Diabetes insípido em um cão

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1 Acta Scientiae Veterinariae, (Suppl 1): 22. CASE REPORT Pub. 22 ISSN Diabetes insípido em um cão Diabetes Insipidus in a Dog Marilia Avila Valandro 1, Alessandra de Pietro 2 & Danieli Brolo Martins 3 ABSTRACT Background: Diabetes insipidus (DI) is a rare endocrine disorder in dogs altering the mechanism of retention and excretion of water, with concomitant polyuria and polydipsia (PU/PD), and low urine specific gravity. The water deprivation test followed by response to application of desmopressin is the diagnostic test for the disease. However, the literature is still scarce about laboratorial and clinical aspects of DI in small animals. Thus, the aim of this study is to report a case of DI in a canine, emphasizing its diagnosis through the water deprivation test. Case: A male mongrel dog, 5 years-old, not neutered, 13kg of body weight, was presented with intense PU/PD (500mL/kg/ day of water consumption). Physical examination showed normal routine clinical parameters. Additional tests were asked (abdominal ultrasound, blood count, serum biochemical (creatinine, alanine aminotransferase (ALT), total cholesterol, alkaline phosphatase (ALP) and glucose) and dexamethasone suppression test), but they showed no significant changes. Thus, it was suspected that the animal had an uncommon endocrinopathy, DI. For its confirmation, it was made the water deprivation test with application of desmopressin acetate. The patient remained without access to water and without fluidtherapy with urethral sounding and bladder emptying. The measurement of urinary gravity and volume were made every hour for 12 h. After 8 h from the start of the test, it was made the application of desmopressin acetate (three drops in the conjunctival sac), because the animal began to exhibit tremors and muscle weakness (urine specific gravity: 1005). In this period, their body weight decreased 11.6%. After application of desmopressin, urine specific gravity increased gradually every hour, ending with urine specific gravity measurements of 1023, confirming the diagnosis of central DI. Discussion: The diagnosis of DI can be a challenge to the veterinary practitioner since it is a rare disease in small animals, and often is not included in the differential diagnoses. Furthermore, additional tests such as common hematological, biochemical and electrolyte profiles usually have normal results, or secondary influences of dehydration. The water deprivation test confirms the inability of the animal to concentrate urine in DI. However, this test is potentially dangerous because of the serious consequences of dehydration, requiring constant monitoring. In DI of central origin (DIC), the urinary concentration usually starts 1 to 3 h after administration of desmopressin acetate, and tends to be within the normal reference value, as can be observed in this case. Because there were not neurological signs, the final diagnosis of the animal was acquired DIC. DIC is acquired by the destruction of cells of supraoptic and paraventricular nuclei of the hypothalamus, or even, loss of the ducts that carry the anti-diuretic hormone (ADH) by the pituitary for secretion and storage. Desmopressin acetate (ddavp), a synthetic analogue of vasopressin, was used for the initial treatment (three drops in the conjunctival sac, once a day) which controlled the PU/PD of the animal. After four months of treatment initiation, the animal has moved to a drop of the drug, twice a day. The dog of the present case has reported good prognosis, since small animals with acquired DIC become relatively asymptomatic in response to appropriate therapy. Keywords: diabetes insipidus, polyuria, polydipsia, desmopressin, canine. Descritores: diabetes insípido, poliúria, polidipsia, desmopressina, canino. Received: 20 May 2013 Accepted: 28 June 2013 Published: 31 August Especializanda, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais,Universidade de Cruz Alta (Unicruz-RS), Cruz Alta, RS, Brazil. 2 M.V. Autônoma, Caxias do Sul, RS, Brazil. 3 Disciplina de Clínica de Pequenos Animais, Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), Cruz Alta, RS, Brazil. CORRESPONDENCE: M.A. Valandro [marilia_mav@hotmail.com - FAX: +55 (55) ]. Hospital Veterinário da UNICRUZ, Rodovia Municipal Jacob Della Méa, Km Parada Benito. CEP Cruz Alta, RS, Brazil. 1

