Plano de Ação

Transcrição

1 Triénio

2 O único lugar onde sucesso vem atrás do trabalho é no dicionário. Albert Einstein 2

3 Lista de Abreviaturas ACES APDP ARSLVT CAP CIT CS CSS DGS DIU DM ECD EGS GQ HPV HTA IPSS IST IVG MCDT MCSP MGF NOC PF PNS PNV RAC RN RO SAM SAPE SI SIJ SINUS SM UCSP UP USF VD Agrupamento de Centros de Saúde Associação Protetora de Diabéticos de Portugal Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo Certificado de Aptidão Pedagógica Certificado de Incapacidade Temporária Centro de Saúde Cuidados de Saúde Secundários Direção Geral de Saúde Dispositivo Intra-Uterino Diabetes Mellitus Exames Complementares de Diagnóstico Exame Global de Saúde Garantia de Qualidade Vírus Papiloma Humano Hipertensão Arterial Instituição Particular de Solidariedade Social Infeção Sexualmente Transmissível Interrupção Voluntária da Gravidez Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica Missão para os Cuidados de Saúde Primários Medicina Geral e Familiar Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais Norma Orientação Clínica Planeamento Familiar Plano Nacional de Saúde Plano Nacional de Vacinação Registo Administrativo de Contato Recém-Nascido Rastreio Oncológico Sistema de Apoio ao Médico Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem Saúde Infantil Saúde Infantil e Juvenil Sistema Informático Nacional dos Utentes da Saúde Saúde Materna Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Unidade Ponderada Unidade de Saúde Familiar Visitação Domiciliária 3

4 Índice 1. Introdução Caracterização da área de influência Caracterização dos Utentes Inscritos Recursos da Comunidade Recursos Externos da Comunidade Recursos Internos da Comunidade O Contexto Instalações e horários de funcionamento Caracterização dos recursos humanos existentes Constituição da Equipa Outros profissionais Recursos Humanos Por Programa de Saúde Compromisso assistencial Programas da Carteira Básica de Serviços Programa de Saúde do Adulto e do Idoso Introdução População-alvo Objetivos da Consulta Geral Adulto e Idoso Indicadores e metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços Mínimos Programa de Planeamento Familiar Introdução População-alvo Objetivos do PF Indicadores e Metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços Mínimos Programa de Saúde Materna Introdução População alvo

5 Objetivos Indicadores e Metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços Mínimos Programa de Saúde Infantil e Juvenil Introdução População alvo Objetivos Indicadores e Metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Programa de Vacinação Introdução População-alvo Objetivos Indicadores e Metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Programa de Vigilância de Diabéticos Introdução População-alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Programa de Vigilância de Hipertensão Introdução População-alvo Objetivos Indicadores e metas

6 Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Cuidados no Domicílio Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços Mínimos Programa de Rastreio Oncológico Introdução População-alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços Mínimos Consulta Aberta Introdução População-alvo Objetivos da Consulta Aberta Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Sala de Tratamentos Introdução População-alvo Objetivos da sala de tratamentos Atividades e Estratégias Carga Horária Serviços mínimos Articulação com as outras Unidades Funcionais do ACES

7 10. Plano de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua Identificação de áreas de formação prioritárias Plano de Investimentos Programa de Melhoria Continua de Qualidade/Satisfação dos Utentes Plano de Acompanhamento Interno Proposta de Melhoria da Qualidade e Segurança do Utente Considerações Finais ANEXO I FLUXOGRAMA

8 1. Introdução O plano de ação da USF Afonsoeiro pretende agilizar, facilitar e racionalizar a implementação e desenvolvimento da atividade de prestação de cuidados por parte das equipas de família desta USF, tendo em conta as vertentes da acessibilidade, desempenho assistencial, eficiência e satisfação dos utentes. O plano de ação foi elaborado de acordo com o guião da Missão para os Cuidados de Saúde Primários referente às Unidades de Saúde Familiar, tendo em conta as orientações do ACES Arco Ribeirinho e adequado ao mapa de compromisso dos indicadores contratualizados com o respetivo ACES. Toda a atividade médica, de enfermagem e do secretariado clínico (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Ação, de acordo com as orientações da Direção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante, tendo ainda em conta os resultados já alcançados pela USF, ao longo destes três anos de atividade. O plano de ação pretende refletir um compromisso mútuo na prestação de cuidados à comunidade que abrangemos e com a qual a USF Afonsoeiro se compromete a caminhar na senda da melhoria contínua dos cuidados prestados a essa mesma comunidade. As diferentes ultas de apoio à nossa população, são realizadas de acordo com as normas da DGS, pelas equipas de família, tendo em atenção os vários fluxogramas da USF Afonsoeiro, presentes em anexo deste plano de ação. O plano de ação visa contribuir para uma uniformização dos procedimentos, de maneira a facilitar e adequar as estratégias aos objetivos que se pretendem atingir e em relação aos quais houve um compromisso prévio. 8

9 2. Caracterização da área de influência A USF do Afonsoeiro presta cuidados de saúde aos residentes inscritos nas freguesias da sua área de influência: Afonsoeiro/Montijo, Alto Estanqueiro, Jardia, Atalaia, Sarilhos Grandes. Absorve ainda um grupo de utentes já existentes na unidade de saúde aquando a formação da USF. Figura 1 - Área de influência da USF Afonsoeiro 9

10 3. Caracterização dos Utentes Inscritos Plano de Ação A população inscrita na USF Afonsoeiro tem oscilado ao longo destes três anos de exercício. Podemos referir que a 31 de Dezembro de 2013 (segundo dados do MIM@UF) existiam utentes inscritos na unidade, sendo 6666 (53,37%) do sexo feminino, num total de unidades ponderadas. As utentes em idade fértil, passíveis de ser alvo de atividades preventivas no âmbito do planeamento familiar eram 3232 utentes durante o ano de Os utentes com doenças crónicas merecedores de atenção privilegiada foram registados informaticamente pela USF Afonsoeiro em Dezembro de 2013 na quantidade de 773 diabéticos e 1903 hipertensos. Nos esquemas seguintes podemos observar com maior pormenor as características da população inscrita, ver figura 2 e tabela 1. Figura 2. Distribuição por idade e sexo dos utentes inscritos na USF Afonsoeiro (Fonte: MIM@UF em 31/12/2013) 10

