O que você sabe sobre este tema?

Transcrição

1 PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO PERIOPERATÓRIO O que você sabe sobre este tema? Dr. Miguel Ibarra 3M

2 O QUE FAZ UM ANESTESIOLOGISTA O anestesiologista é visto hoje como o especialista "perioperatório"

3 O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA NO PROCESSO PERIOPERATÓRIO

4 Agenda: O problema Soluções Diferenciação Impacto

5 Termorregulação Em circunstâncias normais A resposta normal do organismo a temperatura Intervalo Limite 0.2 Vasoconstrição NST Vasodilatação Sudorese Tremor *NST = termogênese sem tremor

6 Termorregulação Sob anestesia A anestesia afeta a resposta às alterações de temperatura Tremor Interthreshold Intervalo Limite Range ± Vasoconstrição NST Vasodilatação Sudorese Hipotermia = 36.0 C *NST = termogênese sem tremor

7 Mecanismos de perda de calor! Contudo, a causa mais importante da hipotermia no processo anestésico na primeira hora é devida a redistribuição da temperatura corporal

8 Temperatura Corporal Normal O organismo em condições normais mantém a Temperatura Central a 37 C, a qual é geralmente entre 2-4 C mais alta que a periférica. Esta diferença de Temperatura é causada pela vasoconstrição termorregulatória dos shunts arteriovenosos. 37 o C periférica 2-4 o C mais fria

9 Efeitos da anestesia A anestesia causa vasodilatação ou uma abertura dos shunts, que permite que o sangue quente flua desde a parte central até a periférica que está mais fria. Conforme circula, o sangue se esfria, voltando ao coração com uma diminuição da Temperatura central Este fenômeno é conhecido como Queda da Temperatura por redistribuição (RTD). Os agentes anestésicos também atuam sobre o SNC e interferem com o controle hipotalâmico da temperatura. Ambiente frio

10 O desenvolvimento da Hipotermia tem 3 fases Temp Central ( C) Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia 1hr Fase I Rápida queda da Temperatura primeiramente causada pela redistribuição do calor Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente Fase II Mais lenta, queda linear da temperatura causada por perda ambiental de calor que supera a produção metabólica de calor Fase III Pré-aquecimento pode reduzir ou eliminar a fase I para a queda de temperatura por redistribuição O aquecimento intraoperatorio é necessário em procedimentos mais longos para evitar a perda de calor nesta fase O aquecimento intraopeatorio é vital para reaquecer nesta fase A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação existente no intraoperatorio e dispara o sistema termorregulador Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96, Tempo transcorrido (h)

11 ANESTESIA ALVO CONTROLADA 0,8 +/- 0,3 na 1ª hora / 0,4 +/- 0,3 nas seguintes 2 h Ausência habitual de monitorização Inativação periférica das respostas eferentes TR na área bloqueada Alteração do controle central Efeito somado dos sedativos e de líq. I.V. Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por cada 10 anos

12 ANESTESIA COMBINADA

13 Efeitos da anestesia A indução anestésica é a culpada O desenvolvimento da hipotermia é Desencadeado pela indução anestésica Causada pela redistribuição do calor corporal Se instaura rapidamente nos primeiros 45 minutos da cirurgia Pode causar uma diminuição da Temperatura Central até 1.6 C Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.

14 Complicações da hipotermia não intencionada Aumento das infecções Alterações cardíacas Aumento da permanência hospitalar Aumento da mortalidade

15 Hipotermia nos pacientes cirúrgicos Calafrio e metabolismo Distúrbios da coagulação Deterioração da resposta imunológica Distúrbios Cardíacos Cicatrização Acidose Metabólica Distúrbios respiratórios Diminuição da função metabólica corporal Neuroproteção Efeitos deletérios nos indivíduos traumatizados Vasoconstrição Alteração farmacocinéticas Aumento do consumo de oxigênio durante o reaquecimento M & M Danzl DF. Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331:

16 O custo da hipotermia: dados quantitativos. Um componente essencial do Cuidado do Paciente pos-operatório

17 Evidência Clínica Mais de 100 trabalhos científicos suportam os benefícios do aquecimento dos pacientes mediante ar forçado (FAW) incluindo a prevenção da hipotermia não intencional

18 Benefícios da Normotermia Em geral o uso de sistemas de prevenção da hipotermia repercute positivamente em: Infecções da ferida operatória Infarto de miocardio Tempo UTI Internação Índices de mortalidade Uso de sangue/derivados sanguíneos Probabilidade de ventilação mecânica Probabilidade de transfusão

19 Agenda: O Problema Soluções Diferenciação Impacto

20 Monitorização da temperatura

21 PADRÕES MÍNIMOS PARA MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO CIRCULAÇÃO TEMPERATURA

22 Os dispositivos de monitorização desempenham um papel importante na anestesia segura, como complemento dos sentidos humanos e habilidades clínicas, mas não os substituem

23 Trans-operatório D. Temperatura Deve estar disponível um meio para medir a temperatura e deve utilizarse com intervalos frequentes quando estiver clinicamente indicado (por exemplo: anestesias complexas, prolongadas, pacientes pediátricos). Se RECOMENDA a medição contínua em pacientes em quem se prevê uma alteração intencional ou suspeita: A disponibilidade e uso de um sistema eletrônico de medição contínua da temperatura é RECOMENDADO.

