UNIDADE II: CONDUTA HUMANIZADA NO PARTO E NASCIMENTO

Transcrição

1 UNIDADE II: CONDUTA HUMANIZADA NO PARTO E NASCIMENTO Discutiremos nesta unidade a humanização como principio de qualidade, apresentação das condutas humanizadas no parto e nascimento e cuidados durante o processo do trabalho de parto. INTRODUÇÃO 1. A HUMANIZAÇÃO COMO PRÍNCIPIO DA QUALIDADE DE ATENÇÃO NO PARTO E NASCIMENTO A atenção à mulher durante o parto vem sendo difundida na atenção à saúde da rede pública, sendo a humanização do atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) meta do Ministério da Saúde. Na análise do panorama da assistência ao parto, é consenso de que a assistência deve melhorar no aspecto de acesso a serviços de saúde, acolhimento, qualidade e resolutividade na atenção ao parto. Como foi citado na unidade anterior, a Classificação pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1996, das práticas que apresentam evidências científicas e aquelas recomendadas, com cautela, como inadequadas ou prejudiciais, tem contribuído no estabelecimento de qualidade no cuidado obstétrico e neonatal. Cuidados necessários no final da gravidez Nas consultas de pré-natal após 35 semanas de gestação, a mulher deve ser orientada quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto, o momento oportuno para se dirigir ao local de nascimento. É necessário levar a carteira do pré-natal, que deve estar adequadamente preenchida, incluindo os resultados de exames laboratoriais e as roupas necessárias para ela e o recém-nascido. É necessário orientar sobre os possíveis sinais e sintomas que precedem o processo do parto, que apresenta como característica a queda do ventre, adaptação da apresentação fetal, percepção das contrações

2 intermitentes e eliminação do tampão vaginal ou rolha de Schroder, conhecido como um muco gelatinoso, tipo clara de ovo, que pode eventualmente apresentar-se com rajado de sangue. Avaliação do início do trabalho de parto O primeiro estágio do parto, denominado como período de dilatação, inicia-se com as contrações regulares do útero até a completa dilatação do colo uterino. SÃO CONSIDERADOS SINAIS DO TRABALHO DE PARTO: ocorrência de contrações dolorosas e regulares, apagamento e/ou dilatação do colo, eventual perda de líquido amniótico e secreção sanguinolenta em pequena quantidade. As contrações uterinas induzem a duas importantes mudanças no colo uterino: o apagamento completo do canal cervical, e a dilatação total ou ampliação do orifício externo da cérvix passando de milímetros a 10 centímetros. Pode-se dividir esse período em duas fases: latente e ativa. A fase latente corresponde ao período inicial e lento do trabalho de parto, caracterizada por contrações irregulares, de intensidade fraca, com duração de 15 ou 20 segundos, em intervalos de 10 a 15 minutos, de duração variável. A fase ativa ou período de dilatação rápida caracteriza-se por contrações intensas, regulares levando à dilatação cervical e efetivando o trabalho de parto. FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO contrações intensas e regulares dilatação do colo uterino.

