UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA HIANNE MIRANDA DE TORRES

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA HIANNE MIRANDA DE TORRES AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA INFLUÊNCIA DA MENTOPLASTIA NO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS A AVANÇO MAXILOMANDIBULAR GOIÂNIA 2014

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5 HIANNE MIRANDA DE TORRES AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA INFLUÊNCIA DA MENTOPLASTIA NO ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS A AVANÇO MAXILOMANDIBULAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínica Odontológica. Linha de Pesquisa: Alterações do sistema estomatognático Orientadora: Prof a. Dr a. Maria Alves Garcia Santos Silva Co-orientador: Prof. Dr. José Valladares Neto GOIÂNIA 2014

6 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP) GPT/BC/UFG T693a Torres, Hianne Miranda de. Avaliação radiográfica da influência da mentoplastia no espaço aéreo faríngeo em pacientes submetidos a avanço maxilomandibular [manuscrito] / Hianne Miranda de Torres f. : il., figs, tabs, qd. Orientadora: Profª. Drª. Maria Alves Garcia Santos Silva; Co-orientador: Prof. Dr. José Valladares Neto. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia, Bibliografia. Inclui lista de figuras, quadros, abreviaturas, siglas e tabelas. Apêndices e anexos. 1. Cefalometria 2. Cirurgia ortognática I. Título. CDU:

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9 EQUIPE EXECUTORA Orientadora Maria Alves Garcia Santos Silva Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia e Medicina Oral. 1ª Avenida, S/N. Esquina com a Praça Universitária. Setor Leste Universitário. CEP Goiânia, GO Brasil. mariaagsilva@gmail.com Co-orientador José Valladares Neto Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia, Departamento de Prevenção e Reabilitação Oral. 1ª Avenida, S/N. Esquina com a Praça Universitária. Setor Leste Universitário. CEP Goiânia, GO Brasil. jvalladares@uol.com.br Mestranda Hianne Miranda de Torres Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia, Pós-Graduação. 1ª Avenida, S/N. Esquina com a Praça Universitária. Setor Leste Universitário. CEP Goiânia, GO Brasil. hianneodonto@hotmail.com Participantes Érica Miranda de Torres Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia, Departamento de Prevenção e Reabilitação Oral. 1ª Avenida, S/N. Esquina com a Praça Universitária. Setor Leste Universitário. CEP Goiânia, GO Brasil. torresodonto@yahoo.com.br Rogério Zambonato Freitas Cirurgião Bucomaxilofacial. Integrato Odontologia Humanizada. SEPS 710/910 Sul, Ed. Via Brasil, Sala 208, Asa Sul, Brasília-DF. zambonato.rogerio@gmail.com

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11 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha irmã Débora Karla Miranda de Torres (in memoriam) por ter compartilhado deste sonho e incentivado a buscálo; e por ter sido um exemplo de perseverança, ousadia, determinação, confiança e fé. Saiba que a vida significa tudo o que ela sempre significou para mim. Você estará sempre em meu pensamento e sei que estará sempre ao meu lado. Tenho que seguir em frente, pois sei da felicidade que estaria sentindo se estivesse aqui comigo; e foi isto que me deu força para chegar até aqui. Sei que onde estás, olhas e rezas por mim. Esta conquista é NOSSA!!!

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13 AGRADECIMENTOS Ao Senhor Deus que foi a companhia inseparável em todos os momentos da minha vida, o meu conselheiro, o meu sustento, a minha força, a minha esperança, a minha rocha, o meu amparo, o apaziguador das minhas angústias e a minha maior certeza em todos os momentos. Obrigada Senhor pela fé, pela eterna presença em minha vida, por conduzir os meus passos, por ter me agraciado com esta oportunidade de realização pessoal e profissional, pela saúde e por cada amanhecer desta caminhada. Aos meus pais Natalício Rodrigues de Torres e Abenice Miranda Rodrigues de Torres por todo o apoio e incentivo, pelo amor incondicional, por serem exemplo de honestidade, humildade, caráter, respeito e dignidade e por serem os meus maiores e melhores amigos. Mesmo distantes, sinto a torcida, as vibrações e as orações chegarem até mim. Que o amor de vocês me proteja e me abençoe sempre. Obrigada pelas palavras de conforto nos momentos difíceis e pelos sorrisos compartilhados nos momentos de alegria. Saibam que sem este apoio eu não teria chegado até aqui. Portanto, é com muito orgulho que digo: Esta vitória e conquista são nossas!!! Às minhas irmãs Ana Júlia Miranda de Torres, Érica Miranda de Torres e Alenice Miranda de Torres por todo o carinho, amor, incentivo, apoio, confiança e torcida. Obrigada meninas por me ajudarem em tudo que podem, pelas imensas alegrias e por serem exemplos de dedicação, honestidade e dignidade. Vocês são os espelhos mais lindos para a minha vida. Se aqui estou é graças a vocês. Ao meu amado sobrinho Thiago Henrique Torres Porto por seu amor, carinho, sorrisos e brincadeiras que fazem da minha vida uma imensa alegria e dos meus problemas os menores do mundo ao olhar para a pureza e amor que irradiam dos seus olhos e ao ouvir sua voz nos telefonemas mais esperados da semana. À minha orientadora Prof a. Dr a. Maria Alves Garcia Santos Silva por quem tenho grande admiração. Obrigada por ter compartilhado o conhecimento, pelo enriquecimento científico, por ter acreditado no meu potencial, e por ter me proporcionado esta oportunidade. Agradeço pelo carinho, amizade, paciência e dedicação.

14 Ao Prof. Dr. José Valladares Neto pela disponibilidade, pelos incentivos e apoio e por compartilhar comigo a sua experiência como pesquisador. À minha irmã e também Prof a. Dr a. Érica Miranda de Torres por ter incentivado a minha carreira profissional, pelo carinho, apoio, confiança e suporte estatístico. Ao Prof. Dr. João Batista de Souza pelo incentivo, apoio e construção do meu conhecimento, pelas inúmeras contribuições e por acreditar que posso ir mais longe. Obrigada pelo carinho, amizade e ombro amigo. Ao Dr. Rogério Zambonato Freitas pelo apoio, incentivo, confiança, dedicação e presteza. Obrigada por ter viabilizado etapas da minha pesquisa, por ter acreditado neste projeto e por ter permitido o acesso ao banco de dados para que eu pudesse realizar este trabalho. À equipe que trabalha junto ao Dr. Rogério Zambonato de Freitas, em especial a Fernanda e a Sarah, por toda a ajuda, dedicação e apoio. À Prof a. Dr a. Fernanda Paula Yamamoto Silva por ter viabilizado o processo de análise das imagens, pelos conselhos, incentivo e ajuda. Ao Prof. Dr. Wesley Cabral Rocha pelas inúmeras contribuições, pela dedicação, incentivo, presteza, ajuda e apoio. Aos meus amigos Sebastião Wilson de Alencar Callou, Júlia Corrêa de Melo Wanderley, Nivaldo Oliveira Silva e Maria Luiza Vieira por toda a força, carinho, incentivo e amizade. Mesmo distantes, consigo sentir a vibração positiva de todos vocês e a torcida a cada vitória e conquista minha. À amiga Gláucia Terra e Silva pelo carinho, apoio, incentivo, ombro amigo e por ter sido o meu anjo da guarda durante todo este tempo de mestrado. Obrigada pela paciência, por todos os conselhos, por vibrar com as minhas vitórias e desejar tantas coisas boas para mim.

15 Ao amigo Fábio Neto pelo carinho, apoio, incentivo e por ser outro anjo da guarda na Faculdade de Odontologia. À amiga Iracema de Fátima Leite Santos por todo o carinho, incentivo, apoio e ombro amigo. Mesmo distante sei que você torce e vibra, chora junto comigo a cada tropeço e grita de alegria a cada vitória e conquista. À minha tia Maria Aparecida Miranda, minha prima Midiam Emanuele e minha priminha Vitória Aparecida por todo o carinho, incentivo e apoio. Mesmo distantes, consigo sentir todas as vibrações e desejos de vitória que emanam das vozes alegres aos telefonemas. Ao Sr. Mário Carvalho e a Sr a. Sônia Carvalho por terem me acolhido em Goiânia como uma filha, terem me dado carinho, apoio, ombro amigo e terem participado de momentos tão importantes da minha vida. Ao Sr. Ramos, Sr a. Ivone e aos amigos Rodrigo, Raquel e Ricardo pela acolhida em Brasília, pelos incentivos, carinho, apoio, torcida e receptividade. Obrigada por terem me recebido de forma tão carinhosa em sua casa e por terem partilhado de momentos importantes. Aos amigos Túlio Nogueira, Mayara Viandelli, Felipe Sampaio, Mariana Kyosen, Mariana Silveira, Heloísa Gomes, Gabriela Tavares, Mariana Daher, Samara Marques, Osmar Martins, Carlos Henrique, Claudiôner Oliveira, Andréia Gonçalves, Patrícia Siqueira e Marília Morais pelas inúmeras risadas, pela acolhida em Goiânia, pela amizade, carinho e cumplicidade. Sem vocês, eu não teria chegado ao final desta etapa. risadas. À amiga Karine Leite Carvalho pelo carinho, incentivo, apoio e momentos de boas Aos professores do mestrado por terem compartilhado o conhecimento e me estimulado a seguir em frente. Tenham certeza que estarei levando os ensinamentos e o orgulho de ter sido aluna do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás.

16 Aos funcionários da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, pelo carinho, sorrisos e disponibilidade. Aos colegas de mestrado pelo companheirismo, por partilharem dos momentos de alegria e de ansiedade e pela convivência. À Universidade Federal de Goiás, em especial à Faculdade de Odontologia, pela oportunidade de aprimorar os meus conhecimentos e de concluir esta etapa em minha vida. À Prof a. Dr a. Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, pelo empenho e seriedade com que conduz o seu trabalho, pelo carinho, apoio, incentivo e presteza. Aos meus cunhados José Roberto Pereira, Alexandre Leite Carvalho e Sizenando Henrique Porto, por terem participado do meu crescimento, pela amizade, incentivo e carinho. À clínica CERO pelo apoio com o escaneamento das imagens cefalométricas, em especial à Roberta e ao Saulo. Obrigada por terem viabilizado esta etapa da minha pesquisa e por terem permitido o meu acesso a esta clínica. À graduanda Maria de Fátima pelo apoio, dedicação e ajuda nos momentos da organização da planilha de dados. À bibliotecária Célia Márcia Costa de Assis por toda a presteza, incentivo e carinho. Obrigada por ter viabilizado a busca por artigos científicos, compra de artigos via COMUT e por aprimorar o meu conhecimento em formatação de trabalhos acadêmicos. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo auxílio financeiro de parte desta pesquisa. À Bolsa REUNI, pelo apoio financeiro que me proporcionou realizar este sonho.

17 À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Ministério da Educação por me permitir o acesso ao conhecimento por meio do Periódicos CAPES e do acesso a Universidade para poder aprimorar os meus conhecimentos. À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste trabalho, fazendo com que os meus sonhos se tornassem realidade. Meu sincero agradecimento!