24 Pós-anestesia Todos os pacientes devem ser observados e monitorizados de maneira apropriada com respeito ao estado da função de seu sistema nervoso, sinais vitais e condição médica, com ênfase em uma adequada oxigenação, ventilação, circulação e temperatura. Complementar a monitorização clínica com métodos similares aos cuidados intra anestésicos descritos acima é RECOMENDADO.

25 II. Monitorização a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco, esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro Temperatura É mandatória em cirurgia cardíaca, em trauma severo, em cirurgia de neonatos e de crianças menores, em cirurgias de mais de três horas e naquelas em que se prevê grande perda sanguínea. Sempre deve haver a possibilidade de monitorizar a temperatura

26 1.3.5 Na RPA, o paciente deve ter a Monitorização e suporte necessário de acordo a sua condição, similar a da sala de cirurgia, pelo tempo que seja necessário, sob supervisão do anestesiologista encarregado. Se prestará especial atenção a oxigenação (oximetria de pulso), a ventilação e a circulação Cada paciente que se encontrar em recuperação deve contar minimamente com os elementos para monitorizar pressão arterial, traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso.

27 II. Monitorização a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco, esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro NORMA II Durante o ato anestésico se deve avaliar permanentemente: a. a oxigenação. b. a ventilação. c. a circulação. d. a temperatura É obrigatória em todo ato anestésico.

28 POR QUE NÃO MONITORIZAMOS ENTÃO A TEMPERATURA DE NOSSOS PACIENTES DE FORMA PADRÃO???

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30 Membrana timpânica Perto do hipotálamo via artéria carótida interna Raro risco de perfuração timpânica. Sangrado em paciente heparinizados. Nasofaríngea Perto do hipotálamo Afetada por gases secos. Risco de via artéria carótida interna epistaxe. Esofágica Conveniente, perto de grandes Colocada a 24 cm sob a laringe ou onde vasos e do coração se escuta melhor os ruídos cardíacos. Afetada por gases anestésicos, cirurgia torácica. Ubicação traqueal inadvertida. Retal Tradicional Reflecção variável da temp. Central. Afetada por fezes, lavado peritoneal, cistoscopia. Bexiga Incorporada em sonda vesical Reflecção variável da temp. Central. Afetada por cistoscopia e lavado peritoneal. Afetada por fluxo urinário. Não útil em cirurgia genitourinária. Oral Conveniente Afetada por alimentos, hiperventilação. Não praticada durante anestesia. Axilar Conveniente Colocar sobre artéria axilar. Afetada fluidos IV. Necessita tempo de equilíbrio Pele Conveniente. Em crianças Afetada por vasoconstrição da pele Veia cava superior Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV Cat. Art. pulmonar Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV

31 Modalidades de Aquecimento de pacientes Temperatura ambiente Cobertura parcial das áreas do paciente (gorros, botas) Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios Mantas de algodão Aquecimento por ar Forçado (Mantas e casacos) Aquecimento de Fluidos Mantas de água

32 Efetividade Relativa Os efeitos dos sistemas de aquecimento sobre a Temperatura Corporal média Change in Mean Body Temperature ( 0 C) Hours Sessler, 1994 Anesth Clin North Am

33 Mantas de algodão Os pacientes apreciam o conforto das mantas de algodão quentes, no entanto, o calor se dissipa rapidamente para o ambiente. As mantas de algodão são isolamento passivos - não provêem aquecimento ativo A capacidade de aquecimento das mantas de algodão é baixo: desta forma o calor proporcionado pode diminuir a perda de calor muito levemente

34 Condução vs. Convecção

35 Aquecedores Mantas elétricas Condutivos Pads de aquecimento elétrico Mantas de água Não efetivas Risco de queimadura (hot spots)

36 Segurança das mantas de água Diferenças na eficácia dos sistemas convectivos vs. condutivos (Koitabashi et al.) A combinação de calor e pressão pode aumentar o potencial de danos térmicos Temperaturas acima de 42 C são utilizadas frequentemente, mas tanto a necrose por pressão/ temperatura são descritas em baixas temperaturas Infecções cruzadas por dificuldade de limpeza Água em áreas estéril contrárias às normas de segurança

37 Bair Hugger Therapy Underbody Series model0 635 FAW usando uma manta sob o paciente Eficaz na prevenção de hipotermia durante a cirurgia abdominal Previne a diminuição inicial da temperatura corporal central causada pela redistribuição do calor do corpo Cobre grande parte da superfície do corpo e é mais eficaz na prevenção de hipotermia que as mantas superiores Mais eficaz na prevenção da hipotermia que as mantas de água durante a cirurgia abdominal Nota: Realizado com a manta 635 em Cirurgia abdominal superior 1. Anesth Analg, 2003; 96: [Figure 1]. 2. Anesthesiology, 2007; 107:A91

38 Aquecimento por ar forçado A literatura científica demonstra que os sistemas de ar forçado são o sistema de aquecimento mais efetivo em geral para a prevenção e tratamento da hipotermia não intencional.