3 A procura da gestante a assistência ao parto na fase latente é freqüente, gerando ansiedade e angústia. Portanto, é necessária a orientação adequada sobre as contrações uterinas. No final da gestação é comum contrações fracas, irregulares. No entanto, se ficarem mais freqüentes, ou intervalo entre uma e outra for cada vez mais curto, é preciso ficar de sobreaviso porque está começando o processo do parto. Portanto, freqüência e intensidade das contrações são os parâmetros para indicar a fase ativa do trabalho de parto. Nessa fase, ocorrerão no mínimo duas a três contrações em dez minutos que ultrapassem 20 segundos. Outro parâmetro importante é a perda de líquido amniótico que pode ser confundida com perda urinária. Quando ocorre a ruptura das membranas, a perda de líquido é involuntária, sendo necessário observar a coloração do líquido amniótico e o odor. Na ocorrência de perda de líquido amniótico há o risco de infecção intraparto, portanto é importante sua avaliação. A coloração do líquido amniótico, que deve estar claro, com presença de grumos nas gestações a termo. A incidência de eliminação de líquido meconial durante o trabalho de parto tem sido descrita variando entre 0,5 a 3,0% a sua ocorrência, relacionada a elevadas taxas de morbimortalidade neonatal. A eliminação do mecônio tinge de verde o líquido aminiótico, guardando relação com a coloração e densidade do material. O líquido meconial é uma preocupação constante para o profissional que assiste o parto, portanto é necessária a avaliação imediata pelos profissionais no local de parto. São considerados sinais de ALERTA do trabalho de parto: diminuição ou ausência da movimentação fetal, perda de líquido amniótico de cor esverdeada ou amarela, conhecido como presença de mecônio. Presença de sangramento vaginal 2. PRÁTICAS CONSIDERADAS ÚTEIS E QUE DEVEM SER ESTIMULADAS NO PARTO E NASCIMENTO Apresentamos a seguir algumas práticas consideradas úteis e que deve ser estimulados no parto e nascimento

4 2.1 Plano individual de parto O Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido/ companheiro e, se aplicável, a sua família. 2.2 Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto 2.3 Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento A atenção à mulher durante o trabalho de parto proporciona benefícios, reduz a necessidade de analgesia e de parto cesáreo, tornando uma experiência gratificante e reduzindo a sua duração. Além do estado emocional da parturiente, os parâmetros físicos gerais como temperatura, freqüência cardíaca e pressão arterial, ingestão de líquidos e débito urinário devem ser avaliados durante todo o trabalho de parto. 2.4 Oferecimento de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto O trabalho de parto exige um gasto energético elevado. Como não há condições de prever sua duração, é necessária a reposição de energia, a fim de garantir o bem-estar fetal e materno. Portanto, durante o trabalho de parto deve ser estimulado o oferecimento de fluidos por via oral e alimentos leves à mulher. 2.5 Respeito a escolha da mulher sobre o local do parto, após ter recebido informações A mulher deve receber informações sobre os locais de parto, podendo optar pelo Centro de Parto Humanizado (CPH), Casas de Parto e Centro- Obstétrico (CO).

5 As salas de parto individualizadas para a mulher e seu companheiro, com possibilidade da escolha de posição desejada, podendo ser de cócoras, lateral, litotômica, na cadeira de parto (figura 1) entre outras. As camas de pré-parto, parto e pós parto, conhecida como (PPP) reúne as condições necessárias para o normal e permanece no mesmo local do momento do parto (figura 2). Figura 1 cadeira de parto Figura 2 - camas de pré-parto, parto e pós parto (PPP) 2.6 Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto O atendimento da parturiente desde a chegada ao local de nascimento e durante toda a evolução do trabalho de parto é de fundamental importância para o sucesso no desfecho do parto e nascimento. 2.7 Respeito à escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e parto Pela Portaria nª 1.067/2005 e lei nº /05 - Direitos dos Usuários dos Serviços de Saúde, passa a ser direito da mulher a presença de acompanhante no trabalho de parto e pós- parto imediato ou a presença de alguém da família para acompanhar o parto, dando segurança e apoio. A mulher tem a liberdade de recusar a presença do acompanhante. A presença do acompanhante é um direito, mas não uma obrigação. O acompanhante deve receber as orientações, passo a passo, sobre o parto e os procedimentos que serão adotados.