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19 A ciência nunca resolve um problema sem criar pelo menos outros dez. (George Bernard Shaw)

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21 RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar as alterações no espaço aéreo faríngeo (EAF) em pacientes submetidos à cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço (cirurgia Tipo I) ou sem mentoplastia (cirurgia Tipo II). A amostra foi constituída por 52 pacientes (27 realizaram a cirurgia Tipo I, sendo 9 homens e 18 mulheres, com média de idade de 30,81 anos, e 25 pacientes realizaram a cirurgia Tipo II, sendo 9 homens e 16 mulheres, com média de idade de 37,64 anos) que realizaram as cirurgias entre os anos de 2008 e Para quantificar as modificações horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento ocorridas após a cirurgia ortognática foram realizadas comparações nos exames de telerradiografia em norma lateral pré (TL1) e pós-operatórios (TL2) quanto à localização do Ponto A (A), Ponto B (B) e Pogônio (Pog), tomando como referência uma linha vertical (LVR) tangente à porção posterior do dente do axis e à linha Sela Násio (SN). O EAF foi mensurado a partir da espinha nasal posterior (ENP), ponto mais inferior do palato mole (PMi) e valécula epiglótica (Va), usando como referência a parede posterior da faringe (PPF) e a linha SN. As medidas foram realizadas por meio do software CliniView (Instrumentarium, Tuusula, Finlândia). Os dados coletados foram analisados estatisticamente por meio do software SPSS 17.0 (SPSS Inc., Illinois, EUA). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na comparação do EAF nas TL1 e TL2 para as variáveis ENP- PPF (P = 0,021), PMi-PPF (P = 0,003) e Va-PPF (P = 0,010) para a cirurgia Tipo I e ENP- PPF (p < 0,001), PMi-PPF (P = 0,002) para a cirurgia Tipo II (teste t pareado). Para as alterações horizontais e verticais ocorridas na maxila, mandíbula e mento houve diferença estatisticamente significante na comparação das TL1 e TL2 para as variáveis A-LVR (p = 0,006), B-LVR (p = 0,004), Pog-LVR (p < 0,001), B-SN (p = 0,010) e Pog-SN (p= 0,041) para a cirurgia Tipo I e A-LVR (p = 0,001), B-LVR (p < 0,001), Pog-LVR (p = 0,003), B-SN (p = 0,001) e Pog-SN (p = 0,016) para a cirurgia Tipo II (teste t pareado). Na comparação entre as cirurgias Tipo I e II, em relação às mensurações do EAF não houve diferença estatisticamente significante (teste t). Para as modificações horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento houve diferença estatisticamente significante para B-SN (p < 0,001) e Pog-SN (p = 0,002) (teste t). O teste de Correlação de Pearson foi utilizado para testar a correlação entre as modificações nas estruturas da maxila, mandíbula e mento e o EAF. Foram encontradas correlações estatisticamente significantes em B-LVR/PMi-PPF (r = 0,484 e p = 0,011) e Pog-SN/Va-PPF (r = 0,434 e p = 0,024) para a cirurgia Tipo I e B-LVR/PMi- PPF (r = 0,509 e p = 0,009), Pog-LVR/Va-PPF (r = 0,586 e p = 0,002) e Pog-SN/Va-PPF (r =

22 0,455 e p= 0,022) para a cirurgia Tipo II. Conclui-se que as duas cirurgias são capazes de gerar ganhos ao EAF, não havendo diferença estatisticamente significante entre elas, porém os números apontaram para um valor médio de ganhos maior na cirurgia Tipo II (sem mentoplastia) na região da nasofaringe e orofaringe e para a cirurgia Tipo I (com mentoplastia) na região da hipofaringe. Palavras-chave: Cefalometria. Cirurgia Ortognática. Faringe.

23 ABSTRACT RADIOGRAPHIC EVALUATION OF GENIOPLASTY ON PHARYNGEAL AIRWAY SPACE IN PATIENTS SUBMITTED TO MAXILLOMANDIBULAR ADVANCEMENT The aim of this study was to compare the changes in pharyngeal airway space (PAS) in patients undergoing orthognathic surgery for maxillomandibular advancement with genioplasty for advancement (surgery type I) or without genioplasty (surgery type II). The sample consisted of 52 patients (27 underwent surgery type I, 9 men and 18 women, with mean age of years, and 25 patients underwent surgery type II, 9 men and 16 women, mean age years) who underwent surgery between the years 2008 and To quantify the horizontal and vertical changes of the maxilla, mandible and mentum occurring after orthognathic surgery, comparisons were performed on lateral cephalometric radiographic exams preoperatively (TL1) and postoperatively (TL2) for the location of Point A (A), Point B (B) and pogonion (Pog), using as reference a vertical line (VL) tangent to the posterior portion of the Axis and Sela - Nasion line (SN). The PAS was measured from the posterior nasal spine (PNS), the lowest point of the soft palate (SPL) and epiglottic vallecula (V), using as reference the posterior pharyngeal wall (PPW) and the SN line. The measurements were performed on CliniView software (Instrumentarium, Tuusula, Finland). The collected data were statistically analyzed using SPSS 17.0 software (SPSS Inc., Illinois, USA). Statistically significant differences were found when comparing the TL1 and TL2 in PAS for variables PNS-PPW (P = 0.021), SPL-PPW (P = 0.003) and V-PPW (P = 0.010) for surgery type I and PNS-PPW (p < 0.001), SPL-PPW (p = 0.002) for surgery Type II (paired t-test). For horizontal and vertical changes in the maxilla, mandible and mentum were no statistically significant differences when comparing the TL1 and TL2 for the variables A-VL (p = 0.006), B-VL (p = 0.004), Pog-VL (p < 0.001), B-SN (p = 0.010) and Pog-SN (p = 0.041) for surgery Type I and A-VL (p = 0.001), B-VL (p < 0.001) Pog-VL (p = 0.003), B-SN (p = 0.001) and Pog-SN (p = 0.016) for surgery Type II (paired t test). In comparing the surgeries Type I and II, in relation to measurements of PAS, no statistically significant difference was found (ttest). For horizontal and vertical changes on maxilla, mandible and mentum no statistically significant differences were present for B-SN (p < 0.001) and Pog-SN (p = 0.002) (t-test). The Pearson correlation test was performed to test the correlation between changes on maxilla,

24 mandible and mentum structures and PAS. Statistically significant correlations were found in B-VL/SPL-PPW (r = and p = 0.011) and Pog-SN/V-PPW (r = and p = 0.024) for surgery type I and B-VL/SPL-PPW (r = 0.509, p = 0.009) Pog-VL/V-PPW (r = 0.586, p = 0.002) and Pog-SN/V-PPW (r = 0.455, p = 0.022) for surgery Type II. Based on the results, was possible to conclude that the two surgeries are able to increase PAS, with no statistically significant difference between them, but the numbers pointed to a greater mean value gains in surgery type II (without genioplasty) in the nasopharynx and oropharynx and surgery type I (with genioplasty) in the hypopharynx region. Keywords: Cephalometry. Orthognathic Surgery. Pharynx.

25 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Figura 2 - Figura 3 - Figura 4 - Figura 5 - Figura 6 - Figura 7 - Figura 8 - A) Calibração da proporção da imagem a partir da régua presente na imagem escaneada. B) Imagem devidamente calibrada Pontos cefalométricos e estruturas anatômicas identificadas nas imagens de TL: S sela, N násio, C2s ponto mais póstero-superior do dente do axis, C2i - ponto mais póstero-inferior do dente do axis, ENP espinha nasal posterior, A Ponto A, PPF parede posterior da faringe, PMi ponto mais inferior do palato mole, B Ponto B, Pog Pogônio e Va Valécula epiglótica Linhas utilizadas como referência: SN - Linha SN (Linha que une os pontos sela e násio); LVR Linha Vertical de Referência (Linha que passa tangenciando os pontos C2s e C2i) Avaliação da postura da cabeça pela angulação crânio-cervical, verificada pelo ângulo formado entre a linha SN e LVR Grandezas cefalométricas traçadas para verificar as dimensões do espaço aéreo faríngeo: ENP PPF, PMi PPF e Va PPF, que correspondem à nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, respectivamente Grandezas cefalométricas traçadas para verificar a posição da maxila (A LVR), da mandíbula (B LVR) e do mento (Pog LVR) no sentido horizontal Grandezas cefalométricas traçadas para verificar a posição da maxila (A SN), mandíbula (B SN) e mento (Pog SN) no sentido vertical A) Imagem da telerradiografia lateral pré-operatória (1 mês antes da cirurgia). B) Imagem da telerradiografia lateral do mesmo paciente, após avanço maxilomandibular sem mentoplastia (4 meses após a cirurgia). Neste caso houve um ganho na dimensão horizontal do espaço aéreo faríngeo de 3,2 mm na nasofaringe, 2,7 mm na orofaringe e 6,2 mm na hipofaringe... 63

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27 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Tipos de aparelhos de raios X utilizados para as tomadas radiográficas. 49 Quadro 2 - Quadro 3 - Descrição dos pontos cefalométricos e estruturas anatômicas utilizadas e suas definições Grandezas cefalométricas analisadas, unidade de medida e definição das grandezas... 59

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29 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Características demográficas da amostra Tabela 2 - Comparações das médias das grandezas cefalométricas do espaço aéreo faríngeo entre as TL1 e TL2 nas cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t pareado). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada Tabela 3 - Comparações das médias das grandezas cefalométricas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre as TL1 e TL2 nas cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t pareado). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada Tabela 4 - Comparações das diferenças das médias das grandezas horizontais do espaço aéreo faríngeo entre TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t). Estão presentes os valores da média, desvio padrão e nível de significância para cada grandeza avaliada Tabela 5 - Comparações das diferenças das médias das grandezas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada Tabela 6 - Correlações testadas entre as diferenças das médias das grandezas horizontais do espaço aéreo faríngeo com as diferenças das médias das grandezas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre TL1 e TL2 para as cirurgias Tipo I e Tipo II (Correlação de Pearson). Estão presentes os valores do nível de significância (p) e do coeficiente de correlação de Pearson (r) para cada correlação avaliada... 67

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31 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS - maior % - porcentagem < - menor - maior ou igual 2D - bidimensional 3D - tridimensional A - ponto A ALARA - as low as reasonably achievable (tão baixo quanto razoavelmente possível) A-LVR - linha paralela a SN, que vai do Ponto A até LVR A-SN - linha paralela a LVR, que vai do Ponto A até SN B - ponto B B-LVR - linha paralela a SN, que vai do Ponto B até LVR B-SN - linha paralela a LVR, que vai do Ponto B até SN C2i - póstero-inferior do dente do axi C2s - póstero-superior do dente do axi CEP/UFG - Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás CPAP - continuous positive airway pressure (pressão positiva e contínua no espaço aéreo) DP - desvio padrão Dpi - dot per inch (pontos por polegada) EAF - espaço aéreo faríngeo ENP - espinha nasal posterior ENP-PPF - linha paralela a SN que vai da ENP até a PPF et al. - do latim Et alii (e outros) HF - hipofaringe ICC - intraclass correlation coeficient (coeficiente de correlação intraclasse) IMC - índice de massa corpórea JPEG - joint photographic experts group (grupo conjunto de especialistas em fotografias refere-se a um padrão de tecnologia de compressão de imagem) LVR - linha vertical de referência mm - milímetros

32 N - násio NF - nasofaringe º - graus OF - orofaringe p - valor de significância PMi - ponto mais inferior do palato mole PMi-PPF - linha paralela a SN, que vai do PMi até PPF PNC - posição natural da cabeça Pog - pogônio Pog-LVR - linha paralela a SN, que vai do Pog até LVR Pog-SN - linha paralela a LVR, que vai do Pog até SN PPF - parede posterior da faringe r - coeficiente de Correlação de Pearson r 2 S SAHOS SN TC TCFC Tipo I Tipo II TL TL1 TL2 Va Va-PPF - coeficiente de determinação - sela - síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono - linha que passa pelos pontos S e N - tomografia computadorizada - tomografia computadorizada de feixe cônico - cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia - cirurgia para avanço maxilomandibular sem mentoplastia - telerradiografia em norma lateral - telerradiografia em norma lateral pré-operatória - telerreadiografia em norma lateral pós-operatória - valécula epiglótica - linha paralela a SN, que vai da Va até PPF

33 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA MATERIAL E MÉTODOS ASPECTOS ÉTICOS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO SELEÇÃO DA AMOSTRA Critérios de inclusão Critérios de exclusão AQUISIÇÃO DAS IMAGENS ANÁLISE DA TELERRADIOGRAFIA EM NORMA LATERAL CÁLCULO DO ERRO DO MÉTODO CÁLCULO DO PODER DA AMOSTRA ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE ANEXO... 87