2 INTRODUÇÃO Diabetes insípido é uma doença rara em cães que leva a uma alteração no mecanismo de excreção e retenção da água, cursando com poliúria (PU) (produção de urina > 50mL/kg/dia), polidipsia (PD) (consumo de água > 100 ml/kg/dia), e baixa densidade urinária. Pode ser causado pela secreção ou síntese deficiente do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) (Diabetes insípido central - DIC) ou pela incapacidade tubular renal em responder a esse hormônio (Diabetes insípido nefrogênico - DIN) [2,4,5,7,8,10,15]. O ADH é responsável pela manutenção do equilíbrio hídrico, designadamente pela antidiurese [4,9,12]. Depois de sintetizado no hipotálamo, nos núcleos supraóptico e paraventricular, e armazenado no lobo posterior da hipófise, este hormônio é liberado com base na osmolaridade plasmática, detectada por osmoreceptores. Quando a osmolaridade plasmática aumenta, o ADH é liberado e age em nível das células renais, dos túbulos contorcidos distais e nos ductos coletores, promovendo a reabsorção de água do filtrado glomerular [12]. O diagnóstico de DIC é baseado na exclusão de outras causas de PU/PD. O teste de privação hídrica e a resposta à aplicação de desmopressina é o teste diagnóstico para a doença [1, 3,10,13,14], que permite a diferenciação entre DI e polidipsia psicogênica. A desidratação exclui a polidipsia primária (psicogênica) e a administração de desmopressina diferencia DIC de DIN [8]. Além disso, os protocolos de teste, comumente utilizados, também carecem de precisão diagnóstica [5]. Desta forma, o objetivo deste trabalho é descrever um caso de DI em um canino, dando ênfase ao seu diagnóstico através do teste de privação hídrica. CASO Foi atendido um canino, macho, sem raça definida (SRD), com 5 anos de idade, não castrado, 13 kg de peso corporal, apresentando intensa PU/PD (consumo de 500 ml/kg/dia de água). A proprietária relatou a possibilidade de o animal ter perdido peso nos últimos dias. Sua alimentação consistia em pouca ração e carne sem sal e temperos. Não relatou qualquer outra alteração com o animal. Ao exame físico, o cão apresentou temperatura retal de 38,6ºC, frequência cardíaca de 96 b.p.m., hidratação normal e mucosas normocoradas, com tempo de reperfusão capilar de 1 segundo. Ausculta cardíaca e 2 pulmonar sem alterações. O animal estava alerta, com reflexos e reações posturais normais. Através da anamnese, suspeitou-se de doença endócrina, sendo os seguintes diagnósticos diferenciais: Diabetes melito, Hiperadrenocorticismo, Hipotireoidismo e DI. Como exames complementares, foram solicitados ultrassonografia abdominal, hemograma, bioquímicos séricos (creatinina, alanina aminotransferase (ALT), colesterol total, fosfatase alcalina (FA) e glicose), além do teste de supressão com dexametasona. Na ultrassonografia o parênquima hepático estava com a ecogenicidade difusamente reduzida, sem nodulações aparentes, sugerindo hepatopatia aguda. Os demais órgãos encontravam-se sem mudanças ultrassonográficas visíveis. Já o hemograma não apresentou alterações. Na bioquímica sérica, o colesterol total foi de 170 mg/dl (VR: mg/dL); ALT 339UI/L (VR: 10-88UI/L); FA 195U/L (VR: até 156U/L). A glicemia em jejum foi de 68 g/dl. O teste de supressão com dexametasona não demonstrou alterações. Como os exames complementares não demonstraram resultados que indicassem endocrinopatias comuns, suspeitou-se de DI, especialmente pela significativa PU/PD apresentada pelo paciente. Assim, foi indicada a realização do teste de privação hídrica, por ser o exame de eleição para o diagnóstico da doença. O paciente foi internado para a realização do teste, que consistiu em mantê-lo sem acesso à água e sem fluidoterapia, com sondagem uretral e esvaziamento da bexiga, fazendo a mensuração da densidade e volume urinário a cada hora, durante 12 h. Após 8 h decorridas do início do teste, foi feita a aplicação de acetato de desmopressina (três gotas no saco conjuntival). Os resultados do teste estão demonstrados no Quadro 1. Decorridas 8 horas e meia do início do teste, o animal começou a apresentar tremores e fraqueza muscular. Seu peso reduziu 11,6% do peso inicial (perdendo 1,5 Kg de peso corporal). A partir de então, foi feito fluidoterapia endovenosa de forma lenta no paciente com solução fisiológica a 0,9%. Após a realização do teste de privação hídrica com aplicação de acetato de desmopressina, foi diagnosticado DI de origem central. O animal teve alta com a indicação de 3 gotas de acetato de desmopressina uma vez ao dia no saco conjuntival. Após quatro meses do início do tratamento, o animal passou a utilizar uma gota do medicamento a cada 12 h. A proprietária relatou que o animal está bem disposto, com notável redução do consumo de água e volume urinário.

