UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANTÔNIO MALAN CAVALCANTI LIMA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANTÔNIO MALAN CAVALCANTI LIMA PREVALÊNCIA DE TEMPESTADE ELÉTRICA EM PACIENTES CHAGÁSICOS PORTADORES DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL Goiânia 2011

2 Termo de Autorização para Publicação de Teses e Dissertações Eletrônicas (TDE) na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) Observações: 1 O formulário está disponível no site Pós-Graduação formulários 2- Anexar no verso da capa.

3 ANTÔNIO MALAN CAVALCANTI LIMA PREVALÊNCIA DE TEMPESTADE ELÉTRICA EM PACIENTES CHAGÁSICOS PORTADORES DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título Mestre em Ciências da Saúde. Orientador : Prof.Dr. Salvador Rassi Goiânia 2011

4 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS UFG (anexar no verso da folha II) iii

5 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Aluno: Antônio Malan Cavalcanti Lima Orientador: Prof.Dr. Salvador Rassi Membros: 1. Prof. Dr. Salvador Rassi 2. Prof. Dr. Abrahão Afiune Neto 3. Prof. Dr. Aguinaldo Figueredo de Freitas Júnior OU 4. Prof. Dr. Maria Alves Barbosa Data: 12/12/2011 iv

6 Uma homenagem: Ao Dr. Carlos Chagas que descobriu e descreveu a doença, Mesmo longe da família E do aconchego do Lar Seu desejo e pensamento Somente era trabalhar Carlos Chagas aplicado Logo viu o resultado De seu trabalho brotar Pádua de Queiroz 14/03/2009 v

7 Dedico este trabalho: Aos meus pais, Maria Raimunda Cavalcanti Lima e Antônio Rodrigues Lima, ainda vivos no meu coração, que com plena sabedoria foram capazes de conduzir meu processo de aprendizagem nas diferentes etapas da vida. A minha esposa Fátima, minhas filhas Lívia e Ana Paula, pelo companheirismo, paciência, tolerância e apoio constante no decorrer desta pesquisa. vi

8 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Dr. Salvador Rassi, amigo, companheiro desta jornada e exemplo de docência nesta nova fase da minha vida profissional. Aos pacientes chagásicos que pelo descaso do sistema, tornaram-se doentes crônicos, passando a serem os sujeitos deste estudo, os quais merecem nosso carinho, apreço e gratidão. Aos amigos da cadiologia da Santa Casa os Drs. Rómulo Sales de Andrade, Antonio Calsada, Deusirene Botelho, Nivaldo Gomes pela amizade e confiança em min depositada ao longo dos anos. Ao ex-aluno e atualmente companheiro de equipe na estimulação cardíaca, Zander Bastos Rocha. Aos amigos irmãos, Drs Anis Rassi júnior pelas dicas na estatística e Sérgio Rassi companheiro de várias viagens. vii

9 Ao Dr. Luiz Antonio Batista de Sá, amigo da especialidade pela troca de experiências e companhia em congressos. Finalmente, um agradecimento especial aos meus pais goianos Dr Anis e Dona Evelyn Rassi, pela terna acolhida quando eu e a Fátima chegamos em Goiânia A Sra Valdecina Quirino e todos os funcionários da pós-graduação pelo carinho com que tratam todos os pós-graduandos. viii

10 SUMÁRIO Homenagem... v Dedicatória... vi Agradecimento... vii Tabelas e figuras xii Símbolos, siglas e abreviaturas... xii Resumo... xiii Abstract... xiv 1 - Introdução Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos Método Seleção da Amostra Coleta de dados Detalhamento dos procedimentos Análise estatística...31 ix

11 4- Publicação Introdução Metodologia Seleção da amostra Detalhamento dos procedimentos Análise estatística Resultados Discussão Conclusões Referência bibliográfica Considerações finais Referências bibliográficas Anexos Anexo 1 Parecer do comitê de ética...62 Anexo 2 Normas para publicação dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia...63 Anexo 3- Protocolo de Pesquisa...66 x

12 TABELAS, FIGURAS Figura 1 EGM reversão de TV por ATP...19 Figura 2 EGM reversão de TV com choque de 15 joules...20 Figura 3 Lista de eventos armazenados pelo CDI...22 Figura 4 EGM gravado do CDI demonstrando reversão de TV através de ATP...23 Tabela 1 Características basais da amostra...42 Tabela 2 Características dos pacientes da amostra com relação a presença ou não de tempestade elétrica...43 Tabela 3 - Análise multivariada dos fatores preditores de TE xi

13 SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS ATP BRD BRE CCC CEP CDI CF DC DDD dqrs EGM ECG ECO EVD FE FV MS ms NYHA PEVD SCMG TA TC TE TV TVS TVSE TV/FVI TVM TVP VVI Anti-tachycardia overdrive pacing Bloqueio do ramo direito Bloqueo do ramo esquerdo Cardiopatia chagásica crônica Comitê de Ética em Pesquisa Cardioversor desfibrilador implantável Classe funcional Doença de Chagas Marcapasso ou CDI bicameral Duração do QRS Eletrograma endocavitário Eletrocardiograma Ecocardiograma Estimulação ventricular direita Fração de ejeção Fibrilação ventricular Morte súbita Milisegundos New York Heart Association Percentagem de estimulação de ventrículo direito Santa Casa de Misericórdia de Goiânia Tempestade arritmogênica Trypanosoma Cruzi Tempestade elétrica Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular sustentada Taquicardia ventricular sustendada espontânea Taquicardia /fibrilação ventricular induzida Taquicardia ventricular monomórfica Taquicardia ventricular polimórfica Marcapasso unicameral ventricular Símbolos, siglas e abreviaturas xii

