Tabela de Procedimentos do Credenciado SAÚDE CAIXA

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1 1 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 11 - PNEUMOLOGIA Procedimento TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 4,46 4,46 CRED Terapia inalatória - por nebulização

2 2 Especialidade 17 - NUTRIÇÃO PARENTER. E ENTER.,NUTROLOGIA Procedimento AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI NSULTA) Procedimento AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL Procedimento AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL Procedimento AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E EN Avaliação clínica diária parenteral e enteral Procedimento LOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL Procedimento BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAM Procedimento CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXA Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 39,25 43,00 86,01 107,52 43,00 19,62 28,13 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 39,25 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 43,00 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,01 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 107,52 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 43,00 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,62 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,13 UF

3 3 Especialidade 19 - ALERGOLOGIA, IMUNOLOGIA Procedimento EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTIC 7,20 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,20 CRED Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Procedimento EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTIC 14,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Procedimento APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE 1 - REPLE 5 - CEPLE 0,96 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 0,96 AMB92 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para Procedimento PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS ( 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Procedimento PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Procedimento TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DEC 10,42 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,42 CRED Teste de adaptação patológica (tone decay test) Procedimento TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA ALÉRGENO 21,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira

4 4 Especialidade 19 - ALERGOLOGIA, IMUNOLOGIA Procedimento TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA ALIMENTO Procedimento TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA FUNGOS Procedimento TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA INSETOS H 21,90 21,90 21,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Procedimento TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA PÓLENS Procedimento TESTES DE NTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS Procedimento TESTES DE NTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIM 21,90 28,81 1,91 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 1,91 CRED Testes de contato - por substância, acima de 30 Procedimento TESTES DE NTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇ 48,01 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,01 CRED Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Procedimento TESTES DE NTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇ 3,35 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,35 CRED Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30

5 5 Especialidade 20 - CARDIOLOGIA Procedimento AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIEN 50,00 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 AMB92 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador Procedimento HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - 168,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,05 CRED Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico Procedimento MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO A 1 - REPLE 1 - REPLE 160,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) Procedimento TILT TESTE Procedimento MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA PROG 59,00 44,48 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,48 CRED Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua Procedimento ECG NVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES Procedimento TESTE ERGOMÉTRI NVENCIONAL - 3 OU M 28,81 105,64 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,64 CRED Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

6 6 Especialidade 20 - CARDIOLOGIA Procedimento EDOPPLERCARDIOGRAMA M NTRASTE I 182,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Procedimento EDOPPLERCARDIOGRAMA FETAL M MAPEA F 384,12 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,12 CRED Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores Procedimento DOPPLER LORIDO DE VASOS CERVICAIS ART 182,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

7 7 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI PEROPERATÓRIO Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI PEROPERATÓRIO 105,62 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista - em procedimentos de anatomia patológica 174,29 Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,29 CRED Procedimento NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO 528,14 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,14 CRED Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética Procedimento NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAM 384,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas Procedimento ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 57,61 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,61 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista Procedimento ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Procedimento ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

8 8 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM BIÓPSIA SIM 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI CITOPATOLÓGIC 48,01 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,01 CRED Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOPATOLO F 33,61 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,61 CRED Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOLOGIA H F 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM REVISÃO DE 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOLOGIA H F 31,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada

9 9 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PAINEL DE I 460,92 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) - em procedimentos de anatomia patológica Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM REAÇÃO IMUN Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada - em procedimentos de anatomia patológica 240,06 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,06 CRED Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PEÇA ANATÔ 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Procedimento LORAÇÃO ESPECIAL POR LORAÇÃO 12,00 Valor 8,29 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,29 AMB92 Coloração especial por coloração - em procedimentos de anatomia patológica Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM IMUNOFLUOR 460,92 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PAINEL DE H 288,07 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,07 CRED Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ"

10 10 Especialidade 22 - ELETROENCEFALOGR, NEUROFISIOL. CLÍNICA Procedimento POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY 120,03 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Potencial evocado estacionário (Steady State) Procedimento EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL 301,06 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,06 MUNI EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) Procedimento ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA IN 115,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Procedimento ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO E 115,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Procedimento ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE 111,25 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Procedimento ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII Procedimento ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS Procedimento ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 115,20 115,20 115,20 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED

11 11 Especialidade 22 - ELETROENCEFALOGR, NEUROFISIOL. CLÍNICA Procedimento POLISSONOGRAMA M EEG DE NOITE INTEIRA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento POTENCIAL EVOCADO - P300 Procedimento POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZ 480,16 240,06 96,00 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,16 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Procedimento POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-RTICAL (PEGC Procedimento POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERA 120,04 120,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Procedimento POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ME 120,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)

12 12 Especialidade 23 - ENDOSPIA DIGESTIVA Procedimento LONOSPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOS Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Procedimento ENDOSPIA DIGESTIVA ALTA Procedimento RETOSSIGMOIDOSPIA FLEXÍVEL Procedimento RETOSSIGMOIDOSPIA RÍGIDA Procedimento ENDOSC DIGESTI ALTA M BIÓPSIA E/OU CIT Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO. Este procedimento até 31/03/2009 estava cadastrado como TESTE DA UREASE PARA HELIBACTER PYLORI Procedimento POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO 288,10 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Procedimento RETIRADA DE RPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno Procedimento ENDOSC DIGES ALTA + BIÓP+ TEST DE UREASE 312,10 115,23 96,03 66,74 24,02 158,43 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Este código até 31/03/2009 estava cadastrado no como TESTE DA UREASE PARA HELIBACTER PYLORI. 12,19 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 312,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 115,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 66,74 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 158,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,19 CRED

13 13 Especialidade 23 - ENDOSPIA DIGESTIVA Procedimento RETOSSIGMOIDOSPIA FLEX. C/BIÓPSIA E/OU Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 24,02 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED Procedimento LONOSPIA M MUSECTOMIA (* M DI 357,00 Valor 140,14 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,14 AMB92 Colonoscopia com mucosectomia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Procedimento UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELIBACTER Urease, teste rápido para helicobacter pylori 12,19 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,19 CRED

14 14 Especialidade 24 - ENDOSPIA PERORAL Procedimento VÍDEO-ENDOSPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT 46,71 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,71 CRED Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Procedimento VÍDEO-ENDOSPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT 46,71 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,71 CRED Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida Procedimento LARINGOSPIA M RETIRADA DE RPO EST 144,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Procedimento LARINGOSPIA/TRAQUEOSPIA PARA DIAGNÓ 96,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Procedimento LARINGOSPIA/TRAQUEOSPIA PARA DIAGNÓ 96,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível

15 15 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO TO Procedimento AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉT Amputação bilateral (treinamento protético) Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO Amputação unilateral (preparação do coto) Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉ Amputação unilateral (treinamento protético) Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Procedimento ATAXIAS Procedimento ATENDIMENTO FISIÁTRI NO PRÉ E PÓS-OPER Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas - sessão fisiátrica Procedimento ATENDIMENTO FISIÁTRI NO PRÉ E PÓS-PART Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 13,21 15,98 9,82 13,21 11,51 10,75 12,28 12,28 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,82 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED

16 16 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNIC Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica Procedimento BIOFEEDBACK M EMG Procedimento BLOQUEIO FENÓLI, ALÓLI OU M TOX Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal Procedimento NFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA Procedimento NFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA Procedimento DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento DISFUNÇÃO VÉSI-URETRAL Procedimento DISTROFIA SIMPÁTI-REFLEXA Procedimento DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 38,40 38,40 67,20 115,20 96,00 10,44 15,98 15,37 7,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 67,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 115,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED

17 17 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Procedimento HEMIPARESIA Procedimento HEMIPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA Hemiplegia - sessão fisiátrica para Procedimento HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA M AFASIA Procedimento HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Procedimento INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCU Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Procedimento LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Procedimento LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NE Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 12,28 15,37 15,37 15,37 10,44 23,04 12,28 9,60 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED

18 18 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento MIOPATIAS Procedimento PACIENTE M D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMB Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Procedimento PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Procedimento PACIENTES M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇ Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Procedimento PACIENTES M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇ Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Procedimento PACIENTES M DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ES Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Procedimento PACIENTES SEM DOENÇA RONARIANA CLINIC 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,68 CRED Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Procedimento PARALISIA CEREBRAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 19,20 CRED 19,20 12,28 11,51 11,51 13,44 9,60 7,68

19 19 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento PARALISIA CEREBRAL M DISTÚRBIO DE M Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Procedimento PARAPARESIA/TETRAPARESIA Procedimento PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA Procedimento PARKINSON Procedimento PATOLOGIA NEUROLÓGICA M DEPENDÊNCIA D Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Procedimento PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMB Patologia osteomioarticular em dois membros Procedimento PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Procedimento PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGM Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 23,04 23,04 23,04 15,37 26,88 7,37 13,21 7,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED

20 20 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENT Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna - sessão fisiátrica para Procedimento PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES M DEP Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Procedimento PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVIS Procedimento QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL P/PRE Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) - sessão fisiátrica para Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂ Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais - sessão fisiátrica para Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O 19,20 26,88 7,37 5,76 19,20 7,37 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 11,98 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 5,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,98 CRED

21 21 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O Procedimento SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFER Procedimento SINUSITES Procedimento REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,43 CRED Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Procedimento RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSIMOTO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 19,20 CRED Procedimento SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCIS E AB 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 7,37 CRED Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) - sessão fisiátrica para 14,43 14,43 5,76 7,68 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 5,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,68 CRED Procedimento SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (P 1 - REPLE 5 - CEPLE Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 213,32 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 213,32 CRED

22 22 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM D Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Procedimento PACIENTE M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ Procedimento PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIR.CARD Procedimento POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ME Procedimento ELETRODIAGNÓSTI Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento CRONAXIMETRIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão Procedimento POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊ 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 96,00 CRED Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 12,28 11,51 13,44 13,44 96,00 17,28 23,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 17,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED

23 23 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Procedimento ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTI (TE Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) Procedimento SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO M Procedimento TESTE DE HEALD Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 26,11 17,28 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 294,38 15,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 17,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 294,38 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED

24 24 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento NUCLEOTIDASE Procedimento ACETILLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PE 7,72 7,72 Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem Procedimento ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO Procedimento ÁCIDO ASCÓRBI (VITAMINA C) Procedimento ÁCIDO FÓLI, DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS Procedimento ÁCIDO GLIOXÍLI Procedimento ÁCIDO LÁCTI (LACTATO) Procedimento ÁCIDO OXÁLI - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento ÁCIDO PIRÚVI Procedimento ÁCIDO ÚRI 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 2,40 5,41 32,83 11,59 11,59 11,59 11,59 5,41 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 2,40 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED

25 25 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ÁCIDO VALPRÓI Procedimento ÁCIDOS GRAXOS LIVRES Procedimento ALDOLASE Procedimento ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO Procedimento ALFA-1-GLIPROTEÍNA ÁCIDA Procedimento ALFA-2-MACROGLOBULINA Procedimento ALUMÍNIO, DOSAGEM NO SORO Procedimento AMILASE Procedimento AMÔNIA Procedimento ANTIBIÓTIS, DOSAGEM NO SORO, CADA Procedimento APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) 57,93 5,79 10,43 15,45 15,45 15,45 57,93 5,41 11,59 38,62 30,90 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED

26 26 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) Procedimento BETA-GLICURONIDASE Procedimento BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) Procedimento CÁLCIO Procedimento CÁLCIO IÔNI Procedimento CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO Procedimento CARBAMAZEPINA Procedimento CAROTENO Procedimento CERULOPLASMINA Procedimento CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA Procedimento CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRI 30,90 6,57 5,79 5,41 15,45 5,41 57,93 7,72 15,45 115,86 9,66 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED

27 27 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CLEARANCE DE CREATININA Procedimento CLEARANCE DE FOSFATO Procedimento CLEARANCE DE URÉIA Procedimento CLEARANCE OSMOLAR Procedimento CLORO Procedimento BRE Procedimento CAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento LESTEROL (HDL) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento LESTEROL (LDL) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento LESTEROL TOTAL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento CREATINA 9,66 9,66 9,66 9,66 5,41 11,59 46,90 11,59 6,57 5,41 7,72 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

28 28 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CREATININA 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) Procedimento CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MAS 5,41 19,31 38,62 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Creatino fosfoquinase - fração MB - massa Procedimento CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIV 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade Procedimento CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QU 32,18 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) Procedimento CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU 25,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Procedimento DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA Procedimento DESIDROGENASE GLUTÂMICA Procedimento DESIDROGENASE ISOCÍTRICA 15,45 15,45 15,45 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED

29 29 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento DESIDROGENASE LÁCTICA Procedimento DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACI 11,59 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas Procedimento BENZODIAZEPÍNIS E SIMILARES (CADA) Procedimento DIGITOXINA OU DIGOXINA Procedimento ELETROFERESE DE PROTEÍNAS Procedimento ELETROFORESE DE GLIPROTEÍNAS Procedimento ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS Procedimento ENOLASE Procedimento ETOSSUXIMIDA Procedimento FENILALANINA, DOSAGEM 57,93 27,03 15,45 15,45 15,45 64,37 57,93 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED

30 30 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento FENITOÍNA Procedimento FENOBARBITAL Procedimento FERRO SÉRI Procedimento FORMALDEÍDO Procedimento FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA Procedimento FOSFATASE ÁCIDA TOTAL Procedimento FOSFATASE ALCALINA 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL Procedimento FOSFOLIPÍDIOS Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Procedimento previsto apenas para o PCMSO Admissional, a partir de 10/12/2007. Para os demais exames do PCMSO, obrigatória a Autorização Prévia Procedimento FOSFATASE ALCALINA M FRACIONAMENTO DE Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 21,24 21,24 CRED Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 57,93 57,93 6,95 7,72 8,50 6,95 6,95 7,72 5,79 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED

31 31 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento FÓSFORO Procedimento FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR Procedimento FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLISILADAS) Procedimento FRUTOSE Procedimento GALACTOSE Procedimento GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, 5,41 7,72 17,38 5,41 16,09 31,13 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,38 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,13 UF Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem Procedimento GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE Procedimento GASOMETRIA (PH, P2, SA, O2, EXCESSO BA 7,72 25,88 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Gasometria (ph, p2, SA, O2, excesso base) Procedimento GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA 41,20 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro)

32 32 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento GLICEMIA APÓS SOBRECARGA M DEXTROSOL 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose Procedimento GLISE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento GLISE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) Procedimento HAPTOGLOBINA Procedimento HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) Procedimento HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE Procedimento HIDROXIPROLINA Procedimento HOMOCISTEÍNA Procedimento ISOMERASE FOSFOHEXOSE Procedimento LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 5,41 11,59 15,45 17,38 7,72 15,45 65,66 10,43 30,90 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,38 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED

33 33 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento LEUCINO AMINOPEPTIDASE Procedimento LIPASE Procedimento LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/O 7,72 5,79 30,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia LÍTIO Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento MAGNÉSIO Procedimento MIOGLOBINA, DOSAGEM Procedimento NITROGÊNIO AMONIACAL Procedimento NITROGÊNIO TOTAL Procedimento OSMOLALIDADE Procedimento PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) 7,72 6,18 22,53 7,72 10,43 11,59 6,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED

34 34 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento POTÁSSIO Procedimento PRIMIDONA Procedimento PROTEÍNAS TOTAIS Procedimento PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA Procedimento RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) Procedimento SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia SÓDIO Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACE 5,41 57,93 5,41 5,79 5,41 30,90 5,41 6,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) Procedimento TÁLIO, DOSAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento TEOFILINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 38,62 57,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED

35 35 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGL 34,76 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Procedimento TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) Procedimento TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERAS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) Procedimento TRANSFERRINA Procedimento TRIGLICERÍDEOS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) Procedimento TROPONINA Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia URÉIA Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento UROBILINOGÊNIO 23,17 7,72 22,53 33,01 5,41 3,86 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,01 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

36 36 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À Procedimento LIPÍDIOS TOTAIS Procedimento MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA Procedimento MUPOLISSACARIDOSE, PESQUISA Procedimento MUPROTEÍNAS Procedimento OCITOCINASE, DOSAGEM Procedimento LESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGE 27,37 30,90 3,86 30,90 7,72 5,79 11,59 11,59 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento PERFIL LIPÍDI / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) Procedimento PEPTÍDEO NATRIURÉTI BNP/PROBNP 0,60 Valor 65,13 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 AMB92

37 37 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) Procedimento ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS Procedimento PROLÓGI FUNCIONAL (CARACTERES, PH, 23,17 5,79 19,31 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Procedimento EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES Procedimento GORDURA FECAL, DOSAGEM Procedimento HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTO 3,86 7,72 5,41 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários Procedimento IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FR 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Identificação de helmintos, exame de fragmentos Procedimento LARVAS (FEZES), PESQUISA Procedimento LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZE 3,86 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes

38 38 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento LEVEDURAS, PESQUISA Procedimento PARASITOLÓGI 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento PARASITOLÓGI, LHEITA MÚLTIPLA M F 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3,86 7,72 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante Procedimento SANGUE OCULTO, PESQUISA Procedimento SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTO 3,86 9,66 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Procedimento SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES Procedimento TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA 3,86 5,41 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Procedimento ESTERBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM Procedimento GORDURA FECAL, PESQUISA DE 5,41 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Gordura fecal, pesquisa de

39 39 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTIAGULANTE LÚPI, PESQUISA Procedimento ANTIRPO ANTI A E B Procedimento ANTIRPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA 25,75 15,45 35,92 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Procedimento ANTIRPOS IRREGULARES Procedimento ANTIRPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO S 52,14 15,45 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,14 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Procedimento ANTITROMBINA III, DOSAGEM Procedimento ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) 30,90 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DE 57,93 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação)

40 40 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: E Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Procedimento OMBS DIRETO Procedimento ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUIN Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Procedimento FALCIZAÇÃO, TESTE DE Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 3,86 3,86 CRED Procedimento FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 20,47 20,47 CRED Procedimento FATOR II, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,59 11,59 CRED Procedimento FATOR IX, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,45 15,45 CRED Procedimento FATOR V, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,59 11,59 CRED Procedimento FATOR VIII, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,45 15,45 CRED 19,31 7,72 10,43

41 41 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WIL 20,47 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Procedimento FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR Procedimento FATOR X, DOSAGEM Procedimento FATOR XI, DOSAGEM Procedimento FATOR XII, DOSAGEM Procedimento FATOR XIII, PESQUISA Procedimento FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D 20,47 20,47 15,45 15,45 15,45 25,88 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Procedimento FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Procedimento FILÁRIA, PESQUISA Procedimento GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA 7,72 5,41 5,79 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED

42 42 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI 5,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) Procedimento HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) Procedimento HEINZ, RPÚSCULOS, PESQUISA Procedimento HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA Procedimento HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO Procedimento HEMOGLOBINA, DOSAGEM Procedimento HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) Procedimento HEMOGRAMA M NTAGEM DE PLAQUETAS O 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 7,72 3,86 5,41 3,86 3,86 15,45 11,25 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Procedimento HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

43 43 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU U 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina Procedimento HEPARINA, DOSAGEM Procedimento INIBIDOR DO TPA (PAI) Procedimento LEUCÓCITOS, NTAGEM Procedimento META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA Procedimento PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGEN 20,47 38,62 3,86 11,59 25,49 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,49 CRED Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Procedimento PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM Procedimento PLASMÓDIO, PESQUISA Procedimento MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA 10,43 5,41 12,87 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico

44 44 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUAL 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Produtos de degradação da fibrina, qualitativo Procedimento PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Proteína C - pesquisa e/ou dosagem Procedimento PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZIN 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Protoporfirina eritrocitária livre - zinco Procedimento PROVA DO LAÇO Procedimento RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE Procedimento RETICULÓCITOS, NTAGEM Procedimento RETRAÇÃO DO ÁGULO Procedimento RISTOCETINA, -FATOR, TESTE FUNCIONAL, 3,86 5,41 3,86 3,86 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem

45 45 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TEMPO DE AGULAÇÃO Procedimento TEMPO DE PROTROMBINA Procedimento TEMPO DE REPTILASE Procedimento TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY Procedimento TEMPO DE TROMBINA Procedimento TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA Procedimento TRIPANOSSOMA, PESQUISA Procedimento TROMBOELASTOGRAMA Procedimento FATOR VII Procedimento FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 3,86 5,79 7,72 12,87 7,72 5,79 5,41 35,92 20,47 15,45 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED

46 46 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUAN 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Procedimento PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM Procedimento CÉLULAS LE Procedimento NSUMO DE PROTROMBINA Procedimento ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DE Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Procedimento ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) Procedimento HEMOGLOBINA INSTALBILIDADE A 37 GRAUS C Procedimento HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) Procedimento HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMO 48,28 7,72 11,59 10,43 27,03 5,79 3,86 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED

47 47 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ESTREPTOZIMA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Streptozyma ou estreptozima Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA Procedimento AGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RET 24,46 5,41 23,17 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO Procedimento ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) Procedimento ,25-DIHIDROXI VITAMINA D Procedimento CETOGÊNIS (17-CGS) Procedimento CETOGÊNIS CROMATOGRAFIA Procedimento CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFI 57,93 30,90 48,92 15,45 20,47 20,47 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia

48 48 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA Procedimento CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) Procedimento HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU D 13,52 15,45 53,09 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem Procedimento ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTI, DOSAGEM N 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Procedimento ÁCIDO HOMO VANÍLI Procedimento AMP CÍCLI Procedimento RTISOL LIVRE Procedimento CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) Procedimento CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) 35,40 38,62 57,93 139,03 92,69 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,69 CRED

49 49 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA O 231,70 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,70 CRED Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Procedimento ENZIMA NVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) Procedimento ERITROPOIETINA Procedimento GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO Procedimento GLUCAGON, DOSAGEM Procedimento HORMÔNIO ANTIDIURÉTI (VASOPRESSINA) Procedimento IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES D 38,62 120,68 77,24 54,07 38,62 64,37 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,68 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,07 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") Procedimento LEPTINA Procedimento N-TELOPEPTÍDEO Procedimento PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) 41,20 77,24 77,24 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED

50 50 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PIRIDINOLINA Procedimento PREGNANDIOL Procedimento PREGNANTRIOL Procedimento PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORN 148,04 23,17 23,17 25,10 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Procedimento PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNE 25,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Procedimento PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FO 32,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Procedimento PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FO 32,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Procedimento PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO H 25,88 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)

51 51 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) Procedimento IODO PROTÉI (PBI) Procedimento LACTOGÊNI PLACENTÁRIO HORMÔNIO Procedimento PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍN 15,45 7,72 48,28 83,03 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) Procedimento SOMATOTRÓFI RIÔNI (HCS OU PHL) Procedimento ADENOVÍRUS, IGG Procedimento ADENOVÍRUS, IGM Procedimento ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) Procedimento ANTI-ACTINA Procedimento ANTI-DNA 48,28 25,88 25,88 25,88 25,75 15,45 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED

52 52 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTI-JO1 Procedimento ANTI-LA/SSB Procedimento ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento ANTI-RNP Procedimento ANTI-RO/SSA Procedimento ANTI-SM Procedimento ANTICARDIOLIPINA - IGA Procedimento ANTICARDIOLIPINA - IGG Procedimento ANTICARDIOLIPINA - IGM Procedimento ANTICENTRÔMERO Procedimento ANTIRPO ANTI-DNASE B 28,97 30,90 12,87 30,90 30,90 30,90 27,03 30,90 32,18 25,75 16,09 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED

53 53 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTIRPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL 64,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Anticorpo antivírus da hepatite E (total) Procedimento ANTIRPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS Procedimento ANTIRPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA 30,90 56,64 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,64 CRED Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento ANTIRPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PE 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Procedimento ANTIRPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TI 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Procedimento ANTIRTEX SUPRA-RENAL Procedimento ANTIESCLERODERMA (SCL 70) Procedimento ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E 27,03 23,17 27,03 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem

54 54 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG Procedimento ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM Procedimento ANTIMEMBRANA BASAL Procedimento ANTIMICROSSOMAL Procedimento ANTIMITONDRIA Procedimento ANTIMITONDRIA, M2 Procedimento ANTIMÚSCULO CARDÍA Procedimento ANTIMÚSCULO ESTRIADO Procedimento ANTIMÚSCULO LISO Procedimento ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C Procedimento ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P 27,03 27,03 33,78 40,55 15,45 28,97 25,75 30,90 15,45 32,18 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,78 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED

55 55 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTIPARIETAL Procedimento ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA Procedimento ASLO Procedimento ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento BETA-2-MICROGLOBULINA Procedimento BLASTOMISE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento BRUCELA - IGG Procedimento BRUCELA - IGM Procedimento BRUCELA, PROVA RÁPIDA Procedimento C1Q Procedimento C3A (FATOR B) 15,45 32,18 22,53 30,90 115,86 11,59 12,87 12,87 7,72 25,75 16,09 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED

56 56 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia CA 50 Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento CA-242 Procedimento CAXUMBA, IGG Procedimento CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento CHAGAS IGG Procedimento CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento CHLAMYDIA - IGG Procedimento CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 75,64 75,64 25,88 25,75 11,59 30,90 34,76 34,76 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento CISTICERSE, AC Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento CITOMEGALOVÍRUS IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 30,90 25,75 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED

57 57 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CITOMEGALOVÍRUS IGM Procedimento CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A Procedimento MPLEMENTO C2 Procedimento MPLEMENTO C3 Procedimento MPLEMENTO C4 Procedimento MPLEMENTO CH-50 Procedimento CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CAD 22,53 45,06 39,91 19,31 19,31 15,45 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Procedimento CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CA 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Procedimento CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOM 57,93 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)

58 58 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "I 54,07 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,07 CRED Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Procedimento DENGUE - IGG E IGM (CADA) Procedimento ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA Procedimento EQUINOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROL 50,21 111,61 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,61 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Procedimento EQUINOSE, IDR Procedimento ESPOROTRISE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento ESPOROTRIQUINA, IDR Procedimento FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento FILARIA SOROLOGIA 10,43 20,47 7,72 11,59 7,72 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED

59 59 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA Procedimento GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento HELIBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/O 115,86 30,90 38,62 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Procedimento HELIBACTER PYLORI - IGG Procedimento HELIBACTER PYLORI - IGM Procedimento HEPATITE A - HAV - IGG Procedimento HEPATITE A - HAV - IGM Procedimento HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-RE IGG 38,62 38,62 38,62 46,34 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) Procedimento HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-RE IGM 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem)

60 60 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) Procedimento HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") Procedimento HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUP 38,62 38,62 30,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) Procedimento HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁL 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) Procedimento HEPATITE C - ANTI-HCV Procedimento HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM Procedimento HEPATITE DELTA, ANTIRPO IGG Procedimento HEPATITE DELTA, ANTIRPO IGM - PESQUISA Procedimento HEPATITE DELTA, ANTIGENO Procedimento HERPES SIMPLES - IGG 77,24 77,24 77,24 77,24 77,24 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED

61 61 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HERPES SIMPLES - IGM Procedimento HERPES ZOSTER - IGG Procedimento HERPES ZOSTER - IGM Procedimento HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERM Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada Procedimento HISTONA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 30,90 30,90 CRED Procedimento HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,43 10,43 CRED Procedimento HIV - ANTÍGENO P24 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 77,24 77,24 CRED Procedimento HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTIRPOS Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,93 57,93 CRED Procedimento HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO NJUNTA), PES Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 77,24 77,24 CRED HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 46,34 38,62 46,34 10,43

62 62 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTIRPO (CA 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia IGA Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento IGE, GRUPO ESPECÍFI, CADA Procedimento IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) Procedimento IGE, TOTAL Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia IGG Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia IGM Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento IMUNOMPLEXOS CIRCULANTES 19,31 32,18 28,97 35,40 27,03 19,31 48,28 19,31 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED

63 63 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA Procedimento INIBIDOR DE C1 ESTERASE Procedimento ITO (CANCRO MOLE), IDER Procedimento KVEIM (SARIDOSE), IDER Procedimento LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) Procedimento LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) Procedimento LEPTOSPIROSE - IGG Procedimento LEPTOSPIROSE - IGM Procedimento LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO Procedimento LINFÓCITOS T "HELPER" NTAGEM DE (IF 46,34 19,31 7,72 26,26 90,10 11,59 25,75 32,18 12,74 77,24 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

64 64 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento LINFÓCITOS T SUPRESSORES NTAGEM DE (I 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Procedimento LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento LYME - IGG Procedimento LYME - IGM Procedimento MALÁRIA - IGG Procedimento MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento MANTOUX, IDER Procedimento MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) Procedimento MIPLASMA PNEUMONIAE - IGG Procedimento MIPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E 15,45 69,52 69,52 11,59 11,59 7,72 108,14 25,88 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,14 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem

65 65 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG Procedimento MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG Procedimento MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQU 57,93 57,93 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento MONTENEGRO, IDER Procedimento PPD (TUBERCULINA), IDER Procedimento PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) Procedimento REAÇÃO SOROLÓGICA PARA XSACKIE, NEUTR 7,72 7,72 48,28 23,82 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,82 CRED Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Procedimento RUBÉOLA - IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento RUBÉOLA - IGM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento SCHISTOSOMOSE - IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 23,17 46,34 10,43 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED

66 66 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSA 10,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento SÍFILIS - FTA-ABS-IGG Procedimento SÍFILIS - FTA-ABS-IGM Procedimento SÍFILIS - TPHA Procedimento SÍFILIS - VDRL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓC 11,59 16,09 10,43 7,72 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) Procedimento TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI Procedimento TOXOCARA CANNIS - IGG Procedimento TOXOCARA CANNIS - IGM Procedimento TOXOPLASMINA, IDER 63,47 23,17 23,17 7,72 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

67 67 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TOXOPLASMOSE IGG Procedimento TOXOPLASMOSE IGM Procedimento VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - I 23,17 13,52 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG Procedimento WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento WESTERN BLOT (ANTIRPOS ANTI-HIV) Procedimento WESTERN BLOT (ANTIRPOS ANTI-HTVI OU HT 7,72 270,32 270,32 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,32 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,32 CRED Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) Procedimento WIDAL, REAÇÃO DE Procedimento ALERGENOS - PERFIL ANTIGÊNI (PAINEL C/ 8,50 270,32 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,32 CRED Alergenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) Procedimento ANTI-DMP Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED

68 68 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA Procedimento ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO 7,72 15,45 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa Procedimento ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL RTE 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI Procedimento ANTÍGENOS METÍLIS SOLÚVEIS DO BCG (1 A 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) Procedimento MPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉ 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A Procedimento CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOE 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese Procedimento DNCB - TESTE DE NTATO Procedimento FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALIT 10,43 7,72 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa

69 69 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PE 10,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Procedimento HIDATIDOSE (EQUINOSE) IDI DUPLA Procedimento NBT ESTIMULADO Procedimento SARAMPO - ANTIRPOS IGG Procedimento SARAMPO - ANTIRPOS IGM Procedimento TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAG 22,53 19,31 63,47 63,47 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Procedimento VARICELA, IGG Procedimento VARICELA, IGM Procedimento VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUIS 25,75 32,18 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta

70 70 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLU 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação Procedimento AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 25,88 25,88 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento GONO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem Procedimento GONO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,53 CRED Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTEST 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Procedimento PSITASE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED

71 71 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PSITASE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento PSITASE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA Procedimento PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA Procedimento ADENOSINA DE AMINASE (ADA) Procedimento CÉLULAS, NTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA Procedimento CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICA 30,90 30,90 5,79 25,88 28,97 7,72 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) Procedimento CRIPTOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTE 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) Procedimento ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração

72 72 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENING H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) Procedimento HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANT Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) Procedimento ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) Procedimento LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS R + Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para Procedimento LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS R Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 180,22 180,22 CRED LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté Procedimento LCR PRONTO SORRO (ASPECTOS R + ÍNDI Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 154,48 154,48 CRED LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) 13,52 30,90 86,90 34,76

73 73 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISO 321,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização Procedimento PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTIRPO ANTI 96,55 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,55 CRED Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Procedimento PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL M MANOM 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Procedimento PUNÇÃO LOMBAR M MANOMETRIA PARA LE 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Procedimento NONNE-APPLE; REAÇÃO Procedimento TAKATA-ARA, REAÇÃO Procedimento ANTIRPO ANTIESPERMATOZÓIDE Procedimento ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSIS, PH, F 18 M 3,86 5,41 11,59 15,45 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

74 74 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN 18 M Procedimento CLEMENTS, TESTE F Procedimento ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTIC F Procedimento FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOM F Procedimento MATURIDADE PULMONAR FETAL F Procedimento ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTI-AMNIOGRAMA ( F Procedimento CRISTAIS M LUZ POLARIZADA, PESQUISA Procedimento RAGÓCITOS, PESQUISA Procedimento ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍS Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. 25,10 5,41 7,72 15,45 39,26 23,17 3,86 3,86 25,88 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED

75 75 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento A FRES, EXAME Procedimento ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLOL-RESISTENT 5,41 40,94 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,94 CRED Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Procedimento ANTÍGENOS FÚNGIS, PESQUISA Procedimento B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUI 41,71 11,59 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,71 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) Procedimento BACTERIOSPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC 5,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina Procedimento CHLAMYDIA, CULTURA Procedimento CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCL 34,76 57,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Cólera - identificação (sorotipagem incluída) Procedimento RPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRET 6,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de

76 76 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CRIPTO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE Procedimento CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA Procedimento CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) Procedimento CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS Procedimento CULTURA PARA FUNGOS Procedimento CULTURA PARA MYBACTERIUM Procedimento CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMO Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. Procedimento CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E E Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,33 CRED Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Procedimento CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E E Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,17 23,17 CRED Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 6,44 19,31 19,31 19,31 19,31 27,03 50,21 37,33

77 77 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO Procedimento CULTURA, MIPLASMA OU UREAPLASMA Procedimento CULTURA, URINA M NTAGEM DE LÔNIA Procedimento ESTREPTOS - A, TESTE RÁPIDO Procedimento FUNGOS, PESQUISA DE (A FRES LACTOFENO 69,52 25,88 19,31 25,75 7,72 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Procedimento HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) Procedimento HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA Procedimento HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS ( 19,31 23,82 19,31 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Procedimento HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS 20,47 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED

78 78 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED (hansen), pesquisa de (por material) Procedimento LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS NCENTR 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Procedimento MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE 86,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Procedimento PARACCIDIOIDES, PESQUISA DE Procedimento PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR LOR 7,72 27,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,03 CRED Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Procedimento ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA Procedimento TREPONEMA (CAMPO ESCURO) Procedimento VACINA AUTÓGENA Procedimento CULTURA AUTOMATIZADA 19,31 7,72 12,00 23,17 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED

79 79 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E A 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Procedimento ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO Procedimento LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA Procedimento ÁCIDO CÍTRI Procedimento ÁCIDO HOMOGENTÍSI Procedimento ALCAPTONÚRIA, PESQUISA Procedimento CÁLCULOS URINÁRIOS Procedimento CATELAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, E 34,76 11,59 5,41 7,72 5,79 11,59 65,87 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,87 CRED Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) Procedimento CISTINÚRIA, PESQUISA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento PROPORFIRINA III Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 5,79 7,72 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

80 80 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento RPOS CETÔNIS, PESQUISA Procedimento CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES Procedimento DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (N 3,22 38,62 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,22 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) Procedimento FRUTOSÚRIA, PESQUISA Procedimento GALACTOSÚRIA, PESQUISA Procedimento LIPÓIDES, PESQUISA Procedimento MELANINA, PESQUISA Procedimento METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM Procedimento MICROALBUMINÚRIA Procedimento PESQUISA OU DOSAGEM DE UM MPONENTE U 5,79 5,79 5,79 5,79 30,90 38,62 3,86 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Pesquisa ou dosagem de um componente urinário

81 81 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PORFIBILINOGÊNIO, PESQUISA Procedimento PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA Procedimento ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSIS, ELE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 7,72 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Procedimento UROPORFIRINAS, DOSAGEM Procedimento CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA Procedimento PORFOBILINOGÊNIO Procedimento ACIDEZ TITULÁVEL Procedimento BARTITURATOS, PESQUISA Procedimento BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA, PES 58,70 7,72 5,41 5,41 30,90 5,41 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa Procedimento NTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

82 82 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Procedimento FENILCETONÚRIA, PESQUISA Procedimento HISTIDINA, PESQUISA Procedimento INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLUL 5,79 5,79 11,59 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Inclusão citomegálica, pesquisa de células com Procedimento MIOGLOBINA, PESQUISA Procedimento OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO Procedimento PROVA DE NCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLH 9,66 11,59 5,41 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) Procedimento PROVA DE DILUIÇÃO Procedimento SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA 5,79 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

83 83 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TIROSINOSE, PESQUISA Procedimento CRISTALIZAÇÃO DO MU CERVICAL, PEQUISA Procedimento CROMATINA SEXUAL, PESQUISA Procedimento IONTOFORESE PARA A LETA DE SUOR, M Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Procedimento MU-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MA Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Procedimento PERFIL METABÓLI P/ LITÍASE RENAL: Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Procedimento GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA Procedimento HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 5,79 7,08 11,59 19,31 11,59 94,74 Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste 30,90 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,08 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED

84 84 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento PANCREOZIMA - SECRETINA NO SU DUODENA 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Procedimento ROTINA DA BILES A, B, C E DO SU DUODEN 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Procedimento TUBAGEM DUODENAL Procedimento PERFIL REUMATOLÓGI (ÁCIDO ÚRI, ELETR 20,47 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Procedimento PH - TORNASSOL Procedimento PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO 3,22 48,28 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,22 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) Procedimento PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, 53,68 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,68 CRED Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Procedimento TESTE DO PEZINHO BÁSI (TSH NEONATAL + 49,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,05 CRED Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

85 85 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONAT. + 91,39 Valor Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,39 CRED Procedimento ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNI (PARA CHUMB 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) Procedimento ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNI DESIDRATASE 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) Procedimento ÁCIDO FENILGLIOXÍLI (PARA ESTIRENO) Procedimento ÁCIDO HIPÚRI (PARA TOLUENO) Procedimento ÁCIDO MANDÉLI (PARA ESTIRENO) Procedimento ÁCIDO METILHIPÚRI (PARA XILENOS) Procedimento ÁCIDO SALICÍLI 23,17 23,17 23,17 23,17 6,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED

86 86 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) Procedimento CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CA 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) Procedimento CHUMBO Procedimento LINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANO 30,90 9,66 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Colinesterase (para carbamatos organofosforados) Procedimento PROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNI Procedimento DIALDEÍDO MALÔNI Procedimento ETANOL Procedimento FENOL (PARA BENZENO, FENOL) Procedimento FLÚOR (PARA FLUORETOS) 9,66 39,24 19,31 23,17 23,17 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED

87 87 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento FORMOLDEÍDO Procedimento META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBEN 19,31 11,59 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) Procedimento METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, C 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) Procedimento METANOL Procedimento P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) Procedimento P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) Procedimento PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INO 19,31 15,45 11,59 11,59 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) Procedimento PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂN 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) Procedimento SELÊNIO, DOSAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED

88 88 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento SULFATOS ORGÂNIS OU INORGÂNIS, PESQ 6,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) Procedimento TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIF 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) Procedimento TRICLOROMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLO 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) Procedimento CROMO Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia ZIN Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento SALICILATOS, PESQUISA Procedimento CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR 46,34 46,34 6,44 46,90 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa Procedimento CROMOSSOMO PHILADELFIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,19 CRED

89 89 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento MYBACTÉRIA PCR Procedimento CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQ 205,97 46,90 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Chlamydia por biologia molecular - pesquisa Procedimento ALFA ANDROSTONEDIOL GLURONÍDEO (3AL 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento ÁCIDO VANILMANDÉLI (VMA) Procedimento ANTIRPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) Procedimento ANTIRPOS ANTIINSULINA Procedimento ANTÍGENO ESPECÍFI PROSTÁTI LIVRE (PS 40 M 38,62 80,45 30,90 57,93 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Antígeno específico prostático livre (PSA livre) Procedimento ANTÍGENO ESPECÍFI PROSTÁTI TOTAL (PS 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Antígeno específico prostático total (PSA)

90 90 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento CATELAMINAS Procedimento MPOSTO S (11 - DESOXIRTISOL) Procedimento GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUA 38,62 57,93 80,45 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) Procedimento OSTEOCALCINA Procedimento SOMATOMEDINA C (IGF1) Procedimento T3 LIVRE Procedimento VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAG 57,93 77,24 32,83 38,62 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,62 CRED Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento GONADOTROFINA RIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃ 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Procedimento HEMÁCIAS, NTAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

91 91 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS Procedimento HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM Procedimento HEMÓLISE Procedimento TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA Procedimento VISSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 19,31 5,41 7,72 5,41 6,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Viscosidade plasmática ou sanguínea Procedimento LESTEROL ESTERIFICADO Procedimento RUBÉOLA, IHA PARA Procedimento S.CHAGAS HA POR MPONENTE HEMOTERÁPIC Procedimento S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL Procedimento TESTE DE HUHNER 13 F 6,57 23,17 11,59 11,59 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED

92 92 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento TESTE DE MITSUDA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,43 10,43 CRED

93 93 Especialidade 29 - TISIOPNEUMOLOGIA Procedimento ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMON Procedimento DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIA Procedimento MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBON Procedimento MEDIDA DE PI DE FLUXO EXPIRATÓRIO Procedimento MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PI DE Procedimento PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR MPLETA (OU E Procedimento RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOM Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de 2 e derivados, ECG, oximetria) Procedimento POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) ( Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 480,11 480,11 CRED Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Determinação das pressões respiratórias máximas Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Resistência das vias aéreas por oscilometria 222,47 28,81 80,09 2,21 26,69 134,43 96,02 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 2,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,69 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,02 CRED

94 94 Especialidade 29 - TISIOPNEUMOLOGIA Procedimento RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMO 96,02 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,02 CRED Resistência das vias aéreas por pletismografia Procedimento REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 1) MEDIDA DE VE 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório Procedimento REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 2) DETERMINAÇÃ Procedimento REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 3) RESPOSTA A H 26,69 40,04 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,69 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia Procedimento TESTE DE BRONPROVOCAÇÃO Procedimento TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO M D 66,73 66,73 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo Procedimento OXIMETRIA NÃO INVASIVA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 14,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED

95 95 Especialidade 30 - QUIMIOTERAPIA, CANCEROLOGIA, ONLOGIA Procedimento TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO DE MED Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Procedimento TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A Procedimento TERAPIA ONLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENT Procedimento TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 64,82 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Procedimento TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento Procedimento TERAPIA ONLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º D 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 120,04 CRED Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento 64,82 144,04 19,20 144,04 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea - atendimento médico

96 96 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento ALFA-HIDROXIPROGESTERONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 63,72 63,72 CRED Procedimento ADRENORTITRÓFI, HORMÔNIO (ACTH) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 81,10 81,10 CRED Procedimento ALDOSTERONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 35,45 35,45 CRED Procedimento ALFA-FETOPROTEÍNA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 37,50 37,50 UF Procedimento ANDROSTENEDIONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 61,79 61,79 CRED Procedimento ANTIRPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 31,50 31,50 UF Procedimento ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 21,00 21,00 UF Procedimento ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNI (CEA) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 73,38 73,38 CRED Procedimento ANTI-TPO Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 31,50 31,50 UF Procedimento CALCITONINA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 86,90 86,90 CRED Procedimento RTISOL Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 28,97 28,97 CRED

