MARCOS ROBERTO FONTONI

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1 MARCOS ROBERTO FONTONI A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E O USO COMPARATIVO DOS MODELOS DA SESSÃO II E III DO DSM V: UM ESTUDO DE CASO. SÃO PAULO 2015

2 MARCOS ROBERTO FONTONI A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E O USO COMPARATIVO DOS MODELOS DA SESSÃO II E III DO DSM V: UM ESTUDO DE CASO. Monografia apresentada ao curso de aprimoramento em Neuropsicologia no Contexto Hospitalar do Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Orientadora: Profa. Maria Inês Falcão SÃO PAULO 2015

3 FOLHA DE ASSINATURA Aluno Marcos Roberto Fontoni Orientadora Maria Inês Falcão Avaliador I Avaliador II

4 Ostra feliz não faz pérola. (Alves 2008, p. 9)

5 AGRADECIMENTOS A minha orientadora Maria Inês Falcão, pela disponibilidade e dedicação. Aos profissionais e mestres do Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HCFMUSP pelo conhecimento sobre a prática neste hospital. Aos colegas especializandos e especialmente aos aprimorandos: Alice, Ana Jô, Ana Paula, Bárbara, Leidi e Tamiris pelo companheirismo, angústias e risadas compartilhadas. Aos monitores Éverton, Letícia e Camila pela ajuda prestada durante todo o processo.

6 ÍNDICE RESUMO... VII ABSTRACT... VIII INTRODUÇÃO... 9 Personalidade... 9 Transtorno de personalidade A avaliação psicológica Psicanálise dos Transtornos de Personalidade OBJETIVO...30 MÉTODO...31 RESULTADOS...32 Histórico do caso: A avaliação psicológica e o diagnóstico na sessão II do DSM V: A avaliação psicológica e o diagnóstico na sessão III do DSM V: DISCUSSÃO...41 ANEXOS...45 Anexo 1 Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade Anexo 2 Caso M REFERÊNCIAS...52

7 VII RESUMO Estudos mostram que o modelo categorial para diagnóstico de Transtornos de Personalidade recebeu duras críticas já no lançamento do DSM-III. Os estudos para um modelo dimensional levaram a apresentação de um novo método trazido em uma sessão especial do DSM-V. Este novo modelo vem encontrando evidência de forte correlação com testes psicológicos. Assim, o presente trabalho visa elucidar como se dá a contribuição da avaliação psicológica no auxílio diagnóstico para os modelos categórico e híbrido categórico-dimensional das sessões II e III do DSM V, respectivamente. Para tanto, é apresentado um caso clínico avaliado pelo Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - IPq- HCFMUSP e analisa-se como se dá a contribuição desta avaliação para ambos os modelos. Os resultados mostram que a avaliação psicológica contribuiu para ambos os modelos, porém concluímos que houve melhor proveito da avaliação para o modelo híbrido categórico-dimensional e que são necessários mais estudos para verificar se este resultado se mantém em diferentes casos. Palavras Chave: Avaliação Psicológica, DSM V, Transtorno de Personalidade.

8 VIII ABSTRACT Recent studies show that the categorical model for Personality Disorders Diagnostic received harsh reviews when the launch of DSM- III. The studies for a dimensional model led to the presentation a new method brought in a special session of the DSM -V. This new model has found evidence of a strong correlation with psychological tests. Thus, this study aims to elucidate how the psychological evaluation contribution is given in the diagnosis for categorical and hybrid categorical-dimensional models of sessions II and III of the DSM V, respectively. Therefore, it is presented a case evaluated by the Psychology and Neuropsychology Service of the Institute of Psychiatry of the Hospital das Clinicas of the Faculty of Medicine of the University of São Paulo - IPq-HCFMUSP. It is analyzed what is the contribution of this assessment for both models. The results show that the psychological evaluation contributed to both models, but we concluded that there was a better advantage for the evaluation in hybrid categorical-dimensional model and that further studies are needed to determine whether this result holds with different cases. Keywords: Psychological Assessment, DSM-V, Personality Disorder.

9 9 INTRODUÇÃO Estudos mostram que a prevalência de transtornos de personalidade na população geral é entre 5% e 20%. Esta variância é devida, em parte, pela diversidade de métodos diagnósticos (Dhawan et al., 2010). Estes transtornos geram sofrimento, incapacidade para o trabalho, deficiência de suporte social, dificuldades de relacionamento interpessoal, problemas com autoridades legais e maior risco de tentativa de suicídio. Atentar contra a própria vida é, por exemplo, 30 vezes superior em pacientes com transtorno de personalidade borderline do que na população geral (Trull et al. 2013). Dito isto, é essencial que se desenvolvam métodos eficazes para diagnóstico destes quadros. Personalidade O termo personalidade deriva da palavra grega persona que era a máscara usada pelos atores no teatro da Grécia antiga. A persona (máscara) era o que caracterizava o personagem, dando a ele um aspecto único de identidade. Existem várias linhas de estudo da personalidade, sendo uma das mais aceitas a Teoria de Traços. Dentro destas, a mais estudada é a dos Cinco Grandes Fatores de Lew Goldberg, que teve seu início em 1936 quando Gordon Alport listou mais de 4000 palavras do dicionário da língua inglesa que remetiam a características de personalidade. Deste estudo, Cattel excluiu os termos redundantes e organizou o restante em 171 pares antagônicos como, por exemplo: tenso/relaxado. Através de uma análise