14 RESUMO Fundamento: A Cardiopatia Chagásica ainda é um importante problema de saúde pública no Brasil. A morte súbita é a principal causa de óbito, por isto, o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) tornou-se importante opção terapêutica nesta doença. Objetivos: Avaliar a prevalência e fatores preditores da tempestade arritmogênica ou elétrica (TA ou TE) em pacientes chagásicos portadores de CDI. Metodologia: Estudo retrospectivo de uma coorte de 81 pacientes chagásicos submetidos a implante de CDI entre Janeiro de 2004 a Dezembro de 2007, com seguimento médio de 45,9 ± 15 meses.os pacientes foram classificados em dois grupos de acordo com a presença ou não de TE. Comparou-se as características basais e funcionais da amostra utilizando-se testes estastísticos (t student, qui-quadrado e, quando necessário, Fisher). Resultados: A idade foi de 57,0 ± 9,5 anos, sexo masculino 60 (74,1%), a fração de ejeção (FE) média foi de 43,8 ± 7,6. Dos 81 casos da amostra, 35 (43,2%) apresentaram pelo menos um episódio de TE. Estes tiveram um total de 378 TE com média de 10,8 ± 11,6. Em análise univariada, identificou-se que a indicação do CDI por taquicardia ventricular sustentada espontanea (TVSE) (p=0,001), duração do QRS (dqrs) 150ms (p= 0,001), ser portador de marcapasso (MP) (p=0,001), percentagem de estímulo de ventrículo direito (PEVD) > 40%/80% (p= 0,001) e classe funcional (CF) final III/IV (p= 0,015), foram fatores preditores de TE nesta coorte. Porém, a análise multivariada demonstrou que apenas a indicação de CDI por TVSE ( odds ratio (OR)= 9,16; IC 95%: 1,98-42,78; p= 0,005) e PEVD > 40%/80% ( OR=6,30; IC 95%: 1,56-25,49; p=0,010 ) foram fatores preditores independentes para TE. Conclusão: Nos pacientes chagásicos portadores de CDI, houve elevada prevalência de TE (43,3%). Os fatores preditores independentes para TE foram: TVS (TVSE) prévia e PEVD > 40%/80%. Descritores: cardiopatia chagásica, tempestade elétrica, cardioversor desfibrilador implantável (CDI). Resumo xiii

15 ABSTRACT Background: Chagas s heart disease remains a major public health problem in Brazil. Sudden death is the leading cause of decease, because of that, the implantable cardioverter defibrillator (ICD) has become an important therapeutic option in this disease. Objective: To define the prevalence and predictors of electrical storm (ES) in patients with Chronic Chagas Heart Disease (CCh) with an ICD. Methods: We retrospectively studied 81 consecutive patients with CCh in whom an ICD was implanted between January 2004 to December 2007, with a mean follow up of 45,9 ± 15 months. Patients were classified into two groups according to the presence of ES episodes. We compared baseline and funcional characteristics. p values less than 0,05 were considered statistically significant. Results: Thirty five patients (43,2%) developed TE during follow up. By univariate analysis, QRS width 150 ms (p=0,001), previous pacemaker (p=0,001), ventricular tachycardia (VT) for indication of ICD (p=0,001) and cumulative percent ventricular pacing (C%VP) > 40%/80%) were all predictors of TE. However, by multivariate analysis only the indication of ICD for VT (odds ratio (OR) = 9.16, 95% CI: 1.98 to 42.78, p = 0.005) and C%VP > 40%/80% (OR = 6.30, 95% CI: 1.56 to 25.49, p = 0.010) were independent predictors of TE. Conclusion: 1- ES is very frequent in subjects with CCh and ICD; 2- Indication of ICD for VT and C%VP > 40%/80% were independent predictors of TE. Key words: chagas s heart disease, electrical storm, implantable cardioverter defibrillator (ICD). Abstract xiv

16 1- INTRODUÇÃO A Doença de Chagas (DC), causada pelo Trypanosoma Cruzi (TC), constitui um importante problema de saúde pública para América Latina, afetando 16 a 18 milhões de pessoas (WHO, 1991). Dentre estas, cinco milhões encontram-se no Brasil com prevalência em torno de 4%. A distribuição da doença não é uniforme no território nacional, com maior prevalência nos Estados de Minas Gerais, Goiás, Rio Grande do Sul, Bahia e São Paulo (DIAS, 1993). O impacto social desta doença é muito grande, estimando-se que a morte precoce de pacientes chagásicos acarrete perda anual de 752 mil anos de vida produtiva, levando a prejuízo estimado em centenas de milhões de dólares/ano para os países da América do Sul (SILVEIRA, 1994). Programas de prevenção primária da DC implantados no Brasil, na década de 80, envolvendo o combate ao vetor, a melhoria das condições habitacionais e o controle sorológico efetivo nos bancos de sangue resultaram em diminuição significativa de sua transmissão. Por isso, as atenções atuais devem estar voltadas para o grande contingente de pacientes portadores de TC, dos quais, uma parcela significativa poderá desenvolver uma das várias formas clínicas da DC crônica (SCHMUNIS, 1997). A história natural da DC é conceitualmente subdividida em duas fases: a primeira, aguda, é caracterizada por elevada parasitemia, sintomas inespecíficos de infecção sistêmica, em geral, autolimitada e de curta duração. A segunda é denominada fase crônica, na qual a parasitemia é baixa e a evolução habitualmente é lenta e insidiosa, apresentando-se inicialmente sob a forma indeterminada, que é subclínica, com duração aproximada de dez a trinta anos, seguida da forma determinada, na qual aparecem as manifestações clínicas cardíacas, digestivas ou mistas. Raramente, teremos a forma subaguda, na qual, a partir da forma aguda jovens evoluem diretamente para Introdução 15

17 forma cardíaca, e rapidamente para descompensação cardíaca (CHAGAS,1912; CHAGAS, 1922; LARANJA, 1956). O principal acometimento da DC na fase crônica é a cardiopatia, ocorrendo praticamente em todas as áreas endêmicas, em proporções que variam entre 10 a 40% dos indivíduos soropositivos (DIAS, 1982). A cardiopatia chagásica crônica (CCC) manifesta-se clinicamente sob a forma de três principais síndromes: 1- insuficiência cardíaca 2- arritmogênica 3- trombogênica (BIOLO et al., 2010). A miocardite chagásica crônica, com sua característica difusa, progressiva e fibrosante, proporciona um excelente substrato anatomopatológico para a ocorrência do fenômeno da reentrada e surgimento de arritmias, por isso a forma de apresentação clínica mais freqüente é a arritmogênica, presente em aproximadamente 40% dos pacientes na fase crônica da doença (RASSI, 1994). Andrade (1983), estudando as bases morfológicas das arritmias na CCC, considera que todo o sistema de condução pode ser acometido, incluindo nó sinoatrial, nó atrioventricular, feixe de His, ramos do feixe de His e fibras de Purkinje, daí a grande variedade de arritmias observadas. As alterações eletrocardiográficas mais freqüentes são extrassístoles ventriculares, bloqueio completo do ramo direito (BCRD), bloqueio divisional ântero-superior do ramo esquerdo (BDASE), diversos graus de bloqueio atrioventriculares, alterações da repolarização ventricular e taquiarritmias ventriculares que podem ser sustentadas ou não (RASSI et al., 2010). Comumente, as arritmias provocam palpitações, tonturas e, dependendo da gravidade, acarretam lipotímia, síncope, convulsões por baixo débito cardíaco e cerebral, podendo culminar com a morte súbita. Evidências atuais demonstram que a taquicardia ventricular sustentada (TVS) degenerando-se em fibrilação ventricular (FV) é o mecanismo mais freqüente de morte súbita na CCC (MARIN NETO et al., 2010). Pacientes com CCC, apesar de não terem alterações angiográficas nas artérias coronarianas epicárdicas, tipicamente apresentam disfunção segmentar Introdução 16