11 Tabela 1: Caracterização demográfica dos utentes inscritos na USF Afonsoeiro a Número de utentes inscritos na USF Afonsoeiro Grupo Etário Sexo Total Masculino Feminino 0 e <7 anos e <65 anos e <75 anos anos Total (Fonte: MIM@UF em 31/12/2013) Tabela 2: Distribuição dos utentes inscritos na USF Afonsoeiro por médico, sexo e grupo etário a Médico 0 e <7 anos 7 e <65 anos Idades 65 e <75 anos 75 anos Total Total Inscritos Unidades Ponderadas M F M F M F M F M F César Veringer Costa Duarte Paulo Neves ,5 Ribeiro Silva Luís Fidalgo ,5 Anabela Nóbrega ,5 Raquel Bettencourt ,5 Total (Fonte: MIM@UF em 31/12/2013) 11

12 4. Recursos da Comunidade 4.1. Recursos Externos da Comunidade Tabela 3: Recursos da Comunidade da USF Afonsoeiro Recursos Culturais e Desportivos : 2 Cinemas, 4 Museus/Galerias, 1 Biblioteca, 2 Pavilhões Polidesportivos, 1 Piscina Municipal, 6 Ginásios e 1 Ciclopedovia com cerca de 7 Km. Recursos de Educação: Pré-escolar (11 Instituições Particulares de Solidariedade Social, 8 Unidades Privadas, 15 Unidade Públicas); 1º Ciclo (12 Escolas Públicas); 2º Ciclo (1 Escola Pública); 3º Ciclo (1 Escola Pública EB 2 e 3); Secundária (2 Secundárias com 3º Ciclo) Recursos de Apoio Social: 7 Lares de Idosos (cerca de 167 camas), 8 Instituições de Apoio Domiciliário, 9 Centros de Dia para Idosos (cerca de 243 pessoas) e várias Associações de Apoio. Recursos de Saúde: Existe 1 Unidade de Saúde Familiar, 1 unidade de convalescença da Rede de Cuidados Continuados Integrados (RCCI), 1 unidade Hospitalar com Serviço de Urgência Básica, 12 Farmácias, 6 Clínicas Dentárias, 3 Clínicas de Saúde IPSS, 7 Clínicas de Saúde privadas, 1 Centro de Reabilitação privado Recursos Internos da Comunidade Internamente como recursos existe a Unidade de recursos Assistenciais Partilhados (URAP) que dispõe dos seguintes técnicos: Higienista Oral e Psicóloga, sediadas no edifício da USF Afonsoeiro, Terapeuta da Fala e Nutricionista, sediadas na UCSP da Moita, Assistente Social, sediada na UCSP Montijo, Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Montijo/Alcochete: elo de ligação à RCCI e USP Arnaldo Sampaio com o Pólo do Montijo, sediado no edifício da USF Afonsoeiro. Atualmente também partilham o mesmo edifício os profissionais da Equipa de Tratamento que realizam ultas de psicologia aos utentes inscritos na USF e outros do ACES e ultas de enfermagem aos utentes sem médico da UCSP Montijo. Disponibilizado pelo ACES existem ainda duas assistentes operacionais, equipa de limpezas externa (das 19 ás 21h) e segurança (apenas das 15 às 20 horas). 12

13 5. O Contexto A população inscrita na USF apresenta grandes assimetrias com características rurais e urbanas. Nas áreas rurais existem cerca de 185 fogos sem saneamento básico, o que pode representar maior risco de salubridade para a comunidade. Nas áreas urbanas houve um grande crescimento da população em idade ativa e de idade jovem, uma taxa de natalidade superior à média nacional, o que traduz uma maior procura de ulta de vigilância em SIJ, SM e PF. Neste contexto é possível incutir desde cedo vigilância e procura de cuidados de saúde de forma organizada e responsável e fazer a promoção de hábitos de vida saudáveis. Existe ainda um fluxo migratório da população essencialmente da Europa do Leste, Brasil e África que tem particularidades implícitas à multiculturalidade. O facto de termos uma população empregada na transformação da Cortiça, Carne Suína, Floricultura proporciona uma maior propensão a doenças profissionais. No entanto verifica-se que é o sector terciário que emprega maior percentagem de população, com elevado grau de sedentarismo. Na unidade estão disponíveis ultas programadas ao longo do dia, incluindo horário pós laboral. Como pontos fracos a comunidade tem pouca acessibilidade à USF em termos de rede de transportes a partir das zonas rurais. Existe uma alta taxa de analfabetismo, o agravamento do desemprego e a falta de resposta dos CSS, faz com que haja uma dificuldade acrescida nos cuidados de saúde prestados. 13

14 6. Instalações e horários de funcionamento A USF Afonsoeiro funciona nas instalações situadas na Rua Dr. Francisco Manuel de Melo nº 71, Afonsoeiro, Montijo. Telefone: Fax: Encontra-se em funcionamento ao público todos os dias úteis entre as 8h e as 20h, excetuando à 6ª feira das 14h às 16h, período reservado pelo ACES para as reuniões da equipa multidisciplinar da USF. Para além do horário de funcionamento da USF e caso necessite de cuidados de saúde urgentes, o utente deverá dirigir-se ao Serviço de Urgência do Centro Hospitalar Barreiro- Montijo. As instalações da USF Afonsoeiro foram otimizadas no decorrer do ano 2012, através de obras e remodelações. A manutenção necessária ao bom funcionamento das mesmas nem sempre tem decorrido de maneira adequada e com a rapidez desejada. (Nomeadamente a reparação de telefones, equipamento informático, fechaduras, interruptores, elétricos, termoacumulador, persianas e torneiras). Para garantir a comunicação com o exterior via telefone, idera-se importante alargar a rede telefónica. 14

