CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO ENURESE

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1 1 CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO ENURESE Enos Ribeiro dos Santos Junior Lara Alves de Moura Leite Thabata de Souza Dias Alvarenga O que é Enurese? Enurese é um termo conhecido como sinônimo de incontinência urinária quando envolve a questão da incontrolabilidade do ato de micção, ou seja, enurese pode ser descrita como o não-controle do fazer xixi. As ciências da saúde referem-se à enurese como aqueles comportamentos que não tem possibilidade de detecção de uma causa orgânica. Por ser um déficit comportamental na aquisição e na manutenção do controle do ato de urinar, a psicopatologia atual enquadra a enurese como uma desordem funcional de eliminação que requer tratamentos médicos e psicológicos. A enurese é um problema comum entre crianças, sobretudo na idade pré-escolar. Há uma tendência em atribuir as causas do problema à má educação dos pais para o treino de toalete ou a atribuir a comprometimento psicopatológico da criança. Isso pode justificar porque seja percebida tanta hesitação dos pais em buscar ajuda de um profissional, na esperança de que a

2 2 enurese se resolva sozinha. Enquanto se mantém o problema da enurese, outros problemas comportamentais se ampliam fazendo com que a criança e a família sofram com o distúrbio em várias áreas (discriminações sociais, impedimento de realizar certas atividades, etc.), o que causa um impacto negativo sobre sua auto-estima. Definição de Enurese Infantil Os autores Oliveira, Santos e Silvares, trazem uma definição de enurese formulada por Forsythe e Butler (1989,p. 879) que caracteriza a enurese como uma descarga involuntária de urina, durante o dia ou à noite (ou em ambos), em uma criança com cinco anos de idade ou mais, na ausência de defeitos congênitos ou adquiridos do sistema nervoso ou do trato urinário. Não há um consenso sobre a idade citada na definição, pois alega-se que, apesar de depender de processo neurofisiológicos de amadurecimento, existem variações culturais relacionadas à idade para esse controle vesical (geralmente entre 3 e 5 anos na cultura ocidental). Em linhas gerais, a inadequação da incontinência urinária depende de critérios estabelecidos pelo grupo, tornando, portanto, difícil criar uma definição única para o conceito de enurese. O Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais - DSM IV - estabelece 4 critérios diferentes para o diagnóstico da enurese: a) micção repetida, diurna ou noturna, na cama ou na roupa; b) micção que ocorra, no mínimo, duas vezes por semana pelo menos por três meses ou, então, que cause um sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou sem outras áreas importantes da vida do indivíduo; c) ocorrência esperada de continência na idade cronológica de, no

3 3 mínimo, cinco anos ou, para crianças com atrasos de desenvolvimento, idade mental de, no mínimo cinco anos; d) incontinência urinária que não se deva exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, diuréticos) ou a uma condição geral (por exemplo, diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo). Classificação da Enurese Dois critérios principais são usados para classificar a enurese: o momento em que ela ocorre na vida da criança e o momento do dia no qual ocorrem os episódios enuréticos. Em relação ao primeiro critério, a enurese é dividida em primária e secundária. Segundo o DSM - IV, a enurese primária tem como característica o fato de a criança nunca ter apresentado a continência urinária (a continência urinária inicia-se até por volta dos 5 anos). Por sua vez, a secundária caracteriza-se pelo desenvolvimento da perturbação após um período de continência urinária estabelecida. Essa perturbação inicia-se mais frequentemente entre cinco e oito anos de idade, mas o transtorno pode ocorrer em qualquer momento da vida da criança. Quanto ao período do dia em que ocorre, a enurese tem sido classificada em diurna ou em vigília e noturna ou durante o sono. Classificações de enurese: Enurese Primária (contínua, persistente ou crônica) Diurna: quando a criança nunca apresentou controle vesical e o problema da incontinência urinária ocorre durante o dia.

4 4 Enurese Primária (contínua, persistente ou crônica) Noturna: quando a criança nunca apresentou controle vesical e o problema da incontinência urinária ocorre durante a noite. Enurese Secundária (descontínua, onset, regressiva ou adquirida) Diurna: quando foi verificado controle vesical na criança durante um período de 6 meses e no momento ela apresenta incontinência urinária durante o dia. Enurese Secundária (descontínua, onset, regressiva ou adquirida) Noturna: quando foi verificado controle vesical na criança durante um período de 6 meses e no momento ela apresenta incontinência urinária durante a noite. Etiologia Muitas das causas da enurese infantil estão alicerçadas em teorias psicodinâmicas, o que lhes confere uma dimensão psicossomática. Isso significa dizer que tais teorias enfatizam a enurese como um sintoma ou como um distúrbio reativo da conduta da criança. Ou seja, a enurese, além de estar ligada a um treinamento inadequado, relaciona-se também a fatores como estresses externos e/ou internos, perturbações da dinâmica familiar, fatores emocionais, etc. As versões explicativas da origem da enurese não dão conta de explicar a maioria dos casos. Conceituando a enurese como um problema biocomportamental, Houts (1991) levantou quatro hipóteses das causas do problema: 1) as causas relacionadas a dificuldades de sono e de despertar; 2) as que se referem à poliúria noturna; 3) as que se referem à pequena capacidade da bexiga e 4) aquelas que se relacionam à atividade detrussora disfuncional.

