CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL JULIANA RODRIGUES DE SOUZA

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL JULIANA RODRIGUES DE SOUZA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ENURESE: UMA REVISÃO DE LITERATURA SÃO PAULO 2019

2 JULIANA RODRIGUES DE SOUZA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ENURESE:UMA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Souza, Juliana Rodrigues de Terapia cognitivo-comportamental e enurese: uma revisão de literatura. Juliana Rodrigues de Souza, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Prof.ª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Prof.ª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Enurese, 3. Psicoeducação, 4. Mindbody. I. Souza, Juliana Rodrigues de. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Juliana Rodrigues de Souza Terapia Cognitivo-Comportamental e Enurese: uma revisão de literatura Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 Dedico este trabalho ao meu marido e filhos.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço especialmente a minha orientadora Professora Doutora Renata Trigueirinho Alarcon e a minha coorientadora Profa. Msc. Eliana Melcher Martins. Agradeço aos demais professores e colegas do Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-comportamental. Agradeço aos meus queridos amigos e familiares que sempre incentivaram minha formação.

7 A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein

8 RESUMO Este trabalho de conclusão de curso apresenta uma revisão da literatura acerca do tratamento da enurese, principalmente sobre os que se baseiam em técnicas cognitivas comportamentais. Este tema é de grande importância para a comunidade devido ao grande número de crianças e adolescentes que são, por esta, afetados. Apesar de trazer inúmeros transtornos para as crianças e seus familiares, a enurese ainda é um problema de saúde pouco tratado no Brasil, devido à falta de informação sobre os possíveis tratamentos e por serem pouco disseminados. Assim, essa revisão buscou colocar em evidência os principais métodos a serem utilizados, em caso de pacientes enuréticos. Uma extensa revisão bibliográfica foi realizada, a fim de identificar os principais pontos investigados no Brasil e no exterior, no tocante ao tratamento da enurese. Os principais resultados encontrados apontam para o uso do alarme, do treinamento da cama seca, da hipnose, do biofeedback e da psicoeducação, além de serem unânimes quanto aos benefícios do uso conjunto de técnicas comportamentais e cognitivas comportamentais. Palavras-chave: Terapia Cognitivo-comportamental; Enurese; Psicoeducação; Mind-Body.

9 ABSTRACT This research presents a literature s review on enuresis treatment, especially on those that are based on cognitive behavioral therapy. This issue has significant importance to the community due to the large number of children and teenagers who are affected by it. Despite bringing numerous disorders to children and their families, enuresis is still a poorly treated health problem in Brazil, due to a lack of information on possible treatments being not well disseminated. Thus, the review aims to find the main methods to be used, in case of enuretic patients. An extensive literature review was carried out in order to identify the main points investigated in Brazil and abroad regarding the treatment of enuresis. The main results point to the use of alarm, dry bed training, hypnosis, biofeedback and psychoeducation, as well as being unanimous about the benefits of joint use of behavioral and cognitive-behavioral therapy. Keywords: Cognitive behavioral therapy; Enuresis; Psychoeducation; Mind-Body.

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) Hipnoterapia Cognitivo-Comportamental (HCC)

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Enurese Teoria Cognitivo-Comportamental OBJETIVO GERAL Objetivos Específicos METODOLOGIA RESULTADOS Terapia Cognitivo-Comportamental e Enurese Psicoeducação Psicoeducação do paciente Psicoeducação dos indivíduos envolvidos Terapia Mind-body Hipnoterapia Cognitivo-Comportamental Biofeedback Prevenção à Recaída Superaprendizagem DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO... 29

