Doença dos Legionários: Avaliação de riscos e a problemática hospitalar

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1 Doença dos Legionários: Avaliação de riscos e a problemática hospitalar O presente artigo incide sobre os principais aspectos associados à avaliação de risco associado à ocorrência da bactéria do género Legionella spp, nos edifícios e em particular na área hospitalar. Características gerais e epidemologia A Legionella é um bacilo Gram negativo, pleomórfico, aeróbi, móvel. Esta bactéria é ubíqua em ambientes aquáticos naturais ou artificiais e sobrevive num vasto leque de condições ambientais. Foi isolada de ambientes com ph de 2,7 a 8,3 e de várias fontes tais como rios, lagos, águas subterrâneas e até na água do mar. Está bactéria também sobrevive em fontes artificiais de água salgada e cresce a uma temperatura óptima situada no intervalo entre 22ºC - 45º C. A partir dos seus nichos ambientais pode colonizar e crescer nos reservatórios artificiais criados pelo homem, que favorecem a amplificação do inóculo, tais como as redes prediais de águas (chuveiros e torneiras), torres de arrefecimento de sistemas de climatização de grande edifícios (como empreendimentos turísticos, escritórios, centros comerciais, hospitais), humificadores, equipamentos de terapia respiratória, instalações termais, piscinas, jacuzzis, fontes decorativas, etc. Em ambientes aquáticos naturais e em instalações de edifícios a presença de protozoários (amibas) joga um papel importante suportando a multiplicação intracelular da bactéria, servindo este processo de mecanismo de sobrevivência em condições ambientais desfavoráveis. A legionelose é uma infecção bacteriana aguda, cujo agente etiológico é a bactéria Legionella, que pode originar duas entidades clínicas e epidemiologicamente distintas: a Doença dos Legionários, pneumonia dos Legionários ou legionelose pmeumónica (CID-10: A48.1) e a febre de Pontiac ou legionelose não pneumónica (CID-10: 48.2). A Doença dos Legionários é potencialmente epidémica, com uma taxa de letalidade elevada ( 5 a 30% dos casos) e pode apresentar sintomas semelhantes a outras formas de pneumonia, por isso pode ser difícil de diagnosticar. Os sintomas podem incluir febre alta (superior a 39º C), arrepios e tosse seca, pneumonia focal, (que pode progredir bilateralmente e originar insuficiência respiratória) e sintomas gastrointestinais. Os sintomas começam normalmnte 2 a 14 dias após a exposição à bactéria. A Febre de Pontiac é uma doença benigna provocada pelo mesmo tipo de bactéria. É uma doença auto limitada aguda, que não desenvolve pneumonia. Tem como sintomas mal-estar «, fadiga, mialgias, febre e cefaleias. A recuperação acontece em 2 a 5 dias sem qualquer tratamento. Não há evidências de transmissão pessoa a pessoa, quer da Doença dos Legionários quer da Febre de Pontiac.

2 A tabela 1 apresenta algumas diferenças clínicas entre a Doença dos Legionários e a Febre de Pontiac. Tabela 1: Algumas diferenças clínicas entre a Doença dos Legionários e a Febre de Pontiac Características Doença dos Legionários Febre de Pontiac Sintomas clínicos Muitas vezes sem sintomas específicos Perda de Força Febre alta Dores de cabeça Tosse seca, não produtiva Arrepios Dores musculares Dificuldades em respirar, dores no peito Diarreia (25-50% casos) Vómitos, naúseas (10 a 30% casos) Perturbações do SNS (confusão e delírio em 50% dos casos) Falha renal Níveis de lactato desidrogenase» 700 unidades/ml Falha na resposta a antibióticos beta lactâmicos ou amino-glicosídeos Coloração de Gram de amostras respiratórias com numerosos neutrófilos e sem microrganismos visíveis Sintomas semelhentes a uma gripe moderada a grave Perda de força (astenia), cansaço Febre alta e arrepios Dores musculares (mialgias) Dores de cabeça Dores articulares Diarreia Náuseas e vómitos (numa pequena percentagem de doentes) Dificuldades em respirar e tosse seca Período de incubação 2 a 10 dias. Raramente ate 20 dias 5 horas a 3 dias (mais comum horas ) Duração Semanas 2 a 5 dias Agente etiológico Espécie de Leginella Espécies de Legionella Taxa de ataque 0,1 a 5% - população geral 0,4 a 14% nos hospitais» até 95% Isolamento do Possível organismo % de casos fatais Variável dependendo da susceptibilidade Em doentes hospitalares pode chegar a 40-80% Raramente 0% Resultado Hospitalização comum Hospitalização não é comum

