SAÚDE BUCAL DE PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME

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1 SAÚDE BUCAL DE PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME David Saldanha De Brito Alencar¹ Diego Bruno Oliveira Morais Eliana Campelo Lago Isabel Varão De Oliveira Sandy Maria Da Silva Costa Thays Cristina Silva De Melo Resumo A Anemia Falciforme é uma doença genética que acomete as hemácias e que pode influenciar bastante na saúde bucal, pois, a manifestação clínica da doença ocorre a partir do primeiro ano de vida, e se estende durante toda a vida. As mais frequentes incluem crises dolorosas vasooclusivas, síndrome torácica aguda e infecções bacterianas que levam a internações hospitalares e morte. Trata-se de uma revisão de literatura realizada em bancos de dados SCIELO,EBSCO e GOOGLE ACADÊMICO e utilizando os seguintes descritores: Saúde bucal; Anemia falciforme; Afecções orofaciais, no período de 2012 a 2016, tendo como critério de inclusão anemia falciforme e odontologia. O objetivo do estudo foi discutir as principais alterações na cavidade oral relacionadas com pacientes com anemia falciforme. Essa doença genética apresenta várias afecções orofaciais que se agravam ainda mais por estarem em pacientes cujo sistema imunológico encontra-se comprometido. O diagnóstico precoce da anemia falciforme pode ser considerado uma informação preciosa para ações de gestores e profissionais da saúde no planejamento de ações educativas voltadas para a divulgação de informações sobre a doença e sua prevenção. O cirurgião-dentista deve ficar atento ao atender esse tipo de pacientes especiais pois, dentre os problemas bucais relacionados à anemia falciforme, podem ser citados a osteomielite mandibular, a parestesia do nervo mandibular, necrose pulpar, aumento facial e hiperplasia gengival. Logo é necessário que haja a participação do cirurgião dentista junto com uma equipe multidisciplinar para assim minimizar os efeitos adversos que a Anemia Falciforme pode causar. Palavras-chave: Saúde bucal; Anemia falciforme; Afecções orofaciais; Introdução A anemia falciforme é uma doença de caráter genético, descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick, que observou que ela é uma patologia que acomete as hemácias herdada de um gene autossômico recessivo mutante que está presente no cromossomo II. A forma de foice das hemácias por ela determinada, além de causar anemia hemolítica crônica, ainda é responsável pela obstrução de vasos sanguíneos, com crises de dor, com infartamento e necrose ¹Acadêmico de Odontologia, Facid Devry, Teresina Piauí, davidsbalencar@hotmail.com

2 em diversos órgãos como ossos e articulações, baço, pulmões e rins. (RODRIGUES; MENEZES; LUNA, 2013). Sabendo-se que a anemia falciforme é uma doença que pode gerar um comprometimento sistêmico no seu portador e que isso traz complicações que usualmente necessitam de cuidados adicionais, como internações e uso constante de medicações, faz-se necessário dar uma maior atenção a esses indivíduos que se encontram numa posição de vulnerabilidade física e social (CARVALHO, 2014). Embora seja uma doença incurável, a anemia falciforme é tratável, mas provoca um grande nível de dor aos seus portadores, que precisam de acompanhamento em diversas áreas da saúde. O cirurgião-dentista deve ficar atento ao atender esse tipo de pacientes especiais pois, dentre os problemas bucais relacionados à anemia falciforme, podem ser citados a osteomielite mandibular, a parestesia do nervo mandibular, necrose pulpar, aumento facial e hiperplasia gengival (SOARES et al., 2013). Quase metade dos pacientes com Anemia Falciforme (49%) possuem alguma dor orofacial. Sessenta e seis por cento apresentam alguma necrose pulpar sem causa aparente e 77% têm de dores de cabeça idiopáticas. Complicações como osteomielite mandibular, neuropatia, anquilose fibrosa e necroses pulpares assintomáticas são alguns exemplos, dores em articulações são comuns, mas na Articulação Têmporomandibular é considerada rara. O diagnóstico precoce da anemia falciforme pode ser considerado uma informação preciosa para ações de gestores e profissionais da saúde no planejamento de ações educativas voltadas para a divulgação de informações sobre a doença e sua prevenção (MELLO, 2013). Assim, o diagnóstico precoce dessa doença e a aplicação de medidas preventivas são as melhores formas de seus portadores se manterem com a saúde bucal e sistêmica equilibradas. Este artigo trata-se de uma revisão de literatura que tem como objetivo discutir aspectos relacionados à saúde bucal de pacientes portadores de Anemia falciforme. Métodos Foi realizada uma busca nos bancos de dados relacionados ás áreas da Saúde como: SciELO, EBSCO e Google Acadêmico pelas palavras-chave Anemia Falciforme e saúde bucal, com obtenção de 9 referências, desde artigos de revisões bibliográficas e relatos de casos, até teses de doutorado e dissertações de mestrado, sendo eles relacionados a saúde bucal ou a afecções que possam acometer pacientes com Anemia Falciforme. Todas as referências foram publicadas entre o período de 2012 a 2016.

