UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA EVELYNN CRHISTYANN MEDEIROS DUARTE TRATAMENTO DE RIZOGÊNESE INCOMPLETA PELA TÉCNICA DE REVASCULARIZAÇÃO PULPAR NATAL/RN 2015

2 EVELYNN CRHISTYANN MEDEIROS DUARTE TRATAMENTO DE RIZOGÊNESE INCOMPLETA PELA TÉCNICA DE REVASCULARIZAÇÃO PULPAR Trabalho apresentado no curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para conclusão da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II. Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Dametto. NATAL/RN 2015

3 EVELYNN CRHISTYANN MEDEIROS DUARTE TRATAMENTO DE RIZOGÊNESE INCOMPLETA PELA TÉCNICA DE REVASCULARIZAÇÃO PULPAR Trabalho apresentado no curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para conclusão da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II. Aprovado em: / /. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Fábio Roberto Dametto Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientador Prof. Dr. Norberto Batista de Faria Júnior Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro Prof. Dr. Cícero Romão Gadê Neto Universidade Potiguar Membro

4 AGRADECIMENTOS A Deus, Agradeço sinceramente por ter me iluminado durante toda a trajetória na faculdade, pelo grande aprendizado e por pegar na minha mão a cada procedimento. A minha amada família, A minha mãe, Maria de Lourdes Medeiros Santos, pelo mais sincero e verdadeiro amor, pelo grande apoio, que ela sempre me deu, para superar todas as dificuldades. Obrigada mãe, por ser esse exemplo de pessoa que me inspira. A minha irmã, Scarlath Aline Medeiros Duarte, por ser minha companheira e por me ajudar tanto, durante toda a minha vida. Sinto muito orgulho de ter você como irmã. Ao meu irmão, Dayvid Allan Medeiros Duarte, por estar sempre comigo e ser essa pessoa tão especial. Ao meu namorado, Lucas Pinheiro Caldas, que me ajudou muito desde o inicio do meu TCC e esteve sempre me apoiando. Ao meu orientador, Fábio Roberto Dametto, que me proporcionou um tema tão inovador e por me ajudar no desenvolvimento do mesmo. Além da calma que sempre me passou durante toda a execução do trabalho.

5 RESUMO A rizogênese incompleta é compreendida pela paralisação na formação radicular, que pode ser resultante de um trauma ou de uma progressão cariosa. Desta forma, o presente trabalho teve como objetivo restabelecer o desenvolvimento da raiz em dentes sem vitalidade e que apresentam rizogênese incompleta, através do protocolo da técnica de revascularização pulpar. Foi utilizado como irrigante o hipoclorito de sódio e como medicação intracanal a pasta tripla antibiótica composta por ciprofloxacina, metronidazol e a amoxicilina. Foi feita a análise dos casos a partir da estatística descritiva. Assim, obteve-se como resultado, a regressão das lesões periapicais e da sintomatologia dolorosa, além do aumento da espessura das paredes radiculares, diminuição da abertura apical, delineamento da lâmina dura e escurecimento coronário. Dessa forma, pôde-se concluir que a amoxicilina obteve sucesso nos casos executados, além da mesma não promover o escurecimento coronário, sendo este, possivelmente atribuído ao uso do MTA. Da mesma forma, a indução do coágulo é um dos fatores predeterminantes para a formação de um novo tecido. Palavras-Chave: Neovascularização fisiológica. Necrose da polpa dentária. Regeneração.

6 ABSTRACT The incomplete root formation is understooded as the stoppage in the root formation, which can be resulted from a trauma or caries progression. In this way, this study aimed to restore the root development in teeth without vitality and with incomplete root formation, by the pulp revascularization technique protocol. it was used the sodium hypochlorite as irrigant and as intracanal medication the triple antibiotic paste composed of ciprofloxacin, metronidazole and amoxicillin. The analysis of cases was made from the descriptive statistics. As result was obtained the regression of the periapical lesions, and pain symptoms, also the increase of root walls thickness, apical opening decrease, lamina dura delineation and coronary darkening. This way, it could be concluded that the amoxicillin was successful in the performed cases, not promoting coronary browning, this being possibly attributable to the use of MTA. In the same way, the clot induction is one of the predetermining factors for de new tissue formation. Key-word: Physiological Neovascularization. Necrosis of the dental pulp. Regeneration.

