Sugestões para o controle e eliminação da tuberculose. Roberto Luiz Targa Ferreira CREMERS

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1 Sugestões para o controle e eliminação da tuberculose Roberto Luiz Targa Ferreira CREMERS rtargaferreira@gmail.com

2 Procedência Nº % POA Alvorada Cachoeirinha 5 3 Gravataí 7 4 Viamão 5 3 Outros 7 4 Total Procedência dos casos diagnosticados na emergência do HNSC (2011) SINAN e NHE/HNSC

3 Baciloscopias realizadas na Emergência do HNSC em 2011 BACILOSCOPIA Nº % NR 2 1,2 NEGATIVO 11 6,7 POSITIVO ,1 TOTAL ,0 FONTE : SINAN e NHE/HNSC % dos pacientes com TB que realizaram diagnóstico na Emergência do HNSC, tinham baciloscopia positiva.

4 Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA Percentual de CN pulmonares com confirmação laboratorial de acordo com a porta de entrada para diagnóstico nos anos de 2013, 2014 e CRTB HOSPITAL/PA 14% 11% 30% CRTB HOSPITAL/PA 42 UNIDADE ATENÇÃO BÁSICA PRESÍDIO 45% UNIDADE ATENÇÃO BÁSICA PRESÍDIO % 13% 26% CRTB HOSPITAL/PA UNIDADE ATENÇÃO BÁSICA 44% PRESÍDIO Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE Base de Dados em 18/08/2015. Dados preliminares sujeitos a revisão

5 O SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DO GHC E OS TERRITÓRIOS DAS 12 UNIDADES DE SAÚDE NEB ST P.Maias NSA Leopoldina CS V Floresta Conceição J Itú DP SESC Coinma BB No NO LENO LENO habitantes 12 Equipes Administrativos ACS Assistentes Sociais Enfermeiros Farmacêuticos MFC Odontólogos Psicólogos Tec. Enfermagem Tec. Hig. Bucal Residentes do Prog. de Residência Médica e do Prog. Saúde da Família e Comunidade.

6 O PROBLEMA TB NO SSC- GHC Incidência da TB / habitantes (2014): Brasil ~ 33,5 RS ~ 43,6 Capitais ~ 54,2 POA ~ 99,3 A TB no SSC A incidência nos territórios varia entre 60 a 140 casos Nº casos novos estimados / ano: ~ 81 casos Nº estimado de contatos: ~324 contatos (média 4/caso) Nº SR estimados: 1050 SR (1% da população)

7 O Projeto Piloto da descentralização da atenção à TB Em 2002, o problema TB foi definido como prioridade pela Gerência de Saúde Comunitária (GSC) que propôs à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre um Projeto Piloto de descentralização da atenção à pessoas com Tuberculose (TB); Em julho de 2002, o Projeto implantado em quatro (04) unidades; Em dezembro de 2005, implantado Programa de educação Permanente com o Serviço de Pneumologia do HNSC; Em 2006 foi realizada a avaliação do trabalho e implantado o Projeto em uma quinta unidade; Em setembro de 2007, com o apoio do Serviço de Pneumologia do Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC), o Projeto foi estendido para as outras sete US, totalizando 12 unidades de saúde; Em 2009, criado Protocolo para realização do Tratamento Diretamente Observado (TDO ) e implantado no serviço; Em março de 2010, lançado o 1º Livro / Protocolo: Tuberculose na Atenção Primária em Saúde (atualizado a cada 24 meses).

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9 O Processo de Implantação da Ação Programática (AP) para o controle da TB A implantação ocorreu ao longo do ano de 2007/2008 e o processo envolveu: discussão dos indicadores da TB com o Colegiado de Gestão do SSC-GHC; sensibilização das equipes de saúde do SSC; capacitação inicial em TB para todas as categorias profissionais do serviço; pactuação de rede laboratorial e de apoio diagnóstico; definição conjunta de objetivos, metas e indicadores para monitorar as ações; implantação de sistema de registro e acompanhamento; implementação de Protocolos clínicos/assistenciais; estruturação de rotinas e fluxos das US e com outros serviços parceiros da Linha de Cuidado;

10 Algoritmo de investigação de contatos dos casos de TB maiores de 10 anos de idade.

11 O Processo de Implantação da Ação Programática (AP) para o controle da TB divulgação/manutenção do programa de educação permanente para as equipes com o Serviço de Pneumologia (encontros mensais); disponibilização de material informativo e didático; orientação para os usuários sobre a ampliação do atendimento nas unidades para casos de TB; supervisão direta (anual) e indireta (cotidiana) das US; avaliação sistemática das ações desenvolvidas (M&A); apoio matricial pactuado pela Gerência do SSC com a Gerência do Serviço de Pneumologia do HNSC; definição do Pneumologista de referência para o SSC; definição clara do papel da APS e do Serviço de Referência; discussão do manejo de casos pelo contato dos profissionais das US com a referência, por telefone ou pessoalmente; realização do teste tuberculínico e colheita de escarro induzido no Serviço de Pneumologia do HNSC;

12 FICHA CLINICA PARA ACOMPANHAR OS CASOS DE TB NAS US O adequado preenchimento da Ficha Clínica é necessário para a qualificação da atenção às pessoas com TB. É fundamental: - Tempo de sintomas - Baciloscopias inicial e mensais - Investigação de contatos com uma conduta definida para cada caso registrado.