6 2.8 Métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto As técnicas de relaxamento têm o objetivo de reduzir a ansiedade e tensão muscular, possibilitando a redução de consumo de oxigênio. Além disso, a parturiente tem a sensação de controle da dor. As técnicas que podemos utilizar são: respiração e relaxamento, balanço pélvico, bola de Bobath, cadeira de balanço, conhecida como cavalinho, massagem lombossacra, e hidroterapia. A bola de bobath é uma bola grande e auxilia massageando o períneo causando sensação de conforto e o banho de aspersão relaxa e acelera o trabalho de parto (figura 2) e o cavalinho é uma cadeira própria para sentar, movimentar e relaxar, pode ser realizado massagens na região lombossacra pelo acompanhante (Figura 3). Figura 2 Bola de Bobatch Figura 3- cadeira de balanço ou cavalinho Essas técnicas de conforto, associadas ao uso de água quente, proporcionam efeito calmante e relaxante, capaz de reduzir o desconforto e favorecer o trabalho de parto. Diante de todo esse contexto, entende-se que a mulher deve ser participativa no processo da parturição e orientada sobre suas condições, reconhecendo-se como fator ativo desse processo. 2.9 Fornecer às mulheres todas as informações e explicações que desejarem. Receber informações, passo a passo, sobre o parto e os procedimentos que serão adotados causa tranqüilidade e participação no parto. Deve ser orientada sobre os seguintes itens:

7 - Acompanhante: o seu acompanhante será escolhido por você, sem restrições, e será a pessoa que lhe dará apoio durante o trabalho de parto, parto e a primeira hora após o nascimento, e você também tem a liberdade de não querer ter acompanhante. - Refeições: durante o seu trabalho de parto, você poderá alimentar-se, é importante, repõe a energia e hidrata. - Banho: você poderá tomar banho várias vezes, promove sensação de relaxamento, ativa a circulação sanguinea e acelera o trabalho de parto. - Caminhar: você poderá caminhar e isto facilitará o seu trabalho de parto, diminui o tempo do trabalho de parto. - Massagens: ajuda a relaxar e poderá ser feita pelo o seu acompanhante ou se preferir pela equipe de enfermagem. Você pode utilizar a Bola de Bobath ou a cadeira de balanço conhecida como cavalinho. - Respiração: você pode respirar normalmente, com tranqüilidade, no término da contração inspire profundamente, e isso, ajudará você a relaxar e oxigenar. - Controles no trabalho de parto: será necessário aferir a pressão arterial, pulso, temperatura e colher exames de sangue se necessário. Todos os procedimentos serão explicados. É necessário controlar os batimentos cardíacos fetais e verificar a intensidade e freqüência das contrações uterinas e também, é necessário realizar o exame de toque vaginal, a fim, de verificar a evolução do trabalho de parto. - A equipe estará sempre disposta a esclarecer qualquer dúvida Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente A ausculta dos batimentos cardiofetais permite avaliar a vitalidade fetal e detectar possíveis desacelerações, constitui técnica propedêutica clinicamente indispensável durante o trabalho de parto. A ausculta fetal intermitente permite o controle da freqüência cardiofetal a cada 15 a 30 minutos na fase ativa do primeiro estágio, sendo assim, permite a deambulação e favorece o trabalho de parto.

8 2.11 Liberdade de posição e movimentação Estimular e orientar a movimentação da mulher, especialmente, durante o início do trabalho de parto, facilita seu progresso e propicia o conforto materno. A deambulação freqüente, associada à permanência em posições ortostáticas (pé, caminhar, sentar), influencia de forma favorável o trabalho de parto, diminui a sua duração e contribui para uma eficaz dinâmica uterina Uso de materiais descartáveis apenas uma vez e descontaminação adequada de materiais reutilizáveis durante todo o trabalho de parto e parto Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na dequitação da placenta 2.14 Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, por exemplo, pelo uso do partograma da Organização Mundial de Saúde (OMS) O Partograma é a representação gráfica e objetiva da evolução do trabalho de parto, é uma ficha em que são anotadas informações essenciais a respeito da mulher e do feto. Sua relevância advém da praticidade e objetividade, sendo considerado um instrumento de rastreamento das dificuldades na evolução do trabalho de parto, reduzindo os riscos de morte perinatal e a incidência de trabalho de parto prolongado Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o aleitamento materno Para realizar o vinculo precoce e estabelecer contato corporal materno, pele a pele, logo após o nascimento o recém-nascido pode ser colocado sobre o ventre materno, enquanto o cordão umbilical é duplamente pinçado e seccionado. Se possível, solicite a participação do acompanhante na secção do cordão umbilical. Estudos demonstram que o contato pele a pele precoce leva