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35 31 1 INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática, aliada ao tratamento ortodôntico, tem sido amplamente realizada em função da melhora na qualidade de vida de pacientes portadores de desordens maxilomandibulares, não só pela estética, mas especialmente pela melhora de funções como mastigação e respiração (ZHOU, HÄGG, RABIE, 2001; LAUREANO-FILHO et al., 2005). Indivíduos com retrusões maxilomandibulares, podem apresentar redução significativa do espaço aéreo faríngeo (EAF) (RIBEIRO et al., 2011; FERREIRA-PINTO et al., 2013) e por vezes serem portadores da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE, 1999), além de apresentarem queixas relacionadas à estética facial. Para estes casos, a cirurgia ortognática é uma alternativa viável para melhorar a estética, a oclusão e a função respiratória (BERGAMO et al., 2011; TSAI, LIN & WANG, 2012). Estudos indicam que aproximadamente 5% da população mundial sofre com a SAHOS, atingindo 9% dos homens e 4% das mulheres em idade adulta. Esta prevalência aumenta à medida que a faixa etária vai aumentando, com maior predisposição em homens entre 40 e 60 anos de idade (YOUNG et al., 1996). Portadores de desordens maxilomandibulares são mais propensos a apresentarem SAHOS, pois a conformação anatômica da faringe (nasofaringe, orofaringe e/ou hipofaringe) apresenta-se alterada, o que por vezes impede ou limita a passagem do ar (PACK, 1994; KUSHIDA, EFRON & GUILLEMINAULT, 1997; AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE, 1999; GOODDAY, 2009). Existem diversas modalidades de tratamento para a SAHOS, algumas são procedimentos mais conservadores, como o emagrecimento e redução do índice de massa corpórea (IMC), supressão do uso de álcool, tratamento farmacológico e tratamentos mecânicos, como o uso do aparelho intra-oral e o CPAP (continuous positive airway pressure pressão positiva e contínua no espaço aéreo). Estas modalidades são dificilmente controladas pelo profissional, além de serem as maiores causas de abandono do tratamento, pois exigem do paciente disciplina e aceitação (REIMÃO, 1999; ABAD, GUILLEMINAULT, 2009; GIGNON et al., 2011; DAL FABBRO, CHAVES JR., TUFIK, 2012). Também existe uma gama de tratamento cirúrgico, que varia de caso para caso, podendo gerar mais sequelas, como a traqueostomia, até o mais comum e de maior aceitação,

36 32 como é o caso da cirurgia ortognática para reposicionamento ideal dos maxilares, em especial o avanço maxilomandibular (REIMÃO, 1999; ABAD, GUILLEMINAULT, 2009; GOODDAY, 2009; GIGNON et al., 2011; DAL FABBRO, CHAVES JR., TUFIK, 2012; LÁGANÀ, SACCO, GIANNÌ, 2013; CAMACHO, JACOBSON, SCHENDEL, 2013). Devese considerar que a quantidade de avanço das estruturas ósseas, interfere diretamente no resultado do sucesso cirúrgico a longo prazo para a SAHOS (RILEY et al., 2000). O EAF tem várias funções como respiração, fonação e deglutição (SCHWAB et al., 1995) e possui em média 12 cm de comprimento desde a base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricóide, na altura da sexta vértebra cervical (JOHNSON & MOORE, 1983; MCMINN, HUTCHINGS & LOGAN, 1998). Divide-se em nasofaringe (NF), orofaringe (OF) e hipofaringe (HF). A NF corresponde ao espaço compreendido entre a base do crânio, na altura da margem anterior do forame magno, e estende-se até a borda inferior do palato mole. A OF está localizada entre o limite inferior do palato mole e o limite superior da epiglote. A HF estende-se desde a borda superior da epiglote, até a borda inferior da cartilagem cricóide, na altura da sexta vértebra cervical (MCMINN, HUTCHINGS, LOGAN, 1998; SUTHERLAND et al., 2011). Para a avaliação do EAF são utilizados exames complementares como os exames por imagem. Os recursos por imagem mais utilizados são a telerradiografia em norma lateral (TL) e a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Na indicação da melhor imagem vários fatores devem ser considerados, dentre eles a precisão da imagem, viabilidade, custo, dose de radiação, vantagens e desvantagens da técnica. Principalmente, deve ser norteada pelo princípio ALARA (as low as reasonably achievable tão baixo quanto razoavelmente possível) (FARMAN, 2005). A TL é um exame de baixo custo e é utilizado rotineiramente para a avaliação e o planejamento dos casos cirúrgico-ortognáticos. É um exame que permite localizar o ponto de obstrução ou colapso no EAF e por meio dos traçados cefalométricos se torna uma ferramenta útil para esta análise (ALOUFI, PRESTON & ZAWAWI, 2012; BONDEVICK, 2012; MACHADO JÚNIOR & CRESPO, 2012), além de apresentar uma dose de radiação significativamente menor que a TCFC (SILVA et al., 2008). A sobreposição ou comparação das medidas obtidas a partir dos traçados cefalométricos fornece dados importantes para a elaboração do diagnóstico, planejamento e predição dos resultados em cirurgias ortognáticas, como também possibilita identificar alterações espaciais ocorridas nas estruturas craniofaciais em função do procedimento

37 33 cirúrgico, crescimento e/ou desenvolvimento (ARAT et al., 2010; KOLOKITHA & TOPOUZELIS, 2011; ALOUFI, PRESTON & ZAWAWI, 2012). A análise do EAF por meio da TL e da TCFC tem sido objeto de pesquisa por alguns autores. Entretanto, a literatura aponta uma ausência de consenso quanto aos reais efeitos da cirurgia ortognática sobre o espaço aéreo faríngeo (ABRAMSON et al., 2011; HASEBE et al., 2011; SEARS et al., 2011). Sabe-se que pacientes portadores da SAHOS tendem a apresentar uma redução no espaço aéreo faríngeo (ABRAMSON et al., 2011; PARK et al., 2012), e que a cirurgia mais indicada é a do avanço maxilomandibular (REIMÃO, 1999; ABAD, GUILLEMINAULT, 2009; GOODDAY, 2009; GIGNON et al., 2011; DAL FABBRO, CHAVES JR., TUFIK, 2012; LÁGANÀ, SACCO, GIANNÌ, 2013), porém, não se sabe se existe diferença nos ganhos ao EAF em relação à escolha da técnica cirúrgica a ser adotada e quais as implicações que uma escolha errônea pode levar aos pacientes que são submetidos a esse tipo de cirurgia. A necessidade de se avaliar técnicas cirúrgicas para o tratamento da SAHOS e para melhorias estéticas motivou o presente estudo para assegurar ao clínico a escolha de técnicas que ofereçam melhores resultados em relação ao ganho ou manutenção do EAF após o tratamento cirúrgico para correção das retrusões maxilomandibulares.

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39 35 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar por meio da telerradiografia em norma lateral as alterações no espaço aéreo faríngeo em pacientes submetidos à cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço ou sem mentoplastia. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS quantificar o avanço maxilar, mandibular e mentual antes e após o procedimento cirúrgico; quantificar as modificações na maxila, mandíbula e mento no sentido vertical; correlacionar a quantidade de avanço das estruturas e das alterações no sentido vertical em relação às modificações ocorridas no espaço aéreo faríngeo; comparar os efeitos na dimensão do espaço aéreo faríngeo entre as duas técnicas cirúrgicas: avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço e avanço maxilomandibular sem mentoplastia.

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41 37 3 REVISÃO DE LITERATURA A idealização do cefalostato, por Broadbent (1931) nos EUA e Hofrath (1931) na Alemanha, possibilitou maior padronização para a técnica de telerradiografias. Neste método preconizou-se o posicionamento padronizado da cabeça do paciente no momento da realização do exame e proporcionou ao estudo da cefalometria não se limitar à elaboração de diagnósticos, planejamentos e predição dos resultados, mas também ser instrumento de pesquisas para identificar as alterações ocorridas nas estruturas craniofaciais ao longo do tempo. A partir desta padronização, a TL se tornou um exame capaz de resumir a complexidade da cabeça humana dentro de um padrão geométrico, no qual é possível realizar análises cefalométricas e se obter medidas angulares e lineares a partir da união de pontos cefalométricos para comparação em diferentes espaços de tempo, proporcionando assim a avaliação de tratamentos (MOYERS, BOOKSTEIN, HUNTER, 1991). Com o surgimento da TCFC na década de 90 (MOZZO et al.,1998; ARAI et al., 1999), foi possível observar as estruturas craniofaciais de forma tridimensional (3D), com dose de radiação significativamente menor do que a tomografia computadorizada de feixe em leque, o que explica sua grande utilização na odontologia (SCARFE, FARMAN & SUKOVIC, 2006; GARIB et al., 2007; BLATTNER et al., 2010; CASTRO, ESTRELA & VALLADARES-NETO, 2011; WRIEDT et al., 2012). Esta visualização 3D das estruturas craniofaciais permite um acompanhamento das mudanças ocorridas em um período de tempo, ampliando as potencialidades de diagnóstico e capacidade de delinear um prognóstico mais realista (GARIB, 2009; PEREIRA-FILHO et al., 2011; HASEBE et al., 2011; SCARFE, FARMAN & SUKOVIC, 2006; HONG et al., 2011; WRIEDT et al., 2012). Porém, a TCFC é um exame que apresenta alta dose de radiação quando comparada com a TL (SILVA et al., 2008). Além disso, a TL é um exame de baixo custo e que possibilita a comparação dos achados com outros exames, como a TCFC e ressonância magnética. Apesar de ser um exame bidimensional (2D), ainda tem seu uso aplicado para avaliar e analisar de forma estática o EAF, identificar o ponto de obstrução ou colapso nesta estrutura e identificar as estruturas da morfologia craniofacial (ROBERTSON, 2000). Desta forma, ainda é relatada como um recurso tecnológico útil para identificar e quantificar as estruturas moles e duras em pacientes

42 38 com desordens craniofaciais, porém a cabeça deve estar com a posição padronizada e de forma estável (SCHWAB, GOLDBERG, 1998). Com a intenção de reconhecer e compreender a relação das estruturas craniofaciais em resposta ao tratamento cirúrgico-ortognático, várias pesquisas foram relatadas utilizando exames radiográficos, como TL e TCFC para avaliar o efeito das cirurgias ortognáticas sobre o EAF. Nimkarn, Miles & Waite (1995) avaliaram a estabilidade óssea a longo prazo após cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia para tratamento da SAHOS. O acompanhamento de 19 pacientes que se submeteram a esta cirurgia foi realizado com TL pré-operatória, pós-imediata (menos de 1 mês) e pós a longo prazo (mais de 12 meses). As modificações ósseas no sentido horizontal e vertical mostraram-se estáveis durante o período de acompanhamento e não houve correlação entre a quantidade de avanço e a estabilidade cirúrgica. Concluíram que grandes avanços nas estruturas ósseas se mantêm relativamente estáveis a longo prazo. Um estudo realizado por Prinsell (1999) observou 50 pacientes que fizeram cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia por serem portadores da SAHOS. Todos os 50 casos possuíam a anatomia do EAF reduzida. As análises das TL pré-operatórias e pósoperatórias (5,2 meses) revelaram que houve um aumento significativo do EAF em todos os casos e os resultados da análise das polissonografias revelaram que houve uma melhora considerável em todos os casos. Concluíram que o avanço maxilomandibular com mentoplastia é uma alternativa segura e bem sucedida para o tratamento da SAHOS. Riley et al. (2000) realizaram um estudo avaliando a longo prazo (tempo médio de acompanhamento 50,7 meses) 40 pacientes que realizaram cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia e reposicionamento do osso hioide. Exames de fibroscopia, polissonografia e TL foram realizados no período pré-operatório e de acompanhamento. Durante o período de acompanhamento, 36 casos (90%) mostraram sucesso clínico. Observaram que houve um ganho de peso em todos os casos quando compararam o pós-operatório de 6 meses com o pré-operatório e o acompanhamento a longo prazo. Também observaram que havia uma correlação positiva em relação à quantidade de osso avançada e a evolução clínica. Concluíram que a variável que mais interfere no resultado é a quantidade de avanço das estruturas e que este tipo de cirurgia garante sucesso clinico a longo prazo em 90% dos casos.

