos. O pós-operatório envolve repouso e fisioterapia. A maioria dos animais retorna a atividade física normal ( Numerosos procedimentos cirúrgicos foram planejados visando à restauração de estabilidade e minimização da afecção articular degenerativa secundária. Embora a função do membro possa ser melhorada na maioria dos cães mediante o uso de várias técnicas, nenhum dos procedimentos testados se revelou claramente superior aos demais. São utilizados três métodos cirúrgicos na restauração da estabilidade numa articulação apresentando ruptura do LCC: O ligamento pode ser primariamente separado, por meio de técnicas de sutura para as lacerações da substância intermediária, ou a fixação das lesões por avuslão óssea por meio da aplicação de faixas de tensão. O ligamento pode ser substituído ou reconstituído, mediante o uso de materiais diversos, e estas técnicas são classificadas como métodos intra-articulares ou intracapsulares. 19

26 A articulação pode ser estabilizada pela transposição de estruturas periarticulares ou a aplicação de materiais de sutura externamente à articulação. Estes últimos métodos são classificados como extra-articulares ou extra-capsulares (VASSEUR, 1998). O reparo primário das lacerações do LCC em sua substância intermediária não é exeqüível em cães. É limitada a capacidade do ligamento em cicatrizar diretamente com tecido cicatricial; os cotos do ligamento invariavelmente atrofiam, e este processo é acompanhado pela degradação do colágeno. Cães com lesões agudas por avulsão do local de insersão do LCC podem ser tratados efetivamente por reparo com faixa de tensão ou pela fixação por parafuso, do segmento que sofreu avulsão, desde que o fragmento ósseo seja suficientemente grande para sustentar o implante (VASSEUR, 1998) Reconstrução intra-articular: O ligamento pode ser reconstruído usandose tecidos biológicos (auto-enxerto, aloenxerto, xenoenxerto), material sintético, ou a combinação de tecidos biológicos e material sintético (enxertos compostos). Os materiais mais freqüentemente utilizados para a reconstrução são aloenxertos consistindo de tendão patelar, fáscia lata, ou combinações destes dois materiais. Os tecidos autógenos são utilizados devido à conveniência de coleta do enxerto diretamente do paciente, e em decorrência da ausência da reposta imune. A principal desvantagem é a rigidez e a resistência inferiores, em comparação com o LCC. Os tecidos para aloenxertos oferecem vantagens, visto que quantidades maiores podem ser coletadas de animais doadores (de modo que o enxerto pode ficar mais forte), e visto que o aloenxerto dispensa o sacrifício dos tecidos do hospedeiro. A resposta imune ao tecido tendíneo e ligamentar alogênico é minimizada pelo congelamento profundo; assim, a resposta imune pode ter papel na resposta aos aloenxertos. Os materiais sintéticos oferecem a conveniência da disponibilidade em condições simples de armazenamento, ausência da morbidade associada à coleta de enxerto, e a capacidade de planejar a prótese sob medida, com propriedades mecânicas apropriadas. Alguns materiais sintéticos são elaborados para que sejam permanentes como o Gore-Tex e algumas próteses de Dracon, ou para que funcionem como suportes, permitindo que ocorra o 20

27 intracrescimento dos tecidos e que ocorra eventual substituição pelo tecido do hospedeiro. A fibra de carbono é exemplo deste último tipo de prótese (VASSEUR. 1998) Reconstrução extra-articular: Em geral, os procedimentos extra-articulares são mais facilmente realizáveis, e, portanto mais rápidos que os procedimentos intraarticulares. A estabilização articular final, após a maioria dos reparos extra-articulares, se deve à acentuação da fibrose periarticular. O retesamento do retináculo lateral (imbricação) foi descrito originalmente por Childers, que aplicou suturas de Lembert nas fáscia lateral sobre a articulação do joelho. MCCURTIN et al e PEARSON et al modificaram a técnica, mediante a reposição e aumento do número de suturas de Lembert, e pelo acréscimo da imbricação medial, para que houvesse sustentação adicional. DeAngelis e Lau melhoraram ainda mais a técnica, ao proporcionar firme fixação às suturas proximamente ao denso tecido conjuntivo em torno da fabela lateral e distalmente ao tendão patelas. Com a técnica desses dois últimos autores, há necessidade de apenas um ou dois pontos, para que seja proporcionada a devida estabilização. Outra modificação da abordagem com imbricação lateral foi descrita por Gambardella e colaboradores, que incluíram três suturas firmemente fixadas a porção distal do tendão patelar, uma deste a fabela lateral e duas deste o ligamento colateral. Um dos procedimentos mais freqüentemente utilizados lança mão de suturas de imbricação lateral e medial. O procedimento sofreu modificação, e é denominado técnica de três em um (VASSEUR, 1998) Transposição da Cabeça Fibular: Esta técnica usa o ligamento colateral lateral, para resistir à translação cranial e à rotação interna da tíbia. A utilização de tecido autógeno com fixação estável em ambas as extremidades é nítida vantagem, em comparação com os métodos de imbricação que lançam mão de materiais de sutura. Além disso, sendo tecido conjuntivo vascularizado, o ligamento colateral lateral pode hipertrofiar em resposta às tensões presumivelmente aumentadas, impostas pela sua posição alterada. Um estudo in vitro, que utilizou articulações de cadáveres, demonstrou 21