18 ventricular que mimetiza as apresentadas por aqueles na fase crônica do infarto do miocárdio (SARABANDA et al., 2005). A lesão miocárdica segmentar mais freqüente e típica da CCC é o aneurisma apical do VE e tentativas prévias de tratar TV recorrente através de aneurismectomia apical não tiveram sucesso (HSIA et al., 2002). Além disto, alguns estudos demonstraram que na maioria dos pacientes chagásicos com TV, o substrato arritmogênico encontra-se em áreas fibróticas entremeadas por ilhas de células normais na parede ínfero-latero-basal do VE. Nesta área, além da disfunção segmentar do VE, a despolarização celular não é homogênea, com área de condução rápida (tecido normal) e áreas de condução lenta (tecido fibrótico), o que propicia a taquicardias pelo mecanismo de reentrada (SARABANDA et al., 2005; LEITE et al., 2001) Recentemente, Rassi Jr. et al.(2006) baseados em uma amostra não selecionada ambulatorial de 424 pacientes consecutivos com CCC, seguidos por tempo médio de 7.9 anos, demonstraram que a morte súbita ocorreu em 62,3% dos casos de óbitos, constituindo-se na principal causa de mortalidade na casuística estudada. Além disto, estes autores ressaltaram a importância de se identificar através da estratificação de risco, usando dados clínicos e exames complementares não invasivos, quais os pacientes mais susceptíveis à morte. Para este fim, desenvolveram o score de risco classificando os pacientes em baixo, médio e alto risco. A morte súbita no paciente chagásico ocorre principalmente, entre os 30 e 50 anos e predomina no sexo masculino. Nas áreas onde a doença de Chagas é endêmica, este é um dos fatores que levam a problemas de ordem econômica e social (PRATA, 2001). Estudos observacionais sugerem que a amiodarona aumenta a sobrevida de pacientes com taquiarritmias ventriculares sustentadas, porém, esta assertiva carece de estudos randomizados controlados que lhe dêem suporte (SCANAVACCA et al., 1990; RASSI Jr et al., 2001). O tratamento não-farmacológico associado deve ser a opção nos casos de taquiarritmias refratárias ao tratamento medicamentoso. Entre estes, Introdução 17

19 podemos destacar a ablação cirúrgica, a ablação percutânea por cateter e o cardioversor desfibrilador implantável (CDI), como as técnicas mais empregadas (SOSA et al., 1996). A ablação por cateter, por ser menos invasiva que a cirúrgica, é indicada com mais freqüência, porém sempre em taquicardias ventriculares estáveis e reprodutíveis durante o procedimento eletrofisiológico (SARABANDA et al.,2005). A utilização da radiofrequência durante a ablação por cateter pela via subendocárdica mostrou resultados iniciais decepcionantes. A razão pode ser o substrato macroreentrante extenso, por vezes múltiplo e de localização epimiocárdica ou mista e não exclusivamente subendocárdica, o que torna a aplicação da radiofrequência no subendocárdio pouco eficiente (SOUSA et al.,1999). Sosa et al.(2003), na década passada, descreveram a técnica de mapeamento epicárdico por punção pericárdica e aplicação de radiofrequência, realizada em laboratório de hemodinâmica, com resultados promissores. O emprego do CDI para prevenção de morte súbita na cardiopatia chagásica ainda é usado de forma incipiente, principalmente em virtude do seu alto custo e a DC ser uma endemia de países em desenvolvimento (MURATORE et al., 2009). Cardioversor Desfibrilador Implantável Este dispositivo foi desenvolvido pelo Dr Michel Mirowski. As pesquisas para o seu aperfeiçoamento transcorreram durante toda década de 70, através de vários experimentos em animais. O primeiro implante de CDI em humanos, ocorreu em 1980 (MIROWSKI et al.,1980). Inicialmente, utilizou-se eletrodos epimiocárdicos com extremidade distal em forma de patch com fixação direta no epicárdio, sendo necessária toracotomia. Estes eletrodos apresentaram problemas na sensibilidade e alto percentual de fraturas, 28% em quatro anos (ALMASSI et al.,1993). Pelos motivos acima expostos, nos anos 90, foram Introdução 18

20 desenvolvidos eletrodos endocavitários que simplificaram o implante destes sistemas (MATTKE et al.,1995 ). O CDI é um dispositivo eletrônico capaz de detectar taquiarritmias graves e tratá-las imediatamente através de estímulos elétricos e/ou choques. Quando ocorre bradicardia, o CDI funciona como se fosse um marcapasso convencional. Se o paciente apresenta uma taquicardia, o CDI inicia protocolos de reversão de acordo com a programação específica definida pelo médico eletrofisiologista (KROLL et al, 2007). Cada evento detectado é armazenado na memória do CDI, e baseado em programação pré-estabelecida é descriminado se de origem supraventricular, que em geral é benigno, ou ventricular que tem pior prognóstico. Se a arritmia for de origem ventricular, o CDI a classificará em vários níveis de freqüência, para que possa utilizar a terapia apropriada para o caso, podendo ser utilizado o trem de pulso ou anti-tachycardia overdrive pacing (ATP) que é uma supraestimulação ventricular programada, choque sincronizado de baixa energia ou choque de alta energia com vistas a eliminar a arritmia potencialmente letal (BERSTEIN et al., 2000). Figuras 1 e 2. Fig.1 EGM demosntrando a reversão de uma TV por ATP. Introdução 19

21 Fig. 2 EGM demonstrando uma reversão de TV com choque 15 Joules. Apesar da morte súbita por taquiarritmias ventriculares ser a principal causa de óbito nos pacientes com CCC, ainda existe carência de estudos que demonstrem o real benefício do CDI neste grupo (DIETRICH et al.,2009). Nesse contexto, Cardinalli-Neto et al. (2007) acompanharam 90 pacientes chagásicos que receberam CDI por taquicardia ventricular hemodinamicamente instável ou parada cardíaca ressuscitada decorrente de taquiarritmia ventricular. Estes autores observaram taxa de mortalidade de 7% devido a morte súbita (MS) e de 30% por progressão da insuficiência cardíaca no seguimento de 756 ± 581 dias. Apesar disso, acredita-se que o CDI deve ser considerado como alternativa para prevenção de morte súbita em pacientes com esse perfil de alto risco, pela possibilidade de recorrência do evento arrítmico fatal (MURATORE et al., 2009). Tempestade Elétrica ou Tempestade Arritmogênica Tempestade Elétrica (TE) ou Tempestade Arritmogênica (TA) é um termo usado para descrever um período de intensa instabilidade elétrica, desencadeada por taquiarritmia ventricular recorrente com iminente risco de morte (ISRAEL et al, 2007). Em geral, é decorrente de uma grande variedade de situações clínicas, desde a fase aguda do infarto, cardiopatia chagásica com Introdução 20

