RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

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1 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO DUROGESIC 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada adesivo de DUROGESIC de 25/50/75/100 contém 4,2/ 8,4/ 12,6/ 16,8 mg. A taxa de libertação é de aproximadamente de 25/50/75/100 µg/h; área de superfície activa de 10,5/21,0/31,5/42,0 cm FORMA FARMACÊUTICA Adesivo transdérmico (na forma de adesivo), para depois de ser aplicado, libertar para a circulação sistémica, durante 72 horas o fentanil, um potente analgésico narcótico. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS O DUROGESIC está indicado no tratamento da dor crónica em doentes com cancro e na dor intratável, que exija analgésicos narcóticos POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO As doses de DUROGESIC devem ser individualizadas, com base na situação do doente e devem-se avaliar em intervalos regulares após a aplicação. Selecção da dose inicial: A selecção da dose inicial do DUROGESIC deve-se basear na história do doente, quanto ao uso de opiáceos, incluindo o grau de tolerância aos opiáceos, bem como a situação clínica actual do doente. Em doentes que nunca receberam opiáceos: deve-se usar como dose inicial, a dose mais baixa de DUROGESIC, ou seja, 25 µg/h. Em doentes com tolerância aos opiáceos: para converter a dose oral ou parentérica, dos opiáceos à dose de DUROGESIC deve-se seguir o seguinte método: 1. Calcule a dose total de analgésicos administrados durante as últimas 24 horas. 2. Converta estas quantidades na dose equianalgésica de morfina oral, usando o Quadro 1. Todas as doses orais e intramusculares deste quadro são consideradas equivalentes, quanto ao efeito analgésico, a 10 mg de morfina administrada por via intramuscular. 3. O Quadro 2 apresenta a variação durante 24 horas, das doses de morfina administradas por via oral, que são recomendadas para a conversão de cada dose de DUROGESIC. Use este quadro para determinar, a partir da dose calculada de morfina nas últimas 24 horas, a dose correspondente de DUROGESIC. Quadro 1: Conversão da potência equianalgésia Nome Dose equianalgésia do fármaco i.m.(a) oral morfina (se for dose repetida)(b) 60(se for dose única ou intermitente) hidromorfona 1,5 7,5 metadona 10 20

2 oxicodona levorfanol 2 4 oximorfona 1 10 (rectal) diamorfina 5 60 petidina 75 codeína buprenorfina (sublingual) Referência: Adapted from Foley, K.M. The treatment of cancer pain NEJM 1985; 313(2): (a) Baseado em ensaios efectuados com a administração de uma dose única de cada fármaco, acima referido, administrado por via intramuscular, os quais foram comparados a morfina, a fim de determinar a sua potência relativa. As doses orais são as recomendadas quando se muda de uma via de administração parentérica para uma via de administração oral. (b) A razão da potência oral/i.m. de 1:3 para a morfina é baseada na experiência clínica em doentes com dor crónica Quadro 2: Dose recomendada de DUROGESIC com base na dose diária de morfina (c ) Dose oral 24h Morfina (mg/dia) < Dose de Durogesic (µg/h) (c ) Nos ensaios clínicos estas variações da dose diária de morfina usou-se como base para a conversão de DUROGESIC. A terapêutica analgésica anterior deve ser gradualmente suspensa após a aplicação da dose incial e até se atingir a eficácia analgésica com o DUROGESIC. Tanto nos doentes que nunca receberam opiáceos, como nos doentes tolerantes aos opiáceos, a avaliação inicial do efeito analgésico máximo de DUROGESIC não se pode efectuar antes do adesivo ser usado durante 24 horas. Este atraso é devido ao aumento gradual nas concentrações séricas do fentanil, nas 24 horas após a aplicação inicial do adesivo. Titulação da dose e terapêutica de manutenção O DUROGESIC adesivo transdérmico deve ser substituído de 72 em 72 horas. A dose deve ser titulada individualmente até se atingir a eficácia analgésica. Se, após a aplicação inicial, a analgesia for insuficiente, pode-se aumentar a dose passados 3 dias. Depois disso, os ajustamentos da dose podem-se realizar de 3 em 3 dias.

