Neuromodulação Sacral

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1 A T U A L I Z A Ç Ã O MÁRCIO AUGUSTO AVERBECK EAU Clinical Fellowship Universidade de Innsbruck Áustria Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS Chefe do Serviço de Urologia do HSPE SP Doutor em Urologia Unifesp EPM Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein Neuromodulação Sacral para o tratamento da Bexiga Hiperativa Idiopática Refratária Introdução A bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como urgência miccional, com ou sem incontinência urinária por urgência, usualmente acompanhada de polaciúria e noctúria, na ausência de infecção urinária ou outras condições metabólicas patológicas 1. Urgência miccional é definida pela ICS como um desejo súbito e desconfortável de urinar, que é difícil de controlar. A BH determina impacto negativo na qualidade de vida e pode afetar indivíduos de ambos os sexos, em diferentes faixas etárias 2. Estima-se que a prevalência de sintomas de BH no Brasil seja de 18,9% 3. Os pacientes tendem ao isolamento social e estão em risco aumentado para desenvolvimento de sintomas depressivos. A noctúria pode estar associada a prejuízo à qualidade do sono e risco para ocorrência de quedas e fraturas, em especial na população idosa 4. Os custos gerados pela BH são provavelmente altos; contudo, o impacto financeiro ainda não foi estudado no Brasil. Nos EUA, os gastos gerados no tratamento de pacientes com incontinência urinária chegaram a 26 bilhões de dólares em A incontinência urinária de urgência foi responsável por uma grande proporção desses gastos 2. Múltiplas intervenções foram estudadas para o tratamento de pacientes com sintomas de BH 5. O tratamento conservador representa a primeira linha de tratamento 4 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

2 NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA ATUALIZAÇÃO e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o tratamento comportamental e o uso de antimuscarínicos via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas de BH é multifatorial e ainda não completamente compreendida, o tratamento multimodal pode ser necessário 2, 5, 6. Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser desconhecida, acredita-se que os indivíduos que sofrem desta condição representam uma minoria da população acometida por sintomas de BH. Segundo as diretrizes da Associação Canadense de Urologia 7, a definição de refratariedade deve ser utilizada para os pacientes que apresentaram falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarínicos, em doses adequadas. A BH refratária permanece como um problema clínico complexo e desafiador na prática urológica. Apesar do surgimento de novos medicamentos antimuscarínicos e sistemas de liberação programada (para administração VO), a taxa de suspensão do tratamento com estas drogas é extremamente alta e está relacionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta de eficácia e custos do uso crônico 8. Desta forma, há uma demanda de tratamentos alternativos para este grupo de pacientes. Os avanços neste contexto incluem a aplicação de toxina botulínica no detrusor, a neuromodulação periférica do nervo tibial posterior e a neuromodulação sacral (SNM). As indicações, a técnica e os resultados da neuromodulação sacral são os temas que serão discutidos no presente artigo de revisão. Neuromodulação Sacral O conceito de neuromodulação de raízes sacrais para o tratamento da BH surgiu a partir das pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o objetivo de tentar desenvolver um marcapasso da bexiga, destinado ao tratamento de disfunções miccionais 9. A partir deste primeiro estudo experimental em modelo animal, a terapia InterstimR foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN, EUA) para uso em humanos, tendo recebido aprovação inicial para uso na Europa em A neuromodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da incontinência urinária de urgência e para a síndrome de urgência-polaciúria em Mais recentemente, o FDA também estendeu a aprovação da SNM para a retenção urinária crônica não obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a incontinência fecal crônica. Mecanismo de Ação Apesar do mecanismo de ação da SNM não ser completamente entendido, acredita-se que a estimulação elétrica das raízes sacrais modula as vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pélvico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos e da transmissão interneural aferente podem representar um papel importante neste processo de neuromodulação. A eletroestimulação das raízes sacrais promove melhora da capacidade de armazenamento da bexiga e da pressão de fechamento uretral, levando à atenuação dos sintomas urinários (urgência, polaciúria, incontinência urinária de urgência) 10. De outro lado, exames funcionais do sistema nervoso central demonstraram que o centro pontino da micção e áreas do córtex cerebral também são responsivos à SNM 11. Fase de eletroestimulação de teste: PNE vs Tined-Lead A SNM é uma opção de tratamento minimamente invasivo para pacientes com bexiga hiperativa idiopática refratária aos tratamentos de primeira linha. Como não há critérios clínicos confiáveis para predizer quais pacientes serão responsivos a esta modalidade de tratamento, o único meio de selecioná-los é a realização da eletroestimulação de teste, que é a primeira etapa do tratamento e pode ser feita no consultório ou como um procedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 5

