Ângela Delfina Bittencourt Garrido

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2 Ângela Delfina Bittencourt Garrido AVALIAÇÃO DE DIFERENTES PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO DE ULTRA-SOM PARA REMOÇÃO DE RETENTORES INTRA- RADICULARES FUNDIDOS FIXADOS COM CIMENTO DE FOSFATO DE ZINCO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, sub-área Endodontia. Orientadora: Profa. Dra. Yara T Corrêa Silva Sousa Ribeirão Preto 2007

3 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP -Universidade de Ribeirão Preto- G193 a Garrido, Ângela Delfina Bittencourt, Avaliação de diferentes protocolos de aplicação de ultra-som para remoção de retentores intra-radiculares fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco/ângela Delfina Bittencourt Garrido. -Ribeirão Preto, f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Yara Teresinha Corrêa Silva Sousa Tese (doutorado) Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, área de concentração: Endodontia. Ribeirão Preto, Odontologia. 2. Endodontia Retentores intra-radiculares. 3. Canal radicular. I. Título CDD:

4 Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisa em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto UNAERP, com apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES/PROSUP

5 Eu pensava ter dado um grande salto para a frente e percebo que na verdade apenas ensaiei os tímidos primeiros passos de uma longa marcha. Godard

6 Dedicatórias

7 À querida matriarca da família Garrido: ALTINA. Pela cumplicidade na realização de meus sonhos e de meus irmãos... E por ter regado com carinho, dedicação e esperança as sementes que o nosso inesquecível pai plantou.

8 Ao meu saudoso pai Theodomiro S. Garrido (in memoriam), por ter deixado a maior das lições, o exemplo. Aos irmãos Cristina, Mônica e Theodomiro, pela amizade e união com as quais celebramos a vida. Aos cunhados Juliana e Afonso, por acreditarem que juntos alcançaremos nossos ideais. Aos sobrinhos Clara, Heitor, Afonso Neto, Lourenço e Bernardo, por trazerem mais alegria para nossa vida. Ao esposo José Maria Lopez Alanis Jr., com quem compartilho cada nova conquista. Ao pequenino José Ângelo e sua nova irmãzinha Athína, o grande motivo e estímulo de nossas conquistas.

9 Agradecimentos

10 A Deus, por tudo que tem me concedido e por ter colocado no meu caminho pessoas idealistas que me incentivaram e me fizeram capaz de concluir este trabalho.

11 À Prof a. Dr a. Yara Teresinha Corrêa Silva Sousa, pela forma segura e séria que conduziu a orientação desta tese e por ter acreditado em meu potencial e ter me dado grandes oportunidades que muito contribuíram para o meu crescimento profissional, como professora e, especialmente, como pesquisadora. E também pelo carinho e amizade demonstrados durante minha estada em Ribeirão.

12 À Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), na gestão da Magnífica Reitora Prof a. Dr a. Elmara Bonini Corauci, pela oportunidade do desenvolvimento desta pesquisa em seus laboratórios com todo apoio técnico-científico. Ao Prof a. Dr a. Manoel de Sousa Neto, professor e pesquisador admirável, pelo exemplo de competência, dinamismo e liderança com que coordenou a Pós- Graduação em Odontologia da UNAERP, permitindo a realização de nossos sonhos. E ainda, pelo apoio direto, efetivo e incondicional durante todas as fases desta pesquisa. Receba minha gratidão hoje e sempre. A todos os professores do Curso de Doutorado em Odontologia, subárea Endodontia, da Universidade de Ribeirão Preto, pelos ensinamentos valiosos que contribuíram para o meu aperfeiçoamento profissional. À equipe do laboratório de pesquisa Alcides Gomes de Oliveira, Prof. Edson Alfredo, Fuad Júnior, Prof. José Estevan Vieira Osório, Marcelo Palhais e Odival Júnior, Lívia Rodrigues, Raqueli Viapiana e Suellen Zaitter, profissionais maravilhosos com os quais tive a grata satisfação de conviver, pela colaboração, espírito de equipe e assessoria, indispensável à realização deste trabalho de tese. Ao Professores Dr a.rosana Parente e Dr. Sílvio Rocha C. da Silva pela valiosa assessoria estatística realizada. Aos amigos Aida Assayag Hanan, Carlos Sales Jr., José Ferreira da Silva, José Odair Pereira, João Lúcio de Azevedo, Márcia Sardinha, Samara Assi, Spartaco Astolfi Filho e Tabajara Sabbag Fonseca, por Deus me presentear com a amizade verdadeira dessas pessoas especiais. A todos aqueles que não foram citados, mas que foram igualmente importantes na realização desta pesquisa.

13 Sumário

14 RESUMO SUMMARY INTRODUÇÃO...01 REVISTA DA LITERATURA...06 PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Seleção da amostra e preparo dos espécimes Preparo dos corpos-de-prova Aplicação do ultra-som Teste de tração Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA ANEXO

15 Resumo

16 Resumo O presente estudo avaliou protocolos de aplicação de ultra-som para remoção de retentores fundidos fixados com cimentos fosfato de zinco, em que se variou o diâmetro e a altura da porção extra-radicular (núcleo), o movimento atribuído à ponta ultrasônica e suas combinações. Sessenta raízes de caninos superiores humanos, tratadas endodonticamente, foram distribuídas em 3 grupos (n=20), de acordo com o diâmetro e altura do núcleo: GI - núcleo com 5 mm de diâmetro e 5 mm de altura; GII - núcleo com mesmo diâmetro do pino (1,3 mm) e altura de 5 mm; GIII - núcleo com mesmo diâmetro do pino (1,3 mm) e altura de 3 mm. Após a cimentação dos retentores intraradiculares, cada grupo foi subdividido em 2 de acordo com a aplicação da vibração ultra-sônica: nos subgrupos A (vibração pontual), o ultra-som foi aplicado em cada face do núcleo, pontualmente, por 5 segundos, totalizando 25 segundos, e nos subgrupos B (vibração alternada) foi realizada aplicação intermitente, sendo 10 segundos nas faces V e L alternadamente, na M e D de igual forma e 5 segundos na face incisal, totalizando 25 segundos. Os corpos-de-prova foram submetidos ao teste de tração na Máquina Universal de Ensaios com velocidade de 1mm/min. Os resultados demonstraram diferença estatística (p< 0,05) em relação ao diâmetro/altura do núcleo, onde a menor força de tração foi obtida no grupo III (0,0461±0,0077), seguida pelo grupo II (0,0890±0,0027) e grupo I (0,1604±0,0075). Em relação à vibração ultra-sônica, a menor força de tração foi observada com a vibração alternada (0,0811±0,0101), que diferiu estatisticamente da vibração pontual (0,1159±0,0095). O melhor protocolo, ou seja, aquele que mais reduziu a força de tração foi verificado quando se utilizou núcleo com mesmo diâmetro do pino e 3 mm de altura associado à vibração alternada. Concluiu-se que o uso de procedimentos prévios ao ultra-som como redução do diâmetro e altura do núcleo, assim como a forma de aplicação ultra-sônica otimizaram a eficiência ultra-sônica para remoção dos retentores fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco.

17 Abstract

18 Abstract The present study evaluated the protocols of the ultrasonic application in the removal of cast post fixed with zinc phosphate cement varying the core diameter and height, ultrasonic tip movement and their combinations. Sixty maxillary human canines were endodontically prepared and randomly distributed into 3 groups (n=20) according to the core diameter and height: GI. 5-mm diameter and 5-mm height; GII core with the same diameter of the post (1.3 mm) and 5-mm height; GIII core with the same diameter of the post (1.3 mm) and 3-mm height. After the cementation of intraradicular posts, each group was subdivided into 2 groups according to the application mode of ultra-sonic vibration: A (point vibration), in which the application mode was performed in the core during 5 seconds, totalizing in 25 seconds; and B (alternate vibration), which was performed with intermittent movements for 10 seconds at V and L surfaces, 5 seconds at M and D surfaces and for 5 seconds at incisal surface, resulting in 25 seconds. The specimens were submitted to the tensile test using a Universal Test Machine at 1mm/min crosshead speed. The results showed statistical difference (p<0.05) into the core diameter/ height. The lowest mean was obtained in group III (0.0461±0,0077), following by group II (0.0890±0,0027) and group I (0.1604±0,0075). As regards to the ultrasonic vibration, the lowest tensile strength was observed with alternate vibration (0.0811±0,0101), which was statistically different from point vibration (0.1159±0,0095). The best protocol (which most reduced the tensile strength) was verified when the core with the same diameter of the post and 3-mm height was used combined with alternate vibration. It can be concluded that the use of procedures prior to ultrasound, as the reduction of diameter and height, as well as the ultrasonic application mode, improved the removal efficacy for cast-post fixed with zinc phosphate cement.

19 Introdução

20 Introdução 2 Após a terapia endodôntica, nos casos onde há grande perda da estrutura coronária, ocorre a necessidade de utilização de retentores intra-radiculares, com a finalidade de reter e possibilitar a reconstrução protética do dente. Para que um dente possa receber um retentor intra-radicular é de fundamental importância que se faça um diagnóstico correto das condições das estruturas remanescentes, da anatomia radicular, do periodonto e da obturação do canal radicular (RUDDLE, 2004; CAMPOS et al., 2007). A inobservância das condições que regem a confecção desse tipo de restauração resulta, muitas vezes, na necessidade da sua remoção, o que demanda tempo e envolve, não raro, o risco de dano à estrutura dental (HÜLSMANN, 1993; GLUSKIN et al., 2005). Segundo RUDDLE (2004), a remoção de retentores está indicada quando o comprimento e/ou o diâmetro do pino não estão satisfatórios, comprometendo a retenção no remanescente dental e também quando há deficiência no selamento apical da obturação relacionado com lesões periapicais, sintomáticas ou não. Nos dentes portadores de retentores intra-radiculares com insucesso endodôntico, há duas condutas a serem seguidas: o retratamento endodôntico ou o tratamento cirúrgico. Nos elementos dentários radiograficamente bem obturados, podese optar pelo tratamento cirúrgico, porém, este procedimento é comprometido se a infecção do sistema de canal radicular não for eliminada (STAMOS; GUTMANN, 1991; HÜLSMANN, 1993; ABRAMOVITZ et al., 2002). De acordo com ABRAMOVITZ et al. (2002), FRIEDMAN; MOR (2004), a primeira opção deve ser sempre a nova intervenção no canal radicular, seguida da proservação,

21 Introdução 3 deixando a cirurgia perirradicular para os casos onde o retratamento falhou. ALLEN et al. (1989), HÜLSMANN (1993), FRIEDMAN; MOR (2004) e CALISKAN (2005) observaram que o índice de sucesso para o retratamento convencional é superior quando comparado ao tratamento cirúrgico. Ao longo dos anos, estudos têm mostrado que a remoção dos retentores intraradiculares é um método viável na prática odontológica, pois possibilita a realização do retratamento endodôntico (SOLOMON et al., 1982; NAGAI et al.; 1986; ALLEN et al., 1989; CHALFIN et al., 1990; STAMOS; GUTMAN, 1991, HÜLSMANN, 1993, FOROUGHI et al., 1999, SMITH et al., 2001; CASTRISOS;ABBOTT, 2002; RUDDLE, 2004; BRAGA et al., 2005; GARRIDO et al., 2007; ETTRICH et al., 2007). Em muitos casos, os retentores podem ser removidos, sem grandes dificuldades, enquanto que em outras situações o procedimento não é tão simples. A dificuldade da remoção dos pinos está relacionada a vários fatores como comprimento, forma, diâmetro, tipo de retentor e cimento utilizado, assim como a habilidade do operador e os recursos técnicos disponíveis (STANDLEE et al., 1978; FOROUGHI et al., 1999; PECIULIENE et al., 2005; LINDEMAN et al., 2005). Há várias técnicas e instrumentos indicados para remoção dos retentores intraradiculares. Algumas técnicas foram propostas para remover o pino por apreensão e ou tração, tais como: o alicate saca-pino (NEAVERTH; KAHN, 1968; SHEMEN; CARDASH, 1985), o pequeno-gigante (BANDO et al., 1985), o extrator Gonon (MATCHOU et al., 1989, SAKKAL et al., 1994), a técnica de Masseran (WILLIAMS; BJORNDAL, 1983), o extrator pneumático (ANON, 2001), assim como a utilização de fórceps especiais e

22 Introdução 4 pinças hemostáticas. Outras técnicas de remoção de retentores intra-radiculares envolvem o uso de instrumentos rotatórios e são denominadas técnicas de desgaste (BERNARDINELLI et al., 1986; LOPES et al., 1993). Embora adequados, esses instrumentos e técnicas podem acarretar fratura radicular durante a apreensão e remoção do pino, excessivo desgaste da dentina ao redor do retentor e risco de perfuração lateral da raiz. Tendo em vista essas ocorrências indesejáveis, pesquisadores passaram a utilizar o ultra-som para remoção de retentores intra-radiculares (GAFFNEY et al., 1981; MCINNES-LEDOUX et al., 1984; KRELL et al., 1986; KRELL; JORDAN, 1986; NAGAI et al., 1986; GLICK; FRANK, 1986; DI GIROLAMO NETO; MATSON, 1990; IMURA; ZUOLO, 1993; BERBERT et al., 1995; JOHNSON et al., 1996; RUDDLE, 1997; YOSHIDA et al., 1997; FOROUGHI et al., 1999; SMITH et al., 2001; CASTRISOS; ABBOTT, 2002; DIXON et al., 2002; PERINI et al., 2003; SILVA et al., 2004; PECIULIENE et al., 2005; GLUSKIN et al., 2005; CARVALHAIS et al., 2006; PLOTINO et al., 2007). O ultra-som consiste em ondas acústicas de freqüência maior que aquelas perceptíveis ao ouvido humano, que são geradas por um transdutor acústico, dispositivo que converte energia elétrica, térmica ou magnética em energia mecânica (BUONCRISTIANI et al., 1994; DIXON et al., 2002). A remoção de retentor é considerada um procedimento difícil, de grande consumo de tempo e risco de acidentes (BANDO et al., 1985; GLICK; FRANK, 1986; MATCHOU et al., 1989; YOSHIDA et al., 1997). Entretanto, o uso do ultra-som é uma técnica segura e simples, podendo reduzir o tempo operacional, assim como o desgaste

