Estado do Espírito Santo Prefeitura de Vitória Secretaria Municipal de Saúde INCENTIVO DE DESEMPENHO VARIÁVEL (IDV)

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1 Estado do Espírito Santo Prefeitura de Vitória Secretaria Municipal de Saúde PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE VITÓRIA (PMAQ VITÓRIA) E INCENTIVO DE DESEMPENHO VARIÁVEL (IDV) Período avaliativo: 1º agosto a 31 de dezembro de 2014 Versão final VITÓRIA/ES 2014

2 LUCIANO SANTOS REZENDE Prefeito de Vitória WAGNER FUMIO ITO Vice-Prefeito de Vitória DAYSI KOEHLER BEHNING Secretária Municipal de Saúde JOVENTINA VIEIRA SANTIAGO TAVARES Subsecretária de Atenção a Saúde CÁTIA CRISTINA VIEIRA LISBOA Subsecretária de Apoio a Gestão FABIANE LIMA SIMÕES Secretária Executiva 2

3 Organização: Secretaria Executiva Revisão: dezembro de 2014 Grupo Condutor: Joventina Vieira Santiago Tavares SUBAS Fabiane Lima Simões SEMUS/SE Herlam Wagner Peixoto SEMUS/SE Ana Beatriz Traba SEMUS/GAS Sandra Maria Bissoli SEMUS/GAS Arlete Frank Dutra SEMUS/GVS Patrícia de Castro e Leão Borges SEMUS/GVS Karina Daleprani Espindula SEMUS/GRCA Denize Santos Schneider SEMUS/CIS Simone Karla Apolônio Duarte SEMUS/CIS Colaboração: Áreas técnicas de saúde: da criança, do adolescente, do adulto, da mulher, do idoso, de saúde bucal, de saúde mental, DST/Aids. Coordenações: da atenção basica, da atenção especializada, de urgência e emergência, da vigilância epidemiológica, de Informação em Saúde. Gerentes, diretores, sanitaristas, Comissão de Avaliação do IDV/PMAQ Vitória e demais profissionais de saúde. Agradecimentos: A todos os profissionais que direta ou indiretamente contribuíram para o aperfeiçoamento deste instrutivo. 3

4 Apresentação O Índice de Desempenho Variável (IDV) vinculado ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade do Serviço de Saúde do Município de Vitória (PMAQ/Vitória) é uma estratégia que visa otimizar e adequar os processos organizativos dos serviços/setores da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória. O Programa está direcionado para o alcance de objetivos determinados pelo perfil epidemiológico dos territórios de saúde, por meio de um conjunto de metas e indicadores técnico-administrativos, com vistas as dimensões de cobertura e impacto dos serviços prestados, bem como a satisfação do usuário da rede municipal de saúde. Este documento se apresenta para além da necessária revisão dos indicadores e conceitos propostos nas versões anteriores do PMAQ/IDV. Ato contínuo na implementação da avaliação do processo produtivo da cultura institucional, que se coloca de forma afirmativa pela atual gestão como processo de incorporação de práticas de incentivo ao desempenho como vertente de valorização do servidor e de qualificação e recondução da organização do trabalho em saúde. Neste sentido, o desenvolvimento do PMAQ-Vitória consolida-se como uma política de gestão impulsionada na participação e na inserção cada vez maior do servidor nas políticas públicas, tornando-se imperiosa a inclusão de formas de pactuações viáveis e factíveis para execução de ações e serviços que atendam às necessidades da população. DAYSI KOEHLER BEHNING Secretária Municipal de Saúde 4

5 SUMÁRIO Introdução, objetivos, adesão e base legal... 6 CAPÍTULO I - Indicadores relacionados às Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família e/ou com Programa Agentes Comunitários de saúde... 8 CAPÍTULO II - Indicadores relacionados às Unidades Básicas de Saúde sem Estratégia de Saúde da Família e/ou sem Programa Agentes Comunitários de Saúde CAPÍTULO III - Indicadores relacionados à Gestão CAPÍTULO IV - Indicadores relacionados aos centros de referência: CAPS Ilha, CAPS AD (CPTT), CAPS Infantil, CRAI, DST/AIDS CAPÍTULO V - Indicadores relacionados relacionados aos centros de especialidades: CME Vitória e CME São Pedro CAPÍTULO VI - Indicadores relacionados aos prontos atendimentos: PA São Pedro e PA Praia do Suá CAPÍTULO VII - Indicadores relacionados ao Laboratório Municipal Central CAPÍTULO VIII - Indicadores relacionados aos serviços de Vigilância Sanitária e Centro de Vigilância em Saúde Ambiental Anexos Referências

6 Introdução, objetivos, adesão e base legal Os indicadores de saúde são utilizados como instrumentos de mensuração valiosos para o monitoramento, a gestão e a avaliação da situação de saúde. Possuem um método de cálculo, obedecendo a um padrão pré-estabelecido, que descreve como mensurá-los de forma precisa e prática. São utilizados como parâmetros comparativos (atributos de valor) que aferem as diferenças entre a situação de saúde que se espera atingir e a situação existente, além de prover matéria-prima essencial para a análise de saúde. A disponibilidade de um conjunto básico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimular o fortalecimento da capacidade analítica das equipes e da gestão. Subsidiam, portanto, o gerenciamento, avaliação e planejamento das ações em saúde, possibilitando mudanças efetivas nos processos organizacionais, por meio do estabelecimento de metas e ações prioritárias que garantam a melhoria contínua e gradativa de uma situação ou agravo. Frente a isso, o Índice de Desempenho Variável (IDV) vinculado ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade do Serviço de Saúde do Município de Vitória (PMAQ/Vitória) propõe a avaliação das práticas de saúde com ênfase na capacidade de gestão, na condução do processo de trabalho, no monitoramento, controle e avaliação de todos os processos. A implementação de incentivos ao desempenho na Administração Pública, em especial no serviço de saúde, requerem a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas à organização institucional, ao modelo de gestão adotado, bem como ao financiamento do sistema, mecanismos de alocação dos recursos e de tecnologia, visando aumentar a eficiência no uso dos recursos públicos, equidade na distribuição e na oferta de serviços de saúde para qualidade de vida da população do território. A revisão do instrutivo foi baseada na discussão dos indicadores junto às áreas técnicas, corpo diretivo e outros atores e nos resultados dos períodos avaliativos anteriores. Os indicadores estão organizados em capítulos, constituídos para a avaliação do desempenho das metas pactuadas para os serviços, por meio de análise e aferição dos resultados pela Comissão de Avaliação, com vistas ao atendimento da legislação que regulamenta o processo avaliativo do PMAQ/Vitória. 6

