PROPOSTA DE UMA NOVA CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA PARA AS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO

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1 1 Valdênia das Graças Nascimento PROPOSTA DE UMA NOVA CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA PARA AS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa São Paulo 2016

2 2 Valdênia das Graças Nascimento PROPOSTA DE UMA NOVA CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA PARA AS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa São Paulo 2016

3 3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Nascimento, Valdênia das Graças Proposta de uma classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. / Valdênia das Graças Nascimento. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Luiz Checchia Co-orientador: Antonio Carlos da Costa 1. Fraturas do rádio/classificação 2. Tomografia BC-FCMSCSP/02-16

4 4 Dedico este trabalho A Deus, pelo dom da vida e pelas graças recebidas. Agradeço por me prover de saúde e determinação para que eu pudesse alcançar os meus objetivos. Aos meus pais, Geraldo e Helena, pelo incentivo constante. Agradeço por me ensinarem que as maiores virtudes de uma pessoa são o caráter, o respeito, a honestidade e a dignidade. Seus exemplos de superação estarão sempre presentes. Aos meus irmãos, Geraldo Júnior, Geilson e Flávia, pela amizade e pelas palavras de apoio e dedicação. Ao Henver Filho, por seu companheirismo, cumplicidade e compreensão. Agradeço pelo amor demonstrado e pelas palavras de incentivo. A todos os meus amigos e familiares que contribuíram com suas orações e demonstrações de carinho. Muito obrigada.

5 5 O sucesso nasce do querer, da determinação e da persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José Saramago

6 6 AGRADECIMENTOS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor, Dr. José Luiz Egydio Setúbal, e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin, pela oportunidade de realização do Doutorado. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, Consultor Sênior do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo, responsável pela orientação desta tese. Ao Prof. Dr. Ivan Chakkour, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo e Consultor Sênior do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da Santa Casa de São Paulo, por permitir a realização desta Tese nesta Instituição e pela dedicação, sabedoria e demonstração de caráter. Ao Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade que me foi dada para a elaboração desta tese, por novamente confiar no trabalho proposto. Agradeço a amizade e todos os ensinamentos a mim dispensados. Aos colegas cirurgiões da mão, em especial Clarissa, Elias, Leandro, Luiz Fernando e Matheus, pelo incentivo e colaboração na elaboração deste trabalho. Minha gratidão e amizade serão eternas.

7 7 À Equipe de Secretaria da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Mirtes Dias de Souza, Sonia Regina Alves, Daniel Gomes e Daniella Rossette, pelo auxílio e orientação durante estes meses de trabalho. À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior (CAPES), pelo auxílio durante o período da confecção da dissertação. E a todas as pessoas que, de forma direta ou não, contribuíram para o cumprimento de mais uma etapa na minha carreira profissional.

8 8 SUMÁRIO

9 9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Anatomia da extremidade distal do rádio Incidências radiográficas Imagens tomográficas Revisão da literatura Classificação AO Classificação Universal Classificação de Fernandez Classificação de Frykman Classificação de Melone Classificação da Clínica Mayo Classificação Fragmento-Específico Classificação Colunar Outras classificações OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODOS Fraturas do Grupo I Sem desvio articular Fraturas do Grupo II Com desvio articular Fraturas do Grupo III Fraturas-luxações RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS Anexo Anexo Anexo Anexo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT LISTA E APÊNDICE... 64

10 10 INTRODUÇÃO

11 11 1. INTRODUÇÃO As fraturas da extremidade distal do rádio são as lesões mais comuns do membro superior e correspondem entre 10 e 12% de todas as fraturas do esqueleto humano (Alffram, Bauer, 1962). Em adultos jovens normalmente são secundárias a trauma de alta energia enquanto que em idosos são decorrentes de trauma de baixa energia, como quedas do nível do solo (Graff, Jupiter, 1994). As características dessas fraturas são variáveis, apresentando-se desde uma descontinuidade óssea sem desvio, que não acarreta maiores deformidades, até padrões multifragmentados e com grandes desvios. Aquelas que envolvem deslocamento e fragmentação articulares tornam-se um complexo desafio, tanto para a avaliação quanto para o tratamento (Melone, 1986; Trumble et al, 1999). Estudos prévios indicam que a incongruência articular radiocárpica pode aumentar o risco de artrose pós-traumática, levando a resultados funcionais ruins (Trumble et al, 1999; Katz et al, 2001). Diversos autores demonstram que as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio ocorrem com características específicas e enfatizam que a sua correta identificação auxilia na indicação do tratamento (Melone, 1984; Fernandez, 1993; Jupiter, Fernandez, 1997). A organização das fraturas em classificações amplamente reconhecidas é importante na determinação da característica da lesão e no planejamento terapêutico (Evans et al, 2014). Vários autores têm simplificado os sistemas de classificação, embora seja difícil obter uma excelente confiabilidade, garantir o tratamento ideal e determinar o prognóstico (Harness et al, 2006). As imagens radiográficas são utilizadas rotineiramente para a identificação das fraturas, permitindo avaliar a gravidade e, consequentemente, direcionar a conduta

12 12 terapêutica (Evans et al, 2014). A rotina radiológica inicial inclui pelo menos duas incidências, a póstero-anterior (PA) e a perfil (P), que permitem diagnosticar a maior parte das fraturas (Pruitt et al, 1994). Em 2011 o Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo introduziu na sua rotina, além das imagens tradicionais nas incidências PA e P, as imagens radiográficas nas incidências oblíqua semi-pronada a 45º (OP) e oblíqua semi-supinada a 45º (OS) (Rodrigues et al, 2011). A utilização da tomografia computadorizada (TC) para as fraturas no punho não é recente. Estudos demonstram que os cortes coronais são superiores aos axiais para a avaliação dessas lesões (Biondetti et al, 1987; Johnston et al, 1992). Alguns autores acreditam que as imagens tomográficas bidimensionais podem aumentar a caracterização das fraturas da extremidade distal do rádio quando comparadas somente às imagens radiográficas e frequentemente alteram o plano de tratamento (Metz, Gilula, 1993; Katz et al, 2001). Andersen et al (1996) afirmam que a TC auxilia na escolha da conduta terapêutica quando esta se encontra diretamente baseada na classificação, como ocorre no acometimento da superfície articular radiocárpica. Pruit et al (1994), por sua vez, demonstram que a TC evidencia o acometimento da articulação rádio-ulnar distal pela fratura melhor que as imagens radiográficas. Além disso, esses autores consideram a tomografia computadorizada um exame de grande valia para maior elucidação diagnóstica, permitindo uma classificação mais fácil e fidedigna. Rozental et al (2001) afirmam que a TC tem a vantagem de revelar com maior precisão as fraturas da fossa sigmóide em 65% dos pacientes. A evolução tecnológica com novos exames de imagem e a pesquisa de melhores incidências radiográficas permitem um melhor entendimento da morfologia das fraturas e do acometimento articular, assim como a observação pormenorizada de fragmentos não bem identificados nas incidências radiográficas tradicionais. Este

13 13 incremento possibilita novos questionamentos sobre as classificações utilizadas, os critérios de instabilidade e irredutibilidade e as condutas terapêuticas instituídas. Com esse intuito, considerando que a maioria dos sistemas de classificação utilizados é descrita após a observação de radiografias simples em duas incidências, e baseado nos estudos anteriores do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo sobre a influência da tomografia computadorizada nas classificações e na conduta terapêutica das fraturas da extremidade distal do rádio (Nascimento et al, 2015), optamos por propor uma nova classificação baseada na observação de imagens tomográficas nos cortes axial, coronal e sagital. 1.1 Anatomia da extremidade distal do rádio A extremidade distal do rádio ossifica-se no primeiro ano de vida, e sua fusão ocorre por volta de 19 anos. No esqueleto maduro, em uma secção coronal entre as regiões diafisária e metafisária, é possível observar um adelgaçamento da espessura do osso cortical envolvendo o osso esponjoso metafisário, o que torna essa região suscetível a fraturas (Caporrino et al, 2008). Há um ângulo de inclinação da superfície articular do rádio para ventral de 11º, no perfil, e outro de inclinação da superfície articular do rádio para ulnar de 22º na visão de frente, permitindo que as margens posterior e lateral da extremidade distal do rádio promovam um efeito de contenção, gerando estabilidade dorsal e radial à articulação radiocárpica (Caetano, 2010). O valor médio do comprimento radial, isto é, a distância entre o estilóide radial e a superfície articular da cabeça da ulna é de nove milímetros (Fig. 1).