12 10 1 INTRODUÇÃO Os humanos adquirem o controle da urina durante os primeiros anos de vida. O processo para controle diurno costuma se completar nos primeiros três anos de vida e nos anos seguintes, para o controle noturno (PEREIRA, 2006). Entretanto algumas crianças continuam molhando a cama após este período ou voltam a molhar após um período de controle. Esta condição pode ser desencadeada devido a diversos fatores, que podem ser biológicos ou psíquicos (EVANS, 2001). A Associação Americana de Psiquiatria define enuréticos como sendo crianças, com mais de cinco anos, que não controlam a urina durante a noite, além de ressaltarem a dificuldade de diagnóstico devido a questões culturais e a variedade de definições para o problema (CENDRON, 1999; FRIMAN; WARZAK, 1990). Além disso indica que, para se diagnosticar a enurese é necessária uma avaliação cuidadosa do histórico da criança, exames físicos e urinários, afim de se excluírem causas secundárias (ATTARIAN, 2010; RUSHTON, 1989). Entre os grupos de tratamentos mais recorrentes na literatura, estão listados terapia comportamental (como exemplo o treinamento de cama seca, do inglês: Dry bed training, terapia do alarme e terapia motivacional), farmacológico (tais como desmopressina e antidepressivos) e hipnoterapia, além de fisioterapia (CENDRON, 1999; EVANS, 2001). A literatura aponta que dentre os tratamentos da enurese, as técnicas de Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) apresentam bons resultados, principalmente quando associados a medicações e ao alarme, inclusive para pacientes onde o uso isolado desses dois tratamentos não foi eficiente (CENDRON, 1999; COSTA; SILVARES, 2003; HOUTS, 1991; PEREIRA; SILVARES, 2006; SAWNI; BREUNER, 2017). O tema em questão têm grande importância devido a sua frequência em todo o mundo, afetando cerca de 20% das crianças com cinco anos de idade e 2% dos adolescentes (CMA; JHC, 2009; RAMÍREZ-BACKHAUS et al., 2010). Nesse contexto, o presente estudo reúne informações encontradas na literatura nacional e internacional que utilizam a Terapia Cognitivo-comportamental (isolada e combinada com outras técnicas) para o tratamento da enurese, afim de contribuir na construção

13 11 do conhecimento acerca das opções de tratamento por meio de técnicas utilizadas na clínica cognitivo-comportamental. 1.1 ENURESE A enurese é caracterizada no DSM-5 como um Transtorno da Eliminação que possui como característica a eliminação de urina de modo inapropriado podendo ser de forma voluntária ou involuntária (critério A), ao menos duas vezes por semana e no mínimo há três meses consecutivos, ou ainda nos casos em que a eliminação acarreta em sofrimento e/ou perdas sociais significativas (critério B), sendo que a idade mínima para o diagnóstico deve ser de 05 anos ou em casos em que o desenvolvimento seja avaliado como correspondente (critério C). Já os casos em que a eliminação ocorre em decorrência de substâncias que provocam mudanças fisiológicas deve ser desconsiderada (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). A enurese é um problema bastante comum, e na clínica psicológica é possível que qualquer profissional se depare com casos deste tipo, principalmente aqueles profissionais que escolham trabalhar com a infância, período onde o controle dos esfíncteres ocorre. Segundo Richard J. Butle (1994) a fisiopatologia da enurese é compreendida como a incapacidade de despertar ou contrair a musculatura frente à estímulos de bexiga cheia; produção excessiva de urina durante o sono (poliúria noturna) ou hiperatividade detrusora. Sua origem, portanto, pode ser fisiológica. Há também evidências genéticas onde a incidência pode ser de 10,1 vezes maior em casos de incontinência urinária paterna. Podemos pensar também sua origem como ambiental, neste caso em decorrência dos tipos de cuidado que o sujeito recebe e de acordo com o estresse ao qual é submetido. Devido a sua etiologia ser diversa, pode ser classificada como primária ou secundária. Na enurese primária o controle do esfíncter nunca foi alcançado, já na secundária houve em algum momento o controle e em decorrência de algum evento ele se perde desencadeando-a novamente (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013). Podemos, portanto, pensar que o tratamento da enurese primária deve priorizar o aprendizado, devendo ser avaliada a necessidade de intervenção medicamentosa e o da enurese secundária compreender quais eventos