3 Discussões Para que se possa discutir a condição de saúde bucal de pacientes com Anemia Falciforme é necessário o entendimento de quais adversidades podem vir a acontecer com os mesmos e o quão susceptível esse tipo de paciente é em meio a tantas patologias, pois possuem o sistema imunológicos comprometido, o que pode prejudicar, ainda mais, a saúde dos mesmos. O diagnóstico de Anemia Falciforme geralmente ocorre no primeiro ou segundo ano de vida, detectado precocemente a partir do teste do pezinho (SOARES, et al.; 2013). É frequente em pessoas de origem africana, mas não é exclusiva para esse grupo de indivíduos e é considerada comum no Brasil (acomete 1 a cada 200 nascidos) por conta da grande miscigenação que o país apresenta. A manifestação clínica da doença ocorre a partir do primeiro ano de vida, e se estende durante toda a vida. As mais frequentes incluem crises dolorosas vasooclusivas, síndrome torácica aguda e infecções bacterianas que levam a internações hospitalares e morte. (MARQUES, et al.; 2012) O envolvimento orofacial na anemia falciforme é relativamente raro. Quando ele ocorre, a patogenicidade básica é similar a dos outros órgãos. Todos os tecidos e órgãos do corpo estão sob risco de danos devido à falcização das hemácias que se encontram no sangue. Dentre os problemas bucais relacionados à anemia falciforme, podem ser citados a osteomielite mandibular, a parestesia do nervo mandibular, necrose pulpar, aumento facial (Imagem 1) e hiperplasia gengival (SOARES, et al.; 2013). Imagem 1 Vista frontal de paciente acometido com aumento facial devido a anemia falciforme. Fonte SOARES, et al.; Como pode ser visto na imagem 1, a anemia falciforme pode acometer em vários sentidos o seu portador, inclusive esteticamente, uma vez que a falcização das hemácias não pode ser interrompida, problemas como o aumento da face se torna algo frequente na vida desses pacientes.

4 De acordo com o relato de caso clínico de Soares et al (2013), um paciente de 29 anos, sexo masculino, portador de anemia falciforme, chegou a uma clínica odontológica queixandose de dores na articulação temporomandibular (ATM), dores dentais e insatisfação com sua estética facial devido à má posição dentária. Em pacientes que vivem constantemente com a dor, qualquer outra afecção dolorosa será bem mais incômoda que o normal. O relato de caso de Caracas et al (2013) pode ser comparado ao de cima, uma vez que descreve a história de uma mulher com Anemia Falciforme, de 22 anos, grávida, que foi a um hospital queixando-se de dor na região da ATM por 2 dias e com a face edemaciada. A dor se agravava toda vez que a paciente falava ou mastigava. A mulher foi diagnosticada com uma inflamação na articulação têmporomandibular, ou seja, uma artrite, causada pelo aumento do osso trabecular, aumento da mandíbula e da região apical dos terceiros molares inferiores de ambos os lados, como é possível ver na radiografia panorâmica (Imagem 2). Imagem 2 Radiografia panorâmica com aumento da mandíbula e da região apical dos terceiros molares inferiores. Fonte CARACAS, et al.; As alterações ósseas evidenciadas nos maxilares são mais notáveis em crianças, nelas também, pode ocorrer atraso na erupção dentária ou um grau de periodontite incomum, além da possibilidade do desenvolvimento precoce de deformidades cranianas, tal como turricefalia (OLIVEIRA et al; 2015).