7 LISTA DE FIGURAS Fig. 1. Percentual de pacientes segundo aos critérios analisados Fig. 2. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx 22 após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... Fig. 3. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx 23 após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... Fig. 4. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx 24 após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... Fig. 5. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx 25 após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... Fig. 6. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx 26 após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... Fig. 7. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle... 27

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO. 8 2 MATERIAIS E MÉTODOS MATERIAIS E PROTOCOLO UTILIZADOS COLETA DE DADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RELATO DE CASOS PACIENTE L.C.M.S., 13 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO PACIENTE J.N.F.L.F., 13 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO PACIENTE K.K.G.S., 12 ANOS DE IDADE, SEXO FEMININO PACIENTE L.M.L.P., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO PACIENTE L.M.F.O.S., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO PACIENTE E.T.T.S., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 38

9 8 1 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico convencional consiste no emprego de manobras químicas e mecânicas na tentativa de debelar uma infecção, sendo de difícil execução por causa da complexidade dos canais radiculares. Contudo, esse processo pode se tornar ainda mais complicado em casos de dentes com rizogênese incompleta. Nestes, as paredes do canal estão fragilizadas e o ápice imaturo, o que dificulta a obturação do conduto, pois o material pode extravasar e trazer danos ao periodonto. Esse incompleto desenvolvimento da raiz pode ser causado devido a uma interrupção da diferenciação celular da bainha epitelial de Hertwig, que na presença de estímulos, como um trauma, por exemplo, pode parar de depositar minerais, impedindo que a raiz seja maturada. 1 Um das formas de sanar essa dificuldade de tratar dentes com ápice aberto é a partir da técnica de apicificação. Esta é feita em polpas desvitalizadas, sendo capaz apenas de promover o fechamento apical, o qual pode ser obtido a partir da colocação de um anteparo de MTA (mineral trioxide aggregate), ou trocas periódicas de hidróxido de cálcio, facilitando a posterior obturação. Porém as paredes do conduto continuam fragilizadas e não há ganho de tecido. 2 Mas, se a bainha epitelial de Hertwig não sofrer grandes danos, ainda é possível que a maturação possa se completar, com a deposição tecidual continuada, o que torna as paredes radiculares com maior resistência mecânica, a partir de técnicas como a apicigênese e a revascularização pulpar. 2-4 A apicigênese é a complementação radicular fisiológica em dentes que apresentam tecido pulpar ainda com vitalidade, pelo menos na porção apical do canal, com existência viável da bainha de Hertwig, visando incentivar o desenvolvimento fisiológico e a formação contínua do fim raiz. Porém, isto só é possível em pacientes jovens, pois estes ainda apresentam quantidades de células-tronco bem mais elevadas que em pacientes com idade mais avançadas, visto que essas células são de fundamental importância para que ocorra o desenvolvimento fisiológico da raiz. 1,2,5 Mas, apesar da apicigênese ser utilizada em dentes com vitalidade pulpar, alguns estudos têm quebrado esse paradigma, mostrando que esse protocolo pode ser utilizado em dentes que teoricamente não possui mais vitalidade pulpar. 4,6,7 Este procedimento envolve o conhecimento de conceitos da engenharia celular, uma vez que a polpa foi extinta pela infecção. Mas se houver preservação da bainha epitelial