10 10 fatorial 1 ele agrupou estes pares em 16 fatores (Cattell, 1946, 1957). Partiuse do pressuposto de que quanto mais importante um traço para a caracterização da personalidade, mais palavras existiriam para nomeá-lo (Goldberg, 1993; John and Srivastava, 1999). Ao longo dos anos seguintes Goldberg deu continuidade a estes estudos, que resultou na teoria dos Cinco Grandes Fatores (Five Factor Model ou Big Five). Além de ser a mais estudada, o modelo de traços, proposto na sessão III do DSM V, é uma variante mal adaptativa do Big Five (Krueger et al., 2012). De acordo com esta teoria, a personalidade do indivíduo dependeria do quanto o sujeito: 1. Expressa afetos negativos e é instável emocionalmente (Neuroticismo); 2. Expressa afetos positivos e busca interação com o meio (Extraversão); 3. Preocupa-se com a moral, responsabilidade e com o futuro (Conscienciosidade); 4. Apresenta-se afável, tolerante e cooperativo (Cordialidade); 5. Tem facilidade para aceitar novas ideias e raciocínio não convencional (Abertura). Assim, níveis adequados destes traços caracterizariam a personalidade saudável e bem ajustada. Níveis muito altos ou muito baixos destes traços poderiam caracterizar transtornos. 1 A Análise Fatorial é uma técnica da estatística destinada a representar um processo aleatório multivariado por meio da criação de novas variáveis, derivadas das variáveis originais e, geralmente, em menor número, que representa as comunalidades do processo restando às variáveis espúrias serem não descritas pelo modelo fatorial.

11 11 Transtorno de personalidade O atual modelo de classificação de Transtorno de Personalidade (TP) teve seu início da década de 1970 com o trabalho pautado na fenomenologia por Kurt Schneider (Schneider, 1974). Sua definição inicial é de que a patologia na personalidade se dá de forma quantitativa e não qualitativa, ou seja, por desvios extremos daquilo que é observado como normal. Neste contexto, seria considerada anormal a personalidade que sofre ou faz sofrer. Schneider introduziu um modelo prototípico em que traz dez perfis de personalidade patológica, sendo que o indivíduo seria classificado na que se aproximasse mais. Assim a definição básica de TP no DSM-V é: Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo, e se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle dos impulsos (American Psychiatric Association, 2013a). No modelo do DSM IV-TR os TP s são separados em três clusters: A, B e C. No primeiro se agrupam os TP s Paranóide, Esquizoide e Esquizotípica que englobam os indivíduos que têm pouca vontade de estabelecer contato social e em geral possuem crenças idiossincráticas sobre fenômenos naturais ou sociais; no segundo, estão os TP s Antissocial, Borderline, Histriônico e Narcisista, que seriam pessoas mais impulsivas, emocionalmente instáveis e de comportamento errático; finalmente, no grupo

12 12 C estão os TP s Esquiva, Dependente e Obsessivo-Compulsivo, que têm como marca a ansiedade acentuada, enfrentamento esquivo e necessidade de controle das relações interpessoais e do ambiente. Há, neste modelo, critérios gerais para identificar se há ou não um transtorno de personalidade: A. Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: 1. Cognição: formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos. 2. Afetividade: variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional. 3. Funcionamento interpessoal. 4. Controle de impulsos. B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais. C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta. Se atingidos estes critérios, deve-se acessar os critérios específicos de cada transtorno para definir qual ou quais estão presentes. Como neste trabalho

13 13 será apresentado um caso de TP borderline, serão trazidos os critérios específicos deste, a seguir: Padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: 1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5). 2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. 3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo. 4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas, como p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5). 5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. 6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).

14 14 7. Sentimentos crônicos de vazio. 8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes). 9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Apesar de ser utilizado, este modelo de diagnóstico categorial de Transtornos de Personalidade já foi criticado, logo em seguida ao lançamento do DSM-III (Frances, 1980, 1982). Os problemas identificados nestas críticas foram: alta ocorrência de dois ou mais TP s (Grant et al., 2005; Zimmerman et al., 2012); heterogenia entre os pacientes que receberam o mesmo diagnóstico (Johansen et al., 2004); alteração do diagnóstico ao longo do tempo, o que vai contra a definição básica de TP (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012); limiares diagnósticos arbitrários para os critérios com pouca ou nenhuma base empírica (Balsis et al., 2011); validade e utilidade clínica limitadas (Morey et al., 2012) e pouca abrangência dos aspectos da personalidade patológica (Verheul e Widiger, 2004). Contudo, não houve alteração no método e critérios diagnósticos para transtornos de personalidade do DSM IV-TR para o DSM V. A classificação em categorias é mais comumente prototípica, ou seja, determinada população nada mais é do que uma aproximação do típico (Cantor et al. 1980).

15 15 A novidade é que este último traz, na Sessão III, um modelo híbrido para futuros estudos. Neste, há um critério geral para transtorno de personalidade (Critério A) que foi elaborado a partir de trabalhos que mostram os prejuízos centrais na personalidade patológica (American Psychiatric Association, 2013b). Este critério seria atingido quando houvesse grau moderado ou maior de prejuízo no funcionamento pessoal e interpessoal da personalidade. No aspecto pessoal, são analisados os elementos de Identidade e Auto Direcionamento e, no interpessoal, são analisados os itens Empatia e Intimidade (American Psychiatric Association, 2013a). A ideia de nível de funcionamento da personalidade remonta do conceito psicanalítico de estrutura de personalidade. Kernberg (1975) foi o primeiro a utilizar os conceitos de identidade, defesas e teste de realidade para definir o nível de organização da personalidade. Pressupõe-se que com uma única investigação do nível de funcionamento da personalidade (ver Tabela 1) o clínico determinaria se seria necessária uma investigação mais aprofundada (American Psychiatric Association, 2013b). Para tal empreitada pode-se lançar mão do uso da Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (Anexo 1). Tabela 1 Nível de Funcionamento da Personalidade (APA, 2013c)

