percentual de utilização das AIHs com as 10 primeiras causas mais frequentes no total de internações,

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1 ENSAIO EXPLORATÓRIO PARA IDENTIFICAÇÃO DE INDICADORES SENSÍVEIS DE ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DE NOVOS MODELOS DE GESTÃO E DE ATENÇÃO À SAÚDE, COM ENFASE NA INTRODUÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: ANÁLISE DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE AIH's. Nota Técnica RESUMO: Este ensaio teve como objetivo a identificação de indicadores de acompanhamento e avaliação de novos modelos de gestão e de atenção à saúde, neste caso o indicador escolhido foram as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH s). Foram pesquisadas as AIH s de dois municípios, selecionados por estarem ambos em condição de gestão semi-plena, por terem maior tempo de implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), e por terem maior cobertura pelas equipes do PSF. A série histórica estudada foi de 1993 a 19 96, para efeito de comparação com a situação anterior, e a faixa etária escolhida foi de 0 a 4 anos por representar grande parte da demanda da atenção básica. Foi estudado o perfil de morbidade e o perfil dos gastos das 10 primeiras causas de internações. O indicador escolhido mostrou-se sensível à mudanças de organização e monitoramento do sistema municipal de saúde, permitindo observar a influência de mudança da organização, gestão semi-plena, e no modelo de atenção, Programa de Saúde da Família, como orientador da demanda à referência hospitalar e na racionalização dos gastos dispendidos pelo SUS. PALAVRAS CHAVE: Serviços de Saúde - Avaliação de Serviços de Saúde - Indicadores de Avaliação - AIH para avaliação de Programas de Saúde e de Gestão - Programa de Saúde da Família

2 2 Com a implantação efetiva do Programa de Saúde da Família (PSF) (1,3,4,5) como parte de um novo modelo de organização da atenção básica e como impulsionador à organização dos sistemas municipais de saúde, iniciado em 1994, torna-se necessário estimular e aperfeiçoar o processo de avaliação e acompanhamento identificando alguns indicadores sensíveis não só a seus resultados diretos e imediatos, mas também sensíveis aos pressupostos mais abrangentes referidos acima. Considerando que o Programa objetiva fortalecer e aperfeiçoar a atenção básica e organizar a demanda para as referências de especialidades e de atenção hospitalar, e considerando, ainda, ser a criança responsável por grande parte da demanda da atenção básica, elegemos o perfil de utilização das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs ) (7) para a faixa etária de 0 a 4 anos, porque seu estudo permite verificar: - se a atenção básica à população está sendo resolutiva no que diz respeito a evitar as internações hospitalares, em particular por causas infecciosas comuns, analisando o perfil da morbidade hospitalar; - se há mudança no comportamento histórico da participação relativa das internações por causas evitáveis entre as 10 causas mais frequentes de internações; no valor total do gasto com as AIHs correspondentes ao conjunto das 10 causas mais frequentes; e no valor médio destas AIHs; a partir da implantação do Programa; O perfil de utilização das AIHs é uma informação disponível à partir do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Ministério da Saúde(6), e portanto acesível a todas as Secretarias Estaduais e Municipais. Será considerado também, o perfil de utilização e gasto com AIHs na faixa etária maior de 5 anos e no total de internações do município para fins de comparação. Definimos como causas evitáveis de internação: infecções intestinais mal definidas, broncopneumonia, pneumonia, transtornos do equilíbrio eletrolítico, bronquite e bronquiolite, infecções bacterianas, laringite e traqueite, septicemias. Tomamos como referência neste ensaio dois municípios que implantaram o PSF no primeiro momento de implantação do Programa pelo Ministério da Saúde em 1994, e que vem atuando segundo a condição mais avançada de gestão descentralizada do SUS (gestão semiplena), quais sejam: Camaragibe (PE) e Quixadá (CE). Para contemplar o universo das internações correspondentes à população de 0 a 4 anos do 2

3 3 município, será também analisado o perfil de utilização das AIHs encaminhadas a outros municípios, apesar desta informação só estar disponível a partir de 1995, quando foi tornado obrigatório o preenchimento na AIH do dado de procedência (8). Cabe ressaltar que sendo o percentual de utilização das AIHs com as 10 primeiras causas mais frequentes no total de internações, em ambos os municípios, bastante expressivo, em média 89.5% em Camaragibe e 84,5% em Quixadá, no período considerado, pode-se afirmar que esta amostra é consistente para nossa análise, conforme quadro abaixo: Camaragibe Quixadá % % 1994 p 84% % % % % % Visando identificar ocorrências anteriores à implantação do PSF, definimos como série histórica o período 93/96. As comparações realizadas tomarão por base o ano de 94, ano de implantação do Programa. O ano de 1993 foi incluído para balizar a evolução a partir da implementação do PSF nos municípios, pois para uma análise mais consistente da tendência anterior, seria necessária uma série histórica mais ampla. O que apresentamos a seguir é um primeiro ensaio, para teste da sensibilidade do indicador escolhido e posterior utilização na avaliação. 3