10 9 de Hertwig, o elemento dentário poderá continuar sua evolução desde que tenha algum estímulo. 2,4 Este procedimento é denominado revascularização pulpar. Para obter sucesso dessa regeneração tem sido reportado vários protocolos de desinfecção do canal radicular, sendo o mais comum utilizando uma copiosa irrigação com hipoclorito de sódio (NaOCl) e posterior combinação de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina como medicação intracanal. 8 Depois da desinfecção a pasta de antibiótico é removida, e um sangramento apical é induzido para produzir um coágulo de sangue no canal. Posteriormente, a embocadura do canal é selada com MTA, e um selamento permanente da câmara pulpar é realizado para evitar recontaminação. 2 Essa pasta de antibióticos, descrita por Hoshino e colaboradores 8, atua muito bem, eliminando bactérias da dentina infectada, porém apresenta desvantagens, devido a presença da minociclina, pois a mesma é derivada da tetraciclina, a qual reage com íons cálcio via quelação e formam um complexo insolúvel, causando o escurecimento coronário. Dessa forma, algumas variações dessa pasta tem sido sugerida, como a substituição desse antibiótico por fosfomicina, 9,10 ou por amoxicilina, 11 para evitar esse escurecimento. Desde a descrição da técnica de revascularização, vários relatos de casos e estudos sobre os resultados do tratamento demonstraram o potencial regenerativo deste protocolo, tal como evidenciado pelo aumento do comprimento das raízes, o espessamento da parede radicular e fechamento apical em diferentes graus, sendo uma técnica promissora para o desenvolvimento desses dentes imaturos com necrose pulpar. Diante do exposto, o objetivo deste relato de casos foi avaliar o potencial de regeneração dos dentes jovens imaturos permanentes com necrose pulpar. O qual teve como irrigante o hipoclorito de sódio 2,5%, a pasta tripla antibiótica composta por ciprofloxacina, metronidazol e amoxicilina. Observar clinicamente a regressão da sintomatologia dolorosa. Radiograficamente, analisar o reparo da lesão periapical, o espessamento das paredes do canal radicular, através da deposição de tecido mineralizado e a conclusão da apicigênese.

11 10 2 MATERIAIS E MÉTODOS 2.1 MATERIAIS E PROTOCOLO UTILIZADOS Os materiais utilizados para a realização da técnica de revascularização pulpar foram o hipoclorito de sódio 2,5% (Ciclo Farma, SP-Brasil) e soro fisiológico estéril 0,9% (VIAFLEX, SP-Brasil) como irrigantes. A pasta tripla antibiótica, composta por ciprofloxacina 500mg, metronidazol 125mg, os quais foram manipulados na FARMAFÓMULA, farmácia de manipulação, RN-Brasil e amoxicilina 500mg (Medley, SP-Brasil), todos em cápsulas, como medicação intracanal. O MTA (Angelus, PR-Brasil) para vedar o conduto. O Coltosol (Coltene, RJ-Brasil), para evitar infiltrações. E para o completo selamento coronário utilizou-se resina composta Z 350 Filtek (3M ESPE, SP-Brasil), de cor A3, após a aplicação do ácido fosfórico 37% (DFL, RJ-Brasil) e do sistema adesivo Single Bond 2 (3M ESPE, SP-Brasil). O anestésico usado foi a mepvacaína 3%, sem vaso constritor (DFL, RJ- Brasil), para não prejudicar a indução do coágulo. Foram incluídos na amostra, pacientes que apresentarem dentes permanentes sem vitalidade pulpar com indicação de apicificação e com idade entre 6 e 18 anos. Os pacientes que apresentarem alguma patologia, história de diabetes não controlada, imunossupressão, asma grave, doenças sistêmica crônica, transtorno alimentar (anorexia, bulimia ou desnutrição), patologia bucal: Doença periodontal e submetido a tratamento com corticosteróides durante os últimos três meses, foram excluídos da amostra. Todos participaram de forma voluntária após terem assinado o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE), previamente submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN Campus Central). Uma vez estabelecido o diagnóstico e estando o paciente incluído nos critérios de inclusão, o tratamento foi iniciado. Sendo este dividido em duas sessões, em que na primeira, realizou-se o a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, seguida de isolamento absoluto, acesso à câmara pulpar, odontometria, irrigação com 20mL de NaOCl 2,5%, secagem com cones de papel absorvente e preenchimento de todo conduto com uma pasta de antibiótico triplo, composta por 10mg de ciprofloxacina, 10mg de metronidazol e 10mg de amoxicilina manipuladas em uma placa de vidro, totalizando 30mg de antibiótico misturados com 5mL soro