23 Introdução 5 físico dos profissionais (GAFFNEY et al., 1981; NAGAI et al., 1986; IMURA;ZUOLO, 1997; PLOTINO et al., 2007). A vibração ultra-sônica por si só não é capaz de possibilitar a remoção com segurança, eficiência e rapidez. Por este fato, alguns protocolos clínicos para remoção de retentores intra-radiculares com ultra-som têm sido preconizados com o objetivo de facilitar o procedimento, reduzindo o tempo operatório e minimizando os riscos ao elemento dentário (YOSHIDA et al., 1997; ALFREDO et al., 2004; GARRIDO et al., 2004; BRAGA et al., 2005). RUDDLE (1997) demonstrou que a ponta do ultra-som deve ser aplicada na interface metal/parede do canal, circundando o pino para expor a linha de cimento. ALFREDO et al. (2004) observaram que a redução do diâmetro do núcleo propicia aumento da eficiência ultra-sônica, reduzindo a força de tração em 24%. GARRIDO et al. (2004) comprovaram que a refrigeração pode interferir na eficiência da vibração ultra-sônica dependendo do tipo de cimento utilizado para fixação de retentores. E ainda BRAGA et al. (2005) demonstraram maior eficiência na remoção de pinos quando duas pontas ultra-sônicas foram usadas simultaneamente em faces opostas dos retentores. Desta forma, torna-se fundamental o aperfeiçoamento de protocolos de modo que o profissional seja capaz de realizar um procedimento de remoção dos retentores utilizando o recurso do ultra-som com segurança e eficiência, sem prejuízo ao remanescente radicular e, portanto, preservando o elemento dental.

24 Revista da Literatura

25 Revista da Literatura 7 ROUSH (1941) relatou que o cimento de fosfato de zinco é o material cimentante mais utilizado para fixação de pinos protéticos, ressaltando que este cimento não se une quimicamente ao metal ou à dentina, sua retenção se faz devido à penetração de seus cristais entre duas superfícies intimamente opostas. NEAVERTH; KAHN (1968) recomendaram a utilização de um dispositivo especial saca-pino, como método de remoção do retentor intra-radicular. Este dispositivo apreende e traciona o pino, apoiado no remanescente radicular. STANDLEE et al. (1972), estudando os princípios de retenção dos pinos, relataram as seguintes observações: o comprimento do pino deve ter no mínimo o comprimento da coroa anatômica para distribuição uniforme da força; em comprimentos curtos, os pinos rosqueáveis proporcionam melhores distribuições de forças; pinos cônicos exibem efeito de cunha e produz a mais alta concentração de tensão; muitas tensões são criadas pelos procedimentos inadequados para introduzir pinos rosqueáveis; pinos cilíndricos com superfície lisa gera o mais alto grau de tensão; pinos com ângulos agudos produzem um alto nível de tensão durante a incidência de carga. STERN; HIRSHFELD (1973) relataram princípios a serem obedecidos durante a preparação do espaço para colocação do pino, tais como: o ajuste do pino deve ser suave, para prevenir ação de cunha sobre a raiz; a forma do preparo segue a anatomia radicular externa, evitando perfurações e rotação do pino; o comprimento do pino deve ser determinado pelo suporte ósseo da raiz envolvida. JOHNSON; SAKUMURA (1978) estudaram parâmetros como o comprimento, o diâmetro, a forma e o material cimentante do pino na influência da força retentiva dos

26 Revista da Literatura 8 mesmos. Obtiveram os seguintes resultados: a) pinos cilíndricos resistiram à força de tração 4,5 vezes mais do que pinos cônicos e que o aumento de comprimento, assim como do diâmetro, aumentaram proporcionalmente a retenção do pino; b) o tipo de cimento usado apresenta importância mínima quando a retenção e a resistência do pino são adequadas. O cimento deve ser selecionado dependendo da sua necessidade clínica. Nenhum cimento compensará a deficiência das propriedades físicas do pino; c) a broca lentulo deve ser usada para levar o cimento ao preparo do canal, antes da cimentação do pino, porque melhora sua distribuição e aumenta a retenção, quando comparado ao cimento levado com ponta de papel, explorador endodôntico ou sobre o pino. Os autores recomendaram também que o profissional observe a qualidade do tratamento endodôntico antes da cimentação dos pinos. De acordo com STANDLEE et al. (1978), a retenção do pino é determinada pelo seu diâmetro, comprimento, forma e o tipo de cimento usado. Quanto à forma, os pinos cônicos são os menos retentivos, enquanto pinos cilíndricos apresentam maior retenção; pinos serrilhados apresentam retenção intermediária e os pinos rosqueáveis são os mais retentivos. Em relação ao seu comprimento, quanto mais profundo tanto mais retentivo será o pino. Quanto ao tipo de cimento, a diferença apenas foi observada em pinos cônicos. Cimento à base de fosfato de zinco proporcionou maior retenção, seguido pelo policarboxilato e por último com menor retenção o cimento epóxico. Variações no diâmetro do pino não influenciaram na qualidade de retenção deste retentor. Os autores ressaltaram também que o profissional deve avaliar a qualidade do tratamento endodôntico durante o planejamento do pino.

27 Revista da Literatura 9 GUZY; NICHOLS (1979) ressaltaram que o dente com tratamento endodôntico não precisa necessariamente receber pinos, pois o dente portador de pino apresenta resistência à fratura semelhante ao dente tratado endodonticamente desprovido de pino. Dentes sem pinos fraturam no terço cervical ou médio da raiz, enquanto dentes com pinos fraturam na direção do corpo do pino. A função do pino é fornecer retenção à reconstrução coronária, não implicando em aumento de resistência. Segundo GAFFNEY et al. (1981), o ultra-som é uma técnica valiosa e merece considerações, pois é capaz de remover objetos sólidos do canal radicular, como cones de prata, pinos fundidos e instrumentos fraturados, sem enfraquecer a estrutura dentária remanescente. Além disso, diferente dos demais recursos para remoção, o ultra-som pode ser usado em dentes posteriores, inclusive raízes palatinas de segundo molares superiores. Pode também ser aplicado para remover cimentos endodônticos insolúveis, como o óxido de zinco eugenol e fosfato de zinco, com risco mínimo de perfuração do canal radicular. SOLOMON et al. (1982) relataram que a remoção dos retentores intra-radiculares é um método recomendado na prática odontológica, pois permite realizar um tratamento conservador (retratamento endodôntico) com grande índice de sucesso clínico, prevenindo o tratamento cirúrgico desnecessário. TURNER (1982) ressaltou que a retenção dos pinos cimentados com fosfato de zinco é consideravelmente influenciada pela adaptação e pelo método de aplicação do cimento. O pino impregnado de cimento oferece apenas um terço de retenção quando

28 Revista da Literatura 10 comparado a um pino idêntico onde se leva o cimento tanto no pino como no espaço protético. WILLIAMS; BJORNDAL (1983) recomendaram como recurso para remoção de objetos metálicos dos canais o kit Masserann (MicroMega AS, Besnçon, France). Este kit contém uma série de trépanos tubulares e extratores tubulares em dois tamanhos (1,2 e 1,5 mm). O princípio desta técnica é criar inicialmente um espaço no canal radicular em torno do objeto metálico, com cerca de 2 mm para que o extrator passe sobre ele. Desta forma, o êmbolo do extrator é girado, apreendendo o objeto metálico contra um anel serrilhado existente nas paredes do tubo. Este mecanismo produz uma retenção adequada para remoção de cones de pratas, retentores intra-radiculares e alguns instrumentos endodônticos fraturados. MCINNES-LEDOUX et al. (1984) relataram que a remoção de pinos fundidos ou pré-fabricados tem se mostrado uma tarefa difícil, que consome muito tempo e requer remoção excessiva de estrutura dentária. O uso da ponta ultra-sônica isolada ou combinada com outros recursos é um método eficiente e promove a conservação da estrutura dentária, inclusive quando os pinos estão fraturados. A vantagem principal da técnica ultra-sônica é a conservação da estrutura dentária. BANDO et al. (1985) sugeriram o alicate pequeno-gigante como recurso auxiliar para remoção de pinos, desde que alguns cuidados de preparo do núcleo e estrutura dentária sejam realizados. O alicate funciona apoiado sobre a dentina enquanto o pino está sendo removido.

29 Revista da Literatura 11 SHEMEN; CARDASH (1985) consideram que o alicate saca-pino é um instrumento de grande valia, eficácia e segurança na remoção dos retentores intra-radiculares, quando se faz uma observação criteriosa de princípios relacionados ao preparo do núcleo metálico e topo radicular, evitando acidentes durante o ato operatório da remoção. Para KRELL et al. (1986), a remoção de pinos metálicos fundidos é uma tarefa difícil, de grande consumo de tempo e provoca enfraquecimento da estrutura dentária. O uso da ponta ultra-sônica isolada ou associada com outras técnicas é um método conservador e eficiente para remoção de pinos fraturados intra-canais. A principal vantagem da utilização do ultra-som é a conservação da estrutura dentária. BERNARDINELLI et al. (1986) relataram que a remoção de núcleos pode ser realizada com êxito por tração simples, tração por dispositivo especial (alicate sacapino) ou por desgaste, desde que sejam tomadas as devidas cautelas para evitar perfuração, fratura ou enfraquecimento da estrutura radicular. KRELL; JORDAN (1986) relataram uma técnica rápida para remoção de prótese fixa adesiva anterior, sem comprometer a estrutura dentária, e nem danificar a prótese, por meio da utilização do ultra-som. Recomendaram a utilização de pontas ultra-sônicas finas entre o metal e a resina, tanto na região incisal como na cervical. Nenhum caso de fratura de esmalte foi observado. A técnica ultra-sônica resolve casos irreversíveis, além de ser fácil, eficiente, confortável, permitindo a subseqüente recolocação da prótese, minimizando o tempo e o custo financeiro ao paciente.

30 Revista da Literatura 12 NAGAI et al. (1986) ressaltaram que o ultra-som é a melhor alternativa para remover instrumentos fraturados intra-canais, pois oferece muitas vantagens como conservação da estrutura radicular remanescente, economia de tempo e prevenção de tratamento cirúrgico. GLICK; FRANK (1986) consideraram a técnica ultra-sônica um método eficiente para remoção de cones de prata e pinos fraturados ou não. Ressaltam a necessidade da refrigeração das pontas ultra-sônicas, pois previne o dano tecidual ao periodonto. Sugerem o estudo da incidência de trincas ou linhas de fraturas dentro da estrutura dentária com a vibração ultra-sônica. KVIST et al. (1989) avaliaram a qualidade do tratamento endodôntico de dentes portadores de pino, quando comparados aos dentes desprovidos de pinos. Dos dentes portadores de pinos, 16% das raízes apresentavam lesão periapical, enquanto 13% das raízes sem pinos demonstravam radiograficamente envolvimento periapical. Raízes portadoras de pinos com remanescente da obturação menor que 3 mm apresentaram alta freqüência de lesão periapical. Embora a colocação do pino não implique no decréscimo da possibilidade de cicatrização periapical, observou-se que um vedamento inadequado ocorre com mais facilidade em raízes com pinos. Sugeriu-se que o remanescente da obturação não deve ser menor que 3 mm. MATCHOU et al. (1989) consideraram que técnicas para remoção de pinos não conservadoras de estrutura dentária devem ser evitadas. Tentativas de reduzir o pino usando broca de alta velocidade devem ser abandonadas devido ao risco de perfuração radicular ou enfraquecimento do remanescente dentário, levando à fratura radicular.

31 Revista da Literatura 13 Muitos dispositivos manuais para remover pinos são inconvenientes ou apresentam limitações. O sistema removedor de pino Gonon é seguro e eficaz, além de poder ser usado em dentes anteriores, pré-molares e até mesmo molares. O uso prévio do ultrasom é recomendado, com o objetivo de desintegrar o agente cimentante do retentor, reduzindo a força necessária para deslocar o pino com o dispositivo Gonon. ALLEN et al. (1989) relataram que o índice de sucesso em retratamento endodôntico foi de 65,6%, o que mostra ser esta uma alternativa viável. A análise multifatorial é necessária. Habilidade do profissional, grau de dificuldade, variação na técnica, critérios de diagnóstico radiográfico deveriam ser considerados para aumentar o índice de sucesso do retratamento endodôntico. ROBINS (1990) recomendou pré-requisitos para restauração de dentes tratados endodonticamente: tratamento endodôntico satisfatório; diâmetro do pino menor possível para garantir a retenção e preservar estrutura dentária; acesso coronário conservador; superfície do pino chanfrada ou jateada melhora a retenção; a broca lentulo deve ser usada para levar o cimento antes da cimentação do pino. DI GIROLAMO NETO; MATSON (1990) avaliaram a eficiência de diversas técnicas para remoção de pinos protéticos e verificaram que o uso de alicates ou outros instrumentos mecânicos, além de bastante traumático, pode ser perigoso, devendo-se tomar cuidados para evitar a fratura do remanescente dentário, quando se usam esses tipos de instrumentos. Reconheceram também que a utilização do ultra-som é uma técnica simples, segura e confortável para o paciente.