7 Objetivos do PMAQ/IDV Vitória: Estimular a participação dos profissionais da secretaria de saúde, no processo contínuo e progressivo para melhoria dos padrões e indicadores, de acesso e de qualidade envolvendo a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados; Criar cultura de negociação e contratualização de metas com os profissionais da secretaria e institucionalizar a avaliação e o monitoramento de indicadores nos serviços de saúde; Incentivar financeiramente o bom desempenho de profissionais/equipes estimulando-os na busca de melhores resultados para a qualidade de vida da população, garantindo transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas a atenção à saúde. Critérios para adesão ao PMAQ/IDV Vitória: Adotar práticas de co-gestão com metodologia do apoio institucional; Implementar e efetivar colegiado gestor no serviço; Realizar o acolhimento de acordo com as diretrizes da SEMUS e do Ministério da Saúde; Implementar e efetivar as diretrizes e os programas instituídos pelas instâncias do Sistema Único de Saúde; Realizar a classificação de risco das famílias nas unidades de saúde, prontos atendimentos da rede SEMUS/Vitória; Operacionalizar o apoio matricial; Efetivar o conselho local nos respectivos serviços; Firmar termo de compromisso intergestores. Base legal do PMAQ/IDV Vitória: Lei Municipal nº 8.254, de 05 de abril de 2012, que institui o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade do Serviço de Saúde do Município de Vitória PMAQ-Vitória; Lei Municipal nº 8.331, de 20 de julho de 2012, que acrescenta 9º e 10 no Art. 3º da Lei nº 8.254/2012; Decreto Municipal nº , de 29 de junho de 2012, que regulamenta a Lei nº 8.254/2012; Decreto Municipal nº , de 5 de setembro de 2014, que altera o Decreto nº /2012, que regulamenta a Lei nº 8.254/

8 CAPÍTULO I Indicadores relacionados às Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família e/ou com Programa Agentes Comunitários de Saúde Este capítulo compreende o conjunto de indicadores e metas voltados para qualificação das Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família e/ou com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A organização dos indicadores e a pactuação das metas para avaliação dos serviços de atenção básica com Estratégia de Saúde da Família foram adaptadas para realidade local do município de Vitória, com utilização de metodologia própria para análise voltada à realidade dos territórios de saúde, atendendo aos padrões e parâmetros estabelecidos nos programas de avaliação existentes, pois fazem analogia aos processos avaliativos do Ministério da Saúde. O propósito é estabelecer processos sistêmicos de avaliação de desempenho das ações executadas, inclusive pelas próprias equipes, com vistas à melhoria do acesso e da qualidade dos serviços de saúde. INDICADOR Indicador 1: Proporção de gestantes usuárias do SUS que iniciaram o pré-natal nas primeiras 12 semanas do período gestacional META PACTUADA PARA O PERÍODO AVALIATIVO Acompanhar 50% das gestantes que iniciaram o pré-natal nas primeiras 12 semanas do período gestacional Indicador 2: Proporção de nascidos vivos monitorados Monitorar 85% dos nascidos vivos Indicador 3: Proporção de crianças menores de 1 ano em alta hospitalar monitoradas Monitorar 85% das crianças menores de 1 ano em alta hospitalar Indicador 4: Média de atendimentos de puericultura Realizar 1,88 atendimentos de puericultura Indicador 5: Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na população feminina na faixa etária de 25 a 64 anos Realizar 0,31 de exames citopatológicos na população feminina na faixa etária 25 a 64 anos Indicador 6: Proporção de ação coletiva de escovação dental supervisionada realizada Especificada para cada UBS, vide Instrutivo PMAQ/IDV Vitória Indicador 7: Cobertura de primeira consulta odontológica programática Especificada para cada UBS, vide Instrutivo PMAQ/IDV Vitória 8

9 Indicador 8: Média de consultas médicas por habitante Realizar 0,83 consulta médica / habitante Indicador 9: Proporção de testagens para HIV na população na faixa etária de 14 anos e mais Realizar a testagem de HIV em 10,42% da população cadastrada na faixa etária de 14 anos e mais Indicador 10: Proporção de testagens para sífilis na população na faixa etária de 14 anos e mais Realizar a testagem de sífilis em 12,5% da população cadastrada na faixa etária de 14 anos e mais Indicador 11: Proporção de diabéticos cadastrados na Unidade Básica de Saúde Especificada para cada UBS, vide Instrutivo PMAQ/IDV Vitória Indicador 12: Proporção de hipertensos cadastrados na Unidade Básica de Saúde Indicador 13: Percentual de faltas nos procedimentos, exames e nas consultas especializadas da Rede SUS Municipal Especificada para cada UBS, vide Instrutivo PMAQ/IDV Vitória Reduzir 10% em relação ao mesmo período do ano anterior Indicador 14 Proporção de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde Realizar 80% das visitas domiciliares Indicador 1: Proporção de gestantes usuárias do SUS que iniciaram o pré-natal até as primeiras 12 semanas do período gestacional Descrição de uso: Avalia a periodicidade do acesso ao acompanhamento pré-natal, com vistas ao diagnóstico precoce de alterações e intervenção adequada sobre condições que vulnerabilizam a saúde da gestante e da criança, considerando que sua captação é essencial para uma atenção qualificada para início oportuno do pré-natal. Método de cálculo: Número de gestantes acompanhadas que iniciaram o pré-natal nas primeiras 12 semanas do período gestacional em determinado local e período X 100 Total de gestantes cadastradas no mesmo local e período Fonte: Numerador: SISPRENATAL WEB Denominador: SISPRENATALWEB 9

