PARLAMENTO EUROPEU. Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno PROJECTO DE RELATÓRIO. Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno

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1 PARLAMENTO EUROPEU Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno PROVISÓRIO 2003/2130(INI) 27 de Agosto de 2003 PROJECTO DE RELATÓRIO que contém recomendações à Comissão sobre uma tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica (2003/2130(INI)) Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno Relator: Willi Rothley ((Iniciativa - Artigo 59º do Regimento) PR\ doc PE

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3 ÍNDICE Página PÁGINA REGULAMENTAR... 4 PROPOSTA DE RESOLUÇÃO DO PARLAMENTO EUROPEU... 5 ANEXO À PROPOSTA DE RESOLUÇÃO RECOMENDAÇÕES DETALHADAS QUANTO AO CONTEÚDO DA PROPOSTA REQUERIDA... 6 ANEXO À PROPOSTA DE RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS PR\ doc 3/79 PE

4 PÁGINA REGULAMENTAR Na sessão de..., o Presidente do Parlamento comunicou que a Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno fora autorizada a elaborar um relatório de iniciativa legislativa, nos termos do artigo 163º do Regimento, sobre uma tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica. Na sua reunião de 8 de Julho de 2003, a Comissão dos Assuntos Jurídicos e do Mercado Interno designou relator Willi Rothley. Na sua reunião/nas suas reuniões de..., a comissão procedeu à apreciação do projecto de relatório. Na mesma/última reunião, a comissão aprovou a proposta de resolução por... votos a favor,... contra e... abstenção(abstenções)/por unanimidade. Encontravam-se presentes no momento da votação... (presidente/presidente em exercício),... (vice-presidente),... (vice-presidente), Willi Rothley (relator(a)),...,... (em substituição de...),... (em substituição de..., nos termos do nº 2 do artigo 153º do Regimento),... e.... O relatório foi entregue em 27 de Agosto de PE /79 PR\ doc

5 PROPOSTA DE RESOLUÇÃO DO PARLAMENTO EUROPEU que contém recomendações à Comissão sobre uma tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica (2003/2130(INI)) O Parlamento Europeu, Tendo em conta o artigo 192º, segundo parágrafo, do Tratado CE, Tendo em conta os artigos 59º e 163º do seu Regimento, A. Considerando a inexistência de disposições comunitárias sobre a avaliação dos danos corporais, B. Considerando que não se encontra a ser elaborada qualquer proposta, na acepção do nº 2 do artigo 59º do Regimento, 1. Solicita à Comissão que, com base no artigo 308º do Tratado CE, lhe submeta uma proposta de recomendação do Conselho sobre uma tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica, em observância das recomendações detalhadas que figuram em anexo; 2. Verifica que estas recomendações respeitam o princípio de subsidiariedade e os direitos fundamentais dos cidadãos; 3. Entende que a proposta requerida não tem incidências financeiras; 4. Encarrega o seu Presidente de transmitir a presente resolução e as recomendações detalhadas que figuram em anexo à Comissão e ao Conselho. PR\ doc 5/79 PE

6 ANEXO À PROPOSTA DE RESOLUÇÃO RECOMENDAÇÕES DETALHADAS QUANTO AO CONTEÚDO DA PROPOSTA REQUERIDA Projecto de proposta da Comissão DE RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO sobre uma tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica O CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA, - Tendo em conta o Tratado que institui a Comunidade Europeia e, nomeadamente, o seu artigo 308º, - Tendo em conta a proposta da Comissão, Considerando o seguinte: (1) A avaliação e a reparação dos danos corporais baseiam-se, em cada um dos Estados-Membros da União Europeia, em disposições legislativas e tradições de jurisprudência e de doutrina diferentes; (2) A indemnização dos danos corporais é, frequentemente, objecto de controvérsias e de litígios que têm incidência transfronteira; (3) Tendo em vista facilitar a livre circulação de pessoas no mercado interno, é desejável uma certa aproximação das práticas de avaliação existentes nos Estados-Membros; (4) É conveniente, no estado actual de desenvolvimento do direito comunitário, e tendo em conta os princípios da subsidiariedade e da proporcionalidade, recomendar aos Estados-Membros que se baseiem numa tabela de avaliação europeia quando da avaliação dos danos corporais; (5) A base da avaliação deve ser a dos danos causados à integridade física e/ou psíquica, medicamente identificáveis e consequentemente, mensuráveis por um médico; a avaliação reprodutível dos danos causados subjectivos puros, medicamente explicáveis (plausíveis mas não identificáveis e, por isso, não mensuráveis) só é possível se for feita com base numa única e mesma taxa: não é possível modular aquilo que não é objectivável; (6) A avaliação requer uma unidade e um sistema. A fim de não modificar demasiado profundamente os hábitos médico-legais dos peritos europeus, optou-se por um PE /79 PR\ doc

7 sistema em percentagens; (7) Os danos à integridade físico-psíquica (DIFP) são definidos da seguinte forma: «a redução definitiva do potencial físico e/ou psíquico medicamente identificável ou medicamente explicável, à qual acrescem as dores e as repercussões psíquicas que o médico sabe estarem habitualmente associadas à sequela, bem como as consequências na vida diária habitual e objectivamente relacionadas com esta sequela."; (8) A taxa de DIFP é: a ordem de grandeza, referida a um máximo teórico de 100%, das dificuldades sentidas por qualquer indivíduo, cujas sequelas são assim quantificadas, quando efectua os gestos e actos habituais da vida diária extra-profissional, ou seja, a ordem de grandeza da sua «incapacidade pessoal»; (9) A percentagem de DIFP não é uma unidade de medida mas uma unidade de apreciação, que resulta da integração das medição de vários fenómenos com a ajuda de vários instrumentos e, portanto, expressos em várias unidades, e de uma opinião intuitiva fruto da experiência e da arte de apreender o imponderável; (10) A tabela europeia não representa nem um manual de patologia de sequelas nem um compêndio de avaliação. Foi concebida para utilização exclusiva pelos peritos, médicos conhecedores dos princípios da medicina legal civil e das regras de utilização em matéria de estado prévio e de invalidezes múltiplas; (11) Não se trata de uma maxi-tabela, mas de um guia que faculta taxas centrais importantes para as lesões de todos os órgãos e de todas as funções. É, contudo, suficientemente detalhada, podendo vir a ser, no futuro, utilizada como uma tabela de referência em seguros pessoais; (12) Alguns tipos de sequelas (por exemplo, oftalmológicas, ORL, estomatológicas, etc.) exigem o recurso ao especialista do domínio em causa. O médico perito deve encontrar, no relatório do seu especialista, todos os dados técnicos e todos os elementos de reflexão que permitam ao médico avaliador pronunciar-se sobre a imputabilidade e sobre a quantificação das sequelas; (13) As taxas propostas referem-se ao indivíduo na sua globalidade e não quantificam um défice em relação à integridade, cotada como 0%, de uma função ou de um órgão; (14) Estas taxas referem-se às sequelas consideradas isoladamente; (15) No caso de sequelas múltiplas, a taxa global não representa a soma das taxas isoladas; o seu cálculo difere consoante as sequelas participem (sequelas sinérgicas) ou não (sequelas não sinérgicas) na mesma função. A tabela de referência não contém uma fórmula pseudo-matemática, mas apela ao senso clínico, ao bom senso e ao realismo do médico responsável pela avaliação: no caso de lesões simultâneas em vários níveis do mesmo membro ou órgão, a taxa global não consiste na soma das taxas isoladas, mas é consequência da sua sinergia, não podendo ultrapassar a referente à perda total do membro ou do órgão; PR\ doc 7/79 PE