32 Revista da Literatura 14 CHALFIN et al. (1990) ressaltaram que a remoção de pinos é um método viável na prática clínica, pois permite realizar um tratamento conservador com grande chance de sucesso, prevenindo o tratamento cirúrgico desnecessário. SAUNDERS (1990) investigaram, por meio de análise histológica, a reação do periodonto à mudança de temperatura, no período de 24 horas, 20 dias e 40 dias, após a obturação por termo-compactação da guta-percha. Esses resultados foram comparados com a obturação pela técnica de condensação lateral. Após 20 dias, 20% dos dentes mostraram reabsorção superficial do cemento. Após 40 dias após de termocompactação, 28% dos dentes foram afetados pela reabsorção superficial e destes, 28% também exibiram anquilose. Embora uma minoria dos dentes tenha desenvolvido reabsorção e ou anquilose, é necessário cuidado durante a execução de técnicas que envolvam a termoplastificação da guta-percha, a fim de minimizar o efeito do calor. Como estas técnicas são usuais, é recomendado o controle a longo prazo do paciente. SELLINS; COHEN (1991) observaram que a elevação de temperatura maior que 6 0 C durante 1 hora provoca apoptose em timócitos, e que o período de tempo é um fator importante quando se atinge valores críticos ou letais. STAMOS; GUTMANN (1991) relataram que sempre quando possível, o retratamento não cirúrgico é preferível ao tratamento cirúrgico. Entretanto, quando um retentor intra-radicular está presente, a opção cirúrgica é freqüentemente escolhida devido à dificuldade de remover o pino. Procedimentos cirúrgicos geralmente não resolvem o problema causado pelo pino e pela infecção do sistema de canal radicular. Portanto, a remoção do pino e o retratamento deveriam ser o tratamento de escolha

33 Revista da Literatura 15 para casos de insucesso endodôntico. Ainda de acordo com esses autores, muitos problemas podem ocorrer durante a remoção do pino. Perfurações e fraturas radiculares, assim como enfraquecimento da estrutura dentária, são comuns quando métodos não seguros de remoção são utilizados. O dispositivo especial removedor de pino tem recebido pouca importância para retratamento não cirúrgico. Durante seu uso, a força exercida é principalmente distribuída ao longo do eixo do dente, pouca estrutura é sacrificada e o risco de fratura radicular é consideravelmente diminuído. Devido ao tamanho do dispositivo removedor de pino, ele é principalmente usado na região dos incisivos e pré-molares. As principais contra-indicações para uso desse dispositivo são pinos rosqueáveis e pinos cuja superfície apresenta serrilhados profundos. Embora o uso freqüente do ultra-som tenha obtido sucesso para remoção do pino, o uso de dispositivo especial para remover o pino por tração permite que se faça de modo seguro e eficiente, podendo ser considerado outro recurso de tratamento, permitindo ao profissional uma alternativa para facilitar o retratamento endodôntico. LOPES et al. (1992) compararam os tempos despendidos pela técnica utilizando o ultra-som e alicate saca-pino, na remoção de pinos metálicos fundidos cimentados com fosfato de zinco. Os sistemas usados (alicate saca-pino e ultra-som Enac) foram eficientes na remoção de retentores intra-radiculares, porém o alicate saca-pino consumiu menos tempo (2 segundos e 5 centésimos) no ato específico da remoção dos pinos, quando comparado ao aparelho de ultra-som ENAC (15 minutos, 33 segundos e 5 centésimos).

34 Revista da Literatura 16 IMURA; ZUOLO (1993) consideraram a remoção de retentor como um procedimento difícil, de grande consumo de tempo e grande risco de acidentes operatórios. Recomendaram o uso do ultra-som isolado ou combinado com outras técnicas como um método efetivo para remoção de retentores, citando como vantagens principais: a conservação da estrutura dental e a economia de tempo. HÜLSMANN (1993) relatou que o resultado do tratamento cirúrgico estará comprometido se o canal não estiver limpo, sanificado e obturado adequadamente. Pontas ultra-sônicas são o recurso mais apropriado para remoção de pinos cimentados, entretanto alguns cimentos resistem até mesmo ao uso do ultra-som. O autor citou as seguintes indicações para remoção de pinos: comprimento do pino insuficiente; diâmetro do pino inadequado em relação ao diâmetro do canal; retenção insuficiente do pino no canal radicular; retenção insuficiente da restauração coronária; qualidade da obturação deficiente, associada ou não à periodontite apical sintomática ou assintomática. STAMOS; GUTMAN (1993) fizeram um levantamento epidemiológico quanto à freqüência dos métodos utilizados para remover pinos. Um questionário foi enviado para 571 especialistas da Sociedade Americana de Endodontia, e 56,7% (324 membros) responderam o questionário. Relataram que instrumentos manuais tais como pinça hemostática ou fórceps eram mais utilizados, geralmente auxiliado com vibração ultrasônica ou sônica para romper a camada cimentante. Em função da dificuldade para remover pinos, o especialista indica com grande freqüência o tratamento cirúrgico.

35 Revista da Literatura 17 LOPES et al. (1993) verificaram que a remoção de retentores intra-radiculares por desgaste promoveu exagerada perda de estrutura dentinária. Além disso, observaram que o uso de brocas em micromotor de baixa rotação desgastou as estruturas dentárias em 104% a mais do que as brocas montadas em aparelhos de alta rotação. EL-MOWAFY; MILENKOVIC (1994) compararam a retenção de pinos préfabricados cimentados com 5 tipos diferentes de sistemas adesivos resinosos e 1 cimento de fosfato de zinco. Pinos cimentados com Prisma Universal Bond 3/Biomer ou Scotchbond Multi-Purpose/Resiment exigiram significantemente maior força para remoção quando comparados aos outros 4 sistemas de cimentação (Fleck s Cement, Kit Universal para Cimentação de Pinos, All- Bond 2/ All- Bond C&B Cement, Scotchbond 2/Resiment). A termociclagem não apresentou nenhum efeito sobre o deslocamento do pino. O fracasso adesivo ocorreu em todos os casos de sistemas adesivos, enquanto o fracasso coesivo (entre moléculas da mesma substância-cimento) ocorreu apenas nos pinos fixados com cimento de fosfato de zinco, em 85,7% dos casos. RAIDEN; GENDELMAN (1994) observaram que preparos para pinos que deixavam obturações apicais em 1, 2, 3 e 4 mm de comprimento conseguiram prevenir efetivamente infiltração in vitro. Este resultado pode ter sua importância clínica quando se restaura raízes curtas, embora in vivo esta possibilidade possa ser diferente, pois fluidos teciduais podem influenciar a obturação. Em obturações apicais de 4 mm, o grau de infiltração foi zero. Nos grupos de 1, 2 e 3 mm, houve infiltração, mas não houve

36 Revista da Literatura 18 diferença significante comparado ao grupo sem preparo para núcleo (grupo controle negativo). BUONCRISTIANI et al. (1994) compararam a eficácia de aparelhos ultra-sônicos e sônico na remoção de retentores intra-radiculares fixados com cimento de fosfato de zinco. Concluíram que os aparelhos ultra-sônicos são significativamente mais eficientes para remover pinos do que o sistema sônico. O Cavitron levou cerca de 6 minutos para remover o retentor, o Enac gastou 8,3 minutos, enquanto o Neosonic consumiu 41,2 minutos em média. Instrumentos sônicos consumiram muito tempo para remover pinos, sendo considerados inviáveis para essa função. Relataram ainda que vários fatores influenciam na eficiência ultra-sônica, desde a forma radicular, a amplitude da freqüência vibratória do aparelho, a habilidade do operador, o módulo de elasticidade das ligas metálicas dos pinos e o tipo de agente cimentante utilizado. Devido aos cimentos resinosos apresentarem a viscoelasticidade natural de materiais plásticos, tendem a amortecer e absorver a energia transmitida ao pino. Este cimento por ser menos friável pode não tender a micro-fraturas. O baixo módulo de elasticidade das ligas metálicas, usadas na composição dos pinos, também contribui para diminuir a eficiência ultra-sônica. Materiais rígidos com um alto módulo de elasticidade tendem a conduzir melhor a vibração ultra-sônica e, portanto, aumentar sua eficiência. Um material como titânio apresenta um módulo de elasticidade significantemente menor do que o aço inoxidável, o que reduz consideravelmente a eficiência ultra-sônica. BERBERT et al. (1995) demonstraram que o ultra-som magnetoestritivo na potência máxima, usado com pontas de periodontia e irrigação com água, é um

37 Revista da Literatura 19 eficiente auxiliar na remoção de pinos fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco, independentemente do tempo de aplicação (2 ou 5 minutos). A força necessária para remoção dos pinos foi em média 30-35% menor nos grupos que receberam vibração ultra-sônica, quando comparados ao grupo controle sem aplicação do ultra-som. TANOMARU FILHO et al. (1995) realizaram um estudo in vitro para verificar a eficiência de diferentes tipos de aparelho de ultra-som na remoção de pinos fixados com cimento de fosfato de zinco. Os resultados demonstraram que a eficiência do ultra-som depende do tipo de aparelho utilizado. O ultra-som gerado por efeito piezoelétrico (Enac) mostrou maior eficiência do que o gerado por magnetoestrição (Profi III ou Profi Endo) na remoção de pinos fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco. JOHNSON et al. (1996) avaliaram o tempo (4 minutos, 12 minutos e 16 minutos) de aplicação da vibração ultra-sônica em relação a eficiência na remoção de pinos fixados com cimento de fosfato de zinco. Concluíram que o período de tempo influenciou na eficiência do ultra-som, sendo 16 minutos o período de tempo mais efetivo de vibração ultra-sônica para remover pinos. LOPES et al. (1997) avaliaram, por meio de radiografias periapicais, o comprimento dos pinos e as condições das obturações radiculares de dentes portadores de retentores intra-radiculares. Os resultados mostraram que em 80,6% dos dentes portadores de pinos, o comprimento dos pinos era incompatível com o princípio de retenção dos retentores intra-radiculares; em 50,4% dos casos os retentores eram confeccionados sem considerar a condição de obturação do canal radicular.

38 Revista da Literatura 20 SAUNDERS et al. (1997), examinando 340 pacientes da Escócia quanto à qualidade do tratamento endodôntico, observaram que 77% dos dentes com coroas retidas com pinos evidenciaram a presença de lesões periapicais, mostrando que uma alta proporção de coroas retidas com pinos estava associada à lesão periapical. Com esses dados, chegaram as seguintes conclusões: quando a obturação endodôntica está adequada radiograficamente, há uma reduzida incidência de lesão periapical; quando o pino é colocado em canal tratado inadequadamente, ocorre uma predisposição à lesão periapical; há tendência de aumentar o número de pacientes que necessitarão de retratamentos endodônticos; existe uma necessidade de melhorar a qualidade do tratamento endodôntico; é necessária uma educação continuada na Endodontia, conscientizando o cirurgião-dentista que há necessidade do encaminhamento de casos difíceis para uma avaliação mais rigorosa por um especialista ou por um profissional que tenha mais conhecimento, a fim de minimizar o índice de insucesso endodôntico e beneficiar o paciente. RUDDLE (1997) apresentou técnicas de retratamento não cirúrgico, mostrando recursos disponíveis para soluções de caso clínico com tratamento endodôntico insatisfatório restaurado proteticamente. Recomenda que duas ou três radiografias em ângulos diferentes sejam feitas para verificar o comprimento, diâmetro e a direção do pino. O sucesso e a segurança na remoção dos pinos requerem conhecimento da anatomia e morfologia dentária, como espessura da parede radicular, forma e curvatura do canal. O tipo de pino (paralelo, cônico ou rosqueável), a composição (metal precioso, não precioso ou sintético) e o agente cimentante influenciam na retenção dos pinos.

39 Revista da Literatura 21 Pinos cimentados com resinas e ionômero de vidro estão mais aderidos na parede do canal e, portanto, são mais difíceis de removê-los com segurança e êxito. Relatou também sobre a aplicação do ultra-som na remoção de retentores, ressaltando que o uso correto do ultra-som aumenta seu tempo de vida útil, além de melhorar seu desempenho clínico, evitando fraturas. O ultra-som deve ser bem refrigerado, a linha de cimento deve ser exposta, deve-se criar um alívio entre o núcleo e a parede do canal e o núcleo deve sofrer uma redução no seu volume para aumentar a eficiência ultrasônica. A maior parte dos pinos podem ser retirados com sucesso pela unidade ultrasônica piezoelétrica, em aproximadamente minutos. Entretanto, a experiência mostrou que muitas vezes leva-se mais tempo, sendo necessário o auxílio de alicates extratores e instrumentos rotatórios anti-horários. ALTSHUL et al. (1997) demonstraram que os dentes portadores de pinos préfabricados que receberam vibração ultra-sônica apresentaram mais fissuras dentinárias radiculares do que aqueles dentes tratados endodonticamente desprovidos de pinos. Além disso, acrescentaram que a técnica ultra-sônica consome mais tempo quando comparada a técnica por tração, usando dispositivo especial Gonon. Segundo IMURA; ZUOLO (1997), o ultra-som é o recurso que tem utilizados para remoção de pinos por apresentar vantagens como perda mínima de estrutura dentária, economia de tempo, menor risco de perfuração ou fratura radicular e facilidade de aplicação em qualquer elemento dentário, inclusive em dentes posteriores. O ultra-som pode ser utilizado isoladamente ou combinado a outras técnicas. Os autores recomendaram a aplicação de um instrumento aquecido ao rubro, como recurso auxiliar