5 Oliveira et. al. (2015) relatou que a osteomielite mandibular é a mais comum das complicações da anemia falciforme, com um envolvimento em 79% a 100% dos casos. Ela raramente manifesta-se concomitantemente a outras complicações, característica esta que facilita o diagnóstico e o tratamento. Este fenômeno estaria relacionado com o suprimento sanguíneo relativamente limitado da mandíbula, proporcionando um maior risco de levar algumas de suas áreas a um infarto isquêmico e à osteonecrose, o que por sua vez, permitiria a formação de um ambiente favorável à proliferação bacteriana. A infecção por Streptococcus spp e Staphylococcus sp é a mais frequente na osteomielite mandibular, devido a sua disseminação direta no tecido ósseo através de focos de infecção dentária e/ou periodontal. Toda suspeita de infecção no falcêmico deve ser investigada prontamente pelo risco de sepse. Ocorre também parestesia do nervo mandibular relacionada às crises álgicas agudas da anemia falciforme, quando associadas à neuropatia do nervo alveolar inferior, são responsáveis pelo sintoma bucal mais relatado por estes pacientes foi a dor mandibular. Outras alterações bucais são: atraso na erupção dentária, língua atrófica, descorada e despapilada. Hipomineralização do esmalte e dentina, diagnosticada por meio da presença de linhas opacas nas superfícies dos dentes erupcionados, da sua forma e do tamanho e está presente em aproximadamente 67,5% dos pacientes (OLIVEIRA et al; 2015). Segundo estudos de Oliveira et al (2015), a doença periodontal, está provavelmente relacionada com o processo de vaso oclusão dos glóbulos vermelhos nos capilares periodontais, ocasionando alterações na homeostasia tecidual. Há também necrose pulpar assintomática, em que estudos afirmam que essa manifestação oral é comum em pacientes com anemia falciforme, pois existe um bloqueio do suprimento sanguíneo que nutre o órgão pulpar. A ausência de sintomatologia poderia ser explicada pela frequente neuropatia do nervo alveolar inferior e suas ramificações. Segundo Carvalho (2014), lesões de cárie podem estar ou não relacionadas com a anemia falciforme. A cárie dentária é uma doença crônica resultante da desmineralização dos tecidos dentários proveniente da eliminação de ácidos produzidos por bactérias quando estas metabolizam carboidratos, em especial a sacarose, oriundos da dieta. Ao longo do tempo, o explicativo da causa da cárie passou do unicausal para o multicausal e do individual para o populacional. Neste contexto, a cárie passou a ser compreendida, também, pelas interações entre condições gerais das estruturas sociais e as condições individuais e particulares. Sendo assim, a doença é um problema complexo e multifatorial e com determinação social. Levando

