CÂNCER DE COLO UTERINO

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1 16 CÂNCER DE COLO UTERINO INTRODUÇÃO As inflamações do colo uterino (cervicite) são muito freqüentes, mas sem maiores conseqüências. No colo uterino também são freqüentes os carcinomas. O câncer de colo uterino (CCU), na mulher, é superado apenas pelo carcinoma de mama. A relativa facilidade de observação, o emprego da citologia esfoliativa (Papanicolau) e biópsia permitem a realização do diagnóstico precoce. O conceito de câncer in situ foi formado a partir de lesões do colo do útero. INCIDÊNCIA O CCU tem incidência máxima em torno dos 40 anos de idade, é mais comum em mulheres casadas, raro em judias e virgens. Há 50 anos o CCU era a principal causa de morte por câncer em mulheres nos EUA. Atualmente é o 8º, com cerca de óbitos/ano. O número de novos casos aumentou, mas o diagnóstico é feito de maneira precoce permitindo tratamento eficaz. ETIOLOGIA Devem ser consideradas principalmente a irritação crônica e higiene: 1. Parto e traumatismos subsequentes. 2. Idade na 1ª cópula e freqüência das relações sexuais. 3. Número de parceiros. 4. higiene pessoal do parceiro, com particular referência a circuncisão. HPV - (papilomavírus) O HPV é considerado importante fator na oncogênese do CCU. Há associação entre HPV 16 e 18 e CCU. As verrugas genitais e anogenitais são causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18. Os condilomas do colo uterino geralmente são planos (não verrucosos) e associados aos HPV5 e 11. OBS.: Mais de 40 HPV podem causar verrugas. A morfologia da verruga é variável dependendo do local e do tipo de vírus. ASPECTOS CLÍNICOS A evolução é lenta durando anos. O CCU representa a fase final de alterações progressivas do epitélio, principalmente na área de transição do epitélio escamoso e glandular. Passa por displasia leve, moderada, severa e carcinoma in situ. 50% dos casos de displasia leve progridem para carcinoma in situ em 10 anos. Os sintomas são sangramento vaginal, leucorréia, dor e disúria. Inicia-se na junção do epitélio escamoso do exocervix com o colunar do endocervix. Raramente provoca metástases, caracterizando-se em estádios avançados por infiltração da bexiga, reto e vagina. O CCU mais comum é o exofítico, podem ser também ulcerado ou infiltrativo. DIAGNÓSTICO O diagnóstico precoce é feito pelo exame de Papanicolau e prova de Schiller. O papanicolau é um exame citológico que deve ser feito anualmente. A classificação da citologia é: Classe I Normal Classe II Inflamação Classe III Displasia Classe IV Carcinoma in situ Classe V Carcinoma Prova de Schiller - Células epiteliais normais são ricas em glicogênio. A pintura do colo com solução de iodo e iodeto de potássio cora o colo normal em marrom (áreas claras são sugestivas de Ca). Áreas com inflamação podem não se corar.

2 17 ESTADIAMENTO 0 - Carcinoma in situ. I - confinado ao cérvix. II - Invasão do 1/3 superior da vagina. III - Invasão do 1/3 inferior da vagina e parede pélvica. IV - Invasão da bexiga, reto e metástases. TRATAMENTO É realizado principalmente por cirurgia (conização- remoção da lesão em cone; e histerectomia total- remoção do útero, trompas e ovários) e radioterapia, sendo esta última utilizada em associação com cirurgia ou em casos em que não é possível realizar a cirurgia. A braquiterapia é a modalidade de radioterapia mais comumente usada. É feita em uma única aplicação de alta dosagem e dentro da cavidade vaginal, promovendo desta forma menos efeitos colaterais. Outras modalidades de tratamento são criocirurgia e terapia com laser. PROGNÓSTICO O prognóstico depende da fase em que a lesão foi diagnosticada. A morte é causada por invasão local, com invasão e necrose do sistema urinário e digestivo. Nas lesões iniciais e em carcinoma in situ a cura é obtida em 100% dos casos. Em lesões avançadas com envolvimento de bexiga e reto a sobrevida é bem menor, sendo ao redor dos 10-15% em 5 anos. Sobrevida em 5 anos 0 I II III IV 100% 80-90% 75% 35% 10-15% Morte: por extensão local para bexiga e ureteres com pielonefrite. MIOMA UTERINO Os miomas são crescimentos de músculo liso na parede do corpo ou no colo uterino. Geralmente são múltiplos. Incidência: são muito freqüentes e principalmente entre anos. Etiologia: desconhecida, mas parece estar associado ao estrógeno. Na menopausa regridem, raramente precisando de tratamento neste período. Aspectos clínicos: muitos são assintomáticos, sendo descobertos pelo aumento de peso ou volume no baixo ventre. Pode causar sangramento, menstruações prolongadas e cólicas uterinas. Diagnóstico: História e ultrassonografia. Tratamento: Acompanhamento - miomas pequenos e proximidade da menopausa. Cirurgia - miomas grandes, presença de sintomatologia.