15 7. Caracterização dos recursos humanos existentes A estrutura orgânica da USF Afonsoeiro engloba o Conselho Geral, o Coordenador da Equipa e o Conselho Técnico nos termos do articulado no DL 298/2007. O Conselho Geral é tituído por todos os elementos da equipa multiprofissional. O Coordenador eleito para o triénio de 2014/2016 foi o Dr. Costa Duarte. No caso de impossibilidade de exercer funções, durante este período a coordenação da equipa será assumida pelo Dr. Paulo Neves. Foram reeleitos o interlocutor de enfermagem - Enf.ª Paula Teixeira e administrativo - Assistente Técnica Susana Silva. Para o Conselho Técnico foram eleitos no final de 2013, conforme o Decreto-Lei 298/2007, o Dr. Paulo Neves e a Enf.ª Sofia Medronheira. Tabela 4: Profissionais e Contatos da Coordenação da USF Afonsoeiro Coordenador Interlocutor de Enfermagem Interlocutor Administrativo Nome Costa Duarte Paula Teixeira Susana Silva usf.afonsoeiro.coord@ar slvt.min-saude.pt usfafonsoeiro_coorde nf@csmontijo.minsaude.pt usf.afonsoeiro@arslv t.min-saude.pt Telefone

16 7.1. Constituição da Equipa Tabela 5: Profissionais da USF Afonsoeiro, Carga Horária e Vínculo Nome Anabela Maria Rosário Prata Ferreira Nóbrega Grupo Profissional Carga Horária Semanal Médica 42 César Veringer Médico 35 José António Costa Duarte Cândida Médico 42 Luis Filipe Paulino Fidalgo Médico 40 Paulo Sérgio Santos Trindade Neves Raquel Menezes Bettencourt Soares Chang Médico 35 Médica 42 Sérgio Morais Ribeiro Silva Médico 35 Maria Ana Moreira Russo Enfermeira 40 Maria Dulce Pereira Santos Lopes Maria Paula Felício Conceição Teixeira Mónica Isabela Campião Ferreira Patrícia Alexandra Rodrigues Batista Enfermeira 40 Enfermeira 40 Enfermeira 40 Enfermeira 40 Sandra Sofia Gouveia Almeida Enfermeira 40 Sofia Alexandra Pinto Estevens Medronheira Enfermeira 40 Carmen Dolores Martins Branco Assistente Técnica 40 Rosa Maria Duarte Caeiro Assistente Técnica 40 Sérgio Alexandre Belchior Rosa Assistente Técnico 40 Susana Cristina Barrigana Almeida Calado Silva Assistente Técnica 40 Violete Vaz Prata Massano Assistente Técnica 40 Vínculo Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado Contrato Trabalho a Termo Resolutivo Contrato Trabalho a Termo Resolutivo Contrato por Tempo Indeterminado Contrato por Tempo Indeterminado 16

17 Tabela 6: Distribuição dos médicos, enfermeiros e assistentes técnicos por equipas de família na USF Afonsoeiro Médico Enfermeiro Assistente Técnico Dr.ª Anabela Nóbrega Enf.ª Dulce Lopes Sérgio Rosa Dr. César Veringer Enf.ª Mónica Ferreira Carmen Branco Dr. Costa Duarte Enf.ª Patricia Batista Rosa Caeiro Dr. Luís Fidalgo Enf.ª Ana Russo Violete Massano Dr. Paulo Neves Enf.ª Paula Teixeira Susana Silva Dr. Sérgio Ribeiro Silva Enf.ª Sandra Almeida Violete Massano Dr.ª Raquel Bettencourt Enf.ª Sofia Medronheira Rosa Caeiro 7.2. Outros profissionais Internos do Internato Complementar de MGF Ana Margarida Diogo (2º ano) Orientador: Dr. Costa Duarte. Fábio Azevedo (2º ano). Orientadora: Dra. Raquel Bettencourt. 17

18 7.3. Recursos Humanos Por Programa de Saúde Tabela 7: Profissionais da USF Afonsoeiro responsáveis por programa de saúde Programas Responsáveis por programa Médico Enfermeiro Assistente Técnico Saúde do Adulto Paulo Neves Ana Russo Sérgio Rosa Planeamento Familiar Rastreio Oncológico Costa Duarte Sofia Medronheira Rosa Caeiro César Veringer Patrícia Batista Carmen Branco Saúde Materna Raquel Bettencourt Sofia Medronheira Rosa Caeiro Saúde Infanto- Juvenil Anabela Nóbrega Paula Teixeira Violete Massano Vacinação Costa Duarte Sandra Almeida Violete Massano Grupo de risco diabéticos Grupo de risco hipertensos Visitação Domiciliária Terapia compressiva Raquel Bettencourt Patrícia Batista Carmen Branco Ribeiro Silva Dulce Lopes Susana Silva Luís Fidalgo Mónica Ferreira Susana Silva Raquel Bettencourt Sandra Almeida Sérgio Rosa Programa de Combate à Tuberculose Paulo Neves Ana Russo Susana Silva Programa de Narcóticos de Substituição Paulo Neves Ana Russo Susana Silva 18

19 8. Compromisso assistencial Programas da Carteira Básica de Serviços A carteira básica de serviços da USF Afonsoeiro visa a vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida. Programa de Saúde do Adulto e do Idoso; Programa de Planeamento familiar; Programa de Saúde Materna e Revisão do Puerpério; Programa de Saúde Infantil e Juvenil; Programa de Vacinação; Programa de Vigilância de Diabéticos; Programa de Vigilância de Hipertensos; Programa de Rastreio Oncológico; Cuidados Curativos; Visitação Domiciliária Programa de Saúde do Adulto e do Idoso Introdução Consiste na vigilância de saúde e doença da população adulta cumprindo os protocolos de diagnóstico, rastreio e terapêutica preconizadas pela DGS, vacinação e cumprimento das NOC s (rastreio de cancro do cólon, da mama e do colo do útero, vigilância e controle de hipertensão arterial, diabetes, avaliação do risco cardiovascular e rastreio e tratamento da tuberculose), acompanhamento clínico de situações de doença crónica e patologia múltipla. Os utentes até aos 18 anos são também observados neste horário de ulta. 19