14 12 desencadearam o processo, devido aos problemas emocionais possuírem grande relevância. Butler e Holland (2000, apud SILVARES; PEREIRA, 2012) propuseram como forma de melhor identificar a etiologia da enurese e, consequentemente, o tratamento mais adequado, o modelo dos três sistemas. A enurese segundo este modelo pode ser dividida de acordo com o funcionamento deficiente em um dos sistemas, sendo eles: a) Vasopressina; b) bexiga c) despertar do sono. A partir da investigação clínica e diagnóstico, é possível identificar os principais fatores que incidem na enurese e assim traçar um plano de tratamento. É importante que seja levado em conta que a enurese noturna é um problema bastante comum na infância e adolescência, seu impacto não tange apenas à saúde, mas também às dificuldades de adaptação escolar e de relacionamento familiar. Seus aspectos psicossociais devem ser considerados para que o tratamento abranja, não apenas as questões fisiológicas, mas também a saúde mental e o relacionamento interpessoal (SILVARES; PEREIRA, 2012). 1.2 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Em 1956 ocorreu um encontro no Massachusetts Institute of Technology (MIT) onde os pesquisadores: Noam Chomsky; George Miller; Newell; Bruner, apresentaram trabalhos que, segundo Keane e Eysenck (2017), representam um marco da Psicologia Cognitiva, definida como: o objetivo de compreender a cognição humana por meio da observação do comportamento das pessoas enquanto executam diversas tarefas cognitivas. A partir destas pesquisas, e com a era da globalização e tecnologias informacionais surge o conceito de processamento da informação que passa a ser utilizado como modelo análogo na psicologia cognitiva (Estímulo Atenção Percepção Processos de pensamento Decisão). Este período ficou, então, conhecido como Revolução Cognitiva, em que diversos autores contribuíram na produção de conhecimentos constituintes da Psicologia Cognitiva, a escola Behaviorista, Humanística e mesmo Psicodinâmica, permitindo a consolidação de um modelo de tratamento clínico. O mais conhecido por esta unificação e considerado pai da Teoria Cognitivo-comportamental (TCC) foi Aaron Beck (BECK, 1993). Em seus estudos, desenvolveu a tipologia das distorções

15 13 cognitivas e criou um modelo terapêutico para o tratamento das psicopatologias por meio de mudanças exercidas nos pensamentos e naquilo que chamamos de esquemas, um conjunto complexo de vivências e crenças que dão origem a pensamentos e comportamentos mal adaptativos (SHANSIS, 2005). A TCC, diferindo de outros modelos, traz o paradigma Estímulo Organismo Resposta Consequência Reforçadora (S O R C) como um modelo de compreensão da psicopatologia e leva em consideração os aspectos cognitivos (atenção, e memória) e psicológicos (pensamento, emoção e decisão) que determinam a resposta, o comportamento. Esta abordagem considera que o tratamento é possível por meio da reestruturação dos esquemas cognitivos. Algumas das técnicas cognitivas envolvem o levantamento de distorções cognitivas por meio do automonitoramento dos pensamentos, reflexão sobre vantagens e desvantagens frente às situações problema (balança motivacional) e a repetição de imagens mentais. Já nas técnicas comportamentais temos o treinamento da assertividade, a reavaliação comportamental, o treinamento de habilidades sociais, técnicas de relaxamento e trabalhos de casa que envolvem anotações do auto monitoramento exercido (CHAPMAN, 2006).

16 14 2 OBJETIVO GERAL Este estudo tem como objetivo analisar, por meio de revisão de literatura, estudos sobre enurese, onde a Terapia Cognitivo-comportamental esteja presente por meio de técnicas de tratamento, prevenção e/ou psicoeducação. 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Principais temas abordados nas pesquisas. Levantamento das principais técnicas utilizadas no tratamento da enurese. Compreender como o tema vem sendo estudado, possíveis necessidades e descobertas. Avaliar a perspectiva para o futuro do tratamento da enurese em TCC.