39 Sistemas de ar forçado: Standard de cuidado 2 guidelines de FAW disponíveis American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN) guidelines Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes em pacientes hipotérmicos. E aquecimento ativo se baseia em sistemas de ar forçado. American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines A normotermia deveria ser um objetivo durante a emergência e na recuperação. Os sistemas de ar forçado deve se utilizar para a prevenção da hipotermia sempre que estejam disponíveis.

40 Bair Hugger Modelo 775 Unidade de aquecimento de temperatura

41 Terapia Bair Hugger : Seleção Bair Hugger oferece 23 modelos de mantas para cobrir todas as necessidades De necessidades pediátricas a geriátricas De procedimentos fora do hospital a complexos procedimentos cardíacos

42 Desenho da manta : corpo superior Canal Central, Desenho Manifold 2 Modelo bocais de manta superior 522 Campo para cabeça (61 x 61cm) Dois sistemas de ventilação no pescoço 4 tiras de fixação integradas Modelo de corpo superior523 XL Posições: Supino (arms in/arms out), Lateral, Prona, Litotomia Trama de perfuração lisa e geometria uniforme Adesivo de uma só peça. Dois tamanhos: 188 x 61cm 212 x 91cm

43 Desenho da manta: corpo inferior Manta corpo inferior 525 Manta corpo inferior pequena 537 Um só bocal Área dos pés não ativa Não ativa sobre a área inguinal Desenho de um canal central com Manifold Trama de perfuração lisa e geometria uniforme Adesivo de uma só peça 152 x 91 cm 89 x61 cm Posições: Supino (arms in/arms out), Lateral, Prona

44 Desenho manta: Corpo inteiro Post Operatorio Mantas de cuerpo completo 300 manta Corpo Inteiro 305 manta com acesso ao peito 315 manta multiaceso 310 manta pediátrica 213 x 91 cm 183 x 91 cm 213 x 91 cm 152 x 91 cm Posições: Supino (arms in/arms out), Lateral, Prona

45 Bair Hugger Família de mantas Sob paciente procedimento manta sob paciente Modelo 635 Sob paciente Aceso completo Modelo 575 Sob paciente espinhal Cardíaca (Torácica)) Laminectomia Abdominal aberto Distectomia Cirurgia hepática Fusão Vascular maior Cirurgia estética Modelo 545 Sob paciente adulto Hemodinâmica Eletrofisiologia Radiologia Neuro cirurgia Laboratorio diagnóstico Modelo 585 Sob paciente uroginecologia Parto Urologia Ginecologia Coloretal Modelo 550 Sob paciente Pediátrica grande Cirurgia pediátrica (Arms-In) Modelo 555 Sob paciente pediátrica Cirurgia pediátrica (Arms-In)

46 A evitar (I) Co-mingling

47 A evitar (II) REUSO

48 A evitar (II) HOSING

49 aquecimento de Fluidos A infusão de fluidos frios pode causar: vasoconstrição periférica Arritmias cardíacas Parada cardíaca Complicações hemorrágicas Os fluidos frios diminuem a temperatura do paciente, aumentando o risco de hipotermia

50 aquecimento de fluidos A infusão de 1L de fluido a 21 C diminui a temperatura do paciente em 0.25 C. 0 Mudança da Temperatura Corporal Média (MBT) em função do volume de líquido administrado Fluid at 38 o C Fluid at 31 o C A infusão de fluidos refrigerados a 4 C tem um efeito maior. MBT ( 0 C) Fluid at 4 o C Fluid at 21 o C O Efeito é acumulativo Administered Fluids (L) Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994.

51 Segurança no aquecimento de fluídos American Association of Blood Banks (AABB) padrões: Quando se aquece o sangue, deve se fazer sem causar hemólise Uma unidade de sangue não deve estar acoplada a um aquecedor de fluidos mais de 4 horas ECRI recomenda 42 C como temperatura máxima como sistema de segurança, exceto sob circunstancias extremas tais como infusões rápidas durante vários minutos 12

52 SISTEMA RANGER

53 Sistema de aquecimento Controller O Fluid controlador temperature continuously modula increases a potência along flow monitors das pathplacas fluid de temperature aquecimento where para it is manter warmest a temperatura

54 Placas témicas: Heaters/Elements Plates Fluid Pathway

55 Sets de Ranger padrão 24200: Standard Flow Set 24240: Set de fluxo padrão com porta de aspiração de ar 24250: Set de fluxo padrão com extensão de 50 cm

56 Set de alto fluxo 24355: Set de alto fluxo 34365: Set de alto fluxo 24370: Set de alto fluxo

57 Sets de alto fluxo : Set de alto fluxo Pode ventilar até 3000cc de ar/minuto Uma membrana hidrofóbica permite a passagem de ar mas não de líquidos através da mesma. Os poros de 0.2 micras permitem passagem seletiva de gases mas não de líquidos ou outros componentes. Uma vez que o ar é separado do líquido, é expelido através da vávula de segurança que evita que esse mesmo ar possa voltar a ser re-introduzido no sistema.

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59 perguntas