20 No grupo da Saúde dos Adultos verifica-se um aumento de prevalência de doenças crónicas/incapacitantes, razão pela qual esta USF quer continuar a desenvolver esforços no sentido de garantir cuidados de qualidade na prevenção e vigilância, de acordo com as normas de orientação da DGS. Finalmente compromete-se a desenvolver junto de todos os seus utentes e promover estilos de vida saudáveis e desenvolver estratégias de preservação da sua saúde e bem-estar. A equipa pretende ainda otimizar a relação custo/eficiência para cada contacto do utente com a USF População-alvo População inscrita na USF, num total de utentes inscritos na USF a 31 de Dezembro de 2013, distribuídos por 5825 utentes do sexo masculino e 6666 do sexo feminino Objetivos da Consulta Geral Adulto e Idoso Conseguir que entre 2014 e 2016, pelo menos, 85% da população inscrita na USF, tenha pelo menos uma ulta médica realizada na USF nos últimos três anos; Realizar até 2016, o registo dos hábitos de umo (álcool e tabaco) em pelo menos 55% dos utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 14 anos; Conseguir que entre 2014 e 2016 o custo estimado para medicamentos prescritos seja igual ou inferior à média do ACES; Conseguir que entre 2014 e 2016 o custo estimado com meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos seja igual ou inferior à média do ACES; Manter e se possível aumentar a percentagem de utilizadores satisfeitos/ muito satisfeitos no próximo triénio. 20

21 Indicadores e metas Tabela 8 - Indicadores e Metas da Consulta Geral do adulto e idoso Indicador Histórico Metas Referência Nome V1 Taxa de utilização de ultas médicas 3 anos 78,8% 85% 85% 85% V1 Proporção inscritos >= 14 A, c/ hábitos tabágicos 25,5% 45% 55% 55% V1 Proporção utentes >= 14 A, c/ registo de umo álcool 28,2% 45% 45% 45% V1 Proporção idosos, sem ansiol. / sedat. / hipnót. 65% 75% 73% 73% V1 Despesa medicamentos prescritos, por utilizador (PVP) 183, V1 Despesa MCDT prescritos, por utilizador SNS (p. conv.) 63,

22 Atividades e Estratégias Tabela 9 - Atividades de acordo com Programa de Consulta Geral do Adulto e do Idoso da DGS Quem Como Onde Quando Médico Assistente Técnico Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proativamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Aplicar Questionário de Avaliação da Satisfação dos utentes anualmente Área atendimento administrativo Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) Avaliação Nº de utentes inscritos com pelo menos uma ulta médica na USF / Nº total de utentes inscritos na USF X 100 (Trianual) N.º utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 14 anos com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos/n.º utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (Trianual) N.º utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 14 anos com pelo menos um registo dos umos de álcool realizado nos últimos 3 anos/n.º utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (Trianual) N.º utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 65 anos a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos/ N.º utentes inscritos com idade igual ou superior a 65 anos x 100 (Anual) Custo da prescrição de medicamentos, global da USF (PVP)/Nº de utilizadores global da USF (Anual) Custo da prescrição de MCDT s global da USF/Nº de utilizadores global da USF (Anual) Duração Utilização 15 min para o médico 10 min para o enfermeiro 3 min para o Assistente Técnico 2 Consultas Médicas por ano 22

23 Carga Horária Tabela 10 - Carga Horária Anual da Consulta Geral do Adulto e do Idoso Atividade Médico Enfermeiro Assistente Técnico Tipo Consulta N total Min/ Total horas Ano N total Min/ Total horas Ano Nº Min/ Total horas Ano Adulto Nota: média de 2 ultas ano/utente para uma taxa de utilização média anual estimada de 70%, baseada em dados de Dezembro de Serviços Mínimos Atendimento das situações de doença aguda ou emergente. Atualização de receituário a doentes crónicos e emissão de guia de tratamento. 23

24 8.2. Programa de Planeamento Familiar Introdução Parte integrante da ação do Plano Nacional de Saúde (PNS) para a promoção, vigilância e atitude concertada, a nível dos Cuidados de Saúde Primários. A Saúde da Mulher é iderada uma área importante, a qual diz respeito ao casal e de forma mais abrangente à família. A manutenção da saúde individual e das famílias está intimamente relacionada com: Uma vivência saudável e segura da sexualidade; O planeamento da família de acordo com o desejo e as possibilidades do casal; A preparação para a maternidade e paternidade responsáveis; Redução da mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil; Redução da incidência das infeções sexualmente transmissíveis e das suas equências, designadamente a infertilidade; Prevenção e diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama; Prestação de cuidados pré-concecionais e no puerpério; Prevenção do tabagismo e do uso de drogas ilícitas. A equipa vai desenvolver ações e estratégias para potenciar os resultados finais, contribuindo para melhorar os índices de saúde através do recurso às boas práticas. Respeitará as Normas da DGS, de acordo com o programa de PF, vacinação, rastreio oncológico e SM e protocolo de interligação dos CSP/CHBM na área do Planeamento Familiar População-alvo Todas as mulheres inscritas na USF, com idades compreendidas entre os 15 e 69 anos (n=4620). No Planeamento Familiar, mulheres com idades compreendidas entre os anos (n=3226). No Rastreio Oncológico mulheres com idades compreendidas entre os anos (n=3282) para o rastreio do cancro do colo do útero e mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos (n=1394) para o rastreio do cancro da mama. 24

25 Objetivos do PF Conseguir que 50% das mulheres em idade fértil inscritas na USF sejam vigiadas adequadamente em ulta de PF nos anos de 2014 a 2016; Efetuar, entre 2014 e 2016, pelo menos, uma ulta de enfermagem de Planeamento Familiar por ano a 55% das mulheres em idade fértil inscritas na USF; Conseguir, entre 2014 e 2016, que pelo menos 70% das mulheres com idade compreendida entre os anos, tenham uma colpocitologia realizada nos últimos 3 anos; Conseguir, entre 2014 e 2016, que pelo menos 75% das mulheres com idade compreendida entre os anos tenham uma mamografia registada nos últimos 2 anos Indicadores e Metas Tabela 11 - Indicadores e Metas do PF Indicador Histórico Metas Referência Nome V1 Proporção MIF, com acompanhamento adequado em PF 35,8% 50% Índice de V1 acompanhamento 0,672 adequado em PF, nas (Dez 2014) ,7 0,7 MIF V1 Taxa de utilização de ultas PF (enf.) 42,5% 55% 55% 55% V1 Proporção mulheres [25; 60[ A, c/ colpoc. (3 53,7% 70% 62% 62% anos) V1 Proporção mulheres [50; 70[ A, c/ mamogr. (2 anos) 62,8% 75% 63% 63% 25