3 Os ajustamentos das doses devem-se realizar aumentando de cada vez 25 µg/h, embora se deva ter em consideração a necessidade analgésica suplementar (90 mg de morfina, por dia, por via oral ~ DUROGESIC 25 µg/h) e a intensidade das dores do doente. Para doses superiores a 100 µg/h pode-se aplicar mais do que um adesivo. Os doentes podem necessitar periodicamente de doses suplementares de um analgésico de curta duração, para situações de maior intensidade das dores. Quando as doses de DUROGESIC excederem 300 µg/h alguns doentes podem precisar de receber opiáceos por métodos suplementares ou alternativos. Suspensão do tratamento com DUROGESIC Se for necessário interromper a aplicação do DUROGESIC, deve-se efectuar uma substituição gradual por outros opiáceos, iniciando a administração com doses baixas e aumentando lentamente. Esta recomendação justifica-se por os níveis de fentanil baixarem gradualmente depois de suspender a aplicação do DUROGESIC e levarem 17 horas, ou mais para as concentrações séricas do fentanil diminuirem em 50%. Em geral, deve-se interromper gradualmente a analgesia com opiáceos de forma a prevenir os sintomas de abstinência. Remoção do adesivo transdérmico Os adesivos transdérmicos usados, depois de removidos, devem ser dobrados ao meio, fazendo aderir pela parte adesiva, e depois devem ser deitados fora. Os adesivos transdérmicos que não tenham sido usados devem ser entregues na farmácia CONTRA-INDICAÇÕES O DUROGESIC está contra-indicado em doentes com conhecida hipersensibilidade ao fentanil ou aos adesivos presentes no adesivo transdérmico ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO O DUROGESIC NÃO SE DEVE USAR NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA OU NO PÓS-OPERATÓRIO, UMA VEZ QUE NÃO HÁ HIPÓTESE DE EFECTUAR UMA TITULAÇÃO DA DOSE A ADMINISTRAR DURANTE UM PERÍODO DE TEMPO CURTO E, PORQUE PODE OCORRER HIPOVENTILAÇÃO GRAVE OU POTENCIALMENTE FATAL. OS DOENTES QUE TIVEREM REACÇÕES ADVERSAS GRAVES DEVEM SER MONITORIZADOS ATÉ 24 HORAS APÓS A REMOÇÃO DO DUROGESIC, UMA VEZ QUE AS CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DO FENTANIL DIMINUEM GRADUALMENTE E SÃO REDUZIDAS EM CERCA DE 50%,17 (VARIAÇÃO ENTRE 13-22) HORAS MAIS TARDE. Manter o DUROGESIC fora do alcance das crianças, quer antes, quer depois do seu uso. O adesivo não deve ser cortado. Não estão disponíveis dados sobre adesivos cortados ou divididos. Depressão respiratória À semelhança do que se passa com todos os opiáceos potentes, alguns doentes a usarem DUROGESIC podem experimentar depressão respiratória significativa; devemse observar os doentes para estes efeitos. A depressão respiratória pode persistir para além da remoção do adesivo transdérmico do DUROGESIC. A incidência de depressão respiratória aumenta, com o aumento nas doses de DUROGESIC. Ver também o capítulo de "Sobredosagem", em relação à depressão respiratória. Os fármacos que actuam a nível do sistema nervoso central podem aumentar a depressão respiratória (ver também o capítulo das "Interacções").