17 15 3 METODOLOGIA Pretendeu-se com este estudo analisar as pesquisas que apresentavam como referencial teórico a TCC no tratamento da enurese. Tratou-se de uma revisão de literatura qualitativa de natureza exploratória. Para isso a pesquisa foi realizada no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que reúne publicações presentes nas principais bases de dados como: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online); LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud); CUMED (Centro Nacional de Informação de Ciências Médicas de Cuba). Foram utilizados para a pesquisa os seguintes unitermos: Psicologia; Enurese; Terapia Cognitivo-comportamental; Cognitive Behavioral Therapy; Enuresis. Foram consideradas as pesquisas onde estavam presentes técnicas relacionadas de alguma forma com a TCC e seus pressupostos. Foram descartados estudos onde a enurese aparece como um sintoma presente em outra patologia e considerados aqueles onde o tratamento da enurese figura entre as principais variáveis estudadas.

18 16 4 RESULTADOS Para a realização deste estudo foram investigadas publicações acadêmicas relacionadas a Terapia Cognitivo-comportamental e sua aplicação no tratamento da enurese. Desta forma, neste capítulo são apresentados os principais resultados encontrados, assim como as principais técnicas de tratamento da enurese através da TCC. 4.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ENURESE As técnicas utilizadas pela TCC focam nos processos do pensamento e nas emoções que conduzem a uma determinada resposta patológica. No caso da enurese a sua origem é multifatorial e além dos aspectos fisiológicos existem fatores psicossociais importantes. A TCC pode atuar de diferentes formas, por ser um modelo teórico de tratamento das distorções cognitivas e de processos disfuncionais do pensamento, as técnicas empregadas para o tratamento das psicopatologias são bastante variadas e não representam sozinhas a TCC, mas compõe o tratamento. Neste estudo são analisadas uma série de técnicas utilizadas em TCC. A importância de identificar a eficácia da utilização destas técnicas está na validação da elaboração de novos protocolos de tratamento, que sejam cada vez mais efetivos levando em conta as especificidades de cada psicopatologia Psicoeducação No escopo da TCC, a psicoeducação compreende uma técnica que visa instruir e informar o paciente em relação ao seu caso clínico. Estudos mostram que ao se educar o paciente e sua família a respeito das características do transtorno, de suas possíveis consequências no dia-a-dia e dos possíveis tratamentos, são construídos sentimentos que ajudam a compreender as experiências, tanto do paciente quanto da família, de forma que auxiliam no tratamento e aceleram a obtenção de resultados. Segundo Silvares e Pereira (2012) as principais dificuldades enfrentadas no relacionamento familiar se devem a desinformação e a enurese noturna muitas

19 17 vezes não é tratada como um problema de saúde e a criança ou o adolescente são julgados e punidos, o que agrava ainda mais o quadro. Podemos definir a psicoeducação como uma importante ferramenta, a fim de divulgar o conhecimento em condutas adequadas no manejo da enurese. As técnicas de tratamento não necessariamente precisam ser voltadas diretamente para o paciente enurético, pois os pais são um grupo que pode se beneficiar muito deste tipo de intervenção. Assim sendo, a família e o convívio social são variáveis importantes no tratamento. A psicoeducação aparece, portanto, como uma intervenção importante no manejo da enurese podendo ser utilizada com o paciente e também com os familiares, grupos de professores e agentes de saúde. Segundo Shansis (2005) a psicoeducação pode ser compreendida como técnicas e estratégias educativas para promover a compreensão da doença mental. Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e tipos de tratamento. Com a transferência de conhecimento a sociedade é possível desmistificar a doença e promover a saúde por meio de pessoas que passam a replicar o conhecimento oferecido pela intervenção Psicoeducação do paciente Beck (1993) afirma que a psicoeducação pode capacitar o indivíduo a pensar, analisar e refletir sobre suas particularidades, sobre as suas relações com outros indivíduos e sobre seu comportamento diante de uma situação-problema. Essa capacitação é feita individual ou coletivamente através de atividades que auxiliem o paciente a reflexão e obtenção de valores ou até mesmo a desenvolver a habilidade de autoterapia (NOGUEIRA, 2017). Uma das principais técnicas da psicoeducação começou a ser definida pelo americano Albert Ellis na década de 50 (RANGÉ, 2007). Ele foi o idealizador do modelo ABC. Esta técnica divide os eventos psicológicos em três parte: (A) são os acontecimentos e as experiências vivenciadas, (B) são os fatos que o indivíduo acredita, ou seja, suas crenças que o levarão a determinadas consequências e por último (C) que está ligado ao emocional, ao comportamento e a resposta fisiológica do paciente.