8 caso se trate de lesões simultâneas e sinérgicas que afectam membros ou órgãos diferentes, é o dano global da função que deve ser avaliado; no caso de invalidezes múltiplas não sinérgicas, a taxa global só pode ser inferior à soma das taxas isoladas, pois caso contrário o limite da taxa de 100% seria frequentemente ultrapassado, embora o ferido mantenha evidentemente uma capacidade residual. É portanto necessário comparar o estado da vítima com situações clínicas tipo das quais se conhecem as taxas de DIFP. É sobretudo necessário, e imperativo, explicar a situação concreta, cujo polimorfismo não pode ser reduzido à abstracção de uma taxa isolada do seu contexto; (16) A tabela de referência não faculta nenhum «número feito» mas impõe uma abordagem clínica das sequelas e a análise das suas consequências objectivas na vida diária. Esta compreensão global da avaliação das sequelas obriga a uma explicação da origem da taxa de DIFP. A título de exemplo, a tabela não faculta uma taxa para a laringectomia: é necessário quantificar globalmente o impacto na vida diária da dispneia e da afonia ou da disfonia (uma taxa na tabela correspondente a cada uma destas sequelas); (17) No caso de uma anquilose pós-traumática do cotovelo num amputado da mão homolateral, a taxa não será evidentemente a que seria concedida para a mesma anquilose num indivíduo que não tenha perdido previamente a mão; (18) Tendo optado por uma orientação o mais funcional possível, a tabela de referência faculta, para as amputações dos membros inferiores, taxas correspondentes a amputações com as situações mais frequentemente encontradas na prática. Com efeito, e excepto no contexto de uma amputação do pé, o ferido fica incapaz de caminhar ou manter-se em pé sem prótese. Estas taxas são passíveis de modificação quando a prótese é pouco eficaz ou, pelo contrário, apresenta um desempenho excepcional; (19) Da mesma forma, e independentemente da função considerada (andar, audição, etc.), sempre que uma prótese, uma ortótese ou uma ajuda técnica disponibilizada ao doente melhoram os problemas funcionais apresentados, estes são avaliados tomando em consideração os benefícios conferidos; (20) As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas; (21) Deliberadamente, as situações excepcionais e as meramente teóricas, que se tornaram impensáveis no estado presente dos nossos meios terapêuticos, não foram consideradas; (22) A tabela deve ser entendida como um guia de referência, sem carácter imperativo. O seu carácter meramente indicativo deve ser especialmente sublinhado, quando se trata de estabelecer uma taxa de DIFP muito elevada; (23) Sistematicamente, e imperativamente em caso de sequelas graves, a taxa deve ser fundamentada mediante uma explicação; PE /79 PR\ doc

9 (24) Um Observatório Europeu da tabela irá garantir a sua revisão permanente em função das observações, das críticas fundamentadas, dos problemas de utilização, dos métodos de avaliação e da evolução dos conhecimentos médicos; PR\ doc 9/79 PE

10 RECOMENDA aos Estados-Membros que tomem as medidas adequadas para que a tabela europeia de avaliação reproduzida em anexo seja tida em conta como tabela de referência pelas autoridades competentes quando da avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica. PE /79 PR\ doc

11 ANEXO À PROPOSTA DE RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO Grupo «ROTHLEY» Tabela de referência europeia de avaliação dos danos causados à integridade física e psíquica PR\ doc 11/79 PE

12 ÍNDICE Índice 12 I. Sistema nervoso 13 Neurologia 13 Psiquiatria 18 Défices sensório-motores 19 II. Sistema sensorial e estomatologia 21 Oftalmologia 21 ORL 25 Estomatologia 27 III. IV. Sistema ósteo-articular 29 Membro superior 30 Membro inferior 40 Coluna 47 Bacia 49 Sistema cárdio-respiratório 50 Coração 50 Aparelho respiratório 52 V. Sistema vascular 54 Arteriais 54 Veias 54 Linfáticos 54 Baço 55 VI. VII. Sistema digestivo 56 Hepato-gastrenterologia 57 Sistema urinário 59 VIII. Sistema reprodutor 61 IX. Sistema glandular endócrino 63 X. Sistema cutâneo 66 Queimaduras profundas ou cicatrizações patológicas 66 Índice remissivo 67 *** PE /79 PR\ doc

13 I. SISTEMA NERVOSO I SISTEMA NERVOSO As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. Nos casos em que a tabela considera apenas o défice completo, as sequelas parciais devem ser avaliadas de acordo com o défice observado, tomando em consideração a taxa da perda total. A) NEUROLOGIA a) Sequelas motoras e sensório-motoras PR\ doc 13/79 PE