5 5 A primeira hipótese é muito apoiada pelo senso comum e relaciona a enurese ao chamado sono profundo. Houts (1991) salientou que o simples fato de o comportamento em questão ocorrer durante o sono não parece ser evidência para o estabelecimento dessa relação causal. A segunda hipótese afirma que os rins das crianças que apresentam enurese fracassam em concentrar a urina durante o sono. A produção noturna de urina excederia a capacidade normal da bexiga em razão de não ocorrer um aumento normal nos níveis de ADH (hormônio antidiurético) durante o sono. A terceira hipótese procura atribuir a gênese da enurese à pequena capacidade da bexiga dessas crianças se comparadas a crianças nãoenuréticas. Essa hipótese baseia-se na diferenciação entre capacidade funcional da bexiga (FBC) e capacidade física real da bexiga. Estudos relataram menores FBCs em enuréticos do que em não-enuréticos. Contra essa hipótese há o fato de a FBC não ser um parâmetro totalmente confiável. Por último, a quarta hipótese, a da atividade detrussora disfuncional defende como causa da enurese noturna a instabilidade (contrações involuntárias) do músculo detrussor durante o sono. Como foi dito anteriormente, todas as versões são tentativas de explicação que não dão conta de explicar a maioria dos casos.

6 6 TRATAMENTOS COMPORTAMENTAIS PARA A ENURESE INFANTIL NOTURNA Método da Recompensa Utilizado em crianças com mais de cinco anos. Os pais devem combinar com a criança que, se ela conseguir ficar se durante um período de tempo (que deve ser aumentado gradualmente) será recompensada com reforçadores positivos também graduados. Método do Despertar Os pais procuram definir o horário que a criança faz xixi na cama por meio de anotações do período de tempo em que fica seca, calculando a média semanalmente. O segundo passo é acordar a criança em período de tempo preestabelecido para que ela vá ao banheiro esvaziar a bexiga. É recomendado que o método seja tentando por no máximo 6 meses. Treino de bexiga (bladder training) Aplicado apenas em crianças com enurese diurna. Consiste de 3 etapas: a) prática de contenção (holding practice); b) treino de controle de retenção e c) exercícios de controle de esfíncter. Na prática de contenção (a), pede-se à criança que vá ao banheiro para fazer xixi em períodos de uma hora. O objetivo é alcançar o número de 6 visitas ao banheiro por dia. Para isso, deve-se aumentar gradativamente o intervalo entre uma semana e outra, semana a semana.

7 7 No treino de controle de retenção (b), a criança deve ser encorajada, uma vez por dia, a beber entre meio litro a um litro de sua bebida preferida. Quando ela disser que está com vontade de ir ao banheiro, deve-se ajustar um despertador para que soe dentro de até cinco minutos, pedindo-se a criança que só urine quando o despertador soar. À medida que a criança obtém sucesso, deve-se aumentar os intervalos de tempo, até um intervalo máximo de 30 minutos. Por último, os exercícios de controle de esfíncter (c), consistem em acompanhar a criança ao banheiro três vezes ao dia e pedir que ela interrompa o fluxo de urina, alternando interrupções e reinícios, contanto até três em cada tentativa. Treino da cama seca (dry bed training - DBT) O DBT inclui componentes do treino de bexiga (descritos anteriormente) e do aparelho de alarme. O procedimento básico consiste em ensinar a criança a fazer uso do aparelho de alarme por meio de role playings da situação, que deverá ser experienciada pela criança quando estiver em sua casa, quando estiver usando o aparelho de alarme. As instruções também podem ser passadas por escrito, posteriormente ao treino (caso ela já saiba ler). Em casa, durante o tempo que fizer uso do aparelho, a criança deve fazer o registro de quantas vezes fez xixi na cama (se ela souber ler e escrever). O importante do DBT é ensinar a criança que ela própria é responsável pelo uso do aparelho de alarme. Por exemplo, a criança deve arrumar sua cama colocando o aparelho; depois que ele soar, ela mesma

8 8 deverá fazer a troca dos lençóis etc. Dados de pesquisa experimental sugerem que o DBT (em conjunto com o aparelho de alarme) produz taxa de sucesso de 86% a 94% (Blackwell, 1986) Aparelho de alarme (enuresis alarm therapy - EAT) ou método Mowrer O aparelho consiste numa placa detectora que contém um par de eletrodos conectados a uma unidade de controle do alarme. A urina une os dois pólos, fazendo soar o alarme. Há dois modelos, um em forma de esteira para usar na cama e outro para ser utilizado no pijama da criança. Esse último possui uma placa menor que pode ser utilizada dentro de um absorvente removível, ou, no caso dos meninos, pode ser usado entre dois pares de cuecas. Com o uso do aparelho de alarme, o princípio fundamental é a alteração do significado das sensações de bexiga cheia: de um sinal para urinar a um sinal para inibir o urinar e acordar. Superaprendizagem Esse método visa diminuir a possibilidade de recaídas ao usar o aparelho de alarme. Esse método consiste em fornecer à criança uma quantidade de líquido maior antes de se deitar, fazendo o uso do aparelho de alarme. O fato de os músculos detrussores da bexiga serem tensionados adicionalmente pela ingestão de líquido extra e isso ser tolerado, faz com que o controle da bexiga seja progressivamente fortalecido. Aconselha-se que a

9 9 superaprendizagem seja feita após a criança ter tido 14 noites secas usando o aparelho de alarme. Referências BLACKWELL, C. (1989). A guide to enuresis - A guide to the treatmente of enuresis for prodessionals. Bristol: Enuresis Resource and Information Centre. HOUTS, A. C. (1991). Nocturnal enuresis as a biobehavioral problem, Behavior Therapy 22,pp FORSYTHE, W.I. e BUTLER, R.J (1989). Fifty years of enuretic alarms, Archives of Disease in Childhood 64, pp ).