28 que a transposição da cabeça fibular proporcionava maior rigidez, menos afrouxamento, e menos deterioração por teste. Foram publicados resultados clínicos bons a excelentes em mais de 90% dos cães cujas articulações do joelho foram estabilizadas com esta técnica (VASSEUR, 1998). Um outro procedimento extra-articular para o tratamento da ruptura do ligamento cruzado cranial é a transposição da cabeça fibular. Esse procedimento é uma modificação do procedimento utilizado nos humanos em que se transpõe cranialmente a cabeça fibular junto com a inserção do ligamento colateral lateral e fixa-se a mesma na tíbia proximal. Essa manobra permite que o ligamento colateral lateral aja como um freio de arreio contra a rotação interna e a translação cranial (movimento de gaveta) da tíbia (BOJRAB, 1996). A transposição da cabeça fibular é essencialmente uma modificação da técnica de sobreposição retinacular lateral de DeAngelis e Lau. Na técnica de sobreposição, passa-se uma sutura não absorvível desde o fêmur (fabela lateral), através da articulação, até a tíbia (na face lateral do joelho), criando em efeito um novo ligamento colateral lateral, ou mais corretamente, um ligamento colateral adicional em uma posição mais cranial. Nessa posição, o novo ligamento pode limitar melhor a tendência para a rotação interna da tíbia no fêmur e o deslocamento cranial da tíbia no fêmur. Da mesma forma, na técnica de transposição da cabeça fibular, o reposicionamento cranial da inserção do ligamento colateral lateral permite que o ligamento aja efetivamente como um freio contra a rotação interna e a translação tibial cranial (movimento de gaveta) (BOJRAB, 1996). Técnica Cirúrgica: Após a artrotomia de rotina e a exploração articular, separase o retináculo lateral da cápsula articular subjacente e rebate-se caudalmente o mesmo para revelar o ligamento da musculatura tibial cranial com a tíbia e a fíbula. É imperativo se identificar o nervo fibular em sua localização, pois ele corre sob o músculo longo flexor do polegar. Palpa-se a cabeça fibular e o ligamento colateral lateral através da fáscia profunda. Faz-se uma pequena incisão no tecido fascial sobrejacente à separação entre separação entre os músculos fibular longo e tibial cranial, e separam-se as cintas musculares por meio de uma dissecação simples para expor o 22