10 Nota: O relatório do SISPRENATAL WEB para o cálculo do indicador deverá ser emitido no 1º dia útil após 31/12/2014. Este deverá ser realizado através da Tabela Dinâmica extraída do sistema web, selecionando-se a data do período avaliativo vigente (01/08/2014 a 31/12/2014). A seguir selecionar no campo da tabela dinâmica campos de página, a sua UBS com o ítem NO_UND_PRO,C, 60 que informa o nome da UBS, e a seguir nas colunas campos de linha os itens: NU_CNS,C,15 / DT_DUM,D / DT_DPP,D / DT_ATEND,D e NU_IG_SEM,N,3,0 da tabela para as outras informações. Gerada a tabela, irá aparecer o número de gestantes cadastradas no Sistema que realizaram consultas no período avaliativo selecionado, independentemente da data do cadastro. Porém, para este relatório a data inicial selecionada para emissão da tabela deverá ser referente a 09 (nove) meses anteriores a data de início do período avaliativo (Dia/mês inicial para emissão do relatório = 01 de novembro de 2013) com a finalidade de identificar a partir dos ítens NU_IG_SEM,N,30 e DT_ATEND,D, respectivamente, o nº. de gestantes com a idade gestacional (precoce) no momento da 1ª consulta, ou seja, com até 12 semanas de IG para o numerador, e também para identificar o nº de gestantes que tiverem realizadao a primeira consulta fora do período avaliativo vigente, pois estas deverão ser EXCLUÍDAS, para se obter o denominador. Assim, o relatório ficará apenas com o total de gestantes cadastradas no mesmo local e período. Limitações: O desconhecimento da data da última menstruação e inconsistências nos registros da idade gestacional. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Busca ativa das gestantes na área de abrangência da equipe e atualizar periodicamente os dados referentes ao cadastro de gestantes e ao início do pré-natal; - Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar a captação precoce de gestantes e a alimentação do sistema de informação da atenção básica; - Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de educação permanente, assim como assessoramento à gestão. 10

11 - A utilização do Teste Rápido de Gravidez (TRG) na UBS como rotina, torna-se uma ferramenta/estratégia de fácil acesso e execução, portanto, fundamental para a detecção precoce da gravidez. Meta para o período avaliativo Acompanhar 50% das gestantes* que iniciaram o pré-natal nas primeiras 12 semanas do período gestacional. *Acompanhar nas primeiras 12 semanas do período gestacional, no mínimo 50% das gestantes que iniciaram o pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Indicador 2: Proporção de nascidos vivos monitorados Descrição de uso: Mensura a relação entre o número de nascidos vivos residentes nos territórios de saúde, monitorados por meio de visita domiciliar realizada por profissionais de saúde até 10 dias pósalta hospitalar da maternidade e o número total de nascidos vivos ocorridos no mesmo local e período. Nota técnica: O monitoramento e a busca ativa dos nascidos vivos é uma ação de fundamental importância para redução da taxa de mortalidade infantil no município de Vitória. Essa ação é integrante do Protocolo Saúde da Criança que propõe melhorar à atenção ao nascido vivo por meio de orientações referente ao cuidado do recém-nascido, cadastro da criança na unidade de saúde, triagem neonatal, aplicação das vacinas do esquema básico de imunização, estímulo ao aleitamento materno, bem como a garantia da continuidade da assistência, conforme calendário de puericultura para o primeiro ano de vida. Cada unidade de saúde tem o compromisso de organizar o seu processo de trabalho para priorizar o monitoramento dos nascidos vivos, até 10 dias pós-alta hospitalar da maternidade. Método de Cálculo: Nº de nascidos vivos monitorados por profissionais de saúde em determinado local e período x100 Total de nascidos vivos residentes em determinado local e período 11

12 Fonte: Numerador: Rede Bem Estar - Relatório de Declaração de Nascidos Vivos Monitorados. Denominador: Rede Bem Estar - Relatório de Declaração de Nascidos Vivos residentes. Observações para o cálculo do indicador: 1. No numerador serão considerados os nascidos vivos visitados até 10 dias pós-alta hospitalar da maternidade pelos profissionais de saúde: - Agente comunitário de saúde (ACS) e enfermeiro; - Médico sem especificação de especialidade, conforme a situação de risco do recém-nascido. 2. No denominador serão consideradas as Declarações de Nascidos Vivos recolhidas pela Gerência de Vigilância em Saúde nos hospitais localizados no município registradas na Rede Bem Estar pela Gerência de Atenção à Saúde - Área Técnica Saúde da Criança. Serão desconsideradas para o cálculo do denominador: os nascidos vivos visitados e não encontrados, aqueles que os responsáveis recusaram visita e os que mudaram de território; Deverá ser especificado o quantitativo em nº absoluto das visitas programadas e não realizadas. Nota: - A visita domiciliar do recém-nascido na primeira semana de vida contribui para que a equipe de saúde verifique as condições gerais de saúde da criança e da mãe, estimule o aleitamento materno, oriente a mãe sobre as consultas do puerpério, sobre a importância da vacinação e triagem neonatal e acompanhamento da saúde da criança na atenção básica. - Quanto aos recém-nascidos não encontrados, os quais estão provisoriamente fora do seu domicílio, mas foram cadastrados no território, a visita domiciliar deverá ser reprogramada pela unidade de saúde. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Busca ativa e captação dos nascidos vivos (NV) por meio de visita domiciliar ao recém-nascido (até 10 dias pós alta hospitalar da maternidade) para a garantia da continuidade da assistência até o segundo ano de vida da criança; - Organização do processo de trabalho do nível central da SEMUS e Unidades Básicas de Saúde para captação precoce e acesso dos recém-nascidos às ações contempladas no Protocolo Saúde da Criança. 12