43 39 Com a finalidade de observar o EAF após avanço maxilomandibular para tratamento da SAHOS, Li et al. (2002) avaliaram 12 pacientes por meio da TL e da endoscopia das vias aéreas superiores durante a manobra de Mueller. Os exames foram realizados no momento pré-operatório e pós-operatório de 6 meses. Na comparação dos exames, observaram um aumento do EAF e a diminuição do ponto de colapso. Concluíram que o avanço maxilomandibular proporciona um aumento do EAF e que esta cirurgia resulta em grande sucesso para o tratamento da SAHOS. Na revisão de Prinsell (2002) foram incluídos apenas estudos que possuíam um número de pacientes maior ou igual a 20 que se submeteram a cirurgia para avanço maxilomandibular e que haviam realizado o diagnóstico e acompanhamento com polissonografia. Também comparou as cirurgias com e sem procedimentos adjuvantes. Constatou que o avanço maxilomandibular aumenta e estabiliza todo o EAF e quando associado a outro procedimento (tonsilectomia, adenoidectomia, plastia lingual, epiglotidectomia etc) também causa aumento e pode ser realizado de forma segura. Descreveu que o avanço maxilomandibular não precisa se limitar à indicação apenas para os casos graves de SAHOS, mas também pode ser realizado em estágios iniciais nos quais se verifica um estreitamento da região do EAF em qualquer região. Conclui que o avanço maxilomandibular é uma cirurgia bem indicada e potencialmente definitiva para reduzir os riscos de saúde relacionados com a SAHOS. Visando avaliar a reprodutibilidade das dimensões do EAF, da posição da língua e do osso hioide em TL tomadas em posição natural da cabeça (PNC), Malkoc et al. (2005) observaram três TL de cada um dos 30 pacientes (15 homens e 15 mulheres) com intervalos de trinta minutos entre as aquisições. Estes pacientes não tinham histórico de cirurgia ortognática prévia, injúrias aos tecidos da cabeça ou pescoço, nem problemas relacionados à respiração. Não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre as três medidas realizadas. Relataram que na TL tomada em PNC as dimensões do EAF, o posicionamento do osso hioide e da língua, são altamente reproduzíveis. Gonçalves et al. (2006) verificaram a estabilidade do EAF após a cirurgia ortognática realizando o acompanhamento por meio de TL em 56 pacientes que se submeteram a cirurgia de avanço maxilomandibular com rotação anti-horária do plano oclusal. Compararam a TL pré-operatória, com TL pós imediata (5 dias) e pós tardia (média de 2 anos e 10 meses, variando de 6 meses a 9 anos) e encontraram que o EAF manteve-se estável ao longo do acompanhamento. Também relataram que a posição da cabeça e pescoço influencia diretamente as medidas do EAF.

44 40 Fairburn et al. (2007) acompanharam com polissonografia pré e pós-operatória e tomografia computadorizada (TC) helicoidal pré, 3 meses pós e 6 meses pós, 20 pacientes portadores da SAHOS com mais de 25 eventos por hora, que realizaram cirurgia de avanço maxilomandibular. Notaram que houve um aumento do EAF em todos os níveis e que houve uma diminuição dos quadros de apneia e hipopneia obstrutiva do sono. Sugeriram que estudos futuros com mais pacientes são necessários para verificar se existe uma relação entre a dimensão lateral e a anteroposterior com a diminuição dos eventos/hora de apneia. Com o intuito de investigar o EAF, Jakobsone, Neimane & Krumina (2010) avaliaram 10 pacientes classe III que realizaram avanço maxilar e recuo mandibular. Imagens de TL e TCFC pré e pós-operatórias (pelo menos 6 meses) foram avaliadas. Concluíram que a cirurgia para avanço maxilar e recuo mandibular não causou diminuição do EAF. Notou-se um aumento de volume na região da orofaringe e hipofaringe e um aumento no comprimento da língua. Diante da comparação das imagens de TL e TCFC sugeriram que o uso da TCFC é preferível e que deve ser o método de escolha para avaliar o EAF. Com a finalidade de avaliar a eficácia da cirurgia para avanço maxilomandibular em pacientes com SAHOS, Ronchi et al. (2010) dividiram os 22 pacientes do estudo em 2 grupos. O grupo 1 incluiu os pacientes com a SAHOS e com hipoplasia maxilomandibular (11 pacientes). O grupo 2 incluiu os pacientes com a SAHOS e sem hipoplasia maxilomandibular ou desordem esquelética (11 pacientes). Em 9 pacientes de cada grupo a mentoplastia foi associada ao avanço maxilomandibular, também houve pacientes que associaram outras intervenções cirúrgicas. Exames de TL foram avaliados no pré e pósoperatório. Observaram que o EAF aumentou em todos os pacientes dos dois grupos e que houve uma regressão completa da SAHOS. Concluíram que a cirurgia para avanço maxilomandibular é eficaz para a melhora da SAHOS e deve ser considerada mesmo em pacientes sem desordens maxilomandibulares. Também relataram que outras intervenções cirúrgicas adicionais podem ser aplicadas para atingir melhor resultado funcional. Abramson et al. (2011) avaliaram 11 pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono, confirmada pela polissonografia, que se submeteram a cirurgias de avanço maxilomandibular com mentoplastia. Todos os pacientes foram avaliados por meio de TC, TL e polissonografia. Foi observado na comparação das imagens pré e pós-operatórias que após a cirurgia houve um aumento significativo do EAF no diâmetro lateral e ântero-posterior, bem como aumento do volume da área superficial e transversal. No entanto, houve uma diminuição do comprimento do EAF e uma uniformização dessa estrutura. Os autores observaram que a cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia produz alterações

45 41 na forma e tamanho do EAF e diminui os índices de distúrbios respiratórios, melhorando o sono e a respiração de todos os pacientes. Hasebe et al. (2011) analisaram 22 pacientes com prognatismo mandibular e também portadores de apneia obstrutiva do sono que se submeteram a cirurgia ortognática para recuo mandibular. Antes e 6 meses após a cirurgia foram realizadas TL e polissonografia para avaliar o espaço aéreo faríngeo e a função respiratória durante o sono, respectivamente. Constatou-se que uma grande quantidade de recuo mandibular pode agravar o distúrbio respiratório do sono. Os autores indicaram que fosse considerada a hipótese de se realizar a técnica de avanço maxilar ou outras técnicas que não diminuam o EAF de pacientes com maloclusões classe III. Hernández-Alfaro, Guijarro-Martínez & Mareque-Bueno (2011) avaliaram por meio da TCFC pré e pós-operatória as mudanças no volume do espaço aéreo faríngeo de 30 pacientes que realizaram cirurgia ortognática (10 pacientes realizaram avanço maxilomandibular, 10 avanço de maxila e 10 avanço de mandíbula). Encontraram uma melhoria do alargamento do espaço aéreo faríngeo após a cirurgia ortognática, e estas parecem ser mais eficientes em avanço mandibular quando comparado ao avanço maxilar. Ainda sugeriram que a TCFC é um método não invasivo, de baixo custo e baixa dose de radiação, quando comparada com outros tipos de tomografias computadorizadas, capaz de fornecer dados consistentes para a avaliação do EAF. Hong et al. (2011) avaliaram o EAF de 21 pacientes classe III por meio de imagens de TCFC obtidas antes e após a realização de duas diferentes técnicas cirúrgicas: recuo mandibular (12 pacientes) e cirurgia bimaxilar (9 pacientes). Os autores observaram que tanto no recuo mandibular quanto na cirurgia bimaxilar o EAF sofreu um estreitamento. Nos pacientes que se submeteram a cirurgia bimaxilar o estreitamento do EAF foi menor do que o estreitamento ocorrido nos pacientes que realizaram recuo mandibular. O volume do EAF sofreu menor alteração nos pacientes que se submeteram a cirurgia bimaxilar quando comparado com os pacientes que realizaram a cirurgia de recuo mandibular. Na escolha da técnica cirurgia para correção da classe III, os autores recomendam a opção da cirurgia bimaxilar, por proporcionar menores mudanças no EAF quando comparada com a cirurgia de recuo mandibular. Investigando as modificações no EAF, Jakobsone, Stenvik, Espeland (2011) avaliaram 76 pacientes classe III que foram divididos em 4 grupos (Grupo 1, com 24 pacientes - realizaram avanço maxilar com impacção maxilar 2mm; Grupo 2, com 29 pacientes realizaram avanço maxilar 2mm com impacção < 2mm; Grupo 3, com 9 pacientes

46 42 realizaram impacção maxilar 2mm e avanço < 2mm; Grupo 4, com 14 pacientes realizaram avanço maxilar e impacção < 2mm). Todos os grupos se submeteram a recuo mandibular associado às técnicas de intervenções na maxila. Realizaram acompanhamento radiográfico com TL (1 semana antes, 2 meses após, 6 meses após, 1 ano após e 3 anos após), porém só realizaram a análise usando a TL pré, após 2 meses e após 3 anos da cirurgia. Todos os grupos apresentaram aumento da nasofaringe, que se manteve estável durante os 3 anos. A orofaringe diminuiu significativamente nos grupos 2 e 4, que realizaram impacção de maxila < 2mm. Os autores observaram que mudanças na maxila 2mm aumentam a nasofaringe e compensam o recuo mandibular ao nível da hipofaringe. Pereira-Filho et al. (2011) compararam por meio da TL três técnicas cirúrgicas realizadas em casos de pacientes Classe III. Um total de 45 pacientes participaram da pesquisa (23 fizeram avanço maxilar e recuo mandibular, 15 submeteram-se a cirurgia para avanço maxilar e 7 realizaram recuo mandibular). A avaliação cefalométrica para analisar o espaço aéreo faríngeo foi realizada no pré-operatório, 1 semana após a cirurgia e depois de 1 ano de pós-operatório. Os pacientes submetidos à cirurgia para avanço maxilar e recuo mandibular mostraram no pós-operatório de 1 semana, mudança no EAF. No entanto, após 1 ano de cirurgia, notou-se um reestabelecimento das dimensões, relatado pelos autores como sendo uma compensação entre o avanço maxilar e o recuo mandibular realizados. Nos pacientes submetidos a avanço da maxila houve um aumento do EAF que se manteve mesmo depois de 1 ano de pós-operatório. Já os pacientes submetidos a recuo mandibular não apresentaram mudança no espaço aéreo faríngeo mesmo na análise comparativa após 1 ano da cirurgia. Pela observação desses resultados, relataram que a técnica que visa apenas o avanço maxilar parece ser uma técnica cirúrgica capaz de gerar ganhos nas dimensões do EAF. Com a finalidade de analisar as alterações no EAF comparando imagens de TL e TCFC, Sears et al. (2011) realizaram exames pré-operatórios, após 1 mês da cirurgia e após 6 meses. Vinte pacientes compuseram a amostra, dos quais 6 foram submetidos a avanço de maxila, 5 a avanço de mandíbula, 3 a avanço mandibular e mentoplastia, 2 a avanço maxilar e mandibular com mentoplastia, 2 a avanço de maxila e recuo de mandíbula e 2 fizeram apenas recuo de mandíbula. Os autores observaram que a correlação entre as imagens de TL e TCFC era fraca. Sugeriram que estudos futuros devem ser realizados para definir qual tipo de cirurgia ortognática altera de forma significativa o EAF, em qual nível e se existe correlação direta entre alterações do EAF e técnica cirúrgica. Susarla et al. (2011) realizaram um estudo com 23 pacientes adultos portadores da SAHOS, que foram acompanhados com polissonografia e TL pré e pós-operatória (3 a 6