3 Quadro 1. Quadro demonstrativo do volume urinário e densidade urinária encontrada a cada hora durante o teste de privação hídrica. Intervalo de tempo Volume urinário Densidade urinária 0 h 100 ml 1,002 1 h 100 ml 1,002 2 h 97 ml 1,002 3 h 100 ml 1,002 4 h 40 ml 1,004 5 h 55 ml 1,004 6 h 15 ml 1,005 7 h 2 ml 1,005 7:30 h aplicação de acetato de desmopressina 8 h 1 ml 1,005 9 h 7 ml 1, h 20 ml 1, h 30 ml 1,023 DISCUSSÃO A DI central (DIC) é causada por uma falha de secreção do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) [3,5,13,14]. É mais frequente em cães, mas alguns já foram relatados em gatos [1,3,12,13]. Deve-se diferenciar DI de PD primária com poliúria resultante (a chamada polidipsia psicogênica, na qual ocorre ausência relativa de ADH devido à super-hidratação e redução frequente na capacidade de concentração renal devido à diminuição na hipertonicidade medular decorrente do efeito de desgaste erosivo da manipulação de uma grande quantidade de fluido) [7]. O animal relatado apresentava como principais sinais clínicos PU/PD intensas, assim como citado pela literatura [7,12,13], onde PU/PD são as manifestações clínicas características da DIC e são tipicamente os únicos sinais vistos em cães e gatos com DIC congênita e idiopática e naqueles com DIN primária. A evolução dos sinais clínicos pode ser rápida ou lenta [12]. Nos casos adquiridos, o início dos sinais clínicos é geralmente repentino. Os cães afetados começam a procurar água e podem ficar anoréticos e perder peso. Apesar do aumento de sua sede, os animais afetados permanecem na situação de leve a moderadamente desidratados. Eles não exibem geralmente nenhum outro sinal clínico, embora possam ser observados sinais neurológicos, particularmente se a DI for associada com tumor hipofisário [7,12,13]. As alterações do exame físico são geralmente pouco marcantes em animais com DIC. Presume-se que quando alguns cães e gatos com DIC perdem peso, deve-se ao grande desejo do animal por água ser maior que seu apetite. Enquanto o acesso à água não for restrito, o estado de hidratação do animal, a cor de mucosas e o tempo de preenchimento capilar permanecem normais [13]. Os exames complementares devem ser realizados principalmente para descartar as causas de DIN secundária [12]. Os estudos diagnósticos iniciais recomendados incluem hemograma completo; painel bioquímico sérico; urinálise; ultrassom abdominal; teste de supressão com baixa dose de dexametasona. Os resultados desses testes de triagem são normais em cães com DI e consumo psicogênico de água. A densidade urinária é geralmente menor que 1,006 e é muitas vezes baixa, cerca de 1,001, se o cão ou o gato tiver acesso ilimitado à água [13]. Nos animais com DIN ou DIC, os perfis hematológico, bioquímico e eletrolítico ficam geralmente indignos de nota. Quando se observam anormalidades, essas são geralmente secundárias à desidratação (hemoconcentração, proteínas séricas elevadas). O achado mais significativo é a urina bastante diluída, de densi- 3

4 dade específica baixa (geralmente entre 1,001 e 1,005). A urina encontra-se hipostenúrica < 1,010 [7,8,15]. O cão relatado apresentava-se com bom estado nutricional, apesar de ter perdido peso nos últimos dias. Também não apresentava alterações no exame físico. Os exames complementares que foram realizados não apresentavam alterações dignas de nota, o que confirma o descrito na literatura consultada. O teste de privação hídrica, cuidadosamente monitorado, confirmará a incapacidade do animal de concentrar sua urina na DI, apesar de ficar desidratado [7]. É realizado de forma que