16 16 Este aprofundamento parte do Critério B, que é atingido quando o paciente apresenta um ou mais dos seguintes traços de personalidade: Afetividade Negativa, Distanciamento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo. Estes traços, por sua vez, são subdivididos em vinte e cinco facetas específicas como mostrados na Tabela 2. DOMÍNIOS (Polos Opostos) e Facetas AFETIVIDADE NEGATIVA (Vs. Estabilidade Emocional) Labilidade emocional Ansiedade Definições Frequentes e intensas experiências de altos níveis de uma ampla variedade de emoções negativas (p. ex., ansiedade, depressão, culpa/vergonha, preocupação, raiva) e suas manifestações comportamentais (p. ex., autoagressão) e interpessoais (p. ex., dependência). Instabilidade das experiências emocionais e do humor; as emoções são despertadas facilmente, são intensas e/ou desproporcionais em relação aos fatos e às circunstâncias. Sentimentos de nervosismo, tensão ou pânico em reação a diversas situações; preocupação frequente sobre os efeitos negativos de experiências passadas desagradáveis e possibilidades negativas futuras; sente-se temeroso e apreensivo quanto a incertezas; expectativa de que o pior aconteça. Insegurança de separação Submissão Medo de ficar sozinho devido a rejeição por e/ou separação de outras pessoas significativas, com base em uma falta de confiança na própria capacidade de cuidar de si mesmo, tanto física quanto emocionalmente. Adaptação do próprio comportamento aos interesses reais ou percebidos e desejos dos outros, mesmo quando fazer isso contraria os próprios interesses, necessidades ou desejos. Hostilidade Sentimentos persistentes ou frequentes de raiva; raiva ou irritabilidade em resposta a desprezo e insultos mínimos; comportamento maldoso, grosseiro ou vingativo. Ver também Antagonismo. Tabela 2 - Definições dos domínios e facetas dos traços do transtorno da personalidade do DSM-5 (APA, 2013c)

17 17 DOMÍNIOS (Polos Opostos) e Facetas Definições Perseverança Tendência à depressão Desconfiança Persistência nas tarefas ou em uma forma particular de fazer as coisas muito depois que o comportamento cessou de ser funcional ou efetivo; continuação do mesmo comportamento apesar de repetidos fracassos ou de claras razões para interrompê-lo. Ver Distanciamento. Ver Distanciamento. Afetividade restrita (ausência de) DISTANCIAMENTO (vs. Extroversão) Retraimento Evitação da intimidade Anedonia Tendência à depressão Afetividade restrita A ausência dessa faceta caracteriza baixos níveis de Afetividade Negativa. Ver Distanciamento para definição dessa faceta. Evitação da experiência socioemocional, incluindo retraimento das interações interpessoais (variando de interações casuais cotidianas até amizades e relacionamentos íntimos) e experiência e expressão afetiva restritas, capacidade de obtenção de prazer particularmente limitada. Preferência por estar sozinho a estar com outras pessoas; reticência nas situações sociais; evitação de contatos e atividades sociais; ausência de iniciativa no contato social. Evitação de relacionamentos íntimos ou amorosos, vínculos interpessoais e relacionamentos sexuais íntimos. Falta de prazer, envolvimento ou energia para as experiências de vida; déficits na capacidade de sentir prazer e ter interesse nas coisas. Sentimentos de estar desanimado, infeliz e/ou sem esperança; dificuldade de se recuperar desses humores; pessimismo quanto ao futuro; vergonha e/ou culpa difusas; sentimentos de desvalia; pensamentos de suicídio e comportamento suicida. Pouca reação a situações emocionalmente estimulantes; experiência e expressão emocionais restritas; indiferença e distanciamento em situações normalmente atraentes. Desconfiança Expectativas de e sensibilidade a sinais de más intenções ou dano interpessoal; dúvidas quanto à lealdade e à fidelidade dos outros; sentimentos de ser maltratado, usado e/ou perseguido pelos outros. Tabela 2 (continuação) - Definições dos domínios e facetas dos traços do transtorno da personalidade do DSM-5 (APA, 2013c)

18 18 DOMÍNIOS (Polos Opostos) e Facetas ANTAGONISMO (vs. Afabilidade) Definições Comportamentos que colocam o indivíduo em divergência com outras pessoas, incluindo um sentimento exagerado da própria importância e concomitante expectativa de tratamento especial, bem como antipatia insensível em relação aos outros, incluindo falta de consciência das necessidades e sentimentos das outras pessoas e disposição para usá-las a serviço do autocrescimento. Manipulação Uso de subterfúgios para influenciar ou controlar os outros; uso de sedução, charme, loquacidade ou comportamento insinuante para atingir seus fins. Desonestidade Grandiosidade Desonestidade e fraudulência; representação deturpada de si mesmo; embelezamento ou invenção no relato de acontecimentos. Acreditar que é superior aos outros e merece tratamento especial; egocentrismo; sentimentos de ter direitos; condescendência em relação aos outros. Busca de atenção Envolvimento em comportamento concebido para atrair a atenção e tornar-se o foco da atenção e admiração dos outros. Insensibilidade Hostilidade Ausência de preocupação pelos sentimentos ou problemas dos outros; ausência de culpa ou remorso quanto aos efeitos negativos ou prejudiciais das próprias ações sobre os outros. Ver Afetividade Negativa. DESINIBIÇÃO (vs. Meticulosidade) Irresponsabilidade Orientação para a gratificação imediata, levando a comportamento impulsivo motivado por pensamentos, sentimentos e estímulos externos atuais, sem levar em consideração o aprendizado passado ou as consequências futuras. Negligência com ou falha em honrar obrigações financeiras e outras obrigações ou compromissos; falta de respeito por e falta de cumprimento de combinações e promessas; negligência com a propriedade dos outros. Impulsividade Ação sob o impulso do momento em resposta a estímulos imediatos; agir momentaneamente sem um plano ou consideração dos resultados; dificuldade no estabelecimento e seguimento de planos; senso de urgência e comportamento de autoagressão sob angústia emocional. Tabela 2 (continuação) - Definições dos domínios e facetas dos traços do transtorno da personalidade do DSM-5 (APA, 2013c)