47 43 meses após a cirurgia). Após avanço maxilomandibular com ou sem mentoplastia, visualizaram-se alterações no comprimento do EAF pela análise das TL. Na comparação dos 21 pacientes que realizaram avanço maxilomandibular com mentoplastia com 2 pacientes que realizaram apenas avanço maxilomandibular não houve diferença em relação ao EAF entre os 2 grupos. Apesar da diminuição do comprimento do EAF, os pacientes apresentaram significativa melhora da apneia obstrutiva do sono. Apenas 3 pacientes continuaram usando o CPAP. Concluíram que a cirurgia de avanço maxilomandibular com ou sem mentoplastia causa diminuição do comprimento do EAF, porém aumenta a dimensão anteroposterior e diminui a resistência ao fluxo aéreo. Kim et al. (2012) realizaram um estudo com 85 pacientes portadores da SAHOS, que possuíam imagem de telerradiografia em norma lateral (TL), polissonografia e registro do índice de massa corpórea antes de realizarem o tratamento cirúrgico-ortognático e foram acompanhados por um período de 6 meses após a cirurgia. De acordo com a redução dos índices de apneia e hipopneia após a cirurgia, os pacientes foram divididos em 2 grupos: respondedores (redução de mais 50%) e não respondedores (0 a 50% de redução e os casos de aumento do índice de apneia e hipopneia). A TL proporcionou avaliar 5 variáveis relevantes para este estudo (análise craniofacial, palato mole, língua, osso hioide e o EAF). A variável craniofacial revelou que os não respondedores eram pacientes Classe II esquelética, com maior retrognatia. Na avaliação do EAF observou-se que os não respondedores possuíam maior comprimento do EAF e um estreitamento maior na orofaringe e hipofaringe em relação aos respondedores. Já a língua, o palato mole e o osso hioide não apresentaram diferenças entre os dois grupos. Concluíram que os parâmetros cefalométricos pré-operatórios são capazes de prever a resposta da cirurgia ortognática em relação ao EAF e a SAHOS. Visando avaliar as mudanças no espaço aéreo faríngeo por meio da TCFC (préoperatória, após 4 meses e após 1 ano e 4 meses) e avaliar a estabilidade cirúrgica, Park et al. (2012) realizaram um estudo com 36 pacientes Classe III. Demostraram que nos pacientes tratados com recuo mandibular houve uma diminuição do volume do EAF na porção da orofaringe e hipofaringe, assim como também houve uma diminuição da orofaringe nos pacientes que foram tratados com a cirurgia para avanço maxilar e recuo mandibular na análise após 1 ano e 4 meses. Sugerem que a indicação da cirurgia deve ser muito bem estudada e avaliada, uma vez que estas cirurgias promovem uma diminuição do EAF. Desta forma, a possibilidade de fatores associados a SAHOS, tais como o ronco e a sonolência diurna, devem ser investigadas antes da realização da cirurgia, para não se provocar uma piora deste quadro.

48 44 Souza-Carvalho et al. (2012) observaram o EAF por meio de TL e TCFC pré, pós imediato (até 15 dias) e pós tardio (pelo menos 6 meses) em 20 pacientes que realizaram avanço maxilomandibular (associado com mentoplastia ou rotação anti-horária do plano oclusal). Notaram um aumento significativo do EAF na comparação pré e pós imediato; e pré e pós tardio. Porém, a análise entre pós imediato e tardio mostrou que houve uma diferença significativa e que o EAF reduziu com o passar do tempo. Faria et al. (2013) avaliaram por meio da TL as alterações produzidas nos tecidos moles e duros da face e no EAF de 19 pacientes portadores da SAHOS (diagnosticados pela polissonografia e que apresentavam mais de 5 eventos/hora) que realizaram cirurgia para avanço maxilomandibular. Foram analisadas TL pré-operatórias e após 6 meses da intervenção cirúrgica. Observaram que a cirurgia para avanço maxilomandibular promoveu um ganho de dimensão no EAF e que o osso hioide foi reposicionado mais superiormente. Relataram que apesar da TL ser um exame 2D para avaliar uma estrutura 3D, este exame fornece informações úteis para a análise da inter-relação estrutura óssea e EAF. Objetivando investigar se o avanço maxilomandibular era eficaz e seguro para o tratamento da SAHOS, Giarda et al. (2013) acompanharam um grupo de 16 pacientes que realizaram endoscopia das vias aéreas superiores durante a manobra de Mueller, TL, polissonografia e escala de sonolência de Epworth antes da cirurgia, após 6 meses e depois de um período de 4 anos e meio (± 2 anos e 2 meses). Dos 16 pacientes, 9 foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos além do avanço maxilomandibular. Os resultados foram divididos em sucesso cirúrgico (< 20 eventos/hora e uma redução 50% após a cirurgia) e cura (< 5 eventos/hora após a cirurgia). Todos os pacientes tiveram sucesso cirúrgico, mas apenas 6 pacientes (37,5%) conseguiram a cura de acordo com o que foi observado durante o período de acompanhamento. A endoscopia pela manobra de Mueller, foi capaz de identificar o ponto de colapso em todos os casos. Na análise cefalométrica da TL, apesar de ter havido um aumento do comprimento do EAF, as alterações não foram estatisticamente significantes, o que sugere uma estabilidade a longo prazo. Na escala de sonolência de Epworth, a pontuação aumentou entre a análise pré e após 6 meses e se manteve após a avaliação a longo prazo. A eficácia e a segurança do tratamento com avanço maxilomandibular para os portadores da SAHOS foram confirmadas. Porém, um acompanhamento destes pacientes se faz necessário para evitar recidivas e avaliar o estilo de vida. Gonçalves et al. (2013) investigaram o EAF por meio de TCFC pré, imediatamente pós-operatório (média de 5 dias após) e pós-operatório tardio (média de 8,7 meses, variando de 6 a 9 meses) em 30 pacientes que realizaram rotação anti-horária do complexo

49 45 maxilomandibular e avanço da mandíbula com reconstrução da articulação temporomandibular por meio de prótese e observaram que havia correlações significantes entre o avanço da mandíbula, rotação anti-horária e o EAF. Os resultados apontaram para um aumento significativo do EAF na análise imediatamente após a cirurgia (média de 5 dias após), que se manteve estável durante o período de acompanhamento médio de 8,7 meses. Kim et al. (2013a) avaliaram por meio de TCFC (pré-operatória, após 2 meses e após 6 meses da cirurgia) o EAF de 25 pacientes que se submeteram a cirurgia para avanço maxilar com impacção posterior e rotação horária da espinha nasal anterior e recuo mandibular. Observaram que a nasofaringe e a hipofaringe diminuiram na avaliação de 2 meses e 6 meses após a cirurgia, porém a orofaringe não apresentou alterações significativas no volume. Além disso, a posição e dimensão das estruturas estudadas mudaram na avaliação de 2 meses para 6 meses. Identificaram que a diminuição de porções do EAF está correlacionada com as mudanças no plano oclusal do paciente. Kim et al. (2013b) avaliaram o EAF de 17 pacientes Classe II que se submeteram a cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular com mentoplastia e rotação no sentido anti-horário. Acompanharam com TL pré-operatória, após 2 meses e após 12 meses da cirurgia. Na análise de 2 meses, observaram um aumento no EAF nos três níveis mensurados, que diminuíram ligeiramente na análise após 12 meses, porém em comparação com o préoperatório, havia um ganho de dimensão. Concluíram que este tipo de cirurgia causa ganho ao EAF, porém com o passar do tempo, esta estrutura perde um pouco da dimensão que ganhou. Valladares-Neto et al. (2013) avaliaram as mudanças no volume, tamanho, forma, área transversal e localização do EAF em pacientes submetidos a cirurgia para avanço mandibular com mínimo deslocamento maxilar. Exames de TCFC foram realizados no pré-operatório e em média 6,3 meses pós-operatório em 25 pacientes (7 homens e 18 mulheres). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre o pré e pós-operatório para o volume total do EAF, volume superior e inferior, área transversal e dimensão anteroposterior. Concluíram que a cirurgia para avanço mandibular com deslocamento maxilar aumentou significativamente o EAF, especialmente nas regiões de menores dimensões.

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51 47 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (CEP/UFG), sob o número /Plataforma Brasil (Anexo A). 4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO Este é um estudo observacional longitudinal retrospectivo, no qual foram avaliados exames por imagem de pacientes submetidos à cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço (Tipo I) ou avanço maxilomandibular sem mentoplastia (Tipo II), realizadas por um único cirurgião bucomaxilofacial, provenientes do banco de dados de uma clínica privada. O cirurgião responsável pela clínica assinou um termo de anuência para realização da pesquisa (Apêndice A). Foram utilizados exames por imagem de pacientes que haviam realizado os exames previamente, de forma que nenhum paciente foi submetido a novo exame por imagem com a finalidade deste estudo. As cirurgias para a maxila foram realizadas pela técnica de osteotomia Le Fort I, a mandíbula pela técnica da osteotomia sagital bilateral e o mento por osteotomia horizontal. Foi utilizada fixação rígida para todas as estruturas, sendo na maxila utilizadas miniplacas de titânio e parafusos monocorticais e na mandíbula e mento miniplacas de titânio e parafusos monocorticais ou apenas parafusos bicorticais. 4.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA A amostra do presente estudo foi composta por prontuários de pacientes que realizaram cirurgia ortognática entre os anos de 2008 e 2012, que haviam autorizado previamente a utilização de sua documentação para fins de pesquisa e que possuíam imagens de telerradiografia em norma lateral (TL) pré-operatórias (TL1) e pós-operatórias (TL2). Após análise de todos os prontuários da clínica, foram identificados 169 prontuários de pacientes que haviam realizado cirurgia ortognática entre os anos de 2008 e Destes, 73 haviam realizado as cirurgias de interesse para a pesquisa, sendo 40 prontuários de pacientes que haviam realizado cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço e 33 prontuários de pacientes que haviam realizado cirurgia para avanço

52 48 maxilomandibular sem mentoplastia. Apenas 52 prontuários atendiam aos critérios de inclusão desta pesquisa. Sendo 27 prontuários de pacientes que realizaram avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço e 25 prontuários de pacientes que realizaram avanço maxilomandibular sem mentoplastia Critérios de inclusão Foram incluídos prontuários de pacientes adultos, com o crescimento craniofacial concluído e que foram submetidos a cirurgia de avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço ou sem mentoplastia, com finalidade de tratamento de maloclusões, desordens maxilomandibulares, insatisfações estéticas e/ou melhora nos quadros de apneia e hipopneia obstrutiva do sono Critérios de exclusão Foram excluídos da amostra imagens com a posição da cabeça inadequada, baixa qualidade (distorção, contraste e densidade inadequados, presença de ruídos ou artefatos de imagem), estruturas da faringe com limites pouco evidentes; assim como prontuários que não possuíam os exames radiográficos de interesse para a pesquisa. Além destes, os prontuários de pacientes submetidos a procedimento cirúrgico ortognático prévio, distração osteogênica ou uvulopalatofaringoplastia, portadores de fissura do lábio e/ou palato ou outras síndromes, anomalias craniofaciais e com história de trauma dentofacial, também foram excluídos. 4.4 AQUISIÇÃO DAS IMAGENS As imagens de TL selecionadas foram adquiridas em quatro aparelhos diferentes, conforme explicitado no Quadro 1. Todas as imagens eram provenientes de duas clínicas, as quais possuíam aparelhos convencionais e com a modernização passaram a realizar os exames em aparelhos digitais. As duas clínicas adotam o padrão de realizar a TL utilizando o cefalostato do próprio aparelho, com o plano sagital mediano perpendicular ao solo, o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo, dentes em oclusão e os lábios em repouso. Não houve informação em relação ao momento da aquisição se era realizada em inspiração ou expiração. Entre os anos de 2008 e 2012 não houve mudança do técnico que realiza o exame em nenhuma das duas clínicas. As ampliações das imagens de cada aparelho foram consideradas no momento da calibração do software para a análise das TL.

53 49 Quadro 1 - Tipos de aparelhos de raios X utilizados para as tomadas radiográficas. Tipo Nome Fabricante Ampliação Convencional Gendex Orthoralix 9200 Gendex Dental, Milão, Itália 10% Orthopantomograph Instrumentarium, Tuusula, 14% OP100/Orthocef OC100 Finlândia Digital Planmeca Proline XC Planmeca, Helsinki, Finlândia 0% Fonte: O Autor, Cranex D Soredex, Tuusula, Finlândia 0% 4.5 ANÁLISE DA TELERRADIOGRAFIA EM NORMA LATERAL As imagens de TL foram digitalizadas com o auxílio de um escâner HP Scanjet G4050 (Hewllett-Packard Company, Virgínia, EUA), que possui um leitor de transparência. Máscaras de papel cartão preto foram utilizadas para emoldurar as radiografias com o objetivo de regular a luminosidade do leitor de transparência do escâner. Foi colocada uma régua milimetrada (Menno, São Paulo, Brasil) junto à TL no momento do escaneamento. A régua foi utilizada como referência para calibração da ampliação da imagem, em milímetros (mm), no momento das análises (Figura 1). Figura 1 - A) Calibração da proporção da imagem a partir da régua presente na imagem escaneada. B) Imagem devidamente calibrada. Fonte: O Autor, 2014.