14 14 FIGURA 1. Anatomia da extremidade distal do rádio. Fonte: Caetano EB. Bases anatômicas e funcionais das cirurgias do membro superior. Rio de Janeiro: Medbook; p.240. Existem três superfícies articulares côncavas: a fossa do escafóide, a fossa do semilunar e a fossa sigmóide, para a articulação da extremidade distal do rádio com o escafóide, semilunar e cabeça da ulna (fossa sigmóide), respectivamente (Wolfe, 2010) (Fig. 2). FIGURA 2. Superfícies articulares da extremidade distal do rádio. Fonte: Wolfe SW. Distal radius fracture. In.: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green s operative hand surgery. USA: Elsevier, ª ed. Vol 1:565.

15 Incidências radiográficas As radiografias geralmente são úteis na identificação de características da fratura assim como do número de fragmentos, entretanto frequentemente falham por não evidenciarem o comprometimento e a extensão precisa de traços intra-articulares e a sua fragmentação (Pruitt et al, 1994). Na suspeita de fratura no punho, complementando o exame físico, o Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo recomenda a solicitação de imagens radiográficas nas quatro incidências: póstero-anterior (PA; Fig. 3), perfil (P; Fig. 4), oblíqua semi-pronada a 45º (OP; Fig. 5) e oblíqua semi-supinada a 45º (OS; Fig. 6). FIGURA 3. Referências anatômicas na incidência pósteroanterior (PA). A borda dorsal normalmente projeta-se de 3 a 5 mm a partir da sobreposição com a borda volar. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. FIGURA 4. Incidência perfil demonstrando o processo estilóide radial. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo.

16 16 FIGURA 5. Incidência radiográfica oblíqua semi-pronada a 45º, demonstrando fratura da extremidade distal do rádio. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. FIGURA 6. Incidência radiográfica oblíqua semi-supinada a 45º, demonstrando fratura da extremidade distal do rádio. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. 1.3 Imagens tomográficas A tomografia computadorizada, ao contrário da radiografia, projeta a imagem nos três planos do espaço, obtendo imagens mais nítidas e ricas em detalhes do que

17 17 as radiografias convencionais, com baixos índices de falso-negativo e falso-positivo (Hounsfield, 1973). Os cortes mais utilizados são: coronal, sagital e axial (Fig. 7). FIGURA 7. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c). Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. 1.4 Revisão da literatura As primeiras descrições de fraturas da extremidade distal do rádio constam em experimentos post mortem. Desde séculos passados, Colles (1814), Smith (1847), Pouteau (1783) e Goyrand (1832) descrevem diferentes tipos de fraturas no punho (Xarchas et al, 2009). Desde então, várias classificações são desenvolvidas de acordo com o traço da fratura, presença ou não de fragmentação e deslocamento (Milliez et al, 1996). As fraturas da extremidade distal do rádio, assim como as demais fraturas do esqueleto humano, são reconhecidas por suas características peculiares e organizadas em classificações baseadas na energia do trauma, na estabilidade, no comprometimento das articulações radiocárpica e/ou rádio-ulnar distal e no desvio dos fragmentos. Existem mais de 20 sistemas de classificações descritos para estas fraturas, a maioria considerando as características anatômicas ou o mecanismo do trauma. Na prática, em geral, recebem o nome do autor quem primeiro os descreveu (Küçuk et al, 2013). Para ser considerada útil deve ser reprodutível anatomicamente,

18 18 apresentar fácil entendimento e memorização, auxiliar na escolha terapêutica e fazer o prognóstico (Kural et al, 2010). Lafontaine et al (1989) descrevem os parâmetros de instabilidade e demonstram uma relação linear entre o número destes e o risco de colapso com o tratamento conservador. Os critérios são: a) angulação dorsal superior a 20º; b) fragmentação dorsal; c) fratura intra-articular radiocárpica; d) fratura do estilóide ulnar; e) idade superior a 60 anos. Estes autores recomendam intervenção cirúrgica para aquelas fraturas com a presença de três ou mais critérios Classificação AO O sistema de classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Associação para o Estudo da Fixação Interna) foi criado em 1986 e revisado em Esta classificação considera a gravidade da lesão como base para o tratamento e para a avaliação dos resultados (Müller, 1991). De acordo com este sistema, as fraturas da extremidade distal do rádio podem ser classificadas de acordo com a ordem crescente de gravidade, com a complexidade morfológica e com a dificuldade terapêutica em: extra-articular (23-A), articular parcial (23-B) e articular total (23-C) (Fig. 8). A classificação AO é considerada uma das mais completas classificações disponíveis na atualidade para as fraturas da extremidade distal do rádio e apresenta algum valor na determinação do resultado, entretanto sua reprodutibilidade inter e intra-observador tem sido questionada (Kural et al, 2010). De acordo com Arealis et al (2014), os seus possíveis 27 subitens a torna abrangente e útil na categorização anatômica dessas fraturas, porém é considerada extensa, de difícil memorização e carece de suporte para a decisão terapêutica.

19 FIGURA 8. Classificação AO para as fraturas extra-articulares (a), articulares parciais (b) e articulares totais (c) da extremidade distal do rádio. Fonte: Müller ME. The principle of the classification. In: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group. New York: Springer-Verlag, 1991:

20 Classificação Universal Descrita por Cooney em 1993, é considerada uma classificação simples em comparação às demais. Este sistema classifica as fraturas da extremidade distal do rádio em oito grupos, considerando o acometimento articular, o deslocamento, o grau de estabilidade e o grau de redutibilidade. É considerada importante na prática clínica por guiar o tratamento (Quadro 1; Fig. 9). QUADRO 1. Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do rádio. Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do rádio Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Fratura extra-articular sem desvio Fratura extra-articular com desvio - 2A: Redutível e estável - 2B: Redutível e instável - 2C: Irredutível Fratura intra-articular sem desvio Fratura intra-articular com desvio - 4A: Redutível e estável - 4B: Redutível e instável - 4C: Irredutível Fonte: Cooney WP. Fractures of the distal radius. A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am. 1993;24(2):211-6.