19 19 DOMÍNIOS (Polos Opostos) e Facetas Distratibilidade Definições Dificuldade de concentração e de foco nas tarefas; a atenção é facilmente desviada por estímulos externos; dificuldade na manutenção de comportamento focado nos objetivos, incluindo o planejamento e a conclusão das tarefas. Exposição a riscos Perfeccionismo rígido (ausência de) Envolvimento em atividades perigosas, arriscadas e potencialmente prejudiciais, desnecessariamente e sem consideração quanto às consequências; falta de preocupação com as próprias limitações e negação da realidade de perigo pessoal; busca irresponsável dos objetivos, independentemente do nível de risco envolvido Insistência rígida em que tudo seja impecável, perfeito e sem erros ou faltas, incluindo o próprio desempenho e o dos outros; sacrifício de oportunidades para assegurar a correção em todos os detalhes; crença de que existe apenas uma maneira certa de fazer as coisas; dificuldade de mudar de ideia e/ou ponto de vista; preocupação com detalhes, organização e ordem. A ausência dessa faceta caracteriza baixos níveis de Desinibição. PSICOTICISMO (vs. Lucidez) Crenças e experiências incomuns Excentricidade Desregulação cognitiva e perceptiva Exibe uma ampla variedade de comportamentos e cognições estranhos, excêntricos ou incomuns culturalmente incongruentes, incluindo pro- cesso (p. ex., percepção, dissociação) e conteúdo (p. ex., crenças). Crença de ter habilidades incomuns, tais como leitura da mente, telecinesia, fusão de pensamento-ação, experiências incomuns de realidade, incluindo experiências semelhantes a alucinação. Comportamento, aparência e/ou discurso estranho, incomum ou bizarro; ter pensamentos estranhos e imprevisíveis; dizer coisas incomuns ou inapropriadas. Processos de pensamento e experiências estranhos ou incomuns, incluindo despersonalização, desrealização e experiências dissociativas; experiências em um estado misto de sono-vigília; experiências de controle do pensamento. Tabela 2 (continuação) - Definições dos domínios e facetas dos traços do transtorno da personalidade do DSM-5 (APA, 2013c)

20 20 Os critérios gerais neste modelo são: A. Prejuízo moderado ou grave no funcionamento da personalidade (self/interpessoal). B. Um ou mais traços de personalidade patológicos. C. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo são relativamente inflexíveis e difusos dentro de uma ampla faixa de situações pessoais e sociais. D. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo são relativamente estáveis ao longo do tempo, podendo seu início remontar no mínimo à adolescência ou ao começo da idade adulta. E. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são mais bem explicados por outro transtorno mental. F. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são unicamente atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniano grave). G. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são mais bem entendidos como normais para o estágio do desenvolvimento de um indivíduo.

21 21 Já os critérios específicos para transtorno de personalidade Borderline são: A. Prejuízo moderado ou grave no funcionamento da personalidade, manifestado por dificuldades características em duas ou mais das seguintes quatro áreas: 1. Identidade: Autoimagem acentuadamente empobrecida, pouco desenvolvida ou instável, frequentemente associada a autocrítica excessiva; sentimentos crônicos de vazio; estados dissociativos sob estresse. 2. Auto direcionamento: Instabilidade nos objetivos, aspirações, valores ou planos de carreira. 3. Empatia: Capacidade comprometida de reconhecer os sentimentos e as necessidades das outras pessoas associada a hipersensibilidade interpessoal (i.e., propensão a se sentir menosprezado ou insultado); percepções seletivamente parciais dos outros em relação a atributos negativos ou vulnerabilidades. 4. Intimidade: Relações íntimas intensas, instáveis e conflitantes, marcadas por desconfiança, carência e preocupação ansiosa com abandono real ou imaginado; relações íntimas frequentemente encaradas em extremos de idealização e desvalorização e alternando entre envolvimento excessivo e retraimento. B. Quatro ou mais dos sete traços de personalidade patológicos a seguir, no mínimo um dos quais deve ser (5) Impulsividade, (6) Exposição a Riscos ou (7) Hostilidade:

22 22 1. Labilidade emocional (um aspecto da Afetividade Negativa): Experiências emocionais instáveis e frequentes alterações do humor; as emoções são facilmente provocadas, intensas e/ou desproporcionais aos fatos e circunstâncias. 2. Ansiedade (um aspecto da Afetividade Negativa): Sentimentos intensos de nervosismo, tensão ou pânico, frequentemente em reação a estresses interpessoais; preocupação com os efeitos negativos de experiências desagradáveis passadas e possibilidades negativas futuras; sentir-se temeroso, apreensivo ou ameaçado pela incerteza; medo de desmoronar ou perder o controle. 3. Insegurança de separação (um aspecto da Afetividade Negativa): Medo de rejeição por e/ou separação de outras pessoas significativas, associado a temor de dependência excessiva e completa perda da autonomia. 4. Tendência à depressão (um aspecto da Afetividade Negativa): Sentimentos frequentes de estar desanimado, infeliz e/ou sem esperança; dificuldade de recuperação de tais humores; pessimismo quanto ao futuro; vergonha difusa; sentimentos de desvalia; pensamentos de suicídio e comportamento suicida. 5. Impulsividade (um aspecto da Desinibição): Ação sob o impulso do momento em resposta a estímulos imediatos; ação momentânea sem um plano ou consideração dos resultados; dificuldade para estabelecer ou seguir planos; senso de urgência e comportamento de autoagressão sob estresse emocional.