13 - Implementação de ações para qualificação e aprimoramento da atenção à saúde da criança na rede de atenção básica da SEMUS; - Adequação e suficiência de insumos, equipamentos, vacinas, exames e medicamentos essenciais a resolutividade na execução das ações de assistência à criança nas UBS; Meta Monitorar 85% dos nascidos vivos. Indicador 3: Proporção de crianças menores de um ano em alta hospitalar monitoradas Descrição de uso: Mensura a relação entre o número de crianças menores de um ano em alta hospitalar, residentes nos territórios de saúde, monitoradas por meio de visita domiciliar realizada por profissionais de saúde, até 10 dias pós alta dos hospitais públicos, filantrópicos e/ou conveniados ao SUS, UTIN's públicas e particulares do município e o número total de crianças menores de um ano com alta hospitalar identificada no mesmo local e período, registradas na Rede Bem Estar pela Gerência de Atenção à Saúde - Área Técnica Saúde da Criança. Nota técnica: O monitoramento e a busca ativa das crianças menores de um ano em alta hospitalar é uma ação de fundamental importância para redução da taxa de mortalidade infantil no município de Vitória. Essa ação é integrante do Protocolo Saúde da Criança que propõe qualificar a vigilância sobre crianças menores de um ano em alta hospitalar, incluindo sua busca ativa, o diagnóstico das situações de risco e a intervenção dos profissionais de saúde no processo, possibilitando o monitoramento e o controle da morbi-mortalidade, a promoção da saúde e o cuidado oportuno e efetivo da população infantil no primeiro ano de vida. Cada Unidade de Saúde tem o compromisso de organizar o seu processo de trabalho para priorizar o monitoramento das crianças menores de um ano até 10 dias pós-alta hospitalar. 13

14 Método de Cálculo: Nº de crianças menores de um ano em alta hospitalar monitoradas por profissionais de saúde em determinado local e período x 100 Número total de crianças menores de um ano com alta hospitalar identificadas no mesmo local e período, registradas na Rede Bem Estar Fonte: Numerador: Rede Bem Estar (Relatório de Notificações de Alta Hospitalares Monitoradas). Denominador: Rede Bem Estar (Notificações de Alta Hospitalares Identificadas). Observações para o cálculo do indicador: 1. No numerador serão consideradas as crianças menores de um ano visitadas até 10 dias pósalta hospitalar pelos seguintes profissionais de saúde: - Agente comunitário de saúde (ACS) e enfermeiro; - Médico sem especificação de especialidade, conforme a situação de risco da criança menor de um ano. 2. No denominador serão consideradas as Notificações de Alta Hospitalares recolhidas nos hospitais públicos, filantrópicos e/ou conveniados ao SUS, UTIN's públicas e particulares localizados no município de Vitória, registradas na Rede Bem Estar pela Gerência de Atenção à Saúde - Área Técnica Saúde da Criança. Serão desconsideradas para o cálculo do denominador: as crianças < de 1 ano com visita programada não encontradas, aquelas que os responsáveis recusaram visita e as que mudaram do território; Deverá ser especificado o quantitativo em nº absoluto das visitas programadas e não realizadas. Nota: - A visita domiciliar da criança em alta hospitalar na primeira semana contribui para que a equipe de saúde verifique as condições gerais de saúde da criança pós alta hospitalar, avalie situações de risco e oriente a mãe sobre a importância do acompanhamento da saúde da criança na atenção básica. 14

15 - Quanto às crianças menores de um ano em alta hospitalar não encontradas, as quais estão provisoriamente fora do seu domicílio, mas foram cadastradas no território, a visita domiciliar deverá ser reprogramada pela unidade de saúde. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Busca ativa das crianças menores de um ano em alta hospitalar por meio de visita domiciliar até 10 dias pós alta hospitalar para garantir a continuidade da assistência e prevenir nova hospitalização; - Organização do processo de trabalho da UBS para o planejamento de ações que possibilitem a prevenção do agravamento das doenças e agravos, a ampliação do acesso, a qualificação da atenção prestada ambulatorialmente e a diminuição das hospitalizações infantis consideradas como sensíveis a atenção primária; - Implementação de ações para qualificação e aprimoramento da atenção à saúde da criança na rede de atenção básica da SEMUS; - Adequação e suficiência de insumos, equipamentos, vacinas, exames e medicamentos essenciais a resolutividade na execução das ações de assistência à criança nas UBS; Meta Monitorar 85% das crianças menores de um ano em alta hospitalar. Indicador 4: Média de Atendimentos de Puericultura. Descrição de uso: Mensura a relação entre a produção de atendimentos de puericultura e as crianças menores de 2 anos (faixa etária priorizada pela Rede Cegonha) cadastradas e acompanhadas pela equipe de Atenção Básica das UBS, avaliando a potencial suficiência da oferta desses atendimentos ambulatoriais, caso a produção fosse igualmente distribuída por todas essas crianças, em determinado local e período. Nota técnica: - A Puericultura é destinada às crianças de ambos os sexos, de 0 a 10 anos, no caso específico o indicador 5 contempla a faixa etária de 0 a 2 anos. Cada Unidade de Saúde tem o compromisso de organizar o processo de trabalho para priorizar o atendimento as crianças desta faixa etária. 15