3 ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA local. Se o paciente for responsivo após um período inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / implantable pulse generator ). Neste período, é imprescindível a avaliação dos parâmetros do diário miccional (número de episódios de incontinência urinária, urgência e número de micções em 24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós- -eletroestimulação de teste. Considera-se que melhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos, comprovada pelos dados do diário miccional, seja necessária para a indicação do implante do IPG. A eletroestimulação de teste pode ser realizada através do implante de eletrodos unipolares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou permanentes ) quadripolares, chamados tined-lead (Figura 1). Para guiar o implante, o método de imagem mais frequentemente utilizado é a fluoroscopia. Historicamente, o eletrodo agulha (PNE peripheral nerve evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utilizado para eletroestimulação de teste. Essa alternativa é mais simples e barata e bastante utilizada na América do Norte, especialmente em procedimentos realizados em consultório. Testes clínicos com o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam maior risco de migração e, como consequência, oferecem resultados inferiores aos observados com o eletrodo permanente quadripolar 12. O implante inicial de um eletrodo crônico quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de melhorar a chance de resposta durante a eletroestimulação de teste. Borawski et al. randomizaram 30 pacientes para a eletroestimulação de teste com diferentes eletrodos e demonstraram que a chance de identificar pacientes responsivos à SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined- -lead em comparação ao eletrodo convencional PNE (88% vs 46%; P = 0,02) 13. Segundo estudo realizado na Unidade de Neurourologia de Innsbruck/ Áustria, a eletroestimulação de teste por período prolongado também aumenta a chance de identificar pacientes responsivos 14. Kessler et al. avaliaram prospectivamente 20 pacientes submetidos à eletroestimulação de teste por um período mínimo de 14 dias e demonstraram 88% de pacientes responsivos à técnica. Durante este período os pacientes receberam antibiótico-profilaxia. Figura 1 Eletrodos Eletrodo PNE convencional (wire electrode) Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead) 6 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

4 NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA ATUALIZAÇÃO Descrição da técnica Implante Inicial de Eletrodos Tined-Lead A SNM evoluiu significativamente após a introdução dos eletrodos quadripolares tined-lead, os quais permitiram desenvolver uma técnica minimamente invasiva para implante em estágios ( staged implant ). O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, guiado por fluoroscopia pósteroanterior e laterolateral (figuras 2 e 3). Figura 2 Rx da pelve (a incisura isquiática maior é referência anatômica para o foramen S3) A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóccix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de eletroestimulação é inserida através da pele com angulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de marcação do forame S3. O correto posicionamento da agulha no forame é confirmado pela identificação de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1; figuras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz sa- TABELA 1. Respostas motoras e sensitivas da estimulação elétrica das raízes sacrais Raiz Resposta motora Resposta sensitiva Incisura isquiática maior Foramen S3 S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, flexão plantar do pé, contração da loja posterior da perna Alteração sensorial na base do pênis ou vagina S3 Bellows (contração da musculatura do assoalho pélvico), flexão plantar do hálux Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se ao escroto ou aos grandes lábios Figura 3 Fluoroscopia laterolateral S4 Bellows Alteração sensorial no reto Figura 4 Introdução da agulha de eletroestimulação (ângulo de 60 graus) 60 o V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 7