23 23 6. Exposição a riscos (um aspecto da Desinibição): Envolvimento em atividades perigosas, arriscadas e potencialmente prejudiciais de forma desnecessária e sem consideração das consequências; falta de preocupação com as próprias limitações e negação da realidade do perigo pessoal. 7. Hostilidade (um aspecto do Antagonismo): Sentimentos persistentes ou frequentes de raiva; raiva ou irritabilidade em resposta a ofensas e insultos mínimos. Alguns estudos sugerem que modelos dimensionais de personalidade mostram mais confiabilidade (Heuman e Morey, 1990) e validade (Morey et al., 2012) do que as categorias do DSM. Assim, a nova forma de diagnóstico deu-se a partir de pesquisas baseadas em modelos de personalidade como o Five Factor Model (Skodol et al., 2011; Skodol, 2012). Este modelo foi amplamente estudado no contexto de sua aplicação ao DSM e é o mais aceito para a representação da estrutura normal e anormal da personalidade (Trull, 2012). Sua consistência se verifica, por exemplo, em estudos como o de Samuel e Widiger (Samuel e Widiger, 2008) que encontraram relação entre os Transtornos de Personalidade e facetas do NEO-PI-R 2. Isto é reforçado por trabalho que evidencia a forte correlação entre os quadros de transtorno de personalidade apresentados na Sessão II e traços trazidos na Sessão III do DSM V (Anderson et al., 2014). Da mesma forma, Anderson et al (2014) 2 O NEO PI-R é um inventário com 243 questões para a investigação dos Cinco Fatores, bem como as seis Facetas que definem cada domínio da personalidade.

24 24 encontraram relação com traços em medidas do PID-5 3. E ainda, Quilty et al (2013) estudaram as propriedades psicométricas deste inventário e encontraram forte relação com o NEO-PI-R. Além destes dados teóricos que corroboram a utilização do modelo dimensional de avaliação da personalidade, encontramos também estudos qualitativos que comparam a utilidade clínica dos modelos de diagnósticos de transtorno de personalidade trazidos nas sessões II e III do DSM V, segundo o julgamento de profissionais de saúde mental. Um destes estudos mostrou que o último modelo é percebido como melhor em quatro de seis aspectos: Comunicação com os Pacientes, Compreensão, Descrição e Utilidade para Planejamento do Tratamento. O modelo da sessão II foi percebido como mais vantajoso apenas nos demais aspectos: Comunicação com Outros Profissionais e Facilidade de Uso (Morey et al., 2014). Outras áreas da ciência estão enfrentando este dilema. Um exemplo disso está na botânica que tem reconhecido que as espécies de plantas não são estritamente separadas, sendo a classificação uma mera conveniência (Levin 1979). A avaliação psicológica A história da avaliação psicológica remonta a própria história do surgimento da Psicologia como ciência. Os primeiros testes da Psicologia no mundo se deram com Wilhelm Wundt ( ), que não concordava em estudar 3 O PID-5 é um inventário de 220 questões desenvolvido pela APA para fins de pesquisa e avaliação, como uma forma potencialmente útil para melhorar a tomada de decisão clínica e não como a única base para o diagnóstico clínico.

25 25 processos mentais superiores, por acreditar que estes deveriam ser instrumentos de uma psicologia sócio cultural; julgava pertinentes à Psicologia experimental o estudo de processos simples. Os testes psicológicos também são representados por James McKeen Cattell, que foi orientado no doutorado por Wundt. Após, continuou seus estudos e publicou artigos nos quais o termo "testes mentais" foi usado pela primeira vez. Neste período também surgia Francis Galton com seus estudos baseados na teoria da evolução das espécies de Darwin para a criação de testes. O estudo apenas de funções mentais simples, preconizado por Wundt, mudou com Alfred Binet. Em um artigo de 1895, Binet criticou os testes existentes na época sob o ponto de vista de que abarcavam apenas os processos mentais simples. Este artigo já trazia uma lista de testes para processos mentais superiores como: memória, imaginação, atenção, compreensão, sugestionabilidade e estética (Binet e Henri, 1895). O laboratório francês de Binet serviu de modelo para a criação dos primeiros laboratórios no Brasil. A avaliação psicológica no Brasil teve um momento marcante quando do lançamento do livro Tests de José Joaquim de Campos da Costa Medeiros e Albuquerque. Uma definição atual de avaliação psicológica é vista em Cohen et al.:...avaliação psicológica é a coleta e a integração de dados relacionados à psicologia com a finalidade de fazer uma estimação psicológica, que é realizada por meio de instrumentos como testes, entrevistas, estudos de caso observação

26 26 comportamental e procedimentos de medida especialmente projetados (2014, p.3). Existem críticas às avaliações psicológicas realizadas no Brasil. Em 2002, durante um encontro que reuniu o Grupo de Trabalho em Avaliação Psicológica e as diretorias do IBAP (Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica) e da SBRo (Sociedade Brasileira de Rorschach e outras Técnicas Projetivas), foram levantadas questões sobre a formação dos profissionais que realizam avaliação. Chegou-se à conclusão de que a situação era preocupante, tendo sido observado, em alguns casos: o uso inadequado dos instrumentos, produzindo preconceitos e discriminação social; a existência de instrumentos comercializados desatualizados e sem embasamento científico; a produção de laudos inadequados e o uso exclusivamente técnico de instrumentos sem uma atitude crítico reflexiva fundamentada teórica e cientificamente (Noronha et al., 2002, p.173). A partir desta observação surgiram dois grupos com diferentes perspectivas. Um deles defendia a abolição dos testes psicológicos, pois estes derivariam de uma visão tecnicista de homem. Ao invés dos testes seria investido em métodos como a observação. Já outro grupo enxerga que acabar com os testes seria voltar a uma época em que as avaliações eram baseadas apenas no subjetivismo e isso traria prejuízos para a sociedade e para o indivíduo. A defesa deste grupo então é que o perito, que é o psicólogo, deve se utilizar dos testes sabendo das limitações destes através de uma boa formação.