40 Revista da Literatura 22 na remoção de pinos fixados com cimento resinoso, pois estes retentores parecem resistir à vibração ultra-sônica. YOSHIDA et al. (1997) relataram que o tempo para remoção de núcleos-pinos fundidos diminui quando são aplicados simultaneamente 2 pontas ultra-sônicas usando 2 aparelhos distintos. Verificaram que o dano ao tecido periodontal foi mínimo, exceto uma reação transitória reversível. NAHMIAS (1999) relatou que o tipo de cimento influencia no grau de dificuldade da remoção de retentores. Pinos fixados com cimentos adesivos foram geralmente mais difíceis de serem removidos. Quando os pinos não podem ser removidos pela técnica ultra-sônica isolada, então é necessário associar com a técnica de tração, usando o sistema de remoção de pino (PRS), fabricado pela Analytic Endodontic. FOROUGHI et al. (1999) consideram a remoção de pinos uma tarefa cansativa e complicada que depende de vários fatores, tais como: tipo do pino, cimento usado, relação do pino com a parede do canal, sua acessibilidade, assim como a habilidade do profissional. O ultra-som piezoelétrico com suas diversas pontas, assim como o alicate Gonon, são inovações endodônticas capazes de remover pinos eficientemente, criando novas opções de plano de tratamento. FERREIRA et al. (1999) compararam in vitro a alteração de temperatura na superfície radicular externa durante o preparo para contenção intra-radicular utilizando 4 técnicas de remoção da guta-percha: condensadores aquecidos, brocas de Peeso, Gates-glidden e Largo, em 40 dentes pré-molares inferiores (unirradiculares) tratados endodonticamente. O experimento foi realizado em uma câmara com temperatura

41 Revista da Literatura 23 controlada em torno de 26ºC. Para a remoção da guta-percha do interior dos canais, foram calculados dois terços do comprimento da raiz, deixando em torno de 4 mm de obturação apical. As medições de temperatura radicular externa foram realizadas com um termopar acoplado a um multímetro e efetuadas em 3 regiões: cervical (em torno de 3 mm abaixo da junção cemento-esmalte), média e apical. A análise de variância indicou diferença estatisticamente significante (p<0,01) entre as regiões e as técnicas utilizadas. O teste complementar de Tuckey indicou que os condensadores aquecidos produziram o maior aumento de temperatura dentre as técnicas, e a broca de Peeso dentre as brocas, seguida pela de Largo e de Gates-Glidden. Dentre as regiões, a apical apresentou a maior alteração de temperatura em todas as técnicas avaliadas. MONTERO et al. (2001) avaliaram in vitro o tempo gasto para a remoção de pinos pré-fabricados fixados com cimento de ionômero de vidro quimicamente ativado, Shofu CX Plus, cimento de fosfato de zinco e cimento adesivo resinosos Panavia F. Foram utilizadas brocas e pinça hemostática para a remoção. Os resultados mostraram que, em média, foi necessário menor tempo para remover os pinos fixados com cimento de ionômero de vidro. SMITH (2001) avaliou a eficiência do ultra-som em pinos fraturados durante o atendimento clínico. Observou que o tempo de remoção dos retentores intra-radiculares está mais relacionado com o comprimento do pino do que com seu diâmetro. O tempo de vibração ultra-sônica na prática clínica é 25% do tempo determinado in vitro. Concluiu que a vibração ultra-sônica é um método eficiente para remover pinos fraturados.

42 Revista da Literatura 24 BERGERON et al. (2001) determinaram o efeito da vibração ultra-sônica na força necessária para remover pinos pré-fabricados. Noventa caninos humanos extraídos foram divididos em 8 grupos, sendo preparos e obturados com guta-percha e cimento com ou sem eugenol (Roth s 801 e AH26, respectivamente). Pinos de titânio # 6 foram fixados com cimento de fosfato de zinco ou cimento resinoso Panavia 21. Metade das amostras recebeu vibração ultra-sônica durante 16 minutos na interface dente/pino, enquanto a outra metade não recebeu vibração ultra-sônica (controle). Cada combinação de cimento endodôntico, agente cimentante do pino e vibração ultra-sônica ou não foi submetida ao teste por tracão. Pinos cimentados em dentes obturados com guta-percha e AH 26 demonstraram significantemente maior resistência ao deslocamento, comparados com os dentes obturados com guta-percha e cimento endodôntico com eugenol. Não houve diferença estatística na retenção de pinos fixados com cimento de fosfato de zinco ou Panavia 21, independente do cimento endodôntico usado. Observaram também que a vibração ultra-sônica aumentou a retenção dos pinos com ambos agentes cimentantes. GOMES et al. (2001) avaliaram o desempenho do ultra-som durante a remoção de pinos fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco, ionômero de vidro ou cimento resinoso. O aparelho de ultra-som utilizado foi o Multisonic, na potência máxima, durante 10 minutos: 3 minutos na borda incisal e 7 minutos na interface dente-pino. A aplicação da vibração ultra-sônica reduziu a retenção dos pinos fixados com cimento de fosfato de zinco e daqueles pinos fixados com ionômero de vidro, diminuindo em 39% e 33% a força necessária para deslocá-los, respectivamente. Em

43 Revista da Literatura 25 pinos fundidos cimentados com cimento resinoso, a aplicação da vibração ultra-sônica não influenciou na retenção dos mesmos. ABRAMOVITZ et al. (2002) observaram que os casos de insucesso endodôntico relacionados com obturações insatisfatórias respondem favoravelmente ao retratamento. Este estudo revelou que o retratamento endodôntico deve ser a modalidade de tratamento de escolha, podendo as restaurações coronárias serem removidas ou transpassadas. Ressaltaram ainda que os encaminhamentos dos cirurgiões-dentistas não valorizavam as possibilidades de retratamento oferecidos pela Endodontia moderna, enfatizando a necessidade de uma mudança de conceito: os profissionais devem estar envolvidos na decisão clínica do retratamento endodôntico antes de indicar o paciente para cirurgia. CASTRISOS; ABBOTT (2002) avaliaram o conhecimento de especialistas em Endodontia sobre a remoção de retentores intra-radiculares por meio de questionário. A maioria dos endodontistas prefere remover pinos que realizar o tratamento cirúrgico. A vibração ultra-sônica foi o método mais comum usado para remover pinos, associado ao método de tração, principalmente em dentes anteriores. DIXON et al. (2002) avaliaram in vitro a eficiência de dois tipos de unidades ultrasônicas, geralmente usadas clinicamente, para remoção de retentores intra-radiculares pré-fabricados (Para-Post). Os resultados demonstraram que as duas unidades ultrasônicas (Spartan e Enac) foram eficientes, embora o Enac tenha removido em menor período de tempo. Os autores definiram também que o ultra-som consiste em ondas acústicas de freqüência maior do que aquelas perceptíveis pelo ouvido humano. O

44 Revista da Literatura 26 menor limite de freqüência de ondas ultra-sônicas é de Hz ou 20 KHz. As ondas de ultra-som são geradas por um transdutor acústico, dispositivo que converte energia elétrica, térmica ou magnética em energia mecânica. Esses autores ainda ressaltaram que o uso de ponta-sônica ST-09, apropriada para remoção, assim como a potência máxima do aparelho, interferem na eficiência ultra-sônica. PERINI et al. (2003) compararam a eficiência de dois aparelhos de ultra-som na remoção de retentores intra-radiculares quanto ao período de tempo despendido para este procedimento. Para isso foram selecionados trinta dentes portadores de retentores metálicos, divididos em dois grupos de quinze elementos cada. Com os pinos expostos, os dentes foram submetidos à aplicação de uma broca de haste longa esférica de pequeno diâmetro para expor a linha de cimento entre metal e parede do canal. No grupo I, empregou-se a ponta S10 do Jet sonic plus para agir na linha de cimento e, posteriormente, a ponta 5EA aplicada sobre a superfície incisal ou oclusal e sobre as superfícies laterais do retentor. Esses procedimentos foram efetuados da mesma forma para o aparelho ENAC com a ponta ST-09. Aferiu-se o tempo gasto desde o início da ativação dos aparelhos ultra-sônicos até a total remoção dos retentores. A partir dos resultados obtidos e utilizando o teste t-student (t=0,413;p=0,683), concluiu-se que, embora o ENAC tenha despendido um tempo menor na remoção dos retentores intraradiculares, não houve diferença estatisticamente significante (p<0,05). GESI et al. (2003) avaliaram o tempo necessário para remover diferentes tipos de pinos de vidro usando dois diferentes kits de brocas. Foi estimado o período de tempo necessário para passar pelo pino de vidro até alcançar a guta-percha. Sessenta dentes

45 Revista da Literatura 27 extraídos anteriores foram tratados endodonticamente. Um preparo protético com um comprimento padrão de 10 mm foi realizado em cada canal radicular. A amostra foi dividida aleatoriamente em três grupos de 20 amostras cada. Três diferentes tipos de pinos foram cimentados: grupo I- pinos de fibra de vidro com conicidade 0,06 (Ghimas); grupo II- pinos de vidro de fibra FRC Poster (Ivoclar, Vivadent); grupo III- pinos fibra de carbono Posipost (RTD). Para remover o pino, metade das amostras de cada grupo foi removida com brocas do kit para remoção de pinos de vidro RTD (subgrupo A). A outra metade dos dentes de cada grupo (subgrupo B), os pinos foram removidos usando brocas diamantadas e de Largo. Pinos de fibra de carbono Posipost (grupo III) levaram menos tempo para serem removidos do que os outros dois tipos de pinos (p<0,05). Para as brocas dos kits, os procedimentos envolvendo o uso de brocas diamantada e de Largo (subgrupo B) foram significativamente mais rápido (p<0,05). A interação entre o tipo de pino e o tipo de broca do kit usado não foi significante (p>0,05). FRIEDMAN; MOR (2004) relataram que o índice de sucesso de dentes sem lesão periapical após tratamento endodôntico primário ou retratamento é de 92 a 98%. A chance de dentes com lesão periapical atingir o reparo completo após tratamento ou retratamento é de 74 a 86%, e a chance de voltar à funcionalidade excede 91 a 97%. Desta forma, não parece haver diferença sistemática entre o resultado do tratamento endodôntico primário e o retratamento. Além disso, o resultado da cirurgia apical é menos favorável do que o tratamento não cirúrgico. A chance dos dentes com lesão periapical obter reparo completo após cirurgia apical é de 37 a 85%, com uma média ponderada de aproximadamente 70%. Entretanto, mesmo com um baixo índice de

46 Revista da Literatura 28 reparo completo, a chance dos dentes continuarem em função por longo período é de 86 a 92%. Considerando o resultado favorável do tratamento ou retratamento endodôntico, associado ou não ao tratamento cirúrgico, torna-se definitivamente justificado esse procedimento e deve ser sempre a primeira tentativa, quando é possível a realização de uma restauração coronária e o prognóstico periodontal é previsível. RUDDLE (2004) ressaltou a necessidade de retratamento não cirúrgico nos casos de insucesso endodôntico em dentes portadores de retentores intra-radiculares, mostrando os fatores que influenciam na dificuldade de remoção assim como as técnicas de remoção de retentores intra-radiculares usando ultra-som e ou método por tração com dispositivos especiais. SILVA et al. (2004) avaliaram a eficiência da vibração ultra-sônica na redução da força necessária para remover pinos pré-fabricados e fundidos. Duzentos e quarenta dentes foram divididos em dois grupos. No grupo I, um pino pré-fabricado metálico de 0,8 mm Unimetric-Maillefer foi utilizado; no grupo II- pinos fundidos em liga de cobrealumínio com diâmetros de 0,8, 1,0, 1,2 mm e 10 mm de comprimento foram usados. Os canais radiculares foram preparados em três diferentes diâmetros: 0,8, 1,0 e 1,2 mm, com comprimento de 10 mm. Os pinos foram fixados com cimento ionômero de vidro resultando em 20 amostras para cada subgrupo. Metade da amostras foi submetida à vibração ultra-sônica durante 3 minutos, enquanto a outra metade não recebeu qualquer vibração. As amostras foram submetidas à tração na máquina universal Instron. Os resultados foram analisados por testes não paramétricos Mann- Whitney U, Wilcoxone e Kruskal-Wallis. A aplicação da vibração ultra-sônica reduziu

47 Revista da Literatura 29 significativamente a retenção promovida pelo cimento ionomérico. A vibração ultrasônica foi efetiva tanto nos pinos pré-fabricados como fundidos. A efetividade do ultrasom não está relacionada com a linha de cimentação ou diâmetro do pino. GARRIDO et al. (2004) avaliaram in vitro a eficiência da vibração ultra-sônica, com e sem refrigeração ar/água, na redução da força necessária para o deslocamento de pinos fundidos cimentados com material resinoso, quando comparados aos pinos fixados com cimento à base de fosfato de zinco. A amostra constou de 42 corpos-deprova divididos em 6 grupos, com 07 corpos-de-prova cada: nos grupos I, II e III, os pinos foram cimentados com cimento de fosfato de zinco; nos grupos IV,V e VI, os pinos foram cimentados com cimento resinoso adesivo (Panavia F). Os grupos I e IV foram os grupos controle e não receberam vibração ultra-sônica. Os grupos II e V receberam vibração ultra-sônica sem refrigeração ar/água; e os grupos III e VI receberam vibração ultra-sônica com refrigeração ar/água. Em relação aos grupos onde os retentores foram cimentados com Panavia F, os resultados mostraram que a vibração ultra-sônica sem refrigeração reduziu em 71% a força de tração necessária para a remoção dos retentores, estatisticamente diferente (p<0,01) dos valores obtidos nos grupos com vibração ultra-sônica com refrigeração e controle, que apresentaram resultados estatisticamente semelhantes entre si (p>0,01). Por outro lado, nos grupos onde os retentores foram cimentados com fosfato de zinco, a vibração ultra-sônica com refrigeração apresentou os melhores resultados, reduzindo em 75% a força necessária para o deslocamento do retentor, estatisticamente diferente (p<0,01) do que se observou nos grupos com vibração ultra-sônica sem refrigeração e controle, que