20 18 A psicoeducação tem grande importância e é uma das principais técnicas da aplicação da TCC, uma vez que evidencia seus resultados (AGUIAR; DANTAS, 2018). Essa técnica se baseia no modelo cognitivo-comportamental que trabalha entre terapeuta e paciente, a relação entre pensamento, sentimento e comportamento, afim de torna-lo instrumento da sua própria mudança. Quando o paciente compreende o modelo cognitivo-comportamental, este será capaz de quebrar os ciclos de pensamento, sentimento e comportamento, gerados por situações problemáticas. Uma vez que este paciente adquira a habilidade de identificar e modificar suas emoções e pensamentos, este adquire autonomia no tratamento terapêutico (AGUIAR; DANTAS, 2018). Psicoeducação em grupo promove o funcionamento social e favorece a aderência da TCC pelos pacientes para o tratamento e auxilia na criação do sentimento de mútua ajuda entre os integrantes do grupo, uma vez que o paciente identifica no outro suas próprias experiências e dificuldades diante do transtorno (NOGUEIRA, 2017). Butler (1994) aponta em seu estudo os aspectos positivos do procedimento clínico de responsabilidade ativa do paciente com enurese. Neste processo o paciente participa ativamente no tratamento, como por exemplo: aprendendo a manipular o alarme, preenchendo um formulário que gerencia a frequência das molhadas e a realizar treinamentos de retenção da urina, de limpeza e de retenção do esfíncter. Ao realizar estas tarefas o paciente adquire a sensação de controle próprio, que comumente são desempenhadas pelos pais Psicoeducação dos indivíduos envolvidos A literatura é consistente ao afirmar que a conscientização dos indivíduos que convivem com o paciente é sempre positiva para o tratamento. Na maioria dos casos esses indivíduos são os pais do paciente. Essa importância se dá uma vez que muitos transtornos de comportamento são resultado das relações familiares vivenciadas pelo paciente (PEREIRA, 2006; SILVARES; MARINHO, 1998). Os pais podem figurar como mediadores do tratamento afim de incentivar e direcionar o paciente a modificar o comportamento positivamente e como

