PARTOGRAMA LITERATURA CLÁSSICA

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1 PARTOGRAMA CONCEITOS FISIOLÓGICOS IMPORTANTES Do ponto de vista funcional o fenômeno do parto pode ser dividido em três períodos : preparatório, dilatatório e pélvico (Friedman, 1978). Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica é dividida em 4 períodos : Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4 período de Greenberg, a correlação entre os trabalhos clássicos e a proposta de Friedman : LITERATURA CLÁSSICA FRIEDMAN DILATAÇÃO PREPARATÓRIO DILATATÓRIO EXPULSIVO PÉLVICO DEQUITAÇÃO DEQUITAÇÃO 4 PERÍODO 4 PERÍODO A diferença fundamental é que no entender Friedman a dilatação do colo compreende os períodos preparatório e dilatatório, e denomina o período expulsivo de período pélvico. As divisões funcionais são importantes no trabalho de parto, pois estão relacionados com fatores específicos que influenciam a evolução e os tipos de anormalidades que podem aparecer. 1. PERÍODO PREPARATÓRIO (Figura 1). Períodos funbcionais do parto ( Friedman, 1978) DESCIDA DILATAÇÃO período preparatório per. dilata ção per pél vivo

2 Compreende o início das contrações regulares (fase latente) até o fim da fase de aceleração da dilatação. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientação - Polarização - Coordenação. Pouco se observa em termos de dilatação do colo ou descida da apresentação. Funções : amolecimento, apagamento e início da dilatação do colo uterino. Duração : h - NULÍPARA h - MULTÍPARA Disfunção : Fase latente prolongada 2. PERÍODO DILATATÓRIO (Figura 1) Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatação, o colo está totalmente apagado e a dilatação é de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatação e a descida da apresentação começa pouco antes do término da dilatação e prossegue até que a apresentação force o períneo (período pélvico). FUNÇÃO : Dilatação ativa do colo Velocidade Dilatação : 0,8-1,5 cm/h (média = 1 cm/h) DURAÇÃO : 4,9 ± 3,4 h - Nulípara 2,2 ± 1,5 h - Multípara DISFUNÇÃO : Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação 3. PERÍODO PÉLVICO (Figura 1) Compreende a fase de desaceleração com a descida fetal e o delivramento. A característica desse período é a exploração, pela apresentação fetal, do trajeto pélvico (embora parte dessa possa ocorrer no período dilatatório). Usualmente, a descida da apresentação se inicia no trabalho de parto ativo (durante a fase ativa do T.P.), atinge seu máximo na fase de desaceleração e ocorre progressivamente até a distensão do períneo. FUNÇÃO : Exploração do trajeto pélvico Descida - Delivramento DURAÇÃO : 1-2 horas DISFUNÇÃO : Período pélvico prolongado Parada secundária da descida

3 Coube a Friedman (1978) determinar que a dilatação cervical evolui conforme uma curva sigmóide, e uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação (Figura 1). DILATAÇÃO CERVICAL A análise da curva sigmóide da dilatação do colo é complexa. Friedman dividiu-a em 2 fases bem definidas : Latente e Ativa (Figura 2). 10 dilatação 8 cervical (cms) fase latente fase ativa tempo ( horas ) 1 - fase de aceleração 2 - fase de inclinação máxima 3 - fase de desaceleração 4 - período expulsivo figura 2 - Curva de dilatação cervical ( período de dilatação ) - fase latente e fase ativa FASE LATENTE : Estende-se desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa. A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Aqui ocorre a orientação, coordenação e polarização das contrações. Prepara o colo para a fase ativa de dilatação. Como vimos dura 16 a 20 horas na primípara é 12 a 16 horas na multípara. FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação completa. Philpott (1972), para fins prático, definiu seu início no momento em que o colo está apagado, a dilatação é de 3 cm e a contratilidade uterina é regular. Pode ser subdividida em b1 (aceleração), B2 (inclinação máxima) e b3 (desaceleração). A fase de aceleração é curta e variada, mas importante no resultado do parto. A fase de inclinação máxima é a eficiência da máquina uterina. A fase de desaceleração reflete a relação feto pélvica; a descida da apresentação inicia-se nesta fase é continua no período pélvico. A velocidade de dilatação é de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinação máxima permite estabelecer padrão efetivo da contratilidade uterina.