21 21 FIGURA 9. Classificação Universal para as fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Cooney WP. Fractures of the distal radius. A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am. 1993;24(2): Classificação de Fernandez O sistema de classificação proposto por Fernandez (1993) é baseado no mecanismo de trauma, apresenta a característica de predizer a estabilidade e demonstrar fraturas associadas do processo estilóide ulnar, fraturas dos ossos do carpo, lesões ligamentares associadas e de partes moles concomitantes diretamente relacionados com a direção e a energia do trauma. Faz, ainda, uma série de recomendações para o tratamento e para os resultados finais. As fraturas da extremidade distal do rádio são divididas em: a) Tipo I: fratura extra-articular por extensão-compressão (fraturas dos tipos Colles, Smith, AO A1-3);

22 22 b) Tipo II: fraturas por cisalhamento (fraturas do tipo articular parcial, Barton dorsal, Barton volar, Chauffer, AO B1-3); c) Tipo III: fraturas por compressão (fraturas do tipo Mayo III, die-punch, AO C1-2); d) Tipo IV: fraturas por avulsão (fratura-luxação radiocárpica); e) Tipo V: fraturas complexas pela combinação das anteriores (fraturas do tipo AO C3) Classificação de Frykman Frykman (1967) estabelece uma classificação que considera o envolvimento ou não da articulação radiocárpica e rádio-ulnar distal, e a presença ou ausência de fratura do processo estilóide ulnar (Fig. 10). Apesar de ser mundialmente conhecida e muito citada na literatura, apresenta-se falha por não considerar o desvio inicial da fratura, a fragmentação e o encurtamento radial (Fernandez, 2001). Além disso, não direciona à conduta terapêutica. FIGURA 10. Classificação de Frykman para as fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelaed shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand. 1967;(Suppl. 108):3.

23 Classificação de Melone Em 1984 Melone introduz uma classificação para as fraturas da extremidade distal do rádio baseada em quatro componentes principais (Fig. 11): diáfise (1), estilóide radial (2), faceta dorsal medial (3) e faceta volar medial (4). Esta classificação enfatiza a importância do complexo medial da extremidade distal do rádio. FIGURA 11. Classificação de Melone para as fraturas da extremidade distal do rádio, considerando quatro elementos principais: diáfise (1), estilóide radial (2), faceta dorsal medial (3) e faceta volar medial (4). Fonte: Melone CP Jr. Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius. Clin Orthop. 1986; 202: Classificação da Clínica Mayo O sistema de classificação preconizado pela Clínica Mayo divide as fraturas da extremidade distal do rádio em 4 grupos: extra-articular, intra-articular, redutível e irredutível (Fig. 12).

24 24 FIGURA 12. Classificação da Clínica Mayo para as fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Wolfe SW. Distal Radius Fractures. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green s Operative Hand Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; Classificação Fragmento-Específico Robert Medoff desenvolve um sistema de classificação para as fraturas intraarticulares da extremidade distal do rádio reconhecendo cinco fragmentos principais (Fig. 13): o estilóide radial, a parede dorsal, fragmentos impactados intra-articulares, o canto dorsal ulnar (fragmento do tipo die-punch) e o fragmento da borda volar (Wolfe et al, 2011). FIGURA 13. Classificação Fragmento-Específico para as fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Wolfe SW. Distal Radius Fractures. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green s Operative Hand Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

25 Classificação Colunar Daniel Rikli e Pietro Regazzoni introduzem um conceito de fraturas através do reconhecimento de três colunas (Fig. 14): a) a coluna radial composta pelo processo estilóide radial e fossa do escafóide; b) a coluna intermédia, composta pela fossa do semilunar e; c) a coluna medial, composta pela extremidade distal da ulna, o complexo de fibrocartilagem triangular e os ligamentos radiulnares. FIGURA 14. Classificação Colunar para as fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Wolfe SW. Distal Radius Fractures. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green s Operative Hand Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; Outras classificações Nissen-Lie em 1939, e Gartland e Werley em 1951, publicam seus sistemas de classificação para as fraturas da extremidade distal do rádio baseadas na presença ou não do acometimento articular radiocárpico, da fragmentação metafisária e da deformidade angular. Lindstrom (1959) descreve seu sistema de classificação enfatizando o deslocamento dos fragmentos e o acometimento intra-articular. Belloti et al (2013) propõem a classificação radiográfica IDEAL para as fraturas da extremidade distal do rádio de acordo com a idade do paciente, o desvio dos

26 26 fragmentos, a energia do trauma, a presença ou ausência de incongruência articular e a existência ou não de lesões associadas. Os autores atribuem notas de 0 e 1, de acordo com a presença ou ausência destes fatores, obtendo um valor final que pode variar de 0 a 5 pontos, sendo as do tipo I com escore de 0 a 1 ponto, tipo II de 2 a 3 pontos e tipo III de 4 a 5 pontos. Por ser recentemente descrita, ainda não constam na literatura dados referentes à sua reprodutibilidade e confiabilidade. Xarchas et al (2009) propõem uma classificação radiográfica observando as incidências ântero-posterior e perfil, baseada em cinco grupos clássicos (Colles, Smith, Barton dorsal, Barton volar, Fraturas não-desviadas) associados a parâmetros especiais (redutibilidade, estabilidade, fragmentação, incongruência articular, fratura do processo estilóide radial, fratura na fossa do semilunar, fratura do terço distal da ulna, fraturas expostas e instabilidade da articulação rádio-ulnar distal). Estes autores utilizam como critérios de deslocamento um desnível (gap ou step-off) superior a 2 mm, tilt dorsal superior a 5º ou perda da altura radial superior a 2 mm.

27 27 OBJETIVOS

28 28 2. OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever uma nova classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. 2.2 Específico Aplicar a classificação em uma série de imagens utilizadas como modelo para a classificação proposta.

29 29 CASUÍSTICA E MÉTODOS

30 30 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS Foi realizado estudo descritivo de uma classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio a partir da observação de imagens radiográficas e tomográficas de pacientes acompanhados pelo Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período entre junho de 2012 e outubro de Foi incluída uma série de imagens selecionadas de pacientes acima de 18 anos de idade, sem distinção de gênero, raça ou lateralidade, e que possuíam na admissão radiografias nas quatro incidências (póstero-anterior PA; perfil P; oblíqua semipronada a 45º OP; oblíqua semi-supinada a 45º OS) e tomografias nos cortes sagital, axial e coronal em cortes de 2 mm, realizadas em um mesmo setor. Foram excluídas imagens de pacientes com imaturidade esquelética e aquelas que julgamos inadequadas ou insuficientes. Em relação aos cortes tomográficos utilizados neste estudo, o corte axial demonstra com maior precisão o acometimento da articulação rádio-ulnar distal, seguido pelo corte coronal. O sagital, por sua vez, é imprescindível para a avaliação de luxações radiocárpicas, volares e dorsais, assim como para a mensuração de desvios angulares e afundamento cortical. Por fim, o corte coronal é útil para a avaliação e quantificação da perda da altura radial, da fragmentação metafisária e do espaçamento entre os fragmentos articulares. Demonstra, também, o acometimento da articulação rádio-ulnar distal. Dados bibliográficos sobre as principais classificações utilizadas e os parâmetros considerados determinantes da gravidade, da instabilidade e da irredutibilidade das fraturas da extremidade distal do rádio foram revisados. Estes, na sua maioria, são descritos com base na observação de imagens radiográficas e, para

31 31 a nossa proposta de classificação, foram avaliados de forma pormenorizada e correlacionados às imagens tomográficas nos cortes coronal, sagital e axial. Após a interpretação tomográfica de cada fratura, as imagens foram agrupadas por semelhança de acordo com a presença de espaçamento e desnivelamento da articulação radiocárpica e/ou da articulação rádio-ulnar distal, com os desvios angulares e perda da altura radial, com a fragmentação e o afundamento articulares, com a existência de luxações radiocárpicas e perilunares e com o método de tratamento preconizado na literatura. Por fim, foi realizada análise estatística descritiva e os resultados obtidos foram transcritos na forma de uma classificação tomográfica, com a realização de desenhos esquemáticos dos grupos e subgrupos possíveis (Anexos). Para a mensuração dos espaçamentos e desvios, foram utilizadas ferramentas próprias de mensuração angular e comprimento presentes no programa Agfa Results Viewer. A nova classificação tomográfica proposta para as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio corresponde a 3 grupos maiores, organizados em ordem crescente de gravidade do padrão de fratura e da complexidade terapêutica, sendo as fraturas do primeiro grupo aquelas que não possuem espaçamento entre os fragmentos articulares ou, se possuírem, este se apresentará inferior a 2 mm; as do segundo grupo aquelas fraturas com espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm; e as do terceiro grupo qualquer fratura intra-articular radiocárpica associada à luxação. A seguir descreveremos cada grupo e subgrupo de forma pormenorizada com as suas respectivas particularidades.