9 a benefícios clínicos, principalmente em relação à amamentação, sendo um "período de sensibilização" para as mães e as crianças que desenvolvem sincronia, reciprocidade e interação, já que elas ficam juntas em contato íntimo. 3. PRÁTICAS CONSIDERADAS PREJUDICIAIS OU INEFICAZES QUE DEVEM SER ELIMINADAS NO PARTO E NASCIMENTO Apresentamos a seguir algumas práticas consideradas prejudiciais ou ineficazes e que deve ser eliminadas no parto e nascimento 3.1 Uso rotineiro de enema ou lavagem intestinal 3.2 Uso rotineiro da tricotomia 3.3 Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto 3.4 Cateterização venosa profilática de rotina 3.5 Uso rotineiro da posição supina (decúbito dorsal) durante o trabalho de parto e parto 3.6 Exame retal 3.7 Administração de ocitócitos, em qualquer momento antes do parto de um modo que não permita controlar seus efeitos 3.8 Uso rotineiro da posição de litotomia durante o trabalho de parto 3.9 Esforços de puxos prolongados e dirigidos durante o período de expulsão fetal 3.10 Massagem e distensão do períneo durante o período de expulsão fetal 3.11 Lavagem uterina rotineira após o parto 3.12 Revisão uterina (exploração manual) rotineira após o parto 4. PRÁTICAS EM RELAÇÃO AS QUAIS NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA RECOMENDAÇÃO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATÈ QUE MAIS PESQUISAS ESCLAREÇAM A SITUAÇÃO

10 Apresentamos a seguir algumas práticas consideradas sem evidências suficientes para apoiar a utilização no parto e nascimento 4.1 Métodos não farmacológicos de alívio a dor durante o trabalho de parto, como ervas, imersão em água e estimulação de nervos 4.2 Amniotomia precoce de rotina no primeiro período do parto 4.3 Pressão no fundo do útero durante o trabalho de parto 4.4 Manobras relacionadas à proteção do períneo e ao manejo do pólo cefálico no momento do parto 4.5 Uso rotineiro de ocitocina, tração controlada do cordão ou sua combinação durante o terceiro estágio de trabalho de parto 4.6 Clampeamento precoce do cordão umbilical 4.7 Estimulação do mamilo para aumentar a contratilidade uterina durante o terceiro estágio do trabalho de parto 5. PRÁTICAS FREQUENTEMENTE UTILIZADAS DE MODO INADEQUADO NO PARTO E NASCIMENTO Apresentamos a seguir algumas práticas freqüentemente utilizadas de modo inadequado no parto e nascimento 5.1 Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto 5.2 Controle da dor por agentes sistêmicos 5.3 Controle da dor por analgesia peridural 5.4 Monitoramento eletrônico fetal 5.5 Exames vaginais repetidos ou freqüentes, especialmente por mais de um prestador de serviços 5.6 Correção da dinâmica uterina com a utilização da ocitocina endovenosa 5.7 Transferência rotineira da parturiente para outra sala no inicio do segundo estagio do trabalho de parto 5.8 Cateterização da bexiga 5.9 Estimulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário 5.10 Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estagio do trabalho de parto, como por exemplo, uma hora, se as condições da mãe e do feto forem boas e se houver progressão do trabalho de parto

11 5.11 Parto operatório 5.12 Uso liberal e rotineiro da episiotomia 5.13 Exploração manual do útero após o parto REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: World Health Organization. Report of the Technical Working Group on Essential Care of the Newborn 1996 (in press).