Derivação gástrica em "Y de Roux"

Transcrição

1 ASPECTOS CIRÚRGICOS Derivação gástrica em "Y de Roux" Roux-en-Y gastric bypass Irineu Rasera Junior * RESUMO As técnicas de derivação gástrica constituem o grupo de cirurgias bariátricas mais realizadas atualmente no mundo. A derivação gástrica laparoscópica com anel tem sido descrita como uma modificação segura destas técnicas, cujos resultados pretendem ser superiores à anterior em termos de perda e estabilidade ponderal, além de redução das complicações peri-operatórias. O objetivo desta descrição é mostrar a evolução tática nesta abordagem cirúrgica, que permitiu uma padronização segura e reprodutível do procedimento. São discutidos alguns aspectos sobre os mecanismos de perda e manutenção ponderal, além dos resultados obtidos com essas alterações. Descritores: Anastomose em-y Roux; Derivação gástrica/métodos; Laparoscopia/métodos; Obesidade/cirurgia; Perda de peso ABSTRACT The techniques of gastric derivations constitute the group of bariatric surgeries more accomplished now in the world. The Laparoscopic Silastic Ring Gastric Bypass has been described as a safe modification of these techniques, whose results intend to be superior to the previous in weight loss and long-term stability, besides reduction of the peri-operative complications. The objective of this description is to show the tactical evolution in this surgical approach, that allowed a safe standardization and easer learn of the procedure. Some aspects are discussed on the weight loss mechanisms and maintenance, besides the results obtained with those alterations. Keywords: Anastomosis, Roux-en-Y; Gastric bypass/methods; Laparoscopy/methods; Obesity/surgery; Weight loss INTRODUÇÃO A técnica da gastroplastia com anel seguida de Derivação Gástrica em "Y de Roux" (DGYR) ganhou força com as publicações de Fobi (1) em 1989 e Capella (2) em Garrido, AB (3) introduziu a técnica no Brasil em 1995, por laparotomia. A partir da descrição da Derivação Gástrica laparoscópica em 1994 por Wittgrove, A, diversas modificações foram propostas incluindo-se a colocação do anel, variações na técnica da anastomose e na estratégia cirúrgica. Diversos cirurgiões adotaram tais procedimentos laparoscópicos com anel, como Marema, R, de Paula, A, Szego, T e Ramos, A. MECANISMOS DE FUNCIONAMENTO O objetivo dessa cirurgia é proporcionar sensação precoce de saciedade, através da confecção de um novo reservatório gástrico de volume bastante reduzido, somado aos efeitos causados pela reconstrução do trânsito em "Y de Roux". A presença de uma alça de delgado interposta entre o novo reservatório e o estômago remanescente tem a função de evitar fistulizações espontâneas tardias do tipo gastro-gástrica (4). Classificada pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO) como técnica do tipo mista, ou seja, restritiva e malabsortiva, assim permanece até hoje, embora esta última ação ainda demande melhores esclarecimentos. Após as publicações por Cummings (5) em 2002 sobre a fisiologia do hormônio Ghrelina, passou-se a compreender um pouco mais sobre os mecanismos de funcionamento destas cirurgias. Assim, o que era tido inicialmente como um processo de modificação anatômica quase que exclusivamente, começou a ser entendido como rearranjo de ordem metabólica. Mesmo antes da descoberta da Ghrelina, já se pensava no papel que outros hormônios e peptídeos intesti- * Cirurgião Geral e Bariátrico Piracicaba (SP), Brasil. Autor correspondente: Irineu Rasera Junior - Av. Com. Luciano Guidotti 133 apto 22 - Higienópolis - CEP Piracicaba (SP), Brasil - Tel.: bariatrica@bariatrica.com.br