3 18 CÂNCER DE MAMA INTRODUÇÃO As células glandulares da mama com o aumento de estrógeno aumentam após o período menstrual. A progesterona estimula a atividade mitótica das células epiteliais da mama. Após a menstruação há descamação das células epiteliais e desaparecimento do edema do estroma. Na gravidez a mama atinge sua completa maturação, predominando o parênquima glandular sobre o escasso estroma. Após a lactação as glândulas regridem novamente. Na menopausa os ácinos atrofiam-se, deixando quase que apenas ductos, como no sexo masculino. Persiste pequeno estímulo estrogênico provavelmente da adrenal. A patologia da mama se restringe, praticamente, à mulher. No homem pode ocorrer a ginecomastia devido a excesso de estrógeno (puberdade, idosos, síndrome de Klinefelter, cirrose hepática- o fígado metaboliza o estrógeno) e mais raramente carcinoma. Nas mulheres a estrutura mais complexa da glândula, seu volume e sensibilidade às influências endócrinas, predispõem o órgão a uma série de alterações. A mama é a sede mais comum de desenvolvimento de câncer na mulher, representando a 1/5 das neoplasias malignas neste sexo. Apesar desta alta incidência, as lesões benignas são mais as comuns na mama. As alterações da mama mais comuns são as fibrocísticas que podem ser classificadas em: 1- formações fibrocísticas, 2- hiperplasia epitelial, e 3- adenose esclerosante. A adenose é o aumento do tecido glandular. A hiperplasia é a proliferação do epitélio para o interior dos ductos. São responsáveis por pelo menos metade das cirurgias de mama. Fibroadenoma - É o tumor benigno mais comum. Pode ser diagnosticado clinicamente, e raramente se transforma em maligno. Basta acompanhar clinicamente. Nódulos mamários em mulheres que procuraram fazer o diagnóstico: Sem doença : 30% (irregularidades da mama normal) Alterações Fibrocísticas : 40% Diversos - Benignas : 13% Câncer : 10% Fibroadenoma : 7% OBS.: A necrose gordurosa causada por trauma não é comum, mas pode tornar-se fibrosada e ser confundida com nódulo tumoral. CARCINOMA DA MAMA O carcinoma de mama é o tumor maligno fatal mais comum na mulher nos Estados Unidos, em outros países do hemisfério norte e no Brasil. Estima-se que 1 em cada 8 mulheres apresentarão câncer de mama durante sua vida. É uma epidemia. INCIDÊNCIA O carcinoma de mama é raro antes dos 20 anos de idade, aumentando sua incidência gradativamente durante a vida. É mais comum em mulheres com mais de 50 anos. Além da idade, há diferenças de incidência de acordo com as variações geográficas. A Escócia e Países Baixos apresentam alta incidência de câncer de mama, com uma taxa de mortalidade de 24,5/ , enquanto que no Japão a taxa é extraordinariamente baixa de 3,8/ No Brasil a mortalidade é de 18/ A taxa de mortalidade nos EUA não mudou nos últimos 30 anos, sendo de 27/ , por ano morrem.