48 Revista da Literatura 30 apresentaram resultados estatisticamente semelhantes entre si (p>0,01). Podemos concluir que a presença ou ausência de refrigeração interfere na eficiência da vibração ultra-sônica dependendo do tipo de cimento utilizado para fixação de retentores. ALFREDO et al. (2004) avaliaram o efeito da redução do diâmetro do núcleo na remoção de pinos com ultra-som. As amostras (24) foram divididas em dois grupos. O grupo I recebeu pinos com o núcleo e pino do mesmo diâmetro (1,7 mm) e o grupo II recebeu pinos com o núcleo de diâmetro 2 mm mais largo do que o do pino (3,7 mm). O cimento fosfato de zinco foi usado para fixar os pinos em todos os grupos. Metade das amostras de cada grupo recebeu vibração ultra-sônica durante 8 minutos, sendo 2 minutos em cada face. Os resultados foram analisados revelando diferenças estatísticas entre os grupos. Quando o ultra-som foi aplicado, a força necessária para deslocar os pinos foi reduzida em 26% quando comparado ao grupo controle (sem ultra-som). O procedimento de redução do diâmetro do núcleo diminuiu em 24% a força de tração, quando comparado aos núcleos de diâmetros maiores. SOUZA FILHO et al. (2004) compararam in vitro a resistência à remoção por tração de núcleos metálicos fundidos em liga de cobre-alumínio, cilíndricos, jateados, de comprimento constante igual a 9 mm, fixados com cimento de fosfato de zinco e com três diferentes diâmetros: 0,9 mm, 1,3 mm e 1,7 mm. Trinta e seis caninos superiores hígidos tiveram suas coroas seccionadas, sendo as raízes incluídas em blocos de resina acrílica, e os canais, tratados endodonticamente. Os dentes foram divididos em três grupos para serem preparados e padronizados com auxílio de um paralelômetro com as seguintes brocas: Grupo 1- Largo nº 2; Grupo 2 Largo nº 4; Grupo 3 - Largo nº 4. Os

49 Revista da Literatura 31 pinos foram moldados com resina acrílica ativada quimicamente e, após a fundição, foram jateados e tiveram suas dimensões confirmadas com um paquímetro digital. Após cimentação, os corpos de prova foram armazenadas em água destilada durante 7 dias, em estufa a 37 o C e, posteriormente, submetidos à teste de tração em Máquina Universal de Ensaio (Instron 4444). Os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre os grupos, ou seja, a variação do diâmetro em núcleos cilíndricos jateados fixados com cimento de fosfato de zinco não afetou a resistência à remoção. CALISKAN (2005) avaliou o índice de sucesso do retratamento endodôntico de dentes com lesão periapical, os quais haviam previamente submetidos a intervenção endodôntica ou cirúrgica, e também identificou os fatores que podem influenciar no prognóstico desses procedimentos. Setenta e cinco dentes tratados endodonticamente e 11 dentes submetidos à intervenção cirúrgica com lesões periapicais persistentes, que variavam de 2 a 11 mm de diâmetro, foram incluídos neste estudo. Os dentes foram retratados endodonticamente, sem procedimento cirúrgico, usando medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, e foram proservados no período de 2 a 8 anos. A avaliação clínica e radiográfica dos casos de retratamento mostrou reparo completo para 61,6% dos casos, reparo incompleto em 14% e insucesso em 24,4%. O tamanho das lesões periapicais e o tratamento cirúrgico prévio apresentaram influência negativa no prognóstico, mas as diferenças não foram estatisticamente significantes. Os resultados favoráveis desse estudo demonstraram que o retratamento endodôntico é uma alternativa necessária após insucesso endodôntico ou cirúrgico.

50 Revista da Literatura 32 Segundo ANUSAVICE (2005), o cimento de fosfato de zinco está disponível para uso clínico há mais de 150 anos e apresenta muitas vantagens, tais como baixo custo, fácil manipulação, rapidez no uso (praticidade no uso ou economia de tempo), tempo de vida longa, relativamente insensível à técnica, retenção confiável para os casos comuns com retenção mecânica adequada e fácil limpeza do excesso de cimento. Este autor relata também que o cimento de fosfato de zinco não é ideal e também apresenta as seguintes desvantagens: não adere à estrutura dentária ou ao pino, pois sua união é por embricação mecânica; frágil, quebradiço; solúvel com o tempo (solubilidade); vulnerável à microinfiltração; não libera flúor. BRAGA et al. (2005) avaliaram in vitro a eficiência do ultra-som na remoção de pinos fundidos fixados com cimento resinoso usando uma ou duas pontas ultra-sônicas e em diferentes períodos de tempo de vibração (30 e 60 segundos). As amostras (trinta) foram divididas em cinco grupos. Nos grupos I e II, somente uma unidade ultra-sônica foi usada durante 30 e 60 segundos, respectivamente; nos grupos III e IV, duas unidades ultra-sônicas foram usadas simultaneamente durante 30 e 60 segundos, respectivamente; no grupo V, o ultra-som não foi usado. As vibrações ultra-sônicas foram aplicadas com o aparelho Enac e a ponta ST-09 nas faces vestibular, lingual, mesial e distal. A técnica mais eficiente foi o uso de duas unidades ultra-sônicas, independente do período de tempo de aplicação. PECIULIENE et al. (2005) avaliaram a eficiência da vibração ultra-sônica na remoção de pinos fundidos, variando comprimento, adaptação dos pinos à parede do canal e tipo de cimento. Setenta e sete dentes tratados endodonticamente que

51 Revista da Literatura 33 receberam pinos fundidos foram utilizados nesse estudo. A remoção de pinos foi realizada com ultra-som e o tempo foi registrado. O comprimento e largura do pino, qualidade de adaptação do pino e tipo de cimento foram avaliados de acordo com os registros radiográficos e clínicos. Os resultados demonstraram que o valor médio de tempo necessário para remoção foi de 14,15 minutos. Uma correlação significativa foi observada entre o tempo de remoção do pino e o comprimento (r=0,620, p=0,000). A média de tempo necessária para remoção de pinos fixados com fosfato de zinco foi de 11,36 minutos e para os pinos fixados com cimento ionomérico modificado com resina foi de 15,37 minutos. Houve diferença estatística significante no período de tempo necessário para remoção de pinos fixados com diferentes cimentos (p=0,002). A média de período de tempo necessário para remoção de pino com adaptação inadequada foi de 10,1 minutos e o período de tempo para remoção de pino com adaptação apropriada foi de 15,7 minutos. Diferença estatisticamente significante entre os períodos de tempo de remoção foi observada entre esses dois grupos (p=0,003). De acordo com os resultados do teste modelo de regressão linear, 50% de variação no tempo necessário para remover pinos dependem das seguintes variáveis: comprimento do pino, adaptação do pino e tipo de cimento. O modelo de regressão total foi altamente significativo (p=0,000). O tempo necessário para remoção depende do comprimento do pino, sua adaptação e o tipo de agente cimentante. LINDEMAN et al. (2005) compararam a eficiência de duas técnicas para remover pinos de fibra de vidro, usando o Kit do fabricante e brocas diamantadas associadas ao ultra-som. Quatro grupos de 20 pré-molares inferiores foram tratados

52 Revista da Literatura 34 endodonticamente e obturados. Preparos protéticos foram realizados para diferentes sistemas: Parapost XH, ParaPost Fiber White, Luscent Anchors e Aestheti-Plus. Após cimentação, dez pinos de cada grupo foram removidos com seu correspondente Kit do fabricante e os outros dez removidos com brocas diamantadas e ultra-som. Os períodos de tempo de remoção foram registrados e os dentes foram seccionados verticalmente e analisados microscopicamente para avaliar a eficiência da remoção baseada na escala de 0 a 5 quanto aos remanescentes de fibras de vidro e cimento. Os kits de remoção removeram os pinos Luscent Anchors em período de tempo mais rápido (média=3,9 minutos) e mais eficientemente (média 2,6), enquanto pinos Aestheti-Plus foram removidos mais demoradamente (média 7,3 minutos) e menos eficientemente (média 3,4). Brocas diamantadas e ultra-som necessitaram em média de 10 minutos adicionais para cada sistema de pino removido, além disso, a eficiência da remoção melhorou em meio ponto. Os resultados sugeriram que os kits de remoção reduziram significativamente o período de tempo de remoção, enquanto as brocas diamantadas e o ultra-som apresentaram melhor eficiência quanto à qualidade de remoção. Os kits de remoção podem ser aperfeiçoados com subseqüente vibração ultra-sônica para otimizar a remoção de remanescentes de fibras de vidro e cimento. DOMINICI et al. (2005) estudaram in vitro a variação de temperatura da superfície radicular e do pino durante a vibração ultra-sônica. O tratamento endodôntico foi realizado em dez incisivos centrais superiores. Um pino pré-fabricado Parapost de aço-inoxidável foi cimentado dentro de cada preparo protético. A vibração ultra-sônica foi aplicada no pino e a temperatura foi aferida no terço cervical da raiz e coronária do

53 Revista da Literatura 35 pino. Os dados foram analisados, por análise de variância, usando variáveis independentes: a) tempo de vibração ultra-sônica (15, 30, 45 e 60 segundos); 2) localização (superfície radicular e do pino). Os resultados demonstraram que as maiores temperaturas foram observadas no pino (52,6 o C, 82,6 o C, 111 o C, 125,3 o C), quando comparadas com as da superfície radicular (9,5 o C, 17,5 o C, 25,4 o C, 32,2 o C) para cada período de tempo (p<0,001). Observaram que a vibração ultra-sônica sobre o retentor intra-radicular por período mais longo que 15 segundos gera alta temperatura da superfície radicular. BUDD et al. (2005) estudaram a variação de temperatura na superfície radicular durante a remoção de pinos usando diferentes aparelhos e técnicas. Dois aparelhos de ultra-som, um piezoelétrico e um magnetoestritivo, foram avaliados. Pinos de titânio serrilhados foram fixados na raiz distal do primeiro molar inferior. Quatro tipos de refrigeração foram avaliados: sem ar, sem água, sem aspiração (NN), somente ar com aspiração de alta velocidade (A), 15 ml de refrigeração a água por minuto com alta velocidade de aspiração (15W) e 30 ml de refrigeração a água por minuto com alta velocidade de aspiração (30W). Foram simuladas, in vitro, cinco remoções de pinos com ultra-som para avaliar a temperatura em duas localizações, no pino e na raiz, para cada parâmetro de refrigeração. A média de temperatura foi medida em intervalos de 30, 60, 90 e 120 segundos. Os resultados demonstraram que houve diferença estatística na média de temperatura em função do aparelho ultra-sônico empregado, localização (pino ou superfície radicular) e o método de refrigeração utilizado durante a remoção do pino. A média de temperatura para o pino (20,1 ± 27,9 o C) foi signicativamente diferente da

54 Revista da Literatura 36 superfície radicular (10,9 ± 7,9 o C). Também verificaram que houve diferença estatística entre os tipos de aparelho e de refrigeração. O aparelho piezoelétrico demonstrou aumentar a temperatura significativamente mais do que o aparelho magnetoestrito; o grupo com ausência de ar, água e aspiração (NN) aumentou significativamente mais a temperatura que o grupo somente com ar (A), o qual foi estatisticamente semelhante aos grupos com refrigeração de 15 ou 30 ml de refrigeração por minuto (15W ou 30W). GLUSKIN et al. (2005) recomendaram várias precauções durante a remoção de retentores intra-radiculares com ultra-som: verificar a espessura de dentina, pois espessura de 1mm transmite facilmente calor ao periodonto; usar ultra-som com refrigeração abundante que alcance a extremidade da ponta de aplicação em contato com retentor; monitorar a temperatura do pino no intervalo de 1 a 2 minutos para sentir com dedo enluvado se há superaquecimento, pois temperatura extrema na superfície radicular pode ser alcançada dentro de 5 minutos, mesmo com refrigeração; tentativas de remoção em períodos de tempo maiores que 10 minutos, recomenda-se intervalo de 2 minutos entre aplicação ultra-sônica para evitar superaquecimento; se necessário, usar um spray refrigerante aplicado em um cotonete ou um bastão de gelo para resfriamento do retentor. BRAGA et al. (2006) avaliaram a força necessária para remover pinos de fibra de vidro e fundidos com diferentes comprimentos. As amostras (sessenta) foram divididas em 3 grupos de acordo com o comprimento do pino: I-6 mm, II-8 mm e III- 10 mm. Cada grupo foi dividido em 2 subgrupos baseados no tipo de material do pino. Todos os pinos foram cimentados com o cimento Panavia F. A análise estatística demonstrou que

55 Revista da Literatura 37 os pinos com 10 mm de comprimento demonstraram maior resistência a remoção do que os pinos com 6 mm. Pinos com 8 mm de comprimento não exibiram diferença ao teste de tração quando comparados aos pinos de 6 e 10 mm. Não houve diferença significante entre os tipos de pinos. Portanto, observaram que no tipo de pino não influenciou a resistência a remoção e os pinos com 10 mm necessitaram maior força de tração para serem deslocados. CARVALHAIS et al. (2006) avaliaram in vitro a eficiência de dois aparelhos de ultra-som com efeito piezoelétrico na remoção de pinos pré-fabricados. Dentes humanos extraídos incisivos e caninos foram tratados endodonticamente e receberam pinos préfabricados Unimetric, fixados com cimento resinoso autopolimerizável. O tempo despendido para a remoção de cada pino foi cronometrado. O Enac apresentou um tempo médio de 4,33 minutos para incisivos e 7,08 minutos para caninos (p>0,05) e o Jet Sonic Four Plus, um tempo médio de 3,86 minutos para incisivo e 6,54 minutos para caninos (p>0,05). Concluiu-se que os dois aparelhos ultra-sônicos testados foram eficientes na remoção de pinos, sem a necessidade de métodos adicionais, e nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada. HUTTULA et al. (2006) avaliaram a variação de temperatura quando da aplicação do ultra-som com e sem refrigeração em pinos fixados com cimento resinoso (Panavia). Vinte e seis pré-molares extraídos foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos. Os comprimentos das raízes foram padronizados, canais instrumentados, obturados e fixados dentro do espaço protético. Os termopares foram posicionados em 2 localizações na superfície radicular proximal: coronária e apical. Amostras foram imersas