54 50 A digitalização ocorreu de forma padronizada, sem mudança na configuração do escâner e sem desligar e ligar o aparelho entre as capturas das imagens, com uma única posição da TL no escâner conforme preconizado por Chen & Hollender (1995). As imagens foram escaneadas com uma resolução de 75 dpi (dots per inch: pontos por polegadas), em tamanho 100%, em tons de cinza e salvas no formato JPEG (Joint Photographic Experts Group: grupo conjunto de especialistas em fotografias). Após a digitalização, as imagens foram transmitidas para a memória do computador e também salvas em um compact disc de 700MB como cópia de segurança. A resolução de 75 dpi foi utilizada para facilitar o arquivamento e manuseio das imagens, sendo suficiente para análises digitais de telerradiografias em norma lateral, segundo Held, Ferguson & Gallo (2001) e Rogers (2002). Um único examinador realizou todas as análises nas TL digitalizadas, em uma sala escurecida e ambiente silencioso, visando padronizar a localização dos pontos cefalométricos durante os traçados e evitando a variabilidade na interpretação dos dados, conforme preconizado por Kublashvili et al. (2002). As medidas foram realizadas duas vezes, sendo a segunda pelo menos sete dias após a primeira. Foi utilizado o software CliniView versão R2 (Instrumentarium, Tuusula, Finlândia), instalado em um computador com processador Intel Xeon, CPU E5620@2.40GHz, memória RAM de 24GB, HD de 500GB, CD ROM 24X, com placa de vídeo de 16 MB e um monitor HP Compaq LA 1905 wg (Hewllett-Packard Company, Virgínia, EUA) de 19, widescreen LCD, gerenciado pelo programa Windows 7 Professional 64 bits (Microsoft Corporation, Virgínia, EUA). Com o auxílio do cursor do mouse, o software permite marcar pontos de interesse e realizar traçados para obtenção de medidas lineares e angulares. O Quadro 2 apresenta a descrição das estruturas anatômicas e dos pontos cefalométricos que foram identificados com o cursor do mouse e utilizados para as análises das TL.

55 51 Quadro 2 Descrição dos pontos cefalométricos e estruturas anatômicas utilizadas e suas definições. Ponto Cefalométrico ou Estrutura Descrição Definição Anatômica S Sela Ponto localizado no centro da sela turca N Násio Ponto mais anterior da sutura frontonasal C2s Ponto mais superior da Ponto mais póstero-superior do dente do axis segunda vértebra cervical C2i Ponto mais inferior da segunda vértebra cervical Ponto mais póstero-inferior do dente do axis ENP Espinha nasal posterior Vértice da espinha nasal posterior A Ponto A (Subespinhal) Ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e o próstio PMi Ponto inferior do Ponto mais inferior do palato mole palato mole PPF Parede posterior da Parede posterior da faringe faringe B Ponto B (Supramental) Ponto mais profundo do contorno anterior da sínfise mandibular, entre os pontos infradental e pogônio Pog Pogônio Ponto mais anterior da sínfise mandibular Va Valécula epiglótica Ponto de intersecção da epiglote com a base da língua Fonte: O Autor, Figura 2. O esquema que demonstra os pontos cefalométricos utilizados está evidenciado na

56 52 Figura 2 - Pontos cefalométricos e estruturas anatômicas identificadas nas imagens de TL: S sela, N násio, C2s ponto mais póstero-superior do dente do axis, C2i - ponto mais pósteroinferior do dente do axis, ENP espinha nasal posterior, A Ponto A, PPF parede posterior da faringe, PMi ponto mais inferior do palato mole, B Ponto B, Pog Pogônio e Va Valécula epiglótica. Fonte: O Autor, 2014.

57 53 mensurações. A Figura 3 ilustra as linhas utilizadas como referência para a realização das Figura 3 Linhas utilizadas como referência: SN - Linha SN (Linha que une os pontos sela e násio); LVR Linha Vertical de Referência (Linha que passa tangenciando os pontos C2s e C2i). Fonte: O Autor, 2014.

58 54 Para garantir a padronização das imagens avaliadas, a postura da cabeça nas TL1 e TL2 foi observada pela verificação da angulação crânio-cervical entre a linha SN e LVR, medida em graus (º) (Figura 4). Esta angulação foi utilizada como referência para verificação da postura da cabeça nos trabalhos de Muto et al. (2002), Hasebe et al. (2011), Aydemir, Memikoglu & Karasu (2012) e Valladares-Neto et al. (2013). As imagens de TL1 e TL2 que, entre elas, possuíam uma diferença das médias de angulação entre SN e LVR maior que 5 foram eliminadas da amostra. Este critério tomou como base o trabalho realizado por Negreiros & Siqueira (2004), em que verificaram que mudanças na posição natural da cabeça (PNC) de até 5º (PNC acrescida de 5º e PNC com flexão de 5º) na postura da cabeça em TL não apresentavam diferenças estatisticamente significantes para as medidas cefalométricas. Em outro trabalho, Muto et al. (2002) realizaram mudanças de 5 º e 10º (PNC acrescida de 5º e 10º e PNC com flexão de 5º e 10º) na angulação crânio-cervical, e verificaram alterações relevantes em mm na região do EAF apenas nas mudanças de 10º. A partir da marcação da linha SN e LVR foram obtidas as demais medidas das grandezas cefalométricas do estudo. Foi criado um protocolo de medidas com base em linhas de referência e pontos cefalométricos clássico. Todas as medidas angulares e lineares foram realizadas em um primeiro momento e novamente mensuradas após um período de pelo menos 7 dias em 100% da amostra. Foi calculada a média das duas medidas e também a diferença das médias para todas as medidas angulares e lineares.

59 55 Figura 4 - Avaliação da postura da cabeça pela angulação crânio-cervical, verificada pelo ângulo formado entre a linha SN e LVR. Fonte: O Autor, Grandezas cefalométricas horizontais e verticais foram mensuradas em mm traçandose retas paralelas a SN e LVR, conforme descrito a seguir. Para a mensuração das dimensões do espaço aéreo faríngeo no sentido horizontal utilizaram-se medidas conforme a Figura 5, onde:

60 56 ENP-PPF (Linha paralela a SN que vai da ENP até a PPF) - medida no sentido anteroposterior na região de nasofaringe; PMi-PPF (Linha paralela a SN, que vai do PMi até PPF) - medida no sentido anteroposterior na região de orofaringe; Va-PPF (Linha paralela a SN, que vai da Va até PPF) - medida no sentido anteroposterior na região de hipofaringe. Figura 5 - Grandezas cefalométricas traçadas para verificar as dimensões do espaço aéreo faríngeo: ENP PPF, PMi PPF e Va PPF, que correspondem à nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, respectivamente. Fonte: O Autor, 2014.

61 57 Para a mensuração das modificações ocorridas na maxila, mandíbula e mento no sentido horizontal utilizaram-se medidas conforme a Figura 6, onde: A-LVR (Linha paralela a SN, que vai do Ponto A até LVR) - mensura a quantidade de avanço na região da maxila; B-LVR (Linha paralela a SN, que vai do Ponto B até LVR) - mensura a quantidade de avanço na região da mandíbula; Pog-LVR (Linha paralela a SN, que vai do Pog até LVR) - mensura a quantidade de avanço na região mentual. Figura 6 - Grandezas cefalométricas traçadas para verificar a posição da maxila (A LVR), da mandíbula (B LVR) e do mento (Pog LVR) no sentido horizontal. Fonte: O Autor, 2014.

62 58 Para as mensurações das modificações ocorridas na maxila, mandíbula e mento no sentido vertical utilizaram-se medidas conforme a Figura 7, onde: A-SN (Linha paralela a LVR, que vai do Ponto A até SN) - mensura a quantidade de deslocamento superior ou inferior na região da maxila; B-SN (Linha paralela a LVR, que vai do Ponto B até SN) - mensura a quantidade de deslocamento superior ou inferior na região da mandíbula; Pog-SN (Linha paralela a LVR, que vai do Pog até SN) - mensura a quantidade de deslocamento superior ou inferior na região mentual. Figura 7 - Grandezas cefalométricas traçadas para verificar a posição da maxila (A SN), mandíbula (B SN) e mento (Pog SN) no sentido vertical. Fonte: O Autor, 2014.

63 59 Sinteticamente, o Quadro 3 apresenta as grandezas cefalométricas angulares e lineares utilizadas e que são as variáveis deste estudo. Quadro 3 - Grandezas cefalométricas analisadas, unidade de medida e definição das grandezas. Grandeza Cefalométrica Unidade de Medida Definição SN-LVR º Ângulo formado entre a linha SN e a linha vertical de referência (LVR) ENP-PPF mm Medida no sentido anteroposterior na região de nasofaringe PMi-PPF mm Medida no sentido anteroposterior na região de orofaringe Va-PPF mm Medida no sentido anteroposterior na região de hipofaringe A-LVR mm Medida para quantificar o avanço na região da maxila B-LVR mm Medida para quantificar o avanço na região da mandíbula Pog-LVR mm Medida para quantificar o avanço da região mentual A-SN mm Medida para quantificar o deslocamento superior ou inferior na região da maxila B-SN mm Medida para quantificar o deslocamento superior ou inferior na região da mandíbula Pog-SN mm Medida para quantificar o deslocamento superior ou inferior na região mentual Fonte: O Autor, Para mensurar os valores das grandezas cefalométricas avaliadas foram calculadas as médias, somando o valor adquirido na primeira análise ao valor da segunda análise (após pelo menos 7 dias da primeira análise) para as TL1 e TL2 e dividindo o valor por dois {Médias = valor da primeira análise + valor da segunda análise/2}. Para quantificar as alterações ocorridas nas estruturas avaliadas, foram calculadas as diferenças das médias entre as mensurações das grandezas cefalométricas nas TL2 e TL1; calculou-se o valor da diferença da média do valor na TL2 menos o valor da diferença da média na TL1 {Diferença das médias = valor da média da TL2 valor da média da TL1}.

64 CÁLCULO DO ERRO DO MÉTODO Os valores das duas mensurações realizadas nas grandezas cefalométricas angulares e lineares em todas as TL da amostra foram submetidos ao Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC - intraclass correlation coeficient), que expressa o grau de concordância intraexaminador. 4.7 CÁLCULO DO PODER DA AMOSTRA Para o cálculo do poder do tamanho da amostra foi utilizado como referência a variável B-SN, uma vez que esta foi a única que apresentou diferença estatística significante no estudo piloto e que de fato representa uma diferença importante entre os tipos de cirurgia. Tomando como base o desvio padrão médio entre os grupos de 3,9 mm e uma diferença a ser detectada de 3 mm, com o nível de significância de 5%, o estudo é capaz de com um poder de 80% detectar diferenças acima de 3 mm. 4.8 ANÁLISE DOS DADOS Os dados obtidos com as TL foram submetidos à análise estatística com o software SPSS 17.0 (SPSS Inc., Illinois, EUA) ao nível de significância de 5%. O teste Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade da distribuição amostral dos dados e o teste de Levene foi utilizado para verificar a homogeneidade das variâncias. O teste t pareado foi utilizado para comparar as medidas das médias das grandezas cefalométricas entre TL1 e TL2 em cada tipo de cirurgia. Utilizou-se o teste t para comparar as medidas das diferenças das médias das grandezas cefalométricas entre TL1 e TL2 obtidas entre os grupos submetidos às cirurgias Tipo I e Tipo II. O Coeficiente de Correlação de Pearson foi empregado para estudar possíveis correlações entre as medidas das diferenças das médias referentes as modificações das estruturas maxilar, mandibular e mentual e as medidas das diferenças das médias referentes ao espaço aéreo faríngeo.