22 instabilidade elétrica até distúrbios hidroeletrolíticos e pró-arritmia com drogas antiarrítmicas (WOOD et al., 1999). Inicialmente, definia-se a TE como a ocorrência de dois ou mais episódios de TV ou FV hemodimanicamente instável no período de 24h, que usualmente requeriam cardioversão ou desfibrilação elétrica. Um episódio de TE era reconhecido com sinal de mau prognóstico e alta mortalidade hospitalar, acima de 14% nas primeiras 48h (CREDNER et al., 1999). Com o advento do CDI, as taquiarritmias ventriculares com risco de morte começaram a ser tratadas de forma mais eficaz e rápida, antes mesmo do paciente apresentar instabilidade hemodinâmica. Além disto, as últimas gerações destes dispositivos permitem o registro e armazenamento, na sua memória, de dezenas de eventos arrítmicos e o tipo de terapêutica aplicada, se ATP ou choques ( EXNER et al., 2001). Com o uso corrente do CDI, a TE tornou-se um fenômeno cada vez mais diagnosticado, possibilitando a realização de vários estudos sobre a sua incidência, prevalência e valor prognóstico em pacientes com cardiopatia isquêmica e miocardiopatia dilatada idiopática (HUANG et al., 2008; GATZOULIS et al., 2005). Na atualidade, conceitua-se TE como a ocorrência de três ou mais episódios de TV ou FV no intervalo de 24 horas, intercalados por um período mínimo de cinco minutos, que resultam em acionamento das terapias pelo CDI (HOHNLOSER et al., 2006). Figuras 3 e 4. A falta de consenso em relação à definição de TE, a disparidade em relação ao motivo da indicação do CDI e o tempo de seguimento, contribuíram para grande variabilidade na incidência deste fenômeno, entre 10 a 40% na prevenção secundária da MS em populações não chagásicas (HUANG et al, 2008). Sesselberg et al.(2007) no estudo MADIT II, evidenciaram que a incidência de TE na prevenção primária de MS foi substancialmente baixa, em torno de 4%. Arya et al.(2006) demonstraram que em pacientes com cardiopatia isquêmica e miocardiopatia dilatada, a duração do QRS maior que 120ms no eletrocardiograma e a FE ao ecocardiograma menor que 25% foram os Introdução 21

23 principais preditores de TE. Contrariamente, Gatzoulis et al.(2005) em estudo com 169 sujeitos não chagásicos, não encontraram relação entre FE e a presença de TE. Ocampo et al.(2009) estudando uma pequena população composta por 21 pacientes chagásicos, acompanhados por uma média de 867 dias, observaram alta prevalência de TE, em torno de 43%, porém, estes autores, usaram como definição de TE apenas 2 episódios de TV/ FV nas 24h. Na literatura, são escassas as publicações sobre TE em pacientes portadores de cardiopatia chagásica, neste sentido, foi oportuno realizarmos esta pesquisa avaliando a prevalência da TE em pacientes chagásicos portadores de CDI. Fig. 3 Lista de eventos armazenados pelo CDI entre 2007 e 2009, em asterisco em 5 de novembro observa-se TE com 3 eventos (TV) revertidos por ATP. Paciente 68. Introdução 22

24 Fig. 4 EGM gravado do CDI (paciente 68) demonstrando reversão de TV através de ATP Canal atrial Canal ventricular (TV) ATP Reversão da TV Canal de marcas Introdução 23

25 2- OBJETIVOS 2. Objetivos do Estudo 2.1 Objetivo Geral O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de TE numa população consecutiva de pacientes chagásicos nos quais se implantou CDI. 2.2 Objetivos Específicos - Estabelecer possível associação entre TE e a classe funcional pela classificação da New York Heart Association (NYHA); - Avaliar pelos dados de memória do CDI, os tipos de arritmias (taquicardia ventricular monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular) relacionadas com a TE; - Avaliar a correlação entre duração do QRS e a ocorrência de TE; - Correlacionar a TE com o motivo da indicação do CDI. Objetivos 24

26 3- MÉTODO(S) Este estudo longitudinal e retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG) sob o registro N. 002/ SELEÇÃO DA AMOSTRA No período de janeiro de 2004 a dezembro de 2007, 106 pacientes consecutivos foram submetidos a implante de CDI da empresa Medtronic no serviço de arritmia e marcapasso da SCMG, que é o hospital escola da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, credenciado pelo Sistema Único de Saúde para realização de cirurgias de alta complexidade em cardiologia. Daqueles, foram selecionados para esta pesquisa 81 pacientes portadores de cardiopatia chagásica. Foram excluídos 15 pacientes por não serem chagásicos, quatro chagásicos por não preencherem os critérios de inclusão (um por indicação primária do CDI e três por estarem na classe funcional IV) e, finalmente, seis por falta de seguimento clínico, perfazendo um total de 25 exclusões. Critérios de Inclusão: - Pacientes de ambos os gêneros, com idades entre 18 e 75 anos na data do implante do CDI; - Ser portador de CCC, com duas sorologias positivas; - Estar em acompanhamento no ambulatório de marcapasso da SCMG por pelo menos 24 meses, exceto nos casos em que ocorreu óbito. Publicações 25

27 - Indicação de CDI na prevenção secundária de morte súbita caracterizada por: episódio prévio de taquicardia ventricular sutentada espontânea (TVSE) sintomática, paciente recuperado de parada cardiorrespiratória (PCR) e síncope atribuída por estudo eletrofisiológico como devido a taquicardia ou fibrilação ventricular induzida (TV/FVI). - Ser portador de CDI Medtronic, pela facilidade do armazenamento dos eventos em disquetes. Critérios de Exclusão: -Pacientes com procedimento cirúrgico realizado em outros serviços; -Paciente com acompanhamento pós-cirúrgico em outras instituições; -Pacientes portadores de CDI implantados por arritmias de outras etiologias, que não chagásica -Classe funcional IV pela NYHA. -Indicação do CDI na prevenção primária da morte súbita COLETA DE DADOS Utilizou-se fichas-protocolo (anexos A e B) onde foram anotadas as informações colhidas dos prontuários dos pacientes arrolados para a pesquisa. O atendimento no ambulatório da SCMG, o manuseio dos prontuários e o preenchimento da ficha da pesquisa de cada paciente foram realizados pelo mesmo pesquisador. A análise dos disquetes, onde estavam armazenados os dados dos eventos arrítmicos colhidos durante as revisões dos CDI, foi feita de forma cega por dois arritmologistas do serviço. Coletou-se os dados demográficos (sexo e gênero), avaliou-se a classe funcional, o motivo da indicação do CDI, a fração de ejeção pelo ecocardiograma, os dados do eletrocardiograma (ECG), os modelos dos dispositivos, a medicação em uso, co-morbidades, além das informações Publicações 26