3 O número de espécies, sub espécies e seroprupos de Legionella continua a aumentar. Actualmente o género Legionella conta com pelo 50 espécies contendo 70 serogrupos distintos, dos quais a Legionella pneumophila sg1 é responsável por cerca de 80% dos casos de doença. Apesar de L. pneumophila provocar a maioria dos casos de Doença dos Legionários, outras espécies (como L. micdadei, L.bozemanii e L. longbeachae) podem também provocar a doença, particularmente em casos nosocomiais. A infecção transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de gotículas de água (aerossóis) contaminadas com bactérias, sendo importante referir que não se transmite de pessoa a pessoa, nem pela ingestão de água contaminada, existindo contudo alguns casos associados à aspiração seguida de ingestão de água contaminada. Uma fonte infectada com Legionella (como por exemplo um fontanário) pode disseminar aerossóis contendo Legionella. Quando isto ocorre, grande parte da água do aerosol evapora rapidamente, deixando partículas no ar que são suficientemente pequenas para serem inaladas. As partículas com tamanho inferior a 5_m em diâmetro podem ser inaladas e penetrar profundamente nas vias respiratórias provocando a legionelose. Casos de legionelose tem sido frequentemente associados a fontes de contaminação situadas até 3,2 Km de distância, havendo evidências de que esta distância poderá ser superior. Para além disso, há suspeitas de que a virulência é um factor importante na sobrevivência de Legionella nos aerossóis: de facto parece que as estirpes mais virulentas sobrevivem mais tempo nos aerossóis do que as estirpes menos virulentas. A Infecção depende do nível de contaminação da água (dimensão do inóculo infectante) da virulência da bactéria, da eficácia da formação e disseminação de aerossóis, do tempo de exposição e de factores de risco do hospedeiro (sexo masculino - afecta duas a três vezes mais homens que mulheres), idade superior a 50 anos (sendo rarissima em indivíduos abaixo dos vinte anos), doença pulmonar obstrutiva crónica, tabagismo, diabetes, insuficiência renal, transplantação de orgãos sólidos, imunossupressão (incluindo corticoterapia) e neoplasias do foro hematológico. Devido à prevalência de Legionella quer em ambientes naturais quer em ambientes artificiais, considera-se que a população está frequentemente exposta. Apesar do grande número de espécies incluídas no género Legionella, só algumas delas foram até agora associadas a casos de doença. Noção de risco e perigo O risco pode ser definido como uma medida de dois factores a destacar, perigo para a saúde associado a uma exposição de uma dada substância e a probabilidade da sua ocorrência.