56 Revista da Literatura 38 dentro de corpos de prova e armazenados a temperatura de 37 0 C. Os pinos foram vibrados ultra-sonicamente durante 4 minutos enquanto a temperatura era medida continuamente. A análise estatística ANOVA comparou os efeitos de refrigeração a água e localização dos termopares na mudança de temperatura. As temperaturas da superfície radicular foram significativamente maiores (p<0,001) quando os pinos foram manipulados sem refrigeração. Uma tendência de aumento de temperatura foi observada nos termopares do terço coronário de dentes não refrigerados e em termopares no terço apical de dentes refrigerados (p=0,057). A refrigeração durante a remoção de pinos com ultra-som apresentou um impacto significante na medida de temperatura da superfície externa radicular. ALFREDO et al. (2006) avaliaram in vitro a influência do cimento à base de óxido de zinco eugenol na retenção dos pinos fixados com cimento resinoso ou fosfato de zinco. Vinte e quatro caninos superiores unirradiculares foram divididos em 2 grupos (n=12) e obturados tanto com guta-percha e Endofill ou guta-percha sem cimento. Em cada grupo, metade dos pinos (n=6) foi fixada com cimento resinoso Enforce e a outra metade com cimento de fosfato de zinco. Amostras foram submetidas ao teste de tração na máquina Instron e a força necessária foi aplicada numa velocidade de 0,5 mm/min até o deslocamento do pino. As forças máximas necessárias para remoção do pino foram registradas e as médias foram submetidas a análise estatística pelo teste de Kruskal-Wallis (p<0,01). Pinos fixados com cimento de fosfato de zinco foram fixados significativamente mais retentivos (353,4 N) em relação aos pinos fixados com cimento resinoso Enforce (134,9 N) (p<0,01). Independente da influência do cimento à base de

57 Revista da Literatura 39 óxido de zinco eugenol (Endofill) na retenção dos pinos, houve diferença estatística significante somente entre os grupos fixados com cimento resinoso Enforce, ou seja, os canais obturados com guta-percha e Endofill apresentaram adesividade menor dos pinos quando comparados aos canais obturados com cones de guta-percha sem cimento. Concluíram que os pinos fixados com cimento de fosfato de zinco demonstraram maior retenção do que aqueles fixados com cimento resinoso. Os resultados nesse estudo sugeriram que o cimento à base de eugenol interferiu nas propriedades adesivas dos cimentos resinosos. CHEN et al. (2007) realizaram, por período de 5 anos, acompanhamento clínico e radiográfico de dentes que receberam tratamento endodôntico. Observou-se que 92,9% dos dentes permaneceram na cavidade bucal durante este período e 7,1% foram extraídos. Intercorrências ocorreram em dos dentes (10,3%), sendo o retratamento não cirúrgico realizado em dentes (31,7%), cirurgia apical em dentes (2,8%) e extrações foram necessárias em dentes (65,5%). Aproximadamente, 40% dos retratamentos não cirúrgicos e 81% das cirurgias apicais ocorreram no primeiro ano de proservação. Os autores concluíram que o tratamento endodôntico não cirúrgico é um procedimento recomendado, porque apresenta alto índice de sucesso em 5 anos de proservação. ETTRICH et al. (2007) avaliaram in vitro a variação de temperatura na superfície radicular externa durante remoção de pinos com ultra-som quando o aparelho era aplicado nas potências média e máxima durante 30 minutos. Trinta e sete dentes extraídos com coroas seccionadas foram instrumentados, e obturados com guta-percha

58 Revista da Literatura 40 e cimento. Os espaços protéticos foram preparados e cimentados. Dois termopares foram fixados na superfície radicular externa de 4 e 9 mm do terço coronário seccionado. Os dentes foram divididos em três grupos testes quanto ao resfriamento: sem refrigeração, refrigeração a ar e refrigeração a água. Os resultados demonstraram que houve diferença significativa entre a média de calor registrada entre os termopares superiores e inferiores para o grupo não refrigerado quando comparado ao refrigerado com água na potência média do ultra-som e em relação ao resfriado com ar na potência máxima do ultra-som. As médias da temperatura foram estatisticamente diferentes entre os dois termopares para todos três grupos quando comparadas às duas potências do ultra-som. Os resultados mostraram a média de liberação do calor foi menor quando o grupo do ultra-som foi utilizado com refrigeração na potência média. PLOTINO et al. (2007) demonstraram diversas aplicações do ultra-som na Endodontia como refinamento do acesso e preparo da câmara pulpar, localização de canais calcificados, remoção de nódulos pulpares aderidos à câmara pulpar, remoção de obstruções intracanais (instrumentos fraturados, retentores intra-radiculares, cones de prata e pinos metálicos fraturados), potencialização da solução irrigadora, condensação da guta-percha, colocação de agregado de trióxido mineral (MTA), cirurgia paraendodôntica (retroinstrumentação e retroobturação) e preparo químico-mecânico do canal radicular. CAMPOS et al. (2007) avaliaram o selamento apical do material obturador após a remoção de pino intra-radicular metálico fundido com instrumento cortante rotatório ou com aparelho de ultra-som. Utilizaram-se 25 raízes de incisivos humanos extraídos

59 Revista da Literatura 41 tratados endodonticamente e preparadas para receberem pinos. Os retentores intraradiculares foram fundidos com 2 tipos de ligas odontológicas, CuAlZn e PdAg, e foram fixados com cimento de fosfato de zinco. Após 24 horas, foram removidos com duas técnicas (desgaste com instrumento rotatório ou ultra-som). Em seguida, os dentes foram impermeabilizados com cianocrilato de etila, permitindo a entrada do corante apenas por nível cervical. Os dentes foram imersos em rodamina por 24 horas, depois foram clivados e observados em microscópio óptico de luz e analisados em software próprio (Imagelab). Os resultados foram submetidos à análise de variância e mostraram que para o fator liga, os pinos de PdAg geraram uma média de infiltração maior (2,23 ±0,38 mm) do que os pinos de CuAlZn (1,39 ±0,48 mm), com p=0,025; para o fator técnica, não houve diferença significante, com p=0,9, entre a remoção com ultra-som (1,99±0,62 mm) e a remoção com instrumento cortante rotatório (1,62±0,62 mm). Nestas condições experimentais, foi possível concluir que o grau de infiltração apical está relacionado com o tipo de liga, e a infiltração esteve presente em ambas técnicas utilizadas. GARRIDO et al. (2007) avaliaram a variação de temperatura da superfície externa radicular durante a remoção de pinos metálicos pela aplicação do ultra-som, com ou sem refrigeração e em diferentes períodos de tempo. As amostras (30) foram distribuídas em 3 grupos de acordo com o período de tempo de vibração ultra-sônica (30, 60 e 120 segundos) e em 2 grupos dependendo da presença e ausência de refrigeração. A temperatura foi medida no terço cervical por meio de fios termopares conectados a termômetro eletrônico digital, sendo a temperatura máxima registrada. A

60 Revista da Literatura 42 análise dos resultados demonstrou diferença estatística entre os grupos. A aplicação do ultra-som, com e sem refrigeração, promoveu um aumento significante da temperatura, atingindo valores médios superiores a 50 O C, com exceção do grupo em que a refrigeração foi empregada durante 30 segundos, que alcançou a temperatura média de 35,4 O C, sendo a única condição teste que permaneceu abaixo do valor crítico (50 O C).

61 Proposição

62 Proposição 44 O presente estudo propôs-se a avaliar os protocolos de remoção, por meio do ultra-som, de retentores fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco, variando o diâmetro e a altura da porção extra-radicular (núcleo) assim como o movimento atribuído à ponta ultra-sônica e suas combinações, como detalhado a seguir: 1- Diâmetro do núcleo 1.1 núcleo com diâmetro maior que o pino (5 mm), 1.2 núcleo com diâmetro igual ao do pino (1,3 mm) 2- Altura do núcleo 2.1 núcleo com 5 mm de altura, 2.2 núcleo com 3 mm de altura. 3- Movimento atribuído à ponta ultra-sônica 3.1 vibração pontual - aplicado pontualmente em cada face do núcleo (vestibular, lingual, mesial, distal e incisal); 3.2 vibração alternada - aplicado intermitentemente no sentido vestíbulo-lingual, mésio-distal e incisal.

63 Material e Métodos

64 Material e Métodos 46 O projeto de pesquisa do presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto que o aprovou sem restrições. Seleção da amostra e preparo dos espécimes Caninos superiores humanos, conservados em solução de timol 0,1% a 9 o C, foram lavados em água corrente por 24 horas com o objetivo de eliminar resíduos da solução de timol e, em seguida, foram examinados macroscopicamente e radiografados no sentido proximal para padronização da amostra. Foram selecionados sessenta (60) dentes com raízes únicas, retilíneas, completamente formadas que apresentavam apenas um canal, ausência de calcificações, de curvaturas e de achatamento pronunciados. Os dentes foram seccionados transversalmente na sua porção cervical, próximo à união cemento-esmalte, com disco de carborundum (Dentorium, New York, NY, EUA) montado em peça reta acoplada ao micro motor (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil), sob refrigeração com spray de água, de modo que o comprimento das raízes fosse padronizado em 13 mm. As raízes foram submetidas ao tratamento endodôntico nas condições que se seguem. Considerando-se que o comprimento das raízes foi padronizado em 13 mm, a odontometria foi fixada em 12 mm, ou seja, 1 mm aquém do ápice. O preparo da entrada do canal radicular foi efetuado com brocas de Gates-Glidden (Mailleffer Dentsply, Baillagues, Suíça) números 2 e 3, e o preparo biomecânico do canal radicular

65 Material e Métodos 47 foi realizado por meio da técnica manual Crown-Down, com limas manuais de aço inoxidável (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), obtendo-se o diâmetro cirúrgico correspondente à lima 50 no comprimento de trabalho. A cada troca de limas, o canal radicular foi irrigado com 2 ml de hipoclorito de sódio 1% e a irrigação final foi realizada com aplicação de EDTA 17% agitando durante 5 minutos seguida de 10 ml de água destilada e deionizada. A secagem dos canais foi realizada por meio da aspiração com cânulas metálicas e cones de papel absorvente (Dentsply-Herpo, Petrópolis, RJ, Brasil), compatíveis com o diâmetro cirúrgico do preparo no comprimento de trabalho. Os canais foram obturados com cones de guta-percha principais e acessórios (Tanari, Manacapuru, AM, Brasil) e cimento endodôntico Sealer 26 (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil), por meio da técnica de condensação lateral. O cimento Sealer 26 foi espatulado de acordo com as especificações do fabricante. Após a obturação, foi realizado o corte do excesso extra-radicular dos cones de guta-percha com condensador de Paiva (Duflex, SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) aquecido e condensação vertical, obtendo-se espaço para o selamento com cimento restaurador provisório (Coltosol-Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Em seguida, as raízes foram armazenadas em estufa ECB 1.2 (Odontobrás, Ribeirão Preto, SP, Brasil), à temperatura de 37ºC (± 2ºC) com umidade relativa de 100%, pelo período de 36 horas, correspondente a três vezes o tempo de endurecimento do cimento endodôntico, determinado pelo fabricante como sendo de 12 horas.

66 Material e Métodos 48 Preparo dos corpos-de-prova As raízes foram removidas da estufa e, em seguida, foram confeccionados sulcos perpendiculares ao seu longo eixo com disco de carborundum (SSWhite Company, Philadelphia, USA), nas superfícies vestibular e lingual (Figura 1A), com o objetivo de proporcionar retenção quando da sua inclusão em resina acrílica. As raízes foram centradas individualmente, com auxílio de cera utilidade (Polidental, São Paulo, SP, Brasil), em matriz de alumínio com formato de paralelogramo, de seção quadrada. Resina acrílica autopolimerizável Orto Class (Clássico, São Paulo, SP, Brasil) foi vertida na matriz na fase arenosa (líquida), em etapas para se evitar a formação de bolhas e o superaquecimento durante a polimerização, incluindo completamente as raízes, exceto a embocadura dos canais (Figura 1B). Os conjuntos raiz/bloco de resina acrílica (Figura 1C) foram mantidos em estufa a 37ºC (± 2ºC) e umidade relativa de 100%, em recipientes hermeticamente fechados, até a fase seguinte.

67 Material e Métodos 49 Figura 1. A. Realização de sulcos nas raízes para sua retenção quando da inlusão em resina acrílica; B. Raízes posicionadas em matriz metálica desmontável, onde foi vertida resina autopolimerizável; C. Conjuntos raiz/bloco de resina acrílica. A remoção do cimento provisório da entrada dos canais foi realizada com broca esférica em baixa rotação (KG-Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) e a obturação foi retirada inicialmente com condensadores aquecidos, até o comprimento de 5 mm.