12 11 fisiológico 0,9% até atingir a consistência de pasta, sendo inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, posteriormente foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Filtek Z 350, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, depois de quinze dias, o paciente foi reavaliado e, estando o dente assintomático com ausência de sinais clínicos, o canal foi novamente acessado e examinado. Não havendo exsudado, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, em seguida o isolamento absoluto foi realizado, a restauração foi removida e depois a pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Estando o conduto livre de antibiótico, foi feita a secagem com cones de papel absorvente estéreis. Posteriormente, foi induzido um sangramento com uma lima tipo K #20, a qual ultrapassa o comprimento real do dente previamente estabelecido. Com isso, formase um coágulo visível intrarradicular, sendo o conduto no terço cervical e médio selado com MTA, o qual foi manipulado em uma placa de vidro com a água destilada, que está presente no kit do MTA, e inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva, após a deposição do mesmo, sobre o MTA foi colocado um tampão cervical com Coltosol para vedar e evitar infiltrações. Em seguida, foi feita a restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, após a aplicação do ácido fosfórico 37% e do sistema adesivo Single Bond 2. Salienta-se que, se depois de várias rodadas de irrigação e medicação intracanal os sintomas clínicos não mostrarem sinais de melhora, ou seja, a presença persistente de coleção purulenta, edema ou dor, o tratamento convencional, ou seja, a apicificação será realizada COLETA DE DADOS As informações epidemiológicas e clínicas analisadas foram, em primeiro lugar, avaliadas em cada sessão, sendo coletada na anamnese a idade dos pacientes, o sexo, histórias médicas atuais e anteriores e no exame clínico a

13 12 presença ou ausência de sintomas clínicos, como dor, mobilidade anormal, edema, presença de abscesso, presença ou ausência do exsudado. Os exames radiográficos permitiram a avaliação do principal critério de sucesso, ou seja, a presença ou ausência da barreira apical calcificada e a forma e espessura da barreira apical. Todas as etapas do procedimento foram registradas em fichas clínicas da UFRN e as radiografias de diagnóstico e proservação foram analisadas no negatoscópio e fotografadas com câmera digital com resolução de 18 MP, modelo Canon Rabel XT com lente macro 100mm, para avaliação da evolução do tratamento. Os critérios de avaliação foi o clínico e o radiográfico. 2.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram analisados através da estatística descritiva. A amostra é não probabilística e foram atendidos no projeto o número de pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão.

14 13 3 RELATO DE CASOS Foram atendidos 6 pacientes com diagnóstico de dentes necrosados e rizogênese incompleta com lesão periapical, que procuraram a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no período compreendido entre 2014 e Dentre esses, 2 apresentam 13 anos de idade, 1 apresenta 12 anos, 3 apresentam 9. Sendo desses pacientes, 5 do sexo masculino e 1 do sexo feminino. Estes estão descritos abaixo: 3.1 PACIENTE L.C.M.S., 13 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO Foi encaminhado ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da UFRN, para o tratamento do elemento 21, o qual teve a formação radicular interrompida após ter sofrido um trauma. Na anamnese, o responsável pelo paciente alegou que o mesmo não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observado que o fragmento do dente havia sido colado e estava com selamento provisório e medicação intracanal, este não apresentava fístula, porém o paciente relatava sintomatologia dolorosa. Realizou-se o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 22/08/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de remoção do selamento provisório e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm, 13 dessa forma, o CRD foi de 31mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina, 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, quinze dias depois, em 05/09/14, foi realizada a

15 14 anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação, utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da radiografia para posterior avaliação e comparação. Em 06/03/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical. 3.2 PACIENTE J.N.F.L.F., 13 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO Foi encaminhado pelo ortodontista ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da UFRN, para o tratamento do elemento 12, o qual teve a formação radicular interrompida e paciente não lembra a causa. Na anamnese, o responsável pelo mesmo alegou que este não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observado que o dente estava aparentemente normal, este não apresentava fístula, nem sintomatologia dolorosa. Realizou-se o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 22/08/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de acesso a câmara pulpar e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm, 13 dessa forma, o CRD foi de 22mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina,