4 Doença pulmonar crónica O DUROGESIC pode provocar efeitos adversos em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, ou outra. Nestes doentes, os opiáceos podem deprimir o centro respiratório e aumentar a resistência das vias aéreas. Dependência Por administração repetida de opiáceos, pode surgir tolerância e dependência física e psíquica. Após a administração de opiáceos é raro o aparecimento de dependência iatrogénica. Aumento na pressão intracraniana O DUROGESIC deve ser usado com precaução em doentes que possam ser particularmente susceptíveis aos efeitos intracraneanos de retenção CO 2, tais como evidência de aumento na pressão intracraniana, perda de consciência e coma. Em doentes com tumores no cérebro, deve-se usar com cuidado o DUROGESIC. Doença cardíaca O fentanil pode causar bradicardia e portanto, deve ser administrado com cuidado em doentes com bradi-arritmias. Doença hepática Como o fentanil é metabolizado no fígado, em metabolitos inactivos, a existência de doença hepática pode atrasar a sua eliminação. Em doentes com cirrose hepática, não havia alteração na farmacocinética de uma única aplicação, de DUROGESIC, embora houvesse uma tendência para as concentrações séricas serem maiores nestes doentes. Os doentes com insuficiência hepática, devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais de toxicidade de fentanil e se necessário, reduzir a dose de DUROGESIC Doença renal Menos de 10% do fentanil é excretado, na forma intacta, pelos rins, ao contrário da morfina, não há metabolitos activos conhecidos que sejam eliminados pelo rins. Os resultados obtidos em doentes com insuficiência renal, em que se administrou o fentanil, por via intravenosa, sugerem que o volume de distribuição do fentanil podese alterar por diálise. Isto pode afectar as concentrações séricas. Se os doentes com insuficiência renal recebem o DUROGESIC, devem ser observados cuidadosamente quanto a possíveis sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, reduzir a dose. Febre/exposição a uma fonte de calor Um modelo farmacocinético sugere que os níveis plasmáticos de fentanil podem aumentar cerca de três vezes se a temperatura do corpo aumentar para 40ºC. Portanto, os doentes com febre devem-se monitorizar quanto aos efeitos secundários dos opiáceos e se necessário, ajustar a dose de DUROGESIC. Devem-se avisar os doentes, para evitarem a exposição do local de aplicação do DUROGESIC, a fontes directas de calor externo, tais como, almofadas eléctricas, cobertores eléctricos, colchões de água aquecidos, lâmpadas de aquecimento, exposição excessiva ao sol, botijas de água quente, saunas e banhos termais quentes. Uso em doentes idosos Os resultados dos estudos de administração por via intravenosa do fentanil, sugerem que os doentes idosos podem ter uma menor depuração, um prolongamento na semivida e podem ser mais sensíveis ao fármaco, do que doentes mais jovens. Em ensaios clínicos realizados com o DUROGESIC a farmacocinética nos doentes idosos não diferia significativamente em relação a doentes jovens, embora as concentrações séricas, tendessem a ser maiores. Os doentes idosos

5 devem ser observados cuidadosamente quanto a sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário reduzir a dose. Uso em crianças Ainda não se avaliou a segurança e eficácia do DUROGESIC em crianças INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS O uso simultâneo de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo opiáceos, sedativos, hipnóticos, anestésicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, relaxantes musculares, anti-histamínicos sedativos e bebidas alcoólicas, podem causar sinergismo nos efeitos depressores; pode surgir hipoventilação, hipotensão e sedação profunda ou coma. Portanto, o uso simultâneo de qualquer destes fármacos com o DUROGESIC exige cuidado especial e observação do doente. O Fentanil, um medicamento de elevada depuração, é rapida e extensivamente metabolizado através do CYP3A4. O Itraconazol (um potente inibidor do CYP3A4) administrado por via oral numa dose de 200 mg/dia, durante 4 dias, não teve efeito significativo na farmacocinética do fentanil intravenoso. O ritonavir (um dos mais potentes inibidores do CYP3A4) administrado por via oral reduziu a depuração do fentanil intravenoso em dois terços. O uso simultâneo de inibidores potentes do CYP3A4, tais como o ritonavir com o sistema terapêutico transdérmico de fentanil, pode levar a um aumento nas concentrações plasmáticas de fentanil, as quais podem aumentar ou prolongar os efeitos terapêuticos e os efeitos adversos e pode causar depressão respiratotória grave. Nesta situação devem ser tomados cuidados especiais com os doentes e fazer-se uma observação apropriada. O uso simultâneo de ritonavir e o sistema terapêutico transdérmico de fentanil não é recomendado, a não ser que o doente esteja devidamente monitorizado UTILIZAÇÃO EM CASO DE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO A segurança no uso de fentanil não foi determinado em relação a possíveis efeitos adversos no desenvolvimento do feto. Portanto, o DUROGESIC não deve ser usado em mulheres em idade fértil, excepto se na opinião do médico, os potenciais benefícios superarem os possíveis riscos. O fentanil é excretado no leite materno, portanto o DUROGESIC não é recomendado para ser usado por lactantes EFEITOS SOBRE A CAPACIDADE DE CONDUÇÃO E UTILIZAÇÃO DE MÁQUINAS O DUROGESIC pode diminuir a capacidade mental e/ou física exigida para a realização de tarefas potencialmente perigosas, tais como conduzir veículos automóveis ou utilizar máquinas EFEITOS INDESEJÁVEIS À semelhança do que se passa com os opiáceos potentes, a reacção adversa mais grave é a hipoventilação. As outras reacções adversas relacionadas com os opiáceos, incluem: náuseas, vómitos, obstipação, hipotensão, bradicardia, sonolência, cefaleia, confusão, alucinações, euforia, prurido, suores e retenção urinária.