2 S98 Rasera Junior I nais poderiam desempenhar em situações de derivações gastro-duodenais, como o Glucagon-like peptídeo I (GLP-I), Polipeptídeo YY (PYY), entre outros (6-7). Porém, a diminuição dos níveis de Ghrelina no pósoperatório (5,8-10) como resultado da exclusão do fundo gástrico do trânsito alimentar, parece ter papel relevante. Entre seus efeitos podemos citar a diminuição da fome referida pelos pacientes operados, fato esse que já nos chamava a atenção mesmo antes da descoberta do hormônio. Mesmo não tendo ainda toda sua fisiologia elucidada, a Ghrelina é um marco importante na história desta cirurgia, sendo diferencial em relação a outros procedimentos, exclusivamente restritivos ou que mantém o fundo gástrico no trânsito alimentar, não apresentando redução em seus níveis séricos em comparação aos não operados (9). Nesta linha de raciocínio, hoje podemos entender que muito dos efeitos da reconstrução em Y de Roux se devem ao fato de haver derivação gástrica e duodenal, associado a uma sinalização mais precoce (6-7) do GLP-I e PYY pela chegada rápida de alimentos em uma porção mais distal do intestino delgado. Como efeitos principais, temos a estimulação do centro da saciedade e a pronta reversão do ciclo maligno da Síndrome Metabólica. O PREPARO PARA CIRURGIA Os pacientes candidatos à gastroplastia são atendidos em primeira consulta com o cirurgião, adotando-se os critérios internacionalmente aceitos para indicação cirúrgica. São submetidos à rotina de exames laboratoriais e interconsultas médicas, além das avaliações e orientações da equipe multidisciplinar. Todos atendem à rotina do consentimento informado. Recebem antibioticoterapia profilática com Cefazolina, além de profilaxia anticoagulante com enoxiparina 40mg, 2 horas antes da cirurgia e mantida durante a internação hospitalar. Em situações excepcionais é prolongada conforme orientação do cirurgião vascular. Anestesia geral endovenosa, isolada ou combinada, não se utilizando bloqueios regionais. Analgesia pós-operatória controlada pelo paciente (PCA) é uma opção dos mais variados serviços de analgesia pós-operatória. No pós-operatório imediato, o paciente é recebido na sala de recuperação pós-anestésica, onde permanece por 3 horas em média. Na enfermaria é estimulado a deambular com auxílio, caminhando da maca de transporte ao leito e ao toalete. Permanece em jejum por 24 horas. A seguir é orientado a iniciar ingesta de água, água-decôco e isotônicos (exceto diabéticos, hipertensos graves e nefropatas). Fisioterapia respiratória é administrada duas vezes ao dia. Dieta líquida sem resíduos é introduzida no segundo dia de pós-operatório. Alta hospitalar após dieta, com inibidor de bomba de prótons por 30 a 60 dias. Orientado a ingestão contínua e diária de polivitamínicos via oral. DA LAPAROTOMIA PARA LAPAROSCOPIA Nossa experiência laparoscópica começou com a derivação gástrica sem anel, como proposto por Higa (11). Nesta fase ainda não havia a padronização da técnica com anel por esta via. Paralelamente, a cirurgia com anel por laparotomia seguia com resultados consistentes. Assim, naturalmente ocorreu a transição. Descreveremos a seguir cada passo, desde a técnica inicial até a atual com anel, justificando as modificações. POSIÇÃO DOS PORTAIS Inicial: 05 portais, sendo um supraumbelical para a câmera, um subxifoideo 5mm para afastamento do fígado, um de 12mm no hipocôndrio direito (HCD) linha hemiclavicular, 2 de 12mm no hipocôndrio esquerdo (HCE) nas linhas hemiclavicular (LHC) e axilar anterior (LAA). Atual: 06 portais, sendo um umbelical ou supraumbelical, conforme o biotipo, para a câmera; 2 no HCD, sendo um de 5mm na LHC e outro de 12mm quase na linha média; um subxifoideo 5mm; 2 no HCE, sendo um de 12mm na LHC e outro com 5mm na LAA. Modificações: Pelo fato do cirurgião trabalhar à direita do paciente, a colocação de 02 portais no HCD permite melhor ergonomia na realização das suturas e no grampeamento. Uma ótica mais longa, com 50cm e 45 graus permitiu o acesso transumbelical. O portal da LAA do HCE pode ser de 5mm, pois não utiliza pinças de 12mm, nem o grampeador, e pode ser utilizado como orifício para saída do dreno. POSIÇÃO DO PACIENTE Inicial: Em poucos casos iniciais, adotamos operar entre as pernas do paciente (à francesa). Logo depois passamos à lateral direita. Durante o procedimento, mudava-se a inclinação da mesa conforme as necessidades dos tempos cirúrgicos. Atual: Cirurgião à direita do paciente. Mesa o tempo todo em Trendelemburg reverso. Modificações: Nem sempre é fácil ou seguro posicionar o paciente superobeso para se operar entre as pernas. Exige mesas especiais com perneiras apropriadas. A padronização da tática cirúrgica permitiu manter o Trendelemburg reverso durante todo o procedimento.