21 19 desencorajadores dos comportamentos inadequados (PEREIRA, 2006; SILVARES; MARINHO, 1998). Pereira (2006) exemplifica o papel da psicoeducação dos pais no tratamento de transtornos, quando estes são orientados a ignorarem comportamentos negativos (exemplo birras e agressividades) e quando restringem o acesso da criança aos reforçadores mediante um comportamento inadequado. Em contrapartida, darão atenção a comportamentos adequados, por exemplo elogiando as melhoras, como também, podem trocar certos reforçadores por comportamentos positivos, na forma de um contrato de contingência. Uma vez que a enurese é um transtorno que afeta tanto as crianças como seus familiares, esta deve ser tratada como um problema familiar, de forma que o paciente e também seus responsáveis tenham participação e apresentem atitudes cooperativas no tratamento (CENDRON, 1999). Estudos mostram que a orientação dos pais reflete em resultados de sucesso no tratamento da enurese, além de outros aspectos comportamentais das crianças, que por vezes são tratados conjuntamente(houts; LIEBERT, 1984). Marc (1999) também aponta a terapia motivacional como sendo uma forma de tratamento da enurese. Essa terapia pode ser usada na psicoeducação no sentido de reconfortar o paciente e os demais envolvidos, retirando a figura do culpado do enurético e incentivando os pais (ou responsáveis) a darem suporte emocional, além de agirem como intermediadores das etapas do tratamento. 4.2 TERAPIA MIND-BODY Mind-body denomina um conjunto de práticas ligadas a saúde mental, tais como: meditação, hipnose, biofeedback, yoga, assim como, técnicas de terapia psicológica, o que inclui a terapia cognitivo-comportamental (SAWNI; BREUNER, 2017). Esse conjunto de práticas tem por objetivo ativar o sistema parassimpático para reduzir os efeitos do estresse no sistema nervoso autônomo. Sendo assim, mediante o controle do quadro de estresse, possivelmente haverá melhora nos demais quadros físicos e psicológicos do paciente. Isso se justifica pela relação química desempenhada entre corpo e mente (SAWNI; BREUNER, 2017).

22 Hipnoterapia Cognitivo-Comportamental Outra técnica encontrada no tratamento da enurese foi a Hipnoterapia Cognitiva. Segundo Chapman (2006) a hipnose é um processo que envolve um procedimento de indução, direto ou indireto, formal ou informal, podendo ser dividida em hetero hipnose, quando executado por um profissional, ou de auto hipnose, quando realizada pelo próprio sujeito, podendo ser consciente ou não. O procedimento de indução geralmente envolve técnicas de relaxamento e a repetição de estímulos sensoriais monótonos e rítmicos. Há grande relação do uso de imagens com o processo hipnótico e na TCC a técnica de relaxamento progressivo se assemelha muito com as técnicas utilizadas no processo hipnótico, permitindo a integração destes modelos. Um exemplo é a aproximação sucessiva, técnica da TCC que foi considerada muito semelhante à técnica de estimulação e condução hipnótica ericksoniana. O reforço positivo também foi identificado no modelo de Milton Erickson como forma de validar cada etapa do processo. A partir de estudos teóricos em TCC e Hipnose concluíram ser viável a integração das teorias e de suas técnicas formando Hipnoterapia Cognitivo- Comportamental (HCC). Chapman (2006) mostra que, de acordo com as descrições de Alford e Beck (1998) que definem a Terapia Cognitivo-Comportamental como uma ponte teórica para ligar as diferentes perspectivas dentro da psicologia e com a afirmação de Kirsch (1999) de que para o terapeuta Cognitivo-Comportamental a hipnose é apenas um novo rótulo para o que já está sendo praticado, é possível, ao invés de segregar as práticas em psicologia, promover a integração teórica de acordo com a evolução dos conhecimentos herdados. A HCC é, portanto, um movimento natural de integração da TCC com a Hipnose. Os esquemas e distorções cognitivas podem, nesta abordagem, ser compreendidos como um movimento de auto-hipnose, onde o sujeito se autossugestiona na produção das distorções cognitivas e esquemas disfuncionais. As técnicas utilizadas na hipnoterapia cognitiva ou HCC são: o auto monitoramento, técnicas de relaxamento e procedimento de indução hipnótica, treinamento de habilidades hipnóticas, auto-hipnose e dessensibilização. Um fato interessante sobre o tratamento da enurese por meio da hipnoterapia se refere a recomendação desta técnica no tratamento da patologia. Existem diversos relatos de casos de enurese tratados com sucesso por Milton Erickson (R.