68 Material e Métodos 50 O preparo do espaço protético foi realizado com broca de Largo n o 06 (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suíça), cuja dimensão é 9 mm de comprimento e 1,3 mm de diâmetro. Considerando-se que a broca de Largo apresenta extremidade cônica e os pinos são cilíndricos, a guia de penetração dessa broca foi seccionada com disco de carborudum (Figura 2A) e o cursor foi posicionado no início da parte ativa dessa broca, demarcando 8 mm. A medida foi conferida com paquímetro digital (Digimess, China) para garantir que o comprimento dos pinos ficassem padronizados em 8 mm (Figura 2B). Figura 2. A. Remoção da guia de penetração da broca de Largo; B. Aferição em 8 mm conferida com paquímetro digital

69 Material e Métodos 51 O preparo do espaço protético foi realizado em baixa rotação com peça reta acoplada a paralelômetro (Figura 3), a fim de que os preparos permanecessem paralelos ao longo eixo das raízes. A cada 10 corpos-de-prova, a broca de Largo era substituída. Figura 3. Peça de mão acoplada ao paralelômetro durante o preparo protético. Após o preparo dos espaços protéticos, os espécimes foram irrigados com água destilada e secos por aspiração e cones de papel absorvente e jatos de ar e lubrificados com vaselina siliconizada. A confecção do retentor intra-radicular se deu em 2 fases: moldagem do pino e escultura do núcleo. A moldagem do pino foi feita pela técnica direta, com resina acrílica quimicamente ativada (Duralay, Reliance, Dental Mfg.Co., Worth, IL., USA) e pinos pré-

70 Material e Métodos 52 fabricados Pin Jet (Angelus, Londrina, PR, Brasil), obtendo-se pinos com diâmetro compatível com a broca de Largo número 6, equivalente a 1,3 mm de diâmetro. Previamente à escultura da porção coronária, os espécimes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos (n=20) de acordo com o diâmetro e altura da porção extraradicular (núcleo): Grupo I - núcleo com 5 mm de diâmetro, 5 mm de altura e pino com 1,3 mm de diâmetro; Grupo II - núcleo com mesmo diâmetro do pino (1,3 mm) e altura de 5 mm; Grupo III - núcleo com mesmo diâmetro do pino (1,3 mm) e altura de 3 mm. A porção coronária foi então esculpida em cera para fundição, para reproduzir o núcleo de acordo com as dimensões estabelecidas para cada grupo. As medidas do núcleo de cada espécime foram certificadas com paquímetro nos sentidos MD, VL e CI a fim de manter a padronização. Nas faces proximais da porção coronária, colocou-se um fio de cera amarela (Polidental, São Paulo, SP, Brasil) em forma circular com 8 mm de diâmetro aproximadamente, a fim de possibilitar a apreensão dos corpos-de-prova na Máquina Universal de Ensaios durante os testes de tração. Neste círculo amarelo, foram feitas marcações com cera utilidade (cor vermelha) para orientar o operador no trabalho de fundição dos mesmos (Figura 4).

71 Material e Métodos 53 Figura 4. Espécimes em padrões de resina mostrando as dimensões da porção coronária em cada grupo e o artifício utilizado para apreensão na Máquina Universal de Ensaio. Os padrões de resina foram enviados ao laboratório de prótese, onde foram incluídos em anéis de silicone, com revestimento fosfatado Termocast (Polidental Ind.Com.Ltda, São Paulo, SP, Brasil) e fundidos em liga de níquel-cromo (Goldent L.A., São Paulo, SP, Brasil). Seguiu-se o jateamento dos retentores com óxido de alumínio. Depois de fundidos e jateados, os retentores foram ajustados aos canais radiculares, tendo 8 mm de dimensão intra-radicular (pino), segmentos extra-radiculares (núcleos) variados dependendo do grupo e uma argola de 8 mm de diâmetro (Figura 5).

72 Material e Métodos 54 Figura 5. Espécimes com retentores fundidos, demonstrando o detalhe do núcleo de cada grupo. Todos os pinos apresentavam forma cilíndrica em toda extensão intra-radicular. Os retentores foram aferidos com paquímetro digital e provados em seus respectivos preparos protéticos para verificar a fidelidade das fundições e a necessidade de repetição da técnica. Em seguida, os retentores intra-radiculares foram fixados utilizando-se cimento de fosfato de zinco (LS, Vivadent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), que foi proporcionado e manipulado pela técnica incremental de acordo com as recomendações do fabricante. Numa placa de vidro grossa, foram colocadas 4 gotas de líquido e 1 medida de pó, respeitando-se a proporção 1,4g:0,5ml. O pó foi dividido ao meio, as metades também divididas ao meio e por fim ¼ do pó dividido em duas porções até se obter 6 partes. Com uma espátula nº 24 incorporou-se a menor parte do pó ao líquido durante

73 Material e Métodos segundos, usando-se a maior área possível da placa. Os demais incrementos foram sendo adicionados lentamente, com tempo médio total de espatulação de 2 minutos. O cimento manipulado foi, então, levado ao espaço protético por meio da broca lentullo (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíca). Os pinos foram também envoltos com o cimento e inseridos no espaço radicular, efetuando-se movimentos de vai-vem para auxiliar o escoamento e seu completo assentamento. O núcleo foi mantido sob pressão digital por 1 minuto. Os excessos foram removidos com explorador. A cimentação, em todos os espécimes, foi realizada num sistema de rodízio, cimentando-se, sucessivamente, um dente de cada grupo a fim de minimizar eventuais falhas. Todos os corpos-de-prova foram armazenados em umidade relativa de 100% à temperatura 37ºC durante 3 semanas. Aplicação do ultra-som Após três semanas, cada grupo foi dividido em 2 subgrupos de acordo com a aplicação da vibração ultra-sônica (Figura 6): Subgrupos A (vibração pontual) - aplicação da vibração ultra-sônica no centro de cada face do retentor, pontualmente por 5 segundos em cada face (V, L, M, D e incisal), perfazendo 25 segundos. Subgrupos B (vibração alternada) vibração ultra-sônica com aplicação intermitente da ponta ultra-sônica, sendo 10 segundos nas faces V e L alternadamente, 10 segundos nas faces M e D de igual forma e 5 segundos na face incisal, perfazendo 25 segundos.

74 Material e Métodos 56. Espécimes (n=60) Grupo I Núcleo com 5 mm de diâmetro e 5 mm de altura Grupo II Núcleo com diâmetro do pino e 5 mm de altura Grupo III Núcleo com diâmetro do pino e 3 mm de altura Subgrupo IA Subgrupo IB Subgrupo IIA Subgrupo IIB Subgrupo IIIA Subgrupo IIIB Movimento isolado Movimento alternado Movimento isolado Movimento alternado Movimento isolado Movimento alternado Figura 6 Distribuição dos corpos-de-prova em seus respectivos grupos e subgrupos. A vibração ultra-sônica foi realizada com o aparelho de ultra-som ENAC, modelo OE-5 (Osada Eletric Co., Ltd., Tokyo, Japão), sob refrigeração, por meio da ponta para remoção de núcleo ST-09 (Figura 7). Figura 7. A. Aparelho de ultra-som ENAC, modelo OE-5; B. Ponta ST-09, recomendada para remoção de núcleo.

75 Material e Métodos 57 Os corpos-de-prova foram fixados em morsa e o aparelho de ultra-som foi acionado na vibração máxima, nos movimentos definidos para cada subgrupo. Teste de tração Imediatamente após a vibração ultra-sônica, os corpos-de-prova foram submetidos ao teste de tração na Máquina Universal de Ensaio - Instron 4444 (Instron Corporation, Canton-Massachusetts, USA). Os corpos-de-prova foram posicionados, individualmente, em dispositivo para fixação na base da Máquina Universal de Ensaio, com finalidade de minimizar as forças laterais, mantendo a tração no longo eixo da raiz. Uma força de tração crescente foi aplicada no núcleo, com velocidade de subida de 1mm/minuto, até que o retentor se desprendesse totalmente da raiz. Os resultados das forças máximas de tração, obtidas em KNewton, foram anotados e submetidos à análise estatística. Com auxílio de uma lupa estereoscópica (ZEISS, Stemi 2000-C, Germany) com aumento de 25X, foi analisado o tipo de falha ocorrida nos espécimes após o teste de tração, sendo registrado como falha adesiva quando ocorria entre moléculas de substâncias diferentes (interface cimento/dente ou cimento/pino), falha coesiva quando ocorria entre moléculas da mesma substância (cimento) e mista quando ocorria a combinação dessas rupturas.

76 Material e Métodos 58 Análise estatística Os valores obtidos foram submetidos a testes estatísticos preliminares, com o auxílio do software SAS 1. Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Como a amostra testada apresentou distribuição normal, foi aplicada a análise de variância considerando o modelo fatorial 3x2 para verificar a existência de diferença estatística entre as características dos núcleos e os tipos de movimentos. E o teste t foi utilizado para verificar a diferença entre as médias dos grupos. O nível de significância adotado para os testes foi de 5%. 1 Statistical Analysis System. SAS Institute Inc. Version 6.1

77 Resultados

78 Resultados 60 O modelo matemático do presente estudo é composto por dois fatores de variação independentes. O primeiro é chamado de preparo do núcleo, composto por três componentes (grupos I, II e III) e o segundo, forma de aplicação da vibração ultrasônica, apresentando dois componentes (subgrupos A e B). Cada uma das interações preparo do núcleo versus forma de aplicação da vibração ultra-sônica apresentam 10 repetições, totalizando 60 valores numéricos correspondentes à força de tração (KNewton) necessária para a remoção dos retentores intra-radiculares. Estes valores são provenientes do produto fatorial de três preparos do núcleo, duas formas de aplicação de vibração ultra-sônica e dez repetições, 3 x 2 x 10 = 60. Os dados estão listados na Tabela I. Tabela I. Valores originais em KNewton da força de tração necessária para a remoção dos retentores intra-radiculares. Aplicação da Preparo do núcleo Vibração Grupo I Grupo II Grupo III A B 0,1521 0,0894 0,0550 0,1650 0,0994 0,0492 0,1909 0,0919 0,0304 0,2497 0,0905 0,0463 0,2198 0,1951 0,1156 0,1089 0,0309 0,0610 0,1706 0,0898 0,1176 0,1674 0,0814 0,1009 0,1547 0,0910 0,1085 0,1526 0,1107 0,0900 X=0,1818±0,0102 X=0,0969±0,0035 X=0,0690±0,0103 0,1487 0,0796 0,0031 0,1159 0,0741 0,0141 0,1165 0,0732 0,0026 0,1248 0,0795 0,0025 0,1246 0,0878 0,0380 0,1698 0,0852 0,0142 0,1467 0,1524 0,1420 0,1493 0,0828 0,0810 0,0870 0,0809 0,0425 0,0377 0,0391 0,0386 X=0,1391±0,0056 X=0,0811±0,0017 X=0,0232± 0,0055

79 Resultados 61 Os dados foram submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para a verificação da normalidade. O valor de p para o teste realizado foi de 0,3054, o que indica ser possível admitir que os dados são provenientes de uma distribuição normal, o que conduziu para a realização da análise estatística paramétrica. O teste paramétrico que melhor se adapta ao modelo matemático proposto é a análise de variância, pelo fato de se tratar de um teste que permite a comparação de múltiplos dados independentes. Os resultados da análise de variância podem ser vistos na Tabela II. Tabela II. Tabela da análise de variância. Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. (F) Prob. (H0) α Entre preparo do núcleo 0, ,12 0,0001 * Entre aplicação da vibração 0, ,52 0,0001 * Interação Núcleo. x Vibração 0, ,71 0,0758 ns Resíduo 0, Variação total 0, * significante ao nível de 5% ns não significante A análise de variância acusou diferença estatística significante (p< 0,05) tanto entre preparos do núcleo e as formas de aplicação de vibração ultra-sônica realizadas. Quanto à interação, a análise evidenciou não haver diferença estatisticamente significante (p> 0,05). A fim de esclarecer quais os preparos do núcleo e quais as formas de aplicação de vibração ultra-sônicas eram diferentes entre si, como demonstrado na análise de variância, aplicou-se o teste complementar de t para médias, que pode ser visto na Tabela III.

80 Resultados 62 Tabela III. Comparação de médias entre preparo dos núcleos. Núcleos Grupo I Grupo II Grupo III Letras distintas significam valores estatisticamente diferentes Médias e Desvio Padrão 0,1604 ± 0,0075 a 0,0890 ± 0,0027 b 0,0461 ± 0,0077 c O teste t acusou diferença estatisticamente significante (p< 0,05) entre as médias referentes aos preparos do núcleo, sendo a menor média da força de tração obtida quando se aplicou o ultra-som sobre o núcleo de 3 mm de altura. Esta diferiu significativamente das demais, as quais também diferiram entre si. O gráfico da Figura 8 ilustra o resultado da análise estatística referente aos procedimentos de preparo do núcleo. 0,18 0,16 0,14 0,1604 Média de força 0,12 0,10 0,08 0,06 0,089 0,0461 0,04 0,02 0,00 Grupo I Grupo II Grupo III Núcleos Figura 8. Representação gráfica da força de tração (KN) em função dos preparos do núcleo.

81 Resultados 63 A tabela a seguir apresenta as médias de força de tração quando se refere às formas de aplicação da vibração ultra-sônica. Tabela IV. Comparação de médias entre as formas de aplicação da vibração. Formas de vibração Subgrupo A Subgrupo B Letras distintas significam valores estatisticamente diferentes Médias e Desvio Padrão 0,1159 ± 0,0095 a 0,0811 ± 0,0101 b Na análise da tabela IV pode-se observar que em relação às formas de vibração a menor média de força de tração foi observada com a vibração alternada, que diferiu significativamente da vibração pontual. A Figura 9 ilustra o resultado da análise estatística referente às formas de vibração ultra-sônica. 0,14 0,12 0,1159 0,10 0,0811 Média de força 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Subgrupo A (pontual) Subgrupo B (alternada) Formas de vibração Figura 9. Representação gráfica da força de tração (KN) em função das formas de vibração ultra-sônica.

82 Resultados 64 Quanto aos resultados do tipo de falha após o tracionamento, observou-se em todos os espécimes presença de cimento aderido ao pino e à parede do canal, comprovando que ocorreu falha coesiva em 100% dos casos.