4 4 ANÁLISE DOS DADOS CAMARGIBE-PE 1- CARACTERÍSTICAS GERAIS: - População: hab. - Cobertura do PSF: 70% da pop. - Início da implantação do PSF: agosto de Início da condição de gestão semi-plena: novembro de PERFIL DE MORBIDADE E FREQUÊNCIA: 2.1- AIH's UTILIZADAS NO MUNICÍPIO: - Houve pequena alteração no perfil de morbidade hospitalar, especialmente no último ano. - À partir de1995 observa-se progressiva redução na frequência de internações, com relação a 1994, como segue: PERFIL DE MORBIDADE HOSPITALAR - FREQUÊNCIA DE INTERNAÇÕES MUNICIPAIS PATOLOGIA 1994-ano índice Infecções intestinais mal definidas 100% -80% -98% Broncopneumonia 100% -72% -85% Pneumonia 100% -70% -100% Transtornos do equilíbrio hidroeletrolítico 100% -61% -85% Laringite e traqueite 100% -44% -100% Bronquite e bronquiolite 100% -83% -100% 2.2- AIH's ENVIADAS A OUTROS MUNICÍPIOS: Podemos observar: -Houve redução de 32% das AIH s enviadas no ano de 96 em relação a 95. 4

5 5 - Embora persistam as mesmas causas de encaminhamentos, houve redução na frequência da maioria, como mostra o quadro: PERFIL DE MORBIDADE E FREQUENCIA DE AIH S ENVIADAS A OUTROS MUNICÍPIOS PATOLOGIA EVOLUÇÃO 1- Asma % 2- Infec. Intestinal mal definidas % 3- Transtornos do equil. hidroeletrolítico % 4- Broncopneumonia % 5- Pneumonia % 6- Laringite e traqueite % 7- Infec. Bacteriana class. Out. part % 8-Bronquite e bronquiolite % Ao pesquisarmos no total de AIH s encaminhadas a frequência de internações pelas mesmas causas que se apresentam entre as 10 primeiras do município, observamos que persistem cinco das causas estudadas, ou evitáveis, em 95 e 96. FREQUENCIA DE INTERNAÇÕES NAS AIH S ENVIADAS DAS 10 PRIMEIRAS CAUSAS DE INTERNAÇÕES NO MUNICÍPIO: PATOLOGIA Asma Transt. Equílibrio hidroeletrolítico 26 6 Broncopneumonia Infec. Bacteriana class. Out. part Infec. Intestinal mal definidas Se observa que o número de AIH's enviadas a outros municípios é muito maior, o que permitiria dizer que o sistema de Camaragibe não é responsável pelo atendimento de sua população e portanto, para qualquer inferência da avaliação, temos que estudar o conjunto externo ao município, por isso buscamos o número de AIH's enviadas. E o que se observa nesse ensaio preliminar é que alguma mudança no perfil nosológico, nesse município, ocorre na AIH enviada, ainda que poucas, mas a 5

6 6 frequência das ocorrência mórbidas, levando à hospitalização, afeta significativamente, tanto a internação no sistema local, quanto externa. Aparentemente isto é tido como incompreensível pela intensidade do referenciamento, se nos abstrairmos do fato de que Camaragibe é um município da região metropolitana de Recife, e independentemente de referência de maior complexidade, há uma tendência histórica de referenciamento de patologias que já são atendidas no município. É interessante verificar porém que a redução observada no atendimento hospitalar local também se observa no atendimento hospitalar extra-municipal, de tal forma que a administração semi-plena de Recife, foi beneficiada pela administração semi-plena de Camaragibe. 3- PERCENTUAL DE UTILIZAÇÃO: Se observarmos o percentual de utilização de AIH's para a faixa etária de 0 a 4 anos em relação ao total de AIH's do município, observamos uma queda importante no período de 94 a 96, tomando por base 94 : 59% em 95 e 86% em 96. Comportamento ano a ano: ,9% ,5% ,5% ,2% 4- EVOLUÇÃO DOS GASTOS: O valor gasto com o total de internações nessa faixa etária estudada, cai significativamente à partir de 95 em relação a 94 (71%), com redução do número de internações. O valor médio de uma AIH, no entanto, aumenta em torno de 8% em 95 e 24% em 96, tomando como referência 94. Para efeito do cálculo do percentual de gasto com as internações estudadas, foi deduzido em 95,10% em relação a 94, correspondendo ao corte efetuado pelo ministério no número total de AIH's estaduais para efeito de ajuste, o que não significaria redução por maior eficiência dos serviços municipais. Também para cálculo do número de AIH's no ano de 96, foi feita uma projeção para o quarto trimestre, já que o dado disponível é de janeiro a setembro. Temos assim o seguinte quadro: 6