13 Ambulatório especializado Exames de diagnóstico Internação HCC - Hospital da Criança Conceição Ambulatórios especializados Exames para diagnóstico Internação HNSC - Hospital Nossa Senhora Conceição HSP Hospital Sanatório Partenon SMS Porto Alegre Centros de Referência para atendimento da TB

14 Percentuais de alta por cura e abandono dos casos novos de TB no SSC-GHC de 2006 a 2014 Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

15 TAXA DE CURA E DE ABANDONO CN BACILÍFEROS / POA ,6 72,4 73,4 68,4 70,1 66,4 64,93 64,7 61,3 57,4 %Cura %Abandono 15,7 17,4 12,8 15,7 12,9 18,8 21,3 19,6 18,9 28, Fonte: EVDT / CGVS / SMS-PMPA / SINAN Meta do MS: cura > 85% e abandono < 5%

16 Fatores relacionados com MAUS resultados: abandono, falência e óbito Longo tempo de sintomas até o diagnóstico. Doença pulmonar extensa. TB escavada. Negativação tardia do escarro. Uso irregular da medicação (alcoolismo, homens, não brancos, problemas sociais e psíquicos, HIV+...). Prescrição incorreta de tuberculostáticos. Resistência primária.

17 Medida PRIORITÁRIA para o controle da tuberculose em uma comunidade: CURA dos Casos TRATAR não é sinônimo de CURAR. TRATAR Tuberculose é fácil. Mais Difícil é curar!

18 Percentual de SR investigados no SSC-GHC de 2006 a 2014 Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

19 Percentual de casos TB diagnosticados nas US do SSC-GHC de 2006 a 2014 Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

20 Percentual de casos novos de TB identificados no território do SSC-GHC de 2006 a 2014 Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

21 Percentual dos casos de TB do território tratados no SSC-GHC de 2006 a 2014 Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

22 Protocolo do SSC-GHC: casos para tratamento diretamente observado (TDO) Pessoas com o seguinte perfil: Retratamento (retorno após abandono ou recidiva); Alcoolistas e/ou usuários de outras drogas; Moradores de rua; Paciente HIV + Sem vínculo empregatício; Presidiário ou ex-presidiário; Portadores de doença mental;

23 Contatos de Caso de TB no SSC/GHC

24 Tratamento da ILTB no SSC/GHC

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26 HISTÓRIA NATURAL DA TUBERCULOSE 90% Resolução espontânea nascidos vivos infectados doentes mortos inválidos

27 Infecção/TB (PPD +): risco de desenvolver doença Risco de adoecimento Primeiros 2 anos: 5% Resto da vida: 5% Total: 10% Infecção TB 2 anos anos -Sem infecção/hiv: 10% em toda a vida - Co-infectados TB/HIV: 5 a 10% ao ano

28 INVESTIR NO CONTROLE DA TB É MUITO BENÉFICO

29 A TB ESTÁ ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS QUE MAIS MATAM Em azul: mortes por TB/HIV

30 Problema da TB: onde estão os casos?

31 ESTIMATIVA DA TAXA DE INCIDÊNCIA DA TB, 2013

32 Estratégia Towards the da OMS WHO para post-o controle 2015 global e eliminação TB control da TB globalmente: and elimination rumo ao Fim strategy: da TB (End TB) após Skills for managers and consultants

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34 A ESTRATÉGIA: Na era do HIV e dos casos MDR / XDR Planejar, implementar e avaliar os programas de controle da TB, com base na estratégia do Fim da TB (EndTB), que tem a visão de longo prazo de Eliminação da TB como problema de saúde pública (definido como menos de 01 caso de TB por ano, por milhão de habitantes) após 2015.

35 Gravidade para o risco de TB, conforme as taxas de incidência >1000/ Epidemia >100/ Alto risco 50/ Médio risco 10/ Baixo risco 1/ Em eliminação 0,1/ Eliminada Fonte: adaptado de Clancy et al. (1991).