14 Tetraplegia completa segundo o nível de C2 a C6 abaixo de C6 95 % 85 % Hemiplegia completa com afasia sem afasia 90 % 75 % Paraplegia completa segundo o nível 70 a 75 % Cauda equina, afecção completa, segundo o nível 25 a 50 % b) Perturbações cognitivas A análise das síndromes deficitárias neuro-psicológicas deve fazer referência a uma semiologia rigorosa. A síndrome dita "frontal" corresponde, na realidade, a entidades actualmente bem definidas, onde os défices associados, mais ou menos significativos, produzem quadros clínicos extremamente polimorfos. Por conseguinte, a avaliação da taxa de incapacidade deve ser imperativamente baseada em avaliações médicas rigorosas e especializadas, correlacionando as lesões iniciais e os dados dos exames clínicos e paraclínicos. 1) Síndrome frontal verdadeira Forma major com apragmatismo e perturbações graves da inserção social e familiar 60 a 85 % Forma grave com alteração da conduta instintiva, perda da iniciativa, perturbações do humor, inserções social e familiar precárias Forma média com bradipsiquia relativa, dificuldades de memorização, perturbações do humor e repercussões na inserção social e familiar Forma minor com distractibilidade, lentidão, dificuldades de memorização e desenvolvimento das estratégias complexas. Poucas ou nenhumas perturbações da inserção social e familiar 35 a 60 % 20 a 35 % 10 a 20 % PE /79 PR\ doc

15 2) Perturbações da comunicação Afasia major com jargonafasia, alexia, perturbações da compreensão 70 % Forma minor: perturbações da denominação e da repetição, parafasia. A compreensão mantém-se 10 a 30 % 3) Perturbações da memória Síndrome de Korsakoff completa 60 % Perturbações associadas: esquecimentos frequentes, influenciando a vida diária com necessidade de auxiliares de memória na vida diária, falsos reconhecimentos, possivelmente confabulação, dificuldades de aprendizagem, perturbações da evocação Perda total ou parcial dos conhecimentos didácticos: As taxas correspondentes serão avaliadas de acordo com a mesma escala utilizada nas perturbações da memória. 4) Perturbações cognitivas minor 10 a 60 % Na ausência de uma síndrome frontal verdadeira ou de dano isolado de uma função cognitiva, alguns traumatismos cranianos mais ou menos graves podem associar-se à permanência de queixas objectiváveis constituindo uma síndrome diferente da síndrome pós-comocional, incluindo: Labilidade da atenção, lentidão de ideias, dificuldades de memorização, fadiga intelectual, intolerância ao ruído, instabilidade do humor, persistindo mais de 2 anos 5 a 10 % 5) Demência A prova de demências pós-traumáticas não é fornecida. As demências ditas "do tipo Alzheimer e as demências senis nunca são pós-traumáticas c) Défices mistos cognitivos e sensório-motores Estes défices mistos constituem as sequelas características dos traumatismos cranianos graves. Associam-se mais frequentemente a disfunções frontais dos défices cognitivos, perturbações do comportamento, síndromes piramidais e/ou cerebelosos, perturbações sensoriais (hemianópsias, paralisias óculo-motoras...) correspondentes a lesões visualizáveis por imagiologia. Estas associações produzem quadros clínicos diferentes de um indivíduo para o outro, de tal forma que não é possível propor uma taxa rigorosa, ao contrário do que sucede para sequelas perfeitamente individualizadas. Estes défices serão objecto de uma avaliação global. PR\ doc 15/79 PE

16 É, contudo, possível reconhecer no contexto da avaliação médico-legal vários níveis de gravidade em função do défice global. Abolição de toda a actividade voluntária útil, perda de todas as possibilidades relacionais identificáveis Défices sensório-motores major limitando gravemente a autonomia, associados a défices cognitivos incompatíveis com uma vida relacional decente Perturbações cognitivas major incluindo, em primeiro plano, desinibição e perturbações graves do comportamento, comprometendo toda a socialização, com défices sensório-motores compatíveis com uma autonomia para os actos essenciais da vida diária Perturbações cognitivas que associam uma perturbação permanente da atenção e da memória, perda relativa ou total da iniciativa e/ou da autocrítica, incapacidade de gestão das situações complexas, com défices sensório-motores patentes mas compatíveis com uma autonomia para os actos da vida diária Perturbações cognitivas associando lentidão ideatória evidente, défice evidente da memória, dificuldade de elaboração de estratégias complexas com défices sensório-motores pouco significativos 100 % 85 a 95% 60 a 85% 40 a 60 % 20 a 40 % d) Epilepsia Não é possível propor uma taxa de incapacidade sem prova da realidade do traumatismo crânioencefálico e da realidade das crises, nem antes que decorra um lapso de tempo indispensável à estabilização da evolução espontânea das perturbações e à adaptação do paciente ao tratamento. 1) Epilepsias com perturbações da consciência (Epilepsias generalizadas e epilepsias parciais complexas) Epilepsias não controláveis apesar de uma terapêutica adaptada e acompanhada, com crises quase diárias comprovadas Epilepsias dificilmente controladas, com crises frequentes (várias por mês) e efeitos secundárias dos tratamentos 35 a 70 % 15 a 35 % Epilepsias bem controladas através de um tratamento bem tolerado 10 a 15 % PE /79 PR\ doc

17 2) Epilepsias sem perturbações da consciência Epilepsias parciais simples devidamente reconhecidas de acordo com o tipo e a frequência das crises e de acordo com os efeitos secundários dos tratamentos 10 a 30 % As anomalias isoladas do EEG, na ausência de crises comprovadas, não permitem estabelecer o diagnóstico de epilepsia pós-traumática e) Síndrome pós-comocional Queixas não objectivadas subsequentes a uma perda do conhecimento comprovada 2 % f) Dores de desaferenciação: Trata-se de dores relacionadas com uma lesão do sistema nervoso periférico, percebidas fora do contexto de qualquer estimulação nociceptiva e podendo traduzir-se em vários tipos clínicos: anestesia dolorosa, descargas fulgurantes, hiperpatias (dor de membro fantasma das amputações ou nevralgias do trigémeo, por exemplo) Trata-se de "dores atípicas" que não fazem parte do quadro de sequelas habitual e que não estão por isso incluídas na taxa de DIFP. Constituem um dano anexo. Parece contudo justificada a sua avaliação, elevando a taxa de DIFP do défice em questão de 5 para 10 % *** PR\ doc 17/79 PE