16 15 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, quinze dias depois, em 05/09/14, foi realizada a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação, utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da radiografia para posterior avaliação e comparação. Em 13/03/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical. 3.3 PACIENTE K.K.G.S., 12 ANOS DE IDADE, SEXO FEMININO Foi encaminhado ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da UFRN, para o tratamento do elemento 11, o qual teve a formação radicular interrompida após ter sofrido um trauma. Na anamnese, o responsável pelo paciente alegou que o mesmo não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observada uma fratura coronária do dente e este já estava acessado, contendo medicação intracanal e restauração provisória, não apresentava fístula, nem sintomatologia dolorosa. Realizou-se o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o

17 16 diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 29/08/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de remoção do selamento provisório e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm, 13 dessa forma, o CRD foi de 22mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina, 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, quinze dias depois, em 12/09/14, foi realizada a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação, utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da radiografia para posterior avaliação e comparação. Em 09/03/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical. 3.4 PACIENTE L.M.L.P., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO Foi encaminhado ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da

18 17 UFRN, para o tratamento do elemento 21, o qual teve a formação radicular interrompida após ter sofrido um trauma. Na anamnese, o responsável pelo paciente alegou que o mesmo não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observado que a coroa estava fraturada e o dente estava previamente acessado e havia sido colocado selamento provisório e medicação intracanal, este não apresentava fístula, porém o paciente relatava sintomatologia dolorosa. Realizou-se o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 19/09/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de remoção do selamento provisório e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm, 13 dessa forma, o CRD foi de 24mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina, 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, quinze dias depois, em 03/10/14, foi realizada a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação, utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da

19 18 radiografia para posterior avaliação e comparação. Em 13/03/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical. 3.5 PACIENTE L.M.F.O.S., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO Foi encaminhado ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da UFRN, para o tratamento do elemento 11, o qual teve a formação radicular interrompida após ter sofrido um trauma. Na anamnese, o responsável pelo paciente alegou que o mesmo não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observado que a coroa dentária estava fraturada, possuía selamento provisório e medicação intracanal, o mesmo não apresentava fístula, porém o paciente relatava sintomatologia dolorosa. Realizou-se o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 31/10/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de acesso e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm ( 13 INGLE, 1957), dessa forma, o CRD foi de 21mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina, 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso. Na segunda sessão, quinze dias depois, em 14/11/14, foi realizada a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação,

20 19 utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da radiografia para posterior avaliação e comparação. Em 12/03/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical. 3.6 PACIENTE E.T.T.S., 9 ANOS DE IDADE, SEXO MASCULINO Foi encaminhado ao projeto de tratamento de dentes com rizogênese incompleta pela técnica de revascularização pulpar da faculdade de odontologia da UFRN, para o tratamento do elemento 22, o qual teve a formação radicular interrompida após ter sofrido um trauma. Na anamnese, o responsável pelo paciente alegou que o mesmo não tinha alergia a nenhuma medicação. Ao exame clínico foi observado que a coroa dentária estava fraturada, possuía selamento provisório e medicação intracanal, este apresentava fístula e sintomatologia dolorosa. Realizouse o teste térmico e a resposta foi negativa. No exame radiográfico notou-se lesão periapical e rizogênese incompleta. Após o diagnóstico, o tratamento foi iniciado. Na primeira sessão, realizada em 08/12/14, foi feita a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, isolamento absoluto, seguida de remoção do selamento provisório e irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%. Estabeleceu-se o comprimento real do dente introduzindo uma lima tipo K no comprimento aparente do dente e descontando 3mm ( 13 INGLE, 1957), dessa forma, o CRD foi de 21mm. Posteriormente, foi preparado a mistura da pasta tripla antibiótica, contendo 10mg de amoxicilina, 10mg de metronidazol e 10mg de ciprofloxacina misturadas com 5mL de soro fisiológico 0,9%, manipulados em placa de vidro, sendo a medicação inserida em toda extensão do canal radicular com auxilio de uma lima tipo K #30, depois foi feito o ataque ácido, com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 e o selamento coronário com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3 e radiografia periapical para acompanhamento do caso.