o paciente seja submetido à privação hídrica até perder 5% do peso corpóreo, que indica o mesmo grau de desidratação. Animais com DI atingem a desidratação de 5% em 7h, enquanto animais saudáveis levam 48h. Durante a privação hídrica, a densidade urinária deve ser avaliada a cada hora [1,6,14]. Animais que não conseguem produzir urina concentrada em resposta à privação hídrica apresentam DIC ou DIN [6,12]. Deve-se ressaltar que os testes de privação hídrica são potencialmente perigosos, devido às graves consequencias da desidratação [6]. O teste deve ser descontinuado se sinais neurológicos aparecerem ou se a densidade da urina for >1,030. Se a densidade da urina permanece baixa, apesar de estimulação osmótica adequada, os resultados são compatíveis com DI [3]. Se não houver concentração urinária é necessário seguir com o teste para diferenciar DIN de DIC. Nessa fase, o ADH é administrado ao paciente e a densidade urinária continua a ser avaliada de hora em hora. Na DIN não há concentração urinária após o uso de ADH. Na DIC, há concentração urinária geralmente após 1 a 3 h da administração do hormônio, e tende a se situar na faixa de normalidade (>1,025). Se o diagnóstico de DIC é firmado, a terapia deve ser baseada na reposição de ADH ou manter o animal com acesso livre à água [3,4,6,7,12,15]. No presente relato, o teste de escolha para o diagnóstico da doença foi o de privação hídrica, realizado com o animal internado e sob constante monitoração, da mesma forma com o que foi descrito anteriormente. Os resultados encontrados foram urina diluída (entre 1,002 e 1,005 antes da aplicação de acetato de desmopressina), o que confirmou o diagnóstico de DI. Após a administração de acetato de desmopressina, a urina começou a se concentrar (de 1,005 a 1,023), o que confirmou diabetes insípido central. O teste foi descontinuado quando o animal começou apresentar sinais neurológicos, e seu peso reduziu em 11,6% do inicial, o que corrobora os estudos elaborados pelos autores analisados para a realização deste relato. Por não apresentar sinais neurológicos, o diagnóstico final foi de DIC adquirido. A droga de escolha para tratamento do DIC é a desmopressina (ddavp), um análogo sintético da vasopressina [1,7,12,13]. A desmopressina encontra-se disponível como injeção e gotas nasais, que proporcionam uma atividade antidiurética por aproximadamente 8h. Na maior parte dos cães e gatos com diabetes insípido central, uma a quatro gotas de preparação nasal colocadas no saco conjuntival, 2 vezes ao dia, controlarão a PU/PD [7]. Indica-se o uso de uma gota a cada 8 horas no saco conjuntival [3]. O uso de desmopressina oral tem sido descrita no tratamento de felinos com a doença [1]. O efeito máximo de ddavp, independente da rota de administração, ocorre de duas a oito h após a administração e a duração varia de oito a 24 h [13]. O tratamento de eleição no caso exposto, foi o uso de gotas de desmopressina no saco conjuntival. No início do tratamento foram utilizadas 3 gotas uma vez ao dia, o que controlou a PU/PD do animal. Em um caso relatado [11], um canino, com 8 anos de idade, da raça pointer, com histórico de PU/PD, a densidade específica urinária era de 1,006. As bioquímicas séricas encontravam-se dentro da normalidade. O cão foi tratado com um análogo da vasopressina, e respondeu imediatamente ao tratamento, normalizando a quantidade de urina e ingestão de água, assim como o canino descrito neste relato. Os animais com tumor hipotalâmico ou hipofisário expansivo terão um prognóstico mais reservado, especialmente se estiverem presentes sinais neurológicos. A