18 B) PSIQUIATRIA a) Perturbações persistentes do humor (Por referência às classificações CIM X e DSM IV) No caso de lesões físicas pós-traumáticas que requerem um tratamento complexo e de longo prazo e implicam sequelas graves, pode subsistir um estado psíquico permanente doloroso constituído por perturbações persistentes do humor (estado depressivo): Acompanhamento médico frequente por um especialista, necessidades terapêuticas major com ou sem hospitalização Acompanhamento médico regular por um especialista com terapêutica específica esporádica 10 a 20 % 3 a 10% Requerendo um acompanhamento médico irregular com tratamento intermitente Até 3 % b) Neuroses traumáticas (Estado de stress pós-traumático, neurose do medo) Seguem-se as manifestações psíquicas provocadas pelo medo repentino, imprevisto e súbito de um acontecimento traumático que ultrapassa as capacidades de defesa do indivíduo. O factor de stress deve ser intenso e/ou prolongado. O acontecimento deve ter sido memorizado. A sintomatologia inclui as perturbações ansiosas do tipo fóbico, comportamentos de evitação, uma síndrome de repetição e perturbações da personalidade. Tratado muito precocemente, a sua avaliação só pode ser considerada decorridos dois anos de evolução. Grande síndrome fóbico 12 a 20% Ansiedade fóbica com crises de pânico, com comportamentos de evitação e síndrome de repetição Manifestações ansiosas fóbicas com comportamentos de evitação e síndrome de repetição 8 a 12 % 3 a 8 % Manifestações ansiosas fóbicas pouco significativas Até 3 % c) Perturbações psicóticas Não são desenvolvidas nesta tabela, dado que a sua imputabilidade a um traumatismo não é quase nunca demonstrada. *** PE /79 PR\ doc

19 C) DÉFICES SENSÓRIO-MOTORES A lesão nervosa provoca uma paralisia (lesão total) ou uma parésia. Esta deve ser avaliada de acordo com a sua repercussão clínica e técnica objectivas a) Face Paralisia do nervo trigémeo unilateral bilateral Paralisia do nervo facial unilateral bilateral 15 % 30 % 20 % 45 % Paralisia do nervo glosso-faríngeo unilateral 8 % Paralisia do nervo grande hipoglosso unilateral 10 % b) Membro superior Paralisia total (lesão completa do plexo braquial) 65 % 60 % Paralisia médio-cubital 45 % 40 % Paralisia do nervo radial acima do ramo tricipital 40 % 35 % abaixo do ramo tricipital 30 % 25 % Paralisia do nervo mediano no braço no punho D 35 % 25 % ND 30 % 20 % Paralisia do nervo cubital 20 % 15 % Paralisia do nervo circunflexo 15 % 12 % Paralisia do nervo músculo-cutâneo 10 % 8 % Tendo em consideração as consequências sobre o membro superior, as seguintes lesões foram colocadas neste capítulo: D Paralisia do nervo espinal 12 % 10 % Paralisia do nervo torácico superior 5 % 4 % ND PR\ doc 19/79 PE

20 c) Membro inferior Paralisia ciática total (lesão completa) forma troncular alta (com paralisia das nádegas) forma baixa, abaixo do joelho 45 % 35 % Paralisia do nervo femoral 35 % Paralisia do nervo peroneal 22 % Paralisia do nervo tibial 22 % Paralisia do nervo obturador 5 % *** PE /79 PR\ doc

21 II. SISTEMA SENSORIAL e ESTOMATOLOGIA II. SISTEMA SENSORIAL E ESTOMATOLOGIA 1 - OFTALMOLOGIA As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. A) ACUIDADE VISUAL a) Perda total da visão Perda da visão dos dois olhos (cegueira) 85 % Perda da visão de um olho 25 % PR\ doc 21/79 PE

22 b) Perda da acuidade visual dos dois olhos, visão de longe e de perto 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 <1/20 Ceguei ra 10/ / / / / / / / / / / <1/ Cegueir a Quadro I: visão de longe. P 1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 < P20 Ceguei ra P 1, P P P P P P P P P < P Cegueira Quadro II: visão de perto. O Quadro II só deve ser utilizado no caso de disparidade significativa entre a visão de perto e a visão de longe. Neste caso, convém fazer a média aritmética das 2 taxas. PE /79 PR\ doc

23 B) CAMPO VISUAL Hemianópsia segundo o tipo, a extensão, a afecção ou não da visão central até 85 % Quadrantópsia de acordo com o tipo até 30 % Escotoma central bilateral unilateral Escotomas justacentrais ou paracentrais de acordo com o carácter uni ou bilateral, com acuidade visual mantida até 70 % até 20 % até 15 % C) OCULOMOTRICIDADE Diplopia de acordo com as posições do olhar, o carácter permanente ou não, a necessidade de oclusão permanente de um olho Paralisia oculomotora de acordo com o tipo Motricidade intrínseca de acordo com o tipo (no máximo, aniridia total) até 25 % até 15 % até 10 % Heteroforia; paralisia completa da convergência 5 % D) CRISTALINO Perda (afaquia) corrigida por um equipamento óptico externo bilateral unilateral Convém acrescentar a taxa correspondente à perda da acuidade visual corrigida, sem ultrapassar 25%, para uma lesão unilateral, e 85% no caso de afecção bilateral. Perda corrigida por um implante cristaliniano (pseudofaquia): somar à taxa correspondente à perda da acuidade visual 5% por olho pseudofáquico 20 % 10 % PR\ doc 23/79 PE

24 E) APÊNDICES OCULARES De acordo com a afecção, sendo a mais grave a ptose com défice campimétrico e a alacrimia bilateral até 10 % *** PE /79 PR\ doc

25 2 - ORL As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. a) Acuidade auditiva 1) Surdez total A) AUDIÇÃO Bilateral 60 % Unilateral 14 % 2) Surdez parcial A avaliação faz-se em 2 tempos: Perda auditiva média Faz-se em relação ao défice tonal em condução aérea medida em decibéis nos 500, 1000, 2000 e 4000 hertz, afectando os coeficientes de ponderação, respectivamente de 2, 4, 3 e 1. A soma é dividida por 10. A classificação é feita de acordo com o quadro infra Perda auditiva média em db e e PR\ doc 25/79 PE

26 Distorções auditivas A avaliação deve ser feita por confrontação desta taxa bruta com os resultados de uma audiometria vocal para apreciar eventuais distorções auditivas (em particular, o recrutamento) que agravam o défice funcional. O quadro seguinte propõe as taxas de aumento que podem ser eventualmente discutidas em relação aos resultados da audiometria tonal limiar: % discriminação 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 100 % % % % % % No caso de aparelhos, a melhoria será determinada mediante comparação das curvas auditivas sem aparelho e com aparelho, o que permite, consequentemente, reduzir a taxa, a qual deve contudo considerar o défice produzido pela prótese, em particular em ambientes com ruído. b) Acufenos isolados A sua imputabilidade a um traumatismo é mantida até 3 % B) EQUILÍBRIO Afecção vestibular bilateral, com perturbações destrutivas objectivadas, de acordo com a sua importância 10 a 25 % Afecção vestibular unilateral 4 a 10% Vertigens paroxísticas benignas até 4 % PE /79 PR\ doc