28 contidas na memória do CDI, que foram gravadas em disquetes, contendo o histórico dos eventos arrítmicos de cada revisão. As avaliações dos CDIs foram realizadas entre o 8º e 10º dia do pósoperatório e em seguida, semestralmente. Porém, foram antecipadas quando os pacientes iam ao pronto-socorro da Santa Casa devido a terapias com choques pelo CDI ou retardadas por internações em outras instituições. Estes dados encontram-se arquivados no Departamento de Estimulação Cardíaca da SCMG DETALHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS Avaliação Clínica Além de dados demográficos, como idade, gênero, foi realizada anamnese minuciosa em busca de sintomas como palpitações, pré- síncope, síncope, edema e dispnéia. Para esta última, foi utilizada a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA), que será descrita a seguir: Classe funcional I: paciente assintomático na realização de suas atividades habituais, podendo apresentar sintomas em condições de esforços extenuantes. Classe funcional II: paciente assintomático em repouso, apresentando dispnéia e fadiga desencadeadas pela atividade física habitual. Classe funcional III: paciente assintomático em repouso, apresentando sintomas nas atividades de menor grau que as habituais. Classe funcional IV: paciente sintomático às menores atividades e mesmo em repouso (HUNT et al., 2005). Publicações 27

29 ECG de 12 Derivações: Utilizou-se eletrocardiógrafo da marca Ecafix modelo ECG-12. O traçado eletrocardiográfico foi realizado em 3 canais com aquisição simultânea de 12 derivações, através de impressora de cabeça térmica. Procurou-se correlacionar a duração do QRS e a presença de tempestade elétrica. O complexo QRS foi considerado alargado quando a sua duração foi 120 ms Ecocardiografia O Ecocardiograma Doppler Color foi realizado em 73 pacientes (90,1%). A função sistólica foi avaliada de forma objetiva pelo Modo M, através do cálculo da fração de ejeção (FE) pelo método de Teicholz, sendo classificada em: normal 55%, levemente deprimida < 55% e 45%, moderadamente deprimida < 45% e 35% ou gravemente deprimida < 35% (TEICHOLZ et al.1976) CDIs usados e características da programação Foram usados CDIs de 4ª geração, com capacidade de armazenar 16 minutos de taquiarritmias e as terapias aplicadas após a identificação deste problema. Todos eles possuíam uma zona de programação em bradicardia e três diferentes zonas de taquicardia. Nos pacientes previamente portadores de marcapasso, ou que, além da taquicardia, apresentavam bradiarritmia (distúrbios da condução A-V ou doença do nó sinusal), a zona de bradicardia foi programada entre 50 a 70 bpm, Publicações 28

30 conforme a necessidade. Naqueles sem bradiarritmias, a freqüência do CDI ficou em 40 bpm para permitir ao máximo o ritmo próprio do paciente. Cada CDI foi programado de forma individualizada conforme a condição clínica do paciente, porém em todos, foram programadas as três zonas de taquiarritmias existentes. Na primeira zona, de taquicardia ventricular lenta (ZTV1), considerou-se as frequências limites entre 110 e 164 bpm, utilizou-se 6 a 12 ATP, cada um destes com 8 estímulos, em 3 a 4 diferentes intervalos de acoplamentos. Os choques nesta zona foram programados apenas nos pacientes com FE 35% ao ecocardiograma. A segunda zona, de taquicardia ventricular rápida (ZTV2), foi programada entre os limites de frequência mínimo de 157 e máximo de 230 bpm. Nesta zona foram programados 3 a 6 ATP com 2 a 4 diferentes intervalos de acoplamento, invariavelmente seguidos de choques de baixa e alta energia. A zona de fibrilação ventricular (ZFV) foi programada para choques de alta energia a partir de freqüências entre 200 a 240 bpm. Na ZTV1, a terapia foi acionada após detecção de 20 a 50 batimentos na freqüência programada. Nas ZTV2 e ZFV, o critério utilizado para deflagração da terapia foi 18/24, ou seja, se 18 batimentos em 24 estivessem em uma das zonas acima referidas, esta seria disparada. Em todas as três zonas de detecção, as terapêuticas foram ligadas porque na cardiopatia chagásica as TVs, não raramente, cursam com freqüências inferiores a 150 bpm, principalmente porque em nosso protocolo a maioria dos pacientes estava usando amiodarona e betabloqueadores Armazenamento e Discriminação das Arritmias na Memória dos CDIs Através do eletrograma endocavitário (EGM), os eventos arrítmicos gravados e armazenados em disquetes foram classificados em inapropriados, devido a disfunção do CDI, interferências eletromagnéticas e arritmias supraventriculares ou apropriados, devido a taquiarritmias ventriculares. Publicações 29

31 Para a distinção entre TV, FV e taquiarritmias supraventriculares foram analisadas a freqüência, a regularidade, a morfologia e sempre que posssível, a dissociação átrio-ventricular, quando o EGM atrial foi disponível. A FV foi definida pela freqüência > 250bpm (240ms), QRS com polimorfismo e irregularidade entre os batimentos ventriculares > 30 ms. A TV foi classificada como monomórfica (TVM) ou polimórfica (TVP). A TVM foi caracterizada pelo início abrupto, alteração da morfologia do QRS em relação ao ritmo de base, QRS uniformes e variação entre os batimentos < que 30ms e a freqüência entre 100 a 250 bpm (600 a 240ms). A TVP é similar a TVM, exceto pelo polimorfismo do QRS e variação dos intervalos entre batimentos > que 30ms (EXENER et al., 2001). As terapias consideradas inapropriadas por interferência eletromagnética ou arritmias supraventriculares foram descartadas. Incluiu-se a classificação dada pelo CDI, quando o número de episódios de eventos excedeu a memória do CDI e o EGM não foi registrado. Considerou-se aceleração de uma TV quando espontaneamente ou após uma terapia pelo dispositivo ocorreu mudança de uma zona de detecção para outra (ex. ZTV1 para ZTV2 e ZTV2 para ZFV) Caracterização da Tempestade Elétrica (TE) A TE foi definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV/FV que necessitaram de intervenção do CDI, seja através de ATP ou choques. Além disto, cada episódio deve estar separado entre si, por pelo menos 5 minutos. O acionamento dos CDIs por terapias inapropriadas, arritmias supraventriculares ou interferência eletromagnética foi desconsiderado Estratégias Terapêuticas Sempre que possível foi prescrito, de forma individualizada, amiodarona entre 200 a 600mg/ dia, betabloqueadores (metropolol entre 50 a 100mg/dia ou Publicações 30