26 Atividades e Estratégias Tabela 12 - Atividades de acordo com Programa de PF / RO da DGS Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médico, Enfermeiro e Assistente Técnico Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proactivamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Área atendimento administrativo Gabinete Enfermagem Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) N.º de mulheres em idade fértil com pelo menos 1 ulta médica de PF nos últimos 36 meses, com registo do método de PF, registo de PA e resultado de colpocitologia (para mulheres dos anos)/nº total de mulheres inscritas na USF dos 15 aos 49 anos inclusive x 100. Nº mulheres em idade fértil com ultas de enfermagem de PF nos últimos 12 meses/ Nº total de mulheres inscritas na USF dos 15 aos 49 anos inclusive x100 Nº de mulheres entre os anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 anos/nº de mulheres inscritas entre os anos elegíveis para rastreio X 100 (Anual) Nº de mulheres entre os anos com mamografia registada nos últimos 2 anos/nº de mulheres inscritas entre os anos elegíveis para rastreio X 100 (Anual) 20 min para o médico 20 min para o enfermeiro 3 min para o Assistente Técnico Consultas médica e de enfermagem de vigilância: 1 ulta Médica por ano 2 ultas de Enfermagem por ano 26

27 Carga Horária Tabela 13 - Carga horária de PF / RO Atividade Médico Enfermeiro Assistente Técnico Tipo Consulta N total Min/ Total horas N total Min/ Total horas N total Min/ Total horas PF/RO Anos Serviços Mínimos Distribuição de contraceptivos (inclui contracepção de emergência). Orientação para IVG conforme legislação em vigor. 27

28 8.3. Programa de Saúde Materna Introdução O Programa de Saúde Materna está organizado segundo as normas da DGS para as gravidezes de baixo e médio risco, respeitando o protocolo de interligação dos CSP/HNSR na área da Saúde Materno fetal para intercorrências na gravidez ou gravidez de alto risco. Tem como objetivo garantir e incentivar o acesso de todas as grávidas que desejem vigiar a gravidez na USF; aplicar as normas de orientação da DGS e do ACES Arco Ribeirinho; garantir registos sistemáticos e de qualidade no Boletim de Saúde da Grávida e promover a revisão do puerpério, bem como o apoio e vigilância das puérperas após a alta hospitalar População alvo Utentes inscritas na USF em idade fértil, com idade compreendida entre os 15 anos e os 49 anos (N= 3226) que se prevê que venham a necessitar de cuidados pré-natais durante a gravidez e que pretendam ser vigiadas na USF durante o tempo da gravidez. No ano de 2013 o número de grávidas inscritas e vigiadas na USF foi de Objetivos Conseguir, entre 2014 e 2016, que pelo menos 85% das grávidas da USF tenham a primeira ulta no 1º trimestre de gravidez; Realizar a ulta de revisão de puerpério a 50% das grávidas vigiadas na USF no triénio 2014 a 2016; Conseguir, em 2014, que pelo menos 22% das grávidas da USF seja vigiada adequadamente na ulta de Saúde Materna, aumentando progressivamente esse número para 35% até

29 Indicadores e Metas Tabela 14 - Indicadores e Metas da Saúde Materna (SM) Indicador Histórico Metas Referência Nome V1 Proporção de grávidas, c/ acompanhamento adequado 2,8% 22% V1 Índice de acompanhamento adequado em Saúde Materna 0,595 (Dez 2014) ,65 0,65 Proporção de grávidas com ulta médica de vigilância no 1º trimestre 81% 82% 83% 85% Proporção de grávidas com ulta RP efetuada 48,5% 50% 50% 50% 29

30 Atividades e Estratégias Tabela 15 - Atividades de acordo com Programas de SM da DGS Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Marcação por iniciativa do Utente Médico, Enfermeiro e Assistente Técnico Iniciativa da Equipa proativamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Marcação das 6 ultas de vigilância da gravidez (médico/enfermeiro), Convocação e remarcação das grávidas faltosas à ulta (médico/enfermeira/administrativo); Marcação da ulta de revisão de puerpério no primeiro contacto pósparto com a USF (administrativo/enfermeiro/médico). Propor à grávida a frequência das sessões de Preparação para o parto no ACES a partir das 28 semanas de gestação; Área atendimento administrativo Gabinete Enfermagem Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) Número de grávidas com 6 ultas de SM e RP entre a DUM e 42º dia após parto + 1 ulta de gravidez nos 1ºs 90 dias gestação + Revisão de puerpério efetuada até 42º dia + Registo de Ecografia do 1º trimestre (11-14s) + Registo de Ecografia do 2º trimestre (18-24s) / Grávidas inscritas na USF durante pelo menos 7 meses entre a DUM e a data de fim de gravidez e durante pelo menos 1 dia entre º 1º e 42º dia a contar da data de fim da gravidez x 100 (Anual) Nº de primeiras ultas de gravidez no 1º trimestre / Nº de 1ªs ultas na gravidez X 100 (Anual) Nº de utentes com pelo menos 1 ulta médica de revisão de puerpério realizada entre a data de fim da gravidez e o 42º dia de puerpério/nº de grávidas inscritas na unidade de saúde durante pelo menos 1 dia do período compreendido entre 1º e o 42º dia a contar da data de fim de gravidez x 100 (Anual) 20 min para o médico 20 min para o enfermeiro 3 min para o Assistente Técnico Consulta médica e de enfermagem de vigilância: 8 ultas Médicas 8 ultas de Enfermagem 30

31 Carga Horária Tabela 16 - Carga Horária da SM Atividade Médicos Enfermeiros Assistentes Técnicos Tipo Consulta N.º total Min/ Total horas N.º total Min/ Total horas N.º total Min/ Total horas Saúde Materna Nota: A estimativa do n.º de grávidas foi baseada no número de grávidas de 2013 (n=105) Serviços Mínimos Realização da 1ª ulta no 1º trimestre; Avaliação de intercorrências em qualquer idade gestacional que justifique ulta de SM. 31