5 ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA Figura 5 Modelo cadavérico da pelve (corte sagital) e demonstração da passagem da agulha de eletroestimulação no foramen S3 O controle fluoroscópico permite verificar o correto posicionamento do eletrodo através do forame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída até que uma resposta motora seja observada em pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos, com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil do gerador de pulsos que será implantado caso o paciente seja responsivo ao tratamento). Figura 7 Agulha de eletroestimulação posicionada no foramen S3 (à direita). Extensão de eletroestimulação tipo J hook coaptada à agulha. Figura 6 Detalhe do posicionamento do paciente (pés expostos para avaliar a resposta motora da estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux) Figura 8 Bainha introdutória do tined-lead (a ser inserida através do fio guia metálico) cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto súpero-medial. Após a confirmação do local de posicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido através da agulha no foramen S3 e a mesma é retirada para permitir a colocação da bainha introdutória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador (figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o mandril dilatador são retirados para possibilitar a passagem do eletrodo quadripolar através da bainha. 8 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

6 NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA ATUALIZAÇÃO Figura 9 Fluoroscopia transoperatória (eletrodo tined-lead) contralateral, para conexão com um gerador externo de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50% de melhora nos parâmetros do diário miccional). Figura 11 Eletroestimulação de teste, com gerador de pulsos externos Figura 10 Ilustração da passagem do eletrodo quadripolar (tined-lead) através do foramen S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral Futuro Local de implante do IPG Conexão do tined-lead com a extensão de eletroestimulação externa Tined-lead Local de exteriorização da extensão de eletroestimulação externa Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bainha é completamente retirada e o eletrodo é tunelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no local é realizada uma pequena incisão, onde posteriormente poderá ser implantado o gerador de pulsos - IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar nesta incisão e esta conexão é mantida no subcutâneo. A extensão de eletroestimulação externa é tunelizada e exteriorizada através da região glútea Nos casos responsivos, o gerador de pulsos definitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do quadrante superolateral da região glútea (através da incisão previamente realizada) e programado para proporcionar uma resposta clínica satisfatória (Figuras 12 e 13). Fatores preditivos e seleção de pacientes Diversos estudos procuraram identificar fatores clínicos para predizer quais são os pacientes com maior possibilidade de se beneficiar com a SNM Amundsen et al. investigaram 105 pacientes com incontinência urinária de urgência submetidos à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55 (52%) receberam implante do IPG. A idade inferior a 55 anos esteve associada com maior chance de sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 9

7 ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA Figuras 12 e 13 Implante do gerador de pulsos definitivo (Interstim R ) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao gerador de pulsos (IPG) mais comorbidades e o diagnóstico de doença neurológica foram fatores preditivos de insucesso 18. Há também uma correlação forte entre distúrbios emocionais e doenças psiquiátricas com a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. Demonstrou-se que esses pacientes apresentam uma menor possibilidade de resposta à eletroestimulação de teste e que nessa população também existe uma alta incidência de reoperações, quando os pacientes são submetidos ao implante do IPG 19,20. A urodinâmica não parece ser útil na seleção dos melhores candidados à SNM. Há evidências sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode predizer a resposta à eletroestimulação de teste ou estimar a chance de sucesso após o implante definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a presença (ou ausência) de hiperatividade detrusora durante a cistometria não se correlaciona com a possibilidade de resposta durante a fase de eletroestimulação de teste 21. Resultados de Estudos Clínicos Nos estudos clínicos que avaliaram os resultados da SNM, considerou-se uma melhora superior ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes (durante a eletroestimulação de teste) para indicar o implante do gerador de pulsos definitivo (IPG). Um dos principais ensaios clínicos, que levou à maior utilização da neuromodulação sacral foi um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, envolvendo 16 centros na América do Norte e Europa 22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao tratamento farmacológico foram recrutados para implante ou não do dispositivo neuromodulador. Com seguimento de seis meses, foi observada melhora significativa em diversos parâmetros, como número de episódios de incontinência urinária, número de absorventes em 24 horas e severidade das perdas. Estes resultados foram mantidos após 18 meses de seguimento. Um estudo multicêntrico Europeu avaliou 94 pacientes com diferentes tipos de disfunções miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes responsivos à eletroestimulação de teste com tine- -lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20 com incontinência urinária de urgência e 21 com retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pacientes com incontinência urinária de urgência obtiveram uma redução significativa no número 10 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