29 sulco muscular a tíbia. Eleva-se então subperiostealmente o músculo tibial cranial a partir da tíbia, e incisa-se o precisamente o músculo fibular longo em seu ligamento com a tíbia, deixando intacto o seu ligamento muscular com a fíbula. Palpa-se novamente a cabeça fibular e o ligamento colateral lateral preso, e faz-se uma incisão por cima da tíbia através do tecido periarticular cranial ao ligamento colateral lateral. Após de identificar a sindesmose entre a fíbula e a tíbia, incisa-se os ligamentos fibulares cranial e caudal com uma lâmina de bisturi número 11 ou número 15; essa incisão deve seguir aproximadamente o contorno da tíbia lateral e caudalmente (pode-se utilizar uma rugina no caso de cães grandes). Com a fíbula completamente solta da tíbia, rebate-se de forma breve caudalmente a cabeça fibular e prepara-se a área na tíbia que receberá a cabeça fibular, raspando-se a superfície cortical com uma cureta ou um desgastador afiados (BOJRAB, 1996). Perfuram-se então dois orifícios na crista tibial, cranialmente à nova posição proposta para a cabeça fibular e sob a musculatura tibial craniolateral. Passa-se uma alça de fio de aço inoxidável de calibre 18 ou 22 (dependendo do tamanho do animal) por através dos orifícios com ambas as extremidades saindo lateralmente a partir de debaixo da musculatura cranial. Direciona-se então um pino de Steinmann (0,11 a 1,56 cm, dependendo do tamanho do cão) através da metade caudal da cabeça fibular. Com a soldra em uma posição funcional e mantida em rotação externa, transpõe-se cranialmente a fíbula, e fixa-se a mesma à tíbia, avançando-se o pino em forma de figura de oito e aperta-se o mesmo. Após sobrepor o retináculo lateral como um procedimento auxiliar para a transposição da cabeça fibular, fecha-se rotineiramente o ferimento (BOJRAB, 1996). A transposição da cabeça fibular é vantajosa, visto que o próprio enxerto (ligamento colateral lateral) e sua fixação fica consideravelmente mais estável do que as técnicas de suturas e muitas das fixações intra-articulares do enxerto. Independentemente do metido de estabilização, os cães terão seus exercícios limitados a breves caminhadas sob coleira e correia, por pelo menos 6 semanas após a cirurgia. Níveis gradualmente crescentes de atividade serão permitidos até 12 semanas após a cirurgia, quando então será incrementada atividade integral para os cães de companhia. Animais de alto 23

30 desempenho antes que voltem ao treinamento integral e as competições. A natação é o melhor exercício para o fortalecimento dos músculos e restabelecimento dos movimentos articulares (VASSEUR. 1998). Cirurgiões veterinários experientes relatam poucas complicações pós-operatórias. Infecções ocorrem em 1 a 2% dos casos, e ocasionalmente lesão ou excesso na carga dos exercícios provocam ruptura do reparo dentro da primeira ou segunda semana. Se o cão se saiu bem no pós-operatório, mas vem a apresentar novamente claudicação meses ou anos mais tarde, quase sempre a causa estará numa lesão envolvendo o menisco medial. Em geral, a remoção do menisco lesionado é bem sucedida em termos da resolução da claudicação; não há necessidade de nova estabilização da articulação (VASSEUR, 1998). O reparo do ligamento cruzado cranial baseia-se principalmente no restabelecimento da estabilidade articular (BOJRAB, 1996). Cuidados Pós-operatórios: Imobiliza-se a articulação em uma atadura acolchoada por 2 semanas. Nos cães grandes, pode-se acrescentar uma tala de gesso de Paris lateral para ajudar na sustentação. Os estudos de acompanhamento em longo prazo demonstram que a transposição da cabeça fibular é efetiva em proporcionar uma estabilidade articular nas raças caninas tanto grandes quanto pequenas (BOJRAB, 1996). Segundo PIERMATTEI & FLO (1999), a escolha da técnica cirúrgica estra-articular são consideradas vantajosas quando se trata de animais de pequeno e médio porte e necessárias quando há lesão ligamentar crônica, pois as alterações exixtentes dentro da articulação criam um ambiente adverso para a utilização de uma técnica intra-articular. Tais fatores foram levados em consideração já que a técnica foi adequada, sendo que o animal veio apoiar o membro acometido aos 10 dias do pós-operatório Enxerto de Tendão Patelar Excedente : Enquanto os reparos extraarticulares estabilizam a articulação por apertarem ou alterarem a posição das estruturas 24