23 21 FISCH, 1973), sendo possível também encontrar algumas pesquisas que utilizam a técnica, no entanto, na literatura voltada especificamente para enurese, a hipnoterapia aparece de forma bem superficial. Pereira e Silvares (2006) relatam apenas uma pesquisa sobre o uso da hipnose no tratamento da enurese que compara a eficácia da técnica em relação ao uso do tratamento com alarme, dizendo que os resultados apontam um baixo índice de sucesso da hipnose em comparação ao uso do alarme Biofeedback A técnica de Biofeedback é uma intervenção psicoeducativa que consiste em obter informações sobre eventos do corpo humano e que essas sejam apresentadas de forma didática ao paciente. Como exemplo de biofeedback podemos citar os medidores de pressão sanguínea para hipertensos (CENTER, [s.d.]). A aplicação de biofeedback para o tratamento da enurese consiste em técnicas de treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Onde equipamentos monitoram e sinalizam a contração do assoalho pélvico, permitindo ao paciente observar se o exercício está sendo efetivamente realizado. Knapp (2009) apresenta um estudo sobre a eficácia das técnicas de biofeedback em crianças enuréticas resistentes ao tratamento com desmopressina. Em seu estudo 64% dos pacientes tiveram a enurese resolvida depois do tratamento com técnicas de biofeedback. 4.3 PREVENÇÃO À RECAÍDA Uma técnica também encontrada no tratamento da enurese em TCC foi a prevenção à recaída. Em um estudo realizado por Silvares e Pereira (2012) no Laboratório de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP a taxa de desistência no tratamento da enurese foi de 19,6%. A prevenção à recaída, segundo os autores, diminui a probabilidade de retorno dos sintomas, sendo uma estratégia importante a ser utilizada. Segundo Knapp (2009), a modificação de pensamentos automáticos e de esquemas em TCC não significa imunidade a futuras dificuldades e situações-problema. A prevenção à recaída elaborada por Marlatt e Gordon (1985)

24 22 permite que o paciente identifique situações de risco, sinais e padrões comportamentais referentes a recaída, tornando possível a elaboração de estratégias para enfrentar situações que eliciem os sintomas Superaprendizagem A superaprendizagem se enquadra nas técnicas de prevenção das recaídas de pacientes enuréticos. Nesta técnica o paciente fará ingestão de líquido antes de dormir e a quantidade irá aumentar gradativamente. Segundo Houts (2006) a superaprendizagem diminui a taxa de recaída para 10%.

25 23 5 DISCUSSÃO Com base no estudo desenvolvido neste trabalho de conclusão de curso, observou-se que dentre os artigos analisados é unanimidade em relação ao sucesso do uso do alarme no tratamento da enurese. O alarme é uma técnica comportamental que mostra eficácia elevada, uma vez que melhora a habilidade natural de acordar quando em caso de necessidade de urinar. Outras técnicas comportamentais, como exemplo do treinamento da cama seca, apresentam resultados positivos quando associadas a outras técnicas. No conjunto das técnicas cognitivas comportamentais estão presentes os tratamentos através da hipnoterapia, do biofeedback, da meditação e da psicoeducação. Neste conjunto a psicoeducação é uma das principais técnicas. Esta trabalha a conscientização do paciente, como também da família, buscando a compreensão acerca das experiências, dificuldades e desafios que o paciente irá enfrentar para aderir ao tratamento da enurese. Mediante a interpretação dos artigos é um consenso que a associação de técnicas (comportamentais juntamente a cognitivas comportamentais) apresentam maiores taxas de resultados positivos, como também, uma baixa taxa de recaída (MELLON; MCGRATH, 2000). Embora seja importante salientar ainda que, durante o desenvolvimento desta pesquisa, foi observada a escassez da literatura quanto ao tratamento da enurese e principalmente a limitação da literatura Brasileira no tocante ao tratamento através de técnicas cognitivo-comportamentais. Esta insuficiência reflete na limitação da abrangência do tema entre os profissionais da saúde e resulta em baixa aderência destas técnicas por parte dos pacientes. Uma vez que a enurese é um distúrbio frequente entre as crianças, a criação de um centro ou grupo de tratamento e acompanhamento de pacientes me parece totalmente praticável. Que estes sejam criados dentro das instituições de ensino de forma que os profissionais já tenham o referencial sobre o tratamento da enurese, desde a sua formação. Além do ensino dos profissionais, um vasto levantamento sobre a eficácia de cada tratamento pode ser feito, dado que há um grande número

26 24 de possíveis pacientes, assim como um levantamento estatístico das diversas causas do problema na população Brasileira.