27 C) VENTILAÇÃO NASAL Obstrução não acessível à terapêutica bilateral até 8 % até 3 % unilateral D) OLFACTO inclui alteração das percepções gustativas Anósmia 8 % Hipósmia Até 3 % E) FONAÇÃO Afonia 30 % Disfonia isolada até 10 % *** 3 - ESTOMATOLOGIA As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. No caso de aparelhagem móvel, diminuir 1/2; no caso de aparelhagem fixa, diminuir 3/4. A colocação de um implante suprime o DIFP. Edentação completa manifestamente impossível de resolver com aparelhagem tendo em conta a repercussão sobre o estado geral Perda de um dente não passível de resolver com aparelhagem incisivo ou canino pré-molar ou molar 28 % 1% 1,5 % Disfunções mandibulares limitação da abertura bucal igual ou inferior a 10 mm limitação da abertura bucal entre 10 mm e 30 mm Perturbações da articulação dentária pós-traumáticas, de acordo com a repercussão na capacidade masticatória 25 a 28 % 5 a 25 % 2 a 10 % PR\ doc 27/79 PE

28 Amputação da parte móvel da língua, tomando em consideração a repercussão na fala, mastigação e deglutição, de acordo com a importância das perturbações. 3 a 30 % *** PE /79 PR\ doc

29 III. SISTEMA OSTEO-ARTICULAR III - SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. Quer se trate de uma articulação ou do próprio membro, a taxa global não corresponde à soma das taxas isoladas, mas é consequência da sua sinergia, não podendo a soma das taxas correspondentes à anquilose com posição adequada de todas as articulações do membro valer mais do que a sua perda total anatómica ou funcional; As taxas justificadas pelos casos de rigidez muito significativa não considerados de forma sistemática devem inspirar-se na taxa da anquilose da articulação considerada. Relativamente às endopróteses das grandes articulações, importa admitir que nenhuma restabelece a propriocepção e que todas implicam algumas limitações na vida do indivíduo. Por conseguinte, a presença de uma endoprótese justifica uma taxa de princípio de 5%. Quando o resultado funcional objectivo não for satisfatório, estas inconveniências de princípio da endoprótese são contempladas pelas relacionadas com o défice funcional, pelo que esta taxa complementar não se justifica. PR\ doc 29/79 PE

30 A) MEMBRO SUPERIOR (exceptuando mão e dedos) a) Amputações As possibilidades protésicas ao nível dos membros superiores, geralmente, não permitem ainda conferir ao doente uma função real, dado que a sensibilidade permanece ausente. Nos casos em que se registam melhorias, o perito deverá tomá-las em linha de conta para diminuir razoavelmente a taxa que se sugere de seguida D ND Amputação total do membro superior 65 % 60 % Amputação do braço (ombro móvel) 60 % 55 % Amputação do antebraço 50 % 45 % b) Anquiloses e rigidez 1) Ombro Existem 6 movimentos puros do ombro, que se combinam para assegurar a função. Cada um destes movimentos tem uma importância relativa nos gestos da vida diária. Os 3 movimentos essenciais são a elevação anterior, a abdução e a rotação interna, seguidos pela rotação externa, retropulsão e adução. As afecções da retropulsão e da adução justificam taxas demasiado baixas para serem consideradas no próximo quadro. Em vez disso, efectua-se a ponderação da taxa calculada para as limitações dos outros movimentos. PE /79 PR\ doc

31 Anquilose Artrodese ou anquilose em posição de função omoplata fixa omoplata móvel D 30 % 25 % ND 25 % 20 % Rigidez D ND Limitação da elevação e abdução a 60 com perda total das rotações 22 % 20 % os outros movimentos estão intactos 18 % 16 % Limitação da elevação e abdução a 90 com perda total das rotações 16 % 14 % os outros movimentos estão intactos 10 % 8 % Limitação da elevação e abdução a 130 os outros movimentos estão intactos 3 % 2 % Perda isolada da rotação interna 6 % 5 % Perda isolada da rotação externa 3 % 2 % 2) Cotovelo A mobilidade entre 20 e 120 graus de flexão é a única com utilidade prática. Os movimentos fora deste sector útil só têm uma repercussão muito reduzida na vida diária. Por conseguinte, as taxas infra só abordam os défices no sector útil. O perito terá em conta o défice de extensão e o défice de flexão, sendo as taxas obrigatoriamente integradas mas não adicionadas. Soma-se eventualmente a taxa de um défice da prono-supinação. Anquiloses Artrodese ou anquilose em posição de função prono-supinação mantida prono-supinação abolida D 24 % 34 % ND 20 % 30 % PR\ doc 31/79 PE

32 Rigidez Flexão e extensão completas limitadas para além de 90 limitadas a 90 limitadas a 20 Extensão completa e flexão até 120 até 90 para além D 15 % 12 % 2 % 2 % 12 % 15 % ND 12 % 10 % 1 % 1 % 10 % 12 % 3) Dano isolado da prono-supinação Anquiloses D ND Anquilose em posição de função 10 % 8 % Rigidez D ND Rigidez no sector da pronação 0 a 6 % 0 a 5 % Rigidez no sector da supinação 0 a 4 % 0 a 3 % 4) Punho O sector útil estende-se de 0 a 45 graus para a flexão e de 0 a 45 graus para a extensão. Os movimentos fora deste sector útil têm uma repercussão muito reduzida na vida diária. O mesmo se aplica ao desvio radial. PE /79 PR\ doc

33 Anquiloses Artrodese ou anquilose em posição de função prono-supinação mantida prono-supinação abolida D 10 % 20 % ND 8 % 16 % Rigidez Rigidez no sector útil défice de flexão défice de extensão D 0 a 4 % 0 a 6 % ND 0 a 3 % 0 a 5 % Perda do desvio cubital 1,5 % 1 % PR\ doc 33/79 PE