32 Fraturas do Grupo I Sem desvio articular Englobam todas as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio que possuem espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm. São divididas em três subgrupos: IA Fraturas intra-articulares com acometimento da articulação rádio-ulnar distal ou radiocárpica. Apresentam traço de fratura na articulação rádio-ulnar distal ou radiocárpica, único ou múltiplo, com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm (Fig. 15). FIGURA 15. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica da extremidade distal do rádio, sem desvio, do subgrupo IA. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IB Fraturas intra-articulares com acometimento da articulação rádio-ulnar distal e da radiocárpica. Apresentam traço de fratura, único ou múltiplo, em ambas as articulações com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm (Fig. 16).

33 33 FIGURA 16. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio, sem desvio, do subgrupo IB. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IC Fraturas intra-articulares com acometimento da articulação rádio-ulnar distal e da radiocárpica. Apresentam traço de fratura, único ou múltiplo, em ambas as articulações, com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm. Possuem fragmento metafisário, único ou múltiplo, com desvio angular dorsal igual ou superior a 20º e/ou encurtamento radial igual ou superior a 9 mm (Fig. 17). b FIGURA 17. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio, associada a fragmento metafisário, fragmentado, com desvio angular superior a 20º e encurtamento radial superior a 9 mm, do subgrupo IC. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo.

34 Fraturas do Grupo II Com desvio articular Englobam todas as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio que possuem espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm. São divididas em três subgrupos: IIA Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm (Fig. 18). FIGURA 18. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio, com espaçamento entre os fragmentos articulares superior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º e sem perda da altura radial igual ou superior a 9 mm, do subgrupo IIA. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IIB Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm, associadas a fragmento metafisário, único ou múltiplo, com desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Podem estar associadas a encurtamento radial igual ou superior a 9 mm (Fig. 19).

35 35 FIGURA 19. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio, com espaçamento entre os fragmentos articulares superior a 2 mm, associado a fragmento metafisário com desvio angular superior a 20º e encurtamento radial superior a 9 mm, do subgrupo IIB. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IIC Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com afundamento das fossas do escafóide, do semilunar e/ou da fossa sigmóide, independente da presença de desvio angular dorsal e/ou de encurtamento radial (Fig. 20). FIGURA 20. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio, com espaçamento entre os fragmentos articulares superior a 2 mm, associada a afundamento da fossa do escafóide, do subgrupo IIC Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo.

36 Fraturas do Grupo III Fraturas-luxações Englobam todas as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio associadas à luxação da articulação radiocárpica ou perilunar do carpo. Podem apresentar ou não espaçamento entre os fragmentos, desvio angular dorsal, encurtamento radial ou afundamento cortical. São divididas em três subgrupos: IIIA Fratura intra-articular radiocárpica com subluxação dorsal. Pode estar associada à fratura intra-articular rádio-ulnar distal (Fig. 21). FIGURA 21. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio associada à luxação dorsal radiocárpica, do subgrupo IIIA. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IIIB Fratura intra-articular radiocárpica com subluxação volar. Pode estar associada à fratura intra-articular rádio-ulnar distal (Fig. 22).

37 37 FIGURA 22. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica e rádio-ulnar distal da extremidade distal do rádio associada à luxação volar radiocárpica, do subgrupo IIIB. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. IIIC Fratura intra-articular radiocárpica e/ou rádio-ulnar distal associada à luxação perilunar do carpo (Fig. 23). FIGURA 23. Imagens tomográficas nos cortes coronal (a), sagital (b) e axial (c) demonstrando fratura intra-articular radiocárpica associado à luxação transescafoperilunar do carpo, do subgrupo IIIC. Fonte: Arquivos do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. Foram incluídos 72 pacientes identificados numericamente de 1 a 72 conforme a ordem alfabética. Três imagens de cada corte tomográfico, consideradas pela autora

38 38 as mais representativas da lesão, foram selecionadas e organizadas em um modelo de apresentação de diapositivos (Microsoft Office Power Point 2007 ). Participaram do estudo seis médicos cirurgiões da mão com diferentes tempos de formação e experiência. O estudo foi realizado em duas fases. Na primeira, os pacientes foram organizados em uma sequência randomizada obtida mediante o site Após quatro semanas, foi aplicada a segunda fase conforme outra sequência randomizada. Os examinadores preencheram, em cada fase, uma tabela numerada de 1 a 72 com o subgrupo da classificação tomográfica que consideraram para cada fratura apresentada. Previamente a cada fase, os examinadores foram orientados sobre o esquema da nova classificação proposta, através de quadros descritivos e desenhos esquemáticos, disponíveis aos mesmos para eventuais consultas. Não houve estipulação de tempo mínimo ou máximo para aplicação do método. Para evitar o viés do confundimento e da aferição, decorrentes do cansaço pelo número elevado de imagens, foi sugerido que cada examinador realizasse a avaliação em dois dias (36 pacientes no primeiro dia e o restante no dia seguinte). Os dados obtidos foram organizados em tabelas e quadros e submetidos à análise estatística analítica. Para avaliar a concordância dos examinadores entre a primeira avaliação e a segunda, e a concordância entre os mesmos, foram calculados os coeficientes Kappa de Fleiss. O coeficiente Kappa de Fleiss varia de -1 a 1, sendo que quanto mais próximo de 1 maior é a concordância na escala avaliada. Valores próximos a zero resultam em concordâncias baixas, e valores negativos significam maiores discordâncias do que concordâncias. Os valores podem ainda ser arbitrariamente atribuídos a subdivisões:

39 39 entre 0,00 e 0,20, indicando concordância insatisfatória; entre 0,21 e 0,40 pouca concordância; entre 0,41 e 0,60 moderada concordância; entre 0,61 e 0,80 concordância satisfatória e adequada. Coeficientes acima de 0,80 sugerem perfeita concordância (Fleiss, 1986). Adotamos o nível de significância de 5% (p = 0,05).

40 40 RESULTADOS

41 41 4. RESULTADOS Nossa amostra foi constituída por 72 pacientes que apresentavam fratura da extremidade distal do rádio acompanhados pelo Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. Houve pouca a moderada concordância na classificação para as fraturas do subgrupo IA, insatisfatória para aquelas dos subgrupos IB, IC, e IIA, e pouca concordância para as fraturas do subgrupo IIB. Para as fraturas do subgrupo IIC, a concordância observada foi de pouca a moderada, enquanto que naquelas do grupo III a concordância foi de moderada a satisfatória. As Tabelas 1 e 2 sintetizam os resultados do coeficiente Kappa de Fleiss na primeira e na segunda fase (graus de concordância: discordante, insatisfatório, pouco, moderado e satisfatório) para cada subtipo da classificação. TABELA 1. Resultados descritivos do coeficiente Kappa de Fleiss para a concordância entre os cirurgiões da mão na primeira fase, para cada subgrupo da classificação tomográfica. Classificação Coeficiente Kappa de Fleiss p-value Intervalo de confiança 95% 1A Moderada < 0,001 Sup.: 0,481 / Inf.: 0,362 1B Insatisfatória 0,002 Sup.: 0,156 / Inf.: 0,036 1C Insatisfatória < 0,001 Sup.: 0,206 / Inf.: 0,087 2A Insatisfatória 0,001 Sup.: 0,159 / Inf.: 0,040 2B Pouca < 0,001 Sup.: 0,279 / Inf.: 0,160 2C Pouca < 0,001 Sup.: 0,412 / Inf.: 0,293 3A Moderada < 0,001 Sup.: 0,608 / Inf.: 0,489 3B Satisfatória < 0,001 Sup.: 0,670 / Inf.: 0,551 3C Satisfatória < 0,001 Sup.: 1,000 / Inf.: 0,940