27 25 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo teve como objetivo analisar, por meio de revisão de literatura, estudos sobre enurese, onde a Terapia Cognitivo-comportamental esteja presente, por meio de técnicas de tratamento, prevenção e/ou psicoeducação. O principal tema abordado nesta revisão é sobre o tratamento da enurese a partir de técnicas cognitivas-comportamentais, entre elas o conjunto Mind-Body (hipnoterapia, biofeedback, meditação, etc.) e a psicoeducação. Também foram analisados artigos que tratavam de técnicas comportamentais, tais como o alarme e o treinamento da cama seca. A literatura aponta que as técnicas comportamentais são tradicionalmente utilizadas, enquanto que as técnicas cognitivocomportamentais são consideradas alternativas complementares ao tratamento. O tema vem sendo estudado no Brasil e as pesquisas financiadas por grupos de renome nacional, como a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). O tema enurese também é evidenciado e atual entre os pesquisadores estrangeiros. Apesar dos vários grupos de pesquisa que tratam o tema, a enurese ainda é um tema pouco conhecido no âmbito social. Portanto, entende-se que uma possível contribuição social seria obtida a partir de atividades que disseminassem o conceito e as formas de tratamento da enurese para a comunidade, de todas as camadas sociais. Dado o sucesso apontado pela literatura sobre a associação de técnicas comportamentais com as técnicas cognitivas comportamentais, está pesquisa enfatiza que a psicoeducação do paciente e seus familiares, além do desenvolvimento de técnicas Mind-Body são assertivas quanto ao futuro do tratamento da enurese.

28 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUIAR, C. S.; DANTAS, N. D. S. Baralho do modelo cognitivo para adultos: psicoeducação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Sinopsys ed. [s.l: s.n.]. ALFORD, B. A.; BECK, A. T. The Integrative Power of Cognitive Therapy. [s.l: s.n.]. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM 5. [s.l: s.n.]. ATTARIAN, H. Treatment options for parasomnias. Neurologic Clinics, v. 28, n. 4, p , BECK, A. T. Cognitive Therapy: Past, Present, and Future. Journal of Consulting and Clinical Psychology, BUTLER, R. J.; HOLLAND, P. The three systems: A conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, CENDRON, M. Primary nocturnal enuresis: Current. American Family Physician, v. 59, n. 5, p , CENTER, U. M. Biofeedback for Incontinence. Disponível em: < Acesso em: 6 nov CHAPMAN, R. A. Hypnosis in Cognitive Behavior Therapy. [s.l: s.n.]. CMA, G.; JHC, E. Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis in children ( Review ). n. 1, COSTA, N. J. D. DA; SILVARES, E. F. D. M. Enurese na adolescência: estudo de caso com intervenção comportamental. Interaçäo psicol, v. 7, n. 1, p. 9 17, EVANS, J. H. C. Evidence based paediatrics: Evidence based management of nocturnal enuresis. Bmj, v. 323, n. 7322, p , EYSENCK, M. W.; KEANE, M. T. Manual de Psicologia Cognitiva. [s.l.] Artmed Editora, FRIMAN, P. C.; WARZAK, W. J. Nocturnal enuresis: a prevalent, persistent, yet curable parasomnia. Pediatrician, 1990.

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31 29 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu Juliana Rodrigues de Souza, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental, sob o título Terapia cognitivo-comportamental e enurese: uma revisão da literatura., isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Juliana Rodrigues de Souza