32 caverdilol 6.25 a 50mg/dia), inibidores da enzima de conversão (IECA), antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes e espironolactona entre 25 a 50mg/dia. O digital e diurético de alça foram acrescentados em casos de insuficiência cardíaca. Toda a medicação utilizada para tratamento de comorbidades foi respeitada Óbitos Os óbitos foram classificados como de origem cardíaca e não cardíaca. Os de origem cardíaca foram divididos em: - Morte por ICC, definida como decorrente de quadro clínico predominante de descompensação cardíaca, geralmente secundário a baixo débito cardíaco e suas complicações, mesmo que o paciente tenha recebido choques apropriados por FV. - Morte súbita, definida como todo óbito que ocorreu uma hora após o início dos sintomas agudos, em paciente predominantemente estável. Os óbitos foram confirmados através dos prontuários hospitalares, quando este ocorreu em Goiânia e através de contato com familiares nos casos detectados em outras cidades. 3.4 Análise Estatistica Os dados foram coletados e armazenados no software para o Windows Excel (versão 2007), para posterior análise no software SPSS A análise descritiva dos resultados foi apresentada através de tabelas com freqüência e percentuais, média e desvio padrão ou mediana quando se tratou de dados contínuos. Utilizou-se o teste t-student para analisar a existência de diferença significativa nas variáveis contínuas entre os grupos (sem tempestade Grupo I e com tempestade Grupo II). Qui-quadrado foi usado para as variáveis Publicações 31

33 discretas, com correção quando necessário pelo teste de Fisher. Foi apresentado ainda o odds ratio, através da regressão logística, com intervalo de confiança de 95%para as variáveis que se apresentaram como preditores de tempestade. Para todos os testes foi fixado o nível de 95% de confiança, sendo considerado como significativo p < 0,05. Publicações 32

34 4 PUBLICAÇÕES Chagásicos Artigo - Prevalência da Tempestade Elétrica em Pacientes Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável Autores: Antônio Malan Cavalcanti Lima, Salvador Rassi, Zander Bastos Rocha, Ana Paula Lindoso Lima, Rômulo Sales de Andrade, Sergio Gabriel Rassi Prevalência da Tempestade Elétrica em Pacientes Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável Publicações 33

35 Introdução A Doença de Chagas (DC) transmitida pelo Trypanosoma Cruzi, é um importante problema de saúde pública no Brasil, acometendo cerca de oito milhões de indivíduo 1,2. Estima-se que destes, 30% apresentam a forma cardíaca da DC. A morte súbita (MS) é a principal causa de óbito na Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), seguida de insuficiência cardíaca e tromboembolismo 3. A taquicardia ventricular (TV) degenerando-se em fibrilação ventricular (FV) é o principal mecanismo de MS nestes pacientes, seguido pelas bradiarritmias 4. Na atualidade, o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é a terapia de escolha na prevenção primária e secundária da morte súbita por taquiarritmias ventriculares nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e não-isquêmica 5. Apesar da cardiopatia chagásica ser uma doença essencialmente arritmogênica, faltam estudos que demonstrem o real benefício destes dispositivos nestes pacientes 6. Na era do CDI, a tempestade elétrica (TE) é um fenômeno clínico cada vez mais frequente, constituindo-se em emergência cardiológica 7. A TE é definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV ou FV em 24 horas separados entre si, por no mínimo cinco minutos e que resultam na intervenção do CDI com choque ou anti-tachycardia overdrive pacing (ATP), que é uma estimulação programada autolimitada com frequência superior à da TV 8. A incidência de TE em populações não chagásicas com indicação de CDI na prevenção secundária de MS está estabelecida, variando entre 10 a 28% 9. Os choques repetidos, além de provocar transtorno psicológico, podem ser indicativos de pior prognóstico 10. A despeito do interesse clínico epidemiológico que suscita a CCC em nosso meio, por estarmos em uma zona endêmica, inexistem estudos sobre as TE em pacientes chagásicos portadores de CDI. O objetivo desta pesquisa foi Publicações 34

36 avaliar a prevalência e fatores preditivos da TE em chagásicos portadores de CDI. Métodos: Seleção da Amostra Estudo retrospectivo, realizado em uma coorte inicial de 91 pacientes consecutivos portadores de Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), submetidos a implante de CDI Medtronic (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), no período de Janeiro de 2004 a dezembro de 2007 na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG). Fizeram parte desta pesquisa 81 pacientes. Foram excluídos quatro sujeitos por não preencherem os critérios de inclusão, um por indicação primária do CDI e três por estarem em classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA) e outros seis por falta de seguimento clínico. Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os sexos; idade >18 anos e <75 anos; portador de CCC com duas sorologias positivas; ser acompanhado no ambulatório de marcapassos da SCMG há pelo menos 24 meses, exceto nos casos de óbito; estar nas classes funcionais I,II,III da NYHA; indicação de CDI em prevenção secundária caracterizada por: 1- episódio de TVS espontânea, 2- PCR recuperada e 3- síncope esclarecida por taquicardia/ fibrilação induzida (TV/FVI) no estudo eletrofisiológico (EEF). Critérios de exclusão: cirurgia realizada em outras instituições, classe funcional IV da NYHA e indicação do CDI na prevenção primária da MS. Coleta de dados Utilizou-se ficha-protocolo, onde foram anotadas as informações colhidas nos prontuários dos pacientes arrolados para a pesquisa. O acompanhamento no ambulatório da SCMG, manuseio dos prontuários e o preenchimento da ficha de cada paciente foram executados pelo mesmo pesquisador. A análise Publicações 35