16 O atendimento de puericultura prevê uma periodicidade de consultas médicas (CM) e de Enfermagem (CE), intercaladas, de forma a favorecer a aplicação de ações programadas. As consultas devem ser programadas e agendadas previamente conforme Protocolo Saúde da Criança. Cabe destacar que nos atendimentos às intercorrências e demanda agendada, o atendimento de puericultura não deverá ser realizado. - O atendimento de puericultura é um processo multiprofissional que deve ser desenvolvido em parceria com as famílias e a comunidade. Inclui a avaliação e orientação sobre doenças prevalentes na infância, alimentação, estado nutricional, imunização, crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, pubertário, comportamental e promoção de hábitos saudáveis. - A anamnese nesse tipo de atendimento exige técnicas de comunicação, de acordo com o nível da família, para obter, durante a consulta, dados objetivos sobre as condições de vida da criança e as condições familiares e ambientais, incluindo: condições econômicas e sociais da família (risco social); condições de moradia (salubridade) e da creche-escola; alimentação. Método de Cálculo: Nº de atendimento de puericultura (médico e enfermeiro) para menores de 2 anos em determinado local e período Número de menores de 2 anos cadastrados em determinado local e período Fonte: Numerador: Rede Bem Estar (Relatório de produção) etária) Denominador: Rede Bem Estar (Ficha A / condição referida consolidada por faixa Observações para o cálculo do indicador: - No numerador o Código de Procedimento SIA/SUS selecionado será Consulta para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento (Puericultura), selecionando a faixa etária correpondente requerida; - As categorias profissionais selecionadas serão: enfermeiro e médico da Estratégia Saúde da Família e médico pediatra; 16

17 - Na seleção da faixa etária na Rede Bem Estar, considerar as crianças com idade de 0 (zero) a 1 ano, correspondendo as crianças menores de 2 anos, aquelas com a idade de 0 até 1 ano 11 meses e 29 dias ou de 0 até 23 meses e 29 dias (Ficha A / condição referida); - As unidades básicas de saúde de Jardim da Penha, Santa Luiza e Praia do Suá devem utilizar a base populacional igual a 50% da população estimada IBGE 2012 para o cálculo do denominador na faixa etária acima mencionada. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Captação precoce das crianças para início oportuno da puericultura na UBS pela equipe técnica, como também por meio da visita domiciliar ao recém-nascido e a criança menor de 2 anos; - Qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças menores de 2 anos, com a capacitação de médicos e enfermeiros; - Adequação e suficiência de insumos, equipamentos, vacinas e medicamentos essenciais a resolutividade na execução das ações de puericultura na UBS; - Utilização dos resultados para programação de ações e reorganização do processo de trabalho da UBS para acesso das crianças a ações de puericultura. Meta anual Realizar 4,5 atendimentos de puericultura. Meta para o período avaliativo Realizar 1,88 atendimentos de puericultura. Indicador 5: Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 64 anos Descrição de uso: Expressa a oferta e a produção de exames citopatológicos do colo de útero (Papanicolau) na população feminina na faixa etária de 25 a 64 anos em determinado local e período. Contribui na avaliação da adequação do acesso a exames preventivos para câncer do colo do útero da população feminina na faixa etária de 25 a 64 anos. Analisa as variações geográficas e temporais no acesso a exames preventivos para câncer do colo do útero da população feminina na faixa etária de 25 a 64 anos, identificando situações de desigualdade e tendências que 17

18 demandem ações e estudos específicos. Subsidia os processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas voltadas para a saúde da mulher. Método de Cálculo: Número de exames citopatológicos do colo de útero realizados em determinado local e período 1/3 da população feminina cadastrada na faixa etária de 25 a 64 anos no mesmo local e período Fonte: Numerador: SISCAN WEB Denominador: Rede Bem Estar : Ficha A - condição referida - população feminina cadastrada - consolidado por faixa etária. OBS: A planilha com os dados do numerador será fornecida pela Área Técnica Saúde da Adulto/Mulher (GAS). Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Capacitação de todos os profissionais das equipes, quanto ao Protocolo de Diagnóstico e Controle do Câncer do Colo do Útero: periodicidade, população alvo, método e a alimentação do sistema de informação da atenção básica; - Realização de busca ativa das mulheres na idade de 25 a 64 anos, para execução do exame citopatológico, conforme normas preconizadas pelo Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo de Útero, orientando à população quanto à importância e necessidade do exame; - Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Meta anual: Realizar 0,75 de exames citopatológicos na população feminina na faixa etária 25 a 64 anos. Meta para o período avaliativo Realizar 0,31 de exames citopatológicos na população feminina na faixa etária 25 a 64 anos. Obs.: A base populacional, no cálculo do denominador, para as unidades básicas de saúde de Jardim da Penha, Santa Luiza e Praia do Suá será de 50% da população estimada IBGE

19 Indicador 6: Proporção de ação coletiva de escovação dental supervisionada realizada. Descrição de uso: Este indicador expressa a proporção de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental supervisionada realizada em determinado local e período. O foco desse indicador está na expansão do acesso a essa ação. Contribui para o planejamento e monitoramento das ações de prevenção, promoção e autocuidado realizadas pelos profissionais das seguintes categorias: Técnicos de Saúde Bucal (TSB) e Auxiliar de Saúde Bucal (ASB), subsidiando processos de gestão e avaliação de políticas de saúde bucal. Método de Cálculo: Nº de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental supervisionada em determinado local e período/período*x100 População no mesmo local e período Fonte: Numerador - Rede Bem Estar (ficha de produção procedimento). Denominador - População estimada IBGE/PMV SEGES Observação para cálculo do indicador: Código de procedimento SIA/SUS: Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada. * Para calcular o indicador faz-se a soma do número de registros do código no período avaliativo ( 5 meses). O total é dividido pelo período e depois é dividido pela população local e multiplicado por 100. Exemplo: Numerador: Número de registros do código no período 5 Denominador: População no mesmo local e período x 100 Categorias Profissionais: Auxiliar em Saúde Bucal Técnico em Saúde Bucal 19