42 42 TABELA 2. Resultados descritivos do coeficiente Kappa de Fleiss para a concordância entre os cirurgiões da mão na segunda fase, para cada subgrupo da classificação. Classificação Coeficiente Kappa de Fleiss p-value Intervalo de confiança 95% 1A Pouca < 0,001 Sup.: 0,417 / Inf.: 0,298 1B Insatisfatória < 0,001 Sup.: 0,189 / Inf.: 0,070 1C Insatisfatória < 0,001 Sup.: 0,254 / Inf.: 0,135 2A Insatisfatória < 0,001 Sup.: 0,229 / Inf.: 0,110 2B Pouca < 0,001 Sup.: 0,281 / Inf.: 0,162 2C Moderada < 0,001 Sup.: 0,521 / Inf.: 0,402 3A Moderada < 0,001 Sup.: 0,593 / Inf.: 0,474 3B Moderada < 0,001 Sup.: 0,641 / Inf.: 0,522 3C Satisfatória < 0,001 Sup.: 1,000 / Inf.: 0,940 A concordância nas classificações entre os cirurgiões da mão foi semelhante tanto na primeira quanto na segunda fase (Tab. 3). TABELA 3. Resultados do coeficiente Kappa de Fleiss na primeira e segunda fase. Coeficiente Kappa de Fleiss / Concordância p-value Intervalo de confiança 95% Primeira fase 0,314 Pouca < 0,001 Sup.: 0,337 / Inf.: 0,291 Segunda fase 0,334 Pouca < 0,001 Sup.: 0,358 / Inf.: 0,311 A Tabela 4 demonstra a concordância individual nas classificações dos cirurgiões da mão na primeira e na segunda fase (Tab. 4). TABELA 4. Resultados individuais do coeficiente Kappa de Fleiss. Coeficiente Kappa de Fleiss / Concordância p-value Intervalo de confiança 95% Avaliador 1 0,382 Pouca < 0,001 Sup.: 0,482 / Inf.: 0,283 Avaliador 2 0,356 Pouca < 0,001 Sup.: 0,454 / Inf.: 0,257 Avaliador 3 0,360 Pouca < 0,001 Sup.: 0,447 / Inf.: 0,273 Avaliador 4 0,572 Moderada < 0,001 Sup.: 0,668 / Inf.: 0,475 Avaliador 5 0,390 Pouca < 0,001 Sup.: 0,485 / Inf.: 0,296 Avaliador 6 0,676 Satisfatória < 0,001 Sup.: 0,768 / Inf.: 0,584 Coeficiente Kappa de Fleiss médio: 0,456 Moderada concordância

43 43 DISCUSSÃO

44 44 5. DISCUSSÃO A tomografia computadorizada fornece informações úteis para o planejamento operatório e, por vezes, leva o cirurgião a alterar a escolha de uma conduta conservadora para um tratamento cirúrgico devido à maior confiabilidade na quantificação de fragmentos intra-articulares em relação às radiografias simples (Cole et al, 1997). Apresenta, ainda, informação adicional sobre o desnivelamento articular, o acometimento das fossas do escafóide e do semilunar e os defeitos metafisários (Pruitt et al, 1994). Nascimento et al (2015) afirmam que a TC é considerada um método adjuvante, facilitando a classificação e a indicação terapêutica nas fraturas da extremidade distal do rádio. Estes autores relatam que o acréscimo da TC nas fraturas mais complexas auxilia na mensuração do acometimento articular, do desnivelamento e da fragmentação. O nosso sistema de classificação tomográfica é composto por fraturas essencialmente articulares da extremidade distal do rádio, não sendo contempladas as fraturas extra-articulares, por considerarmos que as imagens radiográficas nas incidências póstero-anterior, perfil, oblíqua semi-pronada e oblíqua semi-supinada são, na maioria das vezes, suficientes para o diagnóstico destas lesões. Contempla, ainda, a presença de acometimento e espaçamento articulares tanto da articulação radiocárpica quanto da rádio-ulnar distal. Consideramos como um subgrupo específico a presença de afundamentos das fossas sigmóide, do semilunar e do escafóide por constatarmos, após análise minuciosa, que as imagens tomográficas permitem a elucidação e quantificação, com maior clareza, de fragmentos impactados irredutíveis.

45 45 Vale ressaltar que o termo irredutibilidade em Ortopedia refere-se à impossibilidade de retorno de um fragmento de fratura deslocado à sua posição anatômica, por meio de manobras de redução incruenta. Palmer (1993) e Leibovic e Geissler (1994) afirmam que fraturas irredutíveis devem ser tratadas cirurgicamente, entretanto não mencionam quais são esses tipos de fraturas. Após a observação das imagens tomográficas dos 72 pacientes da nossa amostra, consideramos alguns parâmetros de irredutibilidade, entre eles: a) Afundamento das fossas do escafóide, do semilunar e sigmóide: são considerados irredutíveis pela impossibilidade de retorno dos fragmentos da fratura à posição anatômica prévia somente por manobras de redução incruenta e ligamentotaxia. Palmer (1993) enfatiza que na presença de fragmentação central, como naquelas que acometem a fossa do semilunar, deve ser mandatória a restauração da congruência articular por meio de redução aberta e fixação interna, ou por via artroscópica. Isso ocorre nas clássicas fraturas do tipo die-punch. Ampliamos esse conceito para o afundamento similar das fossas do escafóide e da fossa sigmóide (Grupo II, subgrupo IIC), visto que o seu reconhecimento e tratamento regem do mesmo princípio para as fraturas do tipo die-punch. A frequência de osteoartrose póstraumática do punho após fratura intra-articular da extremidade distal do rádio tem sido relatada entre 40 e 60%, especialmente em jovens com desnivelamento articular superior a 2 mm (Knirk, Jupiter, 1986), e está atribuída a uma variedade de fatores, incluindo o trauma inicial à cartilagem e a instabilidade articular (Radin et al, 1985). Fernandez e Geissler (1991) afirmam que a redução cirúrgica para essas fraturas reduzem a incidência de osteoartrose para aproximadamente 5%. Anderson et al (2005) em um estudo biomecânico demonstram que a força de compressão sobre a cartilagem articular é da ordem de 25 a 30%, confirmando a função da cartilagem

46 46 como uma camada de distribuição de carga, e afirmam que irregularidades da superfície articular radiocárpica podem levar a alterações na cinemática da fileira proximal do carpo. b) Fratura-luxação (dorsal radiocárpica, volar radiocárpica e perilunar): sabemos que na Ortopedia as luxações agudas após traumatismo são lesões graves, de resultados funcionais reservados e que requerem a redução imediata da articulação. Para as luxações do punho, associadas ou não a fraturas, este princípio se mantém, exceto pelo fato de necessitarem, muitas vezes, de procedimento cirúrgico aberto para o êxito do procedimento. Similarmente às fraturas com afundamento articular, as fraturas-luxações radiocárpicas e perilunares necessitam de estabilização com implantes metálicos, como placas volares de suporte ou bloqueadas para as fraturas com fragmento volar radiocárpico deslocado, placas dorsais para aquelas com fragmento dorsal radiocárpico deslocado, e, para as fraturas associadas à luxação perilunar, uma série de opções são possíveis como parafusos de compressão, placas bloqueadas, fios de Kirschner e fixadores externos, que podem ser utilizados de acordo com a característica da lesão. Em nossa classificação, as fraturas-luxações estão reunidas no Grupo III, consequentemente, de maior gravidade se comparada aos demais grupos. A instabilidade, por sua vez, segundo Waters et al (1997), está relacionada com a tendência ao colapso dos fragmentos da fratura reduzidos inicialmente, após a aplicação de carga. As fraturas estáveis apresentam melhores resultados funcionais que aquelas instáveis (Broos et al, 2001). Incluímos como instáveis, na nossa classificação tomográfica, todas as fraturas com espaçamento articular superior a 2 mm no Grupo II, os desvios angulares dorsais superiores a 20º quando estes