31 extra-articulares, os reparos intra-articulares substituem anatomicamente o ligamento cruzado cranial com algum tipo de enxerto. O procedimento do excedente é um reparo intra-articular que utiliza um enxerto de tendão patelar para substituir o ligamento cruzado cranial. Esse procedimento foi projetado para o uso em cães que pesem mais de 15 kg. O enxerto de tendão patelar excedente proporciona uma substituição funcional para o ligamento cruzado cranial e, portanto, limita qualquer movimento articular normal (BOJRAB, 1996). Técnica Cirúrgica: coloca-se o animal em decúbito lateral, e prepara-se o membro afetado para um procedimento cirúrgico asséptico. Faz-se uma incisão parapatelar lateral, estendendo-se do meio do eixo do fêmur até a tíbia proximal. Dissecam-se os tecidos subcutâneos e fascial, e define-se claramente o ligamento patelar. Incisa-se o ligamento patelar longitudinalmente entre a junção dos terços médio e medial de sua largura, estende-se a incisão sobre a patela e no interior do tendão patelar, onde se direciona a mesma em uma direção lateral proximal para incorporar a fáscia lata. Deve-se fazer a incisão proximal à patela 1 a 1,5 vez a distância da patela à tuberosidade tibial; essa incisão assegura uma extensão adequada de enxerto em cães de todos os tamanhos (BOJRAB, 1996). Coloca-se um osteótomo no sulco patelar criado pela lâmina do bisturi e remove-se uma cunha óssea craniolateral com o terço medial do tendão patelar e o ligamento presos. Deve-se ter um cuidado extremo durante a osteotomia para preservar toda a superfície articular patelar. Disseca-se então o terço medial do ligamento patelar no nível da tuberosidade tibial. Torna-se necessária uma incisão através da almofada de gordura infrapatelar para mobilizar o enxerto, mas não se deve retirar a mesma almofada de suas junções ligamentosas, pois ela proporciona boa parte do suprimento sangüíneo para o ligamento patelar. Para soltar a porção fascial proximal do enxerto, faz-se uma incisão inicial na cápsula articular na borda medial do ligamento patelar. Cria-se conseqüentemente um enxerto autógeno que consiste de fáscia, tendão patelar, cunha óssea patelar e ligamento patelar com uma junção distal à tuberosidade tibial (BOJRAB, 1996). 25

32 Removem-se então os restos do ligamento cruzado cranial rompido através da artrotomia medial e inspeciona-se a articulação quanto a patologias adicionais. Rebatese lateralmente a patela, a cápsula articular e os tecidos moles para expor o côndilo femoral lateral e a fabela. Localiza-se a fabela lateral por meio de palpação, e faz-se uma pequena incisão vertical no ligamento femorofabelar. Com a articulação em flexão extrema, insere-se uma pinça hemostática curva no interior da incisão e passa-se a mesma sobre o topo do côndilo femoral lateral e no interior da chanfradura intercondilar, deve-se ter cuidado em se preservar as estruturas articulares caudais mantendo-se próximo ao osso. Manipula-se suavemente as extremidades das pinças hemostáticas até que se possa observá-las no interior da articulação. Após se colocar uma sutura na extremidade livre do enxerto, prende-se a sutura com a pinça hemostática. Puxa-se o enxerto suavemente através da articulação e por cima do topo do côndilo lateral por meio de uma tração suave na pinça hemostática. A flexão e a extensão da articulação durante essa manobra facilitam a passagem do enxerto (BOJRAB, 1996). Após se puxar o enxerto através da articulação, mantém-se o mesmo sob tração suave e testa-se a articulação quanto à estabilidade craniocaudal. Uma vez eliminado o movimento de gaveta cranial, prende-se o enxerto ao côndilo femoral lateral. Com a manutenção de uma tração e da perna em uma posição funcional (aproximadamente 35 a 40 graus de flexão), sutura-se o enxerto aos tecidos do côndilo femoral lateral com suturas interrompidas simples de material de sutura não absorvível. Alternativamente, podem se utilizar uma arruela com pontas para prender o tecido no côndilo femoral lateral. Fecha-se então a incisão no ligamento femorofabelar com suturas interrompidas simples (BOJRAB, 1996). Fecha-se a artrotomia de forma rotineira. Durante o fechamento da artrotomia medial, deve-se ter cuidado em evitar uma tensão excessiva na patela e no ligamento patelar, o que pode predispor a articulação a uma luxação medial de patela. Se a tensão for um problema, deve-se colocar suturas de aproximação frouxas e devem-se utilizar os tecidos moles subcutâneos para recobrir o defeito da artrotomia (BOJRAB, 1996). 26