20 Auxiliar em Saúde Bucal da Estratégia de Saúde da Família Técnico em Saúde Bucal da Estratégia de Saúde da Família Ações para qualificação e melhoria do indicador: -Atualização dos profissionais das equipes com vista à qualificação dessa ação e à alimentação correta e oportuna do sistema de informação da atenção básica. -Monitoramento, avaliação e acompanhamento da evolução de indicadores, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. -Programação de ações coletivas voltadas para a prevenção em saúde bucal. - Disponibilidade suficiente de insumos necessários ao desenvolvimento dessa ação pelas equipes (ex.: kits de escova e creme dental fluoretado, materiais educativos de escovação dental). - Articulação intersetorial para expansão do acesso a essas ações nas escolas. Meta Conforme o quadro 1. Quadro 1. Meta de ação coletiva de escovação dental supervisionada por Unidade de Saúde da Família UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE POPULAÇÃO ESTIMADA IBGE/PMV SEGES 2012 META PARA O PERÍODO AVALIATIVO Andorinhas ,85% Arivaldo Favalessa ,85% Avelina e Santa Tereza ,85% Bairro da Penha ,10% Bairro República ,79% Bonfim ,90% Conquista/Nova Palestina ,09% Consolação ,50% Fonte Grande ,23% Forte São João ,73% Grande Vitória ,28% 20

21 Ilha das Caieiras ,54% Ilha do Príncipe ,28% Itararé ,88% Jardim da Penha ,98% Jesus de Nazareth ,39% Maruipe ,50% Praia do Suá ,03% Resistência ,87% Santa Luiza ,23% Santa Martha ,22% Santo André ,76% Santo Antonio ,71% São Cristóvão ,33% Vitória ,85% Fonte: SEMUS/GAS Nota: O número de ação coletiva escovação dental supervisionada foi estabelecido considerando a capacidade instalada em cada território de saúde de acordo com o protocolo municipal de saúde bucal e população acompanhada por ação coletiva no território da US. Indicador 7: Cobertura de primeira consulta odontológica programática. Descrição de uso: Este indicador reflete a proporção de pessoas que tiveram acesso ao tratamento odontológico do programa de saúde bucal desenvolvido pela equipe de saúde bucal. As primeiras consultas odontológicas só devem ser registradas quando o plano preventivo terapêutico (PPT) for elaborado, tendo em vista o ingresso do individuo no programa, a partir de avaliação e exame clinico realizado com a finalidade de diagnóstico e elaboração de um PPT. Aponta a tendência de inserção das ações odontológicas como parte de cuidados integrais de saúde. Este indicador contribui para análises quanto a cobertura da população em relação ao acesso a tratamento odontológico e para o planejamento e monitoramento de ações de saúde bucal na 21

22 atenção básica, além de subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para qualificação do acesso ao atendimento odontológico. Método de Cálculo: Número de primeiras consultas odontológicas programáticas em determinado local e período x 100 População residente no mesmo local e período Fonte: Numerador - Rede Bem Estar (ficha de produção procedimento). Denominador - População estimada IBGE/PMV SEGES Nota: Não serão considerados para cálculo desse indicador os atendimentos eventuais, como os de livre demanda e urgência/emergência, pois não tem previsão de seguimento. Observação para cálculo do indicador: Para o cálculo do numerador será utilizado o código de procedimento SIA/SUS: Primeira Consulta Odontológica Programática. Categorias Profissionais: Cirurgião Dentista da Estratégia de Saúde da Família Cirurgião Dentista Clínico geral Cirurgião Dentista Odontopediatra Descrição do Código de registro do procedimento: Avaliação das condições gerais de saúde e realização de exame clínico odontológico com finalidade de diagnóstico e, necessariamente elaboração de um plano preventivo-terapêutico. Implica em registro das informações em prontuário. O código do procedimento só deve ser registrado no sistema 01 (uma) consulta/ano por pessoa. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Disponibilização suficiente de insumos e equipamentos para a realização dos Planos Preventivo-Terapêuticos (PPT) dentro da resolubilidade esperada na Atenção Básica. - Programação das ações de atendimento, considerando critérios para classificação de risco. - Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal de forma a garantir acesso amplo da demanda programada. 22

23 - Atualização dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a qualidade dessas ações e a alimentação do sistema de informação da atenção básica. - A meta será calculado por território de acordo com a capacidade instalada.( quantidade de profissionais cirurgiões-dentistas). Meta - Conforme quadro 2. Quadro 2. Meta para Cobertura de Primeira Consulta Odontológica por Unidade Básica de Saúde UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE POPULAÇÃO ESTIMADA IBGE/PMV SEGES 2012 META PARA O PERÍODO AVALIATIVO Andorinhas ,43% Arivaldo Favalessa ,01% Avelina e Santa Tereza ,66% Bairro da Penha ,00% Bairro República ,04% Bonfim ,76% Conquista/Nova Palestina ,39% Consolação ,07% Fonte Grande ,54% Forte São João ,84% Grande Vitória ,32% Ilha das Caieiras ,33% Ilha do Príncipe ,14% Itararé ,50% Jardim da Penha ,87% Jesus de Nazareth ,39% Maruipe ,87% Praia do Suá ,03% Resistência ,90% Santa Luíza ,47% Santa Martha ,48% Santo André ,54% 23

24 Santo Antônio ,43% São Cristóvão ,36% Vitória ,21% Fonte: SEMUS/GAS Nota: O percentual de cobertura populacional de 1ª consulta odontológica programática será pactuado por UBS, considerando a capacidade instalada em cada território de saúde de acordo com o protocolo municipal de saúde bucal. Indicador 8: Média de consultas médicas por habitante. Descrição de Uso: Subsidia os processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica, na medida em que reflete a capacidade da rede básica em prestar assistência médica individual à população cadastrada. Contribui, ainda, para avaliar a adequação do volume da produção de consultas médicas em relação às necessidades da população. Método de Cálculo: Número total de consultas médicas em determinado local e período População cadastrada/residente (1) no mesmo local e período Fonte: Numerador: Rede Bem Estar (Relatório ficha de produção) Denominador: Rede Bem Estar (Ficha A) Observação para cálculo do indicador: - No numerador as consultas médicas consideradas no cálculo se referem não só às consultas médicas de cuidado continuado executadas, como também aos atendimentos médicos à demanda agendada e imediata (de urgência) registrados, de acordo com os seguintes Códigos de Procedimentos SIA /SUS: Consulta ao paciente curado de tuberculose (tratamento supervisionado); 24