4 O perigo é o impacto adverso na saúde que resulta da exposição a uma dada substância. Muitas vezes a substância é referida como o perigo, do que propriamente associada ao efeito adverso que pode causar. A avaliação do risco compreende a análise do risco (identificação dos perigos e estimativa dos riscos) e avaliação de opções (desenvolvimento de opções e análises das opções). A gestão do risco envolve os seguintes passos: decisão, implementação, monitorização e avaliação da performance e revisão de todo o programa. Os modelos de avaliação dos riscos normalmente usados em vários países envolvem identificação dos perigos, examinar a dose - resposta a uma dada substância ou grupo de substâncias, ou toxicidade no caso de substâncias químicas, determinação da natureza e extensão da exposição, avaliação, das várias opções para a redução dos riscos e a escolha da opção a implementar para a redução do risco. A determinação do risco está associada a critérios científicos de determinação dos perigos (como os químicos, radiológicos, microbiológicos e físicos) e aos potenciais danos causados à saúde humana, os quais são avaliados face aos benefícios. A avaliação do risco subdivide-se na análise do risco (em que são identificados os perigos para a saúde e a estimativa dos riscos, assim como as opções da avaliação). A análise do risco começa com a identificação dos perigos para a saúde, com base em relatórios clínicos, investigações epidemiológicas, estudos toxicológicos, ou análise às propriedades químicas das substâncias. Quando um perigo é identificado, deve-se ter em conta a probabilidade da sua ocorrência, estimando-se o risco associado. Estas técnicas de estimar o risco podem envolver saber o nível a partir do qual o perigo constitui risco para a saúde, que está exposto ao mesmo (idade, estado de saúde, sexo, etc ). Potenciais fontes de Amplificação e Disseminação desta bactéria (os riscos associados à ocorrência da presença da Legionella estão intimamente relacionados com os seguintes factores de risco): Sistema de água quente e fria, todos equipamentos que libertam aerossóis; Torres de arrefecimento, condensadores evaporativos; Piscinas e jacuzzis; Equipamentos de terapia respiratória; Humidificadores e equipamentos de nebulização individuais; Fontes ornamentais, lavagem de viaturas; Sistemas AVAC - ventilação do ar e climatização.

5 Destes, os que oferecem maior risco são aqueles que produzem aerossóis, através da formação de microgotículas de água contaminadas com um tamanho igual ou inferior a 5µm, as que quando inaladas podem penetrar no sistema respiratório atingindo os alvéolos pulmonares e causar as infecções graves. Causas que contribuem para o desenvolvimento desta bactéria (identificação do risco) Na identificação dos riscos críticos e na avaliação dos riscos salientamse os seguintes aspectos a ter em atenção: Ocorrência de zonas de estagnação de água nas redes de água quente e fria, associada a juntas cegas e pontos de menor consumo, assim como à presença de reservatórios mal dimensionadas com problemas de curto circuitos hidráulicos, favorecendo a sedimentação de materiais; Temperatura na rede de água quente sanitária abaixo dos 50ºC incluindo o circuito de retorno e na rede sanitária de água fria temperatura superior a 20ºC; Presença de nutrientes na água (Fe, Mn; etc ), que facilitam o desenvolvimento de biofilmes biológicos com a presença de algas, protozoários e de outros biotas, que constituem suporte ao desenvolvimento da bactéria Legionella; Má qualidade da água da rede pública ou privada que pode apresentar tendências incrustantes ou agressivas para os materiais, acrescido de uma má higienização dos sistemas; Idade dos materiais que constituem a rede e a sua composição; Falta de um programa de manutenção e operação correcto para a rede predial (água quente e fria) e para todos os equipamentos instalados da qual a água faz parte do processo; Má localização das torres de arrefecimento face às tomadas de ar do sistema AVAC, devendo-se ter em atenção os materiais que entram na sua composição; Nos hospitais a falta de gestão dos pacientes face às principais fontes de risco, permitindo muitas vezes o seu acesso a locais onde o risco é maior; Falta de um plano de prevenção e controlo face à presença da bactéria Legionella; Não existência de procedimentos para comunicação do risco Pessoas mais susceptíveis ao Risco: Doentes imunocomprometidos; Idade superior a 50 anos; Doentes crónicos (diabetes, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, doenças renais etc ); Fumadores activos e alcoólicos; Doentes que sofreram transplantes recentes e doentes com HIV.