7 7 VALOR GASTO COM AIH NA FAIXA ETÁRIA DE 0 A 4 ANOS: ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO US$ % ,00 100% 150,43 100% % ,62-72% 162,05 +8% % ,00-85% 187,08 +24% Se observarmos o perfil do gasto com as AIH's com a população de maiores de 5 anos do município, encontramos também uma redução no número de internações e nos gastos, em percentuais menores, porém com um aumento no valor médio da AIH., conforme segue: VALOR GASTO COM AIH NA FAIXA ETÁRIA DE > DE 5 ANOS: ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO US$ EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO % ,9 100% 361,73 100% % ,2-20% 393,10 +9% % ,6 2-19% 426,93 +18% Se considerarmos o total das internações do município teremos redução tanto no número de AIH's como nos gastos em 95 e 96 em relação a 94: NÚMERO TOTAL DE AIH S E GASTO TOTAL: ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO US$ EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO % ,48 100% 256,08 100% % ,90-30% 277,57 +8% % ,31-30% 307,00 +20% 7

8 8 QUIXADÁ-CE 1- CARACTERÍSTICAS GERAIS: - População: hab. - Cobertura do PSF: 90% da pop -Início da implantação do PSF - maio de Início da condição de gestão semi-plena: junho de PERFIL DE MORBIDADE E FREQUÊNCIA: 2.1- AIH s UTILIZADAS NO MUNICÍPIO - Houve alteração no perfil de morbidade hospitalar, à partir de 95 com redução de 100% na frequência de algumas patologia como Pneumonia, Outras pneumonias bacterianas, Transtornos do equilibrio hidroeletrolítico, Infecções bacterianas, Septicemia. - À partir de 1995 começa a haver redução da frequência de internações, com relação a 1994, como segue: PERFIL DE MORBIDADE HOSPITALAR - FREQUÊNCIA DE INTERNAÇÕES PATOLOGIA Infecções intestinais mal definidas -91% -100% Broncopneumonia -97% -100% Pneumonia -100% -100% Transtornos do equilibrio hidroeletrol. -100% -100% Bronquite e bronquite -100% -100% Infec bacter afecc class out part -100% -100% Laringite e traqueite -100% -100% 2.1- AIH's ENVIADAS A OUTROS MUNICÍPIOS: Ao examinarmos as 10 primeiras causas de AIH s enviadas a outros municípios podemos observar o seguinte: 8

9 9 - Houve redução de 51% no número de AIH's encaminhadas no ano de 1996 em relaçào a Persistem entre as 10 primeiras causas de encaminhamentos algumas patologias que já não se apresentavam no quadro de internações municipais em 95 e 96, embora com redução progressiva da frequência, como mostra o quadro a seguir: PERFIL DE MORBIDADE E FREQUENCIA DE AIH S ENVIADAS A OUTROS MUNICÍPIOS PATOLOGIA EVOLUÇÃO Pneumonia microorg não espec % Outras pneumonias bacterianas % Septicemia % Infec intest mal definidas % - Cabe analisar as razões desses encaminhamentos. - Ao pesquisarmos no total das AIH s encaminhadas a frequência de internações pelas mesmas causas que se apresentaram entre as 10 primeiras no município observamos que só persiste o encaminhamento de quatro patologias em 95 e nenhuma em 96: FREQUENCIA DE INTERNAÇÕES NAS AIH S ENVIADAS DAS 10 PRIMEIRAS CAUSAS DE INTERNAÇÕES NO MUNICÍPIO: PATOLOGIA Infec intest mal definidas Broncopneumonia Queimaduras multiplas Outros ferimentos da cabeça PERCENTUAL DE UTILIZAÇÃO: Se observarmos o percentual de utilização de AIH's na faixa etária de 0 a 4 anos em relação ao total de AIH's do município, observamos uma redução a partir de 95 com relação a 94 de 81% e em 96 de 90%. Comportamento: ,2% ,5% ,7% ,4% 9

