Legionella e risco em saúde pública

Transcrição

1 Legionella e risco em saúde pública Workshop Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água Lisboa, 30 de janeiro de 2013 Teresa Marques Hospital de Egas Moniz, CHLO Faculdade de Ciências Médicas, UNL

2 História Bellevue Stratford Hotel Philadelphia 1976 Epidemia de pneumonia numa Convenção da Legião Americana, em Filadélfia 29 mortes em 182 casos de doença registados (Fraser et al, N. Engl. J. Med. 297: ) 1977 Isolamento do agente (Mc Dade et al) 1979 Legionella pneumophila-novo género, nova espécie (Brenner et al)

3 História Mas a história tinha começado muito antes E continuou Casos isolados ou surtos epidémicos Infeção da Comunidade Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados de Saúde) Infeção no Viajante EWGLI

4 Características do género Legionella Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel Ubíquo na água doce ambiente, associado a biofilmes e parasita intracelular de protozoários (amibas e outros) Necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo; temperatura ótima : 22ºC 45ºC Por via inalatória (micro aerossóis), pode provocar infeção sistémica no homem, com localização predominantemente pulmonar Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kda), gene pil E, citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases

5 Patogénese: ciclo de vida da Legionella nas amibas (hospedeiro natural) e nos macrófagos humanos (hospedeiro acidental) Amibas parasitadas por Legionella Legionella nos macrófagos alveolares T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO Diana Malhado, in tese de licenciatura

6 D. dos Legionários doença da civilização? Bactéria ubíqua da água ambiente Reservatórios artificiais, criados pelo homem, que amplificam o inóculo Rede predial de águas (depósitos centrais, chuveiros e torneiras) Torres arrefecimento de sistemas de climatização; Condensadores evaporativos Humidificadores Equipamento de terapia respiratória Instalações termais Piscinas; jacuzzis Fontes decorativas; Sistemas de rega Aerossóis Hospedeiro suscetível

7 Epidemiologia A infeção depende de: Nível de contaminação da água (dimensão do inóculo infetante) Virulência da bactéria Eficácia da formação e disseminação de aerossóis (direção do vento, humidade relativa do ar) Tempo de exposição Fatores de risco do hospedeiro

8 Fatores de risco do hospedeiro Diminuição da imunidade celular Sexo masculino, idade superior a 50 anos DPOC, tabagismo Diabetes, insuficiência renal Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR Imunossupressão (incluindo corticoterapia) Neoplasias do foro hematológico

9 Clínica Doença dos Legionários - pneumonia sem sinais patognomónicos, com período de incubação de 2 a 10 dias (febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não produtiva, hiponatrémia, diarreia, alterações SNC, insuficiência respiratória grave). Febre de Pontiac infeção brônquica, autolimitada, com período de incubação de algumas horas a 2 dias (febre, cefaleias, mialgias). Não existe transmissão homem a homem

10 Diagnóstico Laboratorial 1. Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias, por IFD (TR+TC) 2. Isolamento em Cultura em BCYE-, BMPA ou de GVPC (Gold standard ) 3. Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1 Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em Pesquisa de anticorpos no soro por IFI 5. Pesquisa de ácido nucleico (PCR, RT - PCR) ainda não padronizada para amostras biológicas

11 Tipificação de estirpes A tipificação permite comparar estirpes isoladas de doentes com as estirpes isoladas na água ambiente, durante uma investigação epidemiológica Métodos fenotípicos: MAbs IFA - Painel de Dresden (screening) Epitopo de virulência Monoclonal 3/1 Métodos genotípicos: SBT Sequence based typing (EWGLI) Sete alelos: flaa, pile, asd, mip, momps, proa, neua (Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)

12 Prevenção Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR as múltiplas fontes de infeção (...) é possível REDUZIR O RISCO Desenho adequado de canalizações Limpeza e desinfeção periódicas de instalações e manutenção de equipamentos produtores de aerossóis Aplicação de biocidas apropriados Controlo de temperatura da água (abaixo de 20ºC e acima de 60ºC) Outras medidas