37 dos disquetes, onde estavam armazenados os dados dos eventos arrítmicos, colhidos durante as revisões dos CDIs foi realizada de forma cega por dois arritmologistas do serviço. Coletou-se os dados demográficos (gênero e idade), classe funcional baseada na classificação da NYHA, motivo da indicação do CDI, fração de ejeção (FE) através do ecocardiograma, dados do ECG, modelo dos dispositivos implantados, reoperacões, medicação em uso e co-morbidades. As informações contidas na memória do CDI foram gravadas em disquetes contendo o histórico dos eventos arrítmicos de cada revisão. As avaliações dos CDIs foram realizadas entre o 8º e 10º dia do pósoperatório e em seguida, semestralmente. Porém, foram antecipadas quando os pacientes iam ao pronto-socorro da Santa Casa devido a terapias com choques pelo CDI ou retardadas por internações em outras instituições. Detalhamento dos procedimentos ECG de 12 derivações Utilizou-se eletrocardiógrafo da marca Ecafix modelo ECG-12. O traçado eletrocardiográfico foi realizado em 3 canais com aquisição simultânea de 12 derivações. Procurou-se correlacionar a duração do QRS com a presença de tempestade elétrica. O complexo QRS foi considerado alargado quando a sua duração foi 120 ms. Ecocardiografia O Ecocardiograma Doppler Color foi realizado em 73 pacientes (90,1%). A função sistólica foi avaliada de forma objetiva pelo Modo M, através do cálculo da fração de ejeção (FE) pelo método de Teicholz 11, sendo classificada Publicações 36

38 em: normal 55%, levemente deprimida < 55% e 45%, moderadamente deprimida < 45% e 35% ou gravemente deprimida < 35%. CDIs usados e características da programação Todos os CDIs eram de 4ª geração, com capacidade de armazenar entre 16 a 22 minutos de eventos arrítmicos. A técnica de implante dos dispositivos foi por via endocárdica e a loja do gerador foi preferencialmente supramamária esquerda.. Cada CDI foi programado de forma individualizada, conforme a condição clínica do paciente, porém em todos, foram programadas as três zonas de taquiarritmias existentes. Na primeira zona, de taquicardia ventricular lenta (ZTV1), considerou-se as freqüências limites entre 110 e 164 bpm e utilizou-se 6 a 12 ATPs, cada um destes com 8 estímulos, em 3 a 4 diferentes intervalos de acoplamentos. Os choques nesta zona foram programados apenas nos pacientes com FE 35% ao ecocardiograma. A segunda zona, de taquicardia ventricular rápida (ZTV2), foi programada entre o limite de freqüência mínimo de 157 e máximo de 230 bpm. Nesta zona, foram programados 1 a 4 ATPs com 2 a 4 diferentes intervalos de acoplamento, invariavelmente seguidos de choques de baixa e alta energia. A zona de fibrilação ventricular (ZFV) foi programada para choques de alta energia, a partir de freqüências entre 214 a 240 bpm. Na ZTV1, a terapia era acionada após detecção de 20 a 50 batimentos taquicárdicos nesta faixa de frequência. Caso não houvesse reversão e a terapia por choque não estivesse ligada, o paciente era orientado a procurar pronto atendimento para tratamento com drogas antiarrítmicas, choque externo ou, quando possível, choque interno pelo CDI. Nas ZTV2 e ZFV, usou-se a regra 18/24, ou seja, se 18 em 24 batimentos atingissem a frequência cardíaca (FC) programada para uma das duas zonas acima, as respectivas terapias seriam deflagradas. Publicações 37

39 Armazenamento e discriminação das arritmias na memória dos CDIs Através do eletrograma endocavitário (EGM), os eventos arrítmicos gravados e armazenados em disquetes foram classificados em: 1- inapropriados, devido a disfunção do CDI, interferências eletromagnéticas e arritmias supraventriculares ou 2- apropriados, devido a taquiarritmias ventriculares. Para a distinção entre TV, FV e taquiarritmias supraventriculares foram analisadas frequência, regularidade, morfologia do QRS e sempre que posssível, a dissociação átrio-ventricular, quando o EGM atrial estava disponível. A FV foi definida pela freqüência > 250bpm (240ms), QRS com polimorfismo e irregularidade entre os batimentos ventriculares > 30ms. A TV foi classificada como monomórfica (TVM) ou polimórfica (TVP). A TVM foi caracterizada pelo início abrupto, alteração da morfologia do QRS em relação ao ritmo de base, QRS uniformes e variação entre os batimentos < que 30ms e a freqüência entre 100 a 250 bpm (600 a 240ms). A TVP é similar a TVM, exceto pelo polimorfismo do QRS e variação dos intervalos entre batimentos > que 30ms 12. O percentual de estimulo VD (PEVD) foi identificado através da análise do histograma de sense e pace armazenados na memória dos CDIs. Baseando-nos em pesquisa prévia 13, consideramos dois grupos: 1- PEVD em modo de estimulação DDD > 40% e em VVI > 80% (PEVD >40%/80%), 2- PEVD em modo DDD < 40% e em VVI < 80% ( PEVD <40%/80%). As terapias consideradas inapropriadas por interferência eletromagnética ou arritmias supraventriculares foram descartadas. Considerou-se aceleração de uma taquiarritmia ventricular, quando espontaneamente ou após uma terapia pelo dispositivo, ocorreu mudança de uma zona de detecção para outra (ex. ZTV1 para ZTV2 e ZTV2 para ZFV). Publicações 38

40 Caracterização da Tempestade Elétrica (TE) A TE foi definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV/FV que necessitaram de intervenção do CDI, seja através de ATP ou choques. Além disto, cada episódio deveria estar separado entre si, por pelo menos 5 minutos 8,9 (figs 1 e 2). O acionamento dos CDIs por terapias inapropriadas, arritmias supraventriculares ou interferência eletromagnética foi desconsiderado. Estratégias terapêuticas Todos os pacientes foram orientados a utilizar, exceto em casos de contra-indicações, amiodarona entre 200 a 600 mg/dia, beta-bloqueadores (metropolol entre 50 a 100mg/dia ou carvedilol 6.25 a 50mg/dia), inibidores da enzima de conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor do angiotensina II (BRA II) antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes e espironolactona entre 25 a 50mg/dia. O digital e diurético de alça foram acrescentados em casos de insuficiência cardíaca. Toda a medicação utilizada para tratamento de comorbidades foi respeitada. Óbitos Os óbitos foram classificados como de origem cardíaca e não cardíaca. Foram confirmados através dos prontuários hospitalares, quando ocorreram em Goiânia, e através de contato com familiares ou médico assistente quando estes eventos foram em outras cidades. Análise estatística Publicações 39