32 8.4. Programa de Saúde Infantil e Juvenil Introdução No âmbito deste programa serão seguidas as orientações da Direção Geral de Saúde (DGS) e o redigido na portaria que define a carteira básica de serviços das USFs, nomeadamente no que se relaciona com a saúde do recém-nascido (RN), da criança e do adolescente. Atendendo à particularidade da nossa área geográfica que se encontra em franca expansão, com a chegada de jovens casais que fixam a sua residência na área de influência da USF, vamos continuar a ter particular atenção e ser ambiciosos em relação às metas a atingir neste programa. Vamos dinamizar a articulação com os parceiros locais e outras instituições que permitam atingir a referenciação ideal/eficaz População alvo A população alvo corresponde ao número de crianças /jovens com idades entre os 0 e os 18 anos, inscritas na USF, prevendo-se em função do histórico e da crescente procura que 90% dos utentes alvos venham a frequentar a USF. Tabela 17 - Cálculo de previsão de ultas médicas e de enfermagem a efetuar/ grupo de vigilância SIJ / ultas do PSIJ 2013 Idade Nº total 90% Frequência Consultas 0-11 M X M X A X A X A X A (Exame Global) X A X A X A (Exame Global) X A X A-18 A X Total

33 Objetivos Conseguir até 2016 que, pelo menos 92% dos recém-nascidos inscritos na USF, efetuem a 1ª ulta médica até aos 28 dias de vida; Conseguir realizar entre 2014 e 2016, 85% de testes de diagnóstico precoce, até ao 7º dia de vida dos RN, que virão a fazer parte da USF; Cumprir as 6 ultas de vigilância/ano, em média, por criança dos 0 aos 11 meses, em pelo menos 55% das crianças, até 2016; Cumprir as 3 ultas de vigilância/ano, por criança dos 12 aos 23 meses, em pelo menos 30% das crianças inscritas na USF, até 2016; Cumprir 1 ulta de vigilância/ano, em média, por criança com idade compreendida entre os 2-5 anos, 6-7 anos, 8 anos, 10 anos, aos anos e aos anos, pelo menos em 90% das crianças; Conseguir realizar durante o primeiro ano de vida da criança, 90% das 6 ultas intercalares de enfermagem possíveis, distribuídas da seguinte forma: 2x (1º mês); 1mês e 15 dias; 3; 5 e 7 meses Indicadores e Metas Tabela 18 - Indicadores e Metas da Saúde Infantil e Juvenil (SIJ) Indicador Histórico Metas Referência Nome V1 Proporção crianças 1 ano, c/ acompanhamento adequado 29,3% 48% V1 Índice de acompanhamento 0,662 adequado Saúde Infantil 1º ano (Dez 2014) ,75 0, Proporção RN com ulta médica de vigilância até 28 dias de vida 91,5% 92% 92% 92% Proporção de crianças com 6 ou +. médicas de vigilância 1º ano 41% 50% 50% 50% Proporção crianças 2A com PNV cumprido até 2 A 92% 95% 95% 95% V1 Proporção crianças c/ 3+. méd. vigil. 2º ano 23,8% 25% 27% 30% Proporção RN com TSHPKU realizado até 6º dia de vida 82% 85% 85% 85% 33

34 Atividades e Estratégias Tabela 19 - Atividades de acordo com o Programa de SIJ da DGS Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Médico, Enfermeiro e Assistente Técnico Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proactivamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Área atendimento administrativo Gabinete Enfermagem Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) Crianças que completem 1 ano de vida no período em análise que cumpram as seguintes condições: Ter pelo menos 6 ultas médicas de vigilância (contacto direto) até aos 11 meses de vida Com pelo menos 1 ulta médica de vigilância (contacto direto), nos primeiros 28 dias de vida Com realização de diagnóstico precoce (TSHPKU), nos primeiros 6 dias de vida, registado até às zero horas do dia em que completam 1 ano de vida Ter pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor (Sheridan) até aos 11 meses de vida Com o PNV totalmente cumprido às zero horas do dia em que completam 1 ano /Nº crianças inscritos na USF com 1 ano de vida X 100 (Anual) Contagem de crianças que efetuaram pelo menos 3 ultas médicas durante o 2º ano de vida/contagem de crianças que completaram 2 anos de idade x 100 (Anual). Contagem de crianças com PNV totalmente cumprido na data do 2º aniversário./ Contagem de crianças que completam 2 anos x 100 (Anual). 20 min para o médico 20 min para o enfermeiro 5 min na 1ª ulta vida para o Assistente Técnico 3 min nas ultas seguintes para o Assistente Técnico Consulta médica e de enfermagem de vigilância, incluindo vacinação: 0 11 meses = 6 X ano meses = 3 X ano 2 5 anos = 1 x ano 6 7 anos = 1 x ano 8 anos = 1 X ano 10 anos = 1 x ano anos = 1 X ano anos = 1 X ano Consulta enfermagem intercalar: Semanalmente no 1º mês de vida (acresce 4 ultas por utente); 1mês e 15d; 3; 5 e 7 meses e inclui vacinação (acresce 4 ultas por utente). 34

35 Carga Horária Tabela 20 - Carga horária Anual de SIJ Atividade/ Médico Enfermeiro Assistente Técnico Consultas N Min / Total N Min / Total N Min / Total Cons Cons. horas Cons Cons. horas Cons Cons. horas Vigilância 0-11 M Vigilância M Vigilância 2-7 A Vigilância 8 anos Vigilância 10 anos Vigilância anos Vigilância anos Consulta de enfermagem intercalar:* Total *Consulta de enfermagem intercalar até 1º mês; 1 mês e 15d; 3; 5; 7 meses, de todas as crianças da USF Serviços mínimos Realização de diagnóstico precoce até ao sétimo dia de vida do RN; Realização da 1ª ulta de vida até aos 28 dias; Administração de vacinas. 35