10 10 4- EVOLUÇÃO DOS GASTOS: O valor gasto com o total de internações nessa faixa etária estudada, cai significativamente à partir de 95 em relação a 94, com redução no número de internações. O valor médio de uma AIH sofre redução de 30% em 95 e 14% em 96, em relação a 94: VALOR GASTO COM AIH NA FAIXA ETÁRIA DE 0 A 4 ANOS: ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO US$ EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO % ,16 100% 182,31 100% % ,18-90% 127,35-30% % 6.432,38-97% 156,89-14% Se observarmos o perfil do gasto com as AIH's com a população de maiores de 5 anos do município, encontramos também uma redução no número de internações, em percentuais menores, com redução dos gastos. O valor médio de uma AIH sofre um acréscimo de 10% em 95 e em 96. VALOR GASTO COM AIH S NA FAIXA ETÁRIA DE > DE 5 ANOS ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO US$ EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO % ,26 100% 130,17 100% % ,19-12% 144,17 +10% % ,10-52% 144,03 +10% Se observarmos o total das internações do município teremos redução tanto no número de AIH's como nos gastos em 95 e 96 em relação a 94. NÚMERO TOTAL DE AIH S E GASTO TOTAL: ANO Nº AIH EVOLUÇÃO GASTO US$ EVOLUÇÃO MÉDIA AIH EVOLUÇÃO % ,42 100% 156,24 100% % ,87-27% 135,76-13% % ,48-61% 150,46-4% 10

11 11 5- CONCLUSÃO: Pelos resultados apresentados, concluimos: - O indicador escolhido, perfil de utilização de AIH's mostrou-se sensível à mudanças de organização e monitoramento do sistema municipal de saúde, permitindo observar a influência de mudança da organização da forma de gestão, semi-plena, e no modelo de atenção, com o programa de Saúde da Família, na atenção básica, como orientadora da demanda, à referência, hospitalar, concomitante à racionalização dos gastos dispendidos pelo SUS. E esta sensibilidade não é excessivamente grosseira, tanto que é capaz de identificar diferenças expressivas em Quixadá e Camaragibe, que um analista identificado a estas realidades locais percebe que as diferenças existentes são procedentes e podem ser devidamente explicadas com algum aprimoramento de dados e informações. É interessante constatar na prática, que certas orientações político administrativas- como gestão municipalizada, e orientações programáticas- como Programa de Saúde da Família, podem efetivamente determinar, e em prazo curtíssimo, modificações significativamente grandes no sistema de saúde vigente, com reflexos diretos na qualidade de vida das populações. O fato da AIH ser expressão de natureza econômico-financeira, programática e nosológica, reafirma a importância desta informação, passível de informatização e de veiculação rápida e abrangente, que vem sendo possível dispor até o momento por uma forte veiculação de procedimentos remuneratórios. É preciso, portanto que se mantenha a exigência deste valioso indicador no Sistema de Informações Hospitalar, pois é assentado na produção real de serviços. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1- ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE. Alma Ata, Genebra, 1978 ( Série Salud para todos No 1) 11

12 12 2-MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Único de Saúde. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de fazer cumprir a lei. Brasilia, Ministério da Saúde, p. 3-MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria G.M. n. 692, de 25/03/94; cria o Programa de Interiorização do SUS e o programa de Saúde da Família, com códigos específicos na tabela do SIA/SUS. Diário Oficial da União, Brasília. 4-MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Saúde da Família, saúde dentro de casa- Fundação Nacional de Saúde, DEOPE, PSF - Brasilia, Ministério da Saúde, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Extrato de Convênio do Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde/ Municípios. Brasilia, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Datasus - Fundação Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, Sistema de Informação Hospitalar/ SUS - TAB SIH 7-MINISTÉRIO DA SAÚDE. Potraria G.M. 896, de 29/06/90, cria a Autorização de Internação Hospitalar. Diário Oficial da União, Brasília, 2 de julho de MINISTÉRIO DA SAÚDE. Potaria SAS 80, de 23/06/93, insere o campo do C.E.P. na AIH. Diário Oficial da União, Brasília, 24 de junho de 1993 Brasilia, fevereiro/97 Marilena Gentile* *Médica, Consultora do Ministério da Saúde -Gerente do PSF- SAS/DAPS/Coordenação de Saúde da Comunidade Mestranda da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - Departamento de Práticas de Saúde Pública. 12

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