21 20 Na segunda sessão, quinze dias depois, em 19/12/14, foi realizada a anestesia com mepvacaína 3%, sem vaso constritor, para não prejudicar a formação do coágulo, a restauração foi removida, seguindo o mesmo protocolo inicial da sessão anterior. A pasta tripla antibiótica foi retirada do conduto sob irrigação com 20mL de hipoclorito de sódio 2,5%, seguida de irrigação com 20mL de soro fisiológico estéril 0,9% e o auxilio de uma lima K #30 fazendo leves movimentos. Posteriormente, foi executada a indução do coágulo com sobreinstrumentação, utilizando uma lima tipo K #20. Estando este visível clinicamente no conduto, a porção cervical e média do canal radicular foi selada com MTA, o qual é inserido no interior do conduto com uma espátula e condensado com calcadores do tipo Paiva. Para melhor vedamento, foi também confeccionado um tampão cervical com Coltosol e, posterior restauração coronária com resina composta Z 350 Filtek, de cor A3, assim como na sessão anterior. Imediatamente, realizou-se a tomada radiográfica periapical para confirmação do selamento e, arquivamento da radiografia para posterior avaliação e comparação. Pode-se observar o desaparecimento da fístula que esse paciente apresentava, após 15 dias da colocação do medicamento. Em 27/02/15, foi realizado o controle, sendo feita uma radiografia periapical.

22 21 4 RESULTADOS Os resultados encontrados em todos os casos, após a realização dos exames clínicos e radiográficos, foram à regressão das lesões periapicais e da sintomatologia dolorosa, diminuição da abertura apical, o aumento da espessura das paredes radiculares, o delineamento da lâmina dura, com redução de seu espessamento, devido à deposição tecidual e o escurecimento coronário, este último só foi constatado clinicamente após a formação do coágulo e confecção do tampão com MTA. Os quais podem ser observados no gráfico e nas radiografias: Fig. 1. Percentual de pacientes segundo aos critérios analisados.

23 22 Paciente L.C.M.S. Fig. 2. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

24 23 Paciente J.N.F.L.F. Fig. 3. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

25 24 Paciente K.K.G.S. Fig. 4. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

26 25 Paciente L.M.L.P. Fig. 5. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

27 26 Paciente L.M.F.O.S. Fig. 6. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

28 27 Paciente E.T.T.S. Fig. 7. Radiografias: A- RX de diagnóstico; B- Rx de odontometria; C- Rx após coágulo e tampão de MTA; D- Rx de controle.

29 28 5 DISCUSSÃO A revascularização do tecido pulpar em um dente com lesão periapical e necrose era considerada impossível. No entanto, se o sistema de canais radiculares forem efetivamente desinfectado e se um ambiente favorável for criado, a regeneração do tecido odontogênico poderá ocorrer, o que resultará em um crescimento tecidual. 14 O fator chave para o sucesso deste processo é a desinfecção dos canais radiculares. E como às paredes da raiz estam finas e enfraquecidas em dentes com incompleta formação radicular, a desinfecção depende, exclusivamente, dos irrigantes e medicamentos intracanal. Desta forma, a instrumentação do conduto não foi realizada, de acordo com os estudos de Banchs e Trope, 12 em que os autores afirmam que a instrumentação mecânica não deve ser feita para não fragilizar ainda mais as paredes dentinárias dos dentes com rizogênese incompleta e, consequentemente não diminuir sua resistência mecânica. Nos casos aqui apresentados, para desinfecção dos condutos foi utilizado como irrigante o hipoclorito de sódio 2,5%, pois a eficácia antimicrobiana do hipoclorito é devido o seu elevado ph, o qual interfere na integridade da membrana citoplasmática das bactérias e inativa as enzimas das mesmas irreversivelmente. 15 Desta forma, há um consenso em todas as pesquisas 9,16,17,18 de que a etapa inicial de desinfecção dos canais radiculares, utilizando uma copiosa irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, é uma chave para o sucesso dessa técnica de revascularização. No entanto, esta desinfecção iniciada deve ser complementada com a combinação da pasta antibiótica descrita por Hoshino e colaboradores 8, composta por ciprofloxacina, metronidazol e minociclina. A utilização destes antibióticos de forma combinada é imprescindível, pois, estes individualmente, não combatem com eficácia as bactérias presentes no canal radicular. 19 Contudo, segundo Kim e colaboradores 9, devido à presença da minociclina, derivada semi-sintética da tetraciclina que reage com íons cálcio via quelação, há a formação de um complexo insolúvel promovendo o escurecimento coronário. Desta forma, o presente estudo utilizou a amoxicilina em substituição a minociclina, para evitar esse escurecimento coronário, sendo a pasta com a mistura de antibióticos mantida no conduto por quinze dias. Após este período, o coágulo é induzido, sendo um ponto crucial para que um