25 Consulta c/ identificação de casos novos de tuberculose; Consulta médica em Atenção Básica; Consulta para avaliação clínica do fumante; Consulta pré-natal; Consulta puerperal; Consulta p/ acompanhamento de crescimento e desenvolvimento (Puericultura); Consulta/atendimento domiciliar; Atendimentos de Urgência em Atenção Básica; Atendimento de Urgência em Atenção Básica com observação até 8 horas; Atendimento de Urgência em Atenção Básica com remoção; Abordagem cognitiva comportamental de fumante (por atendimento/paciente); - As categorias profissionais a serem consideradas no cálculo do numerador para as UBS com ESF e/ou com PACS são: médico da Estratégia da Saúde da Família, médico clínico, médico ginecologista e obstetra, médico pediatra. - (1) A base populacional, no cálculo do denominador, para as unidades básicas de saúde de Jardim da Penha, Santa Luiza e Praia do Suá será de 50% da população estimada IBGE Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Promoção da integralidade e longitudinalidade da atenção, bem como a melhoria do acesso da demanda programada como da espontânea; - Avaliação a adequação do volume da produção de consultas médicas em relação às necessidades da população; - Apoio institucional às equipes, promovendo análises sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da população; - Capacitação /atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação dos sistemas de informação; - Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de 25

26 metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Meta anual - Realizar 2 consultas médicas habitante. Meta para o período avaliativo - Realizar 0,83 consulta médica habitante. Indicador 9: Proporção de testagens para o HIV na população na faixa etária de 14 anos e mais. Descrição de Uso: Reflete a capacidade de detecção precoce do vírus HIV na população da faixa etária de 14 anos e mais. Mede a relação entre a população do território e o número de testes realizados, tendo como objetivo principal avaliar a capacidade de adequação das UBS às ações de promoção da saúde. Promove a auto análise sobre a adequação do modelo de atenção à saúde ofertado e sua resolubilidade, em relação às condições de realização deste atendimento e ao comprometimento da equipe de saúde. Método de Cálculo: Quantitativo de testes para o HIV realizado na população na faixa etária de 14 anos e mais, em determinado local e período x 100 População cadastrada/residente na faixa etária de14 anos e mais, no mesmo local e período Fonte: Numerador: Laboratório Central Municipal e Rede Bem Estar Denominador: Rede Bem Estar Orientações para o cálculo do indicador: 1 Para o numerador será considerada a soma dos exames realizados pelo laboratório e os testes rápidos realizados pela equipe. - A comprovação dos testes rápidos será feita por relatório da Rede Bem Estar, obtido através do seguinte caminho: Ficha de Produção Ambulatorial/US/categorias que executam/ período de competência/filtro de procedimento/incluir código do procedimento/faixa etária de 14 a 120 anos/ambos os sexos/gerar Relatório. 26

27 - Códigos de registro da execução do Teste Rápido anti-hiv: Teste rápido de detecção da infecção pelo HIV Teste rápido para detecção de HIV em Gestante 2 Para o denominador será considerado total de população cadastrada pela US no mesmo período. - O relatório para comprovação será obtido através do seguinte caminho: Relatório, Pacientes cadastrados/consolidado por faixa etária/idade de 14 a 120 anos/pesquisar. - O relatório deve ser extraído no ultimo dia útil do período avaliado. Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Capacitação / atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação dos sistemas de informação; - Avaliação e monitoramento da qualidade e consistência dos dados, visando acompanhar a evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão; - Apoio institucional para promoção da integralidade e resolubilidade da Atenção Básica à melhoria do acesso ao exame. - Acolhimento e atendimento humanizado. Meta para o período avaliativo: Realizar a testagem de HIV em 10,42% da população cadastrada na faixa etária de 14 anos e mais. Obs.: A base populacional, no cálculo do denominador, para as unidades básicas de saúde de Jardim da Penha, Santa Luiza e Praia do Suá será de 50% da população estimada IBGE Indicador 10: Proporção de testagens para sífilis da população na faixa etária de 14 anos e mais Descrição de Uso: Propõe refletir a capacidade de detecção precoce da sífilis na população da faixa etária de 14 anos e mais. 27

28 Mede a relação entre a população do território e o número de testes realizados, tendo como objetivo principal avaliar a capacidade de adequação das UBS às ações de promoção da saúde. Promove a auto análise sobre a adequação do modelo de atenção à saúde ofertado e sua resolubilidade, em relação às condições de realização deste atendimento e ao comprometimento da equipe de saúde. Método de Cálculo: Quantitativo de testes para a sífilis realizado na população na faixa etária de 14 anos e mais, em determinado local e período x 100 População cadastrada/residente na faixa etária de14 anos e mais, no mesmo local e período Fonte: Numerador: Laboratório Central Municipal e Rede Bem Estar Denominador: Rede Bem Estar Orientações para o cálculo do indicador: 1. Para o numerador deverá ser considerada a soma dos exames realizados através do laboratório e dos testes rápidos realizados pela equipe no período avaliativo. - A realização de testes rápidos deverá ser comprovada por relatório da Rede Bem Estar, obtido através do seguinte caminho: Ficha de Produção Ambulatorial/US/categorias que executam/ período de competência/filtro de procedimento/inclui código do procedimento/faixa etária de 14 a 120 anos/ambos os sexos/gerar Relatório - Códigos de registro da execução do Teste Rápido para a sífilis: Teste rápido para Sífilis Teste rápido para Sífilis em Gestante 2. Para o denominador será considerado total de população cadastrada pela US no mesmo período. - O relatório para comprovação será obtido através do seguinte caminho: Relatório/Pacientes cadastrados/consolidado por faixa etária/idade de 14 a 120 anos/pesquisar. - O relatório deve ser extraído no ultimo dia útil do período avaliado. 28