4 19 GRÁFICO: Incidência anual de carcinomas em mulheres com relação à idade. ETIOLOGIA Vírus - Não há evidências de participação viral em humanos. Hereditariedade - É bem aceito que filhas e irmãs de mulheres com câncer de mama têm maior probabilidade de desenvolver a doença. Em camundongos o papel da hereditariedade está bem documentado. Estima-se que 5% dos cânceres de mama são hereditários. Geralmente são mais agressivos e em mulheres mais jovens (menos de 45 anos). As mulheres que têm história familiar de câncer de mama em parentes jovens, devem ser monitoradas mais freqüentemente. Consideram-se dois genes associados ao CM hereditário - BRCA1 (17q12-q21), que pode ser detectado nos linfócitos periféricos e BRCA2 (13q12-q13), o qual também está envolvido no câncer de mama masculino. Os tipos hereditários mais comuns são mucinoso e medular. O oncogene c-erbb-2 e o gene supressor p53 são os mais comumente alterados no câncer de mama. HORMÔNIOS Estudos epidemiológicos indicam que pacientes com câncer de mama tendem a se casar, engravidar e amamentar mais tardiamente, ter menos filhos e amamentar por número menor de meses. Tendem também a entrar na menopausa mais tardiamente. A amamentação retarda o reinício da menstruação. Considera-se que o estrógeno é fator predisponente para o desenvolvimento do CM e que progesterona, presente em altos níveis na gestação e ovulação tem efeito oposto. O uso de estrógeno (RH - reposição hormonal) na menopausa não tem consenso. Alguns são contra porque além de aumentar o risco de CM, também modifica a fisiologia da menopausa. Por outro lado, o uso de estrógeno na menopausa, preveni o desenvolvimento de osteoporose. A indústria farmacêutica fatura cerca de 33 bilhões por ano com a venda desses hormônios. Nas hiperplasias há receptores para estrógeno, enquanto que no câncer o crescimento é autônomo. A medida que ocorre desdiferenciação, perdem-se os receptores. Os efeitos de pílulas anticoncepcionais é discutido. Com as pílulas atuais (baixas concentrações hormonais) não há aumento de risco para câncer de mama. OBS.: Não há relação entre trauma e câncer de mama. É comum as pacientes relatarem história de traumatismo. No entanto, isto pode ser explicado pelo fato das mulheres palparem a mama após algum trauma e neste momento identificar um nódulo que já estava presente.

5 20 ASPECTOS CLÍNICOS Os CM se apresentam como nódulos indolores, móveis e delimitados. Quando a lesão está fixa à parede torácica o prognóstico é menos favorável. O diagnóstico é feito pela palpação, mamografia, ecografia, biópsia ou punção biópsia. Nas mamografias podem ser observadas calcificações puntiformes, presentes em 60% dos cortes histológicos. A mamografia funciona melhor em idosos, com mama mais gordurosa. Em jovens, mama densa e glandular, a ecografia é mais adequada. Palpação - deve ser feita na 1ª quinzena do ciclo menstrual. Posteriormente a mama está maior e pode simular nódulos. Na ovulação há maior taxa de progesterona, maior aporte de sangue e entumescimento da mama. CLASSIFICAÇÃO MICROSCÓPICA Mais de 90% dos CM têm origem do epitélio ductal, sendo pouco comum dos ácinos glandulares. São divididos em infiltrante e não infiltrante. A) CM dos ductos galactófaros 1. Carcinoma intraductal ou não infiltrante 2. Infiltrante. a) Carcinoma cirroso - fibroblástico b) Carcinoma medular c) Carcinoma mucinoso d) Doença de Paget - Carcinoma de ducto excretório principal invadindo pele e auréola do mamilo. B) CM dos ácinos glandulares 1. Não infiltrante - Carcinoma lobular in situ 2. Infiltrante ou Carcinoma lobular. O Carcinoma in situ de mama é o intraductal, quando ainda não rompeu a membrana basal. ESTADIAMENTO I - Menos de 5cm, sem metástases. II - Menos de 5cm, gânglios axilares afetados, móveis. III - Nódulo da mama, fixo a parede torácica; linfonodos afetados. IV - Com metástases a distância - os órgãos mais freqüentemente afetados são o fígado, ossos, SNC, pulmões, supra-renal. LOCALIZAÇÃO DO NÓDULO TUMORAL quadrante externo superior - 40% quadrante interno superior - 20% quadrante externo inferior - 10% quadrante interno inferior - 10% bilateral - 5% região periareolar ou mamilo - 3% TRATAMENTO Nos EUA, nos estádios I, II e III a mastectomia radical é o tratamento mais usado. A RXT pré e pós-operatória está sendo bastante usada. A cirurgia conservadora está cada vez mais freqüente.