34 B MÃO A função essencial da mão consiste na preensão, que é condicionada pela realização eficaz do movimento de pinçar e agarrar. Tal pressupõe a conservação do comprimento, mobilidade e sensibilidade suficientes dos dedos. O perito deverá inicialmente efectuar um exame analítico da mão. De seguida, deve verificar se os dados do seu exame são confirmados pela possibilidade de realizar os seis principais movimentos de agarrar e pinçar (ver figura). Uma disparidade justifica um estudo atento das suas causas e uma possível correcção da taxa de DIFP prevista, sendo o limite absoluto a perda do valor dos dedos em causa. PRINCIPAIS MOVIMENTOS DE PINÇAR E AGARRAR Agarrar uma ferramenta Pinçamento digital Pinçamento látero-digital pulpo-pulpar Pinçamento tridigital Pega em gancho Pega esférica PE /79 PR\ doc

35 a) Amputações 1) Amputação total da mão D ND Amputação total da mão 50 % 45 % PR\ doc 35/79 PE

36 2) Amputação dos dedos Neste esquema: as peças ponteadas têm um valor nulo a taxa atribuída a cada segmento contempla a totalidade deste a perda parcial de um segmento calcula-se em proporção da perda total as taxas previstas têm em conta perturbações sensoriais, vasculares e tróficas ligeiras que o médico sabe estarem habitualmente associadas a uma amputação digital PE /79 PR\ doc

37 Amputação do polegar (e do seu metacarpo) ou dos dedos longos: ver esquema da mão Amputação de um dedo longo em todo ou em parte: ver a taxa no esquema. Amputação de vários dedos longos (perdas combinadas): a adição simples das taxas unidigitais calculadas não tem em consideração a sinergia entre os dedos longos. Esta sinergia é diferente de acordo com o número de dedos em causa: lesão de 2 dedos longos: elevar a adição simples em 45% da taxa calculada lesão de 3 dedos longos: elevar a adição simples em 65 % da taxa calculada lesão dos 4 dedos longos: elevar a adição simples em 45% da taxa calculada Amputação do polegar: D ND perda de MC + P1 + P2 26 % 22 % perda de P1 + P2 21 % 18 % perda de P2 12 % 10 % Amputação do polegar e de um ou mais dedos longos: neste caso, o termo "polegar" aplica-se somente a P1 + P2. A adição simples das taxas correspondentes ao polegar e ao conjunto dos dedos longos lesados (esta última taxa calculada tendo em consideração a sinergia interdigital dos dedos longos) resultaria numa taxa global demasiado elevada. Efectivamente, o valor acordado para o polegar no esquema da mão só é válido em relação a dedos longos intactos. Se tal não for o caso, o polegar fica depreciado na sua acção sinérgica. Por conseguinte, para a taxa calculada por adição simples (taxa do polegar + taxa dos dedos longos elevada por sinergia), convém aplicar um coeficiente de redução de: perda afectando o polegar e 1 dedo: 0% (depreciação demasiado fraca para ser levada em consideração no cálculo) perda afectando o polegar e 2 dedos: - 5 % perda afectando o polegar e 3 dedos: - 10 % perda afectando o polegar e 4 dedos: - 20 % No caso de perda adicional do 1º metacarpo, a taxa final será pouco afectada: efectivamente, o primeiro metacarpo isolado tem um baixo valor. Relativamente aos outros metacarpos, a sua influência sobre a taxa global é diminuta mas variável, sendo a sua ressecção, consoante o caso, desejável ou ligeiramente pejorativa. PR\ doc 37/79 PE

38 b) Anquiloses, artrodeses e rigidez Nas lesões combinadas de vários dedos, convém aplicar os coeficientes previstos, por um lado para a sinergia dos dedos longos e, por outro, para as lesões no polegar e num ou mais dedos longos: ver acima. 1) Anquiloses Por convenção, chamamos A0 à articulação trapezo-metacárpica do polegar; para todos os dedos: A1 significa metacarpo-falângica, A2 inter-falângica proximal, A3 inter-falângica distal. Para os dedos longos, a posição de função consiste em flexão de 20 a 30. Para o polegar, a posição de função corresponde à abdução e antepulsão de A0 e a uma ligeira flexão de A1 e A2. Anquilose do polegar em posição de função A anquilose de A0, A1 e A2 produz uma taxa inferior a 75% do valor do dedo mantido para as anquiloses dos dedos longos, tendo esta em conta a função particular do polegar. Na realidade, esta anquilose ainda permite alguma oposição. D ND A0 + A1 +A2 16 % 14 % A0 8 % 7 % A1 4 % 3,5 % A2 4 % 3,5 % A1 + A2 8 % 7 % Anquilose de todas as articulações de um dedo longo Em posição de função: é equivalente a 75% do valor da perda do dedo, dada a persistência da sensibilidade e de uma possibilidade de utilização limitada do dedo D ND Indicador 6 % 5 % Médio 6 % 5 % Anelar 4 % 3 % Auricular 4,5 % 4 % Em posição desfavorável demasiado flectida D ND Indicador 8 % 7 % Médio 8 % 7 % Anelar 5 % 4 % Auricular 6 % 5 % PE /79 PR\ doc

39 demasiado estendida D ND Indicador 7 % 6 % Médio 7 % 6 % Anelar 4,5 % 3,5 % Auricular 5 % 4% Anquilose de uma ou duas articulações de um dedo longo O perito deve referenciar-se à taxa de anquilose completa do dedo em questão, reduzida em 1/3 ou 2/3. 2) Rigidezes A taxa acordada para a rigidez é proporcional à taxa prevista para a anquilose, considerando o sector de mobilidade útil de cada articulação. O sector de mobilidade útil é, para os dedos longos: A1 e A2: indicador e médio: 20 a 80 ; anelar e auricular: 30 a 90 A3: 20 a 70 O sector de mobilidade útil para as articulações do polegar situa-se em redor da sua posição de função. c) Perturbações da sensibilidade palmar Os problemas da sensibilidade das costas da mão não têm uma repercussão funcional, pelo que não justificam uma taxa de DIFP. As taxas previstas incluem as parastesias ligeiras e as perturbações tróficas discretas que o médico sabe estarem habitualmente associadas ao pequeno nevroma que se segue a uma secção nervosa. Nas lesões combinadas de vários dedos, convém aplicar os coeficientes previstos, por um lado para a sinergia dos dedos longos e, por outro, para as lesões do polegar e de um ou mais dedos longos: ver acima. 1) Anestesia: a taxa concedida corresponde a 75% da taxa prevista para a perda anatómica do(s) segmento(s) do(s) dedo(s) em questão. 2) Hipoestesia: a taxa concedida situa-se entre 50% e 75% da taxa prevista para a perda anatómica do(s) segmento(s) do(s) dedo(s) em questão, de acordo com a importância e a localização da hipoestesia e do dedo afectado (realização do movimento de pinça). PR\ doc 39/79 PE