13 Doença dos Legionários na Europa Grupo europeu de estudos ESGLI Rede de vigilância EWGLINET Rede de vigilância nos viajantes 2010 ELDSNet, integrada no TESSy, The European Surveillance Network - ECDC Direção Geral da Saúde e Hospital Egas Moniz, CHLO

14 ELDSNet members are the epidemiologists and microbiologists from the 27 EU countries, Iceland and Norway, who were nominated for Legionnaires disease surveillance at European level by their designated national authorities ( competent bodies according to Regulation (EC) No 851/2004, Article 2a Portugal Directorate General of Health Alameda D. Afonso Henriques, 45 PT Lisboa Hospital de Egas Moniz CHLO Rua da Junqueira, 126 PT Lisboa

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16 Reducing the risk (the 14 point checklist) The risk of Legionnaires disease can be minimised. Any hotel that does not have an active programme to control the growth of the bacteria is negligent in ensuring the safety of its guests. This programme should include the following: Have one named person responsible for Legionella control. Ensure the named person is trained in the control of Legionella and other staff are trained to be aware of the importance of their role in controlling Legionella. Keep hot water hot and circulating at all times: 50oC 60oC (too hot to put hands into or under for more than a few seconds)3 Keep cold water cold at all times throughout the system: it should be maintained at temperatures below 25oC2. Run all taps and showers: in guest rooms run for several minutes at least once a week if they are unoccupied and always prior to occupation. Keep shower heads, hoses and taps clean and free from scale. Clean and disinfect cooling towers and associated pipes used in air conditioning systems regularly: at least twice a year. Clean and disinfect water heaters (calorifiers) and hot water storage tanks at least once a year. Disinfect the hot water system with a high level (50mg/l) of chlorine for 2 4 hours after work on water heaters and before the beginning of every season. Clean and disinfect all water filters regularly: every one to three months. Inspect water storage tanks, cooling towers and visible pipe-work monthly. Ensure that all lids and insulation are intact and firmly in place. Inspect the inside of cold water tanks at least once a year and clean. If they contain a deposit or are otherwise dirty, disinfect with 50mg/l chlorine for a minimum of 1 hour. Ensure that system modifications or new installations do not create pipe-work with intermittent or no water flow or insufficient capacity to cope with surges in requirement. If there is a spa pool (synonyms: whirlpool spa, JacuzziTM, spa bath, hot tub) ensure that: it is continuously treated with a minimum of 2 3mg/l chlorine or bromine and the ph is maintained at and the levels are monitored at least three times a day; at least half of the water is replaced each day; sand or diatomaceous earth filters are back-washed daily; the whole system, including the balance tank, is cleaned and disinfected once a week; and daily records are kept of all water treatment readings, such as temperature, ph and chlorine concentrations and ensure that any measurements that are outside of those specified have been acted upon and are checked regularly by the manager. Further advice about specific controls should be sought from experts in this field who can carry out a full risk assessment of the hotel site.

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26 Doença dos Legionários em Portugal Um problema de saúde pública mal conhecido e sub-diagnosticado 1999 Direcção Geral de Saúde : D. Legionários D.D.O Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários (VigLab D. Legionários)

27 VigLab Portugal, 2004 Fluxograma HEM-CHLO

28 Programa VigLab - D. dos Legionários DGS, Portugal, Distribuição dos casos de acordo com a sua classificação Ano de início da doença Confirmados Prováveis Classificação desconhecida TOTAL Óbitos Total

29 Doença dos Legionários A verdadeira incidência está longe de ser conhecida. Depende da sensibilização dos clínicos (se não colocarem como hipótese de diagnóstico o laboratório não pesquisa ), dos métodos de diagnóstico laboratorial aplicados e dos programas de vigilância implementados

30 Bibliografia Legionella and Legionnaires Disease: 25 Years of Investigation. Barry S. Fields,* Robert F. Benson, and Richard E. Besser. Clinical Microbiology Reviews, July 2002: A propósito do lançamento do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários. Teresa Marques. Revista Portuguesa de Doenças Respiratórias, 2005, 1: Doença dos Legionários. Procedimentos de controlo nos empreendimentos turísticos. Ed. Direção-Geral da Saúde e Direção-Geral do Turismo, Activities >Surveillance > ELDSNet