97 97 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) Procedimento DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) Procedimento DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) Procedimento DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTINVULSIV 34,76 40,55 48,00 45,00 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0, ,55 CRED Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada Procedimento ESTRADIOL Procedimento ESTRIOL Procedimento ESTRONA Procedimento FERRITINA Procedimento FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) Procedimento GASTRINA 38,62 42,48 38,62 48,28 25,10 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,62 CRED

98 98 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (T 69,52 Valor Atend.Extra. HM 0, ,52 CRED Globulina transportadora da tiroxina (TBG) Procedimento GONADOTRÓFI RIÔNI, HORMÔNIO (HCG Procedimento HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) Procedimento IMUNOGLOBULINA (IGE) Procedimento ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) Procedimento INSULINA Procedimento MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 19,50 25,10 38,62 28,97 21,24 75,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,62 CRED Atend.Extra. HM 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada Procedimento PEPTÍDEO C Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento PROGESTERONA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento PROLACTINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 57,93 40,55 32,83 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0, ,55 CRED Atend.Extra. HM 0, ,83 CRED

99 99 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento Aut.Prévia Aut. Prévia PTH Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento RENINA Procedimento SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DH Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) Procedimento T3 RETENÇÃO Procedimento T3 REVERSO Procedimento T4 LIVRE Procedimento TESTOSTERONA LIVRE Procedimento TESTOSTERONA TOTAL Procedimento TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) Procedimento TIREOGLOBULINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 60,00 42,48 33,00 21,24 75,31 25,10 57,93 40,55 25,50 54,07 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Procedimento previsto para o PCMSO Admissional, a partir de 10/12/2007. Para os demais exames do PCMSO, obrigatória a Autorização Prévia. Valor Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,93 CRED Atend.Extra. HM 0, ,55 CRED Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,07 CRED

100 100 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento TIROXINA (T4) Procedimento TRIIODOTIRONINA (T3) Procedimento VITAMINA B12 Procedimento ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO M FDG-18 F, 1 - REPLE 5 - CEPLE 19,50 25,10 25,50 30,00 75,00 Valor Valor Valor Valor 78,00 Valor 426,78 Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 115,37 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 509,15 AMB92 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFA 30,00 Valor 126,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 163,37 UF Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - RE 75,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso Procedimento CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 75,00 Valor 174,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 263,74 UF Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço

101 101 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 30,00 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 181,37 UF Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso Procedimento FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES Procedimento QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA 30,00 30,00 Valor 36,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 75,31 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 116,06 UF Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda Procedimento QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRI Procedimento VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FARM 30,00 30,00 75,00 Valor 111,00 Valor 108,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 152,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 149,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FÍS. 75,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico Procedimento CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES C 30,00 Valor 78,00 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 117,31 UF Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo

102 102 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO Procedimento CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES Procedimento CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAG 30,00 30,00 30,00 Valor 96,00 Valor 174,00 Valor 43,50 Atend.Extra. HM 0, ,06 137,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 222,43 UF Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Procedimento CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAG 30,00 Valor 43,50 Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa Procedimento CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMP 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 185,74 UF Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Procedimento CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 185,74 UF Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) Procedimento CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 185,74 UF Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) Procedimento CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCU 30,00 Valor 135,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 176,06 UF Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel

103 103 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO G 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 185,74 UF Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico Procedimento FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTI (QUALITATIVO E 30,00 Valor 79,50 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 118,81 UF Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) Procedimento ABSORÇÃO DE GORDURAS Procedimento PERDAS PROTEICAS Procedimento CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 30,00 30,00 Valor 58,50 Valor 43,50 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) Procedimento CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) Procedimento CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) Procedimento CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 30,00 Valor 90,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 131,06 UF

104 104 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CINTILOGRAFIA DE RPO INTEIRO PARA PESQ 30,00 Valor 186,00 Atend.Extra. HM 0, ,43 234,43 UF Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) Procedimento TESTE DE ESTÍMULO M TSH REMBINANTE Procedimento TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE M T3 Procedimento TESTE DO PERCLORATO Procedimento CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA Procedimento CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA M DIURÉTI 30,00 30,00 30,00 30,00 30,00 Valor 66,00 Valor 52,50 Valor 52,50 Valor 108,00 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 99,69 UF Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 86,19 UF Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,74 152,74 UF Atend.Extra. HM 0, ,68 190,68 UF Cintilografia renal dinâmica com diurético Procedimento CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATI 30,00 Valor 114,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 155,06 UF Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) Procedimento CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) Procedimento CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 30,00 30,00 Valor 90,00 Valor 105,00 Atend.Extra. HM 0, ,94 134,94 UF Atend.Extra. HM 0, ,74 149,74 UF

105 105 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA Procedimento DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR Procedimento DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTI RENAL Procedimento RENOGRAMA Procedimento CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTE 45,00 15,00 15,00 30,00 30,00 Valor 96,00 Valor 39,00 Valor 27,00 Valor 67,50 Valor 87,00 Atend.Extra. HM 0, ,74 155,74 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,50 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 128,06 UF Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) Procedimento DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS 15,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 68,06 UF Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço Procedimento DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS Procedimento DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO Procedimento DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTI 15,00 15,00 15,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF

106 106 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 M C 15,00 Valor 315,00 Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Procedimento CINTILOGRAFIA ÓSSEA (RPO TOTAL) Procedimento FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO Procedimento CINTILOGRAFIA CEREBRAL Procedimento CINTILOGRAFIA CEREBRAL M FDG-18 F, EM 1 - REPLE 5 - CEPLE 30,00 30,00 30,00 75,00 Valor 105,00 Valor 67,50 Valor 60,00 Valor 426,78 Atend.Extra. HM 0, ,43 153,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 104,87 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 101,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 512,84 AMB92 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída Procedimento CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL Procedimento CISTERNOCINTILOGRAFIA Procedimento CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE F 75,00 90,00 90,00 Valor 270,00 Valor 189,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 356,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 297,43 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 150,43 UF Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica Procedimento FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL 30,00 Valor 36,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 73,37 UF

107 107 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento MIELOCINTILOGRAFIA Procedimento VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA Procedimento CINTILOGRAFIA M GÁLIO-67 Procedimento CINTILOGRAFIA M LEUCÓCITOS MARCADOS Procedimento CINTILOGRAFIA M MIBG (METAIODOBENZILG 90,00 90,00 30,00 265,63 45,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Valor 228,00 Valor Valor 186,00 Atend.Extra. HM 0, ,43 150,43 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 150,43 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 276,43 UF Atend.Extra. HM 0, ,63 UF Atend.Extra. HM 0, ,43 249,43 UF Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Procedimento CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) Procedimento LINFOCINTILOGRAFIA Procedimento QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR M 218,75 30,00 30,00 Valor Valor 132,00 Valor 150,00 Atend.Extra. HM 0, ,75 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 173,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 191,06 UF Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 Procedimento CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃ 30,00 Valor 132,00 Atend.Extra. HM 0, ,06 173,06 UF Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar

108 108 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) Procedimento CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) Procedimento TRATAMENTO M METAIODOBENZILGUANIDINA 30,00 30,00 235,00 Valor 72,00 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0, ,06 113,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,06 131,06 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Procedimento TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA Procedimento TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE Procedimento TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NO 30,00 75,00 45,00 Valor 51,00 Valor 150,00 Valor 15,00 Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Procedimento TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NO 45,00 Valor 15,00 Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) Procedimento TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔ 75,00 Valor 150,00 Atend.Extra. HM 0, ,00 UF Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Procedimento DACRIOCINTILOGRAFIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 15,00 Valor 54,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 72,69 UF

109 109 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTIRPOS MONOCLON Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 45,00 264,00 18,43 327,43 UF Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)

110 110 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 2 11,59 12,24 2,79 26,62 CRED Procedimento CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 3 11,59 12,60 4,19 28,38 CRED Procedimento CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 4 12,23 13,32 5,59 31,14 CRED Procedimento ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATER Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 8 17,38 16,20 5,03 38,61 CRED Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral Procedimento ÓRBITAS - BILATERAL 4 Procedimento SEIOS DA FACE 3 Procedimento SELA TÚRCICA 3 Procedimento MAXILAR INFERIOR 3 Procedimento OSSOS DA FACE 4 Procedimento ARS ZIGOMÁTIS OU MALAR OU APÓFISES 3 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 12,23 12,23 11,59 11,59 12,23 11,59 Valor 13,32 Valor 13,32 Valor 12,60 Valor 12,60 Valor 13,32 Valor 12,60 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED

111 111 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATER 4 12,23 Valor 13,32 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Articulação temporomandibular - bilateral Procedimento ADENÓIDES OU CAVUM 1 Procedimento PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGR 1 11,59 11,59 Valor 11,52 Valor 12,60 Atend.Extra. HM 0,3000 0,84 23,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 29,22 CRED Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) Procedimento TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 1 Procedimento TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - M TRAÇADO 2 Procedimento ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 8 Procedimento RADIOGRAFIA PERI-APICAL 1 Procedimento RADIOGRAFIA OCLUSAL 1 Procedimento PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚR 12 11,59 12,23 9,98 1,61 2,57 18,67 Valor 12,60 Valor 12,60 Valor 10,44 Valor 2,88 Valor 4,32 Valor 39,96 Atend.Extra. HM 0,3000 1,40 25,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 27,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 22,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,42 4,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 9,40 CRED Atend.Extra. HM 0, ,41 72,04 CRED Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide

112 112 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento LUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3 11,59 Valor 12,24 Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Previsto no PCMSO. Equivale ao código /Radiografia Coluna Cervical:AP. LAT-TO ou Flexão Procedimento LUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 5 Procedimento LUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 2 Procedimento LUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 4 Procedimento LUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS 3 Procedimento LUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS 5 Procedimento SACRO-CCIX 2 Procedimento LUNA DORSO-LOMBAR PARA ESLIOSE 2 Procedimento LUNA TOTAL PARA ESLIOSE (TELESPONDI 2 12,23 11,59 12,74 11,59 12,23 11,59 12,23 13,52 Valor 13,32 Valor 12,24 Valor 15,74 Valor 13,32 Valor 14,76 Valor 13,32 Valor 13,32 Valor 16,20 Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 29,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,85 37,33 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,05 30,96 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,85 35,84 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 31,53 CRED Atend.Extra. HM 0, ,95 41,67 CRED Coluna total para escoliose (telespondilografia)

113 113 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento PLANIGRAFIA DE LUNA VERTEBRAL (DOIS PL 2 14,16 Valor 26,64 Atend.Extra. HM 0, ,06 50,86 CRED Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) Procedimento ESTERNO 2 Procedimento ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 2 Procedimento STELAS - POR HEMITÓRAX 2 Procedimento CLAVÍCULA 2 Procedimento OMOPLATA OU ESCÁPULA 2 Procedimento ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 2 Procedimento ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 2 Procedimento BRAÇO 2 Procedimento TOVELO 2 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 9,33 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 10,80 Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 28,02 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 26,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 28,02 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 25,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 25,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 26,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED

114 114 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento ANTEBRAÇO 2 Procedimento PUNHO 2 Procedimento MÃO OU QUIRODÁCTILO 2 Procedimento MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 1 Procedimento BACIA Procedimento ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 3 Procedimento ARTICULAÇÃO XOFEMORAL (QUADRIL) 2 Procedimento XA 2 Procedimento JOELHO 2 Procedimento PATELA 3 Procedimento PERNA 2 9,33 9,33 9,33 9,33 9,98 11,59 11,59 11,59 9,66 9,66 9,66 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 10,80 Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 22,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 23,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,40 21,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 23,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,72 27,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 23,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,63 25,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 25,12 CRED

115 115 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 2 Procedimento PÉ OU PODODÁCTILO 2 Procedimento CALCÂNEO 2 Procedimento ESCANOMETRIA 3 Procedimento PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 1 Procedimento TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 1 Procedimento TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 2 Procedimento TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS 3 Procedimento TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS 4 Procedimento RAÇÃO E VASOS DA BASE 2 9,33 9,33 9,33 11,59 13,52 7,72 8,37 9,33 9,98 8,37 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 21,60 Valor 7,92 Valor 9,00 Valor 9,36 Valor 10,08 Valor 9,00 Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 22,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 26,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,18 41,30 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 18,63 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 23,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,96 27,65 CRED Atend.Extra. HM 0, ,95 32,01 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 23,35 CRED

116 116 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARI 8 18,67 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0, ,17 59,36 CRED Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe Procedimento LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESÇO (PART 4 12,23 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 45,10 CRED Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) Procedimento ABREUGRAFIA 100 MM (RX) Procedimento ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM (RX) Procedimento ESÔFAGO 8 Procedimento ESTÔMAGO E DUODENO 20 Procedimento ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 24 Procedimento TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 6 Procedimento ESTUDO DO DELGADO M DUPLO NTRASTE 6 Procedimento CLISTER OU ENEMA OPA (DUPLO NTRASTE 6 3,54 3,54 17,38 25,75 28,64 25,75 33,51 29,29 Valor 1,44 Valor 1,44 Valor 17,28 Valor 26,64 Valor 29,52 Valor 28,08 Valor 33,74 Valor 30,24 Atend.Extra. HM 0,3000 1,75 6,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,34 5,32 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,47 39,13 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 7,54 59,93 CRED Atend.Extra. HM 0, ,17 69,33 CRED Atend.Extra. HM 0, ,58 65,41 CRED Atend.Extra. HM 0, ,78 82,03 CRED Atend.Extra. HM 0, ,78 74,31 CRED

117 117 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento LANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 4 Procedimento LANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRE 4 21,56 21,56 Valor 20,88 Valor 20,88 Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Procedimento LANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA (RX) Procedimento LANGIOGRAFIA VENOSA (RX) Procedimento LECISTOGRAMA ORAL (RX) Procedimento LECISTOGRAMA ORAL M PROVA MOTORA 9 Procedimento DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA (RX) Procedimento UROGRAFIA VENOSA M BEXIGA PRÉ E PÓS-MI 7 21,56 28,64 17,38 17,38 28,64 28,64 Valor 20,88 Valor 39,96 Valor 17,28 Valor 17,28 Valor 29,52 Valor 33,48 Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,70 75,30 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,07 37,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,07 37,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,70 64,86 CRED Atend.Extra. HM 0, ,84 73,96 CRED Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional Procedimento PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4 Procedimento UROGRAFIA VENOSA MINUTADA ,56 28,64 Valor 24,12 Valor 34,20 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 54,99 CRED Atend.Extra. HM 0, ,96 79,80 CRED