40 B) MEMBRO INFERIOR a) Amputações Uma amputação ao nível do membro inferior, excepto quando se situa ao nível do pé, não permite ao doente caminhar nem ficar em pé. As taxas propostas são as correspondentes a um indivíduo dotado de uma prótese adequada. Se a prótese não for suficientemente adequado, o perito irá apreciar a taxa em função da tolerância da prótese e do seu resultado. A taxa não poderá ultrapassar a correspondente à amputação subjacente. Desarticulação da anca ou amputação alta da coxa não passível de colocação de prótese 65 % Desarticulação unilateral da anca ou amputação alta da coxa sem apoio isquiático 60 % Amputação da coxa 50 % Desarticulação do joelho 40 % Amputação da perna 30 % Amputação tíbio-tarsal 25 % Amputação médio ou trans-metatársica 20 % Amputação dos 5 dedos do pé e do 1º metatarso 12 % Amputação do 1º dedo do pé e 1º metatarso 10 % Amputação das duas falanges do 1º dedo do pé 6 % b) Anquiloses e rigidez 1) Anca Flexão: 90 permitem a grande maioria dos actos da vida diária; 70 permitem a posição de sentado e subir e descer degraus; 30 permitem caminhar. Abdução: 20 permitem praticamente todos os actos da vida diária. Adução: tem muito pouca importância prática. Rotação externa: os primeiros 30 graus são os únicos com utilidade. Rotação interna: 10 são suficientes para a maioria dos actos da vida diária. Extensão: 20 são úteis para a marcha e para subir e descer degraus A dor é um elemento essencial que condiciona a utilização da anca na vida diária (marcha e posição de pé): as taxas propostas levam este elemento em consideração. PE /79 PR\ doc

41 Anquilose Anca em boa posição 30 % Rigidez Rigidez extrema de vários movimentos com sinais acompanhantes (sinais radiológicos, amiotrofia...), consiste numa situação mais grave do que uma anquilose Até 40 % Supondo os outros movimentos como completos Perda total da flexão 17 % Flexão Limitada a 30 Limitada a 70 limitada a % 7 % 4 % Perda total da extensão 2 % Flexão irredutível de 20 4 % Perda total da abdução 6 % Perda total da adução 1 % Perda total da rotação externa 3 % Perda total da rotação interna 1 % PR\ doc 41/79 PE

42 2) Joelho Fllexão: 90 permitem realizar metade dos actos da vida diária, sobretudo os mais importantes (caminhar, sentar-se, subir e descer degraus...); 110 permitem realizar 3/4 dos actos da vida diária e 135 permitem realizar todos. Extensão: um défice de extensão inferior a 10 é compatível com 3/4 dos actos da vida diária. Anquilose Joelho em boa posição 25 % Rigidez Flexão limitada a 30 limitada a 50 limitada a 70 limitada a 90 limitada a % 15 % 10 % 5 % 2 % Défice de extensão inferior a 10 de 10 de 15 de 20 de 30 0 % 3 % 5 % 10 % 20 % Laxidões (sem prótese) Externa inferior a 10 superior a 10 Anterior isolada rotacional 0 a 5 % 5 a 10 % 2 a 5 % 5 a 10 % Posterior isolada 3 a 7 % PE /79 PR\ doc

43 rotacional 7 a 12 % Complexa rotacional 10 a 17 % Desvios axiais Genu valgum inferior a 10 de 10 a 20 superior a 20 Genu varum inferior a 10 de 10 a 20 superior a 20 0 a 3 % 3 a 10% 10 a 20 % 0 a 4 % 4 a 10% 10 a 20 % Síndromes fémoro-rotulianos Síndromes fémoro-rotulianos 0 a 8 % Sequelas de lesões meniscais Sequelas de lesões meniscais 0 a 5 % 3) Tornozelo e pé Articulação tíbio-taliana Com 20 de flexão plantar, é possível realizar mais de metade dos actos da vida diária; com 35, é possível realizar todos. Com 10 de flexão dorsal, é possível realizar praticamente todos os actos da vida diária. A perda de alguns graus de flexão dorsal é mais incapacitante do que a perda da mesma amplitude de flexão plantar, dado a reduzida amplitude de flexão dorsal. PR\ doc 43/79 PE

44 o Anquilose em posição de função com ante-pé flexível 10 % o Rigidez Perda total da flexão plantar 5 % Perda total da flexão dorsal 5 % Flexão plantar activa de 0 a 10 activa de 0 a 20 5 % 4 % 2 % activa de 0 a 30 Flexão dorsal activa de 0 a 5 activa de 0 a 10 activa de 0 a 15 5 % 3 % 1 % Equinismo irredutível Até 15 % o Laxidão Laxidão 2 a 6 % Articulação sub-taliana Valgus: com 5, é possível realizar praticamente todos os actos da vida diária; Varus: com 5, é possível realizar mais de metade dos actos da vida diária; com 15, é possível realizar todos. A perda do valgus é mais invalidante do que a do varus porque a anquilose em varus é menos bem tolerada do que em valgus. o Anquilose em boa posição em varus em valgus 7 % 9% 8% PE /79 PR\ doc

45 o Rigidez Limitação de metade 3 % Limitação de um terço 2 % Articulações médio-tarsal (CHOPART) e tarso-metatársica (LISFRANC) o Anquiloses Médio-Tarsal (Chopart) 2% Tarso-metatársica (Lisfranc) 4% o Rigidez Limitação de metade 3 % Articulações metatarso-falanges - dedos do pé o Anquiloses Metatarso-falanges do 1º dedo do pé, de acordo com a posição 2 a 3% Anquiloses do 2.º ao 5.º dedo do pé, em boa posição 0 a 2% o Rigidez Para determinar a taxa da rigidez, o perito baseia-se nas taxas propostas para as anquiloses. 4) Anquiloses combinadas Anquiloses combinadas tibio-taliana e sub-taliana, médio-tarsal e ante-pé flexíveis tíbio-taliana e sub-taliana com mobilidade reduzida da médio-tarsal e do ante-pé sub-taliana e médio-tarsal em boa posição, outras articulações livres tibio-taliana, sub-taliana e médio-tarsal, ante-pé flexível 17% 20% 9% 19% 23% 25% PR\ doc 45/79 PE