8 NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA ATUALIZAÇÃO médio de micções diárias (p<0,001), episódios de incontinência (p<0,005) e número de absorventes utilizados (p = 0,006) neste período de acompanhamento 23. Recentemente, Chartier-Kastler publicou estudo multicêntrico prospectivo, realizado entre 2003 e 2009, em 44 centros franceses, incluindo pacientes que foram submetidos a implantes para bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção urinária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções (97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada para as duas principais condições clínicas separadamente. Nos pacientes com bexiga hiperativa observou-se, no seguimento de um ano, melhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de acompanhamento, essas porcentagens de melhora foram 75% e 28,9%, respectivamente 24. Segundo dados de outros estudos prospectivos, a melhora clínica obtida com a SNM é mantida após períodos de até 5 anos de acompanhamento, comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimento de longo prazo 15, No contexto da incontinência urinária de urgência, a técnica de neuromodulação sacral promove taxas de cura de 47% após 6 meses de acompanhamento, mantidas por pelo menos 18 meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se taxas de cura de 32% 25. Existem revisões sistemáticas sobre neuromodulação sacral publicadas na literatura que demonstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et al., em 2006, reportam seus resultados em uma revisão sistemática, incluindo estudos publicados entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência urinária de urgência, na qual verificaram taxas de sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos após seguimento de 3 a 5 anos 17. Posteriormente Kessler et al. relataram as conclusões de nova revisão sistemática, na qual puderam incluir 30 estudos publicados até abril de Nesta revisão sistemática foram avaliados os resultados de 357 pacientes com idades que variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso durante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%). A taxa de sucesso após o implante do gerador de pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse levantamento não excluiu estudos com pacientes neurogênicos, contando com os resultados de 88 indivíduos com diagnóstico de doença neurológica (Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Discopatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cerebral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local do implante do gerador de pulsos (12 pacientes) 33. Especificamente em relação à bexiga hiperativa refratária, dois outros levantamentos sistemáticos da literatura foram publicados em 2009 e 2010, comprovando a efetividade do método nesse difícil grupo de pacientes 34,35. Um fator limitante intrínseco da técnica é a necessidade de substituição do gerador de pulsos implantável (IPG) após o esgotamento de sua bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectivamente os resultados em longo prazo da SNM e verificaram que a durabilidade média da bateria do gerador de pulso foi de 93 meses 32. Recentemente introduzido, o dispositivo de segunda geração Interstim 2 tem menores dimensões e avanço no sistema de conexão do eletrodo, mas traz a desvantagem de ter menor durabilidade. Complicações Hijaz et al. analisaram o banco de dados da Cleveland Clinic e publicaram uma interessante revisão sobre as complicações da SNM em 214 pacientes submetidos ao implante de tined- -leads 36. A indicação do implante do gerador de pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%). Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositivo completamente removido por infecção (n = 8) ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 11