41 Os dados foram coletados, e armazenados no software para o Windows Excel (versão 2007), para posterior análise no software SPSS A análise descritiva dos resultados foi apresentada através de tabelas com frequência e percentuais, média e desvio padrão ou mediana quando se tratou de dados contínuos. Utilizou-se o teste t-student para analisar a existência de diferença significativa nas variáveis contínuas entre os grupos (sem tempestade Grupo I e com tempestade Grupo II). Qui-quadrado foi usado para as variáveis discretas, com correção quando necessário pelo teste de Fisher. Foi apresentado ainda o odds ratio, através da regressão logística, com intervalo de confiança de 95% para as variáveis que se apresentaram como preditores de tempestade. Para todos os testes foi fixado o nível de 95% de confiança, sendo considerado como significativo p < 0,05. Aspectos éticos Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SCMG com o protocolo n. 002/2010, a partir de então, os dados foram coletados. Resultados Caracterização da população Foram estudados os dados de 81 pacientes chagásicos acompanhados no ambulatório da SCMG durante o tempo médio de 45,9 ± 15 meses (2 a 73,5 meses). As principais características desta população encontram-se na tabela 1. Os geradores implantados eram de 4ª geração. Destes, 70 (86,4%) eram câmara dupla (DDD), e 11 (13,6%) câmara única. Os modelos foram: GEM III D, GEM III V, Marquis D, Marquis V, Entrust D, Entrust V, fabricados pela Publicações 40

42 Medtronic. Os eletrodos, oriundos da mesma empresa, foram 42 (51,9%) Sprint Fidelis (6931; 6949) e 39 (48,4%) Sprint não Fidelis (6942; 6943; 6944). Seguimento Clínico Durante o período de seguimento, realizou-se reoperação em 14 (17,3%) pacientes, sendo 1 (7,1%) para reposição do eletrodo atrial, 7 (50%) para troca do gerador por desgaste da bateria e 6 (42,9%) para troca de eletrodo de choque devido a fratura, destas 5 (83,3%) eram de eletrodos Sprint Fidelis. Documentou-se terapias apropriadas em 68 (83,9%) pacientes, com um total de 5336 eventos. Destes, 4585 (85,9%) foram ATP e 751 (14,1%) choques, com média de 42,1 ± 95,9 (mediana de 8) terapias por paciente. ATP ocorreu exclusivamente em 19 (23,5%) dos casos, choque e ATP em 49 (60,5%) e apenas choque, não foi detectado. A TVM foi a arritmia mais diagnosticada nos EGMs com 4683 (87,7%) eventos, seguida de TVP em 461 (8,7%) e FV em apenas 192 (3,6%). A primeira intervenção (choque ou ATP) ocorreu com uma média de 13,18 ±14,3 (mediana de 8,4) meses após o implante do CDI. Excluiu-se 720 (13,3%) eventos, por não apresentarem seus respectivos EGMs devido à sobrecarga de armazenamento na memória do CDI. As terapias inapropriadas ocorreram em 11 (13,5%) pacientes, com apenas 42 (0,72%) intervenções. A principal causa foi ruído provocado por fratura do eletrodo de choque, observada em 6 (54,5%) dos casos, seguida de sense inapropriado de taquiarritmia supraventricular. Comorbidades foram apresentadas por 31 (38,2%) pacientes, destas a hipertensão com 13 (16,1%) casos, distúrbios da tireóide com 8 (9,8%) e diabetes com 3 (3,7%) foram as principais patologias. Publicações 41

43 Tabela 1 Características da amostra Características Número Valores médios ou % Idade (anos) 81 57,0 ± 9,5 Masculino 60 74,1% CF NYHA I 06 7,2% II 67 81,7% III 08 24,7% ECG basal BRD 11 13,6% HBASE + BRD 39 48,1% HBSAE 05 6,2% S/Bloqueio 04 4,9% MP prévio 17 20,9% Desconhecido 05 6,2% Indicação do CDI TVSE 56 69,1% PCR 05 6,2% Síncope ( TV/FVI ao EEF) 20 24,7% FE 73 43,8 ± 7,6 QRS (duração) em ms 119 ms 14 17,2% ms 39 48,2% > 150 ms 28 34,6% Tipo de CDI DDD 70 86,4% VVI 11 13,6% Medicação Amiodarona 78 93,8% Betabloqueadores 69 85,2% IECA ou BRA-II 68 63,9% Digital 26 32,1% CF = classe funcional da NYHA, FE = fração de ejeção, TVSE = taquicardia ventricular sustentada espôntanea, PCR= parada cardiorrespiratória, TV/FVI= Taquicardia/fibrilação ventricular induzida, MP = marcapasso, DDD = MP câmara dupla, VVI= MP câmara única ventricular, ms= milissegundos, EEF= estudo eletrofisiológico, CDI= cardioversor desfibrilador implantável. Publicações 42

44 Tempestade elétrica Dos 81 casos da amostra, 35 (43,2%) apresentaram episódio de TE. Estes tiveram um total de 378 TE, com média de 10,8 ± 11,6 (mediana de 5, mínimo de 1 e máximo 42) por paciente. Destas, 173 (45,8%) foram revertidas apenas com ATP, 202 (53,4%) necessitaram de choque após o ATP e em 3 (0,8%) casos houve apenas choque. O total de terapias neste grupo foi de 3734 com média de 98,9 ± 123,2 (mediana 51, mínimo de 3 e máximo de 224) terapias por paciente. De acordo com a presença ou não de TE, a amostra foi subdividida em dois grupos, cujas características encontram-se na tabela 2. A fibrilação ventricular ocorreu de forma significante no grupo de pacientes com TE (GII) 13 (38,3%), enquanto no sem TE (GI) em apenas 2 (4,4%), com p=0,001. O tempo transcorrido entre o implante do CDI e a primeira TE foi de 15,9 ± 15,3 meses. Tabela 2- Características da amostra com relação a presença ou não de TE Características Sem TE (GI) Com TE (GII) Valor p Nᵒ de pacientes Idade 56,7 ± 10,3 57,5± 8,5 NS Masculino 73,9% 74,3% NS CF inicial 2,3 ± 1,6 2,5 ± 1,4 NS CF final (III e IV) (10) 21,7% (16) 49,7% 0,015 FE inicial 44,3% 43,1% NS Indicação (TVSE) (24) 52,2% (32) 91,4% 0,001 dqrs 150ms (09) 19,6% (19) 54,3% 0,001 PEVD >40%/80% (14) 30,4% (24) 68,6% 0,001 MP prévio (05) 10,9% (12) 34,3% 0,009 CDI (DDD) (41) 89,1% (29) 82,9% NS FE = fração de ejeção, NS= não significante, dqrs = duração do QRS, PEVD >40%/80%= percentagem de estimulo do VD > 40% com MP DDD e >80% MP VVI. A análise univariada sumarizada na tabela 2, não demonstrou qualquer associação entre a idade (p= 0,739), o sexo masculino (p= 0,970), a CF inicial (p=0,279) e a FE ao ecocardiograma pré-implante (p= 0,467), com a maior probabilidade de TE. Por outro lado, a indicação de CDI por TVSE (p= 0,001), dqrs 150ms ao ECG (p= 0,001), ser portador de MP (p=0,001) e PEVD > Publicações 43