33 Cuidados Pós-operatórios: Após a operação, coloca-se o membro em um curativo de Robert-Jones modificado por 2 semanas e restringe-se a atividade do animal por um total de 4 semanas. Nos cães maiores (mais de 30 kg), acrescenta-se uma tala lateral pelas primeiras 2 semanas pós-operatórias, e restringe-se a atividade por um total de 4 a 6 semanas. Modificações: O destino biológico do enxerto de tendão patelar dentro da articulação foi investigado em um estudo experimental. Os resultados deste estudo demonstraram que se o suprimento sangüíneo do enxerto for destruído no momento da cirurgia, necessita-se de aproximadamente 20 semanas para o enxerto se revascularizar completamente. Durante esse período, o enxerto sofre uma necrose isquêmica, e a sua força pode se encontrar em risco. Em um esforço de minimização desse processo de revascularização, foi proposta uma técnica do excedente que mantém e preserva cuidadosamente o suprimento vascular medial do enxerto de tendão patelar. No entanto, um estudo que avalia a força dos enxertos de tendão patelar vascularizado e nãovascularizado com o tempo falhou em demonstrar quaisquer diferenças significativas em quaisquer de seus parâmetros biomecânicos. Não há nenhuma vantagem inerente de preservação do suprimento de sangue para o enxerto no momento da cirurgia (BOJRAB, 1996). O posicionamento das estruturas é o fator mais importante nas reconstruções intraarticulares do ligamento cruzado cranial, uma avaliação das técnicas excedentes por Denny e Barr sugere que é a colocação e não o tipo de enxerto propriamente dito que é responsável pelo sucesso dessa técnica de reparo. 27

34 3.0. PROGNÓSTICO O prognóstico é favorável, desde que escolhe o procedimento correto, ou seja, o tratamento é cirúrgico, só que existem em alguns casos crônicos de ruptura do ligamento cruzado cranial, que pode ocorrer um prognóstico desfavorável após um reparo cirúrgico devido a se encontrarem presentes alterações articulares degenerativas severas. Nestes pacientes, o tratamento conservativo com drogas antinflamatórias e os aliviadores de dor somática podem proporcionar cuidados paliativos adequados ( BOJRAB, 1996). 28

35 4.0.CONCLUSÃO O reparo de sucesso de uma insuficiência do ligamento cruzado cranial depende do restabelecimento articular. Embora se possa obter esse objetivo por meio das técnicas anteriormente mencionadas, deve-se salientar que não se deve desprezar os outros componentes da soldra ( patela, meniscos e ligamentos colaterais) quando se avaliar a articulação. Essas estruturas trabalham em conjunto para permitir o movimento articular normal, e a falha em reconhecer o mal- alinhamento patelar ou uma lesão dos meniscos intercorrentes em uma insuficiência do ligamento cruzado cranial pode resultar em uma função pós-operatória menos que ideal. 29

36 5.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BORGES, A.P.B,; REZENDE, C.M.F.; ASSIS, C.B.; PEREIRA, M.F.; ANDRADE, L.M. Composição do líquido sinovial de cães com ruptura do ligamento cruzado cranial, Disponível em: htm.acesso em 25.mar BOJRAB, M. JOSEPH. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. Rio de Janiero: Roca, p , 3 Edição. 3. CHIERICHETTI, A.L.; ALVARENGA, J.; PEDRO, C.R.; STOPLIGLIA, A.J. Ruptura do ligamento cruzado cranial. Clínica veterinária [on line], v.6, n.32, p.34-42, Disponível em:htm:// Acesso em 25.mar D OLIVEIRAS, K.S. Reparação cirúrgica extra-articular do ligamento cruzado cranial do cão ( Canis familiaris) com centro frênico heterólogo preservadpo em glicerina f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária- Cirurgia), Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, universidade de São Paulo, São Paulo. 5. DUELAND, R.T. Distúrbios ortopédicos da soldra. In: BICHARD, S.J.; SHERDING, R.G. Manual Saunders de Clínica de Pequenos Animais. São Paulo: Roca p. 6. ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veteriánria. São Paulo: Editora Manole Ltda, 1997, 268p. 30

37 7. EVANS, H.E,; DELAHUNTA, A. Guia de dissecação do cão. 3 ed., Rio de Janeiro: Guanabara/koogan, 1994, 268p. 8. FRASER, C.M. Manual Merck de veterinária. 7.ed. São Paulo: Roca p. 9. PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. São Paulo: Manole, 1999.p PIERMATTEI, D.L.; GREELEY, R.G. Atlas de abordagens cirúrgicas aos ossos do cão e do gato. São Paulo: Manole, p. 11. VASSEUR, P.B. Articulação do joelho. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 2 ed. São Paulo: Manole p