118 118 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento UROGRAFIA VENOSA M NEFROTOMOGRAFIA 11 Procedimento URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 6 Procedimento URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANO 6 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Procedimento TOMOGRAFIA RENAL SEM NTRASTE 6 Procedimento ABDOME SIMPLES 1 Procedimento ABDOME AGUDO 3 Procedimento MAMOGRAFIA NVENCIONAL BILATERAL 4 Procedimento MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA 6 Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) Procedimento BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO 1 - REPLE 5 - CEPLE 6 31,54 28,64 28,64 21,56 11,59 13,52 28,64 70,40 Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa - exame radiológico. Estereotaxia digital. Procedimento menos invasivo que a biópsia cirúrgica e com menor manuseio da mama e anestesia na pele. 92,50 Valor 46,80 Valor 26,64 Valor 26,64 Valor 24,12 Valor 11,52 Valor 14,76 Valor 26,64 Valor 74,99 Valor Atend.Extra. HM 0, ,76 98,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 63,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 63,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 54,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 26,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,95 40,23 CRED Atend.Extra. HM 0, ,02 98,30 CRED Atend.Extra. HM 0, ,56 191,95 CRED Atend.Extra. HM 0, ,50 AMB92

119 119 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNI 19 64,37 Valor 158,40 Atend.Extra. HM 0, ,86 281,63 CRED Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) Procedimento DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) Procedimento DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (LU 19,31 181,01 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0, ,01 CRED Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) Procedimento DENSITOMETRIA ÓSSEA - RPO INTEIRO Procedimento MORFOMETRIA DIGITAL (LUNA OU FÊMUR) Procedimento PLANIGRAFIA DE OSSO 5 Procedimento XEROMAMOGRAFIA (RX) Procedimento DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 4 Procedimento SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 6 Procedimento HISTEROSSALPINGOGRAFIA 6 147,50 134,09 18,67 28,64 28,64 28,64 36,05 Valor Valor Valor 24,12 Valor 30,96 Valor 24,12 Valor 26,64 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0, ,50 CRED Atend.Extra. HM 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,98 49,77 CRED Atend.Extra. HM 0, ,02 102,62 CRED Atend.Extra. HM 0, ,51 74,27 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 60,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 70,60 CRED

120 120 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 16 Procedimento FISTULOGRAFIA 4 Procedimento LANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 6 Procedimento LANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 6 Procedimento DACRIOCISTOGRAFIA 5 Procedimento PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES 29,61 21,56 42,80 28,97 25,75 129,06 Valor 36,00 Valor 21,24 Valor 49,32 Valor 36,00 Valor 26,64 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 70,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,39 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 100,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 73,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 56,58 CRED Atend.Extra. HM 0, ,06 CRED Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (A 229,77 Valor Atend.Extra. HM 0, ,77 CRED Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Procedimento BRONGRAFIA UNILATERAL Procedimento PNEUMOPERITÔNIO (RX) Procedimento MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 36,05 36,05 57,61 Valor 29,52 Valor 36,00 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0,3000 9,78 75,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 9,86 81,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 166,43 CRED

121 121 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU ,74 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0, ,35 295,09 CRED Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Procedimento RADIOSPIA PARA AMPANHAMENTO DE PRO 34,76 Valor 32,40 Atend.Extra. HM 0, ,16 CRED Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) Procedimento AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANS 5 86,25 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0, ,32 199,01 CRED Aortografia abdominal por punção translombar Procedimento ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIV ,17 Valor 200,50 Atend.Extra. HM 0, ,57 402,24 CRED Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Procedimento FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERA 10 Procedimento FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 10 71,77 172,17 Valor 100,44 Valor 200,50 Atend.Extra. HM 0, ,64 196,85 CRED Atend.Extra. HM 0, ,64 397,31 CRED Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Procedimento PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 10 Procedimento ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA ,54 86,25 Valor 133,92 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0, ,64 302,10 CRED Atend.Extra. HM 0, ,64 211,33 CRED

122 122 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 8 Procedimento CAVERNOSOGRAFIA 5 Procedimento FÁRMA-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 5 Procedimento ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR ÓSSEO (QUA 143,54 77,24 96,55 225,27 Valor 106,92 Valor 90,00 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0, ,90 274,36 CRED Atend.Extra. HM 0, ,32 179,56 CRED Atend.Extra. HM 0, ,32 198,87 CRED Atend.Extra. HM 0, ,27 CRED Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR (QUALQUER 435,79 Valor Atend.Extra. HM 0, ,79 CRED Ablação percutânea de tumor (qualquer método) Procedimento ANGIOPLASTIA DE TRON SUPRA-AÓRTI Procedimento ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA Procedimento LOCAÇÃO DE STENT EM TRON SUPRA-AÓR 603,41 316,03 687,22 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,41 CRED Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0, ,22 CRED Colocação de stent em tronco supra-aórtico

123 123 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento LOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇ 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0, ,19 CRED Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP Procedimento LOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQ 321,82 Valor Atend.Extra. HM 0, ,82 CRED Colocação de stent em traquéia ou brônquio Procedimento LOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENA 321,82 Valor Atend.Extra. HM 0, ,82 CRED Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico Procedimento LOCAÇÃO DE STENT BILIAR Procedimento LOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOV 372,99 444,76 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,99 CRED Atend.Extra. HM 0, ,76 CRED Colocação percutânea de cateter pielovesical Procedimento LOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULA Procedimento DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR 386,19 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,19 CRED Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial Procedimento DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE N 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário

124 124 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUC 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR R Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO PLEURA Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO INFECTA 386,19 229,77 229,77 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,19 CRED Atend.Extra. HM 0, ,77 CRED Atend.Extra. HM 0, ,77 CRED Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO INFECTA 258,42 129,06 229,77 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,42 CRED Atend.Extra. HM 0, ,06 CRED Atend.Extra. HM 0, ,77 CRED Drenagem percutânea de coleção infectada profunda Procedimento DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA 229,77 Valor Atend.Extra. HM 0, ,77 CRED Drenagem percutânea não especificada - metodo intervencionista/terapêutico por imagem

125 125 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR O 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0, ,19 CRED Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR O 603,41 Valor Atend.Extra. HM 0, ,41 CRED Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENO 569,88 Valor Atend.Extra. HM 0, ,88 CRED Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM 603,41 Valor Atend.Extra. HM 0, ,41 CRED Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAX Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEU 444,76 536,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0, ,37 CRED Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Embolização brônquica para tratamento de hemoptise

126 126 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO D 402,28 Valor Atend.Extra. HM 0, ,28 CRED Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU G 502,36 Valor Atend.Extra. HM 0, ,36 CRED Embolização de varizes esofagianas ou gástricas Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Procedimento EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO D 316,03 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação Procedimento EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊN 308,94 Valor Atend.Extra. HM 0, ,94 CRED Embolização para tratamento de impotência Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Embolização de artéria renal para nefrectomia Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃ 402,28 Valor Atend.Extra. HM 0, ,28 CRED Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso

127 127 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - P Embolização de malformação vascular - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VA Embolização de pseudoaneurisma - por vaso Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRA 402,28 536,37 306,00 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0, ,00 AMB92 Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TR 186,65 Valor Atend.Extra. HM 0, ,65 CRED Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele Procedimento EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA 469,32 Valor Atend.Extra. HM 0, ,32 CRED Embolização definitiva não especificada acima - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESÇ Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGEST 444,76 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,76 CRED Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Embolização de tumor do aparelho digestivo - metodo intervencionista/terapêutico por imagem

128 128 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO Procedimento GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR 301,70 301,70 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,70 CRED Atend.Extra. HM 0, ,70 CRED Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC Procedimento LECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA PO 301,70 Valor Atend.Extra. HM 0, ,70 CRED Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC Procedimento NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR R 272,58 Valor Atend.Extra. HM 0, ,58 CRED Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 129,06 Valor Atend.Extra. HM 0, ,06 CRED Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO OR 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0, ,19 CRED Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TU 225,27 Valor Atend.Extra. HM 0, ,27 CRED Quimioembolização para tratamento de tumor hepático

129 129 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 301,70 Valor Atend.Extra. HM 0, ,70 CRED Quimioterapia por cateter intra-arterial Procedimento TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA 636,93 Valor Atend.Extra. HM 0, ,93 CRED TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Procedimento IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE 420,00 Valor Atend.Extra. HM 0, ,00 AMB92 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Procedimento TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA Procedimento TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO I 536,37 622,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0, ,93 CRED Trombectomia mecânica venosa - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso Procedimento TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONS SU 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos

130 130 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC Procedimento RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 301,22 Valor Atend.Extra. HM 0, ,22 CRED Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC Procedimento RETIRADA PERCUTÂNEA DE RPO ESTRANHO 502,36 Valor Atend.Extra. HM 0, ,36 CRED Retirada percutânea de corpo estranho intravascular Procedimento OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA 435,79 Valor Atend.Extra. HM 0, ,79 CRED Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) Procedimento MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM 124,03 Valor Atend.Extra. HM 0, ,03 CRED Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) Procedimento PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACR 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0, ,24 CRED Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)

131 131 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 33 - ULTRA-SONOGRAFIA Procedimento EDOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCI Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 240,07 240,07 CRED Procedimento TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME D Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 4 31,50 23,26 13,19 67,95 AMB92 Tridimensional - acrescentar ao exame de base - ultra-sonografia diagnóstica Procedimento OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSI FETAL 13 F 78,25 Valor 30,00 Atend.Extra. HM 0,3000 6,60 114,85 CRED

132 132 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 34 - TOMOGRAFIA MPUTADORIZADA Procedimento CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Procedimento MASTÓIDES OU ORELHAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 268,18 30,42 350,09 CRED Procedimento FACE OU SEIOS DA FACE Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Procedimento ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Articulações temporomandibulares - tomografia computadorizada Procedimento PESÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE 51,49 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) Procedimento TÓRAX Procedimento ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E 51,49 51,49 Valor 268,18 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia computadorizada Procedimento ABDOME SUPERIOR Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento PELVE OU BACIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 51,49 51,49 Valor 268,18 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED

133 133 Especialidade 34 - TOMOGRAFIA MPUTADORIZADA Procedimento LUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (AT Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) Procedimento LUNA - SEGMENTO ADICIONAL Procedimento ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO Procedimento SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTE Procedimento RENSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENT Procedimento ENDOSPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACR 51,49 11,59 Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base - tomografia computadorizada Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 51,49 51,49 18,00 18,00 23,17 Valor 214,18 Valor 43,20 Valor 268,18 Valor 268,18 Valor 51,92 Valor 51,92 Valor Atend.Extra. HM 0, ,27 285,94 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,69 61,48 CRED Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0, ,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 79,62 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 79,62 AMB92 Atend.Extra. HM 0, ,17 CRED

134 134 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento RADIOTERAPIA NVENCIONAL DE MEGAVOLTA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 35,59 35,59 CRED Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Procedimento RADIOTERAPIA DE MEIO RPO (HBI) - POR D Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Procedimento RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (R Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo Procedimento LIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA Colimação individual - 1 por incidência planejada Procedimento FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Procedimento PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO MPUTADOR Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Procedimento PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO MPUTADOR 1 - REPLE 5 - CEPLE Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado 427,15 11,13 111,25 6,68 99,00 306,00 Valor Valor Valor Valor Valor 196,74 Valor 581,69 Atend.Extra. HM 0, ,15 CRED Atend.Extra. HM 0, ,13 CRED Atend.Extra. HM 0, ,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,68 CRED Atend.Extra. HM 0, ,74 AMB92 Atend.Extra. HM 0, ,69 AMB92

135 135 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO 37,50 Valor 78,33 Atend.Extra. HM 0, ,83 AMB92 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado Procedimento SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO MPLEXA (M T 75,00 Valor 131,86 Atend.Extra. HM 0, ,86 AMB92 ulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Procedimento SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TO 162,44 Valor Atend.Extra. HM 0, ,44 CRED ulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Procedimento SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCA 37,50 Valor 78,33 Atend.Extra. HM 0, ,83 AMB92 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Procedimento SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME 120,00 Valor 223,95 Atend.Extra. HM 0, ,95 AMB92 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento Procedimento BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA 1 - REPLE 5 - CEPLE 1.692,04 Valor Atend.Extra. HM 0, ,04 CRED Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA 1.423,85 Valor Atend.Extra. HM 0, ,85 CRED Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

136 136 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Procedimento BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAX 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Procedimento BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU NTATO Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Procedimento BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU NTATO, 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE B Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 1.692, , , , , ,04 6,68 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0, ,85 CRED Atend.Extra. HM 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0, ,85 CRED Atend.Extra. HM 0, ,85 CRED Atend.Extra. HM 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,68 CRED

137 137 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento LOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMIC Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento - procedimento em braquiterapia 210,15 Valor Atend.Extra. HM 0, ,15 CRED Procedimento PLANEJAMENTO NÃO-MPUTADORIZADO DE BR 203,04 Valor Atend.Extra. HM 0, ,04 CRED Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

138 138 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 36 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Procedimento ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO RTICAL P Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 66,00 96,20 19,40 181,60 AMB92 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) Procedimento PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento ENDOSPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR 1 - REPLE 5 - CEPLE 66,00 37,50 Valor 96,20 Valor 96,20 Atend.Extra. HM 0, ,40 181,60 AMB92 Atend.Extra. HM 0, ,40 153,10 AMB92 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base Procedimento RENSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENT 1 - REPLE 5 - CEPLE 37,50 Valor 96,20 Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 143,40 AMB92 Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base - ressonância magnética

139 139 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASC Curativo de extremidades de origem vascular Procedimento DESBRIDAMENTO CIRÚRGI DE FERIDAS OU E Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades Procedimento PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL Procedimento ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PRO Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) Procedimento ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO - S Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos Procedimento TROMBECTOMIA VENOSA Procedimento VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGI DE DOIS M 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros Procedimento VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGI DE UM ME 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 38,41 120,04 672,20 672,20 38,41 622,93 672,20 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 622,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

140 140 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento VARIZES - RESSECÇÃO DE LATERAIS M A 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos) Procedimento FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA Procedimento FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS Procedimento EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA A Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial Procedimento DISSECÇÃO DE VEIA M LOCAÇÃO CATETER Dissecção de veia com colocação cateter venoso Procedimento IMPLANTE CIRÚRGI DE CATETER DE LONGA Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Procedimento RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Procedimento RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 384,12 222,47 534,03 528,16 86,42 172,02 172,02 480,16 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 534,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 528,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 172,02 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 172,02 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED

141 141 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento LINFADENECTOMIA CERVICAL Procedimento INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 422,70 28,81 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED

142 142 Especialidade 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESÇO Procedimento RENSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGE Reconstrução para fonação após laringectomia Procedimento LINFADENECTOMIA PROFUNDA Procedimento LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL Procedimento TRAQUEOSTOMIA 645,11 155,73 96,03 222,47 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 645,11 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

143 143 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBAS Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) Procedimento CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) Procedimento CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEO Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Procedimento CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (PO Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) Procedimento ELETROAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MU Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) Procedimento EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO M Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Procedimento EXÉRESE DE UNHA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 48,01 57,62 109,20 48,01 57,62 216,06 48,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 109,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 216,06 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