9 ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17), infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n =4) e migração do eletrodo (n = 1). Conclusões A neuromodulação sacral representa uma modalidade bem estabelecida para o tratamento da bexiga hiperativa refratária. Os avanços tecnológicos permitiram o desenvolvimento de um procedimento minimamente invasivo, seguro e com boas taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes. Agradecimento A pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12 foram cedidas pela Medtronic para publicação na Revista Urologia Essencial. REFERÊNCIAS 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology Jan;61(1): Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J Med 2004; 350: Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF, Sogari PR, Graziottin TM. Overactive bladder: prevalence and implications in Brazil. Eur Urol Jun;49(6): Epub 2006 Feb Saunders M. The Impact of Conservative Management. European Urology Supplements 5; , Dmochowski R. Interventions for Detrusor Overactivity: The Case for Multimodal Therapy. Rev Urol. 2002;4(suppl 4):S19 S Damião R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pélvico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, Bettez M, Tu LM, Carlson K, Corcos J, Gajewski J, Jolivet M, Bailly G Update: Guidelines for Adult Urinary Incontinence Collaborative Consensus Document for the Canadian Urological Association. Can Urol Assoc J October; 6(5): Shaya FT, Blume S, Gu A, et al. Persistence with overactive bladder pharmacotherapy in a Medicaid population. Am J Manag Care. 2005;11(suppl 4):S121 S Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol. 1988;140: Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neuromodulation works. Urol Clin North Am. 2005;32: Blok BF. Central pathways controlling micturition and urinary continence. Urology. 2002;59(suppl 5): Janknegt RA, Weil EH, Eerdmans PH. Improving neuromodulation technique for refractory voiding dysfunctions: two- -stage implant. Urology. 1997;49: Borawski KM, Foster RT, Webster GD, Amundsen CL. Predicting implantation with a neuromodulator using two different test stimulation techniques: a prospective randomized study in urge incontinent women. Neurourol Urodyn. 2007;26: Kessler TM, Madersbacher H, Kiss G. Prolonged sacral neuromodulation testing using permanent leads: a more reliable patient selection method? Eur Urol. 2005;47: Hassouna MM, Siegel SW, Nÿeholt AA, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163: Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162: Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol. 2006;175: Amundsen CL, Romero AA, Jamison MG, et al. Sacral neuromodulation for intractable urge incontinence: are there factors associated with cure? Urology. 2005;66: Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al. A prospective randomized trial comparing the 1-stage with the 2-stage implantation of a pulse generator in patients with pelvic floor dysfunction selected for sacral nerve stimulation. Eur Urol. 2004;45: Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, et al. Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes. World J Urol. 1998;16: South MM, Romero AA, Jamison MG, et al. Detrusor overactivity does not predict outcome of sacral neuromodulation test stimulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18: UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

10 NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIA ATUALIZAÇÃO 22. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, van Kerrebroeck PE. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162(2): Spinelli M, Weil E, Ostardo E, et al. New tined lead electrode in sacral neuromodulation: experience from a multicentre European study. World J Urol 2005;23: Chartier-Kastler E, Ballanger P, Belas M, Biserte J, Corbel L, Gamé X, et al. Sacral neuromodulation withe Interstim system. Results from the French national register. Prog Urol Mar;21(3): Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, Hassouna MM, Janknegt RA, Jonas U, van Kerrebroeck PE, Lycklama a Nijeholt AA, Oleson KA, Schmidt RA. Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology. 2000;56(6 Suppl 1): Bosch JL, Groen J. Sacral nerve neuromodulation in the treatment of patients with refractory motor urge incontinence: long-term results of a prospective longitudinal study. J Urol. 2000;163(4): Dasgupta R, Wiseman OJ, Kitchen N, Fowler CJ. Long-term results of sacral neuromodulation for women with urinary retention. BJU Int. 2004;94(3): Sutherland SE, Lavers A, Carlson A, Holtz C, Kesha J, Siegel SW. Sacral nerve stimulation for voiding dysfunction: One institution s 11-year experience. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):19-28; discussion 36. PubMed PMID: van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama á Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh U. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol. 2007;178(5): Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, van Kerrebroeck PE. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162(2): Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol. 2000;37(2): Gajewski JB, Al-Zahrani AA. The long-term efficacy of sacral neuromodulation in the management of intractable cases of bladder pain syndrome: 14 years of experience in one centre. BJU Int Apr;107(8): Kessler TM, La Frambois D, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010; 58(6): Herbisson GP, Arnold EP. Sacral neuromodulation with implanted devices for urinary storage and voiding dysfunction in adults. Cochrane Database Syst Rev Jan;(2):CD Siddiqui NY, Wu JM, Amundsen CL. Efficacy and adverse events of sacral nerve stimulation for overactive bladder: a systematic review. Neurourol Yrodyn. 2010; 29: S Hijaz A, Vasavada SP, Daneshgari F, et al. Complications and troubleshooting of two-stage sacral Hijaz neuromodulation therapy: a single-institution experience. Urology. 2006;68: V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 13