6 Acções a desenvolver a nível hospitalar no âmbito da avaliação e do risco. A nível hospitalar deve-se implementar um programa de prevenção efectivo da Legionella, programa de gestão de risco e implementação de medidas de controlo do crescimento da Legionella de uma forma pró-activa e não quando da ocorrência de um caso. Entidades envolvidas para a implantação do programa de gestão de risco: É imprescindível existir uma boa relação entre os responsáveis para que não existam quebras na comunicação do risco. Nos grandes edifícios devem estar envolvidos nestes programas além da administração, o responsável da equipa de operação e manutenção, a Comissão de Controlo de Infecção (no caso de edificios hospitalares) empresas que prestem serviços de manutenção e os laboratórios de análises de água e quando se verifique alguma ocorrência deve ser de imediato comunicado à Autoridade de Saúde para actuação. Os responsáveis pelos equipamentos e instalações dos grandes edifícios devem implementar um plano de gestão do risco, tendo em conta o seu conhecimento das redes prediais de água quente e fria, quer do ponto de vista do seu traçado, sistema de produção de água quente (central térmica), estado das canalizações, tipo de materiais que a compõem, modo de circulação da água, temperatura da água em diferentes pontos da rede, localização das torres de arrefecimento, tratamentos existentes à água de arrefecimento, etc. Com base nas informações anteriores deve-se identificar e avaliar os factores de risco para todas as instalações, elaborando um mapa de pontos críticos e complementarmente adoptar as medidas necessárias para prevenir os riscos e minimizar os seus possíveis efeitos. Programa de gestão do risco envolve: O plano de gestão do risco depende do tipo de edifício, dos equipamentos instalados, das características da rede de água quente e fria, da maior ou menor susceptibilidade dos utentes do edifício, da localização do edifício e da zona envolvente. Na sua elaboração deve-se ter em conta os seguintes aspectos: Qual o tipo de risco a ser gerido; Identificação dos riscos quer associados a equipamentos e sistemas de água quente e fria quer associados è vulnerabilidade das pessoas; Análise do risco; Avaliação do risco Medidas para controlar e minimizar os riscos (controlar o crescimento desta bactéria, tratar e estabelecer medidas de controlo); Implementar um programa de monitorização e rever as medidas de controlo e estabelecer protocolos de limpeza e desinfecção de todos os equipamentos;

7 Estabelecer esquemas de comunicação simples entre os responsáveis pelo programa de gestão do risco e de prevenção da Legionella a nível hospitalar ou gestão de grandes edifícios, estabelecer periodicamente a sua afinação; Auditar com alguma regularidade os planos de prevenção e gestão do risco associados à Legionella spp, para a sua reformulação, pelo menos de 2 em dois anos e uma vez por ano fazer uma inspecção rigorosa aos sistemas de água fria e quente e sistema de climatização. O plano de gestão do risco envolve também a elaboração de vários protocolos, como protocolo amostragem e monitorização, protocolo de tratamento da água do processo, protocolo de actuação face a situações críticas, protocolo de comunicação do risco entre os vários intervenientes no plano de gestão do risco, associado à presença de resultados adversos de Legionella na água e no biofilme e a sua comunicação às autoridades de saúde. Com base nas informações anteriores deve-se identificar e avaliar os factores de risco para todas as instalações, elaborando um mapa de pontos críticos e complementarmente adoptar as medidas necessárias para prevenir os riscos e minimizar os seus possíveis efeitos. Num hospital além dos factores de risco anteriormente focados, há a considerar os vários tipos de pacientes existentes e a existência ou não de práticas de gestão doentes. Os de alto risco, mais susceptíveis às infecções de outros serogrupos da bactéria Legionella pneumophila, além do serogrupo 1, requerem medidas preventivas especiais, com vigilância através de um diagnóstico cuidadoso a todos os doentes com pneumonia nosocomial, recorrendo aos testes de serologia, para a pesquisa de anticorpos ou recorrendo aos testes de antigenuria para pesquisa de antigenes, determinando-se o tipo de bactéria encontrado. Quando a água fornecida apresentar alterações constantes da matéria em suspensão deve-se equacionar previamente a instalação de uma bateria de filtros à entrada do sistema, após uma avaliação criteriosa da sua aplicação e a correcta adaptação ao tipo de água existente, permitindo diminuir a presença de biofilmes bacterianos e aumentar a eficácia da desinfecção a jusante deste ponto.