47 47 corresponderem a um fragmento metafisário associado à fratura intra-articular, e a perda da altura radial igual ou superior a 9 mm. Em relação à fragmentação dorsal, observamos nas imagens tomográficas que ela está associada tanto a fragmentos intra-articulares quanto a fragmentos metafisários. Estes últimos apresentam, por sua vez, ora desvio angular dorsal, ora encurtamento radial. Optamos por incluir as fraturas com fragmento intra-articular único ou múltiplo, com espaçamento superior a 2 mm no Grupo II (subgrupo IIA), associado a fragmento metafisário, cominutivo ou não, com desvio angular dorsal superior a 20º e/ou encurtamento radial superior a 9 mm (subgrupo IIB), e não incluir a fragmentação dorsal metafisária como um fator isolado de instabilidade. É discutível a inclusão da fratura da extremidade distal da ulna como um fator de instabilidade. Acreditamos que a estabilidade deve ser testada no per operatório, comparativamente ao contralateral, e após a estabilização da fratura do rádio, como ocorre de rotina no Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo. Alguns autores indicam que o tratamento cirúrgico torna-se desnecessário a menos que a articulação rádio-ulnar distal esteja instável após a fixação da fratura do rádio (Leibovic, Geissler, 1994). Por esta evidência e pela observação na prática clínica, não adicionamos a fratura da extremidade distal da ulna como um fator gerador de instabilidade. Está em evidência nos dias atuais que o paradigma do envelhecimento populacional está sofrendo grandes alterações, pela maior difusão dos malefícios do sedentarismo e do tabagismo, assim como pelo incentivo à mudança de hábitos e condições de vida em busca de uma alimentação mais saudável e da prática de atividades físicas. Estas recomendações têm um papel fundamental na preservação

48 48 da qualidade óssea, motivo pelo qual não consideramos a idade cronológica como um fator isolado de instabilidade. Aeralis et al (2014) afirmam que a TC pode auxiliar os cirurgiões inexperientes a classificar essas fraturas pelos sistemas de classificação amplamente utilizados. Como pontos negativos, acreditam que o tempo dispendido na realização do exame, o aumento da exposição à radiação e o alto custo devem ser considerados. Em nossa concepção, cremos que o tempo gasto na realização da tomografia computadorizada e a exposição à radiação, para este fim, tornam-se ínfimos quando consideramos o benefício em longo prazo, por este exame permitir um diagnóstico preciso nas fraturas duvidosas, uma classificação fidedigna pela observação pormenorizada de fragmentos específicos e uma conduta terapêutica mais adequada que conduza a melhores resultados funcionais. Julgamos que o custo dispensado ao paciente com fratura da extremidade distal do rádio, cujo diagnóstico e tratamento foram inadequados devido à insuficiência de exames, supera aquele necessário para maior esclarecimento da lesão e planejamento terapêutico, fato este que justifica a solicitação de exames sofisticados. Em 2004 Oliveira Filho et al afirmam que o uso da tomografia pode ser feito quando houver limitações da radiografia simples para os pacientes mais graves, entretanto, afirmam que o custo para isso é proibitivo. Ao contrário de Andersen et al (1996) e Oliveira Filho et al (2004), não consideramos que este exame seja oneroso a um serviço de urgência desde que seja criteriosamente solicitado. Apesar de apresentarmos uma proposta de classificação tomográfica para as fraturas intraarticulares da extremidade distal do rádio, não indicamos a solicitação de TC para fins exclusivamente classificatórios.

49 49 Burstein (1993) sugere que todos os sistemas de classificação sejam submetidos a testes prévios de confiabilidade e reprodutibilidade para serem utilizados. Apesar de muitos estudos confirmarem a reprodutibilidade na definição das fraturas da extremidade distal do rádio em três tipos básicos (extra-articular, articular parcial e articular completa), nenhuma classificação tem se mostrado confiável e reprodutível por vários observadores quando avaliadas as fraturas em grupos ou subgrupos (Andersen et al, 1996). Prática e experiência na utilização destes sistemas ajudam a melhorar a confiabilidade das classificações (Harness et al, 2006). Nascimento et al (2015) relatam que a TC auxilia mais os médicos residentes no diagnóstico e na indicação terapêutica de pacientes com fratura da extremidade distal do rádio e enfatizam que este grupo de médicos em treinamento apresenta maiores dificuldades em entender a morfologia da fratura. Nossa classificação tomográfica foi apresentada a 6 cirurgiões da mão com diferentes tempos de formação e experiência, e submetida a testes iniciais de reprodutibilidade, os quais apresentaram moderada a satisfatória concordância para a classificação das fraturas do grupo III e subgrupo IIC, fraturas que se caracterizam por afundamentos articulares e luxações, respectivamente. Os subgrupos IB, IC, IIA e IIB apresentaram insatisfatória a pouca concordância, provavelmente pela dificuldade na observação do acometimento da articulação rádio-ulnar distal (IB) e na mensuração de fragmentos articulares com espaçamento intra-articular superior a 2 mm (IIA e IIB). Avaliando os resultados da primeira e segunda fase, houve discrepância nas concordâncias de cada avaliador, o que enfatiza a necessidade de adequações para aumentar a reprodutibilidade. Estudos demonstram diferenças significativas inter e intra-observadores na observação radiográfica das classificações AO e Frykman (Frykman, 1967; Andersen

50 50 et al, 1996; Kreder et al, 1996, Flikkila et al, 1998). Aeralis et al (2014) analisam imagens radiográficas de 723 fraturas da extremidade distal do rádio e, destas, 158 imagens tomográficas dos punhos correspondentes e verificam que existe concordância inter-observador razoável a moderada para todos os sistemas de classificação avaliados (AO, Universal e Fernandez). Para estes autores, a classificação Universal é a que apresenta os menores índices de confiabilidade interobservador ao avaliar apenas as imagens radiográficas e enfatizam que a adição da TC aumenta a confiabilidade. Já para a classificação de Fernandez, os autores encontram concordância moderada inter-observadores e definem que este sistema é o que menos sofre influência na classificação pela adição das imagens tomográficas. Flikkila et al (1998), por outro lado, afirmam que a tomografia pode não aumentar a concordância inter-observadores, porém ela é capaz de aumentar a acurácia diagnóstica. Kreder et al (1996), em um estudo sobre a consistência da classificação AO para as fraturas da extremidade distal do rádio, verificam que mesmo com todo o nível de experiência dos observadores, existe uma difícil concordância entre eles, especialmente no que se refere aos subgrupos, e sugerem uma suplementação desta classificação com fatores que avaliem melhor a superfície articular. Cooney (1993) revisa algumas classificações e conclui que as classificações de Melone e a de Mayo complementam o sistema da Classificação Universal, adicionando maiores detalhes para a avaliação de detalhes intra-articulares e mais atenção para o tratamento da fratura. Burstein (1993) define que um sistema ideal de classificação deve padronizar uma linguagem de fácil comunicação que guie o tratamento, indique as possibilidades de complicações, avalie a estabilidade da fratura e seja capaz de determinar os resultados funcionais. Deve, também, fornecer mecanismos que permitam a