DIC após traumatismo craniano acarreta um prognóstico variável; em alguns casos pode ocorrer recuperação espontânea em alguns dias ou semanas, mas, em outros, o dano é permanente [7]. O prognóstico para cães com DIN congênita é reservado, pois a terapia não tem muito sucesso [4,7]. Já o canino relatado possui bom prognóstico, pois cães e gatos com DIC adquirida ou congênita tornam-se relativamente assintomáticos em resposta à terapia apropriada e, com cuidados adequados, esses animais têm uma excelente expectativa de vida [3,7,12,13]. 4

5 CONCLUSÃO Conclui-se que a DI é uma doença endócrina incomum na clínica de pequenos animais, e seu diagnóstico, após descartar outras doenças endócrinas/ metabólicas mais frequentes, se dá através do teste de privação hídrica. Além disso, o tratamento desta afecção é feito pela ação do acetato de desmopressina, tendo o paciente, neste relato de caso, um prognóstico favorável, observada pela melhor qualidade de vida alcançada. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper. REFERENCES 1 Aroch I., Mazaki-Tovi M., Shemesh O., Sarfaty H. & Segev G Central diabetes insipidus in five cats: clinical presentation, diagnosis and oral desmopressin therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery. 7(6): Bellastella A., Bizzarro A., Colella C., Bellastella G., Sinisi A.A. & Bellis A Subclinical diabetes insipidus. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 26(4): Benchekroun G. & Rosenberg D Atypical canine and feline endocrinopathies. Veterinary Focus. 21(1): Cohen M. & Post G.S Water transport in the kidney and nephrogenic diabetes insipidus. Journal of Veterinary Internal Medicine. 16(5): Fenske W. & Allolio B Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97(10): Grauer G.F Provas diagnósticas para o estudo do sistema urinário. In: Nelson R.W. & Couto G. (Eds). Medicina interna de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, pp Herrtage M.E Doenças do sistema endócrino. In: Dunn J.K. (Ed). Tratado de medicina de pequenos animais. São Paulo: Roca, pp Khiari K., Cherif L., Ali I.H., Abderrahim E., Turki S. & Abdallah N.B Aspects étiologiques et thérapeutiques du diabète insipide central acquis. Annales d Endocrinologie. 65(3): Laragh J.H., Van Dyke H.B., Jacobson J., Adamsons Jr. K. & Engel S.L The experimental production of ascites in the dog with diabetes insipidus. Journal of Clinical Investigation. 35(8): Lee K.I. & Park H.M Central diabetic insipidus associated with suspected pituitary gland tumor in a dog. Korean Journal of Veterinary Research. 51(4): Meij B.P., Voorhout G., Gerritsen R.J., Grinwis G.C.M. & Ijzer J Lymphocytic hypophysitis in a dog with diabetes insipidus. Journal of Comparative Pathology. 147(4): Mendes A.J.F A infecção do tracto urinário como complicação da doença endócrina em canídeos e felídeos domésticos. 132f. Lisboa, Portugal. Dissertação (Mestrado Integrado em Medcina Veterinária). Programa de Pósgraduação Integrada em Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa. 13 Nelson R.W Distúrbios do hipotálamo e da glândula pituitária. In: Nelson R.W. & Couto G. (Eds). Medicina interna de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, pp Saito T., Ishikawa S., Sasaki S., Nakamura T., Rokkaku K., Kawakami A., Honda K., Marumo F. & Saito T Urinary excretion of aquaporin-2 in the diagnosis of central diabetes insipidus. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 82(6): Schmidt C., Emanuelli M.P., Cargnelutti J.F., Wolkmer P., Salbego F.Z. & Lopes S.T.A Diabete insípido central em um cão. Ciência Rural. 39(3): CR 22 5