3 Derivação gástrica em "Y de Roux" S99 TÁTICA DA ABORDAGEM Inicial: A escolha da primeira abordagem, estômago ou "Y de Roux", era aleatória. Quase sempre se optava em deixar as anastomoses entéricas prontas antes de se iniciar o grampeamento gástrico. Atual: Primeiro a confecção do reservatório gástrico, anel e anastomose gastro-jejunal. A seguir, enteroanastomose e, por último, a secção da alça. Modificações: Essas modificações foram essenciais na nova padronização. Permitiram que toda a cirurgia fosse realizada no andar supramesocólico, com a mesa sempre na posição de Trendelemburg reverso. CONFECÇÃO DO RESERVATÓRIO GÁSTRICO Inicial: Grampeamento a partir da pequena curvatura, em direção e sentido da grande curvatura, abaixo do segundo vaso, após dissecção cuidadosa até visualização da bolsa omental. segue com grampeamento paralelo à sonda orogástrica, um Fouchetpds ethic 11, até finalizar junto ao cárdia. Podem-se utilizar os dois portais mais mediais de 12mm. Geralmente eram necessárias 3 ou 4 disparos de 45mm (ou equivalente) no total. Atual: Mesma técnica, porém utilizando-se 4 ou 5 disparos. Modificações: Confeccionar o novo reservatório gástrico um pouco mais longo facilita a colocação do anel numa distância segura da anastomose gastrojejunal. A sobresutura da linha de grampos, tanto no estômago excluso quanto na neocâmara gástrica, invagina a linha cruenta, previne eventuais falhas de grampeamento, fixa o anel evitando-se o deslizamento ou rotação do mesmo e evita aderências. ANASTOMOSE GASTRO-JEJUNAL Inicial: Anastomose manual, em dois planos, com fio de polydioxanone 3-0. Antes da sutura da parede anterior, passava-se a sonda para alça, calibrando-se a anastomose. Atual: Anastomose com grampeador linear, na parede lateral do reservatório. Passa-se a sonda para a alça. Fechamento em dois planos com polydioxanone 3-0. Modificações: Também foi determinante na nova padronização. Ficou mais rápida, mais reprodutível para quem se inicia na técnica. A incidência de complicações de anastomose fístulas e estenoses foi reduzida ao mínimo. RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO Inicial: "Y de Roux" à 30cm do Treitz, com 100cm de extensão. Alça retrocólica retrogástrica. Atual: "Y de Roux" à 40cm do Treitz, com 150cm de extensão. Até 200cm para superobesos. Alça antecólica e antegástrica. Modificações: Parece não haver diferenças significativas nos resultados quando se usa alças de 75 ou 150cm em pacientes com IMC menor que 50Kg/ m². Parece haver maior perda ponderal quando se usa alças de 200cm para IMC maior que 50, numa comparação entre alças de 75 e 200cm (12-13). Optamos por 200cm. O posicionamento antecólico da alça também agilizou o procedimento, evita o risco de torção da alça e pode diminuir a incidência futura de hérnias internas. DRENAGEM DA CAVIDADE Inicial: em todos os casos, com dreno laminar exteriorizdo no HCE. Atual: a rotina permanece em todos os casos, com dreno túbulo-laminar à vácuo (modelo Blake 19F com reservatório J-Vac ). Modificação: A drenagem sero-hemática ficou mais eficiente. Também permitiu a identificação precoce de fístulas de baixo débito e controle clínico de grandes débitos hemorrágicos (14-15). OUTROS ASPECTOS Gastrostomia: Não realizada de rotina. Tamanho de grampos: Cargas azuis, com fechamento de 1,5mm, podem ser usadas praticamente em todas as anastomoses. Cargas brancas, vasculares, com fechamento de 1,0mm, são usadas com freqüência nas anastomoses entéricas com a finalidade de se evitar sangramentos na linha de sutura, desde que as alças não sejam demasiadamente espessas. Cargas verdes, com fechamento de 2,0mm, podem ser usadas em situações de estômago espesso, como pós retirada de balão intra-gástrico. Anel: Confeccionado a partir de Silastic com 6,2 a 6,5 cm de comprimento, dentro do qual um fio de poliéster 2-0 é utilizado para o fechamento. PERDA PONDERAL PÓS-OPERATÓRIA Durante o primeiro mês ocorre a perda ponderal mais rápida, sendo 9,5% em média. Segue-se um emagrecimento continuo e decrescente, até por volta de 12 meses, quando atinge valores acima de 70% do excesso de peso, em média. A tendência é pela estabilidade a longo prazo, com pequena recuperação ponderal lenta após 24 meses. A Tabela 1 pode ser referência da evolução ponderal de técnicas similares.