29 Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Capacitação / atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação dos sistemas de informação; - Avaliação e monitoramento da qualidade e consistência dos dados, visando acompanhar a evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão; - Apoio institucional para promoção da integralidade e resolubilidade da Atenção Básica, a melhoria do acesso ao exame; - Acolhimento e atendimento humanizado. Meta para o período avaliativo: Realizar a testagem de sífilis em 12,5% da população cadastrada na faixa etária de 14 anos e mais. Obs.: A base populacional, no cálculo do denominador, para as unidades básicas de saúde de Jardim da Penha, Santa Luiza e Praia do Suá será de 50% da população estimada IBGE Indicador 11: Proporção de diabéticos cadastrados na Unidade Básica de Saúde. Expressa o percentual de diabéticos cadastrados dentre os diabéticos estimados para a população de 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. Estima também, a captação de pessoas com diabetes neste grupo populacional, mensurando o conhecimento que a equipe da atenção básica tem dos diabéticos existentes no território de saúde. Contribui tanto para a análise das condições de saúde da população, como para a avaliação das ações das equipes para o controle da morbidade. Nota técnica: O cadastramento dos diabéticos é o primeiro passo para a programação e organização dos processos de trabalho da equipe da atenção básica voltados ao controle da morbidade. Esse indicador deve subsidiar o planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações preventivas e assistenciais relativas ao Diabetes mellitus e as doenças associadas, tais como estimativa de demanda de medicamentos e da necessidade de profissionais e serviços 29

30 especializados para tratamento das doenças causadas pelo diabetes, como doença renal crônica. Para o cadastro serão consideradas diabéticas as pessoas com diagnóstico estabelecido por um médico. A equipe que não conhece os diabéticos de seu território, não tem condições de acompanhamento adequado desse grupo de risco. Método de Cálculo: Número de diabéticos cadastrados na faixa etária de 15 anos ou mais, em determinado local e período x 100 Número estimado(¹) de diabéticos na faixa etária de 15 anos ou mais, no mesmo local e período Fonte: Numerador: Rede Bem Estar ( Ficha eletrônica-consulta de fichas-ficha Hiperdia) Denominador: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD-2008) e população estimada 2012 IBGE/SEGES. Nota: O Ministério da Saúde utilizou a população estimada 2012 IBGE para a avaliação da Atenção Básica do município. Observação para cálculo do indicador: - No numerador deverão ser considerados como diabéticos, os portadores da doença cujo diagnóstico tenha sido estabelecido pelo profissional médico (ficha clínica). O relatório a ser emitido na Rede Bem Estar deverá seguir o seguinte caminho: Ficha eletrônica-consulta de fichas-ficha Hiperdia, especificar o período de 15/07/2013 a 31/12/2014 e a idade de 15 anos a 110 anos, clicar em exportar. Na página final do relatório considerar os resultados do resumo da ficha clínica relacionados aos diabéticos e hipertensos/ diabéticos, somando-os; - No denominador deverá ser considerado o (¹) Número estimado de diabéticos = Pessoas com 15 anos ou mais da população estimada 2012 IBGE/SEGES X parâmetro de prevalência estadual / 100. O parâmetro de prevalência estadual para Diabetes mellitus = 4,6 (PNAD-2008). Ações para qualificação e melhoria do indicador: - Realização da busca ativa de portadores de Diabetes mellitus e/ou com fatores de risco 30

31 (obesidade, antecedentes familiares, sintomas sugestivos) no território, por meio de visitas domiciliares (principalmente acamados), campanhas de rastreamento, informações e/ou levantamentos cadastrais; - Capacitação de todos os profissionais das equipes de atenção básica, dentro de suas competências específicas, para melhoria do diagnóstico e cadastramento dos portadores de Diabetes mellitus; - Atualização dos cadastros dos usuários, com vistas a busca de casos suspeitos, a continuidade do cuidado, promovendo as ações de vigilância em saúde; - Realização de processos educativos, priorizando a promoção de hábitos de vida saudáveis, o auto-cuidado e a busca de casos suspeitos de Diabetes mellitus; - Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação / contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Meta Cumprir o percentual de cadastro dos diabéticos em determinado local e período, considerando os parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde e a capacidade de cobertura populacional de acordo com a população estimada 2012 IBGE/SEGES, demonstrado no quadro a seguir. Quadro 3. Meta de cobertura de cadastro por Unidade Básica de Saúde, período avaliativo de agosto a dezembro UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE META PARA O PERÍODO AVALIATIVO Andorinhas 70% Arivaldo Favalessa 70% Avelina e Santa Tereza 70% Bairro da Penha 70% Bairro Republica 50% Bonfim 70% Conquista/Nova Palestina 70% Consolação 70% Fonte Grande 70% 31

32 Forte São João 70% Grande Vitória 70% Ilha das Caieiras 70% Ilha do Príncipe 70% Itararé 50% Jardim da Penha 50% Jesus de Nazareth 70% Maruipe 70% Praia do Suá 60% Resistência 70% Santa Luíza 35% Santa Martha 70% Santo André 70% Santo Antônio 70% São Cristóvão 70% Vitória 70% Fonte: RBE/SEGES 2012, SEMUS/GAS Indicador 12 Proporção de hipertensos cadastrados na Unidade Básica de Saúde. Descrição de Uso: Expressa o percentual de hipertensos cadastrados dentre os hipertensos estimados para a população de 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. Nota técnica: O cadastramento dos hipertensos é o primeiro passo para a programação e organização dos processos de trabalho da equipe da atenção básica voltados ao controle da morbidade. Há necessidade de maior controle da hipertensão, tendo em vista a sua alta prevalência, além de propiciar vários efeitos adversos à saúde como: óbitos prematuros, ataques cardíacos, insuficiência renal, acidente vascular cerebral e consequências. A morbidade está associada à 32