30 29 novo tecido se deposite. Este é realizado através de uma sobreinstrumentação na região apical, a qual também é descrita no protocolo de Banchs e Trope 12. Este coágulo servirá como um arcabouço para a complementação do desenvolvimento da raiz, sendo esta observada nos exames radiográficos do presente estudo e também descrita por Bansal e Bansal 20. Após a indução do coágulo é inserido o MTA, pois este desempenhará a propriedade física de vedamento do conduto e biológica, induzindo formação de uma barreira mineralizada. A escolha deste material é devido as suas propriedades comprovadas nos estudos de Shabahang 21 e Whiterspoon 22, os quais afirmam que quando posto em contato com o periápice, o MTA induz a formação de tecido duro, possui alto grau de compatibilidade, além de apresentar menor tempo de trabalho quando comparado com o hidróxido de cálcio, pois este último, de acordo Shah e colaboradores 23, necessita de trocas periódicas e pode formar uma barreira mais porosa e induzir apenas o fechamento apical e não o término da formação radicular. Além disso, Andreasen, Farik e Munksgaard 24, afirmaram que o hidróxido de cálcio pode fragilizar a raiz, quando deixado em longos períodos no canal radicular, pois este apresenta propriedades proteolíticas e higroscópicas. Desta forma o MTA, apresentando propriedades de selamento superiores aos outros materiais e reduzido grau de infiltração, capacidade de endurecimento na presença de matéria orgânica, biologicamente compatível e capaz de promover reparos teciduais, foi o material utilizado no presente trabalho. 1,2,7,25,26,27 No entanto, cabe ressaltar que foi observado no procedimento clínico, extrema dificuldade de inserção do MTA, principalmente nos condutos mais amplos, ocorrendo uma mistura superficial do mesmo com o coágulo sanguíneo, porém, isso não implicou em insucesso nos casos realizados. Os resultados clínicos e radiográficos do presente estudo mostraram que após a realização de todo protocolo, ocorreu à regressão da lesão e a deposição de tecido mineralizado, dando inicio a formação da barreira apical calcificada, bem como o aumento da espessura das paredes radiculares. Consequentemente, além do fortalecimento das paredes, observou o delineamento da lâmina dura com diminuição do seu espessamento em todos os casos analisados. Estes fatores observados corroboram com as pesquisas realizadas por Banchs e Trope 12, que também notaram, nos casos relatados, o término da formação radicular e o reforço das paredes dentinárias pela deposição de tecido duro, tornando o dente mais

31 30 resistente à fratura. Com isso, pode-se afirmar que a ausência de infecção é um indicativo de sucesso, para que a partir dai se inicie o processo de reparo. 10,16 Reparo este observado com o espessamento da parede radicular, delineamento da lâmina dura e fechamento apical. 14,28 Além disso, foi percebido o escurecimento coronário, apesar de se substituir a minociclina pela amocixilina. Essa modificação na composição da pasta descrita por Hoshino 8 foi testada por Thomson e Kahler 11, os quais obtiveram sucesso na desinfecção do conduto, regressão de lesões e fechamento apical sem causar o escurecimento dentário, tal estudo só comprova a observação feita durante os quinze dias em que a pasta estava no conduto, pois durante esse período não foi visto qualquer escurecimento coronário, diferente do que ocorre na utilização da minociclina, que após 24 horas já apresenta algum escurecimento. 9 O presente estudo só constatou o escurecimento coronário após o uso do MTA, fator também descrito em várias pesquisas, segundo as quais, relatou-se a descoloração dentária quando o MTA foi utilizado para a realização de pulpotomias ou como barreira apical biológica Esse escurecimento pode ser acentuado quando o MTA é associado com o sangue, 33 como na realização da técnica de revascularização pulpar, em que após a indução do coágulo sela-se o conduto com MTA. Mostrando assim, que não só a minociclina causa essa mudança de coloração, mas também o MTA associado com o coágulo.