4 S100 Rasera Junior I Tabela 1 - Perda percentual do excesso de peso COMPLICAÇÕES Capítulo a parte em cirurgia bariátrica, merecem destaque os sinais precoces de complicações intrabdominais-taquicardia e taquipnéia - prenúncio de evoluções catastróficas na ausência de condutas precisas e rápidas. Dor abdominal incessante no terceiro dia após cirurgia laparoscópica também indica desvio da normalidade. A observação atenta do paciente que refere não estar se sentindo bem, o exame físico minucioso, a coloração do dreno e a realização de exames complementares simples, como a radiografia de tórax para pesquisa de coleção pleural esquerda, compõem a base diagnóstica rápida de uma complicação precoce. A incidência de complicações precoces e tardias aparece com variação grande nas revisões de literatura, embora ainda assim, dentro de níveis baixos. Em recente revisão de Schneider (18), foram descritas as complicações de derivações sem anel por 11 cirurgiões. As fístulas tiveram incidência entre 0 e 5,1%, a estenose entre 1,6 e 27%, as úlceras anastomóticas 0 a 10%, as hérnias internas 0 a 2,6%, a embolia pulmonar 0 a 3,3%. A mortalidade variou de 0 a 3,3%. Fobi (16) relata, em seguimento maior de 10 anos nas cirurgias por laparotomia, fístulas em 1,6% dos casos, estenose 2%, embolia pulmonar 0,85%, migração do anel 2,5% e 0,44% de mortalidade com menos de 30 dias. Em nossa experiência as complicações se limitam a duas fístulas (1,6%) e uma perfuração de delgado (0,8%). Não houve mortalidade, nem complicações como estenose de anastomose ou migração do anel nesta série até o momento. Foram necessárias duas conversões em homens superobesos. DISCUSSÃO Dentro das opções cirúrgicas para controle da obesidade mórbida, a técnica do bypass gástrico se mostra preferencialmente elegível. Séries históricas com longo seguimento (19) e inúmeras publicações com resultados reprodutíveis, mostrando bom equilíbrio na relação riscos/benefícios, tornam-a atrativa aos cirurgiões e pacientes. A perda ponderal é satisfatória, bem como a estabilidade a longo prazo, sendo suficientes com folga para o controle das comorbidades (19). Indicações para adolescentes e portadores de síndromes com retardo mental vem sendo relatadas com freqüência crescente. Os índices de perdas ponderais consideradas insuficientes pelos cirurgiões e pelos próprios pacientes está em torno de 3% (16-17), quase sempre associadas ao binômio dieta-hipercalórica/sedentarismo-excessivo. Perdas ponderais insuficientes associadas a uma condição de falha na técnica cirúrgica são relatadas com freqüência bem menor. A incidência de complicações graves é baixa, reduzindo-se ao fluir da padronização e experiência. Considere-se ainda, a ausência da necessidade de ajustes e de conseqüências indesejáveis como alterações do odor e da freqüência evacuatória. Reflexo destas características, a derivação gástrica ocupa o primeiro lugar no mundo entre as técnicas para o controle do peso, com 65,1% do total, incluindo-se abertas e laparoscópicas (20). Ao se presumir que ainda não há uma cirurgia ideal, a derivação gástrica é a que atualmente melhor preenche os critérios de aceitabilidade de uma técnica. A derivação gástrica laparoscópica vem apresentando resultados superiores em comparação ao aberto em relação à dor pós-operatório, perdas sanguíneas, tempo de internação hospitalar e de recuperação das atividades habituais (21-22). Pode-se também citar a incidência quase nula de infecções de parede e hérnias incisionais. O aspecto estético é significante para um grupo especial de pacientes, na sua maioria mulheres jovens, principalmente com distribuição de obesidade tipo coxo-femoral. Como desvantagem principal podese citar os custos dos materiais, que numa primeira análise causaria um maior impacto financeiro imediato, embora as planilhas que levam em consideração os benefícios diretos e indiretos, a curto e médio prazos, da abordagem mini-invasiva, mostrem o oposto (23). A aquisição de habilidades para a realização do bypass gástrico videolaparoscópico com segurança e eficácia demanda treinamento e tutoração acima da média necessária para outros procedimentos em gastroenterologia cirúrgica. Embora ainda não exista uma estratégia padrão de treinamento, um cirurgião cauteloso que se inicia neste campo procurar eleger pacientes mais favoráveis à técnica laparoscópica, como mulheres, com IMC não superior a 50, distribuição de gordura coxo-femoral e sem cirurgias abdominais prévias. Ter treinamento prévio em laboratório com animais e a presença de um tutor experiente em campo são medidas inteligentes e éticas. Não há evidências