27 27 Psicanálise dos Transtornos de Personalidade Nesta sessão, pretende-se apresentar uma breve descrição sobre como os transtornos de personalidade são entendidos pela psicanálise tradicional e pela psicanálise de D. W. Winnicott, chamada por Loparic (1996) de nãoedipiana. A importância desta sessão neste trabalho repousa no fato de que o modelo classificatório e descritivo da psiquiatria auxilia na prescrição de um tratamento e controle dos sintomas, mas observa-se a necessidade da cooperação com os demais enfoques de tratamento. Isto é embasado por autores que constataram através da prática clínica com este tipo de paciente, que o mesmo impõe a necessidade de uma visão compreensiva e ampliada do processo de desenvolvimento e estruturação da personalidade (Netto e Alarcão, 2011, p.285). No modelo mais tradicional da psicanálise, de acordo com Telles (1999), o transtorno de caráter advém de conflitos inconscientes que alteram o ego, ao invés de reprimi-lo. Esta alteração provoca características específicas e inflexíveis através de uma formação reativa (oposição a um desejo recalcado, ou seja, uma reação a ele). Até certa medida esta adaptação é necessária para o nosso dia a dia; então podemos entender o próprio caráter como um transtorno. Recktenvald (2010) levanta a questão sobre o tratamento psicanalítico de quadros de patologia narcísica. Segundo a autora, existe uma falha teórica deixada por Freud e ela questiona o que fazer com estes pacientes que apresentam falhas egóicas. Kernberg (1990)

28 28 chega a afirmar que pacientes com distúrbios narcisistas não se beneficiariam da psicanálise. Esta visão de pacientes intratáveis pela Psicanálise adquire um novo sentido ao olharmos a teoria de Winnicott. Loparic (2001) nos brinda, através de seus estudos sob a luz da teoria kuhniana da ciência, com a ideia de que Winnicott promoveu, mesmo sem a intenção, uma mudança paradigmática na Psicanálise. Esta mudança veio a partir das constatações também de Winnicott que a Psicanálise não abarcava todos os casos, sendo necessária então uma mudança na teoria. O trabalho de Recktenvald (2010) visou encontrar na teoria de Winnicott um correlato ao que a Psicanálise freudiana chamou de patologias narcísicas. Ela faz esta conexão através do conceito de verdadeiro e falso self. Toma embasamento para isto em um trecho de texto em que Winnicott trata da questão do diagnóstico em Psicanálise, dizendo que: [...] o narcisismo nas condições clínicas é visto com novo enfoque. É como se, olhando a doença narcisística, o clínico estivesse sujeito a ser iludido com o ambiente absorvido ou internalizado, e a tomar este (a menos que bem preparado) pelo indivíduo real, que de fato está oculto e é secretamente amado e cuidado pelo self dentro do self. É este indivíduo de verdade que está oculto (Winnicott, 1983, p ). Fazendo referência à classificação psiquiátrica, Winnicott (1983, p.131) declara que o diagnóstico de falsa personalidade é mais relevante do que o diagnóstico do paciente de acordo com as classificações psiquiátricas vigentes. Isso se deve ao fato de que, sem saber da possibilidade de

29 29 existência deste diagnóstico, o terapeuta poderia acreditar no êxito de seu trabalho ao ver um indivíduo inteligente, bem sucedido profissionalmente, mas que mascara um sofrimento oculto. Agora, à luz da teoria winnicottiana, podemos entender melhor e tratar estes casos antes considerados intratáveis. Nestes casos de personalidade como se, Winnicott (1983) diz que há uma espécie de cisão: uma parte do indivíduo se relacionaria com o mundo externo (objetos) através de um falso self, e outra se relacionaria com objetos subjetivos. Isso explicaria o porquê da dificuldade nos relacionamentos enfrentada por estes indivíduos, pois teriam dificuldade em ver o outro como realmente é e reconhecer sua condição como outro separado de si. Para Winnicott (1983), se a análise for bem conduzida o paciente poderá regredir à dependência e reviver o colapso originário. Entende-se colapso pelo momento em que uma organização defensiva fracassou; portanto é um momento muito temido pelo paciente. Um ambiente proporcionado pelo analista permite que o paciente se entregue e confie em seus cuidados, sendo que isso é feito sem que ele reconheça os esforços do analista. A regressão à dependência aqui tem um tom diferente da psicanálise freudiana, não sendo algo negativo, mas um caminho para a cura. Portanto, o entendimento destes quadros do ponto de vista dinâmico auxilia e muito na condução do tratamento, seja psiquiátrico ou psicológico e na análise dos dados obtidos na avaliação psicológica

30 30 OBJETIVO Objetivo geral Evidenciar a relevância da avaliação psicológica de personalidade para o auxílio no diagnóstico de Transtornos de Personalidade nos modelos das sessões II e III do DSM-V através de estudo de caso. Pretende-se, com isso, trazer à tona a relevância da avaliação psicológica para o diagnóstico psiquiátrico, pois resultados de testes psicológicos podem ser incluídos como critério diagnóstico no DSM, como é o caso dos testes de QI para deficiência intelectual. Objetivo específico Elucidar as diferenças qualitativas das possibilidades de contribuição da avaliação psicológica para os dois modelos de diagnóstico psiquiátrico, categorial e dimensional, pensando se esta contribuição se dá de uma melhor maneira neste último.

31 31 MÉTODO Material Foi efetuada consulta à avaliação de uma paciente pelo Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq- HCFMUSP), que teve como hipótese diagnóstica algum transtorno de personalidade e foi submetida à avaliação para auxílio neste diagnóstico. Procedimento A paciente fora atendida durante sua internação na Enfermaria de Ansiedade e Depressão (EAND) do IPq-HCFMUSP. Durante este período realizou-se uma avaliação psicológica para auxílio no diagnóstico e melhor entendimento do funcionamento da paciente. Do texto original desta avaliação, foram selecionados trechos para ilustrar sua contribuição no diagnóstico de transtorno de personalidade nas sessões II e III do DSM V.