65 61 5 RESULTADOS Foram analisadas TL de 52 pacientes, das quais 27 (9 do gênero masculino e 18 do gênero feminino) pertenciam a pacientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico Tipo I (com mentoplastia para avanço), com idades entre 17 e 45 anos e 25 (9 do gênero masculino e 16 do gênero feminino) de pacientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico Tipo II (sem mentoplastia), com idades entre 17 e 58 anos. A Tabela 1 apresenta as características demográficas da amostra por tipo de cirurgia, trazendo informações por gênero e a média, desvio padrão (DP) e variação da idade. As TL1 dos pacientes da cirurgia Tipo I foram realizadas em média 1,74 meses (± 2,11) antes do procedimento cirúrgico e as TL2 foram obtidas em média 2,63 meses (± 4,31) após a cirurgia. Os pacientes que se submeteram ao procedimento Tipo II realizaram a TL1 em média 1,56 meses (± 0,87) antes da cirurgia e a TL2 em média 1,48 meses (± 1,41) após. Tabela 1 - Características demográficas da amostra. Tipo de Cirurgia Total de pacientes Gênero Idade (anos) masculino feminino Média DP Mínima Máxima I ,81 8, II ,64 11, O Coeficiente de Correlação Intraclasse para as mensurações da angulação crâniocervical e das grandezas cefalométricas lineares nas TL1 (pré-operatória) e TL2 (pósoperatória) apresentaram um valor de Alfa de Cronbach maior que 0,90, o que corresponde a uma concordância intraexaminador excelente ou quase perfeita. A diferença das médias das medidas obtidas para a angulação crânio-cervical na TL2 e TL1 apresentaram para a cirurgia Tipo I um valor médio em graus (º) de -0,7º (± 1,3) e para o grupo da cirurgia Tipo II um valor médio de 0,13º (± 1,57). As diferenças encontradas na angulação entre a TL1 e a TL2 em cada tipo de cirurgia apresentaram diferença estatisticamente não significante (p 0,05).

66 62 As comparações das médias em mm das grandezas cefalométricas traçadas para verificar as dimensões do espaço aéreo faríngeo nas TL1 e TL2 em cada tipo de cirurgia estão descritas na Tabela 2. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para as variáveis ENP-PPF (P = 0,021), PMi-PPF (P = 0,003) e Va-PPF (P = 0,010) para a cirurgia Tipo I e ENP-PPF (p < 0,001) e PMi-PPF (P = 0,002) para a cirurgia Tipo II. Um aumento do espaço aéreo faríngeo foi observado em todos os casos, conforme exemplificado pela Figura 8. Tabela 2 - Comparações das médias das grandezas cefalométricas do espaço aéreo faríngeo entre as TL1 e TL2 nas cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t pareado). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada. Grandeza Tipo de cirurgia TL Média (mm) DP p ENP PPF I TL1 26,68 3,80 TL2 28,39 3,18 0,021* II TL1 26,83 4,06 TL2 29,60 3,95 < 0,001* PMi PPF I TL1 9,23 2,53 TL2 10,74 2,80 0,003* II TL1 9,85 3,14 TL2 11,67 2,10 0,002* Va PPF I TL1 18,46 3,89 TL2 20,03 3,36 0,010* II TL1 17,94 3,82 TL2 18,80 2,85 0,141 *Diferença estatisticamente significante.

67 63 Figura 8 - A) Imagem da telerradiografia lateral pré-operatória (1 mês antes da cirurgia). B) Imagem da telerradiografia lateral do mesmo paciente, após avanço maxilomandibular sem mentoplastia (4 meses após a cirurgia). Neste caso houve um ganho na dimensão horizontal do espaço aéreo faríngeo de 3,2 mm na nasofaringe, 2,7 mm na orofaringe e 6,2 mm na hipofaringe. Fonte: O Autor, As comparações das médias em mm das grandezas cefalométricas no sentido horizontal e vertical das estruturas da maxila, mandíbula e mento, observadas nas TL1 e TL2 em cada tipo de cirurgia estão descritas na Tabela 3. Com exceção da grandeza A-SN para ambos os tipos de cirurgia, foram encontradas diferenças estatísticas significantes para todas as outras grandezas avaliadas. Houve diferença estatisticamente significante para as variáveis A-LVR (p = 0,006), B-LVR (p = 0,004), Pog-LVR (p < 0,001), B-SN (p = 0,010) e Pog-SN (p = 0,041) para a cirurgia Tipo I e A-LVR (p = 0,001), B-LVR (p < 0,001), Pog-LVR (p = 0,003), B-SN (p = 0,001) e Pog-SN (p = 0,016) para a cirurgia Tipo II.

68 64 Tabela 3 - Comparações das médias das grandezas cefalométricas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre as TL1 e TL2 nas cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t pareado). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada. Grandeza Tipo de cirurgia TL Média (mm) DP p A LVR I TL1 96,44 7,21 TL2 99,00 5,30 0,006* II TL1 96,04 7,84 TL2 99,71 7,57 0,001* B LVR I TL1 90,22 8,24 TL2 93,73 6,95 0,004* II TL1 90,81 9,31 TL2 94,83 9,43 < 0,001* Pog LVR I TL1 90,69 9,59 TL2 97,53 8,67 < 0,001* II TL1 92,94 10,23 TL2 96,84 10,74 0,003* A SN I TL1 60,84 5,31 TL2 60,61 5,00 0,789 II TL1 58,71 5,08 TL2 60,20 4,81 0,097 B SN I TL1 104,35 8,06 TL2 101,17 8,05 0,010* II TL1 94,23 8,77 TL2 98,31 7,84 0,001* Pog SN I TL1 118,03 10,16 TL2 115,02 9,23 0,041* II TL1 107,72 9,70 TL2 110,80 8,86 0,016* * Diferença estatisticamente significante.

69 65 As comparações das modificações do espaço aéreo faríngeo em mm no sentido horizontal entre os dois procedimentos cirúrgicos estudados estão descritas na Tabela 4. Foram utilizados os valores das diferenças das médias. Não foram encontradas diferenças estatísticas significantes para estas grandezas. Tabela 4 - Comparações das diferenças das médias das grandezas horizontais do espaço aéreo faríngeo entre TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t). Estão presentes os valores da média, desvio padrão e nível de significância para cada grandeza avaliada. Grandeza Tipo de cirurgia Média (mm) DP p ENP PPF I 1,70 3,62 II 2,77 2,16 0,210 PMi PPF I 1,50 2,39 II 1,81 2,59 0,655 Va PPF I 1,56 2,93 II 0,85 2,82 0,379 As comparações das modificações em mm no sentido horizontal e vertical das estruturas da maxila, mandíbula e mento em relação aos dois procedimentos cirúrgicos estudados estão descritas na Tabela 5. Foram encontradas diferenças estatísticas significantes apenas para as grandezas B SN (p < 0,001) e Pog SN (0,002). O valor positivo representa que a distância do ponto cefalométrico na TL2 foi maior que na TL1, ou seja, o ponto cefalométrico está mais distante da linha SN ou LVR na TL2 em comparação com a TL1. Já o valor negativo representa que a distância do ponto cefalométrico na TL2 foi menor que na TL1, ou seja, o ponto cefalométrico está mais próximo da linha SN ou LVR na TL2 em comparação com a TL1.

70 66 Tabela 5 - Comparações das diferenças das médias das grandezas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e Tipo II (teste t). Estão presentes os valores da média, desvio padrão (DP) e nível de significância (p) para cada grandeza avaliada. Grandeza Tipo de cirurgia Média (mm) DP p A LVR I 2,56 4,44 II 3,66 4,81 0,393 B LVR I 3,05 5,85 II 4,02 4,89 0,732 Pog LVR I 6,83 6,80 II 3,89 5,79 0,101 A SN I -0,23 4,44 II 1,49 4,31 0,163 B SN I -3,17 5,90 II 4,07 5,52 < 0,001* Pog SN I -3,00 7,27 II 3,08 5,94 0,002* * Diferença estatisticamente significante. Os resultados dos testes de correlação entre as grandezas horizontais do espaço aéreo faríngeo e as grandezas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento para os dois procedimentos cirúrgicos estudados estão descritos na Tabela 6. Foi encontrada correlação moderada (r = 0,484) e (r = 0,509) entre B-LVR/PMi-PPF para a cirurgia Tipo I e II respectivamente, com significância estatística (p = 0,011 e p = 0,009), correlação moderada (r = 0,589) entre Pog-LVR/Va-PPF para a cirurgia Tipo II, com significância estatística (p = 0,002) e correlação moderada (r = 0,434) e (r = 0,455) entre Pog-SN/Va-PPF para a cirurgia Tipo I e II respectivamente, com significância estatística (p = 0,024 e p = 0,022).

71 67 Tabela 6 - Correlações testadas entre as diferenças das médias das grandezas horizontais do espaço aéreo faríngeo com as diferenças das médias das grandezas horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre TL1 e TL2 para as cirurgias Tipo I e Tipo II (Correlação de Pearson). Estão presentes os valores do nível de significância (p) e do coeficiente de correlação de Pearson (r) para cada correlação avaliada. Grandezas correlacionadas Tipo de cirurgia r p A LVR / ENP PPF A SN / ENP PPF B LVR / PMi PPF B SN / PMi PPF Pog LVR / Va PPF Pog SN / Va PPF * Correlação estatisticamente significante. I 0,132 0,511 II 0,348 0,088 I 0,150 0,454 II 0,159 0,449 I 0,484 0,011* II 0,509 0,009* I -0,164 0,413 II 0,331 0,106 I 0,298 0,131 II 0,586 0,002* I 0,434 0,024* II 0,455 0,022* O coeficiente de determinação (r 2 ) para a correlação B-LVR/PMi-PPF para a cirurgia Tipo I foi de 0,23 e para a cirurgia Tipo II de 0,25; para a correlação Pog-LVR/Va-PPF para a cirurgia Tipo II foi de 0,34 e para a correlação Pog-SN/Va-PPF para a cirurgia Tipo I e II foi de 0,18 e 0,20 respectivamente. Estes resultados indicam que 23% da medida de PMi-PPF varia em função da medida de B-SN para a cirurgia Tipo I e 25% para a cirurgia Tipo II. Para a cirurgia Tipo II, 34% da medida de Va-PPF varia em função da medida Pog-LVR e para a cirurgia Tipo I e II, Va-PPF varia respectivamente 18% e 20% em função da medida Pog-SN.