46 tibio-taliana, sub-taliana, médio-tarsal e tarso-metatársica idem com anquilose dos dedos do pé 5) Encurtamentos não compensados Até 5 cm 8 % Até 4 cm 6 % Até 2 cm 2 % Até 1cm 0 % PE /79 PR\ doc

47 D) COLUNA As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. a) Coluna cervical 1) Sem complicação neurológica Sem lesão óssea ou disco-ligamentar documentada Dores intermitentes activadas por causas precisas, sempre as mesmas, necessitando, a pedido, da toma de analgésicos e/ou anti-inflamatórios, com diminuição redução mínima dos movimentos até 3 % Com lesões ósseas ou disco-ligamentares documentadas Dores muito frequentes, com perturbação funcional permanente requerendo algumas precauções para efectuar qualquer movimento, vertigens e comprovadas cefaleias posteriores associadas com rigidez muito forte a vários níveis, consoante o número de níveis deixando persistir alguns movimentos da nuca 15 a 25 % 10 a 15 % Dores frequentes com limitação clinicamente objectivável da amplitude dos movimentos, constrangimento terapêutico real mas intermitente 3 a 10% Artrodese ou anquilose sem sintomas acompanhantes, consoante o número de níveis 3 a 10% 2) Com complicações neurológicas ou vasculares Consultar o capítulo respectivo (sistema nervoso) PR\ doc 47/79 PE

48 b) Coluna torácica, lombar e charneira lombo-sagrada 1) Sem complicação neurológica Sem lesões ósseas ou disco-ligamentares documentadas Dores intermitentes activadas por causas precisas, necessitando, a pedido, de uma terapêutica adequada impondo a supressão de esforços significativos e/ou prolongados, associadas a uma rigidez segmentar discreta até 3% Com lesões ósseas ou disco-ligamentares documentadas Coluna torácica: Rigidez activa e perturbação dolorosa de todos os movimentos em todas as posições, requerendo uma terapêutica regular perturbação permanente com dores inter-escapulares, perturbações do equilíbrio, curvatura dorsal, perda da cifose torácica radiológica necessidades terapêuticas 3 a 10% 10 a 15 % Coluna lombar e charneiras tóraco-lombar e lombo-sagrada: rigidez activa e perturbação dolorosa de todos os movimentos em todas as posições, requerendo uma terapêutica regular dores muito frequentes com perturbação permanente requerendo algumas precauções para efectuar qualquer movimento, com rigidez segmentar significativa dos movimentos, limitação clinicamente objectivável situações clínicas e radiológicas extraordinariamente graves 3 a 10% 10 a 15 % até 25 % 2) Com complicação neurológica Consultar o capítulo respectivo (Danos medulares) PE /79 PR\ doc

49 c) Cóccix Coccygodynies até 3% E) Bacia Dores pós-fracturárias de um ramo ísquio-púbico Até 2% Dores e/ou instabilidade da sínfise púbica 2 a 5% Dores pós-separação ou fractura sacro-ilíaca 2 a 5% Dores e instabilidade da sínfise púbica e da articulação sacro-ilíaca associadas sem alteração estática da bacia nem afecção da marcha com alteração estática da bacia e afecção da marcha 5 a 8% 8 a 18% *** PR\ doc 49/79 PE

50 IV. SISTEMA CARDIO- RESPIRATÓRIO IV SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO As situações não descritas são avaliadas por comparação com situações clínicas descritas e quantificadas. I - CORAÇÃO Consultando a classificação infra, inspirada na da New York Heart Association (NYHA), o perito baseia-se nas manifestações funcionais expressas pelo doente, no exame clínico e nos vários exames complementares (ECG, eco-doppler, prova de esforço, ecocardiografia trans-esofágica, cateterismo...). Entre os dados técnicos, a fracção de ejecção assume uma importância primordial para a quantificação objectiva das sequelas. O perito deve tomar também em consideração as necessidades terapêuticas e a vigilância que esta impõe. a) Sequelas cardiológicas Sintomatologia funcional mesmo em repouso, confirmada pelos dados clínicos (despir, exame clínico) e paraclínicos. Necessidade terapêutica major, hospitalizações frequentes 55 % e mais Fracção de ejecção < 20% Limitação funcional para os esforços ligeiros com manifestações de insuficiência miocárdica (edema pulmonar) ou associada a complicações vasculares periféricas ou a perturbações complexas do ritmo com necessidade terapêutica significativa e vigilância apertada 45 a 55% Fracção de ejecção entre 20 % e 25 % PE /79 PR\ doc

51 Idem com necessidade terapêutica significativa e/ou em caso de perturbações do ritmo associadas Fracção de ejecção entre 25 % e 30 % Limitação funcional que impede a actividade habitual (marcha rápida), alteração franca dos parâmetros ecográficos ou do eco-doppler. Intolerância ao esforço com anomalias no ECG de esforço, com necessidade terapêutica. 40 a 45 % 35 a 40 % Fracção de ejecção entre 30 % e 35 % Alegada limitação funcional para esforços habituais (2 andares), confirmada pelo ECG de esforço ou existência de sinais de disfunção miocárdica. Contra-indicação dos esforços fisicamente fatigantes e necessidade terapêutica com vigilância cardiológica apertada 25 a 35 % Fracção de ejecção entre 35 % e 40 % Alegada limitação funcional para esforços evidentes (significativos) com sinais de disfunção miocárdica (eco-doppler, cateterismo...) com necessidades terapêuticas e vigilância apertada Fracção de ejecção entre 40 % e 50 % Alegada limitação funcional para esforços substanciais (desporto) sem sinais de disfunção ou isquemia miocárdicas com necessidades terapêuticas e vigilância regular 15 a 25 % 8 a 15 % Fracção de ejecção entre 50 % e 60 % Sem limitação funcional. Boa tolerância ao esforço; consoante necessidades terapêuticas e/ou vigilância regular Fracção de ejecção > 60% até 8 % b) Transplante A possibilidade de um transplante toma em consideração a necessidade terapêutica elevada e a vigilância particularmente apertada destes doentes Consoante o resultado funcional e a tolerância aos imuno-supressores 25 a 30% PR\ doc 51/79 PE