6 em consideração as manifestações sistêmicas do paciente com anemia falciforme, existe um pouco de desatenção com relação aos cuidados bucais, levando ao maior risco de cárie. Diante a estudos, constatou-se que há a higiene bucal deficiente, principalmente em crianças, este é um achado característico nos pacientes de UTI, o que faz com que a quantidade de biofilme aumente com o tempo de internação. Além disso, a presença de sacarose e possível diminuição do fluxo salivar provocados pela medicação pediátrica, acrescida ao seu tempo de uso, tem potencial para aumentar a prevalência de cárie dentária neste grupo (CARVALHO, A. S; 2014). Em meio ao risco e situação de vulnerabilidade em que se encontram os portadores de anemia falciforme, percebeu-se a necessidade de estudar a interferência de manifestações clínicas graves da doença na ocorrência de cárie dentária, a fim de identificar possíveis associações e subsidiar a promoção de saúde bucal nesses indivíduos de forma mais eficiente. Apesar da presença de cárie e alteração gengival não ter relação direta com as manifestações sistêmicas da doença falciforme, estas são influenciadas pela qualidade e condição de vida, assim como em um paciente sistemicamente saudável. Como essas manifestações sistêmicas influenciam na qualidade de vida do paciente com a doença, então acabam influenciando indiretamente também na presença de alterações bucais, dentre elas a cárie (CARVALHO, A. S; 2014). De acordo com análises intra bucais feitas por Jacomacci et. al. (2014), 7 pacientes com Anemia Falciforme apresentaram patologias como: candidíase e pigmentação da mucosa, língua fissurada, ulceração aftosa, lesão herpética em apenas 1 paciente, mas em todos foram diagnosticadas doenças periodontais como, gengivite e periodontite agressiva. Já em relação a dentição 6 pacientes apresentaram pigmentação dos dentes e defeitos de mineralização do esmalte e todos foram identificados com alto risco de cárie. Várias das patologias que foram citadas nos estudos de Jacomacci et al (2014) são altamente ligadas à saúde bucal de péssima condição, logo pode-se concluir que os pacientes de seu estudo não tinham os cuidados básicos para se ter uma saúde exemplar, que pode ser explicada pelo lado psicológico dessas pessoas, que já está abalado. Muitos pacientes com Anemia Falciforme deixam de procurar o cirurgião dentista, pois possuem receio ao usar os tratamentos necessários, como: reposição hormonal, tratamento com ácido fólico. Outra explicação seria o medo que os mesmos demonstram ao que poderia acontecer durante o tratamento e após o mesmo, uma vez que, eles consideram-se pacientes especiais e necessitam

7 de tratamentos específicos que precisam ser feitos por profissionais capacitados, afim de não prejudicar os mesmos (FERNANDES, et. al.; 2015). Entretanto, essas grandes variações de patologias podem ser um resultado do número reduzido de hemácias, também chamadas de eritrócitos, que esses tipos de pacientes especiais possuem, uma vez que, são sintetizadas de maneira errada, ficam com o tamanho e forma anormal e acabam sofrendo apoptose, não se transformando em hemácias propriamente ditas. O que resulta em um corpo com o sistema imunológico baixo e assim cria um ambiente favorável para a proliferação de bactérias e a adição de outras doenças as já existentes. O quadro a seguir mostra, resumidamente, as manifestações, orofaciais e bucais, citadas anteriormente, em pacientes com Anemia Falciforme. Quadro 1 Manifestações orofaciais e bucais em pacientes com Anemia Falciforme. Doença Manifestações orofaciais Fonte Artrite Caracas, et. al.; Anemia Falciforme Parestesia do nervo mandibular; necrose Soares, et. al.; pulpar; aumento facial. Atraso na erupção dentária; grau de periodontite incomum; desenvolvimento precoce de deformidades cranianas (turricefalia); osteomielite Oliveira et al; 2015 mandibular; língua atrófica, descorada e despapilada; hipomineralização do esmalte e dentina. Cárie Carvalho, A. S; 2014 Fonte: AUTORES. Candidíase; pigmentação da mucosa; língua fissurada; ulceração aftosa; lesão herpética. Jacomacci et. al.; (2014) Em frente a tantas manifestações orofaciais e bucais, o tratamento odontológico em pacientes com anemia falciforme deverá ter início através de uma anamnese e exame clínico.