32 31 6 CONCLUSÃO Portanto, baseados nas evidencias clínicas e radiográficas, pode-se afirmar que a técnica de revascularização pulpar teve sucesso em todos dos casos, apesar de só ter sido realizado um controle de no máximo seis meses, sendo de um a três anos o tempo ideal para uma completa formação radicular. No entanto, isso só é possível quando a região apical está livre de tecido inflamado e infectado. Quanto ao protocolo usado no presente estudo, pode-se concluir que a amoxicilina mostrou um bom desempenho substituto da minociclina, pois resultou em sucesso no tratamento e provou que não causa o escurecimento coronário, pois durante o uso da pasta, não se observa a mudança na coloração, está só foi notada após o uso do MTA. Foi notório também, que a indução do coágulo é um dos fatores predeterminantes para a formação de um novo tecido.

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36 35 APÊNDICE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Esclarecimentos: Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é responsável participe da pesquisa: Tratamento de revascularização pulpar em dentes com rizogênese incompleta, que tem como pesquisador responsável o Professor Doutor Fábio Roberto Dametto. Esta pesquisa pretende avaliar a técnica de revascularização pulpar, visando restabelecer o desenvolvimento radicular natural de dentes, em pacientes com diagnóstico de rizogênese incompleta. O motivo que nos leva a fazer este estudo é avaliar o protocolo da técnica de revascularização pulpar com a associação dos antibióticos ciprofloxacina, metronidazol e amoxicilina, este último em substituição à minociclina, devido o mesmo causar escurecimento coronário. Caso você decida autorizar, seu filho(a) passará pelos seguintes procedimentos: na primeira sessão será realizado anestesia, acesso ao canal do dente, em que será realizado a limpeza com hipoclorito de sódio a 5,25% e colocação dos três antibióticos misturados na forma de pasta para acabar com a infecção. Na segunda sessão, após 15 dias, será novamente anestesiado, a pasta de antibiótico removida e será induzido um coágulo de sangue dentro canal do dente, por esse sangue ser rico em células capazes de devolver a vida a polpa do dente. Depois será feito um vedamento do canal e restauração do dente. Nas sessões seguintes seu filho comparecerá apenas para controle clínico e radiográfico. Durante a realização da técnica de rizogênese incompleta é realizado anestesia, isolamento, acesso, irrigação, indução do coágulo, preenchimento do canal com medicamento e radiografias. Há previsão de riscos, pois pode ocorrer alergia aos medicamentos utilizados e o tratamento pode não obter sucesso. Porém, os riscos são minimizados com o uso de isolamento absoluto, em que o mesmo evita que objetos, medicamentos e o irrigante entrem em contato com a mucosa oral, impedindo que o paciente sinta gosto amargo ou irrite a mucosa. A exposição ao raio x é bem pequena, além de se fazer uso de aventais de chumbo para proteção contra a radiação. O exame inicial e o preenchimento da ficha clínica evitará que o paciente seja exposto a procedimentos ao qual o mesmo sabe que é alérgico. Caso o tratamento não surta o efeito esperado, seu filho(a) será submetido ao tratamento convencional. Pode acontecer um desconforto quando for feita a anestesia para a colocação do grampo de isolamento e quando o coágulo for induzido, que será minimizado com o uso de anestésico tópico antes da anestesia e a própria anestesia reduzirá o desconforto causado pela indução do coágulo. Seu filho(a) terá como benefício se for obtido o sucesso da técnica, a revascularização pulpar, ou seja, o restabelecimento da polpa do dente e da formação natural da raiz, evitando assim a necessidade do tratamento do canal do dente.