5 Derivação gástrica em Y de Roux S101 que, atualmente, seja necessário se habilitar na técnica aberta antes da laparoscópica, mas também deve fazer parte do rol de domínios. A humildade e o espírito de aprendizado por parte do cirurgião iniciante preservam o paciente e a reputação do procedimento. Morbi-mortalidade e tempo operatório diminuem com a experiência do cirurgião. A evolução da chamada curva de aprendizado fica mais rápida para cada nova geração de cirurgiões, principalmente dentro da mesma equipe (25). Com igual esforço investido na técnica cirúrgica, o cirurgião precisa da vivência do trabalho em equipe multidisciplinar. A premissa de que um paciente bem orientado no pré-operatório tem um pós-operatório com melhor evolução é tida com válida por cirurgiões experientes. Isto é especialmente considerado quando o tema é perda ponderal insuficiente ou recuperação parcial e significativa do peso. Medidas que objetivem manter os pacientes dentro de um programa bariátrico, com seguimento programado são recomendadas. As revisões cirúrgicas bariátricas são associadas a índices elevados de morbi-mortalidade (16,26). Em pós-operatório de derivação gástrica, o alongamento das alças do "Y de Roux" no sentido de se causar malabsorção, tem resultados discutíveis em relação à segurança e eficácia. Os procedimentos de troca ou revisão do anel também apresentam grau elevado de dificuldade em um paciente que pouco peso perdeu. Lentificar o esvaziamento do novo reservatório gástrico, proporcionando saciedade com menor quantidade de alimentos, com conseqüente maior perda ponderal e melhor estabilidade a longo prazo são objetivos da colocação do anel. A falta de estudos randomizados com longo seguimento leva as discussões sobre os reais efeitos do anel para as comparações de séries individuais similares, mas não estatisticamente sem viés. Relacionam-se à presença do anel algumas intolerâncias alimentares, com conseqüente vômito e maior incidência de obstruções gástricas. Também o aparecimento de complicações tardias como a migração e o deslizamento. Cabe salientar que a incidência de complicações e intolerâncias são as principais justificativas dos cirurgiões que optam por não colocá-lo. Diferenças no percentual de peso perdido estão em segundo lugar, sendo que se admite que a derivação com anel teria uma perda igual ou superior, ainda que não necessária para o controle das comorbidades, mas que caminha na direção das expectativas - muitas vezes exageradas - dos pacientes. Dificuldades técnicas em se colocar o anel quase não são citadas. Embora o anel tenha uma medida padrão, ajustes no momento de sua colocação são eventualmente necessários para se evitar pressão excessiva sobre a parede gástrica predispondo à migração, e também por outro lado, se evitar anéis largos demais predispondo ao deslizamento. Deve ser locado de maneira justa, com pequena folga. A despeito disso tudo, o anel vem carregado de uma simbologia para o paciente, que o considera como a chave, ou até um amuleto que o faz emagrecer, mesmo diante de explicações técnicas por parte de toda a equipe. Prova disso são os longos diálogos com o paciente e seus familiares, necessários ao se cogitar a retirada ou troca de anel por complicação do mesmo. Como destacado, a nossa experiência começou com a técnica sem anel, com anastomose gastro-jejunal manual em dois planos, moldada por uma sonda orogástrica. A colocação do anel permitiu a confecção de anastomose mais ampla, sem a preocupação em se perder restrição. A limitação do esvaziamento passa a ser função do anel. Com isso a incidência de estenoses e dilatações endoscópicas foi reduzida de maneira significativa. Argumenta-se sobre a manutenção do diâmetro original de uma gastrojejunoanastomose a longo prazo, sem um material inerte inextensível, em face às pressões do bolo alimentar que chega ao novo reservatório. Não há comprovação da manutenção, nem tampouco de que a dilatação espontânea seja uma regra. Também não há seguimento tardio de técnicas endoscópicas para estreitamento de anastomoses. Publicações nos próximos anos certamente esclarecerão esta polêmica. REFERÊNCIAS 1.Fobi, MA, Lee H, Fleming AW. The surgical