36 Como o HIV influenciou a história natural da TB Risco Relativo para TB: Primo Infecção HIV positivo HIV Neg = 10% na vida HIV Pos = > 30% na vida TB Primaria TB latente Reativação (endógena) Reinfecção (exógena) TB primária progressiva TB pós-primaria

37 Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA Percentual de cura e abandono de casos novos de TB em Coinfectados, em residentes do Município de Porto Alegre, 2001 a Cura/Total por Abandono/Total por Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE. Base de Dados em 27/10/2015 Dados preliminares sujeitos a revisão

38 Co-infecção TB/HIV sobreposição das duas populações Países Europeus Ricos Países da África Subsariana Infecção Com HIV Infecção Com HIV Infecção c/ M. tb Infecção c/ M. tb

39 Estimativa da prevalência do HIV nos casos novos de TB, % dos casos de TB/HIV estão na África

40 NÚMERO ESTIMADO DE CASOS DE TB-MDR ENTRE OS CASOS NOTIFICADOS DE TB PULMONAR, 2013 Índia, China, Rússia, Paquistão e Ucrânia tem 60% dos de todos os casos de TB-MDR no mundo. Ref. Global TB control Report, 2014

41 Tuberculose no RS e fronteiras Incidência BAAR positivos Argentina: 12/ Uruguai: 16/ Brasil: 20/ SC: 13/ RS: 22/ Argentina Porto Alegre: 51/ Incidência Todas as Formas Argentina: 24/ Uruguai: 30/ Brasil: 44/ SC: 26/ RS: 42/ Porto Alegre: 99/ abr2016 / Bol Epid SVS-MS, vol46, nº9, 2015 e SAGE / Bol Epid 60, fev2016 POA-CGVS / jun2016

42 PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB < 100 casos por milhão de hab. (dados de 2012) < 10 casos por milhão de habitantes. Pré-eliminação: 2035 < 1 caso / milhão de habitantes Eliminação: 2050

43 OS 3 PILARES E OS 4 PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA END TB Pilar 1 Prevenção e cuidado da TB integrados e centrados no paciente Pilar 2 Políticas ousadas e sistemas de apoio Pilar 3 Intensificar a pesquisa e a inovação Governo com gestão e prestação de contas, com monitoramento e avaliação Construir uma aliança forte com a sociedade civil e a comunidade Proteger e promover os direitos humanos, a ética e a equidade Adaptação das estratégias e metas em nível nacional, com a colaboração global

44 METODOLOGIA Implementação dos 3 pilares da estratégia para eliminação da TB, pós-2015, da OMS. Avaliando: a existência de estrutura para diagnóstico precoce, tratamento e manejo clínico da TB; a capacidade dos serviços realizarem prevenção da TB; a realidade epidemiológica (TB e HIV); a vigilância em TB/HIV e o manejo clínico combinado ; a prevenção, tratamento e controle da TB-MDR e XDR; a gestão de medicamentos e insumos;

45 METODOLOGIA a comunicação, o registro, a notificação dos casos e a organização de um sistema de informação; a coordenação e avaliação do sistema de atenção à saúde em todos os seus aspectos; o desenvolvimento de Recursos Humanos; os custos do sistema; o controle da TB no setor privado; o envolvimento das comunidades e da sociedade civil organizada nas ações de prevenção e controle da doença; a existência de cobertura universal da saúde e proteção social; o papel do planejamento, monitoramento e avaliação (M&A).

46 PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB Incidência estimada, casos novos de TB/ano: Casos notificados/ano: Mortes por TB/ano: (30/dia) TB/HIV, casos estimados: TBMR, casos estimados/ano: 567 Outros países candidatos a eliminação Países com < 10/ casos de TB/ano (todas as formas) e com mais de 300 mil habitantes.

47 DECLÍNIO DESEJADO NAS TAXAS DE INCIDÊNCIA GLOBAL PARA ALCANÇAR OS OBJETIVOS DE 2035 Tendência atual mundial: -1,5% Otimizar o uso continuo de novas ferramentas emergentes ou em processo de desenvolvimento, buscar cobertura de saúde universal e proteção social. - 10%/ ano até 2025 Introdução de novas ferramentas: uma vacina, novas drogas e regimes de tratamento para tratar a doença ativa e a infecção latente da TB, e um teste a beira do leito - 5%/ ano - 1,7%/ ano

48 PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB garantia política, de financiamento, gestão e planejamento de serviços essenciais de alta qualidade atenção e objetivos dirigidos a grupos mais difíceis de atingir, mais vulneráveis atenção às necessidades especiais dos migrantes e questões de pacientes nas fronteiras manutenção do suporte global para prevenção, cuidado e controle da TB AÇÕES PRIORITÁRIAS rastreamento de TB ativa e de ILTB nos contatos e grupos de alto risco, garantindo tratamentos adequados investimento em pesquisa e em inovação garantia de programa continuado de vigilância, monitoramento e avaliação com dados baseados no manejo dos casos excelência na prevenção e no cuidado dos casos e contatos de TB-MDR

49 POPULAÇÕES VULNERÁVEIS RISCO RELATIVO PARA DESENVOLVER TB Tabagista: 2,5 vezes Indígena: 3 vezes PVHA: 38 vezes PPL: 27 vezes Pop. rua: 44 vezes* Fonte: Sinan MS / IBGE. *fonte: TB-web,SP, 2013

50 Prevenção em Tuberculose Busca de casos (SR, contatos, grupos de risco) Diagnóstico precoce Tratamento até a cura Tratamento da ILTB (quimioprofilaxia) e vacina BCG

51 OBRIGADO Livro da TB na APS - 3ª edição,