32 32 RESULTADOS Histórico do caso: O caso que apresentaremos é de M., uma paciente de 20 anos de idade que ficou internada na Enfermaria de Ansiedade e Depressão após tentativa de suicídio. Durante este período, foi acompanhada por diversos profissionais, como Psiquiatra, Assistente Social, Terapeuta Ocupacional e Enfermeiros, sendo que o acompanhamento psicológico foi realizado por mim. M. é solteira, tem curso superior incompleto e trabalhava como assistente em um laboratório de exames clínicos. Em sua alta clínica, constam os diagnósticos (CID 10) de Fratura de Vértebra Lombar (S32.0), Fratura do Calcâneo (S92.0), Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos (F32.2) e Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional (F60.3), sendo este último o apontado pela equipe como o que explicaria a internação. Da história da paciente, esta relata ter sofrido abuso sexual aos seis anos de idade. Descreveu que a irmã mais velha a obrigava a assistir vídeos de conteúdo adulto e em outros momentos a obrigava a reproduzir o que via nos vídeos com seu irmão de oito anos. Referiu ter se esquecido do episódio até que, aos 11 anos, recordou-se e iniciaram os sintomas que foram diagnosticados como quadro depressivo (sic). Ficou mais isolada socialmente e sentia vergonha e culpa pelo que havia acontecido. Referiu sentimentos de menos valia e sensação de que as pessoas a menosprezavam.

33 33 No ambiente escolar envolvia-se facilmente em discussões e até em confrontos físicos. Em sua casa também vivia um ambiente violento, em que era agredida tanto física quanto verbalmente pelos genitores e entrava em confronto com eles. Sentia vontade de quebrar itens da casa nestas situações. M. tem um namorado com o qual mantém um relacionamento conflituoso devido a suas constantes crises de ciúme, as quais levam a brigas em que ela chega a agredi-lo. A paciente refere já ter praticado skin-picking, que também foi observada durante a internação, e automutilação com estilete. Sua primeira tentativa de suicídio ocorreu aos 16 anos, ao tentar se jogar de uma janela. Nesta época, vinha apresentando de forma mais intensa episódios de choro e pensamentos de morte. Depois desta, seguiram-se outras seis tentativas através de ingesta de medicação, corte dos punhos e queda de grandes alturas. A última internação, no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP, foi devido a uma tentativa de suicídio após problemas no trabalho. Sobre este episódio relatou que vinha se sentindo mais triste nos últimos três meses e que há um mês sofria agressão verbal do chefe que a chamava de feia e baixinha. Além disso, sentia que as pessoas ao redor comentavam, tiravam fotos e riam de sua aparência. Após cometer um erro em seu trabalho, foi chamada à atenção pelo chefe, o qual queria que ela pagasse pelos danos que teria causado. M. descontrolou-se e se trancou em sua sala, gritando e pedindo que Deus a levasse (sic). Então, ouviu uma voz que disse: Você tem o

34 34 metrô (sic). Saiu em direção à estação do metrô sentindo-se desnorteada e sem perceber as coisas ao redor (sic); então, jogou-se da plataforma que é elevada em relação à rua, para a frente dos carros. Foi internada em unidade ortopédica devido às fraturas e, após um mês, foi transferida para o Instituto de Psiquiatria, onde teve seu quadro estabilizado e recebeu alta após três meses da internação psiquiátrica. A avaliação psicológica e o diagnóstico na sessão II do DSM V: Pretende-se mostrar agora como os dados da avaliação psicológica neste caso contribuíram, em conjunto com outros exames de outros profissionais, para confirmar ou não os critérios diagnósticos no modelo categorial. Para tal, serão utilizados excertos dos dados obtidos na avaliação de personalidade da paciente e exibidos no Relatório de Avaliação Neuropsicológica e de Personalidade, disponível na íntegra através do Anexo I do presente trabalho. Perturbação da Identidade O primeiro critério que encontramos suporte na avaliação psicológica é o terceiro da lista de nove, como apresentado na introdução deste trabalho. A perturbação na identidade, tema principal deste critério, pode ser reforçada por observações na avaliação psicológica como: há uma dificuldade para reconhecer as próprias potencialidades. e Há um sentimento de [...]

35 35 incerteza e insegurança. Estas afirmações constituíam um contexto que mostrava a dificuldade de M. em saber com clareza qual sua identidade. Comportamento Automutilante O próximo critério que podemos ter suporte através da avaliação é o quinto deles. Este critério diz respeito à recorrência de comportamento automutilante. As passagens da avaliação são as seguintes: Nota-se, ainda, auto agressividade, provavelmente associada à dificuldade de contato com os sentimentos, elaboração e expressão adequada dos mesmos e [...] pode se utilizar de comportamentos manipulativos ou meios pouco criteriosos para atingir seus objetivos, levando a um afastamento social e à exposição a situações de risco. Fica evidente, nas passagens da avaliação, que a paciente apresentava indícios psíquicos predisponentes para a continuidade de comportamentos auto agressivos. Instabilidade Afetiva Para este critério, citamos a seguinte passagem da avaliação: Ao se defrontar com a dificuldade e não conseguir superá-la, pela precariedade de recursos internos disponíveis, se defende dirigindo sua agressividade para a fonte de sua frustração. A passagem explicita um funcinamento reativo frente a pequenas frustrações, o que gera mudanças repentinas em seu modo de lidar com os afetos.