4 DESCIDA DA APRESENTAÇÃO A curva da descida da apresentação em parto normal é hiperbólica, quando se correlacionam evolução da descida e tempo. A curva hiperbólica também pode ser dividida em duas fases : Latente e Ativa. Fase Latente : Estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa. Fase Ativa : É concomitante com a fase de inclinação máxima da dilatação. A fase de desaceleração corresponde a fase perineal e reflete a relação feto-pélvica. PARTOGRAMA DE PHILLPOTT Representação gráfica do trabalho de parto, é excelente mostrador da evolução da dilatação do colo e da descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais para a adequada assistência ao parto : simplicidade e utilidade (Figura 3). INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA 1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No período expulsivo o registro será contínuo. 2. DESACELERAÇÕES : Anotar se presentes ou não; quando presentes aferir o tipo : precoces, variáveis ou tardias. 3. MECÔNIO : Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho de parto. 4. VARIEDADE DE POSIÇÃO : Fazer o diagnóstico correto e anotá-la a cada toque. 5. LÍQUIDO AMNIÓTICO : Aspecto, coloração, quantidade. 6. CONDIÇÕES DA BOLSA : Rota íntegra, plana, protusa, tensa, etc. 7. CONDIÇÒES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alterações importantes 8. No Partograma cada divisória corresponde a uma hora na abcissa e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada. Figura 3 - Trabalho de parto normal

5 PARTOGRAMA dilatação cervical início do trabalho DIA HORA F. C. F. 140 bat/min A.M VULVA DESPR. CONTRAÇÕES 1-19% 20-39% > 40% BOLSA L.A. OCITOCINA PH/ po2/ pco2 MEDICAMENTOS E FLUIDOS EXAMINADOR

6 9. EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO : a) Linha de alerta : É traçada no campo correspondente a evolução do Trabalho de Parto, indo da dilatação de 1 centímetro até a hora 9. b) Linha de ação : Situa-se paralelamente à linha 4 horas a direita. c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver no início da fase ativa com dilatação de 3 cm, colo completamente apagado e contrações fortes - 2 a 3 em 10. esta anotação inicial será considerada a hora zero (0) e será feita diretamente sobre a linha de alerta. d) A descida do pólo cefálico será avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um círculo com representação da variedade de posição. e) A dilatação em centímetros será representada por um triângulo, que será marcado no início,sempre na linha de alerta. As anotações posteriores serão na linha correspondentes a dilatação e a hora em que é feito o toque. f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da anotação o tempo expresso no gráfico. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da representação, variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do L.A. g) O registro das contrações uterinas, dos BCF, infusão de líquidos, de drogas analgo-sedativas, de ocitocina, e analgesia serão devidamente anotadas em campos apropriados. h) A dinâmica uterina será avaliada a cada uma hora e deverá ser registrada pelo preenchimento dos simbolos correspondentes ás contrações em 10 minutos, utilizando a seguinte convenção: 1-19s: metrossístole fraca s: metrossítole média 40 s: metrossístole forte OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 1. Os toques vaginais para verificação da dilatação, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior deverá ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado também quando houver amniorrexe ou ou amniotomia.

7 2. A paciente nào deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as anotações das avaliações fetais, maternas e da evolução do Trabalho de Parto deverão ser feitas em folha separada do partograma, até que o T.P. atinja a fase ativa. 3. A amniotomia deve ser postergada até 7-8 cm de dilatação e quando o polo cefálico já tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a não ser nos casos em que há alterações dos BCF e torna-se necessário a verificação da presença ou não de mecônio no líquido amniótico. 4. A posição da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortável possível e aquela que a paciente preferir (decúbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhável a posição supina. 5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhecê-la e junto com o obstétra dicidir se fará uso dela ou não. Dentre as vantagens temos: a) Eliminação de dor b) Correção da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados. Dentre as desvantagens temos: a) Maior incidência de extração instrumental b) Desaceleração dos BCF após a instalação do anestésico, o que leva a ansiedade do obstétra menos experiente determinando maior incidência de cesareana. c) Inibição da vontade de fazer força no período expulsivo (puxos) d) Maior incidência de posições occipito posteriores persistentes devido a não rotação por relaxamento do assoalho pélvico. e) Redução do tônus muscular da parede abdominal f) Hipotensão materna g) Retardo na fase latente, quando realizada muito precocemente 6. O reconhecimento da desproporção céfalo-pélvica (DCP) no período expulsivo é feito quando está presente: a) Aumento da moldagem do polo cefálico b) Ausência de descida do polo cefálico c) Presença de sinais de sofrimento fetal d) Não ocorrência do parto após de período expulsivo INTERPRETAÇÃO DO PARTOGRAMA a) A curva de dilatação no Trabalho de Parto Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou sobre a mesma. b) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a velocidade de dilatação for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do Trabalho de Parto e está indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiológicas : 5 UI em 500 ml