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73 69 6 DISCUSSÃO Muitas pesquisas têm sido realizadas com a finalidade de estudar o espaço aéreo faríngeo após avanço maxilomandibular (PRINSELL, 1999; LI et al., 2002; FAIRBURN et al., 2007; RONCHI et al., 2010; ABRAMSON et al., 2011; SOUZA-CARVALHO et al., 2012; FARIA et al., 2013; GIARDA et al., 2013). Porém o estudo que visou comparar o avanço maxilomandibular com ou sem mentoplastia possuía um número de participantes reduzido não podendo concluir sobre a melhor técnica cirúrgica com relação ao espaço aéreo faríngeo (SUSARLA et al., 2011). Visando responder a pergunta sobre qual técnica cirúrgica adotar para pacientes com retrusões maxilomandibulares e que proporcione maior ganho no espaço aéreo faríngeo ou que pelo menos não o reduza, o presente estudo comparou a cirurgia para avanço maxilomandibular com mentoplastia para avanço ou sem mentoplastia, pela análise em telerradiografia em norma lateral. Sabe-se que o avanço mandibular associado à mentoplastia para avanço (deslocamento anterossuperior da região mentual) promove o deslocamento para anterior do músculo genioglosso e o levantamento do osso hioide, podendo-se supor que haveria o alargamento do espaço aéreo faríngeo (SANTOS-JÚNIOR et al., 2007; ABRAMSON et al., 2011). O cuidado técnico em avaliar o ângulo entre a linha SN e LVR nas TL1 e TL2 partiu da necessidade de selecionar imagens com maior padronização da posição da cabeça, uma vez que as imagens do presente estudo são provenientes de um banco de dados. A posição da cabeça foi verificada pela postura crânio-cervical por um protocolo validado por Muto et al. (2002) e já preconizado e amplamente utilizado por outros autores (HASEBE et al., 2011; AYDEMIR, MEMIKOGLU & KARASU, 2012; VALLADARES-NETO et al., 2013). Muto et al. (2002) constataram que mudanças na angulação crânio-cervical promovia alterações na forma e dimensões do espaço aéreo faríngeo. Demostraram que em pacientes adultos saudáveis uma diferença na angulação crânio-cervical de 10º, gerava alterações de 4 mm em um ponto mensurado na região da orofaringe (região mais estreita entre a base da língua e a parede posterior da faringe). Contudo, a variabilidade da angulação crânio-cervical na avaliação imediatamente pós-cirúrgica foi encontrada no trabalho de Hasebe et al. (2011). Diferenças nos valores médios nesta angulação no pré e pós-operatório também foram observadas nos trabalhos de Aydemir, Memikoglu & Karasu (2012) e Valladares-Neto et al. (2013), porém foram

74 70 estatisticamente não significatantes. Hasebe et al. (2011) compararam as médias do ângulo crânio-cervical entre as linhas SN e LVR de pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas em três diferentes espaços de tempo (pré-cirúrgico, imediatamente pós-cirúrgico e 6 meses após a cirurgia) com um grupo controle. Observaram que os valores das diferenças dos ângulos eram significativamente diferentes dos valores do grupo controle em relação à TL pré e imediatamente pós-cirúrgica. No presente estudo, as diferenças encontradas entre as angulações crânio-cervicais entre TL1 e TL2, foram estatisticamente não significantes. Foi encontrada diferença estatisticamente significante na comparação do espaço aéreo faríngeo entre as TL1 e TL2 na cirurgia Tipo I para ENP-PPF (p = 0,021), PMi-PPF (p = 0,003) e Va-PPF (p = 0,010) e para a cirurgia Tipo II em ENP-PPF (p < 0,001) e PMi-PPF (p = 0,002). Resultados semelhantes foram encontrados por Faria et al. (2013) e Kim et al. (2013b). Apenas a cirurgia Tipo II para a VA-PPF não mostrou diferença estatisticamente significante. Na comparação das modificações horizontais e verticais da maxila, mandíbula e mento entre as TL1 e TL2 foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para quase todas as grandezas para a cirurgia Tipo I e Tipo II. A única grandeza que apresentou diferença estatisticamente não significante foi A-SN para os dois tipos de cirurgia. Pode-se inferir destes resultados que a relação do posicionamento da maxila no sentido horizontal não difere nos procedimentos cirúrgicos estudados. A comparação das grandezas A-LVR, B-LVR e Pog-LVR entre as TL1 e TL2 entre a cirurgia Tipo I e Tipo II (Tabela 5), que expressa a quantidade de avanço das estruturas (modificações horizontais), apresentaram diferenças estatisticamente não significantes. Notase que houve um avanço das três estruturas no sentido horizontal nas duas cirurgias. Para a cirurgia Tipo II as médias dos avanços da maxila e mandíbula foram maiores. Já para a cirurgia Tipo I a média do avanço se mostrou maior que para a cirurgia Tipo II apenas em relação ao mento; o que já era esperado, uma vez que esta era justamente a diferença entre as cirurgias. O fato de realizar a mentoplastia para avanço faz com que o avanço da mandíbula seja um pouco menor para as cirurgias Tipo I quando comparado com o avanço da mandíbula sem mentoplastia para a cirurgia Tipo II. Isto porque o avanço mentual promovido pela mentoplastia, por si só, já determina uma modificação horizontal significante. As modificações no sentido vertical da maxila, mandíbula e mento entre as TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e Tipo II apresentaram diferenças estatisticamente significantes para B-SN (p < 0,001) e Pog-SN (p = 0,002) (Tabela 5). A grandeza A-SN não apresentou

75 71 diferença estatisticamente significante. Ocorreu uma modificação vertical com média de -0,23 mm (± 4,44) para a maxila, - 3,17 mm (± 5,90) para a mandíbula e - 3,00 mm (± 7,27) para o mento para a cirurgia Tipo I e de 1,49 mm (± 4,31) para a maxila, 4,07 mm (± 5,52) para a mandíbula e 3,08 mm (± 5,94) para o mento para a cirurgia Tipo II. Nota-se que na cirurgia Tipo I houve uma redução dessas medidas o que sugere que houve uma rotação anti-horária do complexo maxilomandibular associada ao avanço das estruturas. Além disso, o mento foi deslocado superiormente em todos os casos aqui analisados. Para a cirurgia Tipo II houve um aumento no sentido vertical, o que sugere que houve uma rotação horária do complexo maxilomandibular. A alteração observada no mento para a cirurgia Tipo II ocorreu apenas concomitante ao avanço mandibular, sem que houvesse maiores intervenções nesta estrutura. O mento apenas acompanhou as modificações da mandíbula, se posicionando mais à frente e inferior após a cirurgia para avanço mandibular. A comparação do EAF entre TL1 e TL2 entre as cirurgias Tipo I e II apresentou diferença estatisticamente não significante. Porém, as diferenças das médias dos valores indicam que tanto na cirurgia Tipo I quanto na Tipo II existiu um aumento anteroposterior (no sentido horizontal) do EAF em todos os três níveis analisados neste estudo. Estes resultados corroboram com os encontrados por Liu et al.(2012), que também observaram um aumento do EAF ao analisar exames de TL pré e pós-operatórias em 12 pacientes que se submeteram a cirurgia de avanço maxilomandibular, em uma amostra que continha casos com e sem intervenções no mento, porém, os casos não foram separados no momento das análises estatísticas. Susarla et al. (2011) também verificaram por meio de TL um aumento na região de orofaringe de pacientes tratados com avanço maxilomandibular. Abramson et al. (2011) verificaram um aumento no diâmetro lateral e anteroposterior após avanço maxilomandibular com mentoplastia. Souza-Carvalho et al. (2012) observaram aumento do EAF na comparação das TL pré, pós imediato e pós tardio em pacientes que realizaram avanço maxilomandibular associado a mentoplastia ou rotação anti-horária do plano oclusal. Faria et al. (2013) identificaram ganhos de dimensão do EAF em pacientes que realizaram avanço maxilomandibular. As maiores médias de ganhos foram para a grandeza ENP-PPF (2,77 ± 2,26) e PMi- PPF (1,81 ± 2,59) para a cirurgia Tipo II e Va-PPF (1,56 ± 2,93) para a cirurgia Tipo I. Isto devido ao fato da cirurgia Tipo I realizar menores avanços da mandíbula pelo motivo da associação do avanço mentual. Nota-se que o ganho médio maior na região da Va-PPF está associado ao fato de que esta modificação altera o músculo genioglosso fazendo com que o mesmo seja tracionado e em consequência tracione o osso hioide e descomprima a região da

76 72 hipofaringe. Esta hipótese também foi descrita por Abramson et al. (2011). Este dado porém, não pode ser comprovado no nosso trabalho por não ter avaliado a posição específica do osso hioide pré e pós-cirurgia. Um aumento médio menos expressivo da grandeza Va-PPF foi observado na cirurgia Tipo II, que não realizou intervenção mentual. Portanto, diante da escolha da técnica a ser adotada para o tratamento das retrusões maxilomandibulares, seja por queixas estéticas e/ou funcionais, deve-se considerar a largura do EAF em suas várias subdivisões e realizar a cirurgia que proporcione maiores ganhos para alguma área específica, onde haja estreitamento. Existiu uma correlação estatisticamente significante entre as modificações nas estruturas da maxila, mandíbula e mento e o EAF para B-LVR/PMi-PPF (r = 0,484 e p = 0,011) e Pog-SN/Va-PPF (r = 0,434 e p = 0,024) para a cirurgia Tipo I e B-LVR/PMi-PPF (r = 0,509 e p = 0,009), Pog-LVR/Va-PPF (r = 0,586 e p = 0,002) e Pog-SN/Va-PPF (r = 0,455 e p= 0,022) para a cirurgia Tipo II. As modificações no EAF variam em função das modificações horizontais e verticais na maxila, na mandíbula e no mento. Observa-se que em B-LVR/PMi-PPF para as duas cirurgias, a quantidade de avanço das estruturas da mandíbula está diretamente relacionada à quantidade de ganho do EAF na região da orofaringe, sendo maior na cirurgia Tipo II que proporcionou um avanço maior desta estrutura. A correlação Pog-LVR/Va-PPF para a cirurgia Tipo II demonstra que o mento acompanhou o movimento da mandíbula e que, apesar de não ter sido realizada intervenção nesta estrutura, o movimento de avanço concomitante ao avanço da mandíbula proporcionou um ganho na região da hipofaringe, porém, menos expressivo que na cirurgia Tipo I. A correlação moderada de Pog- SN/Va-PPF para a cirurgia Tipo I representa que à medida que a estrutura mentual é avançada e reposicionada superiormente, a região da hipofaringe amplia-se no sentido horizontal. Observa-se que o mesmo ocorreu para a cirurgia Tipo II, porém com menor expressão, pois além de não ter sido realizada intervenção na estrutura mentual nesta cirurgia, a distância Pog- SN aumentou no pós-cirúrgico, tendo havido um deslocamento da mandíbula concomitante com o mento no sentido horário. As limitações deste estudo estão relacionadas principalmente ao tipo de exame utilizado para a análise. Sendo um exame bidimensional, nos permite quantificar as modificações ocorridas apenas nos sentidos anteroposterior e vertical. Por se tratar de uma amostra proveniente de um banco de dados, não foi possível avaliar se o paciente estava inspirando ou expirando no momento da aquisição do exame de TL. Outra limitação do estudo foi a análise somente em pós-operatório recente (imediato), já que a literatura relata

77 73 que apenas após seis meses o edema já não está mais presente, há a finalização do reparo ósseo e as estruturas moles e duras já se readaptaram. Contudo, as limitações relacionadas ao tipo de exame não invalidam este estudo. Mehra et al. (2001) e Faria et al. (2013) relataram que apesar da TL ser um exame 2D para avaliar uma estrutura 3D, este exame fornece informações úteis para a análise da inter-relação estrutura óssea e EAF e constitui um exame simples, barato e acessível. Novos estudos comparando estes dois tipos de cirurgia, após um período de 6 meses ou mais de cirurgia e com uso de métodos radiográficos mais precisos, como a TCFC e a ressonância magnética, devem ser realizados para melhor descrever se há uma estabilidade cirúrgica a longo prazo e avaliar de forma tridimensional o EAF. Esta pesquisa mostra que há ganhos no EAF, entretanto não é possível, por esses resultados predizer se os ganhos se mantêm a longo prazo e se permanecem estáveis. Para Scarfe, Farman & Sukovic (2006), Garib et al. (2007), Blattner et al. (2010), Pereira-Filho et al. (2011), Hasebe et al. (2011), Hong et al. (2011) e Wriedt et al. (2012), a utilização da TCFC como documentação padrão para avaliação de estruturas volumétricas da cabeça e pescoço se faz necessária, pois permite aquisição de imagens 3D, com baixa dose de radiação quando comparada à tomografia computadorizada de feixe em leque, além de permitir ampliar as potencialidades de diagnóstico e capacidade de delinear um prognóstico mais realista. Entretanto, ainda não há indicação, pelos órgãos internacionais, para uso rotineiro de TCFC para análise do espaço aéreo faríngeo (HORNER et al., 2009; SEDENTEXCT, 2011).

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79 75 7 CONCLUSÃO Com a metodologia utilizada neste estudo conclui-se que as duas cirurgias são capazes de gerar ganhos ao EAF. Os dados indicam para maior ganho na cirurgia Tipo II, sem mentoplastia, na região da nasofaringe e orofaringe e para a cirurgia Tipo I, com mentoplastia para avanço, na região da hipofaringe. Novos estudos devem ser realizados utilizando a TCFC para melhor investigação das modificações do EAF com uma visualização tridimensional desta estrutura.

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89 APÊNDICE 85

90 86 APÊNDICE A

91 ANEXO 87

92 88 ANEXO A