36 36 Ideação Paranoide O último critério que encontramos suporte na avaliação é também o último dos nove para este transtorno. Ele fala sobre ideação paranoide e podemos citar o seguinte trecho: M. percebe o ambiente como [...] ameaçador e hostil. Essa afirmação da avaliação também é observável no comportamento de M., que por vezes acreditava que as pessoas falavam sobre sua aparência ou modo de se comportar. A avaliação psicológica e o diagnóstico na sessão III do DSM V: O primeiro critério a ser analisado é o que se refere ao Nível de Funcionamento da Personalidade. O objetivo aqui não é verificar se neste caso atinge-se ou não os níveis indicados por este critério para a identificação da existência de um transtorno de personalidade, mas apenas elucidar como este critério pode ser acessado com o auxílio da avaliação. Como já exposto, o Nível de Funcionamento da Personalidade é subdividido em Funcionamento de Self, e Interpessoal. O primeiro é ramificado em Identidade e Auto direcionamento, e o segundo é ramificado em Empatia e Intimidade. A seguir detalharei o que podemos encontrar de relevante no caso para preenchimento destes critérios.

37 37 Identidade Para esta primeira parte podemos citar os seguintes trechos: Autoimagem Verifica-se em M. uma autoimagem empobrecida, pois conforme avaliação a paciente teria [...] dificuldade para reconhecer as próprias potencialidades [...] além de viver um [...] sentimento de insatisfação com sua produção, incerteza e insegurança. Este critério também faz referência a uma autocrítica acentuada em pacientes com TP borderline, que também se caracteriza nos trechos acima e ao evidenciar que M. se mostrou [...] perfeccionista na realização de testes gráficos [...]. Auto direcionamento Quanto ao Auto direcionamento, M. se caracteriza aqui por demonstrar objetivos idealizados e que [...] acredita que suas conquistas são fruto do acaso e não de próprio esforço [...]. Isso mostra uma dificuldade na paciente em identificar quais atitudes são necessárias para conquistar algo, e, quando conquistadas, não seriam fruto de sua própria vontade e esforço. Empatia e Intimidade Apesar de que pela história de vida da paciente podemos encontrar claramente prejuízos nestes aspectos, não encontramos na avaliação trechos que subsidiassem tais fatos.

38 38 Após a avaliação do Nível de Funcionamento da Personalidade, segue-se para o critério B no qual deve-se analisar qual ou quais dentre os 25 traços de personalidade a paciente apresenta. Para o TP Borderline é critério apresentar pelo menos quatro dos seguintes traços mal adaptativos de personalidade: Labilidade Emocional, Ansiedade, Insegurança de separação, Tendência à depressão, Impulsividade, Exposição a Riscos e Hostilidade. Sendo que um dos traços deve ser: Impulsividade, Exposição a Riscos ou Hostilidade. Listaremos aqui, com base na avaliação, quais traços pudemos verificar na paciente, na ordem em que são apresentados, para o diagnóstico de TP Borderline. Labilidade Emocional O primeiro traço é Labilidade Emocional, caracterizado por experiências emocionais instáveis e frequentes alterações do humor; as emoções são facilmente provocadas, intensas e/ ou desproporcionais aos fatos e circunstâncias (American Psychiatric Association, 2013c). M. apresentava, de acordo com sua história de vida, momentos de muita raiva frente a estímulos emocionais não significantes. Em sua avaliação foi ressaltado que [...] ao se defrontar com a dificuldade e não conseguir superá-la pela precariedade de recursos internos disponíveis - se defende, dirigindo sua agressividade para a fonte de sua frustração ; ou seja, M. teria esta forma de lidar em diversas situações, seja quando está frente a um afeto, ou a uma dificuldade que a frustre. Além disso, frente ao ambiente, quando este é

39 39 sentido como hostil, M. [...] alterna entre sentimentos de raiva [...] ou [...] se coloca em postura totalmente passiva. Tendência à Depressão O próximo traço é a Tendência à Depressão, que se caracteriza por sentimentos frequentes de estar desanimado, infeliz e/ou sem esperança; dificuldade de recuperação de tais humores; pessimismo quanto ao futuro; vergonha difusa; sentimentos de desvalia; pensamentos de suicídio e comportamento suicida (American Psychiatric Association, 2013c). Este aspecto pôde ser amplamente observado na história de M., como as tentativas de suicídio, sentimento de desvalia e pelo próprio quadro depressivo que iniciou a internação. Da avaliação psicológica, destacamos a observação de [...] sentimento de inferioridade, de rejeição e dificuldade em se posicionar [...] além de que para M. [...] a perspectiva de felicidade neste ambiente é considerada dificilmente atingível. Impulsividade Na sequência, o traço de Impulsividade implicaria a ação sob o impulso do momento em resposta a estímulos imediatos; ação momentânea sem um plano ou consideração dos resultados; dificuldade para estabelecer ou seguir planos; senso de urgência e comportamento de autoagressão sob estresse emocional (American Psychiatric Association, 2013c). A impulsividade é evidente no quadro de M., como a auto agressividade e sua tentativa de suicídio sem qualquer planejamento, realizada frente a um

40 40 estado momentâneo. A avaliação reforça o traço impulsivo a dizer que M. pode traduzir situações através de comportamento manipulativo e/ou auto agressivo. Falaremos a seguir sobre o comportamento manipulativo como um traço antissocial. Manipulação Além destes traços, que estão entre os necessários para diagnóstico de TP borderline, foi encontrada evidência de provável presença do traço de Manipulação, que denota o uso de subterfúgios para influenciar ou controlar os outros (American Psychiatric Association, 2013c). O diagnóstico neste modelo prevê a utilização de traços especificadores, que são traços não necessários para o diagnóstico, mas que podem trazer dados complementares sobre o funcionamento da personalidade. Neste caso, sabemos através da história, que o uso destes meios provia a M. a atenção dos outros e a conquista de objetos que queria. Na avaliação, menciona-se que a [...] expectativa é de que o seu comportamento afete o outro [...] além de que [...] pode se utilizar de comportamentos manipulativos ou meios pouco criteriosos para atingir seus objetivos.