36 8.5. Programa de Vacinação Introdução O novo Programa Nacional de Vacinação (PNV), aprovado pelo Despacho n.º 17067/2011 do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, datado de 7 de dezembro de 2011 e publicado no Diário da República, 2ª série Nº 243 de 21 de dezembro de 2011, entrou em vigor a 1 de janeiro de 2012 e veio substituir o PNV de O referido PNV teve já uma alteração alusiva à vacina contra infeções por Vírus do Papiloma Humano (HPV) que foi aprovada pelo Despacho nº 11961/2014 (2ª série) do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 17 de setembro de 2014, publicado no Diário da República, 2ª série, nº 186 de 26 de setembro de O PNV é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas presentes em Portugal. Apresenta um esquema de vacinação recomendado, que titui uma receita universal (DGS, PNV 2012, p.5). O cumprimento do PNV na plenitude, é uma arma eficaz para a prevenção e controlo das doenças infecto-contagiosas; só taxas de vacinação muito elevadas (superiores a 95%) permitem obter a desejada imunidade de grupo possível na maior parte das doenças que o PNV contempla. É reconhecida globalmente como uma das medidas prioritárias e com maior impacto, na redução da mortalidade e crescimento saudável da população, sendo iderada uma das mais importantes conquistas da Saúde Pública, do Séc. XX. A existência de programas de vacinação e a sua execução eficaz é a grande finalidade do grupo regional contribuindo para a redução da morbi-mortalidade causada pelas doenças transmissíveis, evitáveis pela vacinação, contribuindo para a erradicação de algumas doenças (ARSLVT, 2008, p. 19). O PNV aplica-se a indivíduos residentes no país, com idade inferior a 18 anos e durante toda a vida para as vacinas contra o tétano e a difteria (Td). 36

37 População-alvo Toda a população inscrita na USF (n=12491) com particular incidência nos grupos de risco, nomeadamente crianças/jovens até aos 18 anos, diabéticos e hipertensos Objetivos Aumentar/Manter a taxa de cobertura vacinal, da população inscrita na USF; Promover a vacinação ao longo do ciclo de vida de toda a população inscrita na USF; Promover a vacinação dos profissionais que tituem a USF; Promover a vacinação anti-gripal dos grupos vulneráveis; Promover a campanha de vacinação contra o vírus HPV nas coortes preconizados pelo ACES Indicadores e Metas Tabela 21 - Indicadores e Metas da Vacinação Indicador Histórico Metas Referência Nome Proporção hipertensos 25 A c/vacina tétano Proporção crianças 2A com PNV cumprido até 2 A Proporção crianças 7A com PNV cumprido até 7 A Proporção jovens 14 A com PNV cumprido até 14 A 57,6% 75% 76% 75% 92,3% 95% 95% 95% 94,7% 95% 95% 95% 79,1% 85% 87% 90% 37

38 Atividades e Estratégias Tabela 22 - Atividades de acordo com Programa de Vacinação da DGS Quem Assistente Técnico Enfermeiro Como Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proativamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Verificar o plano de vacinação do utente e família, em todos os contatos Onde Área de atendimento administrativo Gabinete de vacinação Quando Avaliação Todo o ano (dias úteis) Nº de utentes com o PNV atualizado aos 2 anos/nº de utentes com 2 anos inscritos na USF X 100 (anual) Nº de utentes com o PNV atualizado aos 6 anos/nº de utentes com 6 anos inscritos na USF X 100 (anual) Nº de utentes com idade superior ou igual a 25 anos e diagnóstico de hipertensão arterial com registo de vacinação antitetânica nos últimos 10 anos (Td III)/ Todos os utentes com idade superior ou igual a 25 anos e diagnóstico de hipertensão X 100 (anual) Duração 15 min para o enfermeiro 3 min para Assistente Técnico Utilização De acordo com o PNV, ou por prescrição médica atualizada com esquema de vacinação para vacinas não contempladas no PNV 38

39 Carga Horária Tabela 23 - Carga Horária da Vacinação Atividade/ Consultas N Médico Enfermeiro Assistente Técnico Min / Total N Min / Total N Min / Total. horas. horas. horas Vacinação 0-18 M Vacinação 5 anos Vacinação 10 anos Vacinação Td 10/10 anos durante toda a vida Vacinação Extra-plano e utentes exporádicos Total Os dados apresentados na Tabela 23 - Carga Horária da Vacinação são referentes a todos os utentes inscritos na USF e apenas para as vacinas do PNV, dado ser impossível prever as necessidades de vacinação de vacinas extra-plano, estimaram-se 2 atendimentos por dia Serviços mínimos Não há lugar a serviços mínimos. 39

40 8.6. Programa de Vigilância de Diabéticos Introdução A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica evolutiva de elevado risco cardiovascular, que implica elevados custos individuais e sociais, pelo que a USF se compromete a aplicar as normas de orientação da DGS e do grupo de estudo da diabetes da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP). Pretende-se assim olidar a adesão da USF às orientações da Declaração de St.Vincent População-alvo Todos os utentes inscritos na USF com o diagnóstico de Diabetes Mellitus (n=773) Objetivos Conseguir que no triénio 2014 a 2016, pelo menos 67% dos utentes diabéticos seguidos na USF tenham resultado de Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) registado no último semestre do ano <=8,0%; Conseguir que entre 2014 e 2016, pelo menos 75% dos utentes com DM tipo 2 se encontrem em terapêutica com insulina; Realizar o registo da gestão do regime terapêutico na ulta de enfermagem ao utente diabético, entre 2014 e 2016, em pelo menos 50% dos utentes com diabetes inscritos na USF; Realizar um registo de microalbuminúria anual, no triénio , a pelo menos 70% dos utentes com diabetes da USF; Conseguir que entre 2014 e 2016, pelo menos 88% dos utentes diabéticos da USF sejam acompanhados em ulta de enfermagem, com pelo menos um exame aos pés registado em cada ano. 40

41 Indicadores e metas Tabela 24 - Indicadores e Metas da DM Indicador Histórico Metas Referência Nome Proporção DM c/ V1 última HgbA1c <= 8,0% 66,9% 80% 67% 70% V1 Proporção DM2 em terapêutica c/ insulina 9,4% 10,5% V1 Proporção DM2 em terapêutica c/ insulina 74,4% (Dez 2014) % 75% V1 Proporção DM com registo de GRT 0% 30% 60% 50% V Proporção DM c/ registo de microalbuminúria último ano Proporção DM com exame pés último ano 49,5% 68% 75% 70% 86,8% 88% 88% 88% 41