6 Ocasionalmente foram descritas reacções cutâneas, tais como, erupção, eritema e prurido. Habitualmente, estas reacções desaparecem 24 horas depois da remoção do adesivo. Os sintomas de abstinência dos opiáceos (tais como náuseas, vómitos, diarreia, ansiedade e tremores) são possíveis nalguns doentes, após a conversão dos analgésicos opiáceos anteriormente administrados para Durogesic SOBREDOSAGEM Sintomas As manifestações da sobredosagem do fentanil são uma extensão das suas acções farmacológicas, sendo a depressão respiratória o efeito mais grave. Tratamento Para o tratamento da depressão respiratória, devem-se empregar medidas imediatas, que incluem remoção do DUROGESIC e estimulação física e verbal do doente. Estas acções podem ser seguidas pela administração de um antagonista opiáceo, tal como a naloxona. A depressão respiratória, após uma sobredosagem pode ultrapassar a duração de acção do antagonista opiáceo. O intervalo entre a administração das doses do antagonista por via intravenosa, deve ser cuidadosamente escolhida, devido à possibilidade de re-narcotização, após remoção de um adesivo, pode ser necessário, a administração repetida ou uma infusão contínua de naloxona. A reversão do efeito narcótico pode resultar no início agudo da dor e libertação de catecolaminas. Se a situação clínica exigir, deve-se aplicar e manter respiração assistida ou controlada, possivelmente com intubação endotraqueal e oxigénio. Deve-se manter a temperatura corporal e a ingestão de fluidos. Se surgir hipotensão grave ou persistente, deve-se considerar o aparecimento de hipovolémia e a situação deve ser tratada com a aplicação de fluidos parentéricos adequados. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS Grupo Farmacoterapêutico: II-10 Código ATC: N02AB03 O fentanil é um analgésico opiáceo que interactua predominantemente com os receptores opiáceos tipo µ. As suas principais acções terapêuticas são analgesia e sedação. As concentrações analgésicas eficazes mínimas de fentanil, em doentes que nunca receberam opiáceos varia de 0,3 a 1,5 ng/ml. A frequência dos efeitos secundários aumenta com níveis séricos superiores a 2 ng/ml. A concentração, em que surgem reacções adversas relacionadas com os opiáceos, aumenta com a frequência de exposição do doente a este fármaco. O desenvolvimento de tolerância varia grandemente entre as pessoas PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS O DUROGESIC permite a libertação contínua de fentanil, durante 72 horas, para a circulação sanguínea. O fentanil é libertado a uma velocidade relativamente constante, determinada pela membrana de libertação do copolímero e a difusão do fentanil através das camadas da pele. Após a aplicação inicial do DUROGESIC, os níveis séricos do fentanil aumentam gradualmente, entre 12 a 24 horas e permanecem relativamente constantes, durante o

7 período restante de 72 horas de aplicação. As concentrações séricas do fentanil são proporcionais ao tamanho do adesivo de DUROGESIC. Após aplicações repetidas de 72 horas, os doentes atingem o regime estacionário das concentrações séricas, que se mantêm durante as aplicações subsequentes de um adesivo do mesmo tamanho. Depois de retirar o DUROGESIC, as concentrações séricas do fentanil diminuem gradualmente, reduzindo-se em 50%, em cerca de 17 horas (variação 13-22). A absorção contínua do fentanil, a partir da pele, é responsável por um desaparecimento mais lento do fármaco a partir do soro, do que é observado após uma infusão intravenosa. Os doentes idosos, caquéticos ou debilitados, podem ter uma menor depuração do fentanil, e portanto, o fármaco pode ter uma semivida mais prolongada nestes doentes. O fentanil é principalmente metabolizado no fígado. Cerca de 75% do fentanil é excretado na urina, principalmente na forma de metabolitos, sendo menos de 10% como fármaco intacto. Cerca de 9% da dose é recuperada nas fezes, principalmente na forma de metabolitos. No plasma, os valores médios da fracção não ligada do fentanil estima-se que seja entre 13 e 21%. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1. LISTA DE EXCIPIENTES Adesivo poliacrilado Tereftalato de polietileno/ filme de acetato de etilenovinilo Tinta de impressão Vermelho/Verde/Azul/Cinzento Filme de poliester de silicone 6.2. INCOMPATIBILIDADES Para prevenir interferência com as propriedades do adesivo do DUROGESIC, não se devem aplicar cremes, óleos, loções, ou pó na área da pele onde o adesivo transdérmico DUROGESIC é aplicado PRAZO DE VALIDADE O prazo de validade de DUROGESIC adesivos transdérmicos é de 2 anos PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO Este medicamento não requer nenhumas precauções particulares de conservação NATUREZA E CONTEÚDO DO RECIPIENTE DUROGESIC está disponível em quatro concentrações diferentes DUROGESIC dose (µg/h) Adesivo Tamanho Conteúdo Fentanil (mg) (cm 2 ) DUROGESIC ,5 4,2 DUROGESIC ,0 8,4 DUROGESIC ,5 12,6 DUROGESIC ,0 16,8 O DUROGESIC existe em embalagens de 5 adesivos individuais

8 Cada embalagem é embalado numa saqueta selada a quente constituída por filme de nitrato de acrílico, Tereftalato de polietileno (PET), folha metálica de baixo densidade de polietileno/alumínio e adesivo. Nas caixas de cartão estão agrupadas 5 saquetas INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO E DE MANIPULAÇÃO Ler secção 4.2 para instruções emcomo aplicar o adesivo. O DUROGESIC deve ser aplicado na pele, sem irritação e que não tenha sido sujeita a radiações, numa superfície lisa na parte superior do tronco ou dos braços. Antes da aplicação, os pêlos na zona de aplicação, (é preferível uma zona não pilosa) devem-se cortar (mas não com lâmina). Se a zona da aplicação do DUROGESIC precisar de ser lavada antes da aplicação do adesivo transdérmico, deve ser apenas com água limpa. Não se deve usar sabão, óleos, loções, ou qualquer outro agente que possa irritar a pele ou alterar as suas características. A pele deve estar totalmente seca antes da aplicação do adesivo transdérmico. O DUROGESIC deve ser aplicado imediatamente após remoção da embalagem selada. Assim que seja aplicado o adesivo transdérmico deve-se pressionar, com a palma da mão, durante cerca de 30 segundos, assegurando-se de que o contacto é total, especialmente à volta dos cantos. O DUROGESIC pode ser usado continuamente durante 72 horas. Após remoção do adesivo transdérmico, pode-se aplicar um novo adesivo, numa zona diferente da pele. Antes de um novo adesivo ser aplicado na mesma zona da pele, devem passar vários dias. Os adesivos transdérmicos usados, depois de removidos, devem ser dobrados ao meio, fazendo aderir pela parte adesiva, e depois devem ser deitados fora em segurança e for da alcance das crianças. Após a aplicação ou a remoção do adesivo lave as mãos. 7. NOME E SEDE DO TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE COLOCAÇÃO NO MERCADO JANSSEN FARMACÊUTICA PORTUGAL, LDA. Estrada Consiglieri Pedroso, 69 A/B- Queluz de Baixo Barcarena 8. NÚMERO DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Embalagem de 5 sistemas de DUROGESIC 25 número de registo Embalagem de 5 sistemas de DUROGESIC 50 número de registo Embalagem de 5 sistemas de DUROGESIC 75 número de registo Embalagem de 5 sistemas de DUROGESIC 100 número de registo DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 7 de Julho de DATA DA REVISÃO (PARCIAL) DO TEXTO Dezembro de 2003 Medicamento Sujeito a Receita Médica