144 144 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LE Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões Procedimento EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo Procedimento FACE - BIÓPSIA Procedimento INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício Procedimento INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão Procedimento MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL Procedimento RETIRADA DE RPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO Procedimento EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕ Exérese de tumor maligno de pele - lesões em face 72,02 31,15 31,15 48,01 24,02 72,02 48,01 78,50 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 31,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 31,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 78,50 UF

145 145 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento FOTODERMATOSPIA (POR LESÃO) 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 6,00 6,00 AMB92

146 146 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento DEGASTROGASTRECTOMIA M VAGOTOMIA Procedimento GASTRECTOMIA PARCIAL M LINFADENECTOM 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento GASTROENTEROANASTOMOSE 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento GASTRORRAFIA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA REPLE 5 - CEPLE Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica Procedimento AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA Procedimento APENDICECTOMIA Procedimento CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNI Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Procedimento LECTOMIA PARCIAL SEM LOSTOMIA Procedimento ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO 711,93 816,25 576,17 266,98 533,93 533,93 384, ,36 720,22 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 711,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 816,25 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.200,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

147 147 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQU Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) Procedimento ESVAZIAMENTO PÉLVI TOTAL Procedimento FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL Procedimento RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO Procedimento RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL Procedimento ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM Procedimento DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNU Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Procedimento FISSURECTOMIA M OU SEM ESFINCTEROTOM Procedimento FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 384, ,36 120,04 480,16 864,26 120,04 48,01 192,05 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.200,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

148 148 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Procedimento PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL Procedimento BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL Procedimento LECISTECTOMIA M LANGIOGRAFIA Procedimento LECISTECTOMIA SEM LANGIOGRAFIA Procedimento PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECT Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Procedimento ESPLENECTOMIA TOTAL Procedimento EPIPLOPLASTIA Procedimento CISTO SACRO-CCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚR Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 288,10 64,50 120,04 576,17 480,16 720,22 720,22 141,38 264,08 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 64,50 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 141,38 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED

149 149 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAME 1 - REPLE 5 - CEPLE Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico Procedimento HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA Procedimento HERNIORRAFIA INCISIONAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL Procedimento HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE Procedimento HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento HERNIORRAFIA UMBILICAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSI 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 312,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 356,03 CRED Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão Procedimento PARACENTESE ABDOMINAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 72,02 CRED 266,98 336,11 311,46 384,12 480,16 480,16 312,10 356,03

150 150 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 44 - CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA Procedimento TIREOIDECTOMIA TOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 387,07 387,07 UF

151 151 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento CARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO 13 F Procedimento EXÉRESE DE NÓDULO 13 Procedimento QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILA 13 F Procedimento QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTA 13 F Procedimento RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 13 F Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Procedimento INNTINÊNCIA URINÁRIA M LPOPLASTIA 13 F Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) Procedimento BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 13 F Procedimento BIÓPSIA DE VULVA 13 F Procedimento CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZ 13 F Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) 48,01 120,04 624,15 120,04 120,04 456,15 96,03 48,01 48,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 456,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

152 152 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNE Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) Procedimento INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTH 13 F Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene Procedimento MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLI 13 F Procedimento BIÓPSIA DE VAGINA 13 F Procedimento LPOPLASTIA ANTERIOR 13 F Procedimento LPOPLASTIA POSTERIOR M PERINEORRAF 13 F Procedimento EXTRAÇÃO DE RPO ESTRANHO M ANESTES 13 F Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio Procedimento BIÓPSIA DO LO UTERINO 13 F Procedimento CURETAGEM GINELÓGICA SEMIÓTICA E/OU T 13 F Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 72,02 57,62 72,02 57,62 177,98 192,05 72,02 57,62 96,03 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED

153 153 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 13 F Procedimento HISTERECTOMIA SUBTOTAL M OU SEM ANEXE 13 F Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) Procedimento HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 13 F Procedimento HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER 13 F Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Procedimento HISTERECTOMIA TOTAL M ANEXECTOMIA UNI 13 F Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) Procedimento MIOMECTOMIA UTERINA 13 F Procedimento TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, NIZAÇÃO - 13 F Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) Procedimento TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM LO UTERIN 13 F 96,03 336,11 480,16 840,26 624,19 336,11 192,05 192,05 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED

154 154 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento HISTEROSPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIG 13 F Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Procedimento HISTEROSPIA M RESSECTOSCÓPIO PARA M 13 F Procedimento CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZ ,46 288,07 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 24,00 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 206,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,00 AMB92 Procedimento SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 F Procedimento OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFORO 13 F Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Procedimento CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROL 13 F 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,09 CRED Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Procedimento ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CI 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13 F 336,08 336,08 CRED Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 336,11 336,11 384,09

155 155 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 13 F Procedimento CESARIANA (FETO ÚNI OU MÚLTIPLO) 13 F Procedimento CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 13 F Procedimento GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 13 F Procedimento PARTO (VIA VAGINAL) 13 F Procedimento PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM 13 F Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) Procedimento LPOSPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) 13 F Procedimento EXAME A FRES DO NTEÚDO VAGINAL E CE 13 F Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Procedimento VULVOSPIA (VULVA E PERÍNEO) 13 F 264,08 384,12 168,05 480,16 480,16 120,03 28,81 9,60 28,81 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED

156 156 Especialidade 47 - MASTOLOGIA Procedimento DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 13 Procedimento LINFADENECTOMIA AXILAR 13 Procedimento MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICA 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 F Mastectomia radical ou radical modificada Procedimento MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PR 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese Procedimento PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA 13 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) Procedimento RETIRADA DA VÁLVULA APÓS LOCAÇÃO DE E 13 F Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 72,02 624,19 624,19 480,16 38,41 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

157 157 Especialidade 48 - CIRURGIA DA MÃO Procedimento AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO Procedimento BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, T Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Procedimento INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PU Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Procedimento RETRAÇÃO CICATRICIAL DO TOVELO - TRATA 1 - REPLE 5 - CEPLE Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Procedimento ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO Procedimento AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA Procedimento TO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO Procedimento RENSTRUÇÃO DA FALANGE M RETALHO HO Reconstrução da falange com retalho homodigital 53,41 26,69 222,47 311,46 244,72 133,48 75,63 400,46 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 53,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 75,63 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED

158 158 Especialidade 48 - CIRURGIA DA MÃO Procedimento RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM M 1 - REPLE 5 - CEPLE Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Procedimento FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO Procedimento ENXERTO DE NERVO 1 - REPLE 5 - CEPLE 133,48 222,47 578,44 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED

159 159 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento TRATAMENTO NSERVADOR DE TRAUMATIS Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Procedimento MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Procedimento CRANIOPLASTIA Procedimento CRANIOTOMIA DESMPRESSIVA Procedimento CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS Procedimento RENSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL Procedimento RETIRADA DE CRANIOPLASTIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA CRANIOSSINOSTOS Tratamento cirúrgico da craniossinostose sem remodelação Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA FRATURA DO CRÂN Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 240,07 67,21 336,11 384,12 336,11 584,29 192,05 480,16 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 67,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 584,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

160 160 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA OSTEOMIELITE DE Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio Procedimento MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS Procedimento FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGI Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal Procedimento RDOTOMIA - MIELOTOMIA Procedimento LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) Procedimento PUNÇÃO LIQUÓRICA Procedimento SUBSTITUIÇÃO DE RPO VERTEBRAL Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA LESÃO TRAUMÁTIC Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 264,08 704,57 672,20 864,26 576,17 72,02 631,03 672,20 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 704,57 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 631,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED

161 161 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DAS MALFORMAÇÕES Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DO DISRAFISMO Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal Procedimento TRATAMENTO NSERVADOR DO TRAUMATISMO Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Procedimento TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DAS LESÕES IN Procedimento TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DO CANAL VER Procedimento RADICULTOMIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA ISQUEMIA CEREBR Procedimento BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 624,19 480,16 38,41 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 800,69 526,80 480,16 639,35 391,90 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 800,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 526,80 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 639,35 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 391,90 CRED

162 162 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERA Procedimento CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓP Cirurgia intracraniana por via endoscópica Procedimento CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE RPO ESTR Craniotomia para remoção de corpo estranho Procedimento DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA Procedimento DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATO Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Procedimento HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INC Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) Procedimento IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUND Procedimento IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDUL Implante de eletrodos cerebral ou medular 394,40 704,43 321,36 480,16 394,40 394,40 624,19 591,58 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 704,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 321,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED

163 163 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento IMPLANTE ESTEREOTÁXI DE CATETER PARA Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia Procedimento IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFU Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Procedimento LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE RPO ESTR Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção Procedimento LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INT Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção Procedimento MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIAN Microcirurgia para tumores intracranianos Procedimento MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL Procedimento MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA Procedimento PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFO Punção subdural ou ventricular transfontanela 690,18 394,40 295,79 295, ,44 960, ,53 48,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 295,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 295,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.440,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 960,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.680,53 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

164 164 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento RESSECÇÃO DE MUCELE FRONTAL Procedimento SISTEMA DE DERIVAÇÃO M VÁLVULA Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões - em encéfalo Procedimento TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA EPILEPSIA Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA FÍSTULA LIQUÓRI Tratamento cirúrgico da fístula liquórica Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA MENINGOENCEFAL Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DO ABSCESSO ENCEF Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DO HEMATOMA INTRA Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 384,12 480,16 240,07 690,18 672,20 384,12 576,17 480,16 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED

165 165 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento CRANIOTOMIA EXPLORADORA M OU SEM BIÓP Craniotomia exploradora com ou sem biópsia Procedimento RDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊ Cordotomia-mielotomias por radiofrequência Procedimento LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência Procedimento BIÓPSIA DE NERVO Procedimento DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICU Denervação percutânea de faceta articular - por segmento Procedimento LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFU Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Procedimento RESSECÇÃO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFÉ Ressecção de neuroma - em nervos periféricos 432,14 591,58 591,58 144,04 384,12 690,18 88,99 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED

166 166 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento SIMPATECTOMIA Procedimento TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DAS NEUROPAT Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Procedimento NEUROTOMIA Procedimento DESMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRAN Descompressão vascular de nervos cranianos Procedimento NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO Procedimento BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 339,97 339,97 192,05 864,26 455,59 38,41 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 339,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 339,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 455,59 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED

167 167 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE NTATO 21,51 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,51 UF Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular Procedimento EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) Procedimento CURATIVOS EM GERAL M ANESTESIA, EXCET 8,90 11,23 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Curativos em geral com anestesia, exceto queimados Procedimento CURATIVO OFTALMOLÓGI - ATENDIMENTO MÉ Procedimento ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM Procedimento BIÓPSIA DE PÁLPEBRA Procedimento BLEFARORRAFIA Procedimento CALÁZIO Procedimento CANTOPLASTIA LATERAL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento CANTOPLASTIA MEDIAL 11,23 35,59 66,73 142,40 53,41 89,34 111,76 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,76 CRED

168 168 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento LOBOMA - M PLÁSTICA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILAT 244,72 140,10 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral Procedimento EPICANTO - RREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATER 177,98 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Epicanto - correção cirúrgica - unilateral Procedimento EPILAÇÃO Procedimento FISSURA PALPEBRAL - RREÇÃO CIRÚRGICA Procedimento PÁLPEBRA - RENSTRUÇÃO PARCIAL (M OU 35,59 109,37 153,63 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,63 CRED Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) Procedimento PÁLPEBRA - RENSTRUÇÃO TOTAL (M OU S 307,27 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,27 CRED Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio Procedimento RETRAÇÃO PALPEBRAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 140,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED

169 169 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento SIMBLÉFARO M OU SEM ENXERTO - RREÇÃ 177,98 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED bléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica Procedimento SUPERCÍLIO - RENSTRUÇÃO TOTAL Procedimento SUTURA DE PÁLPEBRA Procedimento TARSORRAFIA Procedimento TELECANTO - RREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATE 357,35 80,09 53,41 210,15 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,15 CRED Telecanto - correção cirúrgica - unilateral Procedimento TRIQUÍASE M OU SEM ENXERTO Procedimento RREÇÃO DA ENOFTALMIA Procedimento DESMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTIC Procedimento EXENTERAÇÃO M OSTEOTOMIA Procedimento EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 66,73 230,11 489,44 578,44 578,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,11 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED

170 170 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento EXÉRESE DE TUMOR M ABORDAGEM CRANIOF Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos Procedimento IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 0 - SEM A.P. 2 - CAMARA Procedimento RENSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS Procedimento TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE Procedimento AUTOTRANSPLANTE NJUNTIVAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento BIÓPSIA DE NJUNTIVA Procedimento INFILTRAÇÃO SUBNJUNTIVAL Procedimento PTERÍGIO - EXÉRESE Procedimento RENSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SA Procedimento SUTURA DE NJUNTIVA 349,24 308,63 667,43 489,44 224,36 35,59 22,26 179,48 422,70 66,73 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,63 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,36 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED

171 171 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento TUMOR DE NJUNTIVA - EXÉRESE Procedimento CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA Procedimento RPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA Procedimento REBRIMENTO NJUNTIVAL Procedimento SUTURA DE CÓRNEA (M OU SEM HÉRNIA DE Í 155,73 35,59 35,90 155,73 311,46 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,46 CRED Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Procedimento TARSONJUNTIVOCERATOPLASTIA Procedimento PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR Procedimento RENSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR Procedimento REMOÇÃO DE HIFEMA Procedimento RETIRADA DE RPO ESTRANHO DA CÂMARA AN 259,89 111,25 232,83 177,98 289,21 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,89 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Retirada de corpo estranho da câmara anterior

172 172 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA Procedimento FACECTOMIA M LENTE INTRA-OCULAR M F 1 - REPLE 5 - CEPLE 291,15 667,43 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,15 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Procedimento FACECTOMIA M LENTE INTRA-OCULAR SEM F 1 - REPLE 5 - CEPLE 667,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Procedimento FACECTOMIA SEM IMPLANTE Procedimento IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO 400,46 378,20 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana Procedimento BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA Procedimento BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA Procedimento ENDOLASER/ENDODIATERMIA Procedimento IMPLANTE DE SILINE INTRAVÍTREO 186,81 116,68 186,81 444,96 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,68 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,96 CRED

173 173 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO Procedimento MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA Procedimento RETIRADA DE RPO ESTRANHO Procedimento TROCA FLUIDO GASOSA Procedimento VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTES Procedimento VITRECTOMIA ANTERIOR Procedimento VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA Procedimento BIÓPSIA DE ESCLERA 186,81 186,81 355,97 186,81 405,12 311,46 645,18 36,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,12 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 AMB92 Biópsia de esclera Procedimento ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) Procedimento SUTURA DE ESCLERA 233,49 177,98 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED

174 174 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA Procedimento ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO M OU SEM IM 266,98 355,97 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,97 CRED Enucleação ou evisceração com ou sem implante Procedimento INJEÇÃO RETROBULBAR Procedimento RENSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR M LESÃ 35,59 533,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,93 CRED Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares Procedimento BIÓPSIA DE ÍRIS E RPO CILIAR Procedimento CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 177,98 177,98 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Cicloterapia antiglaucomatosa qualquer técnica Procedimento CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUMATOS 489,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Procedimento CIRURGIAS FISTULIZANTES M IMPLANTES VA 373,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares

175 175 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento DRENAGEM DE DESLAMENTO DE RÓIDE Procedimento FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) Procedimento GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA Procedimento IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) Procedimento IRIDOCICLECTOMIA Procedimento SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) Procedimento SINEQUIOTOMIA (LASER) Procedimento BIÓPSIA DE MÚSCULOS Procedimento ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO 261,52 222,47 373,59 222,47 667,43 186,81 196,27 111,25 444,96 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,27 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,96 CRED Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular Procedimento ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR 444,96 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,96 CRED

176 176 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL Procedimento BIÓPSIA DE RETINA Procedimento EXÉRESE DE TUMOR DE RÓIDE E/OU RPO 210,15 233,49 303,54 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,15 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,54 CRED Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Procedimento FOTOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - M 224,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,36 CRED Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular Procedimento PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA Procedimento REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL Procedimento RETINOPEXIA M INTROFLEXÃO ESCLERAL Procedimento RETINOPEXIA PNEUMÁTICA Procedimento RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) Procedimento CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 140,10 70,05 667,43 266,98 177,98 233,49 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,05 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,49 CRED

177 177 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL Procedimento DACRIOCISTORRINOSTOMIA M OU SEM INTUB Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Procedimento FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS Procedimento RENSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS M SIL 1 - REPLE 5 - CEPLE Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Procedimento SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - M OU SEM Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem Procedimento RENSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS Procedimento TRANSPLANTE DE CÓRNEA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento ANÁLISE MPUT. DE PAPILA E/OU FIBRAS NE 177,98 444,96 44,48 489,44 44,48 133,48 889,90 40,50 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,96 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,50 AMB92 Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular - em olho. TOPOGRAFIA DE NERVO ÓTI/PAPILA (ANÁLISE DE FIBRAS NERVOSAS - GDX) MONOCULAR. O GDX - LASER DIAGNOSTIC utiliza tecnologia scanning laser e contém um banco de dados com medidas da espessura da camada de fibras nervosas de centenas de pacientes normais e de várias faixas etárias.

178 178 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento CAMPIMETRIA MPUTADORIZADA - MONOCULA 35,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Campimetria computadorizada - monocular - em olho Procedimento ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR Procedimento ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR Procedimento POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 80,09 80,09 111,25 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED binocular Procedimento ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONO 50,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,36 CRED Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular Procedimento ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULA Procedimento BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR C 67,31 13,35 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,35 CRED Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo Procedimento ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 88,99 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,99 CRED

179 179 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOME 16,25 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,25 CRED Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Procedimento CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR Procedimento CERATOSPIA MPUTADORIZADA - MONOCUL Procedimento CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR Procedimento ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR Procedimento AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR Procedimento EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓP 35,90 112,19 67,31 22,40 22,40 17,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,19 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,95 CRED Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Procedimento GONIOSPIA - BINOCULAR Procedimento MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSPIA IND 35,90 35,90 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,90 CRED Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular

180 180 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento MICROSPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOC 157,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,05 CRED Microscopia especular de córnea - monocular Procedimento OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR Procedimento POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULA Procedimento RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR Procedimento TONOMETRIA - BINOCULAR Procedimento VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR Procedimento BIOMICROSPIA DE FUNDO Procedimento FUNDOSPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR 17,79 22,45 26,92 11,23 66,73 16,89 13,46 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,89 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,46 CRED Fundoscopia sob medríases - binocular Procedimento TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUMA - BINOC 16,89 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,89 CRED Teste provocativo para glaucoma - binocular

181 181 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR Procedimento PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR Procedimento TOMOGRAFIA DE ERÊNCIA ÓPTICA - MONOCU 89,75 67,31 338,42 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,42 CRED Tomografia de coerência óptica - monocular

182 182 Especialidade 51 - OTORRINOLARINGOLOGIA Procedimento CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) Procedimento FRENOTOMIA LINGUAL Procedimento EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCELE Procedimento PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE C Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Procedimento ELETROCLEOGRAFIA (ECHG) Procedimento PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTI Procedimento VÍDEO-FARINGO-LARINGOSPIA M ENDOSCÓ Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível Procedimento VÍDEO-FARINGO-LARINGOSPIA M ENDOSCÓ Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Procedimento NASOFIBROLARINGOSPIA PARA DIGNÓSTI Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 28,80 89,75 222,47 177,98 155,73 9,76 122,69 122,69 57,62 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,80 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 122,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 122,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED

183 183 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU STELA - Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Procedimento FRATURA DE STELA OU ESTERNO - TRATAME Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Procedimento FIOS OU PINOS METÁLIS TRANSÓSSEOS Procedimento FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLIC Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas Procedimento PLACAS Procedimento PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS AR Próteses de substituição de pequenas articulações Procedimento IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SE Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 96,03 72,02 72,02 57,62 120,04 144,04 288,10 12,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,01 CRED

184 184 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento MEMBRO INFERIOR Procedimento MEMBRO SUPERIOR Procedimento ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE Procedimento BOTA M OU SEM SALTO Procedimento LAR Procedimento LETE Procedimento CRURO-PODÁLI Procedimento INGUINO-MALEOLAR Procedimento LUVA Procedimento PELVIPODÁLI Procedimento SPICA-GESSADA 24,02 14,40 28,81 28,81 19,20 38,41 38,41 28,81 19,20 96,03 72,02 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED

185 185 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento TIPO VELPEAU Procedimento TÓRA-BRAQUIAL Procedimento MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GER Manipulação articular sob anestesia geral Procedimento RPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico Procedimento RPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAME Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Procedimento ARTRODESE DE LUNA VIA ANTERIOR OU PÓS Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico Procedimento CIRURGIA DE LUNA POR VIA ENDOSCÓPICA Procedimento DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA Procedimento FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 48,01 72,02 96,03 168,05 133,48 720,22 533,93 480,16 120,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

186 186 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento HÉRNIA DE DIS TÓRA-LOMBAR - TRATAME Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico Procedimento OSTEOTOMIA DE LUNA VERTEBRAL - TRATAM Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico Procedimento RETIRADA DE RPO ESTRANHO - TRATAMENTO Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico Procedimento HÉRNIA DE DIS CERVICAL - TRATAMENTO CI Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA DE LUNA M GESSO - TRATAMENT Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador Procedimento ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL M IMPLAN Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - R Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 533,93 624,19 400,46 533,93 133,48 720,22 90,57 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 90,57 CRED

187 187 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIV Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico Procedimento PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTU Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico Procedimento ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUE Fraturas e ou luxações - redução incruenta Procedimento TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATA Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESL Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESL Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 384,12 262,93 311,46 144,04 222,47 288,10 144,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 262,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED

188 188 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURA VICIOSAMENTE NSOLIDADA DE ANT Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA DO PUNHO (M IMPLANTE) - T Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (M I Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CI Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇ Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta Procedimento RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico Procedimento AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO C Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 311,46 720,22 576,17 240,07 144,04 144,04 120,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

189 189 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARP Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico Procedimento BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO Procedimento ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TR Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INT Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INT Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 288,10 89,01 120,04 384,12 111,25 48,01 144,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 111,25 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED

190 190 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Procedimento LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Procedimento LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMEN Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Procedimento OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENT Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico Procedimento PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico Procedimento POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIR 1 - REPLE 5 - CEPLE Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico Procedimento PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAME Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 72,02 120,04 144,04 144,04 144,04 177,98 288,10 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED

191 191 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS M LESÃ Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico Procedimento ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Procedimento ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MA Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico Procedimento TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚR Transposição de dedo - tratamento cirúrgico Procedimento ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador Procedimento DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRA Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA/LUXAÇÃO M FIXADOR EXTERNO - T Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 288,10 72,02 144,04 624,19 72,02 576,17 379,79 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED

192 192 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVI ( Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVI - Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Procedimento OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAM Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico Procedimento OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO C Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Procedimento FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso Procedimento ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGI 379,79 144,04 288,10 432,14 144,04 86,42 336,11 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED

193 193 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAM Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Procedimento ARTRODESE XO-FEMORAL EM GERAL - TRATA Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃ Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIR Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (G Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO TH Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO 624,19 624, ,31 262,93 175,29 576,17 175,29 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.056,31 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 262,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 175,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 175,29 CRED

194 194 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento ARTROTOMIA XO-FEMORAL - TRATAMENTO CI Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento BIÓPSIA CIRÚRGICA XO-FEMORAL Procedimento DESARTICULAÇÃO XO-FEMORAL - TRATAMEN Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TR Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico Procedimento EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇ Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA DE ACETÁBULO (M UMA OU MAIS A Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENT Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO XO-F Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 192,05 192,05 576,17 204,49 204,49 624,19 144,04 240,07 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 204,49 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 204,49 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED

195 195 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO XO-F Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO C Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Procedimento LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO C Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Procedimento LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO I Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) Procedimento OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO LO OU REG Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Procedimento OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico Procedimento PUNÇÃO-BIÓPSIA XO-FEMORAL-ARTROCENTE 624,19 768,26 480,16 336,11 379,79 350,56 90,57 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 768,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 350,56 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 90,57 CRED

196 196 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL M Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Procedimento TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR Procedimento AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA XA - TRATAMENTO Procedimento BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR Procedimento DESLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTI OU Procedimento ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚ 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.056,31 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 525,85 CRED Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Procedimento ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚR 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 576,17 CRED Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1.056,31 525,85 360,11 192,05 480,16 360,11 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 360,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 360,11 CRED

197 197 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA Procedimento FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGIC Procedimento OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚ Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico Procedimento FÊMUR - DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTR Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Procedimento NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - T Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador Procedimento ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO M IMPLAN Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 192,05 240,07 576,17 432,14 86,42 144,04 864,26 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED

198 198 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAM Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOEL Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Procedimento LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO LATERAL, ASS Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Procedimento LESÕES MPLEXAS DE JOELHO (FRATURA M Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Procedimento LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Procedimento MENISRRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento TOALETE CIRÚRGICA - RREÇÃO DE JOELHO Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 240,07 444,96 480,16 672,20 120,04 240,07 222,47 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 444,96 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

199 199 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESLAMENT Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍB Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DES Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Procedimento OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATA Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Procedimento ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (M IMPLANTE Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORN Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORN Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 378,20 378,20 120,04 384,12 768,26 168,05 222,47 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 378,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 378,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 768,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

200 200 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Procedimento DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚ Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANT Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta Procedimento FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANT Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico Procedimento FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDU Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta Procedimento HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚR Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico Procedimento TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 192,05 168,05 72,02 155,73 120,04 222,47 177,98 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED

201 201 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO N Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador Procedimento ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMEN Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico Procedimento TENODESE Procedimento TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGI Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico Procedimento TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAM Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico Procedimento TENOTOMIA Procedimento TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATA Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 120,04 88,99 133,48 155,73 264,08 88,99 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

202 202 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAME Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico Procedimento ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENT Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 192,05 96,03 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED Procedimento TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) Procedimento TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED sinovectomia total (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA NDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO OU ARTROSPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISS OU ARTROSPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE RPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS) Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 267,30 CRED Procedimento NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Condroplastia (com remoção de corpos livres) 624,19 177,98 390,01

203 203 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento OSTEONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # Procedimento MENISCECTOMIA - UM MENIS MENISCECTOMIA - UM MENIS (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento REPARO OU SUTURA DE UM MENIS 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 390,01 CRED REPARO OU SUTURA DE UM MENIS (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 390,01 CRED Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento FRATURA M REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # Procedimento TRATAMENTO CIRÚRGI DA ARTROFIBROSE # Procedimento INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LA 338,88 390,01 338,88 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL)

204 204 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA NDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO OU ARTROSPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISS) Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 267,30 CRED Procedimento NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Condroplastia (com remoção de corpos livres) Procedimento OSTEONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # Procedimento RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento Procedimento FRATURAS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE C Fraturas redução e estabilização de cada superfície Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 390,01 338,88 390,01 338,88 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED

205 205 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Sinovectomia parcial ou subtotal - Ombro Procedimento ACROMIOPLASTIA Procedimento LESÃO LABRAL Procedimento LUXAÇÃO GLENO-UMERAL Procedimento RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR Procedimento INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL Procedimento RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA Procedimento TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS Tenotomia da porção longa do bíceps Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Sinovectomia total Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 267,30 338,88 338,88 338,88 390,01 390,01 390,01 390,01 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED

206 206 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Procedimento NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS Condroplastia (com remoção de corpos livres) Procedimento OSTEONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # Procedimento RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento# Procedimento FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA Fraturas: redução e estabilização para cada superfície Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Sinovectomia total Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Procedimento NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L Condroplastia (com remoção de corpos livres) 267,30 338,88 338,88 390,01 338,88 390,01 267,30 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

207 207 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento OSTEONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) Procedimento RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # Procedimento FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CA Fraturas -redução e estabilização de cada superfície Procedimento TÚNEL DO CARPO DESMPRESSÃO - PROCED Túnel do carpo descompressão - procedimento videoartroscópico (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Procedimento SINOVECTOMIA TOTAL Procedimento SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres Procedimento DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO RE Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia 338,88 390,01 338,88 390,01 390,01 267,30 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

208 208 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULA Tratamento do impacto femoro-acetabular Procedimento NDROPLASTIA M SUTURA LABRAL 338,88 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

209 209 Especialidade 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA Procedimento EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTI NO RN E LACTE 18 Exérese de higroma cístico no RN e lactente Procedimento FRENOTOMIA LABIAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Frenotomia labial Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Procedimento MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚ 18 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico Procedimento ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU P 18 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 624,19 89,75 192,05 311,53 489,54 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,53 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 489,54 CRED

210 210 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) Procedimento RREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE D 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento DESBRIDAMENTO CIRÚRGI - POR UNIDADE T 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento ENXERTO DE MUSA - LESÕES DE PELE E TEC Procedimento EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MU 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Procedimento DERMOLIPECTOMIA PARA RREÇÃO DE ABDOM 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE ,97 355,97 CRED Dermolipectomia para correção de abdome em avental Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Enxerto de mucosa - lesões de pele e tecido celular subcutâneo Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 72,02 400,46 120,04 564,28 216,06 120,04 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 564,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 216,06 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

211 211 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Procedimento EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Procedimento EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Procedimento INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO Procedimento PLÁSTICA EM Z OU W 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS M OU SE 1 - REPLE 5 - CEPLE Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Procedimento TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES 1 - REPLE 5 - CEPLE Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Procedimento CANTOPLASTIA UNGUEAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 244,72 264,08 422,70 48,01 192,05 240,07 432,14 57,62 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED

212 212 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento RREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATE 1 - REPLE 5 - CEPLE Correção de bolsas palpebrais - unilateral Procedimento PTOSE PALPEBRAL - RREÇÃO CIRÚRGICA - U 1 - REPLE 5 - CEPLE Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Procedimento RREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - UNILAT 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 F Correção da hipertrofia mamária - unilateral Procedimento RENSTRUÇÃO MAMÁRIA M RETALHO MUSC 1 - REPLE 5 - CEPLE F Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral Procedimento PLÁSTICA UNGUEAL Procedimento EXÉRESE UNGUEAL Procedimento ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 1 - REPLE 5 - CEPLE M Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 311,46 200,23 444,96 840,26 48,01 44,48 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 200,23 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 444,96 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 44,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

213 213 Especialidade 55 - CIRURGIA TORÁCICA Procedimento TORATOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS P Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Procedimento LOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQU Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) Procedimento CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR U Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) Procedimento SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) Procedimento BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULH Procedimento PLEURECTOMIA Procedimento PUNÇÃO PLEURAL Procedimento TORASTOMIA M DRENAGEM PLEURAL FECH Toracostomia com drenagem pleural fechada 480,16 889,90 578,44 578,44 96,03 528,16 96,03 266,98 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 889,90 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 528,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED

214 214 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRI Procedimento DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) Procedimento INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL Procedimento LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA Procedimento LINFADENECTOMIA PÉLVICA Procedimento LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL Procedimento NEFROLITOTRIPSIA EXTRARPÓREA - 1ª SESS 1 - REPLE 5 - CEPLE Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Procedimento NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ( 1 - REPLE 5 - CEPLE Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) Procedimento TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNI Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 24,02 44,48 24,02 422,70 696,21 960,29 325, ,37 667,56 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 44,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 696,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 960,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 325,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.112,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 667,56 CRED

215 215 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento LOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATER Colocação cirúrgica de duplo J unilateral Procedimento LOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILA Colocação nefroscópica de duplo J unilateral Procedimento DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL Procedimento RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URET Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral Procedimento URETERECTOMIA UNILATERAL Procedimento URETEROLITOTRIPSIA EXTRARPÓREA - 1ª SE 1 - REPLE 5 - CEPLE Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Procedimento URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLE Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Procedimento URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPIC 1 - REPLE 5 - CEPLE 267,03 578,44 133,48 336,11 356,03 489,44 624,19 480,00 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 356,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 489,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,00 AMB92

216 216 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CI Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Procedimento CISTOSTOMIA CIRÚRGICA Procedimento LO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento RPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento FÍSTULA VÉSI-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚ Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico Procedimento TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento INNTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATA Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Procedimento TUMOR URETRAL - EXCISÃO Procedimento URETROPLASTIA POSTERIOR 144,04 133,51 384,12 144,04 244,77 422,70 422,70 336,11 422,70 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,77 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED

217 217 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento URETROTOMIA INTERNA Procedimento BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS M Procedimento BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTO M Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos Procedimento PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL M Procedimento RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA M Procedimento EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL M Procedimento HIDROCELE UNILATERAL - RREÇÃO CIRÚRGI M Hidrocele unilateral - correção cirúrgica Procedimento ORQUIDOPEXIA UNILATERAL M Procedimento ORQUIECTOMIA UNILATERAL M Procedimento TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA M 177,98 133,48 133,48 840,26 696,21 72,02 120,04 244,72 133,48 311,46 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 696,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED

218 218 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento DRENAGEM DE ABSCESSO M Procedimento ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL M Procedimento BIÓPSIA PENIANA M Procedimento ELETROAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS M Procedimento PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGIC M Procedimento PLÁSTICA DE RPO CAVERNOSO M Procedimento PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL M Procedimento POSTECTOMIA M Procedimento CISTOSPIA E/OU URETROSPIA Procedimento PENISPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 18 M Procedimento URODINÂMICA MPLETA 66,73 133,48 48,01 57,62 120,04 244,72 57,62 120,04 57,62 20,45 192,05 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 66,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 20,45 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED

219 219 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento UROFLUXOMETRIA 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 48,01 CRED

220 220 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 57 - PROCTOLOGIA Procedimento ANUSPIA (INTERNA E EXTERNA) Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13 28,81 28,81 CRED

221 221 Especialidade 67 - GERAL - MÉDICA Procedimento NSULTA EM NSULTÓRIO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Procedimento NSULTA EM DOMICÍLIO Procedimento NSULTA EM PRONTO SORRO NSULTA EM PRONTO SORRO Procedimento VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 46,00 46,00 CRED Atend.Extra. HM Valor 55,14 55,14 UF Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 46,00 46,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 36,81 36,81 CRED

222 222 Especialidade 80 - SERVIÇOS HOSPITALARES Procedimento PORTE 0 - (CIRURGIA PEQUENA) Procedimento ENDOSCÓPIO DIGESTIVO DIAGNÓSTI Procedimento ENDOSCÓPIO UROLÓGI CIRÚRGI Procedimento ENDOSCÓPIO UROLÓGI DIAGNÓSTI Procedimento ELETROCARDIÓGRAFO Procedimento MEDICAMENTOS sim sim Procedimento MATERIAIS sim sim Procedimento FILME RADIOLÓGI sim sim Valor 53,13 Valor 79,20 Valor 396,00 Valor 132,00 Valor 8,58 Valor Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,13 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,58 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM

223 223 Especialidade 85 - SERVIÇOS HOSPITALARES Procedimento BISTURI ELÉTRI E/OU LASER Procedimento TAXA PARA CICLOERGOMETRIA - POR USO Procedimento EEG PROLONGADO C/ELETRODOS ESPECIAIS Valor 24,09 Valor 16,50 Valor 13,20 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED

224 224 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento CRONAXIMETRIA Procedimento CURVA I/T Procedimento EXAME MUSCULAR MANUAL Procedimento TESTE DE HEALD Procedimento ELETRONEUROMIOGRAFIA P/MEMBRO OU SEGM Procedimento POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO BILATERAL Procedimento POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 23,04 26,11 17,28 15,37 115,20 96,00 96,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,11 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED POR MEMBRO Procedimento POTENCIAL EVOCADO VISUAL BILATERAL Procedimento BIOFEEDBACK M EMG Procedimento SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO MOVIMEN. C/VÍDEO 115,20 38,40 294,38 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,38 CRED Sistema de Avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia

225 225 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) Procedimento EMG - TÉCNICAS ESPECIAIS: ESTIMUL. REPET EMG - técnicas especiais: estimulação repetitiva, fibra única, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc. (EMG/O) 76,79 79,24 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,24 CRED Procedimento ATAXIAS Procedimento DISTROFIA SIMPÁTI REFLEXO Procedimento HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA Procedimento LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA 10,75 15,37 15,37 12,28 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED AFETANDO MAIS DE UM NERVO M ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Procedimento LESÃO NERVOSA PERIFERICA 9,60 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED AFETANDO UM NERVO M ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Procedimento MIOPATIAS Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento MONOPLEGIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 19,20 10,75 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED

226 226 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento PARAPLEGIA E PARAPARESIA Procedimento PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR) Procedimento PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL) Procedimento PARKINSON Procedimento QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA Procedimento RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSI-MOTO TRATAMENTO GLOBAL Procedimento RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSI-MOTO TRATAMENTO MOTOR Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO TRAT. DE PAT. Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,88 CRED NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA M SEQUELAS CLÍNICAS QUE NECESSITE REALIZAR TREINO DE ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA Procedimento DISFUNÇÃO VÉSI-URETRAL - BEXIGA NEURO. Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 15,98 CRED bexiga neurogênica 23,04 19,20 23,04 15,37 23,04 19,20 12,28 26,88

227 227 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS 10,75 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTIS Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA 11,51 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,51 CRED EM DOENTE CLINI INTERNADO Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA 12,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED EM PACIENTE INTERNADO M VENTILACAO MECANICA Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATORIA 11,51 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,51 CRED EM PRE E POS-OPERATORIO DE NDIES CIRURGICAS Procedimento DOENCAS PULMONARES EM AMBULATÓRIO Procedimento PACIENTE M DPOC EM ATEND AMBULATORIA 12,28 12,28 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA Procedimento ALTERAÇÕES DE ORDEM REUMÁTICA (1 MEMBRO Procedimento ALTERAÇÕES DE ORDEM REUM (+1 MEMBRO) 10,75 19,20 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED

228 228 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento ALTERAÇÕES DEGENERAT./INFLAMATÓR. 1 SEG AFETANDO UM SEGMENTO DA LUNA VERTEBRAL Procedimento ALTERAÇÕES DEGENERAT./INFLAMATÓR. +1SEG AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA LUNA Procedimento ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS AFETANDO SEGMENTOS DA LUNA VERTEBRAL E MEMBROS Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL -PREPARAÇÃO DO Procedimento AMPUTAÇÃO BILATERAL - PREPARAÇÃO DO T Procedimento NTUSÕES Procedimento DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento ENTORSES Procedimento RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. DE 1 MEMBR 10,75 19,20 19,20 9,82 13,21 7,37 10,44 7,37 10,44 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo - fratura ou luxação de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED

229 229 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. + 1 MEMBRO 13,21 Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias ostemioarticulares incluindo fratura ou luxação de mais de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Procedimento RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. LUNA VER 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo - fraturas ou luxação da coluna vertebral sem comprometimento neurológico Procedimento RECUPERAÇÃO FUNC. DE ATM APÓS FRATURA 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Recuperação funcional de articulação têmporo-mandibular após fratura ou outras patologias Procedimento SEQUELA DE LESÕES TENDÍNEAS Procedimento SEQÜELAS DE TRAUMAT. TORÁCIS E ABDOMI 9,21 7,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Procedimento QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃ Procedimento TRATAM. FISIÁTRI DE PAT. OSTEOM. 1 MEM 13,21 7,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta um membro

230 230 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento TRAT. FISIÁTRI DE PAT. OSTEOM. + 1 MEM 13,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta mais de um membro Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL -TREINAM. PROTÉTIC Procedimento RECUPER. FUNC. C/MPLIC. AFET. 1 MEMBRO Procedimento RECUP. FUNC. C/MPLIC. AFET. + 1 MEMBRO 13,21 11,98 14,43 Valor Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando um membro Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando mais de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁT. PAC. C/HIPO DE MEMBR 10,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros Procedimento TRAT. FISIÁT. DE PAT. QUE AFETAM MÚLTIP 14,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Tratamento fisiátrico de patologias que afetem múltiplas articulações em diferentes membros Procedimento TRAT. FISIÁT. DE SEQÜELAS EM POLITRAUMAT 14,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,43 CRED Tratamento fisiátrico de seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)

231 231 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL/ PREPARAÇÃO DO Procedimento AMPUTAÇÃO BILATERAL /PREPARAÇÃO DO T Procedimento NTUSÕES Procedimento DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento ENTORSES Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS - FRATURA OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POS-IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA OU LUXACAO DE MAIS DE UM MEMBRO Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED OU POS-IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA OU LUXACAO DA LUNA VERTEBRAL SEM MPROMETIMENTO NEUROLOGI Procedimento RECUPER FUNC DE ARTIC TEMPO-MANDIBULAR Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,75 10,75 CRED APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS 12,28 19,20 10,75 15,37 10,75 15,37 19,20 10,75

232 232 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento SEQUELA DE TRAUMATISMO NOS TENDÕES Procedimento SEQUELA DE TRAUMAT TORÁCIS /ABDOMINAI Procedimento QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃ Procedimento TRATAMENTO FISIÁTRI PATOL ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO Procedimento TRATAMENTO FISIÁTRI PATOL ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO Procedimento AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREIN PROTÉTI) Procedimento AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREIN PROTÉTI) Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA SEM MPLICAES NEURO-VASCULARES, AFETANDO MAIS DE UM membro Procedimento RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 21,12 21,12 CRED OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA M MPLICACAO NEURO-VASCULAR, AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 13,44 10,75 19,20 10,75 19,20 19,20 23,04 17,28

233 233 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA -HIPO OU AGENESIA AOS PACIENTES M HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Procedimento PACIENTES C/ DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 08 SEMANAS DE PROGRAMA Procedimento PACIENTES C/ DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 08 A 24 SEMANAS Procedimento PACIENTE PÓS-OPERAT CIRURGIA CARDÍACA HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO,ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA Procedimento PACIENTE PÓS-OPERAT CIRURGIA CARDÍACA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 08 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA. Procedimento PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, APÓS 24 SEMANAS DE PROGRAMA. Procedimento PACIENTE S/ DOENÇA RONARIANA 15,37 13,44 11,51 13,44 11,51 9,60 7,68 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS NSIDERADO DE ALTO RIS, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, APÓS 8 SEMANAS DE PROGRAMA. Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,68 CRED

234 234 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOVENOSOS 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Distúrbios circulatórios arteriovenosos e linfáticos periféricos Procedimento PACIENTE C/ DOENCAS DERMATOLÓGICAS SENSIVEIS À ACTINOTERAPIA Procedimento ATEND FISIÁTRI NO PRÉ/PÓS OPERATÓRIO Procedimento NFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA Procedimento NFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA Procedimento BLOQUEIO FENÓLI DE PONTOS MOTORES Procedimento BLOQUEIO ANESTÉSI SIMPÁTI 9,60 12,28 115,20 96,00 67,20 67,20 Valor Valor DE PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM QUADROS NEUROLOGIS, ORTOPEDIS E REUMATOLOGIS DEFINIDOS HONORARIOS HONORARIOS Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,20 CRED

235 235 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento INFILTRAÇÃO ARTIC. OU EM TECIDOS MOLES 23,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,04 CRED Infiltração articular ou em tecidos moles ou agulhamento seco Procedimento ATIVIDADE REFLEXA OU APLIC. DE CINESIOT. 38,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,40 CRED Atividade reflexa ou aplicação de técnica de cinesioterapia específica Procedimento DOENCAS UROLOGICAS Procedimento PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVIS Procedimento ATENDIMENTO FISIÁTRI PRÉ E PÓS-PARTO Procedimento SINUSITES Procedimento LASERTERAPIA Procedimento ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS Procedimento CINESIOTERAPIA 5,76 5,76 12,28 5,76 17,77 17,77 28,44 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0, ,44 CRED

236 236 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - P/SESSÃO 2H Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 213,32 213,32 CRED 2 HORAS

237 237 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 88 - ACUPUNTURA Procedimento ACUPUNTURA - POR SESSÃO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 29,00 29,00 UF Procedimentos incluídos: - eletroacupuntura; - auriculoterapia de permanência; - moxabustão; - infiltração de fármaco em ponto de acupunturta.