51 51 comparação dos resultados obtidos com o tratamento realizado em outros centros, em momentos distintos na literatura. A classificação tomográfica proposta tem a vantagem de englobar os padrões de fratura intra-articulares conhecidos em apenas três grupos, sendo nove possibilidades organizadas em ordem crescente de gravidade do acometimento articular. Por elucidar os parâmetros que tornam uma fratura instável ou irredutível, ela sugere opções terapêuticas de acordo com a característica da fratura com a finalidade de melhorar os resultados funcionais. Contempla, ainda, fraturas na articulação rádio-ulnar distal e luxações radiocárpicas ou perilunares. Reunimos as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio em três grupos maiores, em ordem crescente da gravidade (fraturas sem desvio, fraturas com desvio e fraturas-luxações). De forma semelhante, organizamos os subgrupos em três divisões (A, B e C) também em ordem crescente de gravidade, iniciando-se com traço de fratura de até 2 mm de espaçamento entre os fragmentos na articulação rádio-ulnar distal ou radiocárpica (IA), na articulação rádio-ulnar distal e radiocárpica (IB) ou qualquer uma das duas articulações associadas com fragmento metafisário com angulação dorsal superior a 20º e/ou perda da altura radial igual ou superior a 9 mm (IC). Podem ser tratadas com métodos conservadores como a imobilização gessada para os subgrupos IA e IB, e redução fechada e fixação interna com fios de Kirschner para o grupo IC. Para aqueles cirurgiões que optam pela reabilitação e ganho de mobilidade precoce, caso haja disponibilidade no serviço, as placas volares bloqueadas são uma escolha terapêutica que conduzem a resultados funcionais favoráveis (Broos et al, 2001). As fraturas do grupo II apresentam como diferencial de gravidade daquelas do grupo I o fato de possuírem espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm. Quando há somente esse espaçamento intra-articular, as fraturas

52 52 são consideradas do subgrupo IIA. Se além do espaçamento igual ou superior a 2 mm também houver a presença de fragmento metafisário com desvio angular dorsal igual ou superior a 20º e/ou encurtamento radial igual ou superior a 9 mm, passam a pertencer ao subgrupo IIB. Por outro lado, caso a fratura apresente qualquer afundamento das fossas do escafóide, do semilunar e/ou da fossa sigmóide, independente da presença de desvios angulares ou perda da altura radial, são consideradas de maior gravidade e complexidade, e pertencentes ao subgrupo IIC. Enfatizando o princípio de restauração anatômica da congruência articular para as fraturas intra-articulares com desvio, sugerimos a redução aberta e fixação interna para as fraturas do Grupo II, com possibilidade de implantes metálicos como fios de Kirschner ou placas bloqueadas para as fraturas do subgrupo IIA e IIB. O resultado funcional para estes subgrupos é considerado bom, especialmente naqueles pacientes em que há possibilidade de reabilitação imediata e mobilidade precoce com o uso de placas bloqueadas (Broos et al, 2001). As fraturas do subgrupo IIC, por outro lado, podem necessitar de enxertia óssea naquelas de extrema fragmentação e/ou má qualidade óssea. Para este subgrupo está indicada a redução aberta ou artroscópica, manobras de levantamento da superfície articular e estabilização com placas bloqueadas de modo a garantir a manutenção da redução anatômica. Os resultados funcionais são mais desfavoráveis em relação aos demais anteriores, visto que o não restabelecimento harmônico da congruência articular poderá acarretar em colapso dos fragmentos, osteoartrose precoce, dor crônica no punho e limitação de movimentos (Knirk, Jupiter, 1986). Por fim, no grupo III estão reunidas todas as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio associadas à luxação, independente da presença ou não de espaçamento e afundamento articulares, fragmentação, desvios angulares e perda

53 53 da altura radial. Podem apresentar-se como luxação dorsal radiocárpica (IIIA), luxação volar radiocárpica (IIIB) ou como uma fratura intra-articular da extremidade distal do rádio associada à luxação perilunar do carpo (IIIC). São lesões extremamente graves e complexas, condicionadas a um prognóstico desfavorável, especialmente quando não são reconhecidas e tratadas de maneira rápida e eficaz, o que poderá acarretar em colapso dos fragmentos, osteoartrose precoce, bloqueio articular e dor crônica (Bradway et al, 1989). Requerem redução da luxação, fechada ou aberta, o mais breve possível, e estabilização cirúrgica com implantes metálicos dentre eles fios de Kirschner, parafusos canulados, parafusos de Hebert, placa de suporte, placas dorsais, placa volar bloqueada, fixadores externos, reparação capsulo-ligamentar ou uma combinação destes, dependendo da magnitude da lesão. Os pontos positivos do nosso estudo foram: a) apresentar uma classificação tomográfica que englobou grande parte dos padrões de fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio conhecidos na literatura ortopédica; b) detalhar os parâmetros de instabilidade e irredutibilidade de acordo com os conceitos atuais; c) incluir imagens de 72 pacientes em acompanhamento no Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo, não solicitando a TC para fins deste estudo; d) apresentar possibilidades terapêuticas para cada grupo de fratura; e) incluir a fratura ao nível da articulação rádio-ulnar distal na classificação apresentada; f) aplicar a classificação tomográfica proposta a uma série de imagens de pacientes com fratura da extremidade distal do rádio. Como ponto negativo, apesar de incluirmos todos os 72 pacientes na nossa classificação, acreditamos que um número maior de imagens, assim como um número maior de avaliadores de diferentes níveis de especialização e tempo de experiência, poderia aumentar a confiabilidade e a reprodutibilidade da classificação apresentada.

54 54 CONCLUSÕES

55 55 6. CONCLUSÕES A nova classificação tomográfica proposta para as fraturas da extremidade distal do rádio é aplicável somente para as fraturas intraarticulares; É uma classificação organizada em ordem crescente da gravidade da lesão, com nove possibilidades, permitindo classificar todos os tipos de fratura apresentados; Novos estudos e adequações se fazem necessários para aumentar a confiabilidade e complementar a sua aplicabilidade na prática clínica.

56 56 ANEXOS

57 57 7. ANEXOS 7.1. Anexo 1 Desenho esquemático dos cortes coronal e sagital da nova classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. Grupo I IA IB IC

58 Anexo 2 Desenho esquemático dos cortes coronal e sagital da nova classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. Grupo II IIA IIB IIC

59 Anexo 3 Desenho esquemático dos cortes coronal e sagital da nova classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. Grupo III IIIA IIIB IIIC

60 Anexo 4 Tabela descritiva da nova classificação tomográfica para as fraturas da extremidade distal do rádio. TABELA 5. Classificação tomográfica para as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio Grupo I Sem desvio articular IA Fraturas intra-articulares com acometimento da articulação rádio-ulnar distal ou radiocárpica. Apresentam traço de fratura na articulação rádio-ulnar distal ou radiocárpica, único ou múltiplo, com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm. IB Fraturas intra-articulares com acometimento da articulação rádio-ulnar distal e radiocárpica. Apresentam traço de fratura, único ou múltiplo, em ambas as articulações com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm. IC Fraturas intra-articulares com acometimento das articulações rádio-ulnar distal e radiocárpica. Apresentam traço de fratura, único ou múltiplo, com espaçamento entre os fragmentos articulares inferior a 2 mm. Possuem fragmento metafisário, único ou múltiplo, com desvio angular dorsal igual ou superior a 20º e/ou encurtamento radial igual ou superior a 9 mm. Grupo II Com desvio articular IIA Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm, sem desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Não apresentam encurtamento radial igual ou superior a 9 mm. IIB Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com espaçamento entre os fragmentos articulares igual ou superior a 2 mm, associada a fragmento metafisário, único ou múltiplo, com desvio angular dorsal igual ou superior a 20º. Podem estar associadas a encurtamento radial igual ou superior a 9 mm. IIC Fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal e/ou radiocárpica com afundamento das fossas do escafóide, do semilunar e/ou da fossa sigmóide, independente da presença de desvios angulares e/ou de encurtamento radial. Grupo III Fraturas-luxações IIIA Fraturas intra-articulares radiocárpica com subluxação dorsal da articulação radiocárpica. Podem estar associadas a fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal, independente da presença de desvios angulares e/ou de encurtamento radial. IIIB Fraturas intra-articulares radiocárpica com subluxação volar da articulação radiocárpica. Podem estar associadas a fraturas intra-articulares rádio-ulnar distal, independente da presença de desvios angulares e/ou de encurtamento radial. IIIC Fraturas intra-articulares radiocárpica e/ou rádio-ulnar distal associada à luxação perilunar do carpo, independente da presença de desvios angulares e/ou de encurtamento radial. Fonte: Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo

61 61 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

62 62 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alffram PA, Bauer GC. Epidemiology of fractures of the forearm. A biomechanical investigation of bone strength. J Bone Joint Surg. 1962; 44A: Aeralis G, Galanopoulos I, Nikolaou VS, Lacon A, Ashwood N, Kitsis C. Does the CT improve inter- and intra-observer agreement for the AO, Fernandez and Universal classification systems for distal radius fractures? Injury, Int. J. Care Injured. 2014;45: Andersen DJ, Blair WF, Steyers Jr CM, Adams BD, el-khouri GY, Brandser EA. Classification of distal radius fractures: an analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Hand Surg Am. 1996;21(4): Anderson DD, Deshpande BR, Daniel TE, Baratz ME. A three-dimensional finite element model of the radiocárpica joint: distal radius fractures step-off and stress transfer. Iowa Orthop J. 2005;25: Belloti JC, Santos JBG, Erazo JP, Iani LJ, Tamaoki MJS, Moraes VY, Faloppa F. Um novo método de classificação para as fraturas da extremidade distal do rádio a classificação IDEAL. Rev Bras Ortop. 2013;48(1): Biondetti PR, Vannier MW, Gilula LA et al. Wrist: coronal and transaxial CT scanning. Radiology. 1987; 163: Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP: Open Reduction and Internal Fixation of Displaced, Comminuted Intra-Articular Fractures of the Distal End of the Radius. J Bone Joint Surg. 1989;71A: Broos PL, Fourneau IA, Stoffelen DV: Fractures of the distal radius. Current concepts for treatment. Acta Orthop Belg. 2001;67: Burstein AH. Fracture classification systems: do they work and are they useful? J Bone Joint Surg Am. 1993;75(12): Caetano EB. Bases anatômicas e funcionais das cirurgias do membro superior. 2ª ed. Rio de Janeiro: MedBook, p Caporrino FA, Belloti JC. Fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna. Parte A. In: Pardini A, Freitas A. Traumatismos da mão. 2ª ed. Rio de Janeiro: Medbook, Vol 1. p Cole RJ, Bindra RR, Evanoff BA, Gilula LA, Yamaguchi K, Gelberman RH. Radiographic evaluation of osseous displacement following intra-articular fractures of the distal radius: reliability of plain radiography versus computed tomography. J Hand Surg. 1997; 22A: Cooney WP. Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am. 1993;24(2):211 6.

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65 65 classificação e na decisão do tratamento. Anais do 32º Congresso Brasileiro de Cirurgia da Mão, São Paulo, Rozental TD, Bozentka DJ, Katz MA, Steinberg DR, Beredjiklian PK. Evaluation of the sigmoid notch with computed tomography following intraarticular distal radius fracture. J Hand Surg. 2001; 26A: Trumble TE, Culp RW, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. Instr Course Lect. 1999; 48: Waters PM, Mintzer CM, Hipp JA et al: Noninvasive Measurement of Distal Radius Instability. J. Hand Surg. 1997;2(A): Wolfe SW. Distal Radius Fractures. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green s Operative Hand Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; Xarchas KC, Verettas DA, Kazakos KJ. Classifying fractures of the distal radius: impossible or unnecessary? Review of the literature and proposal of a grouping system. Med Sci Monit. 2009;15(3):67-74.

66 66 FONTES CONSULTADAS

67 67 FONTES CONSULTADAS AVANZI, O. - Normatização para apresentação de dissertações e teses. São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, p. DAWSON, B.; TRAPP, R.G. - Basic & clinical biostatistics. 3ª ed. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, p. ECO, U. - Como se faz uma tese. 3ª ed. São Paulo, Perspectiva, p. FERREIRA, A.B.H. Novo Aurélio século XXI - O dicionário da língua portuguesa. Dicionário eletrônico. Rio de Janeiro. Nova Fronteira, HOUAISS, A. - Dicionário eletrônico Houaiss da língua portuguesa 1.0, KIRKWOOD, B. R. and STERNE, J. A. C (2006). Essential medical statistics. 2nd ed. Blackwell Science: Massachusetts, USA. p.502. TERMINOLOGIA ANATÔMICA. Sociedade Brasileira de Anatomia. São Paulo: Editora Manole WEBSTER'S - Dicionário Inglês-Português e Português-Inglês. São Paulo, Quark do Brasil e Folha da Manhã, p.

68 68 RESUMO

69 69 RESUMO O incremento tecnológico com o uso da tomografia computadorizada e os estudos avançados sobre as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio possibilitam novos questionamentos sobre as classificações utilizadas, os critérios de instabilidade e irredutibilidade e as condutas terapêuticas instituídas. O objetivo deste estudo foi apresentar a proposta de uma nova classificação tomográfica para as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio. Casuística e Métodos: Realizamos um estudo descritivo após a observação de imagens tomográficas de 72 pacientes com fratura da extremidade distal do rádio. A nova classificação tomográfica para as fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio compõe-se por três grupos maiores e nove subgrupos, organizados em ordem crescente de gravidade de acordo com a presença de espaçamento entre os fragmentos articulares, de desvio angular, de perda da altura radial, de afundamento cortical e de luxação associada. A nova classificação tomográfica foi apresentada a seis cirurgiões da mão e os resultados obtidos foram submetidos ao teste de concordância Kappa de Fleiss. Resultados: Houve moderada a satisfatória concordância para as fraturas do grupo III e subgrupo IIC e pouca a insatisfatória concordância para as fraturas dos subgrupos IB, IC, IIA e IIB, enquanto que para as fraturas do subgrupo IA a concordância foi moderada. Conclusão: A nova classificação tomográfica para as fraturas intraarticulares da extremidade distal do rádio permitiu classificar todas as fraturas da série apresentada. Palavras-chave: fraturas do rádio, classificação, tomografia.

70 70 ABSTRACT

71 71 ABSTRACT The advanced technology using computed tomography and studies about intraarticular distal radius fractures allow new questions about classifications, instability criteria, irreducibility criteria and therapeutic approaches. This study aims to present a new tomography classification for intraarticular distal radius fractures. Methods: A descriptive study was designed with 72 patient with distal radius fractures. The new tomographic classification for intraarticular distal radius fractures is composed by three groups and nine possibilities organized in ascending order of severity, according to the presence of intraarticular gap, angular deviation, loss of radial height, bone impaction and dislocation. A transversal and randomized study was designed with 72 cases evaluated by six hand surgeons and the results were submitted to Kappa test. Results: The new tomographic classification had moderate to satisfactory reproducibility to the groups III and IIC, low to unsatisfactory reproducibility among the evaluators to the groups IB, IC, IIA and IIB, and moderate reproducibility to the group IA. Conclusion: The new tomographic classification for intraarticular distal radius fractures allowed to classify all fractures of the series presented. Keywords: radius fractures, classification, tomography.

72 72 LISTA E APÊNDICE

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