42 Atividades e Estratégias Tabela 25 - Atividades de acordo com Programa da DM da DGS Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Outras Atividades Médico Enfermeiro Assistente Técnico Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proactivamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Área atendimento administrativo Gabinete de enfermagem Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) Utentes diabéticos com pelo menos 1 registo de HbA1C inferior ou igual a 8,0% registado no último semestre do ano/todos os utentes inscritos com diabetes X 100 (anual) N.º de utentes com DM tipo 2 na lista de problemas com pelo menos uma insulina na terapêutica crónica e pelo menos uma insulina prescrita nos últimos 12 meses/utentes com DM tipo 2 sem prescrição de insulina na terapêutica crónica nem prescrição de insulina nos últimos 12 mesesx100 (anual) Nº de utentes diabéticos com registo de gestão do regime terapêutico em 3 itens (hábitos alimentares, exercício físico e regime medicamentoso) ou manutenção do estado ativo, efetuado pelo enfermeiro, nos últimos 12 meses/n.º de utentes inscritos na USF com diabetes X 100 (anual) N.º de utentes inscritos com diabetes com pelo menos uma microalbuminúria nos últimos 12 meses/n.º de utentes inscritos na USF com diabetes X 100 (anual) Nº utentes inscritos com registo de avaliação dos pés nos últimos 12 meses/n.º de utentes inscritos na USF com diabetes X 100 (anual) 20 min para o médico 20 min para o enfermeiro 3 min para o Assistente Técnico 4 Consultas Médicas por ano 4 Consultas de Enfermagem por ano Ações de Educação para a Saúde sobre a Diabetes a desenvolver periodicamente, pelo menos duas por ano, realizada por médicos e enfermeiros, no âmbito do programa Caminhar para o Equilíbrio com a duração de 2 horas por sessão a Grupos de Diabéticos e versando temas como alimentação correta e estilos de vida saudáveis, aspetos essenciais da Diabetes, tratamento e complicações da doença e incentivo à prática regular de exercício físico; 42

43 Carga Horária Tabela 26 - Carga Horária da DM Atividade Médico Enfermeiro Assistente Técnico Tipo Consulta N total Min/ Total horas Nº Min/ Total horas Nº Min/ Total horas Diabetes Os dados apresentados na Tabela 26 - Carga Horária da DM são referentes a todos os utentes inscritos na USF, com uma média de 4 ultas por ano Serviços mínimos Assegurar a avaliação nos casos de situações agudas, como ajuste terapêutico, avaliação das medidas corretivas introduzidas. Atendimento em situações de hipo ou hiperglicémias. 43

44 8.7. Programa de Vigilância de Hipertensão Introdução Em Portugal existe uma elevada prevalência de utentes com hipertensão arterial associada a deficiente controlo terapêutico, pelo que titui uma prioridade na planificação dos cuidados prestados pela USF. A equipa multidisciplinar tentará incrementar o cumprimento da terapêutica anti-hipertensiva instituída assim como envolver o utente na modificação dos fatores de risco e estilos de vida, através de uma sensibilização de educação do utente para a saúde. A prevenção da doença cérebro e cardiovascular são essenciais para o decréscimo da morbilidade e mortalidade associadas a estas patologias População-alvo Utentes hipertensos inscritos na USF Afonsoeiro (n= 1903 utentes) Objetivos Conseguir que entre 2014 e 2016, pelo menos 75% dos utentes hipertensos inscritos tenham a vacina anti-tetânica atualizada; Conseguir que, entre 2014 e 2016, pelo menos 65% dos utentes hipertensos com menos de 65 anos, tenham um registo de tensão arterial <150/90 mmhg no último semestre; Avaliar o risco cardiovascular em pelo menos 35% dos utentes com hipertensão no triénio ; Realizar o registo da gestão do regime terapêutico em ulta de enfermagem ao utente hipertenso, entre 2014 e 2016, em pelo menos 50% dos utentes com hipertensão inscritos na USF. 44

45 Indicadores e metas Tabela 27 - Indicadores e Metas da HTA Indicador Histórico Metas Referência Nome Proporção hipertensos 25 A c/vacina tétano 57,6% 75% 76% 76% V1 Proporção hipertensos <65 A, com PA < 150/90 60% 70% 62% 65% V1 Proporção hipertensos com risco CV (3 anos) 7,3% 30% 50% 50% Proporção hipertensos com registo de GRT 0% 30% 40% 50% 45

46 Atividades e Estratégias Tabela 28 - Atividades de acordo com Programa da HTA da DGS Quem Como Onde Quando Médico Enfermeiro Assistente Técnico Marcação por iniciativa do Utente Iniciativa da Equipa proactivamente (telefone, carta, VD) Marcação oportunista Realização oportunista Área atendimento administrativo Gabinete de enfermagem Gabinete Médico Todo o ano (dias úteis) Avaliação Duração Utilização Nº de utentes com HTA e idade maior ou igual a 25 anos com pelo menos um registo de 3ª dose ou superior de vacina antitetânica/ utentes inscritos com HTA e 25 anos X 100 (anual) Utentes hipertensos seguidos na USF com pelo menos 1 avaliação de PA registada nos últimos 6 meses/todos os utentes hipertensos X 100 (anual) Utentes com HTA sem doença cardiovascular nem diabetes com pelo menos 1 avaliação do risco cardio-vascular nos últimos 36 meses/utentes inscritos com HTA X 100 (trianual) Nº de utentes hipertensos com registo de gestão do regime terapêutico em 3 itens (hábitos alimentares, exercício físico e regime medicamentoso) ou manutenção do estado ativo, efetuado pelo enfermeiro, nos últimos 12 meses/n.º de utentes inscritos na USF com hipertensão X 100 (anual) 20 min para o médico 20 min para o enfermeiro 3 min para o Assistente Técnico 2 ultas Médicas por ano 2 ultas de enfermagem por ano 46