technique of the Fobi pouch operation for obesity. Obes Surg. 1998;8(3): Capella RF, Capella JF, Mandac H, Nath P. Vertical banded gastroplasty gastric bypass: preliminary report. Obes Surg. 1991;1(4): Garrido Jr AB. Situações especiais: tratamento da obesidade mórbida. In: Halpern A, editor. Obesidade. São Paulo. Lemos Editorial; Capella JF, Capella RF. Gastro-gastric fistulas and marginal ulcers in gastric bypass procedures for weight reduction. Obes Surg. 1999;9(1): Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, Breen PA, Ma MK, Dellinger EP, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. New Engl J Med. 2002; 346(21), Flint A, Raben A, Astrup A, Holst JJ. Glucagon-like peptide 1 promotes satiety and suppresses energy intake in humans. J Clin Invest. 1998; 101(3): Batterham RL, Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, Withers DJ, Frost GS, et al. Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY3-36. N Engl J Med. 2003;349(10): Holdstock C, Engstrom BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA. Ghrelin and adipose tissue regulatory peptides: effect of gastric bypass surgery in obese humans. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7): Fruhbeck G, Diez-Caballero A, Gil MJ, Montero I, Gomez-Ambrosi J, Salvador J, et al. The decrease in plasma ghrelin concentrations following bariatric surgery depends on the functional integrity of the fundus. Obes Surg. 2004;14(5):

6 S102 Rasera Junior I 10. Geloneze B, Tambascia MA, Pareja JC, Repetto EM, Magna LA, Pereira SG. Serum leptin levels after bariatric surgery across a range of glucose tolerance from normal to diabetes. Obes Surg. 2001;11(6): Higa KD, Boone KB, Ho T. Complication of the laparoscopic Roux-en-Y: 1040 patients-what have we learned? Obes Surg. 2000;10 (6): Inabnet WB, Quinn T, Gagner M, Urban M, Pomp A. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in patients with BMI<50: a prospective randomized trial comparing short and long limb lengths. Obes Surg. 2005;15(1): Choban PS, Flancbaum L. The effect of Roux limb lengths on outcome after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized clinical trial. Obes Surg. 2002;12(4): Serafini F, Anderson W, Ghassemi P, Poklepovic J, Murr MM. The utility of contrast studies and drains in the management of patients after Roux-en-Y gastric bypass.obes Surg. 2002;12(1): Chousleb E, Szomstein S, Podkameni D, Soto F, Lomenzo E, Higa G, et al. Routine abdominal drains after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a retrospective review of 593 patients.obes Surg. 2004;14(9): Fobi MAL, Lee H, Igwe D, Felahy B, Stanczyk M, Tambi J. Transected silastic ring vertical Gastric Bypass with jejunal interposition, a gastrostomy and a gastrostomy site marcher (Fobi Pouch Operation for Obesity). In: Update: Surgery for the Morbibly Obese Patient. 2nd ed. FD-Communication; p Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty-rouxen-y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg. 2002;183(2): Schneider BE, Villegas L, Blackburn GL, Mun EC, Crichlow JF, Jones DB. Laparoscopic gastric bypass: outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13(4): Review. 19. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2005;293(14): Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide Obes Surg. 2004;14(9): Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, Arango A, Cole CJ, Lee SJ, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg. 2001;234(3): van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM, Greve JW. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a prospective randomized trial. Obes Surg. 2005;15(9): Gentileschi P, Kini S, Catarci M, Gagner M. Evidence-based medicine: open and laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc. 2002;16(5): Review. 24. Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G, Gourash W. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases.surg Endosc. 2003;17(2): Ballantyne GH, Ewing D, Capella RF, Capella JF, Davis D, Schmidt HJ, et al. The learning curve measured by operating times for laparoscopic and opengastric bypass: roles of surgeon s experience, institutional experience, body mass index and fellowship training. Obes Surg. 2005;15(2): Gonzalez R, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM. Anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass.obes Surg. 2004;14(10): Review.