8 Deve-se considerar o histórico da doença e suas complicações, assim como as condições físicas e emocionais do paciente e, ainda, a tolerância aos procedimentos operatórios, com o intuito de evitar ou diminuir o estresse, uma vez que isso pode desencadear uma crise falcêmica. Além disso, o atendimento deve ser realizado durante um período sem crises e, caso seja necessário, a terapia durante uma crise deve ser direcionada a um tratamento paliativo. Já as cirurgias bucais, devem ser criteriosamente planejadas para que a intervenção seja segura. A suscetibilidade a infecções justifica o uso da antibioticoterapia profilática frente a procedimentos que possam gerar sangramento e promover bacteremia. Nos casos em que houver necessidade de intervenção cirúrgica, o cirurgião-dentista deve solicitar um hemograma completo. O uso de vasoconstritores com os anestésicos locais é controverso. Há relatos que os mesmos podem impedir a circulação local e causar infarto, em contrapartida, outros autores afirmam que eles não têm efeito na circulação local apesar da hipovascularização. Assim sendo, se o plano de tratamento dental for pequeno e bem planejado, procedimentos dentários de rotina podem ser executados usando anestésico sem vasoconstritor. O cirurgião-dentista como integrante de um grupo multidisciplinar e multiprofissional, exerce uma função importante no que se refere ao diagnóstico da doença falciforme, através dos exames clínico, radiográfico e laboratorial, colaborando para que sejam tomadas condutas que visem um prognóstico mais favorável da doença, bem como o aumento da sobrevida desses pacientes (RODRIGUES; MENEZES, LUNA, 2013). Vale lembrar que os pacientes com anemia falciforme possuem problemas clínicos que podem ser intensificados durante o tratamento odontológico. As bacteremias, por exemplo, podem desencadear crises falcêmicas em virtude do maior risco para infecções, assim como o estresse físico, desencadeando maior precaução durante o tratamento. Com isso, o dentista deve estar atento a essas condições durante o acompanhamento do paciente, procurando melhorar a qualidade de vida deste diminuindo os fatores que possam agravar a situação de seus pacientes. Considerações Finais De acordo com o exposto nesse trabalho, a Anemia Falciforme pode modificar a saúde bucal daqueles que a portam de várias maneiras, mas nem sempre é a única causa responsável por essas manifestações adversas. Diversos fatores como: psicológicos, físicos e hábitos de higiene pessoal, podem colaborar para o aparecimento dessas patologias. Diante disso, o cirurgião dentista deve trabalhar com o objetivo de minimizar as consequências da doença.

9 Logo, deve-se ter atenção especial para com esses pacientes e a participação de uma equipe multiprofissional além de mais pesquisas de modo a consolidar e aprofundar a discussão desses dados, a fim de buscar melhorias nas estratégias de saúde voltadas para essa população que se encontra carente de serviços destinados diretamente para sua condição, melhorando e proporcionando uma melhor qualidade de vida.

10 Referências Bibliográficas CARACAS, M. S. et al.; Temporomandibular joint arthritis in sickle cell disease: a case report. Oral Medicine. São Paulo/SP. v. 115, n. 2, p , Fevereiro, CARVALHO, A. S; Associação entre as manifestações clínicas em crianças com anemia falciforme e a ocorrência de cárie dentária, Bahia f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Federal da Bahia Faculdade de Odontologia, Salvador, FERNANDES, M. L. M. F. et al.; Caries prevalence and impact on oral health-related quality of life in children with sickle cell disease: cross-sectional study. BMC Oral Health. Belo Horizonte/MG. v. 15, n. 68, p. 1-8, JACOMACCI, W. P. et al.; Associação entre as manifestações clínicas em crianças com anemia falciforme e a ocorrência de cárie dentária. RFO. Passo Fundo/RS. v. 19, n. 3, p , Set/Dez, MARQUES, V. et al.; Revendo a Anemia Falciforme: Sintomas, Tratamentos e Perspectivas. Rev Cie Fac Edu Mei Amb. Ariquemes/RO. v. 3, n. 1, p , Jan/Jun, MELLO, S. M. F; Avaliação das condições de saúde bucal e presença de Anemia Falciforme em escolares no município de São Francisco do Conde, Bahia f. Tese (doutorado) - Universidade Federal da Bahia - Instituto de Ciências da Saúde. Salvador OLIVEIRA, K. K. V. et. al.; Manifestações Orais nas Doenças Hematológicas: revisão de literatura. Revista da Universidade Vale do Rio Verde. Três Corações/MG. v. 13, n. 2, p , RODRIGUES, M. J; MENEZES, V. A; LUNA, A. C. A; Saúde bucal em portadores da anemia falciforme. RGO - Rev Gaúcha Odontol. Porto Alegre/RS. v. 61, n. 0, p , Jul/Dez, SOARES, M. R. P. S. et al.; Anemia falciforme: manifestações bucais e multidisciplinaridade - relato de caso clínico. HU Revista, Juiz de Fora/MG. v. 39, n. 3 e 4, p. xx-xx, Jul/Dez, 2013.