8 de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessário, 4 gotas a cada 15 minutos até atingir 3 contrações em 10 de de duração. O máximo de miliunidades/min. permitido é de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestação de termo, para se ter uma estimulação fisiológica. c) Se a dilatação atingir a linha de ação, é mandatório uma revisão cuidadosa das condições de proporcionalidade entre o polo cefálico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, está indicada a interupção do T.P. por cesareana. A cesarea também estará indicada toda vez que houver a presença de sinais de sofrimento fetal, insucesso na dilatação progressiva do colo e aumento da moldagem cefálica sem descida da cabeça. d) Em todos os casos de indução, ou progresso na dilatação deve ficar superior a 1 cm/hora e deverá ocorrer descida satisfatória da cabeça fetal, para se definir como uma resposta a estimulação ocitócica. Isso geralmente acontecerá dentro de duas horas após o início do gotejamento de ocitocina nas pacientes que evoluirão para parto vaginal. e) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, não devemos utilizar ocitócicos e aguardar a evolução espontânea do Trabalho de Parto. DIAGNÓSTICO DAS DISTÓCIAS O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma. (Figura 4). Essa identificação é simplificada pelo uso de linhas de alerta e ação estabelecendo as 3 zonas de evolução da cérvico-dilatação : À esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ação e a direita da linha de ação (Figura 5) espaço FIGURA 5

9 PERÍODOS DE PARTO DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS 1 ) PREPARATÓRIO FASE LATENTE PROLONGADA (Figura 6) 2 ) DILATATÓRIO FASE ATIVA PROLONGADA (Figura 7) PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO (Figura 8) PARTO PRECIPITADO (Figura 9) 3 ) PÉLVICO PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (Figura 10) PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA (Figura 11) QUANDO A CÉRVICO DILATAÇÃO NÃO EVOLUI, impõe-se o reconhecimento da fase do Trabalho de Parto : a) Na fase latente : determina-se a duração do trabalho : Se inferior a 14 horas na multípara ou a 20 horas na nulípara trata-se de fase latente normal. Se ultrapassar esses valores, o diagnóstico é fase latente prolongada, indicando distócia do período preparatório do parto (Figura 6) b) Na fase ativa : Se a cérvico-dilatação não progredir, devemos avaliar a Zona de Phillpott, se observada na zona 1, há possível parada, aguardando-se mais uma hora de evolução para firmar o diagnóstico. Se na na dois ou três, indica parada secundária da dilatação ou da descida (Figura 8 e 11) QUANDO A CÉRVICO-DILATAÇÃO EVOLUI, avaliamos a zona de Phillpott : -Se na zona 1, trata-se de fase ativa normal. Se a dilatação for muito rápida, o diagnóstico é parto precipitado ou taquitócico (Figura 9)

10 -Se nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o período pélvico são prolongados (Figuras 7 e 10) ESPAÇO

11 FIGURA 7 ESPAÇO FIGURA 10

12 Estas explicações são representadas pelo esquema abaixo : ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

13 Além de identificar a distócia é necessário conhecer sua etiologia para instituir tratamento adequado, conforme esquema abaixo : 1 )Contração Fase Prolongada Falta Motor 2 )Sedação 3 )Anestesia

14 4 )Desproporção Parada Secundária Bloqueio 1 )Desproporção Canal 2 )Contração Parto 3 )Sedação 4 )Anestesia Sofrimento Fetal As causas são semelhantes invertendo-se a ordem de importância das mesmas: Na Fase Prolongada da Dilatação ou da descida, falta motor, causada por contração uterina deficiente, por sedação, ou por anestesia excessiva; a desproporção céfalo-pélvica é causa menos relevante. Na parada secundária da dilatação ou da descida, há bloqueio no canal do parto, causado, primariamente, por desproporção céfalo pélvica relativa ou absoluta, a deficiência de contração será secundária. Desproporção céfalo pélvica absoluta, traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia, entendendo-se por desproporção relativa quando existe apresentação defletida ou variedades de posição transversa ou posteriores. Lembraríamos que na parada secundária há associação frequente com sofrimento fetal agravando o prognóstico peri-natal. Esses aspectos evidenciam a importância do PARTOGRAMA, pois num momento definido avaliamos a evolução do parto como um todo: A dilatação cervical, a descida da apresentação, a posição fetal, a variedade de posição, a Zona de Phillpott, a frequência cardiáca fetal, as contrações uterina, a infusão de líquido e a anastesia.o exame completo de todas essas variáveis permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela evolução normal ou anormal do mesmo. Identificada a distócia e conhecida a etiologia de cada alteração, a orientação terapêutica será lógica: - Na Fase Prolongada da dilatação ou da descida há necessidade de melhorar o padrão contrátil uterino. - Na Parada Secundária da dilatação ou da descida deve-se pesquisar a vitalidade fetal e a relação céfalo pélvica. Vigente sofrimento fetal, as condições obstétricas do parto orientação para via alta ou baixa. A ocorrência de desproporção cefalo pélvica absoluta indica via alta. Se for relativa acompanhar a evolução do parto, recomendando deambulação da parturiente, que facilita a acomodação fetal, a flexão da cabeça e a rotação do polo cefálico, romper a bolsa ou instalar peridural são outras medidas a serem tomadas, e, se forem ineficientes, indica-se cesárea.