83 Discussão

84 Discussão 66 A remoção do retentor intra-radicular está indicada nos casos em que há necessidade de retratamento endodôntico ou substituição da contenção intra-radicular (SAUNDERS et al., 1997; FOROUGHI et al., 1999; SMITH et al., 2001; CASTRISOS; ABBOTT, 2002; RUDDLE, 2004; BRAGA et al., 2005; GARRIDO et al., 2007; ETTRICH et al., 2007). A literatura evidencia que a metodologia mais freqüentemente utilizada para avaliar a remoção de retentores intra-radiculares com ultra-som envolve estudos in vitro em corpos-de-prova submetidos ao teste de tração na Máquina Universal de Ensaios com o objetivo de verificar a redução da força de deslocamento desses retentores (BERBET et al, 1995; GOMES et al., 2001; DIXON et al., 2002; ALFREDO et al., 2004; GARRIDO et al., 2004; SILVA et al., 2004; BRAGA et al., 2005; GARRIDO et al., 2007), conforme utilizado no presente estudo. Alguns aspectos relacionados à metodologia desta pesquisa merecem ser destacados. Tendo em vista que a eficiência da vibração ultra-sônica depende, entre outros fatores, do tipo de aparelho, utilizou-se no presente estudo o ultra-som com efeito piezoelétrico reverso, considerado o mais eficiente (TANOMARU FILHO et al., 1995; DIXON et al, 2002; RUDDLE, 2004; PLOTINO et al., 2007). Atualmente, os aparelhos usados em Odontologia apresentam dois meios de geração de ondas ultra-sônicas: a) efeito piezoelétrico reverso, que transforma energia elétrica em energia mecânica. Durante esta conversão não ocorre perda de energia na forma de calor e, portanto, a freqüência ultra-sônica se mantém constante; b) efeito magnetoestritivo, converte energia magnética em energia mecânica (TANOMARU FILHO et al., 1995; DIXON et al, 2002; RUDDLE, 2004; PLOTINO et al., 2007).

85 Discussão 67 Segundo BUONCRISTIANI et al. (1994), a freqüência ou amplitude da vibração ultra-sônica é o fator principal, relacionado ao aparelho, na remoção de pinos. Ao contrário do presente estudo, BERBERT et al. (1995) utilizaram o ultra-som do tipo magnetoestritivo. No presente estudo, o ultra-som foi aplicado por 25 segundos, independente do protocolo. A determinação deste período de aplicação está baseado no trabalho de GARRIDO et al. (2007), que compararam diferentes períodos de tempo de vibração ultra-sônica (30, 60 e 120 segundos) e verificaram que o período de 30 segundos é o mais recomendável, pois gera calor em temperatura tolerável pelo periodonto (35,4 C). Considerando que os metais possuem alta condutividade térmica, o calor gerado pelo atrito entre a ponta ultra-sônica e a liga metálica do núcleo, é transmitido facilmente aos tecidos periodontais e dentários, podendo ocasionar vários danos tais como inflamação, necrose, reabsorção, anquilose e fraturas dentárias. Por isso, o período de tempo de vibração do ultra-som é um fator importante quando se atinge valores críticos de temperatura para comprometer os tecidos vivos (ERIKSSON; ALBREKTSSON, 1983; GLICK; FRANK, 1986; SAUNDERS,1990; SELLINS;COHEN, 1991; MYERS et al., 1999, SATTERTHWAITE et al., 2003; BUDD et al.,2005; GLUSKIN et al.,2005; DOMINICI et al.,2005; HUTTULA et al., 2006). GARRIDO et al. (2007) verificaram que a temperatura gerada pela aplicação do ultra-som por 30 segundos é tolerável pelo periodonto. Por outro lado, DOMINICI et al. (2005) observaram que a vibração ultra-sônica em período superior a 15 segundos é capaz de gerar altas temperaturas na superfície radicular. Essa diferença de resultados

86 Discussão 68 pode estar relacionada com fatores como aparelho ultra-sônico, tipo de refrigeração, elemento dentário estudado, assim como a localização do dente onde foi aferida a temperatura: terço cervical, médio ou apical (BUDD et al., 2005). A dificuldade da remoção dos pinos está relacionada a vários fatores como comprimento, forma, diâmetro, tipo de retentor e cimento utilizado (STANDLEE et al., 1978; FOROUGHI et al., 1999; PECIULIENE et al., 2005; LINDEMAN et al., 2005). Pinos cilíndricos, longos, largos e fundidos são mais retentivos e, portanto, mais difíceis de serem removidos quando comparados a pinos cônicos, curtos, finos e pré-fabricados (JOHNSON; SAKUMURA, 1978; STANDLEE et al., 1978; HÜLSMANN, 1993). Diante disto no presente estudo, as características do pino como comprimento, conicidade e diâmetro foram padronizadas. Vários estudos avaliaram como as características da porção intra-radicular do retentor interferem no grau de dificuldade de sua remoção (SMITH, 2001; SILVA et al., 2004; BIAGIOTTI et al., 2004). Por outro lado, há uma escassez de estudos para avaliar as características da porção coronária na remoção dos retentores. No presente estudo, foi analisada a influência da altura e ou diâmetro do núcleo na remoção dos retentores após aplicação ultra-sônica. Os resultados obtidos nesta pesquisa mostraram que nos grupos onde os núcleos apresentavam o mesmo diâmetro dos pinos, a força necessária para o deslocamento dos retentores, após vibração ultra-sônica independente da forma de sua aplicação, foi menor e estatisticamente diferente daquele que apresentava núcleo de diâmetro maior que o do pino (p<0,05), sendo reduzida em 47% quando da diminuição do diâmetro e

87 Discussão 69 em 71% quando, além do diâmetro, diminuiu-se a altura do núcleo. Esses resultados estão de acordo com os obtidos por ALFREDO et al. (2004), que observaram que o procedimento de redução do diâmetro do núcleo reduziu a força de tração em 24%. A diminuição do diâmetro do núcleo proporciona a exposição da linha de cimentação, possibilitando a ação direta da vibração ultra-sônica nesta interface. Desta forma, pode-se supor que, no presente estudo, a redução da força de tração necessária para remoção dos retentores esteja relacionada à fragmentação do cimento de fosfato de zinco pela vibração ultra-sônica. Segundo ANUSAVICE (2005), a baixa resistência à tração do cimento de fosfato de zinco, comparada com sua alta resistência à compressão, coloca o cimento fosfato de zinco na categoria de materiais friáveis. A vibração ultra-sônica em pinos fixados com cimento de fosfato de zinco provoca impactos mecânicos na porção extra-radicular do retentor, causando provavelmente a fragmentação do agente cimentante do pino, reduzindo a força necessária para deslocálo (GARRIDO et al., 2004). Seguindo este mesmo raciocínio, RUDDLE (1997) e PERINI et al. (2003) preconizaram que, antes da aplicação do ultra-som, a linha de cimento deve ser exposta por meio de um alívio entre o núcleo e a parede do canal para aumentar a eficiência ultra-sônica. Soma-se a isso o fato de que a redução do diâmetro do núcleo até o diâmetro do pino, como realizado no presente estudo, possibilitou menor área de contato entre este e a da raiz, favorecendo a concentração da vibração ultra-sônica na interface

88 Discussão 70 pino/cimento/raiz e contribuindo para aumentar a eficiência ultra-sônica no deslocamento do retentor, concordando com os estudos de ALFREDO et al. (2004). Em relação à altura do núcleo, os resultados obtidos no presente estudo mostraram que a vibração ultra-sônica em núcleos mais curtos, com 3 mm de altura, reduziu a força de tração quando comparado aos núcleos com 5 mm de altura. A priori, pode-se supor que a diminuição da massa metálica do núcleo tenha contribuído para diminuir a dissipação das vibrações ou ondas ultra-sônicas, permitindo que as mesmas atingissem porções mais profundas do pino, alcançando mais facilmente o cimento fosfato de zinco usado para fixar o retentor à parede do canal. Embora não existam pesquisas que avaliem a influência da redução da altura do núcleo na eficiência da remoção do retentor por ultra-som, RUDDLE (1997) e PERINI et al. (2003) recomendaram a redução do volume do núcleo para aumentar a eficiência ultra-sônica, o que foi confirmado no presente estudo. Entre os fatores que podem interferir na eficiência do procedimento, deve-se considerar também a forma de aplicação da vibração ultra-sônica. A maior parte dos estudos recentes sobre técnicas de remoção de retentores intra-radiculares realizaram a vibração ultra-sônica de forma pontual nas faces mesial, distal, vestibular e lingual do retentor por período de 30 segundos a 2 minutos em cada face (GOMES et al., 2001; ALFREDO et al., 2004; GARRIDO et al., 2004; BRAGA et al., 2005; GARRIDO et al., 2007). No presente estudo, a ponta ultra-sônica foi aplicada de duas formas distintas: pontual, em todas as faces do núcleo, inclusive na incisal, e alternadamente, nas faces

89 Discussão 71 vestíbulo-lingual, mésio-distal e incisal, sendo que o tempo de aplicação em cada face foi de apenas 5 segundos. Os resultados obtidos nesse estudo mostraram que quando os núcleos foram submetidos à vibração alternada, a força de tração necessária para deslocá-los foi significativamente menor do que aqueles submetidos à vibração pontual. Essa observação da maior eficiência da vibração alternada em relação à vibração pontual pode estar relacionada com a maior fragmentação do cimento ocorrida de modo dinâmico em ambas as faces dos retentores (mésio-distal e vestíbulo-lingual). YOSHIDA et al. (1997) relataram que a eficiência ultra-sônica para remoção de retentores fundidos aumenta, ou seja, o tempo para remoção reduz, desde que se aplique simultaneamente 2 pontas ultra-sônicas usando 2 aparelhos distintos. Do mesmo modo, BRAGA et al. (2005) comprovaram que a vibração em duas faces simultaneamente por duas pontas ultra-sônicas é mais eficiente do que uma única ponta. No presente estudo, foi utilizada a mesma ponta ultra-sônica de forma dinâmica em duas faces do retentor. A vantagem desse protocolo é a necessidade de apenas um único aparelho de ultra-som e por isso torna-se uma técnica mais prática, simples e com menor custo, quando comparada ao protocolo preconizado por YOSHIDA et al. (1997) e BRAGA et al. (2005) que necessitam de duas unidades ultra-sônicas. Um diferencial da técnica preconizada neste estudo é a diminuição do período de tempo de vibração ultra-sônica, pois muitas pesquisas, como as de LOPES et al. (1992), BUONCRISTIANI et al. (1994), JOHNSON et al.(1994), YOSHIDA et al. (1997), GOMES et al. (2001), RUDDLE et al. (2004), ALFREDO et al. (2004), LINDEMANN et al. (2005),

90 Discussão 72 HUTTULA et al.(2006); CARVALHAIS et al.(2006), recomendaram períodos longos de vibração que podem variar em torno de 3, 4, 15 até 16 minutos, enquanto no presente estudo o ultra-som foi efetivo no período de tempo de apenas 25 segundos. Os períodos longos preconizados pelos demais trabalhos podem estar relacionados com a falta de utilização de procedimentos prévios ao ultra-som (preparo da porção extra-radicular) e à forma de aplicação da vibração ultra-sônica, uma vez que a eficiência da remoção com ultra-som depende principalmente do protocolo empregado (YOSHIDA et al., 1997; RUDDLE, 1997; ALFREDO et al., 2004; GARRIDO et al., 2004; BRAGA et al., 2005). Neste estudo, a efetividade do ultra-som em períodos curtos comprovou a importância dos procedimentos de redução do diâmetro e altura do núcleo e da vibração ultra-sônica do tipo alternada. A vibração ultra-sônica alternada pode apresentar outra vantagem em relação à aplicação pontual, uma vez que reduz o atrito excessivo entre a ponta ultra-sônica e o metal, podendo conseqüentemente minimizar a liberação de calor sobre periodonto. A aplicação pontual sobre o metal do pino, sem intermitência, pode gerar calor excessivo (DOMINICI et al., 2005; GLUSKIN et al., 2005; ETTRICH et al., 2007) e não aumenta sua eficiência, como observado neste estudo, expondo o ligamento periodontal e os tecidos dentários a danos, além de colocar em risco o perfeito funcionamento do aparelho de ultra-som. Deve-se ressaltar, no entanto, que é indispensável a realização de novos trabalhos laboratoriais para comparar a temperatura radicular externa gerada pela aplicação ultra-sônica pontual e alternada.

91 Discussão 73 A análise do tipo de falha ocorrida após a remoção dos retentores por tração mostrou falha coesiva em todos os espécimes, uma vez que ocorreu rompimento do próprio cimento, ficando uma porção deste no dente e a outra no pino. Estes resultados estão de acordo com EL-MOWAFY; MILENKOVIC (1994) que mostraram que a falha adesiva ocorre em pinos fixados com cimento resinoso e a falha coesiva é comum em retentores fixados com cimento de fosfato de zinco. Diante do exposto, os resultados apresentados no presente estudo confirmam que os procedimentos de redução do diâmetro e da altura do núcleo bem como a aplicação de movimento alternado da ponta ultra-sônica são recursos técnicos importantes para aumentar a eficiência ultra-sônica na remoção de pinos fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco e abrem perspectivas para novas pesquisas. Estudos devem ser conduzidos a fim de se avaliar a influência destes fatores na remoção de retentores intra-radiculares de outros tipos e fixados por diferentes cimentos, visando aprimorar a técnica de remoção com eficiência e segurança, um desafio na prática odontológica, e estabelecer parâmetros ideais para cada finalidade desejada.

92 Conclusão

93 Conclusão 75 Fundamentando-se na metodologia empregada e nos resultados obtidos neste estudo, pode-se afirmar que: O uso de procedimentos prévios ao ultra-som como redução do diâmetro e altura do núcleo, assim como a forma de aplicação ultra-sônica, promoveram a redução da força necessária para o deslocamento dos retentores fundidos fixados com cimento de fosfato de zinco.

94 Referências Bibliográficas

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107 Anexo