6 21 PROGNÓSTICO Os fatores considerados para prognóstico são: - Metástase Regional quanto maior o número de gânglios envolvidos, pior o prognóstico. Para confirmar negatividade, um mínimo de dez (10) gânglios devem ser examinados. Mesmo nos casos de axila negativa, em 70% dos casos têm cura, mas 30% sofrem metástase ou recidiva. - Tamanho Quanto maior, mais chances de formar clones de metástase. Se maior que 3cm é elevada a taxa de recidiva e metástase. - Receptores 70% dos C.M. com receptores respondem bem a terapia anti-hormonal. - Índice de proliferação mitoses (considerar que quanto mais tempo para iniciar a fixação, menor o número de mitoses, porque o ciclo mitótico pode se completar - se a peça for grande, a contagem é geralmente feita na periferia). Também podem ser usados PCNA e Ki-67 (MIB-1), citofotometria de fluxo (células em suspensão) e citofotometria estática. - Tipo Histológico 10-20% são in situ. Podem ser papilífero, cribiforme, comedo, ductal. Graus de displasia - alto, intermediário, baixo. Geralmente do tipo alto grau comedo, tem microinvasão. - O prognóstico é bom se o carcinoma for do tipo papilar. No outro extremo tem o carcinoma sarcomatóide, com pequena sobrevida em 5 anos. Considera-se também o pleomorfismo e a diferenciação (quanto mais túbulos, mais diferenciado). Sobrevida em 5 anos de acordo com o estadiamento I II III IV 80% 65% 40% 10% Ao contrário do carcinoma de colo de útero, as metástases são comuns no CM sendo por isso considerado como uma doença sistêmica. O C.M. é mais freqüente no quadrante superior externo, metastatizando nos linfonodos axilares. No quadrante externo, as células migram para os linfonodos do tórax. A sobrevida é de 5 anos em 50% dos casos. Considera-se que 50% dos casos não são beneficiados com tratamento, 25% são de crescimento lento e 25% respondem ao tratamento.

7 22 OBJETIVOS: CÂNCER DE COLO UTERINO 1- Comente os fatores que favorecem o diagnóstico precoce do câncer de colo uterino (CCU). 2- Comente a incidência do CCU. 3- Discuta os fatores etiológicos do CCU. 4- Comente a participação do H.P.V. na etiologia do CCU. 5- Descreva as características clínicas do CCU. 6- Defina e comente exame de Papanicolau. 7- O que é prova de Schiller? 8- Comente as formas de tratamento do CCU. 9- Discuta a utilização da RXT no tratamento do CCU. 10- O que é braquiterapia? 11- Quais são as principais causas de morte do CCU? 12- Comente o prognóstico do CCU. 13- O que são miomas uterinos? 14- Discuta a incidência e etiologia dos miomas uterinos. 15- Descreva os aspectos clínicos dos miomas uterinos. 16- Comente o tratamento dos miomas uterinos. OBJETIVOS: CÂNCER DE MAMA 1- Comente as alterações da mama na menstruação, gravidez e após a lactação. 2- Quais as alterações mais comuns da mama e como são classificadas? 3-O que é adenose e hiperplasia? 4-Conceitue fibroadenoma. 5-Comente a transformação maligna do fibroadenoma. 6-Comente a epidemiologia do câncer de mama. 7-Comente a incidência do câncer de mama em relação a idade e variações geográficas. 8-Discuta os fatores etiológicos do câncer de mama. 9-Relacione trauma e câncer de mama. 10- Quais as características clínicas do câncer de mama? 11- Como é feito o diagnóstico do câncer de mama? 12- Em que período do ciclo menstrual deve ser feita a palpação e por quê? 13- Com que finalidade é realizado o estadiamento clínico? 14- Relacione a ocorrência de metástase em câncer de mama e de colo uterino 15- Descreva as principais regiões da mama para ocorrência de nódulos. 16- Comente os principais tipos histológicos do câncer de mama. 17- Discuta o tratamento do câncer de